MiTRAL YETERSiZLiGiNDE AKIM

ARAŞTIRMALAR

( Cl

i

nica

l

lnvestigations)

MiTRAL YETERSiZLiGiNDE AKIM YAKLAŞlM BÖLGESİ

VE VENA

KONTRAKTA

KALlNLIGININ TRANSTORASiK VE

TRANSÖZOFA

J

İYAL

EKOKARDiYOGRAFi

İLE DEGERLENDİRİLMESİ

Uz.

Dr.

Bülent MUTLU, Uz.

Dr.

Atila

BİTİGEN,

Uz.

Dr.

Muhsin TÜRKMEN,

Doç. Dr. Yelda

BAŞARAN Koşuyolu

Kalp

Eğitim

ve

Araştırma

Hastanesi Kardiyolo

ji

Kliniği, İstanbul

Özet

Mitral yete

rsizliği

(MY)

değerlendirmesinde kullandığımız

renkli D

o

ppler

yöntemlerinden

akım yaklaşım alanı

(PISA) ve vena kontrakta

kalınlığı.nı

(VKK)

tran

s

torasik

(1TE),

multiplan transö

zefa

jiyal

ekokardiografi

(TÖE)

ile

karşılaştırmak

ve rutinele

MY

değerlendirmesinde kullandığımız

1TE ölçümlerinin güvenilirl

iğini

saptamak.

Çalişmaya 25 romati

zma/, 1 O mitral

kapak

prolapsuslu,

12 paraval

v

uler

kaçağı

olan protez kapaklı

ve

5

korda

riiptiirlü toplam

52

MY'

likli

hasta

(26

kadın, yaş ortalaması:

44.2 ±16.6

yıl) alındı.

Referans

yön

tem

olarak

TÖE

'de

akım yaklaşım alanı

yöntemiyle

hesaplanan

efektifkaçakalanı

(EGA) seçildi.

1TE

'de

yetersizliği

değerlendirmede

Doppl

er ekokard

iy

og

rafi

parametreleri olarak yetersizlikje

t

alanı

(MY alan), jet

alanının

so

l

atriyum alanına oranı

(MY/LA

alan),

PISA metodu ile hesaplanan EGA

ve

kaçak

ha

cmi

ve

VKK

kullanıldı. Akım yaklaşım alanı

ve VKK,

1TE'de parasternal

u

zun eksen,

apikal

dört

ve

iki

boşluk

dü

z

l

e

mlerden

ve

TÖE ile dört

ayrı

planda ölçüldü.

1TE ve TÖE'de

sırastyla, akını yaklaşım alanı vakaların

%94

ve %98'

de VKK

vakaların

%90

v

e %

94'

ü

nde

optimal

görüntülend

i

.

Referans

yöntemle,

TTE'd

e ölçülen

MY alan

(r=.34,

p< 0.02),

MY

/

LA

alan

(r

=

.38,

p<0.009), VKK paraste

rnal (r=0.78,

p<.0001

),

VKK dört

boşluk

(r=.72,

p

<0.00

01

),

VKK iki

boşluk

(r=0.68,p<O.OOO

J

),

PISA MY-kaçak hacmi

(r

=0.8

3,

p<O.OOJ) ve

PISA-EGA

(r=0.95,

p<0.0001)

ö

l

ç

ümleri

arasmda

i

stat

iksel

anlamlı

kore

las

yon

l

a

r

saptandı. TrE'de ölçülen parametrelerin nıultivariyet

stepvise

regresyon

analiz

i

sonucunda,

PISA-EGA

,

PISA

-

MY

kaçak

h

acm

i

ve

parast

e

rnal

kes

i

tl

e

rde

ölçülen

VKK'nın

referans

yön

t

emin.

belirleyicileri

olduğu

bulundu.

TÖE

'de

akını yakın/aşını

metodu

il

e

hesaplanan EGA'nın

kestrim

değerini

(50 mm2 ), TrE'de

aynı

metodla hesaplanan

EGA'nın

(

52

mm2)

yüksek

duyarlılık

ve

özgüllükle,

hacminin

(45

ml)

yüksek duyarlılıkl

a ve

para

stern

al kesitl

er

d

ek

i

VKK'nın

(5.2

mm)

yüksek özgüllükle öngörebild

iği

saptandi.

Mitral

yetersizliğinin

kantitatif

değerlendirmesinde

yüzey

ekoka

rdi

yog

rafiele

aktm yaklaşım alanı

ile hesaplanan

EGA

ve kaçak

hacmi,

güveni/i

t

;

basit,

t

ekrarlanabilir

parametrelerdir. VKK aksiyat

planlarda

ölçiimelidir, bu

yö

nt

e

min

kant

itatif

o

larakka

çakala

m

belirlenmesinde

orta de

r

ece

duyarlıltğa

sah

ip

olması nedeniyle akım

yaklaştm alanı

metoduna

yardımcı

sem

ikanditat(f

bir

yönte

m

olarak

ikinci

sırada

kullanabilir

.

Rutin pratikte

sıkça kullanılan. diğer

semikantitif

yön

t

em

l

er,

özellikle

eksan

trik

kaçakların

ciddiyetinin

değerlendirilmesinde

g

ü

ven

ilir

değildir. (Türk

Kardiyol Dern

Arş

2003;31

:361

-

70)

Anahtar Kelime/er: Mitral Yetersizliği, aktm yaklaşrm ala m, vena kontrakta kalmlığı

Yazışma adresi: Uz. Dr. Bülent Mutlu, Çakmak nıah. Soyak Yenişehir sitesi Palnıiye blokları AS 0:47, Ümraniye, İstanbul Telefon: (0216) 533 O 1 78 f Faks: (0216) 472 38 94

e-posta: dr. bnıutlu@superonline.coın

Türk Kardiyol Dern Arş

2003;31 :36

1

-70

Summary

Evaluation of the Proximal lsovelocity

Surface Area Method and Vena Contracta Width

in

Mitral

Regurgitation with Transthoracic

and Transesophageal Echocardiography

To compare the proximal isoveloci

ty s

urf

ace area (

P/SA

)

method

a

nd

ve

na

contracta wid

t

h

(VCW)

whiclı

are same

of

the

color

D

o

ppler method

s

th

at we use in the

evaluat

io

n of

mitral r

egurgitat

ion (MR)

with

t

ransthoracic

(

TTE

)

a

nd multiplan

e

transesophag

eal ec

hocardiograph

y

(TEE) and

t

o

eletermin

e

th

e

reliabili

ty of the

TTE mea

su

r

e

m

e

nts

that

we

us

e

routin

e

l

y for the

e

valuation of MR.

Included

were 52 patients w

ith

MR ofwhich 25 rheumatic disease,

10

mitral valve prolapse

,

12 prosth

e

ti

c

va/ve

having

para

valvular leaka

ge a

nd 5

chorda/ rup

t

ure

(26 male, mean age: 44.2 ±16.6

yea

rs). Th

e

ejfective arifice

a

r

ea (EOA)

c

alculated b

y

the

PI

SA method at TEE

was

chosen

as

th

e

reference m

e

thod. T

he

MR area

,

the proportion

of

j

e

t area

to the left atrium a

r

e

a (

MR

a

r

ea/LA), the EOA a

nd

MR

volume

calcıılated

by the P!SA method

and

VCW

we

r

e

used

as

D

oppler echocardiog

raph

ic parom

ete

rs white

ev

atualing th

e

MR at

TTE

. Th

e

P!SA and VCW

were

m

eas

ured b

y

TTE

from parast

erna

llong axis,

a

p

ical

two-and

fou

r

-chamber v

i

ews

and

by

T

EE

from

0°,

30

°

-

60

°

,

90

°

and 120

°

.

Th

e proximal i

sov

elocity surface ar

e

a and VCW have been displayed o

p

t

i

mally a

t

TTE and TEE 94

%

and

98%

of

the

c

ases, resp

ec

ti

vely,

and t

he 90% and 94

%

of

th

e

VCW

cas

es

. Significant

correlat

io

ns existed between the

MR

area (r =0.34

,

p

<

0.02)

,

MR area

1

LA

(r

=

0.38, p<0.009

),

VCW parasternal

(r

=0

.78,

p<O.OOO/), VCW

foıır

c

hamber (r=0.72, p<O

.O

OOJ)

,

VCW two

chanıber

(r

= 0.6

8, p<O

.OOJ), P!SA

-

MR

vol

u

me (r=0.83, p<0

.

0001) and

PISA-EOA

(r=0

.

95, p<O.OOOI) with the

r

eference m

e

thod. It has beenfound that PISA-EOA

,

PISA

-

MR

volume

and

p

a

rastern

allong ax

i

s

VCW

wer

e

determinant

s

of

th

e

r

eference

method by

multivariat

e

st

epwi

s

e

regression

analysis

of

the

paranıe/ers nıeasured

a

t TTE.

l

t wa

s

as

ce

rtained that the EOA (52 nını2)

c

alculated

by the

PI

SA

m

e

thod

at

TTE

was able to predict

t

h

e

es

timat

e v

alu

e of

th

e

EOA (50 mm

2) c

alculated

by

th

e sa

m

e

me

t

hod

at

TEE

with

a

high

sensitivity and specificity, the MR

volunıe

(45 ml) with

a

high

sensitivity and

th

e

V

C

W

at

th

e

parasternallong

axis

c

hamber

(5.2 mm) with a high

s

pecificit

y

.

Th

e

r

egurgitant arifi

ce

area and the r

egu

r

gitan

t volum

e

calc

ulated by TTE

are

r

e

lia

ble and

s

imple

parome

t

ers

in the

quantitative

eva

luat

ion of

MR. VCW

must

be

measur

e

d

o

n

axial planes,

thi

s

meth

od

can

be

us

ed

secondaril

y

asa semi-quantitativ

e

m

ethod a

u

x

ilia

ry

to

the

P!SA method

s

i n

ce

it

has

nıediocre

sensitivity

fo

r

the determination

of

th

e orifi

ce

a

r

e

a

quan

tit

at

i

vely. Other

senıiquantitative

m

e

thods

,

which ar

e

us

e

d rath

e

r

frequen

tl

y

in

routine

pra

ct

ice

,

ar

e

not

r

eliable especially

in

the

eva

luation of

th

e

d

eg

ree

of

ecce

ntri

c

j

ets

.

(Are/ı

Turk S oc Cardiol

2003;3

1

: 361-70)

Key

words: Mitr

al

regurgitaıion,

re

g

ur

g

itant

contrac

t

a w

id

th, ve

na

arifice

a

r

ea

Ekokard

i

ogr

afi

mitr

a

l

yetersizliğinin

(MY)

tarusı,

ana

t

omik

yapının açıklanması, hastalık

sey

rinin

iz

l

e

n

me

s

i

ve

op

tim

a

l

cer

r

a

hi

zamanlamasında yaygın

kullarulan inv

az

if olm

ay

an tetkiktir.

Optimal

cerra

h

i

zamanlamasında

MY

d

ereces

inin

be

l

irlenme

si

il

k

basamaktır(l>.

E

kok

a

rdi

ografik

o

l

arak

MY

d

e

r

ece

l

e

ndirm

esi

nd

e

r

e

nkli

Doppl

e

r

g

örüntü

l

em

e

yöntemlerind

e

n

akım

h

ar

it

a

l

ama,

akım yaklaşım alanı

(PIS

A)

ve vena kontrakta

kalınlığı

(VKK)

kullanılmaktadırC2-4).

Renkli

362

Doppler

akım

h

a

rit

a

lam

a yö

n

te

mi il

e

j

e

t

uzunluğu,

ye

t

e

r

s

i

z

lik

jetirıin

planirn

etrik

alanı

ve je

t

alanının

so

l

a

t

r

i

yu

m

alanına oranı

ölçülerek semika

ntit

a

tif

o

l

arak

d

erece

l

e

ndirifuC

2-5)

.

Sık kullanılan

bu

yö

nt

em

t

e

knik

ve

h

e

m

od

inamik

faktörlerden e

tkil

enirC6).

Son

dön

e

mde MY

değerlendirmesinde

ku

llarul

an akı

m yaklaşım alanı

ve

VKK

y

önt

e

ml

e

ri

ni

n

h

e

modinamik

Çalışmamızda

MY

ciddiyetini

belirlemede

kullanılan

bu

yöntemlerin TTE

,

TÖE verilerini

karşılaştırmak

ve TTE'nin MY

ciddiyetini

be

l

ir

l

emedeki

güvenirliğini değerlendirmeyi amaçladık.

YÖNTEMLER

Hastalar

Ekokardiografı laboratuarında 15 Ocak - 31 Ekim 2001 tarihleri arasında, infektif endokardit, onanma uygunluk

açısından cerrahiye rehberlik, flail kapak yapısının değerlendirilmesi, protez kapak disfonksiyonu ve eksantrik kaçaklarda MY ciddiyetini belirlemek için TTE ve TÖE yapılan 52 hasta çalışmaya alındı. TÖE işlemini kabul etmeyenler, açıklanınamış yutına güçlüğü ve kardiyoıniyopatisi olan hastalar çalışınaya dahil edilmedi.

Ekokardiyografik

çalışmalar

Hastaların değerlendirilmesinde Vingıned Vivid Five ekokardiografi cihazı, yüzey ekokardiografide 2.5 MHz ve TÖE'de multiplan 5 MHz probe kullanıldı.

Yüzey ekokardiyografi

Hastalar sol lateral dekübitus pozisyonunda yatar durumda iken TTE inceleme yapıldı. Her bir değişkenin ölçümü için, birbirini takip eden beş kalp siklusunun

ortalaması hesaplandı. Ekokardiyografik ölçümlerde, Amerikan Ekokardiografı Cemiyetinin (ASE) önerilerine uygun olarak tüm ölçümler alındı(! O). Renkli Doppler görüntülemede kazanç ayarı artefaktların kaybolduğu

seviyenin hemen altında, sektör açısı 30° -45° "nyquist" limiti 19-40 cm/sn, duvar filtresi en düşükayardave vuru tekrarlama sıklığı 2.5-4 kHz olacak şekilde ayarlandı. Parasernal uzun eksen, apikal dört ve

iki

boşluk görüntülerden MY jet, sol atriyum alanı, VKK ve PISA yöntemi ile yetersizlik akım hızı ölçüldü. Apikal dört boşluktan devamlı akım Doppler'i ile MY maksimumjet hızı (Vmax) ve hız-zaman İntegrali (VTI) elde edildi. MY ciddiyetini değerlendirmek için referans metod olarak PISA metoduyla ölçülen kaçakalanı ve hacmi hesaplandı. Kaçak arifisinin hemen arkasında

mitral yaprakçı.k.lardan birisi veya sol atriyum du van ile yakın temasta olan jetler eksantri.k, sol atriyuma doğru '

B Mutlu ve ark: Mitral yetersizliğinde akım yaklaşım bölgesi

olanlar ise santral olarak kabul edildi.

Vena

kontrakta görüntüleurnesi

Akım yaklaşım bölgesi ile MY jetinin birleştiği en dar bölge VKK olarak ölçüldü.VKK değerlendirmesinde görüntünün net olarak izlendiği en üst büyütme ve en dar sektör açısı seçilerek incelendi. Vena kontrakta görüntüleri sistolde değerlendirilerek en büyük çapta üç ölçümün ortalaması hesaplandı.

Akım yaklaşım

bö

l

gesinin

görüntülenmesi

Rerı.kli Doppler aliasing hızı (NV, cm/sn) taban çizgi kullanılarak düşürüldü, sektör açısı, derinliği, kazancı, görüntü yakalama hızı her hastada optimal görüntü elde edilecek şekilde ayarlandı. Renkli Dopplerle PISA z oom-mode kullanılarak en uygun oranda büyütüldü. Ölçümler düşük NV'de çalışırken oluşan akım yakınlaşma halkasının orifise uzaklığı ölçülerek en yüksek ''r" değeri elde edildi. Sinüs ıitminde üç, atriyal fibrilasyonda ise 5 kardiak siklustan elde edilen en yüksek değerlerin aıtalaması alındı. Aynı prensipler dahilinde apikal dört, iki boşluk ve parasternal uzun eksenden PISA 'r' değerleri elde edildi. PISA: 2Jt r2, maksimum akım hızı: PISAxNV, EOA: 2nr2x NV/Vmax, Kaçak hacmi: EOAxVTI, forınülleri kullanılarakMYkaçak alanı ve hacmi ölçüldü.

Transözofajiyal ekokardiyografi

Hastalara 4 saati ik açlığı takiben %1 O' luk 1 idokain sprey ile lokal anestezi ve 0.5-1 mg rnidazolam ile intravenöz sedasyon uygulandı. Standart transvers pozisyondan (0°) başlanarak tüm ara açılar (30°-60°,90°,120°) incelenerek ters yatay pozisyona kadar (180°), suasıyla üst, orta özofajiyal ve transgastrik görüntüler alındı. Mitral kapak görüntüsü ortalandı renkli Doppler kullanılarak MY jetinin sol atriyum içindeki dağılımı, karakteristiği incelendi. Yukarıda tarif edilen prensipler dahilinde 0°,30°,60°,90° ve 120° VKK ve PISA "r" değeri elde edildi.Tüm TTE ve TÖE incelemelerin video

kayıtları alındı. İstatistik

Tüm değerler ortalama

±

standart sapma olarak veıildi. TTE ve TÖE ile ölçülen devamlı değişkenierin

Türk Kardiyol Dern Arş 2003;3 1:361-70

Bu analizde TÖE

il

e

ölçül

e

n

EOA'nı

ile

TTE verileri

içind

e anlamlı

korela

syon gösteren değişkenler

için

multivariet

stepw

i

se

linear

regre

s

yon

a

n

alizi

yapıldı.

TÖE

ile

ölçülen

EOA'nı

için ciddi MY

'

ni

göstermedeki en yüksek risk

oranına

sahip

değer

(50

mm2) eşik değer

olarak

se

çildi. Bu e

şik değere

göre,

multivariye stepwise

lineer

regresyon

ana

li

z

i il

e

belirlenen parametrelerin

duyarlılık,

özgüllük

ve

öngördürücü

değerleri hesaplandı. Aynı

parametrelerin

EOA'nının eşiğini göstermedeki değerlerinin

ROC

analizleri

yapıldı.

Yöntemlerin

karşilaştırlması

linear

regresyon

a

nali

z

i ile

Blant-Altman analizi kullamlarak

gerçekleştirildi.

"p" değerinin

<

0.05

olması

istati

s

tiksel

olarak

anlamlı

kabul edildi. Bütün i

s

tati

s

tiki

işlemler

'SPSS

for

windows'

i

statist

ik

programı kullanılarak .gerçekleştirildi.

BULGULAR

Hastaların

klinik

özellikleri

Vakaların

26 (%50)

'sında

atriyal

fibri

l

asyon

saptandı.

MY etyolojisinde, 25 (

%

48) romatizmal

kalp

hastalığı,

12 (%24) protez kapak

disfonksiyonu,

1

O

(%ı

9) mitral

kapak

prolapsusu, 5 (%9) korda rüptürü

saptandı.

Mitral

yetersizliğinin

jet

karekteri

17 hastada

(

%

32)

santral, 35

hastada

(%66) eksantrik özellikteydi.

MY dereceleri kaçak

alanlarına

göre

semikantitatif

değerlendiriildiğinde

9 ha

s

tada

(%17) hafif

,

ı2

hastada

(%23) orta, 31 hastada

(%58) ileri olarak

değerlendirildi.

New York

kalp cemiyeti

fonksiyonel

sınıflaması

(NYHA)

esas

alınarak yapılan sorgu

lamayla

hastaların

efor kapasiteleri, Klas I

ıo

hasta (

%

18

.

5), Klas

II 28

ha

sta

(%51.8), Klas III ha

s

ta 10

(%ı8,5),

Klas IV hasta 6

(%ı

1.

ı)

olarak tespit edildi.

Transtorasik ekokardiyografi

Akım yaklaşım alanı hastaların %

94'de (49/52),

VKK

hastaların

%90'da (47/52) net görüntükndi

ve ölçüldü. Ortegonal

dü

zle

mlerd

e

akım yaklaşım alanı

görüntüleme

sıklığı

parasternal uzun

eksende

%57

(30/52), apikal iki

boşlukda

%

59

(31/52 )

ve

apikal

dört

boşlukda %94

( 49/52)

olarak

saptadı.

Vena kontrakta

kalınlığı göğüs

364

pencerelerinden

sırayla

parasternal

uzun

e

k

se

nd

e

%

57 (30/52)

,

apikal

iki

boşlukda

%

59

(311

52

)

ve

apikal dört

boşlukda

%

90

(47/

52

)

oranında

görüntükndi (Tablo

1).

Tablo 1: Hastaların transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografi ile iilçiilen değerleri

Değişkenler N Ortalama ±SS Değişim aralığı

LV-EF(%) 52 62.2±6.6 45-75

LA Parasıernal çap (cm) 52 5.3±1.4 3-12 LA Alanı (cm2) 52 38.5 ±23.8 12-142 MY Alanı (cm2) 52 10.5 ±7.04 2-30 MY Alanı/LA Alanı*100 52 28.7 ±16.1 5-78 PISA MY hacim (cm3) 49 50.5 ±285 10-108 PISA MY-EOA (cm2) 49 0.4 ±0.2 0.006-1.2 VK-Parastenıal(mnı) 30 4.8 ±1.7 1.9-8.5 VK-Döıt boşluk (mm) 47 5.2 ±2 2-9.3 YK-İki boşuk (mm) 31 5.1 ±1.7 2-8.6 PISA TÖE MY-EOA (cm2) 50 0.4±0.3 O.Ol-1.5 P1SA TÖE MY hacim (cnı3_{) 50 49.7 ±39 1.3-180} o TÖE VKK (mm) O 43 4.6±1.8 1.1-10 TÖE VKK (mnı) 30°-60° 41 4.6±1.7 1.7-12 o TÖE VKK (mm) 90 39 4.9±1.9 1.1-11 o TÖE VKK (mm) 120 48 4.5 ±1.9 0.7-12

LV-EF: Sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu, LA: Sol atriyum, MY: Mitral yetersizliği, PISA: Aktm yaklaştm alam, EOA: Efektifkaçak alanı VKK: Vena kontrakla kalntlığı, TÖE: Transözofajiyal

ekokardiyografi

Transözofajiyal ekokardiyografi

Vakaların

%

98'inde

(50/52

)

akım yaklaşım alanı

ve

%94 'de

(48/52)

VKK opt

im

al görüntülendi

(Tablo

1).

TÖE ile

akım yaklaş

ı

m

metodu

kullanılarak

hesaplanan EOA

'

nı

il

e

TTE il

e

MY

değerlendirilmesinde kullanılan

t

üm

ölçüınierin korelasyonları hesaplandı

(Tablo

2).

Kaçak

morfoloji

s

ine

göre alt grup a

n

al

i

z

l

e

ri

yaptldı

(Tablo

2). Bu

analiz so

nucu

n

da

re

nkli Doppler

B Mutlu ve ark: Mitral yetersizliğinde akım yaklaşım bölgesi

Tablo 2: Transtorasik ve trcmsözofajiyal ekokardiyografi ile mitral yetersizliğinin değerlendirmesinde kullanılan Doppler ekokardiyografik yöntemlerin, referans yöllfemle (TÖE'de akını yakm/aşma metodu kullamlarak hesaplanan. EOA) karşılaştırılması

ve alt grup analizleri

TÜM

SANTRAL EKSANTRİK

(n=52) (n= 17) (n= 35)

r p r p r p

katsayısı değeri katsay değeri katsayısı değeri

MY alan (cm2) 0.34 .002 0.54 .04 0.33 NS MY/LA alan 0.38 .009 0.59 .02 0.28 NS VKK parastemal (mm) 0.78 .0001 0.80 .0005 0.77 .0001

VKK iki

boşluk (mm) 0.72 .0001 0.70 .006 0.71 .0001

VKK dört

boşluk (mm) 0.68 .0001 0.70 .005 0.67 .001 PISA MY-EOA (cm2) 0.95 .0001 0.92 .0001 .95 .0001 PISA MY hacm (cm3) 0.83 .0001 0.82 .0001 .82 .0001 VKK0° 0.82 .0001 0.83 0.0001 0.82 0.0001 VKK 30-60° 0.52 .0001 0.63 0.04 0.55 0.002 VKK 90° 0.78 .0001 0.76 0.01 0.79 0.0001 VKK 120° 0.91 .0001 0.91 0.0001 0.91 0.0001

MY: Milral yetersizliği, LA: Sol atriyum, VKK: Vena komrakta kalınlığı, PISA: Akmı yaklaşım alam, EOA: Efektifkaçak alam

Tablo 3: Transözofajiyal ekokardiyografi ile hesaplanan mitral yetersizliği efektif kaçak alanım iingörnıede transtorasik ekokardiyografi ile yapı/cm Doppler ekokardiyograflk yöntemlerin multivariyet linear strepwise regresyon. analizi sonuçları

Std Eror

B

eta t

p

R (artarak)

TTE MY EOA (cm2) .098 .768 7.6 .0001 .93

TTE

MYkaçak

hac

m

i (

ml) .001 .517 4.54 .0001 .95

TTE VKK paı·asternal (ının) .013 .348 3.65 .002 .97 1TE: Transtorasik ekokardiyografi, MY: Mitral yetersizliği, VKK: Vena kontrakla kalınlığı, EOA: Efektifkaçak alam, Std Eror: Standarthata Tablo 4: Transözofajiyal ekokardiyografi ile hesaplananmitral yetersizliği efektif kaça k alanı m saptamada Doppler ekokardiyografi k yöntemlerin teşhis değerleri

Kestrim Duyaı·lılık Özgüllük +PPD -PPD

TTE-EOA (mm2) 52 94.1 96.7 94.1 96.7

TTE-MY hacim (mJ) 45 94.1 76.7 69.6 95.8

VKKp(mm) 5.2 61.5 100 65 88

1TE: Transtorasik ekokardiyografi, MY: Mitral yetersizliği, VKKp: Parastemal kesitte vena kontrakla ka/mlığı, EOA: Efektif kaçak alanı, PDD: Pozitif öngöriicii değeı; NPD: Negatif öngöriicii değer

j

e

t

/

LA a

l

an

oranlarının

s

antral k

aç

akl

a

r

i

ç

in

korelasyonları

ort

a

d

e

r

e

c

e

d

e

ik

e

n

,

e

k

sa

ntrik

k

açak

l

a

rda

i

s

tati

s

tik

se

l

anlamlılık saptanmadı

(

Tablo

2

).

Farklı

p

l

anlarda

ö

l

ç

ül

e

n

VKK il

e

r

e

f

e

ran

s

365

yö

nt

e

min

karşılaştırılmasında

i

s

e en yük

se

k

k

o

r

e

l

asy

on h

e

m

s

antral hemd

e e

k

s

antrik kaçaklarda

,

par

as

t

e

mal k

es

itl

e

rd

e

yapıJan

ö

l

ç

üml

e

r

için

bu

lun

du

Türk Kardiyol Dem Arş 2003;31 :361-70

kullanılan

Doppler

ekokardiyografik

yöntemler

i

çerisinde

referan

s

yöntemle

e

n

yüksek korelasyon

h

er

iki

a

l

t grup

içind

e

PISA-EOA için

saptandı

(Tab

lo

2).

Kore

l

asyon

gösteren

değişkenlerle yapılan

multivariet

stepw

i

se

linear regresyon

analizin son

u

cunda

sırasıyla

akım yaklaşım

alaru yöntemi ile

he

saplanan

EOA,

kaçak

hacmi

ve

para

stema

l

kesitte ö

l

çü

l

e

n

VKK'run

a.

1.4 1.2 ı.

o

.8 ... '0' E .6

3-<

.4

o

Ul

~

.2 R2_=0.9S77 Ul

ı:

0.0 0.0 .2 .4 .6 .8 1.0 1.2 1.4 1.6 TÖE MY-EOA (cın2) b. ROCEğrisi ı.

oo

-r---:---

r ...

- - -

..,

.7S

.so

~.2S

~

>. :ı

o

0.00 ,_--,----r---~----~ 0.00 .2S .SO .7S 1.00 1-Özgüllük

Grafik 1: TÖE ve TTE'de PISA ile hesaplanan MY-EOA

(cm2) lineer regresyon grafiği (a). TÖE ile hesaplanan

MY-EOA öngörmede TTE MY-EOA 'nın ROC eğrisi (b)

TÖE: Transözofajiyal ekokardiyografi, TTE: Transtorasik

ekokardiyografi, PISA: Ak1m yaklaş1m a/am, MY: Mitral yeıersiz/iği, EOA: Efekıif kaçak alam

366

TÖE

il

e

hesap

lanan

EOA'nın bağımsız

belirleyicileri

olduğu

sap

t

and

ı

(Tab

l

o

3)

.

Bu

değişkenlerin,

TÖE

ile

ölçülen

EOA'nı

i

çin ciddi

MY

göstermedeki en

yüksek risk

oranına

sahip

eşik değeri

o

l

an

50

mm2

için

h

esap

l

anan

duyarlılık,

özgü

llü

k ve öngördürücü

değerleri

tab

l

o 4'de s

unul

du. TÖE ölçülen

EOA'nın

bu

ü

ç TTE ö

l

çü

ml

e

olan linear regresyon

grafıkleri

ve ROC

eğrileri değerlendirildi

(Grafik

1

,2,3).

120 100 ~

:§,

80 E ·c:;

..260

""

..,.

_"'

"'

::40

~

~

20 ii:

~

o

1.00 .7S

.so

~

.2S

"'

>. :ı

o

0.00 a. 0.0 .2 .4 .6 .8 TÖE MY-EOA (cın2) b. ROCEğrisi , ... .

...

...

• 0.00 .2S

.so

1-Özgüllük R2 _=0.8796 ı.

o

1.2 1.4 1.6 .7S 1.00

Grafik 2: TÖE ile hesaplanan MY-EOA (cm2) ve TTE'de

PISA ile hesaplanan MYkaçak hacminin lineer regresyo11

grafiği (a), TÖE ile hesaplanan MY-EOA öngörmede TTE

MY haçak hacminin ROC eğrisi (b)

TÖE: Transözofajiyal ekokardiyografi, TTE: Transıorasik

a. lO 8 6

E'

5

4 -;; E

"'

;:;; 2

"'

~ ~ ~ ~

>

o

0.0 .2 .4 .6 .8 TÖE MY-EOA (cm2₎ b. ROC Eğrisi 1.00 .75 / ...... .. .50 .ı.:

:E

.25

"'

>. ::ı Q 0.00 ... • 0.00 .25 1-Özgüllük .50 R2 _{= 0.8322} ı.

o

1.2 1.4 1.6 .75 1.00

Grafik 3: TÖE ile ölçülen PISA EOA ( cm2) ve TTE ile ölçülen

paras/ernal VKK (mm) lineer regresyon grafiği (a). TÖE ile hesaplanan EOA 'yı göstermede VKK'111n ROC eğrisi (b)

TÖE: Transözofajiyal ekokardiyografi, TTE: Transtorasik

ekokardiyografi, P/SA: Akmı yaklaşım alam, VKK: Veııa kontrakla kalmlığı, MY: Mitral yetersizliği, EOA: Efektif kaçak alam

TARTIŞMA

M

itr

al ye

tersizliğinin değerlendirmesinde

pr

a

tikt

e

u

zun

s

ür

ed

ir

kullanılan

bir

çok

kalit

a

tif

ve

se

roj

-ka

ntitatif

yö

nt

e

m

bulunmaktadır.

Semikant

i

tatif

yön

t

e

ml

e

r

c

i

dd

i MY

'

nin

ayrımında

ö

n

e

mlj bil

g

il

e

r

s

unmakla birlikt

e, so

n dön

e

md

e

ha

s

ta takibi

ve

B Mutlu ve ark: Mitral yetersizliğinde akım yaklaşım bölgesi

ce

rrahi

zamanlaması

için kantitatif

ölçüıniere

ge

rek

duyulmaktadıı-.

Mitral

yetersizliğinin

optim

al

ce

rrahl

zamanlaması

ile

ilgili

kriterler i

se

öz

e

illikl

e

kapak

tamir dene

y

iminin

artması

ve

seçilmiş

vaka

l

ard

a

nerde

yse

sıflra yakın

mortalite

sonuçlarının

ve

rilm

es

i nedenjyle

değişmiştir.

Bu

n

e

denlerl

e

ileri mitr

a

l

yetersizliğinin

erken dönem

(so

l

ventrikül

disfonk

s

iyonu

, se

mptom

gelişirruni

veya

atri

ya

l fibrila

s

yon

oluşumunu

bekl

emede

n)

ce

rrahi müdahala

es

i kantitatif

değerlendirmeyi

ger

ekli hale

getirmiştir (11,12).

Kaçak

h

ac

mi

,

f

raksiyonu ve

öze

llikl

e EOA

kapağa

ait

yeter

s

i

z

li

k

l

erin

değerlendirilmesinde

en

ö

n

em

li

param

e

tr

e

l

erdir(9

,

1

3)

.

EOA'nın hesaplanmasında

birçok yöntem bulunmaktadır

.

İnvazif

yöntemler

ha

s

ta takibine uy

g

un

değilken,

noninv

azif

yö

nteml

erde

n MRI

pahalı,

zaman

alıcı

ve

her

merke

z

de

bulunmaması

n

ede

niyl

e

tercih

edilmemektedir.

TIE ve

sem

iinva

zif

bir

yö

ntem

o

l

an

TÖE

i

se

u

c

u

z

maliyeti,

ha

s

t

abaş

ı

değerlendirme imkanları

nedeniyle

yaygın

olarak

kullanılmaktadır.

E

kokardiyo

gra

fik kantitatif

değerlendirmede

d

e

bir

ç

ok

yöntem

bulunmaktadrr

bun

l

ardan

r

efe

ran

s

metod

olar

a

k ilk

kullanılan

kitlenin korunum

prensib

in

e

dayalı

kantitatif

Doppl

e

r

yöntem

idi

r

(l

4).

Bu m

e

todda

sağlam

ve

kaçağı

olan

kapağın atım

hacimlerinin

farkı alınarak,

kaçak hacmi ve frak

s

iyonu

hesaplanmaktadır.

Yöntem t

eo

rik olar

ak

doğru

göz

ükm

ek

l

e

birlikt

e

bir

ço

k

eko

kardi

y

o

g

rafik

planda

çalışmayı

ge

r

e

ktirme

s

i

,

bu planlardan

çok

sayıda

ölçümü

i

ç

erm

es

i

,

işlem

süresini

u

za

tmakta

ve

yapılan

hatal

a

r h

esa

planan

değere katları

şeklinde yansımaktadır04_).

_So

_n

_o

_n

_yıl

_i

_ç

_ind

_e

_i

_s

_e

akım yaklaşım alanı

mitr

a

l

yetersizüğinin

kantitatif

değerlendirilmesinde

ve

öze

llikl

e

EOA'nın hesaplanmasında kullanılan

bir metod

olmuştur.

Bu

nedenl

e

çalışmamızda

TÖE il

e

akım yaklaşım alanı

m

e

todu

kullanılarak

h

esa

planan

EOA

referan

s

değer

olarak

belirlenmiş ve diğer

TIE

il

e

ö

l

ç

ül

e

n

se

mikantitatif

ve

kantitatif

s

onuçlarla

karşılaştırlmıştır.

Semi

inv

az

if bir

yö

nt

em o

lan

TÖE

i

s

e

,

yüksek

frekan

s

lı

tr

ans

ducer kullanımı,

Türk Kardiyol Dem Arş

2003:31:36

1

-70

v

e

akım yaklaşım alanına

TTE'e göre

dah

a

yakın

ve paralel olarak

gö

rüntülüyebilm

e

imkanı

nedeniyle

tercih

edilmi

ş

tir

.

TÖE

ve

akım

yaklaş

ım

alanı

yöntemi

ile

ölçül

e

n

EOA

ref

e

ran

s yö

nt

em

seç

ilirk

e

n

kestrim

değeri

i

ç

in mitral

yetmezliği

ile

yapılan çalışmalar incelenmiştirCI.ıs-ı8).

Bu

çalışmalarda

45-

60

rnl

'

lik

kaçak

haciml

er

i

ve

45-50 mm

2'

lik

kaçak haciml

e

rinin ileri

mitral

yetersizliğinin değerlendirilmesinde kullanıldığı

veya

saptandığı bulunmuşturO.IS-18).

Bu n

eden

l

e

ça

lı

ş

m

a

mızda

TÖ

E

ile ölçülen

EOA

'

nı

için

ciddi

mitr

a

l

yetersizliğini

gös

t

ermedeki en y

ük

sek

ri

sk

oranına

sa

hi

p

eşik değeri

i

ç

in

50 mm

2

değerlendirmede kullandık.

Vena kontrakta, MY j

e

tinin

koaptasyon

dü

zey

ind

e

n

geçe

rk

e

n

oluşan

en

dar

seg

m

en

tidir.

Anatomik

orifi

s

in

%

60-90

oranında

kontrakte

olmuş akım

kitle

s

ini ifade eder.

Renkli Doppl

er

il

e yeters

i

z

lik

j

e

tinin VKK ölçül

e

r

ek, ka

ba

ca

EOA

tahmin

e

t

mek

mümkün

olmaktadırCI2-I3)_ Çalışmalarda VKK'nın

MY der

e

celendirme

s

ind

e

h

e

m

TTE hem de TÖE

ile

kullanılabilecek

bir m

e

t

od

olduğu saptanmıştır

(9,

I

O,I3,

1

7,

I

9)

_ VKK

,

atriyal

f

ibril

asyo

n

varlığı

ve

e

k

sa

ntrik

jetlerin

değerlendirilmesinde

güveni

li

r,

kol

ay

bir

yö

ntem

olarak

ö

n

e

rilmektedir(

8).

İn

v

itro

çalışmalar VKK'nın

h

emod

inamik

değişkenler

ve alet ayanndan

bağımsız olduğunu göstermiştir

(8).

Bununla

birlikt

e

bu

iki yöntemi

n h

e

m

TTE

he

mde

TÖE

ile

ö

l

ç

i.ildü

ğ

ü

ve

bunl

a

rın

karşılaştırıldığı çalışma bulunmamaktadır.

B

u

amaçl

a,

çalışmamızda farklı

pl

a

n

ve

ekoka

rdiyografik

yö

ntemlerl

e

ölçü

l

en

VKK,

PISA yöntemi ile

h

esap

lanan

EOA ve

kaçak

hacım

il

e

karşılaş tır ıl

d

ı.

Transözof

aj

i

y a

l

ekokardiyografidePISA yöntemiyle

h

esap

l

a

n

a

n

EOA'nını

öngörmede TTE

'

in

ve

tüm

kantitatif-se

mikantitatif

yöntemlerin

değeri

incelendi.

Akım yaklaşım alanı

yöntemi

Multiv

a

riate

analiz

il

e

TÖE

'

de

akım

yak

l

aş

ım

alanı

ile

he

s

aplanan

EOA'nın

öngörmede TrE

'

de

aynı

yöntemle ölçül

e

n

EOA'nın

ilk

sırada

ye

r

aldığı,

kaçak

hacm

inin

i

se

bunu

takip

ettiği saptandı

(

Tablo

3).

RO

C a

nali

z

i

s

onucund

a

i

se

TrE'de

he

s

aplanan

E

OA

'

run

yüsek

duyarlılık

ve

368

özgüllüğü saptanırken,

kaça

k

hacminin

i

s

e

orta

derec

e özg

üllük

ve y

ük

sek

duyarlılıkla

TÖE'de

he

sap

l

a

n

an

EOA'nı öngördüğü

bulundu (Tablo 4,

grafik-1,2).

Akım yaklaşım alanının

TTE

'de

vakaların

%94'

de

değerlendirili

p

ölçülebildiği

göz önüne

alındığında

yöntemin ve

yüzey

ekokardiyograf

inin

MY

'

n

i

n

ka

nt

itatif

değerlendirimesinde

yeterl

i

olduğunu

göstermektedir. Bununla birlikt

e yö

n

temin

ke

n

di

i

çerisinde

kısıtlılıkları bulunmaktadır.

Mitral

yetersizliği

gibi

y

ük

sek

akım hızlarında

ve

özellikle

mitral

kapak

prolapsusunda

akım

yaklaşım alanı

kend

i

sini

çevre

l

eyen

duvarlada

sınırlanır,

or

i

fisten

dışarı doğru

itilir

ve EOA

olduğundan

daha fazla

ö

l

ç

ülür

C

I6

,

20,2

I

)

.

Mitral

kapak

prol

apsusu

nd

a EOA'da

s

i

sto

l

boyu

n

ca

aıtış

i

zlenir ve

bu

da

akım yaklaşım

metod

u

ile ö

l

ç

ül

e

n

EOA

ve

hacmine

yansımaktadır.

EOA

ve

ka

çak

hacm

i

nin bu

yöntemle daha

yü

k

sek

hesaplanmasının

bir

diğer

n

e

deni

de, di

n

amik

öze

llik

göstere

n

kaçak

alanlarında

mitral kapak

geo

m

etr

i

s

inin

bozulması

ve

bunun proksimal

akım

şek

lin

e yans

ı

mas

ıdır.

TÖE

il

e ekza

ntrik

jet

karakte

rli

MY'de

(pro

l

aps

u

s veya

flail kapak)

a

/

1

80

açı

dü

ze

l

tme

faktörü

kullanılarak

sakıncalarının

ortada

n

kaldırıldığı gösterilmiştir

(16,20,21).

Çalışmamızda açı

düzeltme faktörünü

kullandık

buna

rağmen

öze

illi

kle

din

a

m

ik özellik

gösteren kapak

geometrilerinde

E

OA

ve kaça

k

hacmi

öze

ll

ikle mitra

l

kapak prolaps

u

su

ve flai

l

kapak

morfoloji

s

i

gös

t

eren

vaka

l

arda

olduğundan

daha

y

ük

se

k

hesaplanmış

o

l

ab

il

ir.

Vena Kontrakta

Kalınlığı

Multiv

a

ri

e

t

e a

nali

z son

u

cu

nd

a

TÖE

'

de

akım

yaklaşımalam

ile

h

esa

p

la

nan

EOA'nı

ö

n

görmede

para

ste

rnal

kes

itd

eki VKK

üçün

cü

sırada

yeralmaktaydı

(T

ab

l

o 3). EOA 50 mm2 öngörmede

5.2

ının'lik

VKK'nm yüksek

özgü

ll

ük

fakat orta

derecede bir

duyarlılığa

sa

h

ip

olduğu saptandı

(Tablo 4

,

Grafik 3).

Gör

g

ülü

ve ark

16 VKK iç

in

eşik değer

5 mm o

larak

saptanmıştır.

Hall

ve

ark.

'

nın

C

ı

9),

Fe

s

hk

e

ve

ark

(

4

)

TTE

ile VKK

değerlendirmişler

ve

sırasıyla

5

ve 6.5

ının'lik

hacminin belirleyicisi

olduğunu saptamışlardır.

Heinle ve ark(I8)

ise ilk

kez

VKK'nı

multiplan

TÖE ile

farklı planlarda

ölçerek

değerlendirmiş

ve uzun aks

120°

ölçülen VKK

ile

kaçak

alanı

ve

hacmi

arasında

yüksek korelasyon u

saptaıruştır.

Bu

çalışmada

da 5 mm

ve

üzerindeki

VKK'nın

40 mrn

2

_ve

_üzeıindeki

_{EOA ve 60}

_ml

_ve

_üzerindeki

kaçak hacminin belirleyicisi

olduğu saptanıruştır.

Çalışmalar arasındaki farklılıkların

en önemli

nedeni

VKK

ölçüm

lerinin

yapıldığı

plan ve

ekokardiyografik yöntemlerden

kaynaklanmak-tadır.

Transtorasik ekokardiyografi

ile

yapılan

Hall ve ark

19 çalışmasında

parastemal

uzun

aks

kesit

ler

kullanılırken

Feshke

ve ark

4

_ise

_apikal

dört

boşluk

kesit

leri

kullanılmıştır,

Görgülü ve

ark

l6

i

s

e

hem parastemal hemde

apikal kesitlerden

ölçüm

yapmışlardır.

Heinle ve ark.

18

ise

farklı

planlar

da

aldıklan

VKK içerisinde

EOA

ve

kaçak

hacmi

arasındaki

en yüksek korelasyonu

uzun

aks 120°

ö

l

çümleri

ile

saptamışlardır.

Çalışmamızda

TTE

ile

farklı

planlarda ölçülen

VKK

ile

akım yaklaşım alanı

yöntemi

ile

hesaplanan

EOA

arasındaki

en yüksek korelasyon,

parasternal plandan ölçülen

değerlerle

elde

edilmiştir

(Tablo 2). TÖE

ile benzer

değerlendirmeler sırasıyla

0

°

, 30°

-60°, 90°

ve

120° kesitlerde

yapıldığında

ise

Heinle ve ark.

lS

çalışmaları

ile paralel

olarak en yüksek korelasyon

uzun

aks

120°

ölçülen VKK

ile

EOA

arasında

bulu

n

du

(r=

0.91, p<O.OOOl, tablo

2). Her

iki

ekokardiyografik yöntem

değerlendirildiğinde

korelasyonların

aksiyal planlarda ve özellikle

EOA

için

yüksek

olduğu saptandı.

Transö

z

ofajiyal

ekokardiyografinin

i

s

e korela

s

yonu

artırdığı

bulundu.

Kapağa

ait özelliklerden kaynaklanan

(özellikle

mekanik

ve kal

s

ifik

kapaklarda)

yansırnaların

TÖE

'

de

yüksek

frekanslı

probe

kullanıını

i

le en alt düzeye

indirilme

s

i bunun en

önemli

nedenidir.

Bununla birlikte

her iki

ekokardiyografik yöntemle de ö

z

ellikl

e

EOA ile

yapılan karşılaştırmalarda

yüksek

korelasyonlar

elde

edildi.

Aynı şekilde

iki ekokardiyografik

yöntemle ölçülen VKK

arasında

en yüksek

korelasyon aksiyal

plandaki

ölçümler

arasında

bulundu.

B Mutlu ve ark: Mitral yetersizliğinde akım yaklaşım bölgesi

Diğer

yöntemler

Çalışmamızda

TTE ile ölçülen MY

jet

alanı,

jet/MY

alanı oranın

multivariet analiz

s

onu

c

unda

TÖE

'

de

akım yaklaşım alanı

ile he

s

aplanan

EOA'nın

bir belirleyicisi

olmadıkları saptandı.

Ayrıca

ek

s

antrik kaçak

akım

ö

z

ellikler

i

nde her

iki

yönteminde EOA ve kaça

k

hacmi ile

korelasyon

göstermediği

bu

l

undu (Tablo 2).

Sonuç

Mitral

yetersizliğinin

kantitatif

değerlendirmesinde

TTE'de

akım yaklaşım alanı

yöntemi ile

hesaplanan EOA,

kaçak

hacmi

gü

v

enilir,

basit

ve

tekrarlanabilir parametrelerdiL

VKK aksiyal

planlarda

ölçümelidir. Bu par

a

metrenin kan

t

itatif

olarak

kaçakalanını

belirlenme

s

inde or

t

a

derec

e

duyarlılığa

sahip

olması akım yaklaşım alanı

metoduna

yardımcı

semikanditatif

bir

yöntem

olarak ikinci

sırada kullanabiliceğini

göstermektedir. Rutin pratikt

e

sıkça kullanılan

diğer

semikantitif yöntemler

,

özellikle e

k

santrik

MY ciddiyetinin

değerlendirilmesinde

g

üv

e

nilir

değildir.

KAYNAKLAR

1. Thomas J: How leaky is that mitral valve? Simplified

Doppler methods to measure regurgitant orifice area. Circulation 1997;95:548-50

2. Helmcke F, N anda NC, Hsiung MC, et al: Color Doppler

assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation 1987;75: I 75-83

3. Recusani F, Bargigia GS, Yoganathan AP, et al: A new

method for quantification of regurgitant low rate us ing color Doppler flow imaging of the flow convergence

region proximal to a discrete orifice. An in vitro study.

Circulation 1991;83:597-604

4. Fehske W, Orman H, Manz M , et al: Color -coded

Doppler imaging of the vena contracta as a basis for quantification of pure mitral regurgitation. Am J Cardiol

1994;73:268-74

5. Miyatake K, Izumi S, Okamoto M, et al: Semiquantitative

grading of severity of mitral regurgitation by real-time

Türk Kardiyol Dern Arş 2003;31:361-70

6. Shan DJ: Instrumentation and physical factors related to visualization of stenotic and regurgitant jets by

Doppler color flow mapping. J Am Cardiol I 988; I 2: 1354-65

7. Zhou X, Jones M, Shiota T, et al: Vena contracta imaged by Doppler color flow mapping predicts the severity of eccentric mitral regurgitation better than color jet arca:A chronic animal study. J Am Coll Cardiol1997;

30:1393-8

8. Kızılbash AM, Willett DL, Erieker E, et al: Effects of afterload reduction on vena contracta width in mitral

regurgitation. J Am Coll Cardiol 1998;32:427-3 I 9. Eren M, Dagdeviren B, Bolca O, et al: The evaluation

of the severity of mitral regurgitation using color Doppler echocardiographic methods. Anadolu Kardiyol Derg 2001 ;1 :90-7

10. Henry WL, De Maria A, Framiak R, et al: Report of

the American Society of Echocardiography Commitlee on nomenclature and standards in two-dimensional

echocardiography. Circulation ı 980;62:212-7

ll. Enriquez-Sarrano M, Ta jik J, Schaff HV, Orszulak TA,

Bailey KR,Frye RL: Echocardiographic prediction of

survival after surgical correction of organic mitral regurjitation. Circulation ı994;90:830-7

12. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, Levine HJ: Chronic

mitral regurtation: Predictive echocardiographic indexes of left ventricular function and wall stress. J Am Co ll

Cardiol ı 984;3:235-42

13. Vandervoort PM, Rivera J. M, Weyınan A. E et al: Application of color doppler flow mapping to calculate effective regurgitant orifice area.Circulation 1993; 88: !150-6

14. Enriquez-Sarrano M, Bailey K.L, Seward J B, Tajik J: Quantitative doppler assessment of valvular regmgitation.

370

Circulation 1993;87:841-8

1 5. Pu M, Thomas JD, Vandervoort PM, Stewart JW, Cosgrove CD, Griffin BP: Comparison of quantitative and

seıniquantitative ınethods for assessing mitral regw·gitation

by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol

200 ı ;87:66--70

16. Görgi.ilü Ş, Eıen M, Norgaz T, et al: Mitral kapak pıulapsusuna bağlı mitral yetersizlğinin ciddiyetini değerlendirnede Doppler ekokardiyografi k yöntemlerin güvenirliliği.

Türk Kardiol Dem Arş 2003 ;31 :96-103

ı7. Grayburn PA, Fehske W, ümran H, Brickner ME,

Lüderitz B: Mu! tipiane transesophageal echocardiogrophic

assessment of mitral regurgitation by Doppler color

mapping of the vena contracta. Am J Cardioll994; 74:

912-7

18. Heinle SK, Hall SA, Bıickner ME, WiUett DL, Graybum PA: Comparison of vena contracta width by transesophageal

echocardiography with quantitative pulsed Doppler method for the assessment of mitral regı.ırgitation. Am

J Cardiol 1998;81: 175-9

19. Hall SH, Brickner E, Willett DW, İrani WN, Afridi [, Graybum PA: Assessment of mitral regmgitation severity by Doppler color flow mapping of the vena contracta. Circulation ı 997;95:636-42

20. PuM, Vandervoort PM, Griffin BP, Leung DY et al:

Quantification of mitral regurgitation by the proximal convergence method using transesophageal echocardiography: elinical validation of a geoınetric con·ection for proximaı flow constraint. Circulation ı 995;92:2169-77

21. Enriquez-Sarrano M, Miller FA Jr, Hayves SN, Bailey KR, Tajik AJ, Seward JB: Effective mitral regurgitan

orifice area: Clinical use and pitfalls of the proximal