G‹R‹fi
Tüm kanser türlerinde kemi¤e metastaz olas›l›¤› bu- lunmaktad›r. ‹skelet sistemi metastazlar› tüm malign ke- mik lezyonlar›n›n %70-80 ini oluflturur (1). Kemiklerde tümör metastaz› do¤rudan tutulum, lenfatikler veya he- matojen yolla olabilir. Hematojen yol en s›k görülendir (2). Tüm kemiklerde metastatik hastal›k görülebilmesine ra¤men aksiyel iskelette, apendiküler iskelete göre me- tastaz daha s›k görülür. ‹skelet metastazlar›n›n en s›k gö- rüldü¤ü kemikler kosta, vertebra, pelvis, kranyum ve proksimal femurdur. Primer tümör saptanmadan önce metastatik kemik tümörü bulunan hastalar›n ço¤unda tü- mör akci¤er veya böbrek kaynakl›d›r. Bu tümörler çok büyük boyutlara gelmeden erken dönemde kemik metas- taz› yaparlar (3). RHK befl ve alt›nc› dekatlarda ortaya ç›- kar, eriflkin kanserlerinin %3’ünü oluflturur (4).
Akci¤erden sonra kemik RHK l› hastalarda en s›k ikin-
ci metastaz yeridir (Nefrektomi geçirmifl olmas›ndan ba-
¤›ms›z olarak) (5). Hastalar ani bafllayan h›zla artan ve dinlenmekle geçmeyen a¤r›dan yak›n›rlar.
‹skelet sistemi malignetisinden flüphelenilen tüm has- talarda, ilk de¤erlendirme tam bir öykü ve fizik muaye- neyi izleyen laboratuar tekniklerini içermelidir. Lezyo- nun direkt radyogramlar› elde edilmelidir. Bilgisayarl›
tomografi (BT) kortikal de¤ifliklikleri, manyetik rezo- nans görüntüleme (MRG) kemik ili¤i ve tümörün muhte- mel yumuflak doku uzan›m›n› göstermede yararl›d›r. Me- tastatik RHK lar radyoterapi (RT) ve kemoterapiye (KT) dirençlidir.
OLGU
Sa¤ oksipital bölgede a¤r› ve kitle yak›nmas› ile gelen 52 yafl›ndaki erkek hastada yap›lan BT incelemesinde sa¤ oksipitotemporal bölgede genifl kemik destrüksiyonu ve yumuflak doku kitlesi izlenmifltir (Resim 1, 2). MRG de ise kitlenin cilt alt›na d›fl kulak yoluna ve serebellum
33
‹stanbul T›p Dergisi-2010-1, 33-36
Kalvaryum Tutulumu ile Ortaya Ç›kan Renal Hücreli Karsinom (Olgu Sunumu)
‹mran DDEM‹RC‹ (1), Adil ÖZTÜRK (2), A. Yüksel BARUT (3)
SUMMARY
Case Report: Calvarial Mass as the First Clinical Presentati- on of a Renal Cell Carcinoma
Renal cell carcinoma (RCC) has a high propensity for early me- tastasis and evidence of metastases is present in about one third of patients at presentation. RCC frequently manifests first as an osseous metastasis from a clinically occult primary tumor. Os- seous metastasis occurs in 20%-60% of patients with RCC.
Most of the metastases are aggressive lytic lesions, usually with cortical erosion or destruction. The most common metastasis from RCC is a lytic destructive lesion in the pelvis or sacrum.
Calvar›um is an unusual site of RCC metastasis. The first case of calvarial RCC metastasis has been reported in 1960 by Me- licov and Uson. The best treatment for a single metastasis is surgical excision. We report a case RCC with calvaryal metas- tasis revealed before the primary tumor become apparent.
Key Words: Bone metastases, Rrenal cell carcinoma
ÖZET
Renal hücreli karsinomlar (RHK), erken metastaz yapma özel- li¤inde olup, olgular›n 1/3’ünde klinik olarak okült primer tü- mörün, osseöz metastaz› ile (s›kl›kla soliter) ortaya ç›kar.
RHK’l› olgular›n %20-60 ›nda kemik metastaz› görülür. Metas- tazlar kortikal erozyon ve destrüksiyona neden olan litik lezyon- lar fleklindedir. Genellikle pelvis ve sakrumda yerleflirler, kal- varyum seyrek tutulumu seyrektir. RHK’n›n kalvaryum metasta- z› ilk olarak 1960 y›l›nda Melicov ve Uson taraf›ndan bildiril- mifltir. Soliter kemik metastazlar›nda en iyi tedavi lezyonun cer- rahi olarak ç›kar›lmas›d›r. Bu çal›flmada da kalvaryum metas- taz› ile ortaya ç›kan RHK olgusu sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Kemik metastaz›, Renal hücreli karsinom
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i Asistan› (1), fiefi (2), Uzman› (3)
komflulu¤una dek uzand›¤› ve yo¤un kontrast tuttu¤u gö- rüldü (Resim 3). Kitle T1A da heterojen hipointens T2A da ise hiperintens özellik göstermekteydi (Resim 4, 5).
Bu görünüm metastaz olarak de¤erlendirildi ve primer tümörü bulmak için yap›lan radyolojik incelemelerde hastan›n sol böbre¤inde kitle saptand›. Oksipital bölgede bulunan kitlenin histopatolojik incelemesi berrak hücreli tümör metastaz› olarak rapor edildi.
TARTIfiMA
RHK s›kl›kla klinik olarak okült primer tümörün, osse- öz metastaz› ile (s›kl›kla soliter) ortaya ç›kar (6). Kemik metastaz› olan RHK olgular›n›n 1/3 ünde kemik metas-
tazlar› hastal›¤›n ilk bulgusudur. RHK li hastalarda %20- 60 aras›nda kemik metastaz› görülür (7). Kemik metas- tazlar› primer tümörün ç›kar›lmas›ndan 20 y›l sonra da görülebilir. Soliter kemik metastazlar› daha s›kt›r (8).
Metastatik lezyonlarla ortaya ç›kan RHK lar›n %2-%7 sinde soliter kemik metastaz› vard›r (7). RHK da iskelet sistemi metastaz› s›kl›kla osteolitik olup, insidans› %17- 50 dir.
Kemik metastazlar›n›n tan›s› genellikle klinik bilgiye ba¤l›d›r. Metastatik RHK da sadece görüntüleme bulgu- lar›na dayanarak tan› koymak oldukça zordur. Metastaz primer malign kemik tümörüne benzeyebilir. Belirgin so- liter bir kemik lezyonu gerçekte primer okült renal tümö- re efllik edebilir veya daha önceden tedavi edilmifl, unu- tulmufl primer lezyondan geç metastaz sonucunda olufla- bilir (9,10).
Postmortem çal›flmalar RHK dan ölen hastalar›n %25- 32 sinde kemik metastazlar› oldu¤unu göstermifltir. RHK tan›s› konuldu¤unda ise kemik metastaz› s›kl›¤› %5.2- 13.7 aras›nda de¤iflir (9). Renal ven ile paravertebral venler aras›ndaki anastomozlar nedeni ile en s›k pelvis ve lomber vertebralara metastaz olur, hastalar›n %15 in- de bafl boyun metastaz› olur (4). Bafl ve boyuna metastaz yapan infraklaviküler tümörler aras›nda akci¤er ve me- me kanserinden sonra üçüncü s›rada gelir (4,5). Kalvar- yum RHK için seyrek görülen metastaz yeridir. Genellik- le akci¤er meme, prostat ve tiroid kanserleri taraf›ndan tutulur (6,7). RHK nin kalvaryum metastaz› ilk olarak 1960 y›l›nda Melicoli ve Usan taraf›ndan bildirilmifltir (7).
Renal tümör hücrelerinde osteoklast stimüle eden IL6 sekrete edilmektedir. IL-6 osteoklast stimüle edan sito- kin malign hücrelerin apoptozisini engeller (11).
34
‹mran DDEM‹RC‹ ve ark. Kalvaryum Tutulumu ile Ortaya Ç›kan Renal Hücreli Karsinom: Olgu Sunumu
Resim 1
Resim 3
Resim 2
Kemik metastaz› tan›s› konulan olgular›n %3-4’ünde biopsi yap›lmas›na ra¤men primer tümör bulunmayabi- lir. Rougraff ve ark. 40 olguluk bir seride olgular›n sade- ce %65’inde primer tümörün tan›nabildi¤ini göstermifl- lerdir. Buna karfl›n öykü, fizik inceleme rutin labaratuvar tetkikler, ilgili kemi¤in ve akci¤erin iki yönlü radyog- ramlar›na ek olarak, kemik sintigrafisi, akci¤er bat›n ve pelvis BT si ile olgular›n %85 inde primer tümör tan›m- lanabilmifltir (11).
Radyogramlarda kemik destrüksiyonunun görülebil- mesi için %40-50 oran›nda trabeküler kemik y›k›m› ol- mas› gerekir (7). Metastatik kemik lezyonlar› radyog- ramlarda osteolitik, osteoblastik ve miks tip olarak s›n›f- land›r›l›r. Böbrek metastazlar› osteolitik metastaz yapar.
Radyogramlarda, s›n›rlar› net seçilemeyen, yumuflak do- kuya uzan›m› olan kalsifikasyonlar içeren litik destrük- tif, damardan zengin, ekspansil lezyon fleklindedirler.
Kemik taramas›nda böbreklerde asimetrik aktivite tu- tulumu, primer tümör olarak böbre¤i düflündürür. Kemik lezyonlar›nda MRG, sintigrafiye göre daha sensitif ve spesifiktir. T1 de fokal veya diffüz hipointens alanlar fleklinde STIR sekanslarda hiperintens olarak görülürler.
Kemik metastaz› olan hastalarda ortalama yaflam süre- si beklentisi 12-24 ay aras›nda de¤iflir. Primer hastal›¤›n tan›s› esnas›nda iskelet metastaz›n›n bulunmas› kötü prognostik etkendir. Ekstremite metastaz› olan hastala- r›n, aksiyel iskelete metastaz› olan hastalara göre prog- nozu daha iyidir. Metastatik RHK larda 5 y›ll›k yaflam süresi %10 dur. Kemik metastaz› olan RHK larda ise 5 y›ll›k yaflam süresi %15 -% 41 olarak bildirilmifltir (11).
Agresif görünümlü soliter kemik lezyonun ay›r›c› tan›-
s›nda primer kemik sarkomlar› kemik ili¤i hücreli tümör- ler ve soliter kemik metastazlar› düflünülmelidir. 40 ya- fl›n üzerindeki destrüktif kemik lezyonu olan hastalarda metastatik kemik tümörü en olas› tan›d›r.
Periosteal elevasyon ve yumuflak doku yay›l›m›, pri- mer kemik sarkomlar› için daha tipik olmas›na ra¤men tek bafl›na direkt radyogramlarda primer kemik sarkomu ile metastatik kemik tümörü veya kemik ili¤i hücreli tü- mörlerin ayr›m› yap›lamaz.
Serum kalsiyum, fosfor, alkalen ve asit fosfataz sevi- yeleri s›kl›kla yüksek olmas›na ra¤men hiçbiri kemik metastaz› için özgün de¤ildir. Hastalar›n %60’›nda ALP yüksekli¤i olur. Metastatik RHK lar RT ve KT ye direnç- li olup, spontan regresyonu seyrektir.
Tek metastatik lezyona genellikle cerrahi uygulan›r.
RT kemik lezyonlar›ndaki a¤r›y› gidermek için kullan›l›r.
Metastatik RHK de interferon (IFN) ve interlökin (IL) kullan›l›r. IFN veya yüksek doz IL tedavisine cevap
%15-20 olarak bildirilmifltir (12). Bifosfonat tedavisi ile IL-6 üretimi azalt›labilir.
KAYNAKLAR
1. Wahner RL, Sebo T. Renal cell carcinoma,diagnosis based on metastatic manifestations. Mayo Clin Proc.
1997; 72: 935-41.
2. Abi AS, Dekernion JB. Metastatic renal cell carcino- ma systemic treatment. Acta Urol Belg. 1996; 64: 3-8.
3. Baloch KG, Grimer RJ, Carter Sr, Tillman RM. Ra- dical surgery fort he solitary bony metastasis from renal cell carcinoma. J Bone Joint Surg 2000; 82: 62-7.
35
‹stanbul T›p Dergisi-2010-1, 33-36
Resim 4 Resim 5
4. Hage WD, Aboulafia DM, Aboulafia AJ. Incidence, location and diagnostic evaluation of metastatic bone disease. Orthop Clin North Am 2000; 31: 515-28.
5. Buckwalter JA, Brandser EA. Metastatic disease of the skeleton. Am Fam Physician. 1997; 1761-8.
6. Hubmer G, Gnad H, Vilits P. Renal carcinoma with solitary distant metastasis. Urol Int 1984; 39: 46-8 7. Durr HR, Refior HJ. Prognossi of skeletal metasta-
ses. Orthopade 1998; 27: 294-300.
8. Molina M, Ortega G, Paco M, Seller G. Solitary cra- nial metastasis from renal cell carcinoma. Rev Clin Esp 1991; 189: 196-7.
9. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal cell car- cinoma. N Engl J Med 1996; 335: 865-75.
10. Kollender Y, Bickels J, Price WM et al. Metastatic renal carcinoma of bone. J Urol 2000; 164: 1505-8.
11. Paule B. Interleukin-6 and bone metastasis of renal cancer. Prog Urol 2001; 11: 368-75.
12. Tongaokar HB, Kulkarni JN, Kamat MR. Solitary metastases from renal cell carcinoma. J Surg Oncol 1992; 49: 45-8.
36
‹mran DDEM‹RC‹ ve ark. Kalvaryum Tutulumu ile Ortaya Ç›kan Renal Hücreli Karsinom: Olgu Sunumu
