Maternal tiroid hastal›¤› olmayan fetüste guatr:
Olgu sunumu
Önder Sakin1, Bülent Kars2, Yasemin Karageyim Karfl›da¤3, Cenk Demir2, Esra Esim Büyükbayrak1 1
‹stanbul Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul 2
Özel Dragos Gülen T›p Merkezi, ‹stanbul 3
K›rklareli Üniversitesi Sa¤l›k Yüksek Okulu, K›rklareli
Girifl
Tiroid düzensizlikleri perinatal periyot boyunca karfl›lafl›lan yayg›n endokrin düzensizliklerdir. Mater-nal tiroid anormallikleri, materMater-nal serum testlerinin uygulanmas›yla kolay bir flekilde teflhis edilirken, fetal guatr›n belirlenmesi ve teflhisi oldukça zordur.[1]Tiroid
hormon sentezindeki farkl› biyokimyasal bozukluklar ya da maternal otoimmün tiroid hastal›¤›, fetal guatra yol açabilir.[2]
Guatr, fetal hipotiroitizm ya da hipertiroitizm ile ilifl-kili olabilir. Birçok yazar bu konuda erken tedavi süreci-nin bafllat›labilmesi için fetal tiroid fonksiyonunun belir-lenmesi gerekti¤ine inan›r.[3]
Weiner ve ark., ilk defa 1980 y›l›nda do¤um öncesi sonografi yöntemiyle fetal guatr› teflhis ettiklerini rapor etmifllerdir.[4]
Fetal boyun bölgesinde büyük bir tiroid bezinin ol-mas›; özofageal ve trakeal bask› nedeniyle polihidram-Özet
Amaç: Amaç, etkilenen fetüslerde fiziksel ve zihinsel geliflme geri-liklerine yol açabildi¤i için prenatal tan› ve tedavisinin önemli ol-du¤unu düflündü¤ümüz fetal hipotiroidizmi güncel bilgiler ›fl›¤›n-da tart›flmakt›r.
Olgu: Otuz haftal›k gebe iken rutin ultrasonografi incelemesinde tespit edilmifl bir fetal guatr olgusu sunuldu. Gebenin özgeçmiflin-de tiroid hastal›¤› öyküsü mevcut özgeçmiflin-de¤ildi ve laboratuvar testlerin-de tiroid otoantikorlar› da dahil tüm tiroid fonksiyon testleri nor-maldi. Doppler ultrasonografide fetüste diffüz olarak büyümüfl ve kanlanmas› artm›fl tiroid bezi izlendi. Bu bulgularla fetal guatr›n fetal hipotiroidizme ba¤l› olabilece¤i düflünüldü. Kesin tan› için amniyosentez veya kordosentez önerilen hasta invazif giriflimleri kabul etmedi.
Sonuç: Fetal guatr tan› ve izleminde ultrasonografi ve Doppler bulgular› önemlidir.
Anahtar sözcükler: Fetal guatr, ultrasonografi, prenatal tan›.
Yaz›flma adresi: Dr. Önder Sakin. ‹stanbul Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤it. ve Arafl. Hast.,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: sakin-onder@hotmail.com
Gelifl tarihi: Ekim 29, 2014; Kabul tarihi: Aral›k 20, 2014
Bu yaz›n›n at›f künyesi: Sakin Ö, Kars B, Karageyim Karfl›da¤ Y, Demir C,
Esim Büyükbayrak E. Goiter in fetus without maternal thyroid disease: a case report.
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20150231004 doi:10.2399/prn.15.0231004 Karekod (Quick Response) Code:
Perinatoloji Dergisi 2015;23(1):65–69
Perinatal Journal 2015;23(1):65–69 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
R Ü N
A TO L O J Ü DE R
GÜ S
Abstract: Goiter in fetus without maternal thyroid
disease: a case report
Objective: The aim is to discuss fetal hypothyroidism which we consider that its prenatal diagnosis and treatment is significant since it may cause physical and mental growth retardation in affected fetuses.
Case: A fetal goiter case was presented which was found during rou-tine ultrasonographic examination at 30 weeks of gestation. The pregnant women had no thyroid history and all thyroid function tests were normal including thyroid auto-antibodies in laboratory tests. In the Doppler ultrasonography, a thyroid gland grown dif-fusely with increased bloodshot was observed in the fetus. By these findings, it was considered that fetal goiter would be caused by fetal hypothyroidism. Amniocentesis or cordocentesis was recommended as final diagnosis, but the patient refused invasive procedures. Conclusion: Doppler and ultrasonographic findings are important for fetal goiter diagnosis and follow-up.
azd›r.
Tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de yenido¤an döneminde hipotiroidi taramalar› baflar›l› bir flekilde uygulanmaktad›r ve erken dönemden itibaren baflar›l› tedaviler yap›labilmektedir.
Ancak fetal hayatta geliflen hipotiroidi yaflam aç›s›n-dan oldukça önemlidir. Büyük ço¤unlukla tedavisi mümkün, mental gerili¤e yol açan konjenital hipotiro-idizmin meydana gelme olas›l›¤› her 4000 canl› do-¤umda birdir.[7]Tüm konjenital hipotiroidizm
vakalar›-n›n yaln›zca %10 ile %15’ini oluflturan fetal guatr hi-potiroidizm ile çok nadiren karfl›lafl›l›r (her 4000’de bir).[8]
Ultrason teknolojisindeki geliflmelerden dolay›, nadir karfl›lafl›lan bir vaka olmas›na ra¤men fetal guatr araflt›rmalar› üzerine haz›rlanan raporlar›n say›s› gün geçtikçe artmaktad›r.[9]
Olgu Sunumu
Yirmi sekiz yafl›nda ve ilk gebeli¤ini yaflayan hasta, gebeli¤inin 30. haftas›nda muayene amac›yla hastane-mize baflvurdu. Ultrasonografik muayenesinde fetal boynun ön taraf›nda büyük homojen bir kitle tespit edildi. Anne, ikinci dereceden kuzeni ile evliydi. Anne-nin özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde herhangi bir tiroid
k›sm›nda, trakeaya bas› yapan, genifl, simetrik, bilobu-le, kitle (47.4x32.2x26.6 mm) (fiekil 1) ve hafif polihid-ramnios tespit edildi. Özofagus ve trakeaya bas› yapma-s›; büyüyen tiroid dokusunun arka planda yapt›¤› aç› de¤ifliklikleri, normal traselerindeki bozulma ve poli-hidramniosun efllik etmesi nedeniyle düflünüldü. Kitle Doppler ultrason incelemesinde oldukça vaskülarize görünümlü idi (fiekil 2). Fetal kalp at›fl› 220 at›m/dk olarak izlendi. Sinüzoidal tipte bir taflikardi olarak iz-lendi. Fetüste baflka bir anomali gözlenmedi. Fetal bü-yüme ve hareketler normaldi. Maternal serum tiroid fonksiyon testleri ve tiroid ultrason sonuçlar› normaldi. Anne ötiroid idi; serbest T3: 3.34 pg/ml, serbest T4: 2.30 ng/dl ve TSH: 3.86 IU/ml olarak izlendi. Antiti-roid antikorlar negatifti. Aile ile fetal durum ve prog-noz hakk›nda konufluldu. Aile amniyosentez, kordosen-tez ve/veya intraamniyotik tiroksin tedavisi gibi invazif giriflim yap›lmas›n› kabul etmedi. Fetal durum, kardi-yak aktivite, fetal geliflim, tiroid boyutlar› ve renkli Doppler ile fetal tiroid kanlanmas› düzenli takip edildi. Fetal taflikardiyi aç›klayacak herhangi bir patoloji izlen-medi. ‹lerleyen haftalardaki takiplerinde fetal kalp h›z› normal aral›klarda izlendi. Yenido¤an kalp de¤erlen-dirmesinde özellik olmad›¤› için ilave bir de¤erlendir-me ve tan› de¤erlendir-metoduna gerek duyulmad›.
Hasta 36. haftada do¤um bafllamas› ve pelvis darl›¤› nedeniyle sezaryen do¤umla 2600 g a¤›rl›¤›nda bir er-kek çocuk dünyaya getirdi. APGAR skorlar›, 1 dakika-da 6 ve 5 dakika-dakikadakika-da 7 idi. Yumuflak bir bilobüle guatr mevcut idi ancak yeni do¤an›n havayolunda obstrüksi-yona neden olmad› ve resüsitasobstrüksi-yona ihtiyaç duyulmad›. Bebek, do¤um sonras› solunum adaptasyonunda bir so-runla karfl›laflmad›. Do¤um sonras› renkli Doppler mu-ayenesi de büyümüfl tiroid gland›n› do¤rulad›.
Kordon kan›ndaki iyodotironinler ve TSH ölçüm-leri hipotiroidizm teflhisini do¤rulad›. Neonatal ilk günden itibaren oral 50 mcg/gün tiroksin hormon te-davisine baflland›. Fetal taflikardi do¤um sonras›nda da izlenmedi. Çocu¤un a¤›rl›k, boy ve psikomotor geli-flimleri ilk 6 ayda normaldi, takipleri devam etmekte-dir.
Tart›flma
Büyük bir guatr, malprezantasyon ve komplike bir do¤um süreci ile sonuçlanan fetal boyun hiperekstansi-yonuna sebep olabilir. Do¤umu takiben soluk borusu guatr nedeniyle t›kanabilir, bu da bo¤ulma ve ölüme sebep olabilir. Do¤um esnas›nda, pediyatrik anestezi ve pediatrik kulak, burun, bo¤az dan›flmanlar›, entübas-yon ve bronkoskopi cihazlar›yla do¤umhanede haz›r bulunmal›d›r. Neonatal tarama programlar›, do¤um-dan hemen sonra konjenital hipotiroidizmin teflhisinde baflar›l› bir flekilde kullan›lmaktad›r ve normal geliflim, erken postnatal tedaviyle kayda de¤er flekilde düzeltilir. Bununla birlikte konjenital hipotiroidizme maruz kalan baz› bebekler, do¤um sonras› erken tedaviye ra¤men nöromotor, alg›lama ve dil kabiliyetlerinde zorluk ve gecikmelerle karfl›laflm›fllard›r. Bu nedenle, konjenital hipotiroidizmin do¤um öncesi tedavisine önem veril-melidir.[10]
Tiroid bezindeki büyüme ultrasonda; fetal boyun ön k›sm›nda, yüksek ekojeniteli, homojen, s›n›rlar› be-lirgin ve düzgün kitleler fleklinde izlenebilmektedir. Kitle bilobule olabilir ve boyutlar 30–35 mm’ye kadar büyüyebilir.[11] Fetal gebelik haftalar›na uygun tiroid
boyutlar› için nomogramlar da mevcuttur.
Fetal hipotiroidinin intrauterin dönemdeki tedavisi tart›flmal› oldu¤u düflünülebilir ancak büyük guatr› olan fetüslerin tedavisinin endike oldu¤u belirtilmifltir. Çün-kü trakeaya bas› sonucu obstrüksiyona ve do¤um süre-since mekanik problemler morbiditeye yol açabilir.[12]
Prenatal incelemelerden biri Doppler ultrasondur. Doppler ultrasonda boyun damarlar›n›n yumuflak doku kitlesi etraf›nda yay›ld›¤› izlenebilir. Hipervasküler ise karotid ve juguler venlerin çaplar›ndaki art›fl izlenebi-lir. Hipertiroidi söz konusu ise glanddaki difüz artm›fl ak›m izlenebilir. Hipotiroidi söz konusu ise gland etra-f›nda periferik ak›m izlenebilir.[6]
Ancak bir baflka kaynakta ise, fetal tiroide giden kan ak›m art›fl›n›n tespiti fetal hipertioridinin güvenilir ol-mayan bir bulgusu olarak de¤erlendirilmifl ve hatta fla-fl›rt›c› olarak, hipotiroidide power Doppler kullan›larak artm›fl kan ak›m›n›n bulundu¤u ifade edilmifltir.[13]
So-nuç olarak sadece Doppler bulgular›na dayan›larak ti-roid fonksiyonlar› hakk›nda kesin yorum yapmak mümkün de¤ildir.
TSH’nin amniyotik s›v› konsantrasyonlar›, fetal se-rum seviyelerini do¤ru bir flekilde yans›t›r. Fakat Bru-ner ve Dellinger, fetal kordon kan› ölçümlerinin daha güvenilir oldu¤unu, amniyosentez yoluyla yap›lan de-¤erlendirmenin flüpheli oldu¤unu belirtmifllerdir.[14]
Fetal tiroid fonksiyonlar›, fetal kan örnekleme yönte-miyle do¤ru bir flekilde de¤erlendirilebilir fakat bu yöntem, %1’lik fetal ölüm olas›l›¤› içerdi¤inden tabii ki daha risklidir.[15]
Ancak amniyon s›v›s›nda bak›lan tiro-id hormon seviyelerinin tayininin tan› için güvenilir ol-mad›¤›n› belirten yay›nlar ço¤unluktad›r.[16]
Fetal guatr›n kromozom anomalileri ile birlikteli¤i araflt›r›lm›fl ve anöploidi ile hiçbir iliflkisinin olmad›¤› belirtilmifltir. Ancak Pendred sendromunda; sensörinö-ral tipte iflitme kayb› ve guatr görülebilir. Otozomal re-sesif bir durumdur ve tiroid hormon sentezi yetersizdir.[6]
Fetal tedavide farkl› yaklafl›mlar uygulanabilir. Ma-ternal hipertiroidi nedeniyle tedavi alan gebelerde fetal guatr saptan›rsa ilaçlar›n plasental geçifli düflünülerek ilaç dozunun azalt›lmas› ve fetal tiroid bezi ölçümleri-nin takip edilmesi önerilmifltir. Bu tedavi sonucunda fetal guatr boyutlar›nda azalma gerçekleflirse hiçbir gi-riflim yap›lmamas› önerilir. Ancak guatr boyutlar›nda art›fl devam ederse veya hiç cevap al›namam›flsa fetüs hipertiroid olabilir ve kordosentez yap›larak direkt fe-tal tiroid hormonlar›n›n de¤erlendirilmesi önerilir. So-nucunda da fetal hipertiroidi saptan›r ise maternal te-davi dozu fetal cevap al›nana kadar yükseltilir. ‹laç ola-rak da propil tiourasil önerilir.[6]
Abuhamad ve ark.’n›n iflaret etti¤i; fetal tedavideki en az invaziv yaklafl›m, intra-amniyotik levotiroksin
en-ve intrauterin levotiroksin tedavisi uygulanm›flt›r. 400 mcg levotiroksin tek dozluk enjeksiyon sonucunda ti-roid boyutlar› 4 hafta sonunda 4.8×12.5 cm olarak sap-tanm›fl ve tedavi yeterli kabul edilmifltir.[18]
Abuhamad ve ark.’n›n önerdikleri tedavi dozu tahmi-ni do¤um a¤›rl›¤›na bak›larak; haftal›k 10 mcg/kg dozda intraamniyotik levotiroksin enjeksiyonu yap›lmas›d›r.[17]
Ancak ilerleyen y›llarda yap›lan farkl› tedaviler ve va-ka sunumlar› sonucunda; Ribault ve ark. bir derleme ya-parak 18 vakan›n tedavilerini de¤erlendirmifltir. 1–4 haf-ta süreyle 1–7 aras› enjeksiyon yap›larak, yap›lan her uy-gulamada 70–800 mcg doz farkl›l›¤›, uygulanan her pro-tokolde 3–23 mcg/kg farkl›l›k oldu¤u belirlenmifltir. Ay-r›ca fetal hormonal de¤erlendirme kimi vakada amniyon s›v›s›ndan kimi vakada ise kordon kan›ndan de¤erlendi-rilmifltir. Bu araflt›rman›n sonucunda; fetal hipotiroidi te-davisinde henüz kesin bir uzlaflma sa¤lanamad›¤› belirtil-mifltir.[16]
Khamisi ve ark. yapt›klar› son vaka sunumlar›nda ise; 18. haftada fetal guatr saptanan gebelikte; maternal hor-monlar normal, fetal TSH >100 mU/l olarak bulmufllar, 24 ile 33. haftalar aras›nda 7–10 gün aralarla toplam 9 kez intraamniyotik tiroksin vermifltir. ‹lk 6 uygulamada 10 mcg/kg dozda, son 3 uygulamada ise 5 mcg/kg dozda uygulama yapm›fllard›r. Fetal geliflimi normal olmufl an-cak koryoamniyonit flüphesi nedeniyle 34. haftada sezar-yen ile do¤umu gerçeklefltirilmifltir. Do¤umda bak›lan kordon kan›nda TSH >596 mU/L (referans de¤erler 8.0±5.12) olmas› nedeniyle do¤umun hemen ard›ndan tiroksin tedavisine bafllanm›flt›r. Araflt›rman›n sonucun-da intraamniyotik tiroksin tesonucun-davisinin yeni araflt›rmalara ihtiyac› oldu¤u belirtilmifltir.[2]
Sonuç
Sonuç olarak ultrason ve Doppler muayeneleri, fe-tal guatr›n tan›nmas› ve izlenmesinde hayati öneme sa-hiptir. Fetal hipotiroidi merkezi sinir sistemi geliflimi, fiziksel ve mental geliflim için olumsuz bir patolojidir. Ultrasonda daha önceden var olmayan ancak ileri ge-belik haftalar›nda belirginleflen fetal guatr gözden kaç›-r›lmamal›d›r. Mental gerilik ve di¤er geliflim
bozukluk-Kaynaklar
1. Singh PK, Parwin CA, Gronowski AM. Establishment of reference intervals for markers of fetal thyroid status in amniotic fluid. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4175–9. 2. Khamisi S, Lindgren P, Karlssson FA. A rare case of
dyshormonogenetic fetal goiter responding to intra-amniot-ic thyroxine injections. Eur Thyroid J 2014;3:51–6. 3. Perrotin F, Sembely-Taveau C, Haddad G, Lyonnais C,
Lansac J, Body G. Prenatal diagnosis and early in utero man-agement of fetal dyshormonogenetic goiter. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;94:309–14.
4. Weiner S, Scharf JI, Bolognese RJ, Librizzi RJ. Antenatal diagnosis and treatment of a fetal goiter. J Reprod Med 1980; 24:39–42.
5. Davidson KM, Richards DS, Schatz DA, Fisher DA. Successful in utero treatment of fetal goiter and hypothy-roidism. N Engl J Med 1991;324:543–6.
6. Paula JW, Anne K, Roya S, Janice LB, Karen YO, Michael DP. Face and neck anomalies – Goiter. Diagnostic imaging obstetrics. 2nd edition. Utah Amirsys 2013. p: 4/54–5. 7. Delange F. Neonatal screening for congenital
hypothy-roidism: results and perspectives. Horm Res 1997;48:51–61. 8. Fisher DA. Fetal thyroid function: diagnosis and manage-ment of fetal thyroid disorders. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:16–31.
9. Meideros-Neto GA, Stanbury JB. Inherited Disorders of the Thyroid System. Boca Raton: CRC Pres; 1994; p: 1–218. 10. Morine M, Takeda T, Minekawa R, Sugiyama T, Wasada K,
Mizutani T, et al. Antenatal diagnosis and treatment of a case of fetal goitrous hypothyroidism associated with high-output cardiac failure. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:506–9. 11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse
DJ, Spong CY. Tiroid ve di¤er endokrin bozukluklar. Williams Obstetrik. 23. bask›. Istanbul: Nobel T›p Kitapevi; 2010. p. 1128–35.
12. Mestman JR. Tyroid and parathyroid diseases in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebly JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th edition. London: Churchill Livingstone; 2007. p.1023–9.
13. Merz E. Obstetrik ve jinekolojide ultrason. Çeviri: Özden S. 2. bask›. Cilt 1. ‹stanbul: Do¤an T›p Kitapevi; 2002. p. 247–52.
14. Bruner JP, Dellinger EH. Antenatal diagnosis and treatment of fetal hypothyroidism. A report of two cases. Fetal Diagn Ther 1997;12:200–4.
15. Simsek M, Mendilcioglu I, Mihci E, Karagüzel G, Taskin O. Prenatal diagnosis and early treatment of fetal goitrous hypothyroidism and treatment results with two-year follow-up. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:263–5.
16. Ribault V, Castanet M, Bertrand AM, Guibourdenche J, Vuillard E, Luton D, et al.; French Fetal Goiter Study Group. Experience with intraamniotic thyroxine treatment in nonimmune fetal goitrous hypothyroidism in 12 cases. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3731–9.
17. Abuhamad AZ, Fisher DA, Warsof SL, Slotnick RN, Pyle PG, Wu SY, et al. Antenatal diagnosis and treatment of fetal
goitrous hypothyroidism: case report and review of the liter-ature. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:368–71.
18. Medeiros-Neto G, Bunduki V, Tomimori E, Gomes S, Knobel M, Martin RT, et al. Prenatal diagnosis and treat-ment of dyshormonogenetic fetal goiter due to defective thy-roglobulin synthesis. J Clin Endocrinol Metab 1997;82: 4239–42.
