Özet
Amaç: Fetal hiperekojenik barsak ve perinatal izlemde umbilikal arter diastol sonu ak›m› kayb› ya da ters ak›m varl›¤› ile erken neonatal
nekrotizan enterokolit iliflkisini, ileri derecede düflük do¤um a¤›rl›¤› ve intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› bulunan olgular dolay›s›yla tart›flmak.
Olgu: ‹kinci trimesterde fetal hiperekojenik barsak tan›s› alan ve perianatal izleminde Doppler ultrasonografide umbilikal arter diastol
sonu ak›m› kayb› ya da ters ak›m varl›¤› saptanan gestasyonal haftalar› 28 ile 30 hafta, do¤um a¤›rl›klar› ise 760 ile 930 g aras›nda olan ve postnatal yaflamlar›n›n ilk gününde nekrotizan enterokolit geliflen üç olgu sunulmufltur.
Sonuç: Prenatal izlemde fetal hiperekojenik barsak ve Doppler ultrasonografi ile umbilikal arter diastol sonu ak›m› kayb› ya da ters
ak›m bulgular›, fliddetli intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› ile birlikte preterm bebekte yaflam› tehdit eden bir durumdur. Bu bebeklerde, kro-nik hipoksiye ikincil olarak geliflen nekrotizan enterokolitin, genelde görülme zaman›n›n aksine yaflam›n ilk gününde ortaya ç›kabile-ce¤ini vurgulamak istedik.
Anahtar Sözcükler: Nekrotizan enterokolit, hiperekojenik barsak,ileri derecede düflük do¤um a¤›rl›¤›.
Fetal hyperechogenic bowel and early necrotizing enterocolitis, in three intrauterine growth restricted, extremely-low-birth-weight infants
Objective: To discuss the relationship between fetal hyperechogenic bowel, absence of end diastolic flow in umbilical artery with
Doppler ultrasound and necrotizing enterocolitis in extremely low birth weight and intrauterine growth restriction infants during early neonatal period.
Case: We presented 3 cases with intrauterine growth restricted, extremely-low-birth-weight who had absence of end diastolic flow in
umbilical artery and hyperechogenic bowel before delivery and developed necrotizing enterocolitis during the early postnatal period.
Conclusion: Hyperechogenic bowel in cases with severe intrauterine growth restriction can be an important finding along with
absent or reversed end diastolic flow to make a necrotizing enterocolitis in early neonatal period.
Keywords: Necrotizing enterocolitis, hyperechogenic bowel, extremely-low-birth-weight.
‹leri Derecede Düflük Do¤um A¤›rl›kl›,
‹ntrauterin Büyüme K›s›tl›l›¤› Olan Üç Olguda
Fetal Hiperekojenik Barsak
ve Erken
Nekrotizan Enterokolit
Ayfle Ecevit1
, Deniz Anuk ‹nce1
, Abdullah Kurt1
, Aylin Tarcan1
, Filiz Yan›k2
1Baflkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Neonatoloji Bilim Dal›, Ankara, Türkiye 2Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Girifl
Nekrotizan enterokolit (NEK) yenido¤anda, intestinal mukozan›n iskemik nekrozu ile gi-den, özellikle preterm bebeklerde daha s›k rast-lanan gastrointestinal sistemin acil sorunudur.
Etiyopatogenezi kesin olarak bilinmemekle bir-likte multifaktoriyal nedenli kabul edilir. Bura-da rol oynayan faktörler; iskemi ve/veya reper-füzyon hasar›, intrasellülar proinflomatuar olu-flumun aktive olmas› ve bakteriyel
invazyon-Perinatoloji Dergisi 2011;19(2):99-102
e-Adres: http://www.perinataldergi.com/20110192011 doi:10.2399/prn.11.0192011
Yaz›flma adresi: Ayfle Ecevit, Piyade Sokak 28/10 Çankaya, Ankara e-posta: ayseecevit@yahoo.com
dur.[1]Doppler ultrasonografide umbilikal arter
diastol sonu ak›m› kayb› ya da ters ak›m (Ab-sent or reverse end-diastolic flow (AREDF) var-l›¤›, özellikle intrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› (IUGR) mevcut bebeklerde postnatal kompli-kasyonlara neden olur. Fetal hipoksi ve beyni korumak için artm›fl mezenterik vasküler
di-renç, do¤um öncesinde intestinal hasar yapar.[2]
Prenatal izlemde AREDF mevcut infantlarda, postnatal dönemde superior mezenterik arter
kan ak›m›nda anormallikler devam eder.[2] Bu
durum postnatal erken dönemde NEK için risk tafl›r.
Fetal hiperekojenik barsak (HEB) ikinci tri-mester ultrasonografik incelemede fetal barsak-ta artm›fl ekojenite fleklinde görülür ve
postna-tal NEK ile birlikte olabilir.[3,4]
Bu çal›flmada, ikinci trimesterde fetal hipere-kojenik barsak tan›s› alan, prenatal izleminde AREDF saptanan, gestasyonal haftalar› 28 ile 30 hafta, do¤um a¤›rl›klar› ise 760 ile 930 g aras›n-da olan ve postnatal ilk günde NEK geliflen üç olgu sunulmufltur. Bu olgular›n üçü de yüksek riskli infant grubunda olmas›na karfl›n herhangi bir morbidite olmaks›z›n tam flifa ile taburcu ol-mufllard›r. Bu olgularda erken dönemde NEK ve buna ba¤l› olarak intestinal perforasyon ve mortalite geliflme olas›l›¤› fazlad›r. Bu bebekle-re, ileri semptomlar oluflmadan NEK öngörüsü-ne uygun olan antibiyotik, ilk günden itibaren total parenteral beslenme (TPN) verilmesi, ente-ral beslenmenin geciktirilmesi, baflland›ktan sonra ise çok yavafl artt›r›lmas› uygun olacakt›r.
Olgu
Olgu 1
Prenatal takibi Baflkent Üniversitesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Bölümünde (KHDB) ya-p›lan ve izleminde fetal hiperekojenik barsak saptanan gebenin, 28. haftadaki kontrolünde, AREDF belirlendi. Yak›n intrauterin izleme al›-nan bebek 29. gebelik haftas›nda fetal distres nedeniyle acil sezaryen (C/S) ile 760 g olarak do¤urtuldu. Baflkent Üniversitesi Yenido¤an Yo¤un bak›m Ünitesinde izleme al›nan bebe¤e respiratuar distres sendromu (RDS) nedeniyle sürfaktan verildi. Do¤umu izleyen ilk saatler
içinde, enteral beslenmemesine karfl›n abdomi-nal distansiyon ve kar›n cildinde renk de¤iflikli-¤i olufltu. Radyolojik olarak, Bell s›n›flamas›na göre Evre II Nekrotizan Enterokolit (NEK) ka-bul edilen bebe¤e uygun antibiyotik ve total pa-renteral beslenme (TPN) baflland›. Postnatal 29. günde enteral beslenmeye ancak minimal doz-da geçilen bebe¤in oral al›m› çok yavafl art›r›ld›. Postnatal 81. günde tam flifa ile taburcu edildi.
Olgu 2
Prenatal izlemi Baflkent Üniversitesi Hasta-nesinde olmayan ancak fliddetli preeklampsi, IUGR ve hiperekojenik barsak bulgular› nede-niyle hastanemiz KHDB'e refere edilen gebenin Doppler incelemesinde AREDF mevcuttu. Acil C/S ile 28 haftal›k ve 930 g olarak do¤urtulan bebek Baflkent Üniversitesi Yenido¤an Yo¤un bak›m Ünitesine kabul edildi. Postnatal ilk saat-lerde RDS nedeniyle sürfaktan tedavisi verildi. Postnatal ilk günde abdominal distansiyon ve kar›nda renk de¤iflimi mevcut olan bebe¤e izle-minde çekilen ayakta direkt kar›n grafisi ile Ev-re II NEK tan›s› konuldu. Uygun antibiyotik ve TPN baflland›. ‹zleminde ald›¤› TPN nedeniyle kolestasis geliflen bebe¤in oral beslenmesine postnatal 23. günde minimal dozda baflland› ve çok yavafl olarak art›r›ld›. Bebek postnatal 59. günde tam flifa ile taburcu edildi.
Olgu 3
Prenatal izlemi Baflkent Üniversitesitesinde olmayan ancak oligohidramnios, hiperekojenik barsak, fliddetli IUGR ve AREDF bulgular› nede-niyle hastanemiz KHDB'e refere edilen gebe fe-tal distres nedeniyle 30 haffe-tal›k ve 850 g olarak acil C/S ile do¤urtuldu. Bu olguya ait ultrasonda saptanan barsaktaki ekojenite art›fl› Resim 1’de görülmektedir. Baflkent Üniversitesi Yenido¤an Yo¤unbak›m Ünitesine kabul edilen bebekte RDS bulgusu yoktu. Ancak abdominal distansi-yon ve kar›nda renk de¤iflimi postnatal 1. gün-de geliflti. NEK Evre II negün-deniyle antibiyotik ve TPN baflland›. Oral beslenmeye 24. günde mini-mal dozda geçilen bebe¤in enteral beslenmesi çok yavafl olarak art›r›ld›. Bebek, postnatal 50. gününde tam flifa ile taburcu edildi.
Ecivit A ve ark., ‹leri Derecede Düflük Do¤um A¤›rl›kl›, ‹ntrauterin Büyüme K›s›tl›l›¤› Olan Üç Olguda
Perinatoloji Dergisi 2011;19(2):99-102 101
Tart›flma
Fetal hiperekojenik barsak (HEB) ikinci tri-mester ultrasonografik incelemede fetal
barsak-ta artm›fl ekojenite fleklinde görülur.[3,4] Bu
du-rum %0.1-1.8 oran›nda fetüste ikinci ve üçüncü trimesterlerde normal variant olarak da kabul edilebilir. Ancak HEB; kistik fibrosis, kromozo-mal anöploidiler, ince barsak obstüksiyonlar›, Hirschsprung's hastal›¤›, barsak atrezisi, intra-amniotic kanamalar ve oligohidramnios gibi
durumlarla birlikte de saptanm›flt›r.[3,4]Baz›
çal›fl-malarda HEB ikinci trimesterde suboptimal fe-tal büyüme için bir marker olarak gösterilmifltir. ‹ntrauterin büyüme k›s›tl›l›¤› (IUGR) HEB ile
birlikte %4-18 oran›nda görülebilmektedir.[5,6]
Strocker AM ve ark.,[7]inceledikleri 131 gebenin
9'unda (%6,9), fetal HEB ile birlikte IUGR bul-mufllard›r. Baflka bir çal›flmada ise HEB ve IUGR birlikteli¤inin nedeni, barsaktaki kan ak›m›n›n bozuklu¤u ve baz› bölgelerde oluflan iskemi
olarak düflünülmüfltür.[2]
Daha az olarak bulunan HEB ve sitomegalo-virus, toksoplasmosis, parvovirus beraberli¤i-nin yan›s›ra son zamanlarda metabolic
hastal›k-la ohastal›k-lan birlikteli¤i de yay›nhastal›k-lanm›flt›r.[8] Nyberg
DA ve ark.,[3] yapt›klar› prospektif çal›flmada
ikinci trimesterde HEB bulunan 95 gebeyi ince-lemifllerdir. Gebelerden fetusda HEB bulunan grubun 45 (%47)’inde kromozom anomalileri, IUGR, fetal kay›p ve di¤er fetal anomaliler sap-tanm›flt›r. Kontrol grubunda bulunan (HEB mevcut olmayan grup) 8 (%7.2) olguda
morbi-dite gösterilmifltir. Baz› çal›flmalarda (AREDF) ile birlikte yüksek olas›l›kta NEK varl›¤›
bildiril-mifltir.[9,10]Doppler ultrason ile incelenen
gebe-lerde anormal umbilikal arter kan ak›m› pater-ninde bozukluk varsa sonuçta hem pretematü-re hem de IUGR do¤an bebeklerde beslenme intolerans›, NEK ve mortalite riski de yüksek
bulunmufltur.[10]
Nekrotizan enterokolit postnatal dönemde s›k rastlanan akut abdominal sorun olup, pre-matüre bebeklerde ço¤unlukla postnatal 2. haf-tadan sonra görülür. Ayn› zamanda NEK semp-tomlar› gestasyonal yaflla ve fetal umbilikal arter hemodinami¤i ile ilgili olarak variabilite
göste-rir. Malcolm G ve ark.,[8]AREDF mevcut olan
fe-tüslarda düzeltilmifl mortalite oran› %37 olarak bulmufl olup, bu çal›flmada bir bebe¤in postna-tal 42. günde fulminan NEK nedeniyle kaybedil-di¤i bildirilmifltir. Bizim çal›flmam›zda fliddetli IUGR ve HEB bulgular› gebeliklerin 2. trimeste-rinde belirlenmifl ve 3 olguda da AREDF saptan-m›flt›r. Tüm olgularda postnatal 1. günde Bell s›-n›flamas›na göre evre I NEK daha sonraki gün-lerde progresif olarak ilerleyerek Evre II NEK geliflmifltir. Bebekler en az 3 hafta boyunca in-testinal perforasyon riski nedeniyle besleneme-mifllerdir. Postnatal 3. haftadan sonra enteral beslenmelerine az miktarda bafllanm›fl ve tama-men oral beslenmeyi izleyen günler içinde komplikasyonsuz olarak taburcu olmufllard›r.
Marianne ve ark.,[11] 24-34 haftalar› aras›nda ve
gebeli¤in- indükledi¤i hipertansiyon mevcut 65 gebe¤i prospektif olarak incelemifller. Fetüsler-Resim 1. Olgu 3'e ait fetal hiperekojenik barsak görüntüsü.
den, AREDF bulunan 1. grupdakiler erken do¤-mufllar ve gastrointestinal komplikasyonlar, bronkopulmoner displazi, intraventriküler ka-namalar ve hipotansiyon, AREDF bulunmayan-lara göre daha yüksek bulunmufltur. Birinci grupta mortalite oran› %30 iken, ikinci grupta mortalite saptanmam›flt›r.
Etiyopatogenezi multifaktoriyal olan ve olu-flumunda iskemi ve/veya reperfüzyon hasar› önemli rol oynayan NEK, fliddetli IUGR mevcut olan fetal HEB ve AREDF bir arada bulunan bi-zim olgular›m›za benzer durumlarda, erken ne-onatal dönemde geliflebilir.
Sonuç
fiiddetli IUGR mevcut olan, prenatal izlemde fetal HEB ve AREDF bir arada bulunan bizim ol-gular›m›za benzer durumlarda, postnatal ilk günlerde NEK geliflme olas›l›¤› yüksektir. Bu be-beklerin enteral beslenmesinin geciktirilmesi gereklidir. Beslenmenin baflland›¤› zaman ise çok yavafl artt›r›lmas› olas› NEK, intestinal per-forasyon ve mortalitenin engellenmesinde önemlidir.
Kaynaklar
1. Hackett GA, Campell S, Gamsu H, et al. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal
necrotizing enterocolitis haemorrage and neonatal morbidity. BMJ 1987;294:13-6.
2. Dorling J, Kempley S, Leaf A. Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:359-63. 3. Nyberg DA, Dubinsky T, Resta RG. Echogenic fetal bowel during the second trimester: clinical importance. Radiology 1993;188:527-531.
4. Marcus-Soekarman D, Offermans J, Van den AMW. Hyperechogenic fetal bowel: counseling difficulties. European Journal of Medical Genetics 2005;48:421-5. 5. Eddleman KA, Stone JL, Berkowitz RL. Fetal echogenic
bowel: the bottom line. Contemporary Ob/Gyn 1998;43:53-69.
6. Simon-Bouy B, Satre V, Ferec C, Malinge MC, Girodon E, Denamur E. Hyperechogenic fetal bowel: a large French collaborative study of 682 cases. Am J Med Genet 2003;121:209-13.
7. Strocker AM, Snijders RJ, Carlson DE, Greene N; Gregory KD, Walla CA. Fetal echogenic bowel: parame-ters to be considered in differential diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:519-23.
8. Lee M, Cook C. R, Wilkins I. A New Association of sec-ond-trimester echogenic bowel and metabolic disease of the neonate. J Ultrasound Med 2007;26:1119-22. 9. Malcolm G, Ellwood D, Devonald K. Absent or reversed
end diastolic flow velocity in the umbilical artery and necrotising enterocolitis. Arch Dis Child 1991;66:805-7. 10. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD. Is fetal
hypere-chogenic bowel on fetal sonogram an indication for amniocentesis? Obstet Gynecol 1994;83:647-51. 11. Marianne E, Kari A, Pesonen E. Value of absent or
retro-grade end-diastolic flow in fetal aorta and umbilical artery as a predictor of perinatal outcome in pregnancy-induced hypertension. Acta Paediatrica 2008;82:919-24. Ecivit A ve ark., ‹leri Derecede Düflük Do¤um A¤›rl›kl›, ‹ntrauterin Büyüme K›s›tl›l›¤› Olan Üç Olguda
