GüvenliAmeliyathaneOrtami

Anestezide Hastalar İçin Güvenli

Ameliyathane Ortamı

Oluşturulması

Dr. Volkan Hancı

Dokuz Eylül Üniversitesi

Hasta Güvenliği

• Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata):

– Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında

– kasıtsız bir aksamanın neden olduğu

– beklenilmeyen sonuç

• Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi

• Sağlık hizmetine bağlı hataların neden

olduğu hasta hasarlarının eliminasyonu

veya azaltılması

National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

Hasta Güvenliği

• Tedavinin geciktirilmesi • Tanı koyma hataları • Klinik hatalar

• Ameliyat komplikasyonları • Hastane enfeksiyonları • Bası Yaraları

• Sistem yetersizliğine bağlı hatalar

• Transfüzyon hataları • Tedavinin gecikmesi

• Tesis güvenliği ile ilgili hatalar (yangın – elektrik) • İlaç yanlışları • Cerrahi hatalar • Transport hataları, Düşmeler • Yanıklar

• Yanlış taraf cerrahisi • Kimlik karışması

• İletişim hataları • Ekipman hataları

• Anestezi komplikasyonları • Doğum komplikasyonları

Hasta Güvenliği

• Kişisel sonuçlar

• Toplumsal sonuçlar

• Artan sağlık harcamaları

• Üretim ve verim kaybı

• Sakatlık maliyetleri

• Gelir azalması

Hasta Güvenliği Hedefleri - 2014 (JCI)

1.Hedef: Hastanın Kimliğinin Doğru Tanımlanması

2.Hedef: Etkili İletişimin Geliştirilmesi

3.Hedef: İlaç ve Transfüzyon Güvenliğinin Sağlanması

4.Hedef: Kurumda hasta güvenliği ile ilgili alarm

sistemlerinin iyileştirilmesi

5.Hedef: Nozokomiyal Enfeksiyonların Önlenmesi

6.Hedef: Hasta güvenliği ile ilgili risklerin tanımlanması

ve önlenmesi (Düşme, İntihar v.b.)

16 Ekim 1846 – W. Morton

İlk eter anestezisi

28 Ocak1848

Anesteziye bağlı ilk ölüm

• Kloroform

• Hannah Greener

• Beecher HK: The first anesthesia death with

some remarks suggested by it on the fields of the laboratory and clinic in the appraisal of new anesthetic agents. Anesthesiology

Anestezi Uygulamaları - Mortalite Oranları

• Klinikteki uygulamaların “güvenlik durumu” yansıtır

– 1980 öncesinde, 1:2500 ile 1:5000

• Puls oksimetri / kapnografi sonrası

– Solunumsal nedenli kardiyak arrest 10.000’de 2,1 den 1’e indi

• Havayolu komplikasyonlarına bağlı ölüm oranları

– 1978-1982 arasında 12.6:100.000; 1999’da 2.07:100.000

• Fransa, Hollanda, ABD, Avustralya, Yeni Zellanda(2000)

Anestezi Uygulamaları - Morbidite Verileri

• Hasta güvenliği için fikir verir

• Anestezi ile ilişkili minör perioperatif olayların % 18-22 • Majör perioperatif komplikasyon % 0,45-1,4

• Kalıcı hasar bırakan komplikasyon %0,2-0,6

• Her 170-500 hastada 1 kalıcı hasar bırakan ciddi perioperatif komplikasyon

Anestezide Hasta Güvenliği – Tarihçe

• ASA 1984; “Closed Claims Project” – Anesteziye bağlı komplikasyonlar – Hasta güvenliği

• 1985: Anesthesia Patient Safety Foundation

• Eylül 2009; DSÖ; “güvenli cerrahi hayat kurtarır” “cerrahi güvenlik kontrol listesi”

Helsinki Deklerasyonu

• Anesteziyoloji: Perioperatif dönemde hasta

güvenliğinin sağlanmasında anahtar rol

• Dünya Anesteziyoloji Dernekleri Federasyonu: Güvenli

Anestezi Uygulaması Uluslararası Standartları

• Hastaların: Tıbbi uygulamaların güvenli olması

konusunda eğitilmeleri / geri bildirim

• Hasta güvenliğinde insan faktörü: anesteziyolog,

cerrah, hemşire ve ekipteki diğer elemanlarla birlikte

eğitimin geliştirilmesi, yaygınlaştırılması ve sunumu

Helsinki Deklerasyonu

• Ameliyathane/derlenmede EBA önerisi minimum monitorizasyon standartlara uyum

– Eğitilmiş deneyimli anestezist (Tüm ekipmanın kontrolünden sorumlu)

– Puls oksimetre, Non-invaziv kan basıncı monitörü, EKG – Hava yolu gazları: Oksijen analizatörü, Kapnografi,

anestezik gaz analizi – Hava yolu basıncı

– Kas gevşetici kullanılacaksa sinir stimülatörü – Devamlı ısı monitörizasyonu

Helsinki Deklerasyonu

• Belirtilen maddeleri yönetecek gerekli ekiman ve protokoller

– Cihaz ve ilaçların kontrolü,

– Preoperatif değerlendirme ve hazırlık – Enjektörlerin etiketlenmesi,

– Zor/başarısız entübasyon – Malign hipertermi,

– Anaflaksi,

– Lokal anestezik toksisitesi, – Masif hemoraji

– Enfeksiyon kontrolü,

Helsinki Deklerasyonu

• Güvenli bir hasta sedasyonu için kurumlarda anesteziyoloji tarafından uygun görülen standartlar esas alınmalıdır.

• Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ‘Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır’ girişimi ve kontrol listesini desteklemelidir.

• Hasta güvenliğini artırıcı bölgesel önlemleri ve sonuçları kapsayan yıllık rapor hazırlamalıdır.

• Anesteziyolojik bakım sağlayan tüm kurumlar

– Morbidite / mortalite ile ilgili yıllık rapor oluşturmak için gerekli verileri toplamalıdır.

– Yurtiçi ve yurtdışındaki güvenli uygulama / kritik olay bildirme sistemleri raporları düzenlenmesine katkıda bulunmalıdır.

Güvenliği Arttırmada Kanıtlanmış

Yöntemler

• Olay raporlaması / Olay bildirimi

• Simülasyon Teknikleri

• Kontrol listeleri

• İlaç ve ampullerin standart bir biçimde

etiketlenmesi

Olay raporlaması / Olay bildirimi

• “Heinrich” oranı

• Büyük 1 kaza olmadan önce; yaklaşık olarak

– 29 kez benzer bir hata minor kaza ile

– 300 kez benzer bir hata kaza olmadan

gerçekleşir

Heinrich HW. Industrial Accident Prevention: A scientific approach. New York, London 1941

Olay raporlaması / Olay bildirimi

• ABD hava kuvvetleri:

– 2. Dünya savaşı /1954

• Anesteziyoloji: Avustralya; 1990 İsviçre

• Yerel / Ulusal / Uluslararası

• Bildirilmiş istenmeyen olaylar / yol açabilecek

durumlardan öğrenme.

Olay raporlaması / olay bildirimi

• Ülkemizde;

– En büyük engeller yasalarımız (TCK 280)

• Hatanın rapor edildiği amir suçu öğrenir

• Yasa gereği savcılığa bildirmek

durumundadır.

• Hata raporlama sistemlerinin,

– TCK.’nın 280. maddesi ile birlikte uygulanması

mümkün gözükmemekte.

Simülasyon Teknikleri

• Havacılık eğitimi

• Olağandışı durumlar için beceri eğitimi

• Öğrenci değerlendirmesi

• Tekrar belgelendirme

• İletişim becerilerinin geliştirilmesi

• Takım çalışmalarına eğitim vermek için çok

faydalı

Kontrol Listeleri

• Havacılık kaynaklı

• Yüksek yoğunluklu çalışma alanları

• Yapılması gerekenlerin hatırlatıldığı bir liste

• Bilişsel yardım sağlayan bir araç

Anestezide hasta güvenliği

• Anestezi ekipmanı, Cihazlar;

– Teknik alt yapı

• Merkezi Gaz Sistemleri

• DISS korumalı çap uygunluğuna dayalı güvenlik sistemi • Pin-indeks sistemi

• Oksijen yetersizlik güvenlik valfi • Oksijen orantılayıcı sistem

• Oksijen ve gaz monitörü

– Acil ventilasyon araçları

– Anestezi cihazı gün başı ve cerrahi öncesi rutin kontrolleri

• En önemli 3 preoperatif kontrol

– (1) Oksijen analizatörünün kalibrasyonu

• %21

• Alarm kontrolü

• Flush ile %90 üzeri değer

– (2) Düşük basınç sistemi kaçak testi

• Pozitif basınçlı kaçak testi • Negatif basınçlı kaçak testi

– (3) Halka sistemi testleri

• Pozitif basınçlı kaçak testi • Valv kontrol testleri

• Manuel-otomatik ventilasyon testleri • Self test

Kontrol listeleri

Kontrol listeleri

Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi

• Preanestezik vizit – Hastaya özgü risklerin belirlenmesi • Entübasyon güçlüğü ve aspirasyon riskinin belirlenmesi

– Uygun hazırlık yapılması

• Cerrahi gradelemesi - Olası kanama miktarı tespiti • Anestezi öncesi güvenlik kontrolü

– Ekipman, Cihazlar, İlaçlar, Hastanın adı, Anestezi riski, Anestezi onamı, Operasyon ve operasyon yeri

• Monitörizasyon

– Pulsoksimetre, EKG, Kapnogram • Postoperatif bakım

Kontrol Listeleri

• Mortalite ve morbidite oranlarını azaltır

• İletişimi geliştirir,

• İletişim kaynaklı sorunları azaltır

• Çalışan memnuniyetini arttırır

Kontrol Listeleri

• Tasarımı için standart yöntem bulunmamakta

• Dikkatin hastadan uzaklaşabilmesi

– Hasta anksiyöz hale gelebilir, yalnız hissedebilir

– Uygun hazırlık yapılmadığı kaygısına kapılabilir

• Sıkıcı bir hale gelmesi ile sık sık ihlaller,

kullanmama

• Kılavuzun kalitesi ve uygulanabilirliği ile ilişkili

olarak, etkisini kaybederek terk edilebilir

Kontrol listeleri

• İnsizyon öncesi kontrol;

– Hastane kayıtlarına göre kullanım oranı %100 – Gerçek kullanım oranı %30

– En fazla isim %97,diğer maddeler < %60

• Anestezide kontrol listesi kullanımı;

– %45 yedek oksijen tüp basınç ve içeriği kontrol edilmiyor – %67 acil ventilasyon aygıtı (ambu) kontrol edilmiyor

– %79 vaka aralarında solutma devresi kontrol edilmiyor – Yapılan kontrollerin hiçbiri belgelenmiyor

Implementing a surgical checklist: more than checking a box. Surgery. 2012;152:331-6

An audit of level two and level three checks of anaesthesia delivery systems performed at three hospitals in South Australia. Anaesth Intensive Care. 2012;40:1040-5.

İlaç güvenliği - İlaç hataları

• Sağlık çalışanları kontrolünde uygun olmayan ilaç kullanımıyla hastaya zarar gelmesine neden olan önlenebilir herhangi bir olay

• Anestezi uygulamaları sırasında ilaç hataları

– İlacın verilmemesi

– İlaç dozunun tekrarlanması – Yanlış ilacın verilmesi

– İlacın uygun olmayan dozda verilmesi – İlacın hatalı yoldan uygulanması

İlaç hataları

• İngiltere

– Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi:

• 12606 vakadan 1120’si yanlış ilaç

• Yeni Zellanda

– Her 133 anestezik girişimden birinde

• Güney Afrika

– Her 274 anestezik girişimden birinde

İLAÇ HATASI

İlaç hataları için risk oluşturan durumlar

• Aynı ilacın birden fazla veya konsantrasyonda formları

• Görünümü birbirine benzeyen ilaçlar

• İsmi birbirine benzeyen ilaçlar

• Acil durumlar

• Dikkatin dağılması

• İş yükünün artması

• Konsantre elektrolit solüsyonları

• Yazılımı birbirine benzeyen ilaçlar

İlaç Hatalarının Önlenmesi

• Hastaların allerjileri belirlenmeli

• IV infüzyon hesaplamaları iki yolla onaylanmalı

• Bir hastadan diğerine ödünç ilaç devam ettirilmemeli • İlaç ve enjeksiyonlara etiket yapıştırılmalı

• Uygulama öncesi etiket, dozaj, hasta adı: 3 kontrol • Uzun süreli kullanılacak ilaç: tarih, saat, kullanıcı • Doğru hasta, doğru zaman, doğru ilaç ve doğru doz • İlaç-ilaç ve ilaç-besin etkileşimleri, İlaç yan etkileri

İlaç Hatalarının Önlenmesi

• Ameliyathanede ayrıca,

– Enjektöre çekilen tüm ilaçlar, çeken kişi tarafından etiketlenmeli

– Etiketsiz ilaçlar atılmalı

– İlaçlar için standart enjektörler

• Örnek: Fentanil(2cc), IV anestezik(20cc), Kas gevşetici(5cc)

İlaçlar için renk kodlu etiket

Klinik devirler için yapılandırılmış işlemler

• Hasta devri

– Hasta için ilave risklerin oluşabilir.

– Genellikle resmi ve düzenli değil,

– Çoğu zaman bilgi aktarımı eksik.

– Hastanede kalış sürecinde kritik bir aşama

• İletişim eksiklikleri / nakil işlemindeki problemleri

arttırır.

• İngiltere Ulusal Raporlama ve Öğrenme Sistemi:

– Yoğun bakım ünitelerinden 2428 rapordan 509

Klinik devirler için

yapılandırılmış işlemler

• Yazılı standart bir protokol • Klinik Devir İçin Kontrol

Listesi

– The effect of a checklist on the quality of post-anaesthesia patient handover: a

randomized controlled trial. Int J Qual Health Care.

2013;25:176-81.

SBAR

• Amerikan Deniz Kuvvetleri

• SBAR: İngilizce sözcüklerin akroniminden oluşmakta – S – Situation: Şu anda ne oluyor?

– B – Background: Bu durumun altında yatan neden?

– A – Assessment: Problemin ne olduğunu düşünüyorsun? – R – Recommendation: Problemi düzeltmek için öneri? • Sağlık hizmetlerinde SBAR kullanımı - Hastanın;

– S: İsmi, hayati bulguları ve kişinin endişesi

– B: Yatış nedeni, ameliyat, bir önceki hayati bulgular

– A: Arayan/Devreden kişinin durum hakkındaki düşüncesi – R: Arayan/Devreden kişinin önerileri veya aranan kişinin

Elektrik-Yangın Güvenliği

• Elektrikten kaynaklanan kaza olasılığını artıran faktörler – Ameliyathanelerde kullanılan elektrikli aletlerin artması – Cilde sürülen solüsyonların direnç azaltması,

– Pacemaker takılmış hastalar

– Vücut içine yerleştirilen elektrotlar

• Operasyon odasında yanık – yangın nedenleri:

– Hastayı ısıtmak için kullanılan torbalar, şişeler ve cihazlar (ısıtıcı battaniye, ısıtıcı petler, ışıklar)

– Koter

– Fiberoptik endoskoplar yüksek enerjili ışık kaynakları, video kamera bağlantıları, lazer ışınları, kablolar ve endoskopların aşırı ısınması

Elektrik-Yangın Güvenliği

• Ameliyathanede güvenilir standartları olan gerekli kontrolleri yapılmış cihazlar kullanılmalı.

• Topraklama hatlarının ameliyathane şartlarına uygunluğu kontrol edilmeli, elektrikli cihazların sıvı ile teması önlenmeli • Elektrik ile çalışan aletler kullanıldığında patlayıcı

anesteziklerin kullanılması sırasında dikkat edilmeli

• Ortamdaki yoğun oksijenin örtü ve plastiklerin tutuşmasına neden olabileceği unutulmamalı,

• Cilt antiseptikleri kurumadan hasta örtülmemeli,

• Fiberoptik ışık kaynakları kullanılmadığında bekleme modunda kalmalı

Elektrik-Yangın Güvenliği

• Elektrik prizleri sabit olarak duvara ve zeminden en az 50 cm yukarıya yerleştirilmeli, prizler kapaklı olmalıdır.

• Uzatma kabloları gerekmedikçe kullanılmamalıdır.

• Zemin iletken olmalı, anestezi cihazının iletken zeminle

temasının sürekliliği sağlanmalı, ortamın nem oranı % 50’nin altına indirilmemelidir.

• Anestezi gazları, oksijen ve elektrik bağlantıları, aspirasyon sistemlerinde tavandan gelen kumandalı bir sistem

(pendant) kullanılmalıdır.

• Takılma, çarpma, kablo kopması gibi olasılıklara karşı önlem alınmalı, Anestezi devresinin 25 cm çevresine elektrik

Yapılması gerekenler

• Toplumun güvenlik kültürü ve bilinç seviyeleri yükseltilmeli, (kültürel değişim gerekli, kısa sürede sonuç alınamaz)

• Kurumsal değerlendirme ve iyileştirme çabası olmalı • Hasta güvenliği farkındalığının arttırılması

• Kalite kültürü, Hasta güvenliği kültürü

• Tüm bu metodlar klinik uygulamaya entegrasyonu – Kritik olay raporlama sistemi (Lokal-Ulusal)

– Kontrol Listeleri, Simülasyona dayalı eğitim

• Tıp fakültelerinde, asistan eğitiminde, mezuniyet sonrası eğitimde sürekli eğitim konusu olmalı

• Hasta Güvenliği ile ilgili yeterli kaynak aktarılması • Yetkili politik mercilerin gerekli desteğinin sağlanmalı

Anestezide hasta güvenliği

• Hasta güvenliği anestezi pratiğinin önemli bir

parçasıdır.

– İyi bir altyapısı olan,

– Gelişmiş cihazlar ile donatılmış ameliyathanede, – Bilgili-deneyimli ekip tarafından,

– Ameliyattan önce değerlendirilmiş ve – Gerekli hazırlık yapılmış olan hastaya, – Standartlara uygun şartlarda

– Standartlara uygun bir anestezi

– Güvenliği arttırmada kanıtlanmış yöntemlerle