Epilepside Cerrahi Tedavi

••••

EPILEPSIDE

CERRAHI TEDA VI

Dr. Atilla ERDEM* Dr. Nurhan AVMAN* Dr. Onur KARAN** Dr. Ertekin ARASIL*

OZET: Epilepsinin medikal tedavisiyle kontrol edilemedigi durumlarda eerrahi tedavi bir alternatif olarak se~ilebilir. Ozellikle son Ylllarda eerrahi uy-gulamalann epilepsi tedavisindeki onemi kabul edil-meye ba~lanml~tJr.

Epilepsi eerrahisinin uygulandlgl merkezler ara-smda henliz diagnostik veya eerrahi uygulama bakl-mmdan bir standard kurulamaml~tJr. Aneak yeni teknolojik geli~meIerin de yardlmlyla her ge~en glin preoperatif degerlendirme ve ameliyat teknigi konu-sunda ilerlemeler kaydedilmektedir.

Epilepsi cerrahisinde operatif uygulamaya en uy-gun vakalar, ~lkartllabilir bir bolgede lokalize epi-leptojenik foklisli olan vakalardlr.

Bu yazlmlzda, uyku EEG sinin epileptojenik foklis identifikasyonundaki teknik ve onemi belirtilmi~, aynea uyku EEG siyle foklis belirlendikten sonra op-eratif kortikal kaYltlann yardlmlyla foklis rezek-siyonu uygulanan 3 vakanm yorumu takdim edil-mi~tir.

Anahtar Kelimeler: Epileptojenik foklis, uyku EEG si, elektrokortikografi.

r:I;l

6/

~ 1000 oranmda gorOlmektedir2,8,9.

Epilep-tik hastalann ortalama 1/3 OnO temporal epi-lepsili vakalar 0lu~tururken6,9 bu vakalann da hem en yansmda medikal tedavi nobeUeri kon-trol etmede yetersiz kaImaktadlr4,20.

lIac;;laradirenc;;lihasta gurubunun belirli bir bolomO cerrahi giri~ime eIveri~li vakaIar olarak tesbit edilmektedir. Temporal epilepside bOtOn vakalann % 10-25'ini cerrahi tedaviye uygun vakalar olu~turmaktadlrll.

Bu oranlardan harekeUe Olkemizde 300.000 dolaymda epilept ik hasta oldugu, bu vakalann 200.000'ini fokal epilepsi, 100.000 inide tem-poral epilepsili vakalann olu~turdugu tahmin edilebilir.

Aym dO~Onceyle memleketimizde 140.000

kadar medikal tedaviye direnc;;li ve 20-45 bin

dolaymda da cerrahi gi~ime aday olabilecek

hasta oldugunu tahmin etmek mOmkOndOr. Medikal ledaviye direnc;;liyani "intraktIbl ep-ilepsi" kavramlyla. yeterli dozda (kan dOzeyi ta-yinleriyle belirlenmek kaydl ile) ve yeterli sOre-de uygulanan' antiepileptik ilac;;lara ragmen

SUMMARY: Surgical Therapy for Medically In-tractable Epilepsy

There is a renewal of attention to the surgical therapy for medically intractable epilepsies. A num-ber of reasons for this renewed interest will be ex-plained later.

Cortical resection and callosotomy are the most popular types of surgical therapy. Although imaging techniques (such as PET=Positron Emission Tomog-raphy) have an important role in this subject, identi-fication of a focus of origin of the seizures still de-pends on the electrocncephalogram (EEG).

We present three patients with medically intracta-ble epilepsy who were treated with surgical manage-ment.

Sleep EEG recordings were used to identify the epi-leptogenic focus. Electrocorticography (ECoG) were also performed during the operations. Patients bene-fited significantly from the operation.

Key Words: Epileptogenic foeus, sleep EEG record-ings, eleetroeortieography.

kontrol altma almamayan epilepsi

anla~ll-maktadlr. Ozellikle c;;ocukluk doneminde kon-trol edilemeyen bu nobetler has tan m psikosos-yal geli~mesini bozmakta ve noronal harabiy-ete sebep olmaktadlr. Bu nedenle endikasyonu olan vakalarda cerrahi mOmkOn olclugunca erk-en yapllmahdlrl2.

Epilepsinin intraktlbl hale gelmesinde etkili olan ba~hca faktorler ~unlardlr4:

- Epilepsi tOrOnOn yanh~ belirlenmesi, - Epilepsinin nonepileptik veya pseudoepi-leptik ataklardan aYlrdedilememesi.

- Epilepsi olu~umuna zemin hazlrlayan akut intermittant porfiria, hipoglisemi, hipokalsemi gibi hastahklann gozden kac;;mlmasldlr. BOtOn bu durumlar epilepsinin gereksiz. yetersiz veya yanh~ tedavi edilmesine ve dolaYlslylada no-betIerin intraktlbl hale gelmesine neden olabi-lir.

- AnUepilepUk sec;;iminde ve kuIlammmdaki yanh~hklar ise intraktlbl epilepsi olu~umunda etkili bir diger onemli faktordOr. Ornegin ab-sans tarzmda nobeUeri olan c;;ocuklarda feno-barbital verilmesi. bu tOr nobetIer ic;;intercih

• Ankara Oniv~rsitesi TIp Fakliltesi Ibn-i Sina I-Iastancsi Noro~irurji Anabilim Dah Ogretim Oyesi •• Ankara Onivcrsitesi TIp Fakliltesi Ibn-i Sina Hastancsi Noroloji Anabilim Dah Ogrctim Oyesi

edilen ethosuximide, valproic asit gibi ilar;;larla kombine edilse bile, nobetlerin devamhhk ka-zanmasma yol ar;;abilir. liar;; dozunun yetersiz olmasr gibi eksesi[ miktarlarda verilmeside nobetleri alevlendirebilir. Ornek olarak pheny-toin kan dOzeyi toksik srmrlara ula!?tIgrzaman nobetlerde artI!? gozlenir. Diger taraftan teda-viye ikinci bir antiepileptik eklenmesinin, en-zim indOksiyonu ve diger baZl etkilqimler temelinde kan ilar;; dOzeyinin azalmasma yol ar;;abilecegini akla getirmek gerekir. (ilar;;inter-aksiyonlan)

Akti[ bir [okOs saptanmr!? hastada tIbbi te-davi yeterli kan seviyelerine ragmen etkisiz kahyorsa bu uygulamanm [azlaca uzatIlmasrda bir r;;e!?ithatah tedavidir.

- Hastalann antiepileptik ilar;;lar, ilar;;lann yan eikileri, sOrekli ve dOzenli ilar;;kullanma zo-runlulugu, ilar;;dozunun arttmlmasmr gerekii-ren durumlar hakkmdaki bilgi eksiklikleri, dO-zensiz ilar;; kullammma, dolayrsrylada intrak-tIbiliteye zemin hazrrlayabilir. Bazen hasta de-vamh ilar;;aldrgr ir;;innormal bir insan olmachgr duygusuna kaprhr ve ilaemr kesebilir, bazr du-rumlarda da motorlu ta!?lt kullanmadan mah-rum kalma gibi bir korkuyla nobetlerini gizle-yebilir. Bu [akWrlerde iniraktIbiliteyi hIZlandr-rabilir. Aynca uyku deprivasyonu, emosyonel stres, yamp sonen kuvvetli r!?rkkaynaklan gibi

presipitan [akWrlerden uzak durmama

nobei-lere devamhhk kazandlrabilir.

Kompeteti[ ilar;;larm (antihistaminikler, phenothiazine gibi psikotropikler) kullamlma-srda intraktIbiliteye yol ar;;abilmektedir. Non-spesifik [ebril hastahklar, antikonvOlzan ilar;; metabolizmasmr eikileyen karaciger, bobrek, gastrointestinal sistem hastahklan nobetleri srkla!?hrabilir.

Gebelikte srkhkla antikonvOlzan ilar;;gerek-sinimi artmaktadrr.

- Hastanm epilepsiyle mOcadele edebilme-sinde r;;evreselve hasta ile ilgili bazr [akWrlerde rol oynamaktadrr. Nobetlerin ba!?lama ya!?r (ataklann erken ya!?larda ba!?ladrgr hastalarda prognoz daha kotOdOr), lezyonun yeri (temporal lob orijinli ve sol serebral hemis[erdeki lezyon-lara bagh epilepsilerde prognoz daha kotodOr), verilen ilar;;lann hastanm direncini azaltmasr (barbitOrat, hydantoin, primidone daha srk ola-rak kogniti[ [onksiyonu bozar ve daha [azla de-presyona yol ar;;arlar) hasta ile ilgili [aktorlere ornek olarak verilebilir.

<;evresel [aktorler ir;;erisinclede gOndelik ya-!?amdaki krsrtlanmalar, egitim-Oretimden mah-rum kalma sonucunda "sosyal intraktIbilite"nin meydana gelmesi sayllabilir.

Yukanda i[ade edilen bu [aktorlerin etkisiyle

medikal tedaviye direnr;;li hale gelen epilepUk hasialardan uygun olanlanncla eerrahi ieclavi denemeliclir. Gtintimtizde bu amar;; dogrullu-sunda en srk uygulanan ameliyatIar, epilepioje-nik [OkClSrezeksiyonu ve korpus kallozum kesil-mesi gibiprosedtirlerdir1.l2.

Epilepsi eerTahisine son yillarda ilginin art-masmcla teknolojik gelis.melerin etkisi s,Ophe-sizki son dereee [azlachr. Ornegin EEG-Video monitorizasyonuyla nobet bas,larken EEG kay-declilerek [okal orijin saptanabilmekiedir. Digcr taraftan serum an Uepileptik ilar;; dOzeylerinin arhk rutin olarak bakllmasryla vakanm medik-al tedaviye direnr;;1iolw;;unun daha r;;abuk anla-s,i1masl, kon lrol eclilemeyen nobetlerin psiko-sosyal bozukluklan bas,ka biyolojik harabiye-iecle scbep olmalan cerrahi teclaviye ilginin art-masmcla rol oynayan cliger [ak16rler olarak sa-yilabilir1o, 11,12,17.

<;ahs,mamrzda, epilepsi cerrahisinde halen en aktl'iel ve yaygm kullamlan eerrahi yontem olan epileptik fokos rezeksiyonu uygulaclrgllTIlz 3 vaka takclim eclilmekteclir. Epileptojenik [okOs rezeksiyonunda c10gal olarak en onemli kriter bu fokOs 0 belirleyebilmekUr. VakalanrTIlzda

konvansiyonel EEG ye ek olarak uygulanan

uyku EEG kayrtIanyla epileptojenik fokOs sap-tanabilmi!? Ur.

MATERYEL VE METOD

Cerrahi tedavi uygulanan 3 epileptik ha-stanm klinik ozellikleri s,u s.ekilde ozetlenebilir:

Yas,lan 17-24 arasmda degis,en ve 3'0 de er-kek olan haslalar Goeukluk cloneminde ger;;ir-dikleri kafa travmasml takiben ortaya r;;rkanve sekonder jeneralize lOrde olan epilepsi yakm-masr ile mOraeaat elmis,lerdir. Travma ile ilk nobet arasmdaki sOre orlalama 6 yll olup yeler-li kan c10zeylerine ragmen ilaGlar ile epilepsinin kontrol edilemedigi ifade edilmis,Ur.

3 vakada da ka[a lravmasmr takiben noro-s,irOrjikal giris,im uygulandrgl, 2 vakada ise pos-toperaU[ enfeksiyon nedeni ile yeniden operas-yonlar gerektigi anamnezde belirtilmis,tir. Bu vakalarda epilepsi cerrahisi uygulamasl srra-smda gozlenen ve korleks ile dura arasrra-smda yer alan Gok sayrda fibroz banlm bu ge<;irilmis,en-[eksiyonlara sekonder olarak gelis,tigi ve bir oranda korleks irritasyonundan sorumlu olabi-lecegi clOs,OnOlmOs,lOr.Vakalann norolojik mu-ayenelerinde patoloji saptanmamrs" uygulanan zeka lestIeri normal srmrlarda olarak rapor edilmis,tir. BBT'lercle kemik defekleri ve buna

koms,u korleks alanlannda hipodens

gorOnOm-de atrofik bolgeler gozlenmis, tir (iki vakada [ronlal. bir vakada lemporoparietal). Rutin EEG TUrk N()RO$iRUJ?,Ji Der:qisi Cilt: 1,Saljt: 1,Ocak 1989

bir vakada normal. diger iki vakada ise yaygm

bozukluk gostermi~ ancak epileptojenik bir

fokiisiin mevcudiyeti gosterilememi~tir.

Vakalar preoperatif hazlrhk doneminde or-talama haftada 3-4 kez nobet geyirmeye devam etmi~lerdir.

Epileptojenik fokiisiin belirlenmesi amaclY-la hastaamaclY-lann uyku EEG'lerinin kaydedilmesine karar verilmi~. bu amayla Ankara Universitesi TIp F. Noro~iriirji Abd. Uyku Ara~hrma

Laborat-Co

9ckil 1: Uluslararas~% 10-20 sistemi ile elcktrodlar konumlandlgmda birinci vakada F3 elck-troduyla sol frontal travmatik skatrisin kom~ulugu. Au vakada F3 ve T3 elektrod bi:il-gclerinde uyku EEG kaYltlan slrasmda fokal de~arjlar gi:izlcnmi~tir (gekil 2,3).

uannela vakalar birer gece uyutulmu~tur. He-rhangibir medikasyon tatbik eelilmeksizin fiz-yolojik uyku kaYltlannm yapIiellgl uygulamaela ozellikle uykunun erken elonemlerinele fokal de~arjlar gozlenmi~tir. Sol frontal lezyonu olan birinci vakaela travmatik skatris ile fokal ele~arj elele edilen elektrocllann kom~ulugu ~ekil 1. 2. 3 ele gosterilmi~tir.

Vakalann uyku EEG'leri. uluslararasl % 10-20 sistemine uygun olarak yapl~tJnlan skalp elektroellan yarellml ile kayeleelilmi~. hastalar uyanellktan sonra elektroellar hemen ylkanhp elaha sonraki interiktal EEG kaYltlan iyin mu-hafaza eelilmi~tir.

OPERASYON

Hastalann ba~1 tra~ eelilelikten sonra ame-liyat bolgesinin kar~1 tarafma referans ve to-prak elektroellan yapl~tJnlml~. EEG poligrafl elaha once ameliyat salon una getirilerek 5mm. 200 mikrovolt olacak ~ekilele kalibre eelilmi~tir. Ameliyatlarela noromuskOler paralizi ve Ha-lothane'm slmrh kullamhp N20/02. elroperielol ve fentanyl ile sOrelOriilen anestezi teknigi kul-lamlml~tJr. Epilepsi cerrahisinele kullamlan anestezi tekniginin kortikal kaYltlar baklmm-elan onemi slkhkla vurgulanmaktaellr5.

Geni~ kraniotomilerin tercih eelileligi ameli-yatlarda dura ekspoze eelilelikten sonra belirli bolgelerelen epielural kaYltlar yapllml~. eluranm

E'-

T

,1

sn.

,,-".~. ~." ' .. ' .' f··· . .A

~~ v"a,w",":;J~-~~""''''N.Ar.f''')AAf~"",~y,.,.; lJtl'r\v~!Wv"~"'''\N'''f"V'''''0''''#'''' i I ili! I 1.1 I i i I

9ckil 2: Aym hastada uykunun erken di:inemlerindc F3 clcktrodu bi:ilgesindc 1-2/sn. frckansh. y0.ksck am-plit0.dl0. (300 mikrovolta kadar ula~lyor) delta de~arjl.

~ekil 3: ~ekil 2 deki trasenin devarru. Bu kt.'ZT3 konumunda benzer gorunumde foka! de~.

~ekil 4: Sol frontal skatris dokusu ~vresinde kortikal dcktrodlar ile c1cktrokortikografi uygulamasl. Bu i:?lem kortikal skatrisin eksizyonundan sonra. temporal korteks de dahil olmak uzcre turn kom:?u korteks alanlannda tekrarlanml:?tIr.

1v\'.\lJ/Ilr'I'l

,

C=Cortical E.

A=Ref. E.

f;>ekil5:Epidural kaytt, 8-12/sn. alfa aktivitesi. Ampliliidleri 400 mikrovo/ta kadar ulo;>lyor.

:;>ekil6: Aym noktalardaki subdural kortikal kaYlt-lar. Alfa aktivitesi. ancak bu kez am-plitUdlcri 600 mikrovolta kadar ula~;nyor.

III

a<;Ilmasml takiben bu bolgelere uyan korieks alanlannda da subdural kortikal kaYItlar elde edilmi:;;tir. Bu kaYItlann rehberliginde kortikal skatris dokulan eksize edilerek eksizyonlardan soma da elektrokortikografi uygulamasl tekrar edilmi:;;tir(~kil 4, 5, 6).

SONU~

1. Vaka postoperaUf 14. ayda ve nobetsiz 01-arak ya:;;amml sOrdOrmekiedir.

2. Vaka postoperaUf donemde 8 ayhk takip sOresince 3 kez oncekilerden daha kIsa sOreli epileptik atak ge<;irmi:;;,ilaveten eski nobetle-rinin auraSl :;;eklinde zaman zaman yakmma-lan olmu:;; ancak bu aurayakmma-lan epileptik bir atak takip etmemi:;;tir. Temporo parietal geni:;; kor-teks irrilasyonu olan ve somatosensoriyal aIan nedeniyle kortikal rezeksiyonun slmrh yapIla-bildigi bu vakada nobellerin devam eimekle

bir-Iikte frekansmm azalmasl, hastanm

operas-yondan fayda gordOgO kanaatini uyandlrml:;;-tIr.

3. Vaka postoperatif 2. ayda olup bu sOrede nobet ge<;irmemi:;;tir.

TARTI~MA

Epilepsi cerrahisinde en onemli unsur, bu uygulamaya aday olabilecek vakalan

belirle-KAYNAKLAR

I. Avrnan N, nertan V, Kalabay 0: Fokal epilepsile-rin eerrahi tedavisinde e1ektrokortikogram'm rolii. <;oeuk Saghgl ve Hst. Dergisi 8: 26-34, 1965 2. nrewis M, Poskanzer D, Rolland C, et al:

Neurolog-ical disease in an English city. Acta Neurol Seand 42 (Suppl 24): 1-89, 1966

3. Davidson S, Falconer MA: Outcome of surgery in 40 children with temporal-lobe epilepsy. Umcet I:

1260-1263, 1975

4. Dreifuss FE: Goals of surgery for epilepsy. In: Sur-gical treatment of the epilepsies, edited by J. En-gel, Jr., 1987, pp 32,40-41 Ra.venPress, NewYork 5. Goldring S, Gregorie EM, and Picker S: Placement

of epidural grid electrodes at Washington Univer-sity Medical Center, St. Louis, In: Surgical treat-ment of the epilepsies, edited by J.Engel, Jr., 1987, pp. 629-634. Raven Press, New York

6. Gudmundson G: Epilepsy in Iceland. A elinical and epidemiological investigation. Acta Neurol Sc~'lnd43 (SuppI25) 1-124, 1966

7. Gur RC, Sussman NM, ALavi A, et al: Positron emission tomography in two cases of childhood epileptic encophalography. (Lennox-Gastaut Syn-dromc). Neurology 32: 1191- I 195, 1982

8. IIauser WA, Kurland Lt: The epidemiology of epi-lepsy in Roehester, Minnesota, 1935 through 1967. Epilepsia 16: 1-66, 1975

9. Kurland LT: The incidence and prevalence of con-culsive disorders in a small urban community. Epilepsia I: 143-161, 1959

10. Lindsay J, Ounsted C, Richards P: Long-term out-come in children with temporal lobe seizures. V: Indications and contraindications for neurosur-gery. Developmental Medicine and Child Neurolo-gy26: 25-32, 1984

11. Meyer Fn, Marsh WR, Laws ER, Sharbrough FW: Temporal lobectomy in children with epilepsy. J

Neurosurg 64: 371-376, 1986

12. Ojemann GA: Surgical therapy for medically in-lr?-ctable epilepsy. J. Neurosurg 66: 489-499, 1987 13. Pykclt IL, Newhouse JH, Ouonanno FS, et al:

Prin-ciples of NMR imaging. Radiology 143: 157-168, 1982

14. Rasmussen T: Results of cortical resection in focal epilepsy, in Porter RJ, Mattson m-I, Ward AA, Jr, et al (eds). Advances in Epileptology. The XV th Ep-ilepsy International Symposium. New York. Ra-ven Press, 1984, pp. 449-455

15. Sperling MR, Sutherling WW, Nuwer MR New techniques for evaluating patients for epilepsy surgery. In: Surgical treatment of the epilepsies, editc'<lby J. Engel Jr, 1987, pp. 235-257. Raven Press, New York

16. Thcodore WH, Dorwart R, Holmes M, et al: Neuro-imaging in epilepsy: Comparison of PET, CT and MRI.Neurology35 (SuppI. I) : 135, 1985

17. Tiikcl K: Epilepside cerrahi tedavi. Noroloji 6: 9-20, 1975

18. Tiikcl K: Epilepsi. Klinik c1ektroensefalografi. sayfa I I 1-160. <;elikerMat., Istanbul, 1980 19. Vaernet K: Temporal lobotomy in children and

young adults, in Parsonage M, Grant m-lE, Craig AG, et al (eds): Advances in Epileptology. TheXN

th Epilepsy International Symposium. New York: Raven Press, pp. 255-261, 1983

20. Ward AA Jr: Perspectives for surgical therapy of epilepsy. In: Epilepsy, edited by AA.Ward Jr, JK Penry, and D Purpura. Raven Press, New York

1983, pp. 371-390

TUrkNOf?O$iRORJi Dergisi Cat: I,Say!: I,Ocak 1989

III

pnomoensafa-lografi, BBT ekstrakranial-intrakranial EEG kaYltlan ve noropsikolojik testlerden yarar-lanllml~tlr. BBT epileptik hastalarda slkhkla normalclir. Konvansiyonel EEG smlrh korteks

alanml gostermesi baklmmdan yetersiz

kal-maktacllr. Stereotaktik EEG (SEEG). elektrokor-tikografi ve subdural elektrot sistemleri gibi tekniklerle rutin EEG ile elde edilemeyen fizyo-lojik kaYltlar yapllabilmekte ancak bu uygu-lamalann cla belirli morbiditeleri bulunmak-tadlrl5.

Son ylllarda BBT ile saptanamayan ko.<;o.k<

lezyonlan gosterebilen MRl (Magnetic

Reso-nance lmaging), serebral kan aklml, beyin met-abolizmasl hakkmda bilgiler veren PET (Posi-tron Emission Tomography) ve SPECT

(Single-Photon-Emission Computed Tomography).

epi-leptik fenomeni daha dogru lokalize edebilen MEG (Magnetoencephalography) gibi teknikler

bu alanda kullamlmaktadlr. Bunlardan ba~ka

komputerize EEG analizi ve topografik haritala-ma ile kantitatif ve istatiksel EEG ol<;o.mleri,

uyanlml~ cevaplardan da

yararlamlmakta-dlr7.IZ.13.15.16.

Hiperventilasyon, kardiyazol. fotik stimo.-lasyon gibi uykununda foko.s aktivasyonunda etkili oldugu do.~o.ncesiylel8 vakalanmlzda fo-his iclantifikasyonu amaclyla uyku EEG kaYlt-lan kullamlrm;;t!r. HastakaYlt-lann fizyolojik uyku-lan so.resince elde edilen kaYltlarda uykunun erken donemlerinde daha belirgin olmak kay-dlyla fokal dejarjlar gozlenmi;;tir. Hastalar uy-andlktan soma gerektiginde interiktal EEG ka-Yltlan elde etmek amaclyla elektrotIar <;lkanl-maml;;hr.

Literatorcle, epilepsinin cerrahi tedavisinde ba;;an oram olcluk<;a yo.ksek ytizdelerle rapor eclilmektedir. 6rnegin meclikal teclaviye diren<;li temporal epilepsi nedeniyle ameliyat edilmi;; <;ocukIarcla ameliyat sonu %60-80 vakada no-betlerin tamamen ge<;tigi, nobetIeri belirgin de-recede azalan vakalar da dahil edildiginde %

90'a ula;;an oranlarda ameliyatm faydah oldugu bildirilmektedir3,11.14.19.

Dlkemizde de 140000 dolaymda "medikal tedaviye diren<;li" hasta oldugu, bunlardan 20-45000 kadannda cerrahi uygulamalarla iyi so-nu<;lar almabilecegi ger<;egi kar;;lsmda, bu alancla daha yogun <;ah;;malar yapma zorunlu-lugu ortaya <;lkmaktachr.