İnme Sonrası Epilepside Lezyon Yeri ve Elektroensefalografinin Uyumu
Correlation between Lesion Location and EEG Findings in Post-stroke Epilepsy
Ali Özhan SIVACI, Muhammet Okay ÖRÜN, Aylin Bican DEMİR, İbrahim BORA
Summary
Objectives: Stroke is an important etiological factor in seizures and epilepsies of advanced age. In this study, it was planned to determine the location of lesions and EEG findings in 106 patients with post-stroke seizures, who were followed in the Neurology Department of Uludağ University, Faculty of Medicine, retrospectively.
Methods: Archive files of 4221 patients diagnosed with epilepsy admitted to the Neurology Department of Uludağ University, Faculty of Medicine were screened, and one hundred and six patients, with stroke as the etiology of epilepsy, were included into the study. Information on the demographical features of patients and past histories, stroke type, age at stroke, etiology of stroke, and stroke localization according to neuro-imaging, seizure on set date after stroke, seizure type, and anti-epileptic treatment were all recorded. Neuro-imaging findings were identified according to the arteries involved such as ACA (anterior cerebral artery), MCA (middle cerebral artery), PCA (posterior cerebral artery) and others. Moreover, EEG findings were classified as normal, slow wave activity and epileptiform activity. Data was compared statistically.
Results: Sixty-three of 106 patients were male (59%) and 43 were female (41%). Fifty-eight patients (54.7%) had early-onset seizures (first 15 days after stroke), whereas 48 patients (45.3%) had late-onset seizures. Arterial stroke regions were categorized as MCA for 52 patients (49.1%), PCA for 28 patients (26.4%), ACA for 14 patients (13.2%) and others for 12 patients (11.3%). EEG findings were recorded as normal for 13 patients (12.3%). EEG features were corresponding to location of lesions on neuro-imaging in 54 patients (51%), not corresponding in 39 patients (36.7%). Concordance of EEG findings was especially significant in strokes of the MCA region (p<0.05).
Conclusion: EEG findings after infarctions were usually recorded as slow wave activity corresponding to the location of the lesion, and sometimes epileptiform activities can accompany. In cases with stroke, EEG has a limited place; however, if evaluated with clinical findings and neuro-imaging data, EEG is important as a supporting diagnostic test.
Key words: EEG; epilepsy; stroke; seizure.
Özet
Amaç: İleri yaşlarda görülen nöbet ve epilepsinin etiyolojisinde inme önemli bir yer kaplamaktadır. Bu çalışmada Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Nöroloji Anabilim Dalı (AD) Epilepsi Polikliniği’nde nöbet-epilepsi etiyolojisinde inme olan hastalar geriye dönük olarak değerlendirilerek lezyon lokalizasyonu ve elektroensefalografi (EEG) bulguları ile ilgili verilerin belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Epilepsi Polikliniği’nde takip edilen 4221 epilepsi hastasından nöbet etiyolo- jisinde inme olan 106 hastanın geriye dönük olarak demografik ve özgeçmiş özellikleri, inme tipi, inme geçirme yaşı, inme etiyolojisi, nörogö- rüntüleme bulgularına göre lezyonun yeri, inme sonrası nöbetin ortaya çıkma zamanı, nöbet tipi ve kullanılmakta olan antiepileptik ilaçlarla ilgili bilgiler kayıt edildi. Hastaların nörogörüntüle bulguları damar sulama alanlarına göre lokalize edildi. Anterior serebral arter (ACA), orta serebral arter (MCA), posterior serebral arter (PCA) ve diğer olarak isimlendirildi. Elektroensefalografi bulguları; normal, yavaş dalga aktivite ve epileptiform aktivite olarak sınıflandırılıp istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 106 hastadan, 63 hasta (%59) erkek, 43 hasta (%41) kadındı. Elli sekiz hastada (%54.7) erken başlangıçlı nöbetler (inme sonrası ilk 15 gün) 48 hastada (%45.3) geç başlangıçlı nöbetler saptandı. Hastaların 52’sinde (%49.1) MCA, 28’inde (%26.4) PCA, 14’ünde (%13.2) ACA ve 12’sinde (%11.3) diğer arter sulama alanlarından kaynaklı inme olduğu tesbit edildi. Bu hastaların EEG kayıtlarındaki bulgular, 13 hastada (%12.3) normal, 54 hastada (%51) lezyon lokalizasyonu ile uyumlu ve 39 hastada (%36.7) lezyon lokalizasyonu ile uyumsuz bu- lundu. Elektroensefalografi bulgularının özellikle MCA sulama alanından kaynaklı lezyonlarda anlamlı oranda nörogörüntüleme bulguları ile uyumlu olduğu görüldü (p<0.05).
Sonuç: Beyin damar hastalıklarında enfarkt sonrası sekel değişikliklerle birlikte sıklıkla lezyonun lokalizasyonuna bağlı olarak EEG’de ço- ğunlukla yavaş dalga aktivitesi ve buna ek olarak epileptiform aktivite bulguları eşlik eder. İnmede EEG sınırlı bir role sahip olmakla birlikte hastanın kliniği ve nörogörüntüleme yöntemlerine destekleyici olması nedeniyle yardımcı tanı yöntemi olarak önemlidir.
Anahtar sözcükler: EEG; epilepsi; inme; nöbet.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bursa
© 2015 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği
© 2015 Turkish Epilepsy Society
Geliş (Submitted) : 09.02.2015 Kabul (Accepted) : 26.03.2015
İletişim (Correspondence): Dr. Ali Özhan SIVACI e-posta (e-mail): alisivaci@gmail.com
KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE
Ali Özhan Sıvacı
Giriş
Epilepsi toplumda sık rastlanan, klinik sonuçları ile yaşam kalitesini doğrudan etkileyen süregen hastalıklardan biridir.
[1] İleri yaşlarda görülen nöbet ve epilepsinin etiyolojisinde inme önemli bir yer kaplamaktadır. Yapılan çalışmalarda altmış yaşından sonra ortaya çıkan epileptik nöbetlerin
%45’inin nedeninin inme olduğu bildirilmiştir.[2]
İnme sonrasında nöbetlerin ortaya çıkma zamanına göre nöbetler erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak iki grup- ta incelenmiştir.[3] Daha önce yapılan çalışmalarda inme için saptanan risk faktörleri, inme şiddeti, birden fazla lob tutu- lumu, klinik özellikleri ve prognoz ilişkisi incelenmiştir.[3,4]
Bu çalışmada etiyolojisinde inme olan nöbet-epilepsi olgu- larında, klinik özellikler, ek hastalıklar ve lezyon lokalizasyo- nunun elektroensefalografi (EEG) bulguları ile uyumluluğu karşılaştırıldı.
Gereç ve Yöntem
1 Ocak 2006-31 Ocak 2014 tarihleri arasında Uludağ Üni- versitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi Polikliniği’nde takip edilen 4221 hastadan nöbet etiyolo- jisinde inme olan 106 hasta geriye dönük olarak tarandı.
Seçilen olgular demografik ve özgeçmiş özellikleri, inme tipi, inme geçirme yaşı, inme etiyolojisi, nörogörüntüleme bulgularına göre lezyonun yeri, inme sonrası nöbetin ortaya çıkma zamanı, nöbet tipi ve kullanılmakta olan antiepileptik ilaçlarla ilgili bilgiler kayıt edildi.
Olgularda inme tipleri tıkayıcı ve kanayıcı olarak iki grupta incelenmiştir. Tıkayıcı tipte inmelere arter ve ven kaynaklı enfarktlar, kanayıcı tipte olanlara intraserebral ve subarak- noid kanamalar dahil edilmiştir. İnme sonrasında nöbetlerin ortaya çıkma zamanına göre erken başlangıçlı ve geç baş- langıçlı olarak iki gruba ayrılmıştır[3] İnme sonrası ilk 15 gün gelişen nöbetler erken başlangıçlı, 16 gün ve sonrasında gelişen nöbetler ise geç başlangıçlı olarak ifade edilmiştir.[5]
Hastaların nörogörüntülemeleri damar sulama alanlarına göre lokalize edilmiştir. Buna göre anterior serebral arter (ACA), orta serebral arter (MCA), posterior serebral arter (PCA) sulama alanları belirlenmiş ve venöz enfarkt gibi daha nadir olarak saptanan lokalizasyonlar “diğer” olarak tanım- lanmıştır. Hastaların takipleri sırasında çekilen EEG bulguları normal, yavaş dalga aktivite ve epileptiform aktivite olarak
sınıflandırılıp istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya dahil olan 106 hastadan 63 hasta (%59) erkek, 43 hasta (%41) kadındı. Genel yaş ortalaması 57.44±13.9 (24- 90) erkeklerin yaş ortalaması 57.49±12.55 (26-80), kadınla- rın yaş ortalaması 57.37±15.83 (24-90) idi.
Erkeklerin ortalama 51, kadınların ise 46 yaşında inme ge- çirdiği kaydedildi.
Olguların tıbbi özgeçmişinde en sık eşlik eden hastalıkların hipertansiyon ve koroner arter hastalığı olduğu saptandı.
İnme etiyolojisinde hipertansiyon başta olmak üzere, kalp hastalıkları ve diabetes mellitus, intrakraniyal anevrizma, ar- terio-venöz malformasyon, venöz sinüs trombozu, vaskülit, metilen tetrahidrofolat redüktaz (MTHRF) mutasyonu, poli- sitemia vera tanılarının da mevcut olduğu görüldü.
İnme sonrası nöbetin ortaya çıkma zamanına göre 58 (%54.7) hastada erken başlangıçlı, 48 (%45.3) hastada geç başlangıçlı nöbetlerin olduğu görüldü. Yetmiş (%66) hasta- nın iskemik inme, 36 (%34) hastanın hemorajik inme geçir- diği belirlendi. İskemik inme ve hemorajik inme gruplarında erken başlangıçlı nöbetlerin geç başlangıçlı nöbetlerden daha sık ortaya çıktığı gözlendi.
Nöbet tipleri incelendiğinde, çalışmaya katılan 106 hastanın 66’sında (%62.3) basit parsiyel ve kompleks parsiyel örnekte nöbetler ile 40’ında (%37.7) parsiyel + sekonder jeneralize nöbetler olduğu görüldü.
Hastaların kranial manyetik rözonans (MR) ya da bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri dikkate alınarak lezyon lokali- zasyonları arter sulama alanları ile eşleştirildi. Hastaların sı- rası ile 52’sinde (%49.1) MCA, 28’inde (%26.4) PCA 14’ünde (%13.2) ACA ve 12’sinde (%11.3) diğer arter sulama alanla- rından kaynaklı inme olduğu görüldü.
Hastaların inme lokalizasyonu ile nöbetin başlama zamanı karşılaştırmalı incelendiğinde MCA sulama alanı kaynak- lı inme geçiren 52 hastadan 29’unun (%55), ACA kaynaklı inme geçiren 14 hastadan sekizinin (%57), PCA sulama alanı kaynaklı inme geçiren 28 hastadan 16’sının (%57) ve diğer damarların sulama alanlarından inme geçiren 12 hastadan beşinin (%41) erken başlangıçlı nöbet geçirdiği gözlendi.
Lezyon lokalizasyonu ile inme sonrası nöbetin ortaya çıkış
nonspesifik (lateralizasyon ya da lokalizasyon değeri olma- yan) ve %12.2’si de normal bulgular saptanmıştır (Tablo 1).
Elektroensefalografi bulgularının 54 hastada (%51) nöro- görüntülemede belirtilen lezyon lokalizasyonu ile uyumlu ve 39 hastada (%37) uyumsuz ve 13 hastada (%12) normal olduğu görüldü.
Lezyon lokalizasyonu ile EEG uyumluluğuna bakıldığında;
MCA sulama alanı kaynaklı inmelerde EEG bulguları uyum- luluğu %57.7 ile en fazla olduğu, hemen arkasından %50 ile ACA ve %42.9 ile PCA kaynaklı inmelerde uyumluluk olduğu görüldü (Şekil 2a ve b) (Şekil 3a-c).
Sonuçta EEG’nin lokalizasyon olarak özellikle MCA sulama alanında anlamlı olduğu gözlendi (p<0.05) (Tablo 2).
Tartışma
İleri yaşta görülen epilepsi ve nöbet etiyolojisinde serebro- vasküler hastalıkların önemi daha önce çeşitli çalışmalarda ortaya konmuştur. Epilepsi etiyolojisinde inme olan hasta- zamanı arasında istatistiksel anlamlı bir korelasyon bulun-
madı (Şekil 1).
Bu hastaların EEG kayıtlarında en sık saptanan bul- gunun %35.8 ile yavaş (teta+delta) ve epileptik dalga (diken+keskin) aktivitesi birlikteliğinin olduğu görülmüştür.
Bunu %30.1 ile yavaş dalga (teta+delta) aktivitesi, %21.6 35
30 25 20 15 10 5
0 Anterior serebral arter
Orta serebral arter
Posterior serebral arter
Diğer Erken Geç
Şekil 1. İnme lokalizasyonu ile nöbet başlama zamanının kar- şılaştırmalı incelemesi.
Tablo 1. Lokalizasyon ile elektroensefalografi bulguları karşılaştırması
Elektroensefalografi MCA PCA ACA Diğer Toplam
n % n % n % n %
Yavaş dalga aktivite 19 35.5 10 35.7 5 35.7 4 35.4 38
(Teta-Delta) + Epileptik aktivite (Diken-Keskin)
Yavaş dalga aktivite 20 38.5 6 21.4 4 28.6 2 16.7 32
(Teta-Delta)
Nonspesifik 8 15.4 10 35.7 3 21.4 2 16.7 23
Normal 5 9.6 2 7.2 2 14.3 4 33.2 13
Toplam 52 28 14 12 106
MCA: Orta serebral arter; PCA: Posterior serebral arter; ACA: Anterior serebral arter;
Tablo 2. Damar sulama alanına göre elektroensefalografi bulguları
Elektroensefalografi MCA PCA ACA Diğer Toplam
n % n % n % n %
Normal 5 9.6 2 7.1 2 14.3 4 33.3 13
Uyumlu 30 57.7 12 42.9 7 50 5 41.7 54
Uyumsuz 17 32.7 14 50 5 35.7 3 25 39
Toplam 52 28 14 12 106
MCA: Orta serebral arter; PCA: Posterior serebral arter; ACA: Anterior serebral arter;
ları incelediğimiz çalışmamızda hastaların genel yaş ortala- ması 57 ile daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu bulun- muştur.[4,6]
İnme sonrası epileptik nöbet geçiren hastalarda inme etiyo- lojisinde en çok saptanan hastalıklar Szarflarski ve ark.nın[7]
akut inme sonrası nöbet görülme insidansını inceledikleri çalışmasında olduğu gibi “hipertansiyon” ve “koroner arter hastalığı” olarak saptanmıştır.
Erken ve geç nöbetlerin tanımlanmasında literatürde farklılık- lar mevcuttur. Bazı kaynaklar inme sonrası dördüncü haftaya kadar olan nöbetleri erken nöbet olarak kabul etmektedir.[8-10]
Bizim çalışmamızda, inme sonrası ilk 15 gün gelişen nöbetler erken başlangıçlı, 16 gün ve sonrasında gelişen nöbetler ise geç başlangıçlı olarak değerlendirilmiştir. Berges ve ark.nın[11]
inme sonrası epilepsi olgularını “erken ve geç” olarak iki kate- goride incelemeyi öneren, inmeden sonra ilk 15 gün içinde görülen nöbeti erken olarak kabul eden, 159 hastayı içeren çalışmasında; erken nöbet görülme oranı %35, Demir ve ark.
nın[4] 188 hastayı içeren çalışmasında %48 oranında görülür-
ken, bizim çalışmamızda %54 ile hastaların yarısından fazla- sında nöbetlerin ilk 15 gün içinde başladığı saptanmıştır.
İnme geçiren ve henüz klinik olarak nöbet görülmemiş herhangi bir hastada çekilen EEG’de lateralizan epileptik aktivite görülmesi, nöbet geçirme riskinde artış ile korele olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.[12] Yine neonatal serebral enfarkt geçiren 24 hasta ile yapılan çalışmada EEG bulgularının serebral iskemi ve olası epilepsi gelişiminin ön- görülmesi hakkında önemli bir gösterge olabileceği belirtil- miştir.[13] Fakat klinik pratikte nöbet geçirmemiş inme has- talarına risk belirleme amacı ile EEG incelemesi yapılması yaygın bir uygulama değildir. Klinik nöbet sonrası epileptik odağın lokalizasyonu, nöbet tipinin belirlenmesi, uygun ilaç seçimi ve nöbet aktivitesi prognoz tayini açısından EEG çe- kilmektedir. İnme sonrası nöbet görülen olgularda, tek nö- bet dahi olsa, mutlaka antiepileptik tedavi başlanmakta ve çoğunlukla tedaviye iyi yanıt alınmaktadır.[14] Bu hastaların EEG takibinde, fokal yavaş dalga (teta-delta), fokal epileptik dalga (diken-keskin) olabileceği gibi, EEG’de normal bulgu- ların da olduğu daha önce birçok çalışmada gösterilmiştir.
(a) (b)
Şekil 2. (a, b) Sol orta serebral arter sulama alanında enfarkt elektroensefalografide sol hemisfer yavaş dalga aktivite.
(a) (b) (c)
Şekil 3. (a) Posterior serebral arter (Talamik) enfarktı olan ve nöbet geçiren hastada fokal elektroensefalografide bulgusu. (b) Orta serebral arter alt dal enfarktı olan hastada diffüz yavaş dalga aktivite bulgusu. (c) Posterior serebral arter hematomu olan hastada normal elektroensefalografide bulguları.
Turkish] Epilepsi 2013;19(3):121-6. CrossRef
5. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia 1993;34(4):592-6. CrossRef
6. Wang G, Jia H, Chen C, Lang S, Liu X, Xia C, et al. Analysis of risk factors for first seizure after stroke in Chinese patients. Biomed Res Int 2013;2013:702871. CrossRef
7. Szaflarski JP, Rackley AY, Kleindorfer DO, Khoury J, Woo D, Miller R, et al. Incidence of seizures in the acute phase of stroke: a population-based study. Epilepsia. 2008;49(6):974-81. CrossRef
8. Lancman ME, Golimstok A, Norscini J, Granillo R. Risk factors for developing seizures after a stroke. Epilepsia 1993;34(1):141-3.
9. Arboix A, Comes E, Massons J, García L, Oliveres M. Relevance of early seizures for in-hospital mortality in acute cerebrovascular disease. Neurology 1996;47(6):1429-35. CrossRef
10. Kilpatrick CJ, Davis SM, Tress BM, Rossiter SC, Hopper JL, Van- dendriesen ML. Epileptic seizures in acute stroke. Arch Neurol 1990;47:157-60. CrossRef
11. Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Challier B, et al.
Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. Eur Neurol 2000;43(1):3-8. CrossRef
12. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol 2002;59(2):195-201. CrossRef
13. Mercuri E, Rutherford M, Cowan F, Pennock J, Counsell S, Pa- padimitriou M, et al. Early prognostic indicators of outcome in infants with neonatal cerebral infarction: a clinical, electroen- cephalogram, and magnetic resonance imaging study. Pediat- rics 1999;103(1):39-46. CrossRef
14. Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. Postinfarction seizures. A clinical study. Stroke 1988;19(12):1477-81. CrossRef
[4,14] Çalışmamızda inme sonrası nöbet geçiren 106 hastaya
çekilen EEG bulguları incelenmiş, diğer çalışmalardan farklı olarak yapılan nörogörüntüleme bulguları ile karşılaştırılmış ve %51 hastada EEG bulgularının lezyon lokalizasyonu ile uyumlu olduğu, özellikle MCA kaynaklı inmelerde bu uyum- luluğun %57.7’ye çıktığı görülmüştür.
Sonuç olarak, beyin damar hastalıklarında inme sonrası se- kel değişikliklerle birlikte sıklıkla lezyonun lokalizasyonuna bağlı olarak EEG’de çoğunlukla yavaş dalga aktivitesi, bazen de epileptiform aktiviteler eşlik eder. Elektroensefalografi inmede sınırlı bir role sahip olmakla birlikte hastanın kliniği ve nörogörüntüleme yöntemlerine destekleyici olması ne- deniyle yardımcı tanı yöntemi olarak önemlidir.
Kaynaklar
1. Proposal for revised clinical and electroencephalographic clas- sification of epileptic seizures. From the Commission on Clas- sification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981;22(4):489-501. CrossRef
2. Forsgren L, Bucht G, Eriksson S, Bergmark L. Incidence and clini- cal characterization of unprovoked seizures in adults: a pro- spective population-based study. Epilepsia 1996;37(3):224-9.
3. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Coté R, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000;57(11):1617-22. CrossRef
4. Demir T, Aslan K, Balal M, Bozdemir H. Clinical features of postroke epilepsy and relationship with prognosis. [Article in
