Turk Noro§irurji Dergisi 9: 21 - 26, 1999 Bilge: Peridural Fibrozis
Fibrozis
Histopatogenezine
Yonelik
Kas
FItlkla§maSl
Modeli
Peridural
Paraverte bral
Paravertebral Muscle
Herniation:
A
Model
For The Histopathogenesis
Of Peridural
Fibrosis
....
BiLGEHAN BiLGE, SERHA T ERBA YRAKTAR, ALP KIUC;:ALP, ARiF OSUN, UMiT ACAR
Ozel Yucelen Hastanesi~Bodrum, Mugla (B.B),Dokuz EylUl Universitesi TIP Fakultesi Naro~irurji Anabilim Dah (SE, AO, UK, UA), Dokuz Eyliil Universitesi TIP Fakultesi Patoloji Anabilim Dah (AK), izmir
Geli~ Tarihi:5.5.1998 ~ Kabul Tarihi: 3.8.1999 Ozet: Bu <;ah~mamlzda, lomber spinal cerrahiyi izleyen
danemde cerrahi slrasmda olu~turulan lamina defektleri arasma paravertebral adalelerin bir balumunun negatif basm<;nedeniyle yer degi~tirip bir slk1~maile kar~l kar~lya kaldlklannda ne gibi histolojik degi~iklikler gasterebilecegini ara~tlrmaya <;ah~t1k.Bu ama<;la15 kobay kullamldl. Bunlann tumunde sol paravertebral adelelere sadece 20'~er dakikahk ekartasyon uygulanarak kontrol grubu olu~turuldu. Sag paravertebral adalelerin bir balumu ise ikinci grubu olu~turan 8 denekte fIt1kboynu olu~turacak ligatUre edilirken, u<;uncugrubu olu~turan 7 denekte a<;llan bir lamina defekti arasmdan epidural mesafeye ku<;uk bir pedikUllu fiep ~eklinde yerle~tirildiler. Yapllan histopatolojik degerlendirmeler sonucunda u<;uncu grup kaslann biopsilerinde beslenmesi tamamen ortadan kaldmlan ikinci grup kaslannkine benzer ~ekilde 1. gunde yerel iskemi, 7. gunde koagulasyon nekrozu ve 6. haftanm sonunda da fibrotik bir iyile~me bulgulan gazlendi. Bu bulgular paravertebral adalelerin bir baliimunun cerrahi slrasmda olu~turulan lamina defektleri arasma slkl~t1klannda yerel bir iskemi ile nekroza ugrayabileceklerini ve bunu takip eden danemde de vertebral kanal i<;indekinaral elemanlara <;ok yak m bir konumda fibrozis ile iyile~ebileceklerini gastermektedir. Baylelikle, slmrh geni~likte lamina defekti olan olgularda peridural fibrozise daha slk rastlamlmasml, bu dar kemik a<;lkhk i<;ine paravertebral adalelerin bir balUmunun fIt1kla~arak kolayhkla SIk1~lp fibrotik bir degi~iklige ugramasl ile a<;lklayabilmekteyiz. Peridural fibrozisteki histolojik garunume miyofibroblastlarm hakim olmasl bu tip bir mekanizmamn da varolabilecegini desteklemektedir.
Abstract: In this study, we tried to investigate the histological changes that occur in the paravertebral muscles, when a portion of it is under compression in the event of herniation through the lamina defect during the postoperative period. For this task, we used 15 rats. In all, a retraction lasting 20 minutes was applied onto the left paravertebral muscles as the control group (Group
n.
While a herniation neck was formed with the ligature of a portion of the right paravertebral muscles in 8 rats (Group II), a pedicled muscle flap was transposed into a laminotomy defect in the other 7 rats (Group III).The histological examination of the muscle biopsies of the third group revealed similar findings with the second group. They exhibited local ischemiae in the first day, coagulation necrosis in the seventh day, and fibrous healing at the end of the sixth week. These findings suggest that the paravertebral muscles may demonstrate the features of a local ischemiae with subsequent necrosis, and a fibrotic healing which is very close to the neural structures, when a portion of it is compressed within a surgically created lamina defect. So, we may explain the high incidence of peridural fibrosis after narrow laminotomy procedures with the fibrosis of the herniated and compressed part of paravertebral muscles. The fact that the myofibroblasts dominate the histologic appearance in peridural fibrosis, may support the validity of this mechanism.
Anahtar Kelimeler: Adezyon, diskektomi, peridural fibrozis, skar olu~umu,
Key Words: Adhesion, discectomy, peridural fibrosis, scarring.
Tiirk Ndro§iriirji Dergisi 9: 21 - 26, 1999
GiRi$
Ba:;;ans1z bel cerrahisi sendromu
ile
%8-25
oramnda kar:;;1Ia:;;llmaktad1r05,16,18).Bu tabloya yol
aGan
onemIi
nedenlerden
biri
bel
bolgesi
cerrahilerinden
soma
%3-5 oranmda
izlenebilen
peridural
fibrozistir04,15,16,18,22,28).
Peridural
fibrozis geli:;;imine onceleri operasyon
sahasma
dokiilen talk ve pamuk lifleri gibi yabanCl cisimler
sorumlu
tutulmu:;;sa
da daha somalan
geli:;;en
histopatolojik
degi:;;ikliklerin
yabanc1
cisim
reaksiyonu :;;eklinde 0Imamas1(28) nedeniyle erken
postoperatif
donemde
epidural mesafede biriken
kamn fibroblastik aktiviteyi uyard1gma inamld1(3).
Ancak 1974'te La Rocco ve McNab'm fibrotik doku
iGindeki bu fibroblastlarda
kontraksiyon bantlanm
gostermelerinden(40)
soma bunlarm
kas kokenli
miyofibroblastlar olduklan anla:;;lld1(85).Bu nedenle
de son Y1llarda kas zedelenmesinin
en az oldugu
birGok
perkiitan
diskektomi(2,20,21)
ve
mikrodiskektomi(31)
teknikleri
yamnda
lamina
aG1khgm1kapatmak iizere Ge:;;itlicerrahi yontem ve
materyal
geli:;;tirildi. Goriintiileme
tekniklerinin
geli:;;mesi ile fibrozis geli:;;enolgularda postoperatif
erken donemde peridural
mesafede paravertebral
adaleler ile kesintisiz
olarak devam eden, ancak
adaleye
oranla
bilgisayarh
tomografide
hipodens(9,29)
ve
yine
manyetik
rezonans
goriintiilemede
hipointens(6,26)
bir dokunun
bulundugu
bildirilmeye
ba:;;landl. Biz de buradan
yola G1karak etyopatogeneze
yonelik
olan bu
deneysel Gah:;;mam1z1planlad1k. Bu ara:;;tumada,
operasyon
suasmda
zorunlu
olarak olu:;;turulan
lamina
defektlerinin
negatif
basmG nedeniyle
epidural
mesafeye
fltlkla:;;acak adale dokusunu
slk1:;;tlrarakiskemik nekroza ve sonuGta da fibrozise
yol aGabilecegi :;;eklindeki hipotezimizi dogrulamaya
Gah:;;tlk.
GERE~LER
VE YONTEMBu Gah:;;madaaym cins ve benzer yap10zellikleri
gosteren 320±20 gr aguhgmda ve
%79 homojeniteye
sahip
15
kobay
(guiena
pig)
kullamldl.
intraperitoneal
enjeksiyon ile 8 mg/100 gr dozunda
ketalar
(di 2(0-chlorophenil)-2-(methylamino)
cyclohecsason
hydrochloride)
ile genel anestezi
saglandl. Oenekler prone pozisyonda dorsolomber
bolgesi
tra:;;land1ktan
soma
povidin
iodine
ile
antisepsi saglandl. Vertikal orta hat cilt ve ciltaltI
insizyonunu
takiben
mikro:;;iriirjikal
olarak
dorsolomber
fasya
spinoz
G1kmtllann
hemen
yanmdan kesilerek aGlldl.Paravertebral adaleler her
iki tarafta
hint
diseksiyon
ile laminalardan
22
Bilge: Peridural Fibrozis
slynld1ktan
sonra
3
farkh
cerrahi
i:;;lem
gerGekle:;;tirildi. Tiim deneklerde
sol paravertebral
adalelere
sadece 20':;;er dakikahk
bir ekartasyon
uyguland1 (Grup I). Oeneklerin
sag tarafmda
ise
paravertebral adalelerin bir boliimii 8 denekte iki:;;er
adet monofilament
polypropylen
(prolen)
siitiir
materyali ile fltIk boynu olu:;;turacak :;;ekildeligatiire
edilirken (Grup II) diger 7 denekte 15 no'lu bistiiri
ile lomber vertebraya aGllan 3 mm geni:;;ligindeki bir
lamina defekti arasmdan
kiiGiik bir pedikiillii flep
:;;eklinde epidural mesafeye mobilize edilerek kas
htlkla:;;mas1
modeIini
olu:;;turacak
:;;ekilde
yerle:;;tirildi. Cerrahi i:;;lemslrasmda elektokoter ya
da hemostatik materyal kullamlmadl. Fasya 4.0 vicryl
ve ciltaltl ile cilt 5.0 vicryl ile kapatllarak
i:;;lemler
sonlandmldl.
Opere edilen kobaylar i:;;lem somaS1
iki:;;erli gruplar
halinde
dogal ya:;;am :;;artlanna
uygun Gevreyi saglayan kafeslerde
gozlem altma
almdl.
Oaha soma denekler
5'erli gruplar
halinde
i:;;lemin 1. giinii, 7. giinii ve 6. haftanm sonunda ilk
miidahalelerindeki
anestezi
protokolii
izlenerek
reopere edildiler. Kontrol grubu olarak seGilen 1.
grupta ekartasyon
uygulanan
adalelerden
alman
biopsi ahmrken, 2. grupta f1tIk boynunu olu:;;turan
siitiir materyalleri bulunarak
arasmda kalan adale
dokusundan
biopsi ahndl.
3. grupta
ise lamina
defekti iGineyerle:;;tirilen kas dokusu diseke edilerek
epidural yiiziine yakm k1s1mlarmdan biopsi almdl.
Ahnan
biopsiler
Hematoksilen
ve Eosin
ile
boyanarak l:;;lkmikroskopisinde
incelendiler.
SONU~LAR
Birinci giin alman biopsilerde;
Sadece ekartasyon
uygulanan
birinci grup
adalelerde baz1boldelerde miyozitlerde diizensizlik,
1hmh hiperkromazi, az saY1daniikleer pleomorfizm
ve yine slmrh sapda kros-striasyon
kayb1 gozlendi.
F1tIk boynu olu:;;turulan ikinci grup adalelerde
ise
miyozitlerdeki diizensizlik belirgin olup dalgah bir
goriiniim mevcuttu. Aynca niikleer hiperkromazi,
kondanzasyon ve kromatoliz ile sarkoplazmik :;;i:;;me
ve dejenerasyon yams1ra miyozitlerin tiimiinde
kros-striasyon kayb1 ile beraber giden fibriler degi:;;iklikler
izlenmekteydi
($ekil lA). Benzer
degi:;;iklikler
epidural
mesafeye
pedikiillii
flep
:;;eklinde
yerle:;;tirileniiGiinciigrup kas dokulannda
izlendiyse
de ikinci gurup
kas dokulannda
bulgular
daha
yaygm ve belirgindi ($ekil1B).
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 21 - 26, 1999 Bilge: Peridural Fib roz is
$ekil I: a) Mutlak iskemiye maruz kalan ikinci gruptaki kaslann 1.gunku biopsilerinde miyozitlerde duzensizlik, dalgah gorunum ye kros-striasyon kaybl yam Slra nukleer hiperkromazi, kondanzasyon ye kromatoliz (ok) tespit edildi. (H&E X20), b) U<;uncu gruptaki lamina defekti arasmda slk1§an adalelerin biopsilerinde de iskemiyi destekleyen benzer ancak daha hafif bulgular izlendi. (H&E X10)
Yalmzca ekartasyon uygulanan kontrol grubundaki iskelet kaslarmda belirgin degii;>iklikler saptanmazken diger iki farkh ii;>leme maruz kalan adalelerde benzer histopatolojik bzellikler gbzlendi. Doku i<;i kanama odaklan yam Slra miyozitlerin bir<;ogunda koagulasyon nekrozunu destekleyen fibriler dejenerasyon izlendi. A ynca fibroblastik aktiyitenin arttIgl ye fibroblastlardaki igsi gorunumun kaybolarak makrofajlara benzer bir gorunum aldlgl saptandl ($ekil 2A ye B).
AltmCl hafta sonunda alman biopsilerde; Kontrol grubunda bant i;>eklinde seyrek fibrotik alanlar ye kas morfolojisinde hafif degii;>iklikler izlendi ($ekiI3A). FltIk boynu olui;>turulan adalelerde
yaygm fibrotik cevap mevcut iken ($ekil 3B), laminektomi defekti i<;ine yerlei;>tirilen adalelerde neovaskularizasyon alanlan daha belirgindi ($ekil 3C). Ancak her iki grupta bzellikle de alman biopsilerin dli;> klSlmlarma yakm olarak fibroblastlann fibrotik doku i<;inde ad alar i;>eklinde . yogunlai;>tIklan gbzlendi.
SONU<;
Ligature edilerek iskemiye blfakllan 2. grup kaslardaki histopatolojik degii;>iklikler, lamina defekti arasmdan epidural mesafeye pedikullu flep i;>eklinde yerlei;>tirilen 3. grup kaslardakiler ile benzer ozellikler gostermii;>tir. Her iki grupta iskemik koagulasyon nekrozu tipinde nekroz gelii;>mesi epidural mesafeye
$ekil II: a) ikinci grup ye b) u<;uncu grup adalelerin 7. gun alman biopsilerinde de doku i<;ikanama odaklan yamsJra miyozitlerin bir<;ogunda koagulasyon nekrozunu destekleyen fibriler dejenerasyon izlendi. Bunlara ek olarak fibroblastik aktiyite arh§l ye kimi miyozitlerde makrofajlara benzer bir gorunum (oklar) geli§tigi saptandl. (H&E X20)
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 21 - 26, 1999
yerle~tirilen
kas dokusunun
da belli bir oranda
iskemiye ugradlgml
gostermi~tir. Sonu<;ta iskemik
nekrozun geli~medigi kontrol grubunun aksine hucre
olumu ile nekrozun
geli~tigi diger iki guru pta
fibroblastik aktivitenin uyanldlgl saptandl.
TARTI$MA
Perid ural fibrozis
ba~anslz
bel cerrahisi
sendromunda
reoperasyonlann
ortalama
%20'sinden sorumlu bir patolojidir(11,15,16,18,24,30).
Gunumuzde
kabul goren en onemli goru~e gore
peridural fibrozis paravertebral adaleler ve periostun
fibroz tabakasmda geli~en postoperatif kanamalann
yogun bir fibroz dokuya donu~mesiyle olu~makta ve
sonrada vertebral kanal i<;indedura ve sinir kokleri
etrafma yayIllm gostermektedir(11,13).
Ancak bu
goru~ iki onemli noktaYl cevaplamada
yetersiz
kalmaktadlr. Bunlardan biri geli~en fibrotik dokunun
neden hep epidural bolge ve kanal i<;ine yaYlhm
gosterdigi, digeri ise neden olgulann sadece
%3 ile
5'inde meydana geldigidir. Bu noktada a~m fibrotik
reaksiyonun
ancak bazl ko~ullar ger<;ekle~tiginde
kanal i<;inde ve epidural
mesafede
lokal olarak
ba~lamasma yol a<;abilecek bir model a<;lklanmaya
<;ah~llmahdlr.
24
--Bilge: Peridural Fibrozis
$ekil
Ill:
a) Sadece ekartasyon uygulanan kontrol grubu
kaslarda 6. hafta sonunda alman biopsilerde kas
morfolojisinde
belirgin
bir
degi~iklik
gozlenmezken nadir bant tarzl fibrotik alanlann
(oklar) geli~tigi gozlendi. (H&E X10) b) Flhk
boynu olu~turularak mutlak iskemi olu~turulan
kaslann biopsilerinde ise yaygm fibrotik doku
yamtl izlendi. (H&E X10) c) U<;iincii grup
kaslarda ise yogun fibrotik doku yanmda
neovaskiilarizasyon alanlan (oklar) da goriildii.
(H&EX10)
Klinigimizde 1000 olguyu i<;erengeriye donuk
bir degerlendirmede
lamina defektinin buyuklugu
ile peridural fibrozise bagh reoperasyonlann
ters bir
ili~ki gosterdigini
saptadlk(17,23).
Literaturde
de
benzer ~ekilde reoperasyon nedeni olarak peridural
fibrozise totallaminektomilerde,
hemilaminektomi
ve stand art laminotomilere
gore daha az slkhkla
rastlamldlgl
bildirilmektedir(4,7,28).
Yine erken
postoperatif
donemde
<;ekilen
goruntuleme
yontemlerinde
epidural
mesafede
paravertebral
adaleler ile kesintisiz olarak devamhhgl
olan ancak
adaleden
bilgisayarh
tomografide
daha
hipodens(9,29) ve manyetik rezonans goruntlilemede
de daha hipointens(6,26) olarak izlenen bir yumu~ak
dokunun varhgl slk<;akar~Ila~Ilan bir bulgudur. Bu
iki gozlem
arasmda
bir baglantl
kurulmaya
<;ah~lldlgmdaiseperidural
fibrozisin geli~mesine yol
a<;an faktorun,
negatif basm<; nedeni
ile lamina
defektinden
epidural
arahga
f1tlkla~arak burada
Slk1~lpiskemiye giden ku<;i.ikbir klslm paravertebral
kas dokusu i<;inde miyofibroblastlann
yerel olarak
uyanlmasl
oldugu varsayIlabilir. Ameliyatla geni~
lamina defekti olu~turulan olgularda fibrozisin <;ok
nadir
geli~mesinin
nedeni
bu
geni~
lamina
a<;lkhgmda paravertebral
adalelerin bir bolumunun
slk1~amamasl
ve
yerel
iskemik
degi~iklige
ugrayamamasl
ile a<;lklanabilir.
Diger taraftan,
cerrahi
i~lem
suresince
uygulanan
adale
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 21 - 26, 1999
ekartasyonundan baglmslz olarak kiiGiik lamina
defektleri arasma fltIkla~arak slkl~tIgl varsayIlan para vertebral adalelerde iskemik nekroz geli~ebileceginin kamtlanmasl gerekmektedir. Bu sorulara cevaplar aradlglmlz Gah~mamlzda, kas ekartmanmm tek ba~ma iskemik nekroza yol aGamadlgml, buna kar~m lamina aGlkhklanna yerle~tirilen adale pedikiillerinde i~lem somaSl 1. giinde iskeminin ortaya GlktIgml ve 7. giinde de literatiir(27) ile uyumlu olarak iskemi zemininde koagiilasyon nekrozunun geli~tigini gozlemledik. AltmCl hafta sonunda da kas ligatiirii ile daha aglr ve kesin bir iskemik nekrozun yaratIldlgl gruptaki adalelerle benzer ~ekilde yaygm fibrotik aktivite geli~tigi tespit ediIdi. Bu bulgular, lomber disk cerrahisi geGiren olgularda kiiGiik lamina defektleri arasmda Gah~mamlzdakine benzer kas hemiasyonlan meydana geldiginde iskemik kas hasanna bagh olarak yerel fibrozisin direkt olarak epidural mesafede geli~ebilecegini i~aret etmektedir. Oaha once fibrozisi onlemek iGin yapllml~ teknik uygulamalann sonuGlan da bu dii~iincemizi desteklemektedir. Bunlardan en ba~anh olanlan yag greftleri(12,2S), ekspanze politetrafloroetilen(S) ve de son zamanlarda karbonhidrat polimerleri(10) ile elde edilen sonuGlardu. Yag grefti mekanik bir engel olu~turamayacak kadar kaygan ve ~ekil degi~tirebilen bir yaplda olmasma ragmen epidural mesafe ile paravertebral bolge arasmdaki basmG farkml ortadan kaldmp kas hhla~masml engelleyerek yada hhkla~ml~ kas dokusunun rediiksiyonunu kolayla~tuarak etkisini gosterdigi dii~iiniilebilir. Ekspanze politetrafloroetilenin de mekanik bir bariyer olu~turarak hem skar dokusunu slmrlandlrabilecegi hem de lamina defektlerindeki kemik rejenerasyonuna yardlm edebilecegi bildirilmektedir. Karbonhidrat polimer jeli ise diger ikisinden farkh olarak fibroblastlara ozel bir bariyer olup bazal membran gorevi gormekte ve buna bagh olarak peridural fibrozis ve adezyon geli~imini engellemektedir. Bir ba~ka onemli ozelligi de birkaG hafta iGinde tamamen rezorbe olabilmesidir. AGIlan laminektomi defektlerini kapatmak iGin mekanik bir bariyer olarak kulIamlan diger biolojik ve biolojik olmayan birGok materyal(1,3,S,S,12,19) ile elde edilen ba~anslz neticelerin sebepleri ise Gevrelerinde kendilerine kar~l geli~en yabanCl cisim reaksiyonu ve skar dokusu gibi adaleden baglmslz etkenlerdir. SonuGta, daha once ya pIlan klinik ve deneysel Gah~malar gozden geGirildiginde fibrozisi onleyen en etkili yontemlerin lamina defektinin kapatIldlgl yada basmG fark! bulunan epidural ve paravertebral bolgeler arasmdaki ili~kiyi kesmek iGin mekanik bir bariyerin kullamldlgl Gah~malar oldugu anla~llmaktadlr.
Bilge: Peridural Fibrozis
SONU<;
Kobaylarda cerrahi olarak olu~turulmu~ lamina deketleri arasma yerle~tirilen paravertebral adelelerde iskemik nekroz ve bunu takip eden donemde de fibrozisin geli~tigi bir iyile~me meydana gelmektedir. Buradan yola GlkIldlgmda, 10mb er disk cerrahisinde paraverteral adalelerin diseksiyonu suasmda adele dokusunun biitiinliigiiniin korunmasma son derece onem verilmesinin, olu~turulan lamina defektinin faset eklem fonksiyonunu bozmayacak ~ekilde aksiyal planda olabildigince geni~ tutulmasmm ve epidural yag dokusunun korunmasmm peridural fibrozis geli~iminin engellenmesi aGlsmdan en az riskli, fakat en etkili ve ucuz faktorler olduklan anla~llmaktadlr.
YazHjma Adresi: Serhat Erbayraktar
Ookuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji ABO, 35340,
Balc:;ova/lzmir. Tel: 0/232/2595959 Faks: 0/232/2787595
KAYNAKLAR
1. Adegbite AB, Paine KWE, Rozdilsky B: The role of neomembranes in formations of hematoma around silastic dure substitute. J Neurosurg 58:295-297, 1983 2. Ascher PW. Application of the laser in Neurosurgery.
Lasers Surg Med 2:91-97,1986
3. Barbera J, Gonzalez J, Esquerdo J, Broseta J, Barcia Salorio J: Prophylaxis of the laminectomy membrane. An experimental study in dogs. J Neurosurg 49:419-424, 1978
4. Brodsky AE: Post-laminectomy and post-fusion stenosis of the lumbar spine. Clin Orthop 115:130-139, 1976
5. Boot OA, Hughes SPF: The prevention of adhesions after laminectomy. Adverse results of Zenoderm implantations into laminectomy sites in rabbits. Clin Orthop 215:296-302, 1987
6. Bundschuh CV, Modic MT, Ross JS, Masaryk TJ, Bohlman H: Epidural fibrosis and recurrent disk herniation in the lumbar spine: MR imaging assessment. AJNR 9:169-178,1988
7. Caputy AJ, Luessenhop AJ: Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. J Neurosurg 77:669-676, 1992
8. OiFazio FA, Nichols JB, Pope MH, Frymoyer JW: The use of expanded polytetrafluoroethylene as an interpositional membrane after lumbar laminectomy. Spine 20:986-991, 1995
9. Firooznia H, Kricheff II, Rafii M, Golimbu C: Lumbar spine after surgery: examination with intravenous contrast-enhanced CT. Radiology 163:221-226, 1987
Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 9: 21 - 26, 1999
10. Frederickson RCA: AOCON-L: a review of its developement, mechanism of action, and preclinical data. Eur Spine J (Suppl1), 7-9, 1996
11. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S: The failed back surgery syndrome. Reasons, intraoperative findings and long-term results. A report of 182 operative treatments. Spine 21:626-633, 1996
12. Gill GG, Sakovitch L, Thompson EC: Pedicled fat grafts for the prevention of scar formation after laminectomy. An experimental study in dogs. Spine 4:176-186,1979 13. La Rocca H, MacNab I: The laminectomy membrane. Studies in its evaluation, characteristics, effect and prophylaxis in dogs. Clin Orthop 236:166-174,1988 14. Law JO, Lehman RAW, Kirsch WM: Reoperation after
lumbar intervertebral disk surgery. J Neurosurg 48: 259-263, 1978
15. Long OM, Filtzer OL, BenOebba M, Hendler NH: Clinical features of failed back syndrome. J Neurosurg 69:61-71,1988
16. Long OM: Failed back surgery syndrome. Neurosurg Clin N Am Oct, 112-131, 1991
17. Mertol T, Bilge B, Yiicesoy K, Osiin A: Correlation of epidural fibrosis and the size of lamina deffect performed on operation. The Journal of Turkish Spinal Surgery 7:22-25, 1995
18. North RB, CampbelIJN, James CS, Conover-Walker MK, Wang H, Piantadosi S, Rybeck JO, Long OM: Failed back surgery syndrome:5-year follow-up in 102 patients undergoing repeated operation. Neurosurgery 28:685-691, 1991
19. Olmarker, K, Rydevik B, Nordborg C: Autolog nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots. Spine 11:1425-1432,1993
20.0nik G, Helms CA, Ginsberg L, Hoaglund FT, Morris J: Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. AJR Am J RoentgenoI144:1137-1140, 1985
Bilge: Peridural Fibrozis
21. Onofrio BM. Injection of chymopapain into intervertebral discs;Preliminary report on 72 patients with symptoms of disc disease. J Neurosurg 42:384-388,1975
22.0ner K, Oviil
i,
Tun<;bay E: Lomber disk herniasyonlarmda reoperasyon. Norolojik Bilimler Oergisi 8:216-219, 199123. Osiin A, Yiicesoy K, Yiiksel Z, Mertol T, Giiner M, Acar U: Lumbar disc surgery: A report of 1384 cases. The Journal of Turkish Spinal Surgery 6:76-79,1995 24. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH: Outcome
analysis of 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 30:862-866, 1992
25. Prusick VR, Lint OS, Bruder WJ: Cauda equina syndrome as a complication of free epidural fat grafting. A report of two cases and review of the literature. J Bone Joint Surg (Am) 70:1256-1258, 1988 26. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, Oelamater R, Bohlman
H, Wibur G, Kaufman B: MR imaging of lumbar arachnoiditis. AJNR 8:885-892,1987
27. Smuckler EA James JL: Irreversible cell injury. Pharmaco Rev 36:778, 1984
28. Sypert GW, Arpin-Sypert EJ: Nonneoplastic lumbar spine disorders, in Reoperative Neurosurgery, Little JR, Awad lA (eds), Williams&Wilkins, Baltimore, 1992, pp157-182
29. TeplickJG, Haskin ME: Intravenous contrast-enhanced CT of the postoperative lumbar spine: improves identification of recurrent disk herniation, scar, arachnoiditis, and diskitis. AJR 143:845-855, 1984 30. Weir BKA, Jacops GA: Reoperation rate following
lumbar discectomy: An analysis of 622 lumbar discectomies. Spine 5:366-377, 1980
31. Williams RW. Microlumbar discectomy: A surgical alternative for initial disc herniation. In: Cauthen JC ed. Lumbar Spine Surgery. Baltimore, Williams&Wilkins,1988,171-183
