Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 11: 178 - 184, 2001 Tak(/: DI/ral Gref!
Deneysel
Kraniyal Dural Defektlerin
Onarlmlnda
Dehidrate Human Dura Mater Greftlerinin
Kullanlml
Histopatolojik
Degerlendirme
The
Use
of
Dehydrated
Human
Dura
Mater
Grafts
for
the
Repair
of the Experimental
Cranial Dural
Defects:
Histopathologic
Evaluation
ERHAN
T
AKC;I,HAKAN HADi KADIOGLU, HAKAN BAHC;ECi, iSMAiL HAKKIA
YDINAtatiirk Universitesi TIp Faki.iltesi Noro§iri.irji Anabilim Dah (ET, HHK, iHA), Mersin SSK Hastanesi Noro§iri.irji Klinigi (HB)
Geli§ Tarihi: 18.1.2001 ~ Kabul Tarihi: 7.5.2001
(het: Deneysel modelimizde 60 ad et beyaz melez, erkek tav§an kullamldl. Sol pari ye tal kraniektomi ile olu§turulan 1x1 cm boyutundaki dura defekti birinci grupta dehidrate human dura materi (DHD), ikinci grupta ise otojen fascia lata (OFL) greftiyle kapatIldl. izleme si.iresi sonunda deneklerden ahnan greftlerin makroskopik degerlendirmesinde, DHD greftlerinin konak durasma mi.ikemmel di.izeyde kaynadlgl ve OFL greftlerine gore daha az kortikal adezyona neden oldugu gozlendi. Mikroskopik incelemede ise; DHD greftlerinin OFL greftlerine gore anlamh §ekilde daha az kortikal adezyona neden oldugu, kapsiilasyon goriilmesi ve degradasyon di.izeyi a~lsmdan DHD'in OFL greftlerinden istatistiksel olarak farkh olmadlgl belirlendi. Bu bulgular dogrultusunda, DHD' nin; otojen greft almamayan, geni§ dura defektlerinin bulundugu ve kozmetik sorunlar nedeniyle otojen greftlerin reddedildigi durumlarda uygun (ideal) bir dural greft materyali olarak kullamlabilecegi kamsma vanldl.
Anahtar kelimeler: dehidrate insan durasl, dura defekti, greft, fasya lata,
GiRi$
Kraniyal dural defektler slkhkla; travmalara (4,14,21,27) noro~iriirjikal giri~imlere (1-5, 9-11,13-15,22-25), konjenital fistiil ve empty sellaYl da i<;eren
Abstract: In this study, 60 white male hybrid rabbits were used. One 1x1 cm size of dural defect created on left parietal area via craniectomy was sutured with dehydrated human dura mater (DHD) in the first group and with otogenous fascia lata (OFL) in the second group. At the end of follow up period the macroscopic examination of the grafts in boths groups showed that DHD grafts had been perfectly fused to host dura and seen to cause less cortical adhesion than th'ose of OFL. Microscopically, it was also observed that DHD grafts caused less cortical adhesion than OFL and statistically the rate of the capsule formation produced by DHD grafts appeared similar to OFL. In the lights of these findings, it can be concluded that DHD can be used as an ideal dural graft material in such cases which have a large dural defect and refuse to getting of autogenous grafts for cosmetic problems.
Key wors: Dehidrated human duramater, dural defect, graft, fascia lata
spontan nedenlere (5,22) bagh olarak olu~maktadH. Giiniimiizde greft materyali olarak en <;ok tercih edilen otojen fasyal transplantlann, yogun fibroz skar dokusu olu~turdugu one siiriilmii~tiir (21). ideal dural greft materyali; olabildigince konak durasmm
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
ozelliklerine yakm ve fleksibl 00,14), nispeten inert, elastik ve gerilebilen (5,10,14,25),beyinomurilik SlVlSl (BOS)mesafesini SlVlslzdlrmayacak ~ekilde kapatan 0,3,5,16), enfeksiyon giri~ine diren<; gosteren (6), yabanCl cisim reaksiyonu ya da enflamatuar yamta minimal duzeyde neden olan 0,2,15,16), kortikal adezyona yol a<;mayan 0,3,5,16), i<;yuzeyi serebral kortikal yuzeyi zedelemeyecek kadar duz ve puruzsuz (10), yerini dura matere benzer bag dokusuna blrakabilen (19), kolay uygulanabilen (3,5,15)ve sterilize edilip saklanabilen (5,25)ozellikte olmasmm yamslra ekonomik (2,15) de olmahdlr.
Bu <;ah~mada,tav~anlarda olu~turulan pariyetal dura defektlerine greft materyali olarak dehidrate human dura mater (DHD) ile otojen fascia lata (OFL) uygulayarak elde edilen sonu<;lan, kortikal adezyon ve neovaskularizasyon, kapsul formasyonu, ossifikasyon, degradasyon (implant kalmhgmm konak duraslyla aym kalmhga indirgenmesi) ve histolojik reaksiyon duzeyi a<;lsmdan kar~lla~tlrmah olarak degerlendirildi.
GERE<; VE YONTEM
DHD (TVTOPLASTO Dura. Biodynamics International, GmbH Wetterkreuz 19.a. 0-91058 Erlangen- Tennenlohe Germany) steril ~artlarda salin soliisyonu i<;erisinde 10-15 dakika bekletilerek rehidrate edildi. Kontrol grubu i<;in sol uyluk lateralinde yapllan vertikal insizyon ile m. tensor fascia lata'dan alman lx1cm'lik greft materyali steril %0.9 sodyum klorur soliisyonu i<;ineblraklldl.
Deneysel r,;alt~ma
Bu <;ah~mada, aglrhklan 2,5-3,5 kg arasmda degi~en beyaz melez, 60 adet yeti~kin erkek tav~an kullamldl. C::ah~ma snasmda veya izleme
$ekilla: Defekt Uzerine Yerle~tirilerek Suture Edilmi~ DHD Greft'inin Gorunumu.
Tak~l: Dural Greft
peryodunda olen deneklerle kortikal hasar olu~turulanlann yerine, yenileri <;ah~llarak kondu. Operasyon oncesinde, intramuskuler 30 mg / kg Ketamin hidroklorur (Ketalar, 50 mg / ml, 10 ml flakon, Eczaclba~l ila<; San. istanbul, TurkiyeHle anestezisi saglanan denekler, prone pozisyonda ve ba~ ekstansiyonda operasyon masasma tesbit edildiler. Turn deneklerde 2,5 cm'lik bikoronal cilt insizyonu yaplldl. Orbital kavite, sagittal ve transvers sinusler korunarak sol pariyatal bolgede 2x2 cm ebadmda kraniektomi yaplldl. Mikroskop altmda (PZO type OPMI Warszawa Poland) 1x1 cm'lik dural defekt olu~turuldu. Dural defekt <;ah~magrubu i<;in 1x1 cm ebadmda DHD ile, kontrol grubu i<;inde OFL grefti ile kortikal hasar olu~turmadan ve SlVl slzdlrmaz ~ekilde 6.0 ipekle kapatlldl ($ekil-1a). Tabakalar, greft bolgesinde kanama ve likor ka<;agl bulunmadlgmdan emin olunduktan soma kapatlldl. Turn deneklere giri~im sonrasmda profilaktik ama<;la,400 000 IV prokain penisilin intramuskuler olarak yaplldl. izleme sureleri boyunca gunluk yara kontrolu yaplldl.
Denekler, 30' u kontrol, 30' u da <;ah~magrubu olmak uzere, iki ana grub a aynldl. Her bir ana grup, greftlemeden soma 3,14,30,60 ve 90 gunluk izleme surelerine gore 5 alt gruba bolundu. Her alt grup 6 denekten olu~uyordu. Tav~anlar, izleme surelerinin sonunda intrakardiak % 10' luk formol solusyonu verilerek sakrifiye edildiler. Denekler sakrifiye edildikten sonra greftler makroskopik olarak degerlendirildi. Bu i~lemden 2 saat soma greft alanlan <;evresindeki 0,5 cm'lik saglam durayla, kortikal adezyon' dan ku~kulamlan deneklerde ise kom~u serebral doku ile birlikte <;lkanlarak % 10'luk formol solusyonunda 3 gun bekletildi. Greftler daha soma alkolde dehidrate edilerek parafin bloklara gomuldu. Greftlerden ahnan 5 er mm'lik kesitler,
$ekillb: implantasyondan 3 Ay Soma DHD Greft'inin Makroskopik Gorunumu
Turk N6ro§irurji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
Hematoxylin-Eozin ye Masson Tricrome boyalanyla boyanarak, l~lk mikroskobunda incelemeye ahndllar. Histopatolojik sonw;lar Mann- Whitney
U
testi ile analiz edildiler. Sadece 3 ye 90 gunluk izleme peryodlarma ait greft kahnhklan Student - t testi ile degerlendirildi.BULGULAR
A. Makroskopik Bulgular
Kontrol grubunda butun OFL greftlerinin konak duraslyla iyi kaynadlgl ancak konak durasmdan daha gri ye beyaz renkte oldugu goriildu. 60 gunlUk fasyal greftlerde grade Ill, 90 gunlUk greftlerde ise grade II adezyon bulunmaktayken diger OFL greftlerinde kortikal adezyon gozlenmedi. <;ah~ma grubunda kullamlan DHD greftlerinin konak durasma ashndan aYlrdedilemeyecek kadar
$ekil 2: 60 Giinliik DHD Greftine Ait Belirgin Adezyon (H&E X100).
Tnk~l: DI/ml Gref! iyi kaynadlgl belirlendi ($ekil-lb). 60 gunlUk greftlerde grade I, 90 gunlUk greftlerde de grade II kortikal adezyon belirlendi. Tablo-l, her iki grupta belirlenen makroskopik ye mikroskopik kortikal adezyonu gostermektedir. Her iki grupta da enfeksiyon gozlenmedi.
B. Mikroskopik Bulgular
Her iki grubun 3, 14 ye 30 gunlUk greftlerinde kortikal adezyon yoktu. 60 gunlUk OFL greftlerinin yandan fazlasmda DHD greftlerine gore anlamh duzeyde ~iddetli kortikal adezyon gorulmesine kar~lhk DHD greftlerinde ~iddetli kortikal adezyona rastlanmadl (p<0.05) ($ekil-2). 90 gunluk OFL greftlerinin 4'unde orta dereceli kortikal adezyon belirlenirken 90 gunlUk DHD greftlerinin 3'unde kortikal adezyon minimal duzeyde, 3'unde ise hi<; yoktu (Tablo 1) ($ekil-3). DHD greftlerinde erken
$ekil3: 90 Giinliik Fasya Grefti; Enkapsiilasyon, Kalsifikasyon, Adezyon ve Fibroblastik Proliferasyon (Masson's tricrome X 40).
Tablo 1. Greftlerde Makroskopik ye Histopatolojik Olarak Belirlenen Kortikal Adezyon <;ahf?ma grubu Kontrol grubu
Makroskopik
HistopatolojikMakroskopikHistopatolojikNormal Adezyon Adezyon AdezyonAdezyon Giin Grade +++ ++ +
-TplTpl-
+++Grade+++ 3 0 -6 666--
-
0 -14-
0 -6 666--
-
0 -30-
0 -6 666--
-
0 -60*-
2 3 1 266--
2-
34 90*-
1 -3 366141-
2 -Toplam -3 4 23301930 6061 4Grade O:Adezyon yok; Gradel: Kortekse yapl§lkhk var, ancak makroskopik injiiri olmakslzm aynlabiliyor; Grade2: Flep kaldmhrken kortikal damarlarda Ylrhlma olu§turacak kadar adezyon; Grade3: Flep kaldmhrken serebral korteksde Ylrhlma olu§turacak kadar adezyon var,-i: Yak, (+): Minimal,(++): Orta, (+++): $iddetIi
TUrk Noro§irUrji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
$ekil4: 14 Gtinltik DHD Greftine Ait Fibroblast ve Kapiller Damar Proliferasyonu ile Kalsifikasyon (H&E X 40).
donemde kollajen liflerde ~i~me, dejenerasyon ve absorbsiyon siireci ile ahCl durasmdan greftlerin i<; yiizeyine dogru fibroblastlann ilerleyerek olu~turdugu fibroz bir tabaka gozlendi. OFL greftlerinde de benzer degi~iklikler goriilmekteydi. 14'iincii giinden soma DHD greftlerinde fibroblastik proliferasyonla birlikte vaskiiler proliferasyonun ba~ladlgml ve sonunda da konak durasmdan geli~en bag dokusunun greftin yerini aldlgml belirledik. Fibroblastik proliferasyon ve kollajen sentezi yoniinden <;ah~ma ve kontrol gruplan arasmda anlamh bir fark yoktu (p>0.05) (~ekil-3, ~ekil-4). ilk 3 giinde polimorfoniikleer lokosit (PNL)' lerin daha soma da mononiikleer hiicre (MNL)'lerin yogun oldugu enflamatuar yamt 14 giinliik greftler dl~mda DHD greftlerinde daha ~iddetliydi. Ancak her iki grup arasmda anlamh bir fark gozlemedik (p>0.05) (~ekil-5).YabanCl cisim reaksiyonu baklmmdan DHD ve OFL greftleri arasmda anlamh bir fark bulunmamakla birlikte hi<; ahhm reaksiyonu geli~medi. 3 giinliik greftlerde gozlemedigimiz yabanCl cisim dev hiicreleri her iki grupta da
Takql: Dural Greft
$ekil 5: 3 Gtinltik Fasya Greftine Ait Serbest Kanama, Apse Odagl ve PNL infiltrasyonu
(Haematoxylin and Eozin) (H&E X 100).
siitiirlere yakm greft alanlannda az saYlda veya orta derecede bulunmaktaydl. Kalsifikasyon ozellikle 90 giinliik DHD greftlerinde belirgindi, ancak her iki grup arasmda anlamh bir fark yoktu 3) (~ekil-4). Anlamh bir fark bulunmasa da kapsiil formasyonu 90 giinliik DHD greftlerinde OFL greftlerine gore daha fazla goriilmekteydi (Tablo-2) (~ekil-3). C::ah~mave kontrol grubunun 3 ve 90'mCl giinlerde histolojik olarak ol<;iilen greft kalmhklan Tablo 3' de verilmi~tir. Her iki gruba ait greft farklanna "student t testi" uygulandlgmda fark anlamslzdl (p>0.05).
TARTI~MA
Dural defekt onanmmda greft kullammmm ii<; temel amaCl vardu (13). Serebral korteksle iistteki yumu~ak dokular arasmda adezyonu onlemek, BOS slzmhsl ile serebral doku herniasyonunu engellemek, travma, tiimor veya cerrahi giri~im nedeniyle etkilenmi~ olan dura yerine kullanmak ve yaraya enfeksiyon ajanlanmn
Tablo 2: Greftlerde Histopatolojik Olarak Gozledigimiz Kapsiil Formasyonu C::ah~magrubuKontrol grubuTplTpl
Normal +
-
-
+ 3 giin -6-
66 -14 giin -66-
-
66 30 giin -66156 -60 giin -66-
-
66 90 giin 4 26-
156 Tpl 4 26302860302Tpl: Toplam + :Var, - : Yok, p>0.05
Turk N6ro~irurji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
Tablo 3: C;alu;;mave Kontrol Grubunda 3. ve 90. Gunde YapIlan Greft KahnlIk Ole;umleri
Takq/: Dl/rIll Gref!
Denekno 23456 1 C;ah~ma 3 giin0.6 mm 0.5 mm 0.6 mm0.5 mm0.6 mm0.6 mm grubu 90giin0.6 mm 0.4 mm0.3 mm 0.4 mm0.4 mm0.2 mm Fark 0.0mm 0.10.30.10.20.4mmmmmmmmmm Kontrol 3 gUn0.4 mm 0.3 mm0.4 mm0.4 mm0.3 mm0.4 mm grubu 90giin0.3 mm 0.3 mm0.2 mm0.1 mm0.2 mm0.3 mm Fark 0.1 mm 0.00.2mmmm 0.30.10.1mmmmmm p>0.05 kontaminasyonunu onlemektir (2,3,8,10,13,14, 20,22,25).
Bu ama<;la 1958 yIlmda Cam pbell (3) dondurularak kurutulmu~ (freeze-dried) insan durasml ilk kez klinik kullamma sokmu~tur. Aym yIl Sharkey (22) farkh olarak, liyofili~ze human dura mater (LHD) greftlerini insan durasl onanmmda kullanml~tm. Bilindigi gibi dural greftler, likit etilen oksid, beta propiolakton veya 2.5 mrad'hk rad yasyon see;eneklerinden birisiyle sterilize edilerek (2-4,13,14,22), -78°C den -196 °C'ye kadar degi~en lSllarda hlzla dondurulup (3), %5 den daha az rezidu nem kalacak ~ekilde, vakum odasmda sublimasyonla kurutularak liyofilize edilirler (3,4,13,14,22). LHD greftlerinin antijenitesinin e;ok az olmasl, i~lemler suasmda doku antijenleri ile proteinlerin denatiire olarak Ylklmma baglanml~tlr (2).
C;ah~mamlzda kullandlglmlz DHD'in ise iiretim tekniginden otiirii daha az antijeniteye sahip oldugu belirtilmektedir. Bu nedenle dural defektlerde DHD greftleri ile antijenitesi bulunmayan OFL greftlerini kar~lla~tlrdlk. Kemik fleblerin dural rejenerasyonu azaltmasmdan dolaYl (16) greftlemeden soma kemik fleb kullanmadlk.
Deneysel olarak dural homogreftlerle LHD greftlerinin kullamldlgl dural defektlerde, 3 ve 6 ay soma yapllan kontrollerde, greftin alt yiiziine fibroz dokunun ilerleyerek olu~turdugu viabl bir tabakadan otiirii konak durasmdan bir miktar kahn bulundugu belirtilmi~tir (5,14,16,17). Bununla birlikte liyofilize duramn kollajenoz <;atlsmmfibroblastik infiltrasyona ugradlgl ve bu alanlarda neovaskiilarizasyon gozlendigi de bilinmektedir (4,13). Meddings ve arkada~lan, tav~an dura defektlerinde kullandlklan kollajen vikril, domuz derisi ve LHD greftlerini kar~Ila~tudlklarmda LHD greftlerinin konak durasma 4' uncii haftadan soma iyi kaynamasma ve kalsifikasyon gostermesine kar~m kraniyal kavitede adeta yer kaplaYlcl bir lezyon gibi durdugunu tespit
182
etmi~lerdir (16). LHD kullammmda yabanCl cisim reaksiyonu ve enflamatuvar yamt alt diizeyde ortaya e;lkmaktadlr (1,6,12,14,17). Bunun yamslra, Cantore ve ark (4) deneysel dura defektlerinde LHD grefti kullandlklanm ve hie; atlhm reaksiyonu gormediklerini belirtmektedir. Alleyne (2), e;oknadir olarak kar~Ila~Ilan atlhm reaksiyonunda iie;faktoriin etkili oldugunu savunmaktadlr; ahCl dokusunun .greftin yerini almaslhda gecikme veya bozulma,
dehidrasyon sonucu doku uyum (histokompatibilite) antijenlerinin degi~iminin tarn veya hie; gere;ekle~tirilememi~ olmasl ve DHD' e kar~l a~m ahCl tepkisinin ortaya e;lkmasl.
Bire;okyazar hayvan deneklerde kalsifikasyon goriilmesine kar~lhk insanlarda kalsifikasyon ve ossifikasyon saptanmadlgml belirtmektedir (1,5,13,14).
C;ah~mamlzda DHD greftlerinin konak durasma makroskopik olarak 30'uncu giinden soma <;okiyi kaynadlgml, 90'mcl giinden itibaren de konak durasmdan ayudedilemedigi gozlendi. DHD greftleri 30 ve 60'mClgunlerde konak durasmdan bir miktar kalmdl. OFL greftleri ise 30, 60 ve 90'mCl giinlerde ,a~m yumu~ak ve katlanabilir yaplsl nedeniyle siitiir hattmda katlanmasmdan otiirii, konak durasmdan daha beyaz ve kenarlan kalkIk g6riiniimdeydi. Ancak Meddings (16)'in e;ah~masmm aksine, DHD'in serebral korteks ve parankim iizerinde kitle etkisi olu~turdugunu gozlemedik. Bu deney modelimizde kemik fleb kullanmamamlza bagh olabilir. 60 ve 90 gunliik gruplarda OFL greftlerinin, makroskopik olarak DHD greftlerinden daha ~iddetli kortikal adezyona yol ae;hgml belirledik. Daha once yapllan bazl <;ah~malarda da (1,5,13,14). gozlemlenen greft-korteks arasmdaki adezyon, OFL greftlerinin bir siire daha canhhklanm surdurdiikleri ie;in e;evreyle yapl~lkhk olu~turabildiklerini akla getirmektedir. Literatiirle ortii~en diger bir bulgumuz ise
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
(5,13,14,16) deneklerde izleme siireleri boyunca BOS fistiilii ve enfeksiyonunun goriilmemesidir.
Duramater, viicudun diger klslmlanndaki bag dokusu gibi iyile~mektedir. Buna ek olarak, dural flebin veya periostun ya da fasyal dural greftin iyile~mesinde her iki yiizii ku~atan bir neomembran olu~maktadlr. Yaralanma, korteksle dura veya dural greft arasmda adezyona neden olacak derecede ~iddetli degil ise alttaki beyin dokuna etkisi minimal olmaktadlr. Dura yerine kullamlan madde veya malzemeler erken hiicresel tepki ile birlikte degi~ik diizeyde yabancl cisim reaksiyonuna ve sonucunda da enkapsiilasyona neden olmaktadlr 08,28).
Bulgulanmlza gore, erken donemde DHD 'in kollajen liflerinde ~i~me, dejenerasyon ve absorbsiyon siireci olmakta, fibroblastlar greft i<; yiizlerine dogru ilerleyerek fibroz bir tabaka olu~turmaktadIr. OFL greftlerinde de benzer degi~iklikler goriilmektedir. 14'iincii giinden soma
DHD greftlerde fibroblastik proliferasyonla birlikte vaskiiler proliferasyon ba~lamakta ve sonunda ahCl durasmdan geli~en bag dokusu greftin yerini almaktadu.
Abbott (1), Crawford (5) ve Macfarlane (3)'in bulgularma benzer ~ekilde DHD greftlerinde, istatistiksel olarak anlamh olmamakla birlikte, OFL greftlerine gore ozellikle 3 giinliik grupta, enflamasyonun daha ~iddetli oldugunu ve 3'iincii giinden sonra enflamatuar yamttaki PNL yogunlugunun yerini mononiikleer hiicrelere buaktIgInl, <;evrelerinde yabanCl cisim dev hiicrelerinin oldugu gozlendi. <::ah~mamlzda Macfarlane (13) ve Meddings (6)'in <;ah~malannda oldugu gibi, tiimDHD greftlerinde 90 giin sonunda histopatolojik olarak ileri derecede kalsifikasyon belirledik. OFL ornekleri ile istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05). DHD greftlerinde 60 ve 90 giiniin sonunda OFL greftlerine klyasla daha az goriilen kortikal adezyonun, araknoid membran hasarma bagh oldugunu samyoruz. Az saYIda denekte (DHD) saptadlglmlz kapsiil formasyonuna diger bazl organik ve inorganik non-viabl materyal daha ~iddetli diizeyde neden olabilmektedir. Ortaya <;lkan kapsiil olu~umu basl bulgulan da dogurabilmektedir 0,23).
implant veya greft kullammmda korkulan konulardan birisi de organik materyaller ile ahClya ozellikle yava~ etkili ve kronik seyirli viriis enfeksiyonlanmn bula~tmlmasldu. ilki 1988 yIlmda olmak iizere LHD ile ge<;i~gostermi~ iki Creutzfeldt-Jakob hastahgl (CJD) olgusu bildirilmi~tir (7,26).
Tak(z: Duml Greft
Kniempkamp, LHD transplantasyonuna bagh olabileceginden ku~kulamlan 2 CJD olgusunun ortaya <;lkmasmdan sonra, iiretim yonteminin yeniden gozden ge<;irilerek degi~tirildigini belirtmektedir (1). Bu yontem degi~ikligi donorlerin a~aglda belirtilen kimyasal sagaltImlanna ilave olarak, uygun donor se<;iminide i<;ermektedir. Bunun i<;inmedikal hikayesi uygun olmayan, enfeksiyon hastahgl bulunan, homoseksiiel, fahi~e, ila<; veya uyu~turucu ah~kanhgl olan gruptaki kadavralann donor olarak kullamlamayacagl, aynca daha donor iizerinde iken her dura orneginin H202 ve 1N NaOH ile 1 saat kimyasal i~leme blraklldlktan soma 25 KGy dozunda gama l~mlama ile sterilize ve liyofilize edildigi, daha soma iiretim i~leminin <;e~itliviriislerin inaktivasyonu yoniinden test edildigi vurgulanmaktadu. Burada uygulanan testlerin CJD i<;in model hatta versiyonu olarak kabul edilen Scrapie, hepatit C i<;inmodel olan Bovin diyaresi, HIV 1 ve HIV 2 antikorlan, HIV 1 antijenleri, hepatit A i<;inmodel olan Pseudorabies, Para influenza viriis tip 2 ve Rheoviriis tip 2 oldugu bildirilmi~tir. Yine Kniempkamp, iiretim yontemindeki bu degi~iklikten soma LHD kullamlan 400000 den fazla cerrahi giri~imde implanta bagh olasl bir CJD olgusu ile kar~Ila~Ilmadlgml belirtmektedir (11). Uretim yontemindeki bu degi~ikligin, CJD ge<;i~iile ilgili olarak greftte infektiviteyi %90-%99 oramnda azalttIgl samlmaktadlr (6). Buna kar~lhk deneysel <;ah~mamlzda kullandlglmlz DHD ile ge<;i~ gosterdigi bildirilmi~ herhangi bir CJD veya benzeri viriis hastahgl olgusuna, ula~abildigimiz literatiirde rastlanmaml~tIr.
Dural defektlerin onanmmda en <;ok tercih edilen greft materyalleri ~iiphesiz temporal fasya, perikraniyum ve fascia lata gibi otojen dokulardlr (5,8,14,20,22,25,27). Bununla birlikte, otojen greft ahnabilecek donor alanlanmn hastahkh oldugu, ki~inin kozmetik nedenlerden dolaYl greft almmasml reddettigi durumlar (17) ile travmatik olgular 04,15,17) ve otojen greft almmasl i<;in ek siirenin harcanamayacagl acil durumlarda 04,17) diger greft materyallerine ihtiya<; duyulmaktadlr.
Enfeksiyon, BOS SIZmaSInl engellemesi, yapl~lkhk, yabancl cisim reaksiyonu, ahCl durasl ile uyumunun OFL greftlerinden farkh olmayacak bi<;imde kabul edilebilir diizeyde olmasl DHD 'in dural greft olarak kullamlabilirligini desteklemektedir.
Sonu<; olarak, DHD'in, ba~ta geni~ dural greftlerin onanml olmak iizere yeterli otojen greft
Turk N6ro§irurji Dergisi 11: 178 - 184, 2001
materyali almamayan durumlarda, "ideal dural greft materyali" kriterlerine yakm uygunluk gostermesinden ohirii iyi bir se<;enek oldugu kamsmdaYlz.
YaZI~ma adresi: Dr. Erhan TAK~I Atatiirk Uni., TIP Fak.
SDTM Aziziye Ara~tIrma Hastanesi Noro~iriirji AbD. 25240-Erzurum Tel: 0 442 3166333/2085 Faks : 0 442 316 63 40
KAYNAKLAR
1. Adegbite AB, Paine KWE, Rozdllsky B: The role of neomembranes in formation of hematoma around silastic dura substitute (Case report). J Neurosurg 58: 295-297, 1983
2. Alleyne CH, Barrow DL: Immun response in hosts with cadaveric dural grafts. Report of two cases. J Neurosurg 81: 610-613, 1994
3. Campbell JB, Bassett CAL, Robertson JW: Clinical use of freeze-dried human dura mater. J Neurosurg 15:207-214, 1958
4. Cantore C, CUldettI B, Delfll1l R: Neurosurgical use of human dura mater sterilized by gamma rays and stored in alcohol: Long-term results. J Neurosurg 66: 93-95, 1987
5. Crawford H: Dura replacement. An experimental study of derma autografts and preserved dura homografts. Plastic and Reconstructive Surgery 19: 299-320, 1957 6. Diringer H, Braig HR: Infectivity of unconventional
viruses in dura mater. Lancet 1: 439-440, 1989 7. Esmonde T, LueckC],Symon L, Duchen LW, Will RC:
Creutzfeldt-Jakob disease and lyophilized dura mater grafts: report of two cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56: 999-1000,1993
8. Fisher Ill. WS, Braun D: Closure of posterior fossa dural defects using a dural substitute. technical note: Neurosurgery 31: 155-156, 1992
9. Cudmundsson C, Sogaard I: Complications to the use of vicryl-collagen dural substitute. Acta Neurochir (Wien) 132: 145-147, 1995
10. Huertas J: The use of orlon for dural replacement. J Neurosurg 12: 550-554, 1955
11. Kniepkamp HE: Safety of lyodura. J Oral Maxillofac Surg 52: 896-897, 1994
12. Laun A, Tonn JC, Jerusalem C: Comparative study of lyophilized human dura mater and lyophilized bovine pericardium as a dural substitutes in neurosurgery. Acta Neurochir(Wien) 107: 16-21, 1990
184
Tak(l: Dural Gref!
13. Macfarlane MR, Symon L: Lyophilized dura mater: experimental implantation and extended clinical neurosurgical use. J Neurol Neurosurg Psychiatry 42: 854-858, 1979
14. Mason MS, Raaf J: Homologous dura mater grafts: An experimental study and clinical evaluation. Annal surgery 153: 423-432, 1961
15. Maurer PK, Mc Donald JV: Vicryl (Polyglactin 910) mesh as a dural substitute. J Neurosurg 63: 448-452, 1985
16. Meddings N, Scott R, Bullock R, French DA, Hide TA, Corham SD:Collagen vicryl- A new dural prosthesis. Acta Neurochir 117: 53-58,1992
17. Nordstrom MR, Wang TD, Neel III HB: Dura mater for soft-tissue augmentation: evaluation in a rabbit model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 119: 208-214, 1993
18. Rosai J (ed): Ackerman's Surgical Pathology. 7th ed. St. Louis: C.V. Mosby, 1989: 1713-1771
19. San-Calli F, Darrouzet V, Rivel J, Baquey C, Ducassou D, Cue'rin J: Experimental evaluation of a collagen-coated vicryl mesh as a dural substitute. Neurosurgery 30: 396-401,1992
20. Scheuerman WC, Pacheco F, Croff RA: The use of gelfoam film as a dural substitute. preliminary report. J Neurosurg 8: 608-612, 1951
21. Shaffrey Cl, Spotnitz WD, Shaffrey ME, Jane JA: Neurosurgical applications of fibrin glue: Augmentation of dural closure in 134 patients. Neurosurgery 26: 207-210, 1990
22. Sharkey PC, Usher FC, Robertson RCL, Pollard C: Lyophilized human dura mater as a dural substitute. J Neurosurg 15: 192-198, 1958
23. Siccardi D, Ventimiglia A: Fibrotic- haemorrhagic reaction to synthetic dural substitute. Acta Neurochir 132: 148-149, 1995
24. Simpson D, Robson A: Recurrent subarachnoid bleeding in association with dural substitute. Report of three cases. J Neurosurg 60: 408-409,1984
25. Teng P, Felgll1 I: Vinyon"N" as a dural substitute: An experimental study in the monkey. J Neurosurg 12: 591-600,1955
26. Thadam V, Penar PL, Partmgton J, Kalb R, Janssen R, Schonberger LB, Rabkll1 CS, Pnchard JW: Creutzfeldt-Jakob disease probably acquired from a cadaveric dura mater graft. J Neurosurg 69: 766-769, 1988
27. Walton RL, Krizek TJ: The scalp flap only onlay: A method for managing large dural defects. Plast Reconstr Surg 66: 684-689, 1980
28. Wilkins RH: Principles of neurological operative technique. In Wilkins RH, Rengachary SS (eds); Neurosurgery, 2nd ed., New York: Mc Craw-Hill, 1996:517-29
