132
Elektrokonvulsif Tedavi Sonras› Bilateral Total
Supraspinatus Tendon Y›rt›¤›: Olgu Sunumu
Bilateral Total Supraspinatus Tendon Tears After Electroconvulsive Therapy: Case Report
Ö Özzeett
Elektrokonvulzif tedavi (EKT), major depresyon, katatoni ve ilaç tedavisine yan›t vermeyen mani gibi hastal›klarda kullan›lan bir tedavi yöntemidir. Ge-nel olarak güvenli bir yöntem olarak kabul edilmesine ra¤men, dorsal ver-tebra k›r›klar›, el bile¤i k›r›¤›, santral asetabuler fraktur veya dislokasyonu, omuz ve temporomandibuler eklem dislokasyonlar›, kas veya ligament y›r-t›klar› gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu yaz›da, major dep-resyon tan›s› ile EKT uygulanan ve sonras›nda bilateral total supraspinatus tendon y›rt›¤› geliflen bir olgu sunulmufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:132-4.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Elektrokonvulsif tedavi, komplikasyon, total supraspinatus tendon y›rt›¤›
S
Suummmmaarryy
Electroconvulsive Therapy (ECT) is a method used in the treatment of major depression, catatonia and in diseases, such as mania, non-responding to medication. Although ECT is known as a safe method, complications like dorsal vertebra fractures, wrist fractures, central acetabular fracture-dislocation, shoulder and temporomandibular joint dislocations and muscle or ligament lacerations have been reported. In this paper a rare side effect of ECT causing bilateral total supraspinatus tendon tears in a case with major depression is presented.Turk J Phys Med Rehab 2009;55:132-4. K
Keeyy WWoorrddss:: Electroconvulsive therapy, complication, total supraspinatus tendon tears
Olgu Sunumu / Case Report
Özcan HIZ, Gülflah KARAASLAN, Volkan fiAH, Levent YAZMALAR, ‹brahim TEKEO⁄LU
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Özcan H›z, Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye Tel.: +90 432 215 04 73 E-posta: ozcanhiz@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ocak/January 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Nisan/April 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
G
Giirriifl
fl
Elektrokonvulsif tedavi (EKT), fliddetli depresyon ve birçok di-¤er psikiyatrik hastal›k için etkin bir tedavi olarak bilinmekte ve gü-nümüzde de seçilmifl olgularda kullan›lmaktad›r. EKT’nin etki me-kanizmas› tam olarak bilinmese de; etkinin beyindeki biyokimyasal ve fizyolojik de¤ifliklikler yoluyla oldu¤u kabul edilmektedir. Birbi-rinden farkl› ruhsal bozukluklar›n EKT’ye iyi cevap vermesi, EKT’nin monoaminerjik iletide art›fl, antikonvulsan etki, nörotrofik etki, kan-beyin bariyerinin geçirgenli¤inde ve serebral kan ak›m›n-da art›fl ve baflka de¤iflik etki mekanizmalar› ile aç›klanmaya çal›-fl›lmaktad›r (1, 2). Elektrokonvulsif tedavi güvenli bir yöntem olarak bilinmesine ra¤men kardiak aritmiler (3), hipertansiyon (4), pulmo-ner emboli (5), gastrik rüptür (6), iskemik inme (7,8), kortikal kör-lük (9), kas-iskelet sistemine ait yaralanma (10) gibi birçok yan et-ki bildirilmifltir. EKT’nin kas-iskelet sistemi komplikasyonlar› nadir
olsa da uzun süredir bilinmektedir (10). EKT uygulama esnas›nda ya da sonras›nda kas a¤r›lar› (10), dorsal vertebra k›r›klar› (11,12), el bile¤i k›r›¤› (12,13), santral asetabuler fraktür-dislokasyonu (12,14), omuz ve temporomandibuler eklem dislokasyonlar› (12), kas veya ligament y›rt›klar› (12) gibi komplikasyonlar bildirilmifltir. Major depresyon tan›s› ile EKT sonras›nda, klinik ve radyolojik olarak tes-pit edilen dislokasyon olmaks›z›n bilateral total supraspinatus ten-don y›rt›¤› geliflen bir olgu nedeni ile EKT’nin literatürde rastlama-d›¤›m›z bir yan etkisini sunmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
Yetmifl yafl›nda erkek hasta, öyküsünde; iki y›ld›r depresyon ta-n›s› ile antidepresan ilaçlar kulland›¤›, iki y›ld›r diabet mellitus ve dört y›ld›r hipertansiyon tan›s› ile tedavi edildi¤i ö¤renildi. Hasta, fli-kayetlerinin artmas› üzerine psikiyatri klini¤ine baflvurdu¤unu ve kendisine major depresyon tan›s› ile EKT uyguland›¤›n›, daha önce
ara s›ra ve hafif derecede olan her iki omuz a¤r›s›n›n uygulama son-ras›nda ileri derecede fliddetlendi¤ini ve kolunu yukar›ya kald›rma-da zorland›¤›n› ve gece s›k s›k omuz a¤r›s› ile uyand›¤›n› bildirdi. A¤-r› hareketle, özellikle kolun bafl üzeri aktiviteleri s›ras›nda art›yor, is-tirahatte azal›yordu. Her iki omzunun üzerine yatmakla fliddetleni-yor ve uykudan uyand›r›fliddetleni-yordu. Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde omuz çevresi kaslar›nda hafif derecede atrofi tespit edildi. Omuz çevresi kas güçleri manuel olarak de¤erlendirildi¤inde, bilateral ab-duksiyon kas gücü: 3/5, di¤er kas güçleri: 4/5 olarak saptand›. Her iki omuz eklem hareketleri aktif olarak ölçüldü¤ünde abduksiyon: 90°, fleksiyon: 140°, iç rotasyon: 60°, d›fl rotasyon: 60° tespit edil-di. Pasif eklem hareketleri her yöne aç›kt›. Her iki omuzda subakro-mial bölgede belirgin krepitasyon al›nd›. Bilateral tuberositas major-da, akromioklavikuler eklemde, bisipital olukta ve subakromial bur-sa bölgesinde bas›yla a¤r› mevcuttu. Drop arm “kol düflme testi”, Neer, Hawkins, supraspinatus, horizontal addüksiyon ve speed test-leri her iki omuzda da pozitif olarak tespit edildi.
Laboratuvar bulgular›nda eritrosit sedimantasyon h›z›, C-reak-tif protein (CRP), hemogram ve di¤er biyokimyasal parametreler normal s›n›rlarda idi. Açl›k kan flekeri 114mg/dl iken HbA1C normal-di. Her iki omuz ön-arka, skapula Y ve aksiller grafileri çekilnormal-di. ‹ki omuzda da özellikle akromioklavikuler eklemde, akromion ve kla-vikulan›n alt ucunda büyük osteofitik formasyonlarla belirginleflen ileri derecede dejeneratif de¤ifliklikler ve eklem aral›¤›nda daralma tespit edildi (Resim 1,2).
Sa¤ omuz manyetik rezonans görüntülemede (MRG) akro-mioklavikuler eklemde hipertrofik dejeneratif de¤ifliklikler, ek-lem içinde, subakromial bursada ve bisipital tendon çevresinde s›v› art›fl›, supraspinatus tendonunda total y›rt›k, di¤er rotator kaf tendonlar›nda heterojen sinyal intensiteleri tespit edildi (Resim 3). Sol omuz MRG’de; akromioklavikuler eklemde hiper-trofik dejeneratif de¤ifliklikler, subakromial bursa, subdeltoid bursa, komflu yumuflak dokularda, bisipital tendon çevresinde ve eklem içinde s›v› art›fl›, supraspinatus tendonunda total y›r-t›k, infraspinatus tendonunda incelme ve sinyal art›fl› (parsiyel rüptür) tespit edildi (Resim 4).
Bu bulgularla hastaya bilateral total supraspinatus tendon y›r-t›¤› ve bilateral akromioklavikuler eklem osteoartriti tan›lar› kondu. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤inden istenen konsültasyon üzerine supraspinatus tendon onar›m› ve akromioplasti operasyonu öneril-di ancak hasta operasyonu kabul etmeöneril-di. A¤r›y› ve inflamasyonu azaltmak amac›yla diklofenak sodyum retard tb 1x1/gün ve trama-dol 50 mg kapsül 3x1/gün tedavisi verildi. Her iki omuza günde 4 kez ve her seferinde 20 dakika olmak üzere so¤uk paket, günde bir kez 10 dakika 1 Watt/cm2
dozunda ultrason, günde iki kez 30 daki-ka transkutanöz elektriksel stimülasyondan oluflan program medi-kal tedaviye eklendi. Akromioklavikuler ekleme ve subakromial bursaya lidokain enjeksiyonu yap›ld›. Tedavinin 5. gününde a¤r›la-r›nda azalma bildiren hastaya her iki omuz için aktif-asistif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, kapal› kinetik zincir egzersizleri
bafl-Resim 1. Sa¤ omuz direkt grafi.
Resim 2. Sol omuz direkt grafi.
Resim 3. Sa¤ omuz sagital MRG kesiti.
Resim 4. Sol omuz sagital MRG kesiti. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:132-4
Turk J Phys Med Rehab 2009;55:132-4
H›z ve ark. Elektrokonvulsif Tedavi ve Supraspinatus Tendon Y›rt›¤›
133
land›. A¤r›lar›nda yar› yar›ya azalma bildiren hastaya izometrik kas güçlendirme ve teraband egzersizleri baflland›. Tedavinin 15. gü-nünde hasta mevcut psikiyatrik hastal›¤› nedeni ile hastanede kal-mak istemedi¤ini belirtti. Hasta günlük yaflam aktivitelerini hafif zorlanarak yapabiliyordu. Özellikle bafl üzeri aktivitelerinde orta derecede yard›m al›yordu. Hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon program›na ayaktan devam etmesi kofluluyla taburcu edildi.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
EKT, psikiyatrideki ilk biyolojik tedavilerden biri olarak 1938'den bu yana etkin bir yöntem olarak uygulanmaktad›r. Y›llar içinde, nö-roleptikler, antidepresanlar ve lityumun gelifltirilmesiyle birlikte do¤al olarak az tercih edilir olmufltur. Bununla birlikte psikotik özellikli major depresyon, katatoni ve ilaç tedavisine yan›t verme-yen mani gibi belirli tan›sal durumlarda etkili oldu¤u ve daha çok bu tan›sal endikasyonlarda kullan›lmas› gerekti¤i önerilmifltir (1,2). Bizim olgumuz da iki y›la yak›n bir süredir depresyon tan›s› ile me-dikal tedavi almas›na ra¤men, tedaviden faydalanmam›fl ve son olarak kendisine major depresyon tan›s› ile bir psikiyatrist ve anes-tezi uzman› eflli¤inde antikonvülsan olarak tiyopental ve kas gev-fletici olarak da süksinil kolin kullan›larak EKT uygulanm›flt›r.
EKT uygulamas› s›ras›nda veya sonras›nda ortaya ç›kan de¤iflik yan etkiler bildirilmifltir (2-6). Bu yan etkiler aras›nda vertebra ve di¤er kemik k›r›klar›, eklem dislokasyonlar›, kas yaralanmalar› gibi kas-iskelet sistemine ait yan etkilere de rastlanmaktad›r (10-14). EKT esnas›ndaki vertebra ve ekstremite k›r›k riski konusunda de-¤iflik düflünceler vard›r. Bununla birlikte verilen ak›m, istemsiz ve epileptiform konvulsiyonlar oluflturmak için yeterlidir. Baz› olgu-larda kemiklerde k›r›k oluflturacak fliddette kas›lmalar olabilir (12-14). Kelly 1942 ve 1952 y›llar› aras›nda EKT uygulanan hastalarda; 53 olguda vertebra veya uzun kemiklerde k›r›k, bir olguda çene dislokasyonu ve iki olguda da omuz dislokasyonlu k›r›k tespit et-mifltir (11). Her ne kadar günümüzde kas gevfletici ilaçlar kullan›la-rak yap›lan modifikasyonlarla yan etki riski azalt›lm›fl olsa da, EKT’ye ba¤l› kas-iskelet sistemine ait komplikasyonlar seyrek ola-rak rapor edilmeye devam etmektedir. Ancak hemen her zaman komplikasyonlara zemin haz›rlayan altta yatan sebeplerden bah-sedilmektedir. Örne¤in, Baethge ve Bschor yafll› ve osteoporotik kad›nlar›n EKT ile tedavisinde el bile¤i fraktürü tan›mlam›fllard›r (13). Nott ve Watts (15) EKT sonras› kalça fraktürü rapor etmifller ve osteoporozu yine risk faktörü olarak göstermifllerdir. Bizim ol-gumuzda k›r›k ya da dislokasyon geliflmeden bilateral supraspina-tus tendon rüptürü meydana gelmifltir. Omuz ekleminde özellikle akromioklavikuler eklemdeki dejeneratif de¤ifliklikler impinge-ment sendromuna ve dolay›s›yla da supraspinatus tendonunda hasara yol açmaktad›r. Handa ve ark.n›n (16) yapt›¤› diabetik omuz ve diabetik olmayan omuzlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flma-da, subakromial bursada sinovial proliferasyon ve eklemde kon-traktür art›fl› diabetik hastalarda diabetik olmayanlara göre daha fazla bulunmufltur. Bu bilgiler ›fl›¤›nda, hastam›zda her iki akromi-oklavikuler eklemin inferiorundaki ileri derecede osteofitik de¤i-flikliklerin ve hastam›z›n diabetik olmas› nedeni ile supraspinatus tendon yap›s›nda ve subakromial bursadaki olas› proliferatif ve dejeneratif de¤iflikliklerin rüptür oluflumunu kolaylaflt›r›c› faktör-ler olabilece¤i düflündük.
EKT s›ras›nda k›r›klar›n ve dislokasyonlar›n nöbetin bafl›nda görülen ani fleksiyon spazm› s›ras›nda olufltu¤u tahmin edil-mektedir (11). Olas›l›kla hastam›zda da ani üst ekstremite fleksi-yon spazm› s›ras›nda supraspinatus tendonunun humerus bafl› ve korakoakromial ark aras›nda s›k›flmas›na ba¤l› total y›rt›k olufltu¤unu düflündük.
EKT’nin yukar›da belirtilen yan etkileri ve bizim olgumuzdaki yan etkisine ra¤men de¤iflik kas-iskelet sistemi ve ortopedik hasta-l›klarda iyi modifiye EKT kullan›m›n›n güvenirlili¤i hakk›nda birçok rapor belgelenmifltir. Coffey ve ark. (17) osteogenesis imperfektal›, osteoporozlu ve vertebral kompresyon fraktürlü depresif hastada baflar›l› EKT tedavisi tan›mlam›fllard›r. Buna ra¤men buradaki önemli bir nokta ne kadar iyi modifiye edilmifl olsa da EKT stimu-lusunun geçifli s›ras›nda tonik kas kas›lmas› gerçekleflecektir. Bu nedenle ortopedik sorunlar› olan hastalarda yap›lmas› gereken; sti-mulus süresini k›sa tutmak ve ak›m› art›rmakt›r. Kas-iskelet siste-mine ait yan etkilerin önüne geçebilmek için hasta özelinde EKT’ye al›nmadan önce altta yatan herhangi bir kas-iskelet sistemine ait patoloji olup olmad›¤›n› ortaya ç›karmak için iyi bir hastal›k hikaye-si al›nmal›, kas, kemik ve eklemleri de içeren ayr›nt›l› bir fizik muayene ve gerekli tetkikler yap›lmal›d›r. EKT s›ras›nda ise kas-is-kelet sistemine ait yan etkilerin oluflumunu engellemek için uygun koflullarda uygun postür sa¤lanmal›, koruma önlemleri al›nmal›, stimulus süresi k›sa tutulmal› ve kas kas›lmas›n› engelleyici yön-temler EKT ile birlikte kullan›lmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Lisanby SH. Electroconvulsive therapy for depression. N Engl J Med 2007;357:1939-45. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
2. Taylor S. Electroconvulsive therapy: A review of history, patient selection, technique, and medication management. South Med J 2007;100:494-8. [Abstract]
3. Huuhka MJ, Seinelä L, Reinikainen P, Leinonen EV. Cardiac arrhythmias induced by ECT in elderly psychiatric patients: experience with 48-hour Holter monitoring. J ECT 2003;19:22-5. [Abstract]
4. Albin SM, Stevens SR, Rasmussen KG. Blood pressure before and after electroconvulsive therapy in hypertensive and nonhypertensive patients. J ECT 2007;23:9-10. [Abstract]
5. Mamah D, Lammle M, Isenberg KE. Pulmonary embolism after ECT. J ECT 2005;21:39-40. [Abstract]
6. van Schaik AM, Klumpers UM, de Gast HM, Kubbe DA, Stek ML. Gastric rupture after electroconvulsive therapy. J ECT 2006;22:153-4. [Abstract]
7. Bruce BB, Henry ME, Greer DM. Ischemic stroke after electroconvulsive therapy. J ECT 1998;14:42-8. [Abstract]
8. Lee K. Acute embolic stroke after electroconvulsive therapy. J ECT 2006;22:67-9. [Abstract]
9. Sonavane S, Borade S, Gajbhiye S, Shah N, Andrade C. Cortical blindness associated with electroconvulsive therapy. J ECT 2006;22:155-7. [Abstract]
10. Werawatganon T, Kyokong O, Charuluxananan S, Punyatavorn S. Muscular injury after succinylcholine and electroconvulsive therapy. Anesth Analg 2004;98:1676-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 11. Kelly JP. Fractures complicating electro-convulsive therapy and chronic epilepsy. J Bone Joint Surg Br 1954;36-B:70-9. [Abstract]/ [PDF]
12. Bhat T, Pande N, Shah N, Andrade C. Safety of repeated courses of electroconvulsive therapy in a patient with Harrington Rods. J ECT 2007;23:106-8. [Abstract]
13. Baethge C, Bschor T. Wrist fracture in a patient undergoing electroconvulsive treatment monitored using the “cuff” method. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003;253:160-2. [Abstract] / [PDF] 14. Sarpel Y, To¤rul E, Herdem M, Tan I, Baytok G. Central acetabular fracture-dislocation following electroconvulsive therapy: report of two similar cases. J Trauma 1996;41:342-4. [Abstract]
15. Nott MR, Watts JS. A fractured hip during electro-convulsive therapy. Eur J Anaesthesiol 1999;16:265-7. [Abstract] / [PDF] 16. Handa A, Gotoh M, Hamada K, Yamazaki H, Nakamura M,
Uevama Y, Mochida J, Fukuda H. Vascular endothelial growth factor 121 and 165 in the subacromial bursa are involved in shoulder joint contracture in type II diabetics with rotator cuff disease. J Orthop Res 2003;21:1138-44. [Abstract] / [PDF]
17. Coffey CE, Weiner RD, Kalayjian R, et al. Electroconvulsive therapy in osteogenesis imperfecta: issues of muscular relaxation. Convuls Ther 1986;2:207-11. [Abstract]
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:132-4 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:132-4 H›z ve ark.
Elektrokonvulsif Tedavi ve Supraspinatus Tendon Y›rt›¤›
