2 T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇOCUKLUK ÇAĞI BRUSELLOZUNDA
HEMATOLOJİK PARAMETRELERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Kamil YILMAZ TIPTA UZMANLIK TEZİ
DİYARBAKIR–2013
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇOCUKLUK ÇAĞI BRUSELLOZUNDA
HEMATOLOJİK PARAMETRELERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Kamil YILMAZ TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN
Prof. Dr. M. Celal DEVECİOĞLU
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Ana Bilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kenan HASPOLAT ve diğer hocalarım Prof. Dr. M. Ali TAŞ, Prof. Dr. M. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. M. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Aydın ECE, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PiRiNÇÇiOĞLU, Doç. Dr. Gökhan BAYSOY, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Yrd. Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ, Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEŞ, Yrd. Doç. Dr. Servet YEL, Yrd. Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ, Yrd. Doç. Dr. Velat ŞEN, Yrd. Doç. Dr. Tuğba TUNCEL, Yrd Doç Dr Duran KARABEL, Yrd Doç Dr Müsemma KARABEL, Yrd. Doç. Dr İlhan TAN, Yrd. Doç. Dr Ünal ULUCA, Uzm. Dr. Sevgi YAVUZ’a şükranlarımı sunarım.
Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Prof. Dr. M. Celal DEVECİOĞLU’na, tezimin istatistiksel değerlendirmesi ve yazım aşamasında bilgilerinden faydalandığım Yrd. Doç. Dr. Zülfikar YILMAZ ve Yrd. Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ’a en içten dileklerimle teşekkür ederim.
Asistanlık süresi boyunca iyi ve kötü günleri paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca kliniğimizin hemşire ve personeline teşekkür ederim.
Hayatımın her anında örnek almaya çalıştığım, bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim, maddi ve manevi desteğini benden esirgemeyen babam Prof. Dr. M. Emin YILMAZ’a, bugüne kadar bizden şefkat ve sevgisini hiçbir zaman eksik etmeyen, tüm hayatını iyiliğe ve evlatlarına adamış olan annem D. Ferda YILMAZ’a, yaşam süresi boyunca birbirimize olan bağlılığımızın hiç azalmamasını dilediğim, abim ve kardeşlerime sonsuz teşekkürler.
ÖZET
Amaç: Bruselloz tüm dünyada yaygın görülen ve yaş ve cinsiyet farkı gözetmeksizin multisistemik hastalığa neden olabilen bir zoonozdur. Çalışmamızda bruselloz tanısı almış hastalar ile kontrol bireyleri arasında yaş ve cinsiyet gibi demografik özelliklerin, bazı biyokimyasal, serolojik ve hematolojik laboratuvar parametrelerinin incelenmesini amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmaya, Eylül-2011/Eylül-2013 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında, yatırılan veya ayaktan takip edilen 0-16 yaş arası, bruselloz tanısı almış 60 hasta ve herhangi bir hastalık tespit edilmemiş 0-16 yaş arası 60 kontrol bireyi yaş ve cinsiyet farkı gözetilmeksizin dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik ve laboratuar parametreleri retrospektif olarak hasta dosyaları ve hastanemize ait kayıtlardan elde edildi. Bruselloz tanısı için brucellacapt testi kullanıldı ve ≥1/160 titreler anlamlı kabul edildi. Hastaların hematolojik parametleri için tam kan analizleri, akut faz reaktanı olarak CRP düzeyi ve biyokimyasal analizleri hastanemiz laboratuarlarında çalışıldı.
Bulgular: Altmış bruselloz olgusunun 31’i (% 51.67) erkek, 29’u (% 48.3) kız ve 60 kontrol grubu bireyinin 28’i (% 46.7) erkek, 32’si (% 53.3) kızdı. Cinsiyete göre anlamlı fark mevcut değildi (p>0.05). Bruselloz hastalarında, kontrol bireylerine göre ortalama lökosit, nötrofil ve trombosit sayıları, hemoglobin düzeyi, Trombosit/Lenfosit oranı ve Nötrofil/Lenfosit oranı istatistiksel olarak anlamlı olarak daha düşük, ALT ve AST değerleri ise anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.05). Brusellozlu hastalarda, CRP değerleri ile Brucella capture aglütinasyon titresi, ALT ve AST değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon ve hemoglobin değerleriyle anlamlı negatif korelasyon bulundu (p<0.05).
Sonuç: Çocukluk çağı brusellozunda hematopoetik sistem tutulumunun sık gözüktüğünü ve hematolojik komplikasyonların hastalığın şiddetine göre geniş bir dağılım gösterdiğini, ayrıca bruselloz olgularında Trombosit/Lenfosit ve Nötrofil/Lenfosit oranlarının hastalığın tanı ve takibinde kullanılabilecek inflamatuar bir belirteç olabileceğini öne sürmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, C-reaktif protein, trombosit / lenfosit oranı, nötrofil / lenfosit oranı, çocuk
ABSTRACT
Objective: Brucellosis is a zoonosis that appears common all over the world and may cause multisystem disease irrespective of age and gender differences. In our study, we aimed to investigate demographic characteristics such as age and gender, some biochemical, serological and hematological laboratory parameters were between patients who diagnosed brucellosis with control subjects.
Material and Methods: This study included 60 patients who had been diagnosed brucellosis aged between 0-16 years with inpatient or outpatient follow-up and 60 control subjects who had not detected any disease aged between 0-16 years, irrespective of age and gender differences at the Department of Child Health and Diseases, Dicle University School of Medicine between September 2011 and September 2013. Patient demographics such as age and gender, and laboratory parameters were obtained retrospectively from patient files and records of our hospital. Brucellacapt test was used for the diagnosis of brucellosis and ≥1/160 titers were considered significant. Whole blood analysis for hematological parameters, C-reactive protein (CRP) levels as an acute-phase reactant and biochemical analysis of patients were studied in our hospital laboratory.
Results: Of the 60 patients with brucellosis, 31 (% 51.67) were males and 29 (% 48.3) were females, and of the 60 control subjects 28 (% 46.7) were males and 32 (% 53.3) were females. There was no significant difference according to gender (p>0.05). Mean leukocyte, neutrophil and platelet counts, hemoglobin levels, platelet / lymphocyte ratio and neutrophil / lymphocyte ratio were found significantly lower, while ALT and AST levels were found significantly higher in patients with brucellosis compared to control subjects (p <0.05). Statistically significant positive correlation were found between CRP levels with Brucella capture agglutination titer, ALT and AST levels and a negative correlation with hemoglobin levels in patients with brucellosis (p <0.05).
Conclusion: We suggest that hematopoietic system involvement appears to be common in childhood brucellosis and hematologic complications show a wide distribution according to the intensity of the disease, moreover, platelet / lymphocyte
and neutrophil / lymphocyte ratios might be used as an inflammatory marker for diagnosis and follow-up in patients with brucellosis.
Key Words: Brucellosis, C-reactive protein, platelet / lymphocyte ratio, neutrophil / lymphocyte ratio, child.
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ……… I ÖZET ………... II ABSTRACT……….. IV İÇİNDEKİLER……….…. VI ŞEKİLLER LİSTESİ……….... VII TABLOLAR LİSTESİ………...…... VIII KISALTMALAR………... IX 1. GİRİŞ ve AMAÇ………... 1 2. GENEL BİLGİLER……….…… 2 3. GEREÇ VE YÖNTEM………... 29 4. BULGULAR……….….…… 31 5. TARTIŞMA………..……. 40 6. SONUÇLAR………..…… 46 7. KAYNAKLAR……….….… 48
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1. Bruselloz hastalarının cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı…………... 31 Şekil 2. Kontrol grubunda, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılım……..……... 32 Şekil 3. Bruselloz hastalarında cinsiyet dağılımı……….…….. 32 Şekil 4. Kontrol grubunda cinsiyet dağılımı……….………. 33 Şekil 5. Hastaların Brucella capture aglütinasyon titresine göre dağılımları……… 33 Şekil 6. Box plots analizine göre Bruselloz hasta grubu ve Kontrol grubunda
hemoglobin değerleri………... 35 Şekil 7. Box plots analizine göre Bruselloz hasta grubu ve Kontrol grubunda
Trombosit/Lenfosit oranları……….………... 35 Şekil 8. Box plots analizine göre Bruselloz hasta grubu ve Kontrol grubunda
Nötrofil/Lenfosit Oranları………... 36 Şekil 9. Brucella capture aglütinasyon titresi ile CRP arasındaki
korelasyon………..…….………... 38 Şekil 10. CRP ile ALT arasındaki korelasyon……….……….. 39 Şekil 11. CRP ile AST arasındaki korelasyon………... 39
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1. Çocuklarda yaşa göre eritrosit değerleri ………... 18
Tablo 2. Çocuklarda yaşa göre lökosit değerleri ……….. 19
Tablo 3. Grupların demografik ve laboratuvar özellikleri………..……….. 34
Tablo 4. Bruselloz olgularının laboratuvar bulguları ………... 37
Tablo 5. Brucella capture aglütinasyon titresi ile çalışma parametrelerinin korelasyonu ………... 37
KISALTMALAR
B.abortus : Brucella abortus B.melitensis : Brucella melitensis LPS : Lipopolisakkarit
OMP : Dış membran proteinleri OM : Dış membrandan
ABD : Amerika Birleşik Devletleri DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü RES : Retikülo endotelyal sistem TNF : Tümör nekroz faktör IFN : İnterferon
IL : İnterlökin
ESH : Eritrosit sedimentasyon hızı CRP : C-reaktif protein
HIV : Human Immunodeficiency Virus ANA : Antinükleer antikor
RF : Romatoid faktör
ALT : Alanin aminotransferaz AST : Aspartat amimotransferaz BOS : Beyin omurilik sıvısı
DİC : Dissemine intravasküler koagülasyon Hb : Hemoglobin
MPV : Ortalama trombosit volümü PDW : trombosit dağılım genişliği SAT : Serum aglütinasyon testi STA : Serum tüp aglütinasyon RB : Rose Bengal
ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay EDTA : Etilen Diamin Tetra Asetik Asit
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Bruselloz; gram negatif, aerob/mikroaerofil, sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz ve intrasellüler yerleşimli, Brusella cinsi bakterilerin neden olduğu bir hastalıktır. Genellikle kontamine olmuş süt ve süt ürünlerinin alınması, derideki sıyrık ve kesilerden direk temas, enfekte aerosellerin inhalasyonu veya konjuktivaya inokülasyonu ile bulaşan, yaş ve cinsiyet farkı gözetmeyen, özellikle kas-iskelet sistemi başta olmak üzere, gastrointestinal sistem, kardiyovasküler sistem, santral sinir sistemi ve hematopoetik sistem gibi birçok sistem ve organı tutabilen; genellikle klinikte kas-eklem ağrısı, ateş ve titreme ile karakterize bir zoonozdur.
Bruselloz için en önemli virulans faktörü hücre duvarındaki Lipopolisakkarit tabakasıdır. Retiküloendotelyal sistemde (RES) özellikle dalak, karaciğer, lenf nodları ve kemik iliğinde mononükleer fagositik hücreler içine yerleşerek konak savunma sisteminden korunabilirler. Hastalığın belirti ve bulguları çok çeşitli olabilir. Hiçbir semptom vermeden tesadüfen saptanan seroloji pozitifliği olabileceği gibi, endokardit, nörobruselloz gibi çok ağır klinik tablolara da neden olabilir. Belirti ve bulgularının spesifik olmaması nedeniyle iyi bir anamnez hastalığın tanısı için çok önemlidir. Hastalığın klinik bulguları 2-4 hafta sonra ortaya çıkar. Fizik muayenede en sık artrit ve hepatosplenomegali saptanmaktadır. Labaratuar bulgularında ise tuttuğu organ ve sisteme bağlı olarak karaciğer tutulumuna bağlı olarak ALT, AST yüksekliği, hematolojik parametrelerden anemi, lökopeni nadiren pansitopeni tablosu görülebilir. Kesin tanı kültürde üretilmesi ile konulmaktadır. Temas öyküsü ve serolojik tanı testleri ile tanı desteklenmektedir. En sık kullanılan serolojik tanı yöntemi Serum tüp aglütinasyon (SAT) metodur. SAT titresi 1/160 ve üzeri pozitif kabul edilmektedir. Tedavisi en az 6 hf süreyle olmalı ve kombine tedavi rejimleri uygulanmalıdır. Komplikasyonlara göre tedavinin süresi ve rejimi değişkenlik göstermektedir.
Bu çalışmada hastaların yaş, cinsiyet, CRP, brucella capture aglütinasyon titresi, hematolojik labaratuar parametreleri değerlendirilmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. TANIM
Bruselloz, Brucella cinsi bakterilerin oluşturduğu; koyun, keçi, inek ve domuz gibi hayvanların etleri, süt, idrar gibi vücut sıvıları, pastörize edilmemiş enfekte süt ile hazırlanan süt ürünleri veya enfekte olmuş hayvanın gebelik materyali aracılığı ile bulaşması sonucunda, yaş ve cinsiyet farkı gözetmeyen, kliniği hastadan hastaya ve yaş grubuna göre farklılık göstermekle birlikte, genellikle klinikte titreme ile yükselen ateş, kas ve büyük eklem ağrılarının görüldüğü, birçok organ ve sistemi tutabilen, farklı klinik tablolarla karakterize bir zoonozdur (1, 2).
2.2. TARİHÇE
Bruselloz ilk defa Hipokrat tarafından “humma” olarak tanımlanmış ise de hastalığın tanımı 1861 yılında, Kırım savaşı sırasında Malta adasında İngiliz ordusunda cerrah olan Martson tarafından yapılmıştır. Martson hastalığı “farklı bir ateş nedeni” olarak tanımlanmıştır. Etken ajan 1886 yılında David Bruce tarafından bu hastalığa yakalanmış ve bundan dolayı ölmüş olan hastaların dalak pulpasından izole edilmiş ve “Micrococcus melitensis” olarak isimlendirilmiş, 1918 yılında keşfeden kişinin adına ithafen “Brucella melitensis (B. melitensis)” olarak adlandırılmıştır. M.L. Hughes 1897 yılında hastalığı Malta humması ve Dalgalı Humma olarak isimlendirmiş olup aynı dönemlerde Danimarkalı veteriner hekim Bernard Bang düşük yapmış sığırların atıklarından bakteriyi izole etmeyi başarmış ve düşüğe neden olan bu bakteriye “Bacillus abortus” ismini vermiştir. Bruselloza yakalanmış hastaların ve aşılanmış hayvanların kanlarında B. melitensis’e karşı aglütininlerin olduğunu kanıtlayan Wright, aynı zamanda hastalığın tanısının konmasında kullanılan yöntemlerden olan serum aglütinasyon testinide gerçekleştirmiştir. Zammit 1905’de Malta’da bruselloz rezervuarının keçiler olduğunu ortaya koymuş olup, o dönemde pastörize edilmemiş keçi sütünün kullanımını engelleyerek yeni olguların sayısında önemli oranda azalma olduğunu görmüştür (1, 3, 4).
İngiliz gözlemciler 1994 yılında sahile vurmuş deniz memelilerinin ölülerinden, Amerikalılar ise daha önce tanımlanmamış olan bir Brucella
organizmasını yunuslardan izole etmiş olup, Brucella maris (B. maris) olarak adlandırılmışlardır (5). Ülkemizde ise 1915 yılında ilk kez Kuleli Hastanesinde bir hastada Hüsamettin Kural ve Mahmut S. Akalın tarafından B. melitensis, 1931 yılında Zühtü Berke sığırlardan; 1943 yılında Golem, 1944 yılında ise Köylüoğlu ve Aktan koyun ve keçilerden Brucella cinsi bakterileri bulmuşlardır (6).
2.3. ETKENİN ÖZELLİKLERİ
Brucella etkeninin bilinen yedi türü bulunmaktadır. İnfekte ettikleri konağa göre isimlendirilmektedirler. Enfeksiyon etkenleri; Sığır ve mandalarda Brucella abortus, keçi ve koyunlarda Brucella melitensis, domuzlarda Brucella suis, köpeklerde Brucella canis, koçlarda Brucella ovis, ratlarda Brucella neotomae, deniz memelerinde Brucella maris olarak tanımlanmıştır. Brucella melitensis insanda görülen akut brusellozun en sık nedenidir. Brucella maris, Brucella ovis ve Brucella neotomae insanlarda hastalık yapmamaktadır.
2.3.1. Morfoloji, Boyanma ve Biyokimyasal Özellikleri
Brucella cinsi bakteriler: gram negatif, hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz, 0.5-0.7 µm eninde, 0.6-1.5 µm boyunda, intrasellüler yerleşimli, fakültatif hücre içi kokobasillerdir (1).
Küçük olduklarından moleküler hareket nedeni ile yerlerinde titreşirler (Braunien hareket). Tek olarak daha az, sıklıkla ikili kısa zincirler veya küçük kümeler halinde bulunurlar. S şeklinde ve mukoid koloni oluşturan suşlarda organizmadan yeni ayrıldıkları dönemde kapsül gösterilebilir, yapılan pasajlarda ve R koloni şekillerinde bu kapsüllerinin kaybolduğu saptanır (7).
Zorunlu Aerobik bakterilerdir. Brucella abortus ve B. suis’in birçok biyovarı mikroaerofil olup özellikle ilk izolasyonlarında üreyebilmek için % 10 CO2 bulunan
atmosfere gereksinim gösterirler. Organik kükürtlü bileşikleri parçalama sonucunda Sülfür içeren aminoasitlerden H2S oluşturma özelliği taşıyabilirler ve bu özellikleri
türler ve biyovarlar arasında farklılıklar gösterip birbirlerinden ayırt edilme işleminde kullanılmaktadır (1, 2).
2.3.2. Kültür Özellikleri
Brucella türlerinin beslenme gereksinimleri hücre içi ortamda yaşadıkları için kompleksdir. İlk izolasyonda kompleks besiyerlerinin kullanılması gerekir. Genellikle ilk izolasyonda geç ürerler. Çoğunlukla üreyebilmeleri için çeşitli aminoasitler, tiamin, biotin, nikotinamid, pantoteik asit, triptoz gibi kompleks peptonlu, glikoz, tuz içeren ve magnezyum iyonlarından zengin kompleks besiyerlerine ihtiyaç vardır. Besiyerlerine kan ve serum eklenmesi üremeyi hızlandırmaktadır. Kültürlerde üretilmesi çoğu zaman çok yavaş olmaktadır. Bu nedenle klinik şüphe olduğu durumlarda kültürlerin uzun süre bekletilmesi gerekmektedir. Kültürde üremeleri için en uygun üreme ısısı 37oC ve optimal pH
6.7-7.4’tür (3, 4, 8 ).
2.3.3. Dirençlilik
Brucella bakterisi ısı ve pastörizasyona oldukça duyarlıdır ve 60 ºC’de 10 dakikada, % 0.1 fenolde 15 dakikada ölürler. Sterilizasyon için 85 ºC gerekir (8).
Normal mide asidi mikroorganizmayı yok etmeye yeterlidir. Hayvan etinde 3 ay, suda 2 ay, Toprakta 10 haftadan, gübrede 2 yıldan, 4-8 ºC’de saklanan keçi peynirinde ise soğukta 6 aydan daha uzun süre canlılığını koruyabildiği gösterilmiştir. Düşük yapmış hayvan fetüsünde 75 gün, infekte çiğ sütten yapılmış dondurmada 30 gün, çiğ sütten yapılmış tuzsuz krema yağında buzdolabında 142 gün, % 10 tuz içeren salamura peynirde 45 gün, % 17 içerende ise 1 ay yaşamlarını sürdürebildikleri gösterilmiş olup bu nedenlede salamura peynirlerin üzerinde yapıldıkları tarih yazılmalıdır. Tulum ve kaşar peyniri uzun süre bekletildiği, yoğurtta ise asiditesi yüksek olduğu için bu ürünler ile Brucella hastalığı bulaşmamaktadır. Isıtılmaya, pastörizasyona, sterilasyona ve dezenfektanlara karşı dayanıksızlardır (3, 8-10).
2.3.4. Virulans ve Patojenite Özellikleri
Brucella mikroorganızması santrifüj ve kimyasal işlemler ile parçalandıktan sonra, elde edilen materyalin filtre edilmesi sonucu ortaya çıkan üst katman, bağışık seruma karşı immünelektroforoze tabi tutulduğunda, yirmiden fazla antijen-antikor
kompleksinin oluştuğu saptanmıştır. Brucella’ların yüzey katmanları diğer gram negatif bakterilerde olduğu gibi; en içten başlayarak sitoplazma membranı, bunu çevreleyen sert peptidoglikan tabakası ve fosfolipid-lipopolisakkarit (LPS), dış membran proteinleri (OMP) içeren dış membrandan (OM) oluşmaktadır. Brusella bakterilerinin bilinen ekzotoksinleri yoktur ve bu bakterilerin hücre duvarı endotoksinleri enterik basillerinkine benzerlik göstermekte ve hastalığın patogenezinde rol aldığı düşünülmektedir (8, 10, 11). Klinik olarak immünodominant olan antijen lipopolisakkaritlerden oluşmakta ve pek çok serolojik tanı testinin ana mekanizmasını oluşturmaktadır.
Geviş getiren hayvanların plasenta ve amnion sıvılarında erythritol yapısında bir madde izole edilmiş olup, bu maddenin Brucella’lar için bir gelişme faktörü ve karbonhidrat kaynağı olduğu ve bu nedenle gebe hayvanların Brucella’lara karşı daha savunmasız olup infeksiyonun nedenlerinden biri olduğu saptanmıştır. Brucella bakterileri keçi, domuz, sığır gibi hayvanların genital organlarına yerleşerek düşük ve steriliteye sebep olmaktadır. İnsan plesantasında erythritol bulunmadığı için bruselloza bağlı görülebilecek düşük oranının diğer bakteriyel infeksiyonların seyrinde görülen düşük oranından bir farkı yoktur (2, 4).
2.4. EPİDEMİYOLOJİ
Brucella hayvan ve insanlarda mortalitesi düşük morbiditesi yüksek bir zoonozdur. Dünyada her yıl yaklaşık olarak yarım milyon yeni vaka ortaya çıkmaktadır (12). Ayrıca, hayvanlarda düşüğe, steriliteye, erken doğuma veya hayvan ölümüne neden olması, süt ve süt ürünlerini azaltması gibi faktörler nedeniyle, büyük bir ekonomik kayba yol açar (13, 14).
Brusellozis tüm dünyada halk sağlığı açısından en önemli zoonozlardan biridir. Brucella bakterileri başta insan olmak üzere sığır, at, katır, domuz, keçi, koyun, kedi, köpek ve kümes hayvanları gibi çok çeşitli canlıyı enfekte edebilmektedir. Bu nedenle dünyada oldukça yaygındır.
Bruselloz özellikle Avrupa ve Kuzey Afrika’nın Akdeniz kıyısındaki ülkelerinde, Doğu ve Orta Asya’da, Meksika’da ve Güney Amerika ülkelerinde sık görülmektedir (3, 15). Endemik bölgelerde mevsimsel değişikliklerin görülme sıklığını etkilediği görülmüştür. İlkbahar ve yaz aylarında artış gösterdiği, sonbahar
ve kış aylarında ise insidansın azaldığı saptanmıştır (15).
Herhangi bir ülkede çocukluk çağında brusellozun görülmesi, hastalığın o bölgede endemik olduğunu gösterir (16). Dünyada en sık rastlanan aktif bruselloz etkeni B. melitensis’dir.
Bruselloz birçok gelişmiş ülkede erken teşhis ve hayvanlardaki kontrol aktiviteleri ile kontrol altında tutulmaktadır ve çiftlik hayvanlarında Brusellozun eradikasyonu konusunda büyük mesafeler alınmıştır. Dünya genelinde 17 ülke Brucella’yı eradike ettiklerini bildirmiştir (10).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl dünya genelinde 500000 bruselloz vakası görülmektedir. Her ülke için hastalığın insidansı ve prevalansı değişkenlik göstermektedir. ABD’de brusellozun epidemiyolojisi, B. suis’e bağlı bir meslek hastalığı veya B. melitensis’e bağlı besinle bulaşan enfeksiyon arasında değişkenlik gösterir. B. abortus ABD ve Kuzey Avrupa’da yaygın görülürken, B. melitensis’e Latin Amerika, Akdeniz ülkeleri ve gelişmekte olan ülkelerde daha sık rastlanmaktadır. Peru, Kuveyt ve Suudi Arabistan Brucella enfeksiyonu için çok daha riskli ülkelerdir (10, 17).
Bruselloz insidansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 0.5/100.000 iken hastalığın endemik olduğu Kuveyt’te 128/100.000’dir (18, 19). Türkiye’de Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre 1970 yılında 37 olarak bildirilen vaka sayısı (0.1/100000), 2005 yılında 14644’e ulaşmıştır (20.32/100000) (20). Vaka sayısındaki bu artış hastalık prevalansındaki gerçek artıştan ziyade hastalığın bildiriminde ve tanı koyma başarısındaki artıştan kaynaklanmaktadır. Ülkemizde hastalık bildirimlerinin yine de tam olmadığı düşünülürse, gerçek bruselloz prevalansının daha yüksek olduğu iddia edilebilinir. Sağlık Bakanlığı’nın 2005 yılı verilerine göre bruselloz morbidite hızının en yüksek olduğu iller; Siirt, Van, Iğdır, Batman, Ardahan ve Aksaray’dır (20).
Güneydoğu Anadolu bölgesi bruselloz olguları bakımından ilk sırada yer alırken İç Anadolu bölgesi ikinci sırada yer almaktadır. Bunları Doğu Anadolu bölgesi, Akdeniz bölgesi, Ege bölgesi ve Marmara bölgesi takip etmektedir (21).
Sağlık Bakanlığı verilerine göre hastalık prevalansı 2009 yılında % 0.13 iken, 2011 yılında % 0.096 olarak bildirilmiştir. Bruselloz ülkemizde hayvanlar arasında oldukça yaygın bir hastalıktır. Özellikle Ankara Ovasında, Konya yöresinde, Güneydoğu Anadolu’da Diyarbakır, Batman ve Urfa çevresindeki hayvanlarda daha
yaygındır. Kırsal bölgelerde daha çok B. melitensis türü enfeksiyona neden olurken, büyük şehirlerde daha çok B. abortus enfeksiyonuna rastlanır (2).
2.5. BULAŞ YOLLARI
Hayvan memesine ve süt kanallarına yerleşmiş olan bakterilerin bazen hayvanın yaşamı boyunca sütü enfekte ettiği saptanmıştır. Hasta hayvanların idrar, plasenta gibi diğer sekresyonlarında da brucella bakterisi tespit edilmiştir. Brusellozun bulaş yolları arasında; derideki cilt bütünlüğünün bozulduğu sıyrık ve kesilerden enfekte hayvan veya sekresyonları ile direk temas, enfekte aerosellerin inhalasyonu veya konjuktivaya inokülasyonu veya pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinin gastrointestinal sistemden alınması yer almaktadır. Propiyonik ve laktik asit fermentasyonu nedeniyle kaşar peyniri ve yoğurt ile bulaş riski düşüktür. Et ve sakatat ürünleri pişirilmeden yada az pişmiş olarak tüketildiklerinde nadiren enfeksiyon kaynağı oluşturmaktadırlar. İnsandan insana bulaş son derece nadirdir. İnsan spermlerinden izole edilmiş olsalar bile seksüel geçiş bildirilmemiştir. Kan transfüzyonu, doku ve organ nakliyle bulaş olabileceği nadir de olsa görülebilir (3, 13, 22, 23).
Ülkemizde en çok bulaş çiğ sütten yapılan peynir ve krema yağlarla olur. Süt ve süt ürünlerinin pastörize edilerek tüketildiği yerlerde, diğer bulaş yolları oral yoldan daha ön plandadır (2).
Bruselloz çiftçiler, hayvan kesimi ile uğraşanlar, veteriner hekimler ve laboratuvar personeli için meslek hastalığıdır. Laboratuvar kaynaklı bruselloz, özellikle hastalığın yaygın görüldüğü ve laboratuvarlarda uygun önlemlerin alınmadığı gelişmekte olan ülkelerde önemli bir problemdir. İnsidansı % 2 olarak bildirilmekle birlikte laboratuvarlarda salgınlar da bildirilmiştir (17). Ülkemizde yapılan bir çalışmada da laboratuvar kaynaklı bruselloz insidansı, risk altındaki sağlık personelinde % 18 olarak saptanmıştır (25). Laboratuvar ortamında çalışan sağlık personeline bulaş direk temas, inokülasyon, göz, ağız ve buruna enfekte materyalin deri ve mukozalardan kontaminasyonu veya infekte aerosollerin solunması ile olmaktadır. Enfekte materyale maruziyet sonrası enfeksiyon gelişme oranı, bulaş yoluna ve kontamine materyaldeki bakteri miktarına göre farklılık göstermekle birlikte % 30-100 olarak bildirilmiştir (17). İnhalasyon yoluyla bulaş
riski çok düşüktür ve bu durum Brucella türleri’ni potansiyel olarak etkili bir biyoterorizm ajanı haline de dönüştürmektedir (26).
2.6. PATOGENEZ
Brucella türleri makrofajlar içerisinde yaşayan hücreiçi fakültatif mikroorganizmalardır. Brucella bakterisi bir çok özelliği ile diğer bakterilerden farklılık gösterir. Özellikle ekzotoksin veya endotoksin gibi alışılmış virulans faktörleri yoktur ve lipopolisakkaritin patojenitesi değişkenlik göstermektedir. Brusella etkeni PNL tarafından öldürülmeye dirençli olup makrofajlar ve oluşmuş fagolizozomlar içerisinde replikasyon yeteneğine sahiptirler (17).
İnsanlarda oluşturduğu tablo hayvanlarda oluşturduğu enfeksiyon tablosundan farklılık gösterir. Brucella bakterisi, gastrointestinal sistem, deri, temas, solunum yolları ile alındıktan sonra, karşılaştıkları ilk PMNL tarafından fagosite edilip oluşan fagozomlar içinde replikasyonunu sürdürerek en yakın lenf noduna ilerleyip ilk üremesini bu bölgesel lenf bezlerinde (mezenterik, aksiller, servikal, supraklavikular) yaparlar. Bölgesel lenf bezlerinden sonra dolaşım yoluyla karaciğer, dalak, kemik iliği gibi RES organları başta olmak üzere testis, over, SSS, kalp ve böbrek gibi bir çok organada yayılım gösterebilirler. Bu yayılım sonucu enfekte makrofajlar aracılığıyla endokardit, artrit, menenjit gibi komplikasyonlara sebep olmaktadırlar (2, 17, 27).
Brucella intrasellüler yerleşim göstererek fagositik mekanizmalara dirençli bir patojen olduğu için yerleştiği yerde etrafı epitel, plazma ve mononükleer hücrelerle çevrili granülomlara neden olabilir. Bu granülomlar bruselloza karakterize bir histopatolojik bulgudur. Meydana gelen granulomların süpürasyonu sonucu bakteri tekrar kana geçerek yineleyen bakteriyemiye neden olmaktadır. Bruselloz vakalarının çoğunda karaciğer tutulumu olmakla beraber karaciğer fonksiyon testleri her zaman aynı oranda artış göstermemektedir (2, 12, 30).
İnsan brusellozunda oluşan immun yanıtta makrofajlar tak başına rol almamaktadır. Brucella ile enfekte olmuş monositler T hücrelerini aktive ederek TNF-α ve IFN-γ üretimini aktive ederler. Bunun sonucunda bakterinin makrofajlar içerisinde replikasyonu önlenir. Bu hücreler enfeksiyona erken yanıtta etkili bir şekilde yer alırlar. Bu nedenle enfeksiyonun kronikleşmesinde ve eliminasyonunda
makrofaj ve T hücrelerinin rolü vardır (17).
Yapılan bazı çalışmalarda aktif brusellozda, TNF-α ve IFN gibi sitokinlerin hücre düzeylerinde artış izlenmiş ve brusellozun takibinde kullanılan serolojik yöntemlerden eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) artışı ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. IL-12 ise esas olarak IFN-γ üretiminin kontrolünü sağlaması ile bruselloz patogenezinde rol alır (28, 29).
2.7. KONAK İMMUNİTESİ
Brucella mikroorganizması hücre içi yaşam özellikleri nedeniyle fagositlerin içinde bulunma ve replike olma özelliği taşıdıklarından humoral immuniteden korunabilmektedir. Genellikle Brucella enfeksiyonundan korunmada hücresel immunite rol oynamaktadır. Bu yüzden hem humoral hemde hücresel immünite enfeksiyonla mücadelede gereklidir. Humoral immunite reinfeksiyona karşı korunmada etkili iken, hücresel immünite bakterisidal fazda etki görev almaktadır. Fagosite edilmiş mikroorganizmaların, fagozomlar içinde öldürülme işi süperoksit myeloperoksidaz sisteminin birlikte çalışması ile gerçekleşmektedir. Ancak her hücre tarafından yutulan bakteriler fagositozu takiben öldürülemez. Bu durum konağın immün sistemi, bulaş yolu ve bakteri yükü ile doğru orantılıdır (32).
Hastalığın 7-10. günlerinden itibaren Bruselloza karşı duyarlı hale gelmiş lenfositlerden salınan lenfokinler makrofajları uyarmakta, intrasellüler mikroorganizma öldürme işlemi hız kazanmakta ve gecikmiş tipte aşırı duyarlılığın gelişimi ile organ granulomları oluşmaktadır. Brusellozda infeksiyonun ilk haftasından itibaren IgM antikorları yükselirken; ardından ikinci hafta civarında IgG antikorları oluşmaya başlar. IgM antikoru 3. ayda en yüksek seviyelerine ulaşır, daha sonra giderek titresinde azalma oluşur. IgG antikoru ise 6-8 haftada en yüksek seviyelerine ulaşır, tedavi edilmeyen olgularda ise bir yıla yakın süre kanda yüksek kalabilmektedir. Tedavi sonucu IgG antikorlarında enfeksiyonun gerilemesi ile korele olarak azalma meydana gelir. Tedavi sonrası IgG antikorlarındaki azalma IgM antikorlarına göre daha hızlı olmaktadır. Azalma süresi tam belli olmayıp; tedavi başlangıcından itibaren ortalama 6 ayda kaybolurlar. IgG antikorlarının 6 aydan daha uzun sürede yüksek olması hastalığın kronikleştiğini ya da relaps olduğunu göstermektedir. Bazı hastalarda IgM antikorları akut enfeksiyon olmamasına rağmen
aylarca düşük bir titrede pozitif kalabilmektedir. (17, 33). 2.8. KLİNİK
Bruselloz, vücutta herhangi bir organ veya birçok sisteminin tutulabildiği sistemik bir hastalıktır. Başlangıçta sinsi veya akut seyirli olabilir, genellikle 2-4 hafta içerisinde semptom vermeye başlar. Semptomların süresine göre hastalık 2 aydan daha az süreli ise akut, 2-12 ay arası subakut ve 12 aydan daha uzun süreyse kronik olarak sınıflandırılır. Herhangi bir organ tutulumu mevcut ise hastalık fokal veya lokalize olarak adlandırılır. Fokal tutulum akut formun bir komplikasyonu olabileceği gibi, kronik brusellozun klinik bir formu da olabilir (2, 3, 17, 34).
Brusellozda genellikle hastalığa özgü bir semptom görülmemektedir. Bruselloz’un klinik tablosunda genellikle titreme ile yükselen ateş, terleme, baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik, iştah azalmasına bağlı kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları görülmektedir. Artralji hastaların çoğunda izlenmektedir. Lenfadenopati, splenomegali, hepatomegali hastaların % 20-30’unda görülmektedir. Lenfadenopati çoğunlukla akut brusellozda görülüp, genellikle servikal ve aksiller bölgede görülürler. Hastalar çoğunlukla bruselloz tanısı almadan önce yüksek ateş nedeni ile nonspesifik antibiyotik tedavisi aldıkları için kan kültüründe üreme oranı azalmaktadır (2, 3, 10, 17, 34).
Ateş, brusellozda en sık görülen semptom olup, spesifik bir karakter taşımamaktadır. Genellikle diurnal değişim gösterip ondülan tarzda olmaktadır. öğleden sonra ve akşamları daha yüksek seyrederken, sabah saatlerinde ise normale seviyelere iner. Ateş genellikle 37.8-40oC arasında seyreder (2, 3). Brusella
endokarditi veya psoas apsesi gibi komplikasyon gelişmiş olan hastalarda ateşe rastlanmayabilinir (10).
Hastalığın klinik seyrinde ilk etapta yüksek ateş ile birlikte üşüme ve titreme görülür. Hastaların çoğunda görülen gece terlemesi, hastalığın şiddeti ve ani başlangıç göstermesi ile doğru orantılıdır. Hastalarda görülen kas ağrısı en sık kalça kaslarında olmaktadır. Yaklaşık olarak 2 hastadan birinde frontal ve temporal bölgeleri etkileyen, şiddetli ve yaygın baş ağrısı görülür. Herhangi bir organ tutulumu olabilirse de en sık tutulum eklemlerde izlenir. Olguların % 60-70’inde görülen artrit, genelde gezici karakterde olup, sıklıkla büyük eklemleri nadiren küçük
eklemleri tutar. Diğer bir klinik semptom iştahsızlık olup, hastalığın uzun sürdüğü olgularda kilo kaybına yol açmaktadır. Hastalarda karın ağrısı, kuru öksürük, idrar yolu enfeksiyonuna ait semptomlar da nadiren görülebilir (10).
Başlangıç süresi 2-12 ay arasında değişen hastalar subakut form olarak kabul edilmektedir. Subakut form genellikle eksik veya yetersiz tedavi almış olan hastalarda izlenir. Subakut formda semptomlar genellikle daha hafif olup lokalize infeksiyonlar görülebilinir. Bu hastalarda en sık oluşan şikayetler yorgunluk, halsizlik, sinirlilik, baş ve bel ağrılarıdır. Artrit, epididimoorşit, hematolojik tutulum ve göz tutulumuna akut formdan daha sık rastlanır (10).
Hastalığın bir yıldan daha uzun sürdüğü durumlarda kronik brusellozdan bahsedilir. Bu durum çocuklarda erişkinlere göre daha nadir görülmektedir. Kronik brusellozda da subakut forma benzer bir klinik tablo görülmektedir. Fizik muayene bulguları ateş, hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati ile etkilenen sistemlere ait bulgulardır (35, 36).
Asemptomatik veya subklinik bruselloz, genellikle çiftçiler, mezbaha çalışanları ve veterinerlerde gözlenir. Olgularda, hastalığa ait semptom ve bulgular görülmeyip, genellikle tesadüfen serolojik tanı testleri ile saptanırlar.
2.9. RELAPS
Tedaviden sonraki 12 ay içinde bruselloza ait klinik belirti veya bulguların nüks etmesi, IgG antikor titresinde artış olması, yeni patolojik bulguların olması veya kültür örneklerinde yeni bir üreme görülmesi relaps olarak kabul edilir. Bruselloz olgularının % 10 kadarında relaps görülmektedir. Relaps çoğunlukla tedavi bitiminden 3-6 ay sonra gerçekleşir. Relaps’ın en önemli nedenleri arasında; yetersiz veya etkinliği az olan antibiyotik tedavisi, hastalığın başlangıcında kan kültüründe brucella patojeninin üretilmiş olması yer almaktadır. Genel olarak 2’li veya 3’lü kombinasyon tedavisi, monoterapiye göre relapsla daha az ilişkilidir. Relapsların temel nedenleri arasında uzun tedavi süresinin tamamlanmasındaki yetersizlikler yer alır. Çoğunlukla relapslar uygun tedavi rejimlerinin uygulanmasına olumlu yanıt verirler. Relapsda klinik ve laboratuvar bulguları akut hastalığa göre daha hafif seyirlidir (17, 37, 38).
2.10. KOMPLİKASYONLAR
Bruselloz sistemik bir hastalık olup, bir çok doku ve organı tutarak farklı klinik tablolara neden olabilmektedir. Spesifik organ tutulumları, fokal veya lokalize hastalık olarak değerlendirilebildiği gibi komplikasyon olarak da adlandırılmaktadır (10).
2.10.1. Gastrointestinal Sistem Komplikasyonları
Bruselloz’da gastrointestinal semptomlar genellikle hafiftir. Gastrointestinal semptomlar hastaların % 70’inde görülmekte ve iştahsızlık, karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık gibi nonspesifik semptomlar olarak görülmektedir.
Brusellozda karaciğer tutulumu ile sık karşılaşılır. Akut brusellozda karaciğer enzimlerinde izole bir artış olabileceği gibi, olguların yarısında buna eşlik eden hepatosplenomegali görülebilmektedir. Genelde hepatomegali sağ hipokondriumda yumuşak, hafif duyarlı, düzgün kenarlı ve ağrılı olarak hissedilir. Bu bulgular granülomatöz veya nonspesifik hepatite bağlıdır. Klinik ve biyokimyasal veriler ile olguların % 50’sinde, karaciğer biyopsilerinde ise daha yüksek oranlarda karaciğer tutulumu patolojik olarak belirlenmektedir. Ancak brusellozda karaciğer ve dalağın etkilenmesi genelde hafiftir ve tedaviye iyi yanıt vererek erken düzelme sağlanır. Karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer biyopsisi hepatiti göstermesine karşın normal veya artmış olabilir. En sık karşılaşılan laboratuvar bulgular ALT, AST ve alkalen fosfataz (ALP) düzeyinin yükselmesidir (10).
Uluğ ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Serum AST düzeyi % 54, ALT düzeyi % 36 oranlarında yüksek bulunmuş (39). Hepatik apse, akut kolesistit, ileit, kolit ve spontan peritonit, pankreatit ve mezenterik lenfadenite bağlı gelişen akut batın tabloları da bildirilmiştir (40, 41).
2.10.2 Osteoartikuler Komplikasyonlar
Aktif brusellozda en sık görülen komplikasyon Osteoartikuler tutulumdur. Osteoartikuler bruselloz’un en sık etkeni B. melitensis’dir. Erişkin hastlarda dahil tüm yaş gruplarında görülebilmektedir. Tutulum en sık Artrit, spondilit, ekstraspinal osteomyelit, bursit, tenosinovit ve miyosit şeklinde görülmektedir (10).
Brusella artriti sıklığı % 15-50 olarak bildirilmektedir (16, 42). Artrit belirtilerinden önce veya beraberinde çoğu zaman ateş izlenmektedir. Aktif brusellozun başlangıcında diğer klinik semptomlardan bağımsız olarak artralji görülebilmektedir. Artrit, genellikle poliartikuler ve gezici özellik gösterir, başlıca büyük eklemleri tutar. Çocuklarda brusella artriti en sık kalça eklemini tutmaktadır. Brusella sakroileiti genellikle iyi seyirlidir ve komplikasyon bırakmadan antibiyotik tedavisi ile tamamen iyileşme gösterir. Tutulan eklemde şiddetli ve ani başlangıç gösteren veya hafif yavaş başlayan ağrı mevcuttur. Tutulan Eklemde şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı meydana gelmektedir. Artrit; yapılan ponksiyon sonucunda alınan materyalin analizi sonucu septik artritten ayırt edilemeyen enfeksiyöz artrit seklinde veya mikroorganizmanın görülmediği reaktif artrit seklinde de olabilir. Sinovyal membrandan alınan biyopsi örneğinden yapılan histopatolojik incelemede nonkazeifiye granülom görülebilir ise de genellikle nonspesifik inflamatuvar değişiklikler saptanmaktadır. Radyolojik incelemede eklem normal görülebilir. Kemik sintigrafisinde radyoaktif iyot tutulumda artış bazen görülebilir (10).
Brusellozun endemik olduğu Diyarbakır bölgesinde yapılan bir çalışmada, akut bruselloz ile takip edilen olguların % 47’sinde osteoartiküler tutulum izlenmiştir. Güneydoğu Anadolu Bölgesinde 120 hastanın dahil edildiği bir başka çalışmada da olguların % 28.3’ünde osteoartiküler bulgular izlenmiştir (43).
2.10.3. Genitoüriner Sistem Komplikasyonları
Çocuklarda Bruselloza bağlı genitoüriner sistem tutulumuna nadir rastlanır. Erkeklerde tek taraflı epididimoorşit en sık görülen formudur ve idrar sedimenti genellikle normaldir. Genellikle testiküler ağrı ve şişlik ani başlangıç gösterir. Epididim genellikle şiş ve hassastır. Apse formasyonu ile birlikte süpürasyon meydana gelebilir. Tedavisi geciken olgularda testiküler atrofi oluşabilir. Kadınlarda genitoüriner tutulum erkeklere göre daha az oranda görülmekte ve klinikte daha çok salpenjit ve servisit şeklinde komplikasyonlara neden olmaktadır (10).
Nadir olarak idrar yolu enfeksiyonu, intertisyel nefrit, glomerülonefrit, sistit, prostatit, piyelonefrit, renal apse ve IgA nefropatisi gibi komplikasyonlara neden olduğuda yapılan bazı çalışmalarda bildirilmiştir (10).
2.10.4 Kardiovaskuler Sistem Komplikasyonları
Çocuklarda endokardit erişkinlere göre çok daha nadirdir (% 0.5). Endokardit komplikasyonu az olguda görülmekle birlikte bruselloza bağlı ölümlerin yarısından sorumludur. Ölüm nedeni konjestif kalp yetmezliği, sepsis veya embolidir. Romatizmal kalp hastalıklarının ve B. melitensis enfeksiyonlarının yaygın olduğu ülkelerde endokardit olgularına daha sık rastlanmaktadır. Her türlü kapak tutulumu yapabilirler. En sık aort kapak tutulumu olmakla birlikte, mitral kapak tutulumu da izlenmiştir. Endokardit dışında görülen diğer kardiyak komplikasyonları, ventriküllerde, aortada ve diğer arterlerde mikotik anevrizmalar, miyokardit ve perikardittir. Hastaların % 80 kadarında kan kültür pozitifliği görülmektedir. Hastalar cerrahi endikasyonları açısından yakından takip edilmelidir. Yeni kan kültürü teknikleri ve transözefagiyal ekokardiyografi endokarditte erken tanı konulmasında yardımcı olmaktadır (2, 3, 10, 17, 23, 30, 34, 43, 44).
2.10.5 Nörobruselloz
Brusellozda merkezi sinir sisteminin direk tutulumu çok nadir görülür. Nörolojik komplikasyonlar hastalığın herhangi bir döneminde meydana çıkabilir. Nörobrusellozda izlenen klinik tablolar menenjit, ensefalit, meningoensefalit, miyelit, radikülonörit, beyin apsesi, epidural apse, granülom, demiyelizan ve meningovasküler sendromlar olarak karşımıza çıkar.
Çocuklarda nörobruselloz belirtileri değişkendir. Depresyon ve dikkat kaybı sık karşılaşılan şikayetlerdir. Bruselloz şüphesi taşıyan her hastada menenjit belirtileri, davranış veya psikolojik bozukluklar, periferik sinir sisteminde anormallikler görüldüğünde nörobruselloz akla gelmelidir. Tanı ve tedavide gecikme hidrosefali, beyin atrofisi, düşük zeka seviyesi, yineleyen nöbetler, nöromotor beceride azalma gibi kalıcı morbitelere neden olabilir.
Başlangıç ani ya da yavaş olabilir. Ateş veya diğer sistemik belirtiler olmadanda nörobruselloz tek belirti olabileceği gibi hastalığın herhangi bir döneminde veya belirgin iyileşmeden sonra da ortaya çıkabilir. Çocuklarda nörobruselloz; en sık menenjit ve meningoensefalit olmak üzere beyin apsesi, serebellar ataksi, miyelit, radikülit, Guillain-Barre Sendromu, kranial ya da periferik sinir paralizisi şeklinde geniş bir klinik dağılım gösterebilir. Ateş, baş ağrısı, kusma,
konvulziyon, ense sertliği, reflekslerde artma, papil ödemi, letarji, psişik durumda bozulma, mental dikkatsizlik, okul başarısının etkilenmesi ve davranış bozuklukları görülebilmektedir. BOS bulguları diğer bakteriyel menenjit vakaları ile benzerdir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde lenfositik pleositoz, protein artışı ve düşük veya normal glukoz seviyeleri izlenir. Gram boyama çoğunlukla negatiftir ve olguların 1/4’ünden azında kültür pozitifliği vardır. Tanı genellikle BOS’ta spesifik antikorların saptanması ile konur. Brucella menenjiti tanısı, serolojik testlerle desteklenir. Kan veya BOS kültürleri sonuçlarının beklenmesi, tedaviyi geciktirebilir ve ağır nörolojik sekellerin yerleşmesine neden olabilir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi hayati önem taşımaktadır. Kalıcı nörolojik hasarlar oluşabilmekle beraber Nörobrusellozun tedaviye yanıtı çoğunlukla iyidir (10).
2.10.6. Solunum Sistemi Komplikasyonları
Brusellozda solunum sisteminin tutulumuna bağlı komplikasyonlar nadiren görülür. Bakteri inhalasyon veya bakteriyemi sonucu hematojen yolla akciğerlere ulaşarak solunum sistemi komplikasyonlarına neden olmaktadır. Solunum sistemi semptomları genellikle; öksürük, balgam, dispne şeklindedir. Kuru öksürüğün hakim olduğu grip benzeri bir tablo ile genelde karakterizedir. Klinikte hafif bir grip tablosundan; bronşit, bronkopnömoni, tek ya da çoğul nodüller, granülom, akciğer absesi, ampiyem, miliyer lezyonlar, mediastinit, hiler ve paratrakeal lenfadenopati ve plevral effüzyona kadar değişen şekillerde görülebilir. Pulmoner komplikasyonlar genellikle ağır değildir ve bruselloz tedavisi ile düzelir (1-3, 10, 17, 23, 30, 34).
2.10.7. Deri Komplikasyonları
Deri lezyonları brusellozlu hastaların % 5-10’unda görülmekte olup genellikle döküntü, papül, ülser, peteşi, purpura, vaskülit, granülomatöz cilt vasküliti, eritema nodosum şeklinde karşımıza çıkabilen lezyonlardır. Kontak dermatit enfekte hayvanla teması olan veterinerlerde sık görülür.
2.10.8. Kulak Komplikasyonları
Brusellozda işitme kaybı gelişebilir. İşitme kaybına Brucella mikroorganizmasına karşı oluşan immnun yanıt sonucu oluşan nöral doku
inflamasyonu veya serebral inflamasyonun neden olduğu düşünülmektedir. Çoğunlukla sensorinöral işitme kaybı görülsede nadiren karma tip işitme kaybı da oluşabilir. İşitme kaybı genellikle tedavi ile düzelir, kalıcı sağırlık nadirdir. Ayrıca bruselloz hastalarında tinnitus ve vertigo gibi komplikasyonlarda görülmektedir (17).
2.10.9. Okuler Komplikasyonlar
Üveit, optik nevrit, endoftalmit, episklerit, korneal tutulum, kronik iridosiklit, yuvarlak keratit ve multifokal koroidit bruselloz hastalarında görülebilen göz tutulumlarıdır. Bruselloz olgularında üveit genelde geç komplikasyon olarak gelişir. Üveit dolaşan immun komplekslerin varlığı ile açıklanır, nonenfeksiyözdür. Topikal ve sistemik kortikosteroid tedavisine yanıtları iyidir (2, 3, 10, 17, 23, 30, 34, 43).
2.10.10. Hematopoetik Sistem Komplikasyonları
Bruselloz olgularında hematolojik komplikasyonlar sık görülür. Brusellozun hematolojik komplikasyonları, hafif anemiden pansitopeniye kadar geniş bir dağılım gösterir. Hastalığın seyrinde anemi, lökopeni, lökositoz, trombositopeni daha sık görülmekle birlikte pansitopeni, nötropeni, lenfopeni, pıhtılaşma anormalliklerine bağlı kanama komplikasyonları gibi hematolojik bulgular daha az oranda görülür. Ağır trombositopeni ve koagülasyon anormalliklerine bağlı peteşi, purpura, kanama görülebilir. Trombositopeni kemik iliğinde hemofagositik histiyositler veya antiplatelet antikorları ile birlikte olabilir. Çok nadiren de olsa Dissemine intravasküler koagülasyon (DİC) tablosuna kadar ilerleyen vakalar bildirilmiştir (10). Brusellozdaki hematolojik değişikliklerin mekanizmasında hemofagositoz, hipersplenizm, periferik yıkım, kemik iliği hipoplazisi, kemik iliğinde granülom oluşumu ve immun yıkım’ın rol aldığı düşünülmektedir. Kemik iliğinde granülom oluşumu çoğu olguda küçük ve belirsiz olarak tespit edilmiştir (45, 46).
2.10.10.1. ERİTROSİTLER
Anemilerin ayırıcı tanısı eritrositlerin boyutu ve hemoglobin içeriğine göre yapılmaktadır. Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılan en önemli parametre MCV (OEH: Ortalama eritrosit volümü) ve retikülosittir (Rtc). Diğer eritrosit indeksleri (MCH: OEHb: Ortalama eritrosit hemoglobini, MCHC: OEHbK: Ortalama eritrosit
hemoglobin konsantrasyonu, RDW: Eritrosit dağılım genişliği, KK: Kırmızı küre) klinik tanıda daha az değerlendirilmektedir (47, 48). Çocukluk çağında yaş ve cinsiyete göre farklılık gösteren eritrosit değerleri Tablo 1 de gösterilmiştir.
Intrauterin hayatta düşük olan PaO2, fetusun hipoksik ortamda kalmasını ve
eritropoetinin aşırı salınımına neden olmaktadır. Fetal eritropoez’e bağlı olarak hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct) değerleri ve eritrosit indeksleri yenidoğanlarda normalden yüksektir. Doğumdan sonra solunumun başlamasıyla birlikte hızla yükselen PaO2 değeri ile Hb-O2 konsantrasyonu artış göstererek eritropoetin yapımı
baskılanır. Normal bir insanda 120 gün olan eritrosit ömrü prematürelerde 35-50 gün, yenidoğanlarda ise 50-70 gün kadardır. Eritropoetin azalması ile baskılanan eritropoez sonucu mevcut eritrositlerin ömürlerini tamamlaması sonucu hemoglobinde fizyolojik olarak azalma görülür. Term bebeklerde 8-12. haftalarda, pretermlerde 4-8. haftada kan hemoglobin düzeyinde azalma sonucu fizyolojik anemi görülür. Hemoglobindeki azalma nedeniyle 8-12. haftalardan sonra eritropoetin yapımı yeniden uyarılması ile eritropoez yeniden başlar ve anemi spontan olarak düzelmeye başlar (49, 50).
Tablo 1. Çocuklarda yaşa göre eritrosit değerleri (Ortalama ve -2SD (Standart sapma) (51).
Yaş Hb (g/dl) Hct (%) KK (/L) OEV (fl) OEH
(pg) OEHC (g/dl) Rtc (%) Mean -2SD Mean-2SD Mean -2SD Mean -2SD Mean -2SD Mean -2SD Mean -2SD YD (kord kanı) 16,5 13,5 51 42 4,7 3,9 108 98 34 31 33 30 3,2 1,8 1-3 gün (kapiller) 18,5 14,5 56 45 5,3 4,0 108 95 34 31 33 29 3,0 1,5 1 hafta 17,5 13,5 54 42 5,1 3,9 107 88 34 28 33 28 0,5 0,1 2 hafta 16,5 12,5 51 39 4,9 3,6 105 86 34 28 33 28 0,5 0,2 1 aylık 14,0 10,0 43 31 4,2 3,0 104 85 34 28 33 29 0,8 0,4 2 aylık 11,5 9,0 35 28 3,8 2,7 96 77 30 26 33 29 1,6 0,9 3-4 aylık 11,5 9,5 35 29 3,8 3,1 91 74 30 25 33 30 0,7 0,4 6 ay-2 yaş 12,0 10,5 36 33 4,5 3,7 78 70 27 23 33 30 1,0 0,2 2-6 yaş 12,5 11,5 37 34 4,6 3,9 81 75 27 24 34 31 1,0 0,2 6-12 yaş 13,5 11,5 40 35 4,6 4,0 86 77 29 25 34 31 1,0 0,2 12-18yaş Kız 14,0 12,0 41 36 4,6 4,1 90 78 30 25 34 31 1,0 0,2 Erkek 14,5 13,0 43 37 4,9 4,5 88 78 30 25 34 31 1,0 0,2 2.10.10.2. LÖKOSİTLER
Lökositler, beyaz küre hücreleri olarak da adlandırılıp granüler ve agranüler hücrelerden oluşur. Granüler hücreler eozinofil ve bazofiller, agranüler hücreler ise lenfositler ve az miktarda monositlerden oluşmaktadır. Çocuklarda lökosit değerleri yaşa göre değişkenlik gösterdiğinden her yaş için normal referans aralığının altındaki değerler lökopeni, üstündeki değerler lökositoz olarak tanımlanmaktadır (Tablo 2). Stres, infeksiyon, inflamasyon, myeloproliferatif hastalıklar gibi durumlarda dolaşıma myeloid öncülleri çıkarsa buna formülde sola kayma denir. Myeloid öncüller yanında eritroid öncüllerde dolaşıma çıkarsa buna lökoeritroblastik reaksiyon denir. Lökosit sayısının 50.000/µL den fazla olup myeloid öncüllerden sadece genç ve çomakların görüldüğü tabloya ise lökomoid reaksiyon denir (51- 53). Yaş ve cinse göre değişkenlik gösteren lökosit değerleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Riskli gebeliklere ve doğum stresine bağlı olarak annede artan stres hormonların etkisiyle yenidoğan lökositoz ve nötrofiliye eğilimle doğar (54). Dört ay- 4 yaş
arasında geçirilen viral enfeksiyonlar ve sık tekrarlanan aşılamaya bağlı aşı yanıtının etkisi nedeniyle fizyolojik lenfositoz izlenir (53, 55). Büyük çocuklarda ve adelosanlarda tekrar nötrofil hakimiyeti izlenir (51).
Tablo 2. Çocuklarda yaşa göre lökosit değerleri (51).
Yaş
Lökosit Nötrofil Lenfosit Monosit Eozinofil
Ort (Aralık) Ort (Aralık) % Ort (Aralık) % Ort % Ort %
YD 18,1 (9-30) 11,0 (6-26) 61 5,5 (2-11) 31 1,1 6 0,4 2 12 saatlik 22,8 (13-38) 15,5 (6-28) 68 5,5 (2-11) 24 1,2 5 0,5 2 24 saatlik 18,9 (9-34) 11,5 (5-21) 61 5,8 (2-11) 31 1,1 6 0,5 2 1 hafta 12,2 (5-21) 5,5 (1-10) 45 5,0 (2-17) 41 1,1 9 0,5 4 2 hafta 11,4 (5-20) 4,5 (1-9) 40 5,5 (2-17) 48 1,0 9 0,4 3 1 aylık 10,8 (5-19) 3,8 (1-9) 35 6,0 (2-16) 56 0,7 7 0,3 3 6 aylık 11,9 (6-17) 3,8 (1-8) 32 7,3 (4-13) 61 0,6 5 0,3 3 1 yaş 11,4 (6-17) 3,5 (1-8) 31 7,0 (4-10) 61 0,6 5 0,3 3 2 yaş 10,6 (6-17) 3,5 (1-8) 33 6,3 (3-9) 59 0,5 5 0,3 3 4 yaş 9,1 (5-15) 3,8 (1-8) 42 4,5 (2-8) 50 0,5 5 0,3 3 6 yaş 8,5 (5-14) 4,3 (1-8) 51 3,5 (1-7) 42 0,4 5 0,2 3 8 yaş 8,3 (4-13) 4,4 (1-8) 53 3,3 (1-6) 39 0,4 4 0,2 2 10 yaş 8,1 (4-13) 4,4 (1-8) 54 3,1 (1-6) 38 0,4 4 0,2 2 16 yaş 7,8 (4-13) 4,4 (1-8) 57 2,8 (1-5) 35 0,4 5 0,2 3 21 yaş 7,4 (4-13) 4,4 (1-7) 59 2,5 (1-4) 34 0,3 4 0,2 3 2.10.10.3. TROMBOSİTLER
Trombositler, kan sayım cihazlarında rutin olarak tespit edilmeye başlandıktan sonra psödotrombositopeni, immun trombositopenik purpura (ITP), mikro ve makrotrombositopeni gibi durumların saptanmasında artış olmuştur. Trombosit değerleri yaşla fazla değişkenlik göstermeyip 150 bin/mm3 altındaki
değerler trombositopeni, 400 bin/mm3 üstündeki değerler ise trombositoz olarak
tanımlanır. Cihazların teknolojik olarak gelişmesine paralel olarak trombositlerin yanında ortalama trombosit volümü (MPV), trombosit dağılım genişliği (PDW) ve trombosit platekriti (PCT) gibi değerlerde kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar içinde en sık kullanılan MPV olup trombosit büyüklüğünü ve kemik iliği yanıtını göstermektedir.
20.10.10.3.1. Ortalama Trombosit Hacmi (MPV)
Fizyolojik şartlarda dolaşımda, trombosit sayısı ve MPV’den oluşan sabit bir “trombosit kitlesi” sağlanabilmesi için trombosit üretiminin düzenlenmesi gerekir. Trombosit üretimi ve olgunlaşmasının düzenlenmesinde en önemli faktör trombopoetin salınımıdır (56). Sağlıklı bireylerde MPV ile trombosit sayısı arasında ters ilişki bulunmaktadır (57, 58). Bu dengedeki bazı değişiklikler trombositlerin hemostatik fonksiyonlarında sapmalara neden olabilir (59).
Kronik hastalıkların kemik iliği üzerine değişik etkileri olmaktadır. Beyaz küre sayısı ile birlikte trombosit sayıları da azalıp/artabilir (60). Trombositlerin sayısı yanında büyüklükleri de işlevlerindeki değişikliklerle birlikte değişebilir. Trombosit hacim değişkenleri ortalama trombosit hacmi (MPV) ve trombosit dağılım genişliği (PDW) olarak belirlenmiştir. Trombosit hacim değişkenleri, trombosit büyüklüğünü değerlendirmede objektif parametrelerdir ve otomatik kan sayımı sırasında bakılabilmektedir (61). Trombosit hacmi, trombosit fonksiyonu ve aktivasyonunun belirleyicisidir (63, 64). Son çalışmalarda MPV ve PDW’nin yaş gruplarına göre normal değerleri belirlenmiştir (65). Normal değeri 4,5-8,5 fL (fentolitre)’dir (ortalama 6,5 fL) (61). Genç erişkinlerde ve çocuklarda bu değer biraz daha yüksektir (66). Trombositler büyüklük, yoğunluk, yaş ve metabolik fonksiyonlar açısından farklılıklar gösteren küçük hücrelerdir (67, 68). Trombosit hacmindeki farklılıklar, dolaşımdaki trombositlerin ömründen ziyade kemik iliğindeki üretime bağlı olarak megakaryositlerin farklı ayrışmasından kaynaklanmaktadır (61, 69). Büyük trombositler trombopoetik strese bağlı olarak megakaryositlerin artmış hacimli trombositleri üretmesi ile ilişkilidir (67). MPV periferik trombosit yıkımının arttığı durumda artar, trombosit üretiminin bozulduğu durumda azalma gösterir (61, 68). Genç trombosit üretiminin artmış olduğu hastalıkların mekanizmalarında, trombosit yıkımında artış ve buna bağlı olarak kompansasyon amaçlı yeni trombosit üretiminin artış göstermesi bulunmaktadır (57, 70). Genç trombositlerin sitoplazması yoğun ve büyüktür (68). Dolayısıyla yüksek MPV olan grupta trombosit işlevlerinde artış izlenir (61, 69).
2.10.10.3.2 PLATELET DAĞILIM GENİŞLİĞİ (PDW)
Platelet dağılım genişliği, kırmızı hücre dağılım genişliği (RDW) ölçümünün trombositlerdeki eşdeğeridir. Yüksek PDW değeri artmış trombosit hacim heterojenitesini gösterirken, düşük PDW değeri homojen trombosit dağılımını gösterir. PDW ve MPV arasında doğru orantılı bir ilişki mevcuttur. MPW değeri arttıkça PDW değerinde de artış görülmektedir (71).
2.11. TANI
Tanıda hastanın anamnezi, fizik muayenesi, radyolojik bulguları ve laboratuvar tetkikleri birada değerlendirilmelidir. Kesin tanı mikrobiyolojik yöntemlerle kültürde etkenin gösterilmesi sonucu konur. Brucella cinsi bakterilerin hücre içinde yaşaması ve replike olması, spesifik klinik belirtilerinin olmaması nedeniyle her türlü hastalığı taklit etmesi, bakteri izolasyonundaki güçlükler, hastalığın klinik ve serolojik tanısındaki zorluklar tanı koymada ki olumsuz faktörler arasında sayılmaktadır.
Rutin laboratuvar tetkiklerinde; anemi, lökopeni, lenfomonositoz, trombositopeni, hemolitik anemi, yaygın intravasküler koagülasyon, pansitopeni gözlenebilmektedir. Eritrosit Sedimentasyon hızı ortalama olarak 35-40 mm/h’dir.
Biyokimyasal tetkiklerde karaciğer fonksiyon testlerinde yükselmeler saptanabilir. Hastanın yüksek ateşli olduğu dönemde idrarda albüminüri, ürobilinojen artışı görülebilir (3).
Kültürde yavaş üremesi veya her zaman üreme olmaması nedeni ile tanı serumda yüksek antikor düzeylerinin gösterilmesi ile konulmaktadır. Serolojik olarak en sık kullanılan yöntem serum aglütinasyon testidir (SAT) (Wright). Akut enfeksiyon için serum aglütinasyon titresinin 1/160 veya üzerinde olması yeterlidir. Kesin tanı etkenin kültürde üretilmesi ile konulmaktadır (1).
2.11.1. Direk Tanı Yöntemleri
2.11.1.1. Gram Boyama
Materyalden yapılacak Gram boyama örneklerdeki organizma sayısının azlığı nedeni ile kullanımı sınırlıdır (72).
2.11.1.2. Kültür
Brusellozda kesin tanı, etkenin kan, kemik iliği veya diğer dokulardan izole edilmesi ile konulur. Brucella kültürü yönünden incelenebilecek örnekler en sık kan ve kemik iliği, daha az olarak da dalak ve karaciğer biyopsileri, abse materyali, lenf bezi ponksiyonu, BOS, eklem, periton ve perikard sıvıları ve idrar örnekleri olarak sayılabilir. Kültür için alınan bakteriyolojik örnekler en kısa zaman içinde en geç 2 saat içerisinde uygun besiyerlerine ekilmeleri, ekimler eğer hemen yapılamayacaksa 4-10oC’de saklanıp en hızlı sürede işleme alınması gerekmektedir. Ekimler için sıvı,
katı ve seçici besiyerleri kullanılır. Serolojik çalışmalar amacıyla serum örnekleri alınmalıdır. Serolojik çalışmalar için serum örneklerinin hastalığın başlangıcında ve akut dönemden 21 gün sonra alınması önerilmektedir (2, 8, 11, 14, 17, 34).
Kullanılan yöntem ve inkübasyon süresi ile doğru orantılı olarak kanda izolasyon oranı % 15-70 arasında değişir (27).Kan kültürü B. melitensis için iyi bir duyarlılığa sahip iken, B. abortus ve B. suis için duyarlılığı düşüktür. Brucella’lar fakültatif intrasellüler patojen oldukları için kemik iliği kültürleri kan kültürüne göre daha iyi sonuç verir (17, 27).
2.11.2. İndirek Tanı Yöntemleri (Serolojik Testler)
Brucella etkeninin üretilme süresi kültür ortamı, alınan materyaldeki bakteri yüküne ve kan kültür tekniğine bağlı faktörlerle değişebilmektedir. Hastanın önceden antibiyotik kullanmış olması da sonuçları olumsuz yönde etkilemektedir. Başlangıç kültürlerinde Brucella etkeni hastalığın dönemine bağlı olarak otomatik kültür sistemlerinde % 50-90 oranında, manuel olarak % 15-70 oranında üreme saptanmaktadır. Bu nedenle kültürde üreme olmadığında serolojik testler tanıyı desteklemede önemli bir rol oynar (72, 73).
2.11.2.1. Rose Bengal (RB) Testi
İleri teknik laboratuvar imkanlarına sahip olmayan sağlık merkezlerinde veya polikliniklerde bruselloz tanısının kısa sürede konulmasını sağlayan bir lam aglütinasyon testidir. Bu test ile saptanan antikorların büyük bölümü IgG antikor yapısındadır. Bu testte cam üzerine 0.003 ml antijen ve aynı miktarda hasta serumu
damlatılır, 4 dakika süre ile karıştırılıp aglütinasyon olup olmadığı değerlendirilir. Diğer testlerden üstünlüğü en hızlı ve duyarlı tarama testi olmasıdır. Rose Bengal testlerinin duyarlılık oranı % 96 ile % 100 arasında değişkenlik gösterir (2, 9, 11, 72, 73).
2.11.2.2. Spot Test (ST)
Tam kan kullanılarak yapılan lam aglütinasyon testidir. Özellikle toplum taramalarında parmaktan alınan kan ile çalışılması nedeniyle kullanılan bir metoddur (9, 72, 73).
Rose Bengal ve ST’in sonuçları müspet bulunduğunda serum tüp aglütinasyon testi ile doğrulanmalıdır. Bu her iki metodun avantajı tarama testi olarak kullanılabilinmesidir (53).
2.11.2.3. Serum Aglütinasyon Testi (SAT)[(Standart Tüp Aglütinasyon Testi (STA)] (Wright Aglütinasyon Testi)
Bruselloz tanısında en çok kullanılan standart serolojik test, Standart tüp aglütinasyon (STA) yöntemidir. Diğer tanı yöntemleri ile birlikte değerlendirildiğinde serum aglütinasyon testi Brucella aglütininlerini saptamada hala en etkin yöntemlerden biridir (72).
Standart tüp aglütinasyon testinin dezavantajı ise diğer proteinlerle olan çapraz reaksiyonlara sebep olması ve hastalığın seyrini göstermede önemli olan farklı immunglobulin sınıflarını ayırt edememesidir (72).
Aglütinasyon testlerinin yorumu: Bir çok kaynakta 1/160 ve üstü titrelerin aktif enfeksiyonu gösterdiği, 1/80 titrenin ise şüpheli olduğu kabul edelir. Bazen aktif brusellozda daha düşük titrelere de rastlanabilir. Hastalığın erken döneminde veya persistant bruselloz olgularında serolojik olarak negatif olan hastaların kan kültürleri pozitif olabilir (yalancı negatiflik). Bu duruma inkomplet veya blokan antikorların neden olabileceği düşünülmektedir (72, 73).
Sonuç olarak akut bruselloz belirti ve bulguları olan hastaların taranmasında STA testi uygun metodlardan biridir. Ancak inkübasyon döneminde, kronik brusellozda ve enfeksiyon sonucu oluşan antikorların klasifikasyonunda bazen
yetersiz kalmaktadır (72).
2.11.2.4. Coombs Testi (CT)
Bazı serumlar brucella antikoru içermelerine rağmen çok yüksek konsantrasyonlarda olmazlarsa standart aglütinasyon testlerinde aglütine olmazlar. Çoğunlukla bu antikorlar subakut ve kronik bruselloz olgularında oluşmuş olan IgG tipi antikorlardır. Brusellozlu hastaların serumlarındaki blokan antikorlarının varlığı Coombs testi ile ortaya konabilir. Bu bir aglütinasyon testidir. İnkomplet antikorlar direk ve spesifik olarak karşı gelen antijene adherans gösterirler. Aglütinasyon testi daha sonra ilave edilen anti-insan globulin ile (Coombs serumu) etkileşime girerler. Yüksek devirde santrifüjlemede mekanik olarak inkomplet antikorların aglütinasyonunu provake eder (2, 11, 72, 73).
2.11.2.5. Kompleman Fiksasyon Testi (KFT)
Kompleman fiksasyon testi duyarlılığı en yüksek ve en spesifik serolojik yöntem olmasından dolayı bruselloz tanısında doğrulama testi olarak kabul görmektedir. Klinik şüphenin kuvvetli olduğu durumlarda STA testinin negatif sonuç verdiği durumlarda alternatif doğrulama testlerinden biri olarak kullanılır. bir tanı (11, 72).
2.11.2.6. Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
ELISA testi, antijen antikor ilişkisini antijen ya da antikora bağlanmış bir enzim ve bu enzimle reaksiyona girebilecek uygun bir substrat sisteminin bulunması sonucu oluşabilecek renk değişiminin izlenmesi esasına dayanır. Bu test ile hem antijen hem antikor düzeyleri belirlenir. Renk değişiminin olduğu örnekler pozitif kabul edilir. Bu testte, enzimle işaretli monoklonal antikorlar kullanılmaktadır. Bu nedenle yapılan incelemede IgG, IgM ve IgA sınıfı antikorlar tespit edilebilmektedir (72-74).
Sensivitesi ve spesifitesi STA ve RB’ye göre daha yüksek, RIA ve IFT ile eşdeğerdir. ELISA testinin en önemli dezavantajı pahalı olmasıdır. Bu nedenle şüpheli durumlarda tanıyı doğrulama testi olarak kullanılabilecek yöntemlerden biridir (72, 73, 75).
2.11.2.7. Brucellacapt Testi
Kuyucuklarda gerçekleşen STA ve coombs bir arada yapıldığı bir immünocapture aglütinasyon yöntemidir. Kuyucuklar insan kaynaklı IgG, IgM ve IgA antikorlarına karşı antikorlarla (Coombs antikorları) kaplıdır. Test Brucella’ya karşı oluşan üç antikoru da tespit eder. Bu testte titrasyonlar 1/40 ile 1/5120 arasında olup, hem blokan hem diğer antikorlar tespit edildiği için titrasyon sonuçları STA ve coombs testine göre daha yüksektir (76). STA’da olduğu gibi burada da bruselloz için 1/160 ve üzeri titreler daha anlamlı kabul edilir. Bu testin en önemli avantajları STA ve coombs testinin bir arada yapılması ve brusellozun tüm evrelerinde STA ve RB’ye göre daha güvenli olmasıdır (76).
2.12. TEDAVİ
2.12.1. Destek Tedavisi
Hastalara tedavinin ilk dönemlerini istirahat ederek geçirmeleri önerilir. İlk haftalarda bakteri endotoksinlerinin fazlaca açığa çıkması ve buna karşı oluşan immun yanıt ateş yüksekliğine neden olur. Akut ve ağır seyirli hastalar ilk dönemlerinde hastaneye yatırılarak tedavi edilmeli ve yakın izlenmelidir.
Hastalara bol posalı sindirimi kolay ve sulu gıdalar verilmelidir. Ağır olgularda sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, protein ve enerji malnütrüsyonu açısından yakın takip ve tedavi edilmelidir. Destek tedavilerinin, tedaviye yanıta olumlu katkı sağladığı ve iyileşme sürecini hızlandırdığı görülmüştür (10).
2.12.2. Özgül Tedavi
Brusellozda uygun antimikrobik tedavi semptomları hafifletir, komplikasyonların görülme sıklığını, şiddetini azaltır ve relapsı önler. Bruselloz tedavisinde en önemli problem, etkenin intrasellüler yaşama ve üreme özelliğinin olması, ayrıca bakteriyemi sonucu dolaşımda bulunmasıdır. Bu nedenle uygulanan tedavide ana hedef antibiyotikler makrofajların içine girebilmeli ve bakterisidal etki gösterebilmeleridir.
Bruselloz olgularında tek antibiyotik ile yapılacak tedavi bakterinin antibiyotiğe direnç kazanmasına ve tedavi etkinliğinin yetersiz olmasına neden olup,
