T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİNDEKİ ADOLESANLARIN HUMAN
PAPİLLOMA VİRÜS (HPV) ENFEKSİYONU VE HPV AŞISI
HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİ VE TUTUMLARI
Dr. Ömran ÖZMEN UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
DİYARBAKIR İLİNDEKİ ADOLESANLARIN HUMAN
PAPİLLOMA VİRÜS (HPV) ENFEKSİYONU VE HPV AŞISI
HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİ VE TUTUMLARI
Dr. Ömran ÖZMEN UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım; Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU, Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Aydın ECE, Prof. Dr. Murat SÖKER, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ, Doç. Dr. Alper AKIN, Doç. Dr. Sabahattin ERTUĞRUL, Doç. Dr. Velat ŞEN, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR’a, Yrd. Doç. Dr. İlhan TAN, Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEŞ’e, her zaman yanımızda olan ve bilgilerini bizimle paylaşan uzmanlarımıza,
Tez çalışmamın planlanması, yönlendirmesi ve hazırlanmasında yol gösterici olan, yoğun çalışma temposu içerisinde bana değerli vaktini ayıran, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım tez danışmanım Sayın Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU’na,
Asistanlığım boyunca her anı paylaştığım ve birlikte çalışmaktan büyük onur ve mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, hemşire, sekreter ve tüm personel arkadaşlarıma, tecrübelerimin artmasına büyük katkıları olan hastalarıma,
Her zaman sevgilerini ve desteklerini yanımda hissettiğim; hayatımın her anında benimle olan sevgili Ailem’e, sonsuz teşekkür eder ve saygılarımı sunarım. Dr. Ömran ÖZMEN Diyarbakır-2017 ÖZET i
Adolesan dönemi; fiziksel, cinsel, ruhsal ve sosyal yönden hızlı büyüme,gelişme ve olgunlaşmanın gerçekleştiği, çocukluktan erişkinyaşama geçiş dönemidir. Adolesanlar bu dönemde bazı sağlık sorunlarıyla karşı karşıya kalmaktadır, cinsel/üreme sağlığı ile ilgili sorunlar da bunlardan biridir. Adolesan dönemde görülen üreme sağlığı sorunları genellikle erken yaşta cinsel ilişki, erken yaşta evlilik, adolesan gebelikler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, aile planlaması yöntemineulaşamama ve cinsellik / üreme sağlığı konusunda bilgi yetersizliğidir. Cinsellik ve üreme sağlığı konusunda ilk eğitim ailede başladıktan sonra okullarda verilen dersler, sağlık eğitim konferansları ve uzman sağlık çalışanlarıyla eğitimin devamlılığı sağlanmalıdır.
Serviks kanseri kadın kanserleri arasında ikinci sırada bulunmaktadır. Günümüzde human papilloma virus (HPV) enfeksiyonunun servikal kansere neden olduğu bilinmektedir. HPV aşısı, servikal kanseri önlemeye yönelik geliştirilmiştir. HPV aşısının adolesan dönemde, cinsel ilişki başlamadan önce yapılması önerilmektedir. Aşı yapılacak grubun ergenler olması nedeni ile ergenlerin HPVenfeksiyonu ve aşısı ile ilgili doğru bilgiye ulaşması ergenlerin üreme sağlığının korunması ve iyileştirilmesi konusunda önemlidir.
Çalışmamız, Diyarbakır İl merkezinde bulunan adolesanların HPV enfeksiyonu ve aşısı hakkında bilgi düzeylerini ve tutumlarını belirlemek amacıyla yapılan kesitsel bir araştırmadır. Araştırmanın evrenini Diyarbakır il merkezinde bulunan Bilfen Okulları, Nevzat Ayaz Anadolu Lisesi, Şehit Polis Mehmet Erçin İlköğretim Okulu ve Yunus Emre Anadolu İmam Hatip Lisesi’nde öğrenim gören 2154 öğrenci oluşturmaktadır. Örneklem büyüklüğü 1200 adolesan olarak hedeflenmiş ancak araştırmaya katılmayı kabul edip anket dolduran adolesan sayısı 613 (%51)’dür. Veri toplama formu, araştırmacı tarafından konuya ilişkin ilgili literatür incelenerek hazırlanmış, veriler analiz edilmiştir. Hazırlanan anketler öğrencilere araştırmacı denetimi altında uygulanmıştır. Bu çalışmada betimsel istatistik yöntemleri (frekans, yüzde hesabı) için ve ki–kare testi kullanılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler ve analizler R version 3.2.3 (2015-12-10), Copyright (C) 2015 The R Foundation for Statistical Computing free
software bilgisayar paket programı kullanılarak yapılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Araştırma kapsamında yer alan öğrencilerin %46,3’ü kız, %53,7’si erkekti. Kız öğrencilerin %16,5’inin, erkek öğrencilerin %10’unun HPV enfeksiyonunu duyduğu belirlenmiştir. Cinsiyetler arası HPV enfeksiyonunu duyma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmüştür. Öğrencilerin HPV aşısını duyma oranları incelendiğinde, kızların %14,8’i ve erkeklerin %10,3’ünün aşıyı duyduğu belirlenmiş olup cinsiyetler arası istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir. Kızların %29,6’sı, erkeklerin %25,5’i HPV aşısının genital siğil ve serviks kanserine karşı koruyucu olduğunu bildiklerini belirtti. Öğrencilerin HPV aşısı yaptırmama nedenleri sorulduğunda %63,4’ü aşıyı hiç duymadığını, %13,7’si yan etkilerini bilmediğini, %5,5’i aşıyı zararlı bulduğunu, %4,2’si ailesinin yaptırmadığını, %1,3’ü aşının pahalı olduğunu ve %25,1’i aşı hakkında bilgilerinin yetersiz olduğunu belirtti. Ankete katılan öğrencilerin %71’i HPV aşısı hakkında bilgi almak istediğini ve %45,4’ü aşının sağlık bakanlığı aşı takvimine alınması durumunda aşı yaptırabileceğini , %33,3’ü serviks kanserini ve %12,1’i pap smear testini daha önce duyduğunu belirtti. Ailesinde serviks kanseri tanısı bulunan adolesanların HPV enfeksiyonu ve aşısı ile ilgili bilgilerinin daha fazla olduğu görüldü. Adolesanların %80,3’ü yaşadıkları sağlık problemlerini öncelikle anne ve babalarıyla paylaştığını belirtti. Adolesanların sağlıkla ilgili konularda bilgi kaynakları sorgulandığında, %55,4’ü sağlıkla ilgili sorularına sağlık personeli, %39,5’i ise anne ve babaları, %30,6’sı internet, %4,9’u arkadaş ve %6,5’i öğretmenleri aracılığıyla yanıt bulduğunu ifade etti. Ayrıca ebeveynlerin eğitim düzeyi ve öğrencilerin HPV enfeksiyonu ve HPV aşısıyla ilgili bilgi durumları arasında anlamlı pozitif korelasyon olduğu görülmüştür (P<0,05). Anne ve babaların eğitim düzeyi arttıkça adolesanların HPV enfeksiyonu, HPV aşısı, serviks kanseri ve pap smear testi hakkında bilgi düzeylerinin arttığı belirlendi.
Adolesanların cinsellik ve üreme sağlığı konusundaki eğitimleri için gereken koşullar yerine getirildiği zaman adolesanların cinsellik ve üreme sağlığı konusunda erişkin döneme hazırlıklı bir şekilde geçiş yapmaları sağlanmış olacaktır. Araştırma sonuçları doğrultusunda; adolesanların ve ailelerinin
HPVenfeksiyonu ve aşısı ile ilgili bilgilenmelerinin sağlanması için Milli Eğitim Müdürlüğü ve Sağlık Müdürlüğü ile işbirliği içerisinde olup okul seminer programlarında HPV enfeksiyonu ve aşısı ile ilgili eğitimlere yer verilmesi önerilebilir.
Anahtar sözcükler: HPV, HPV aşısı, adolesan, pap smear, serviks kanseri
ABSTRACT
Adolescence is the transition period from childhood to adulthood, in which rapid growth, development and maturation occur in physical, sexual, spiritual and social aspects. Adolescents face some health problems during this period and sexual/reproductive health problems are one of them. Reproductive health problems seen in adolescents are generally inadequate information about sexuality at an early age, early marriage, adolescent pregnancies, sexually transmitted diseases, inability to reach a family planning method and sexuality/reproductive health.The first education on sexuality and reproductive health starts at home by parents and should be followed by continuing education with lectures at schools, health education conferences and also by specialized health workers.
Cervical cancer is the second most common cancer in women. It is now known that HPV infection causes cervical cancer. HPV vaccine has been developed to prevent cervical cancer. Itis recommended in adolescents before the onset of sexual intercourse. The access of adolescents to the right information about HPV infection and its vaccination is important in the protection and improvement of their reproductive health since they are considered to be the group for the vaccination.
Our study is a cross-sectional study to determine the level and attitudes of adolescents in Diyarbakır province center about HPV infection and vaccination. The schools involved in the study are listed as Bilfen Schools, Nevzat Ayaz Anatolian High School, Şehit Police Mehmet Erçin Elementary School and Yunus Emre Anatolian Imam Hatip High School. The sample size is composed of 1200 adolescents, but the number of adolescents who accepted to participate in the survey and filled out the questionnaire was 613 (51%). The data collection form was prepared based on the available related forms in the literature and theywere analyzed accordingly. The prepared questionnaires were applied to the students under the supervision of the researcher. In this study, descriptive statistical methods (frequency, percentage calculations) and chi-square test were used. Descriptive statistics and analyzes were performed using computer program R version 3.2.3 (2015-12-10), Copyright (C) 2015 The R Foundation for Statistical
Computing free software. For p <0.05, the results were considered to be statistically significant.
The study was composed of 613 participants, 46.3% girls and 53.7% boys. It was found that 16.5% of girls and 10% of boys had heard of HPV infection while the ratio of hearing about the HPV vaccination was as 14.8%% in girls and 10.3% in boys with no significant difference in the ratios of infection and vaccination in terms of sex. 29.6% of girls and 25.5% of boys reported that HPV vaccination was protective against genital warts and cervical cancer. 63.4% had never heard of it, 13.7% did not know about its side effects and 5,5% stated it is harmful, 4.25% reported that their parents did not approve to have the vaccination, 1.3% found it expensive and 25.1% declared that they have no adequate information about it. Seventy-one percent of the respondents said they wanted to know about the HPV vaccine and 45.4 % would receive the vaccination if it is included in the Ministry of Health vaccination schedule. 33.3% of the students reported that they had heard of cervical cancer and 12.1% had heard of pap smear test before. It was determined that 80.3% of the adolescents shared their health problems with their parents. 55.4% of the adolescents stated that they directed their health related questions to health personnel and 39.5% to their parents. As the education level of parents of adolescents increased, the level of knowledge about HPV infection, HPV vaccination, cervical cancer and pap smear test was increased.
If the conditions for adolescents' education on sexuality and reproductive health are met, they will have a safer transition to adulthood in terms of sexuality and reproductive health. In line with the results of the research, it may be advisable to cooperate with the Directorate of National Education and the Directorate of Health.
Keywords: HPV, infection, vaccination, adolescent, pap smear, cervical cancer
İÇİNDEKİLER Sayfalar TEŞEKKÜR ... ÖZET ... ABSTRACT ... İÇİNDEKİLER ... TABLOLAR DİZİNİ ... ŞEKİLLER DİZİNİ ... GRAFİKLER DİZİNİ ... KISALTMALAR ... 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1.1. Araştırmanın Amacı ... 2. GENEL BİLGİLER ... 2.1. Adolesan Tanımı ... 2.2. Adolesan Dönem Alt Grupları ve Özellikleri ... 2.2.1. Erken Adolesan Dönemi ... 2.2.2. Orta Adolesan Dönemi ... 2.2.3. Geç Adolesan Dönemi ... 2.3. Adolesan Dönemi Hastalıkları ... 2.4. Human Papillomavirus (HPV) ... 2.4.1. Tanım ... 2.4.2. Virusun Genel Özellikleri ... 2.4.3. Sınıflama ... 2.4.4. Patogenez ve İmmünite ... 2.4.5. Prevalans ... 2.4.6. Klinik Belirtiler ... 2.4.7. HPV ile İlişkili Hastalıklar ... 2.5. HPV ve HPV İlişkili Kanserlerde Tanı ... 2.5.1. Pap Smear Testi ... 2.5.2. Pap Smear Tarama Prosedürü ve Programları ... 2.6. HPV DNA Testleri ... 2.6.1. Diğer Tanı Yöntemleri ... i ii v vii ix x xi xiii 1 4 6 6 6 6 7 7 8 12 12 13 14 15 16 17 19 25 25 27 28 28 vii
2.6.2. Korunma ve Tedavi ... 2.7. HPV Aşıları ... 3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 3.1. Araştırmanın Şekli ... 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikler ... 3.3. Araştırmanın Evreni ... 3.4. Verilerin Toplanması ... 3.4.1. Veri Toplama Aracının Hazırlanması ... 3.4.2. İstatistiksel Analiz ... 4. BULGULAR ... 5. TARTIŞMA ... 6. SONUÇ VE ÖNERİLER... 7. KAYNAKLAR ... EKLER ... 29 30 36 36 36 36 36 36 37 38 71 81 83 102 viii
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfalar Tablo1: Adolesanların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı ... Tablo 2: Adolesanların Kardeş Sayısı ... Tablo 3: Adolesanların Aşı Takvimine Göre Aşı Durumları ... Tablo 4: Adolesanların Okul Dışında Ek Bir İşte Çalışma Durumu ... Tablo 5: Adolesanların HPV’den Korunma Yöntemleri Hakkındaki
Bilgi Düzeyleri ... Tablo 6: HPV Enfeksiyonu ve Aşısı Hakkındaki Bilgi ve Tutumun
Anne- Baba Eğitimi ile İlişkisi ... Tablo 7: Annenin Çalışma Durumunun Aileden HPV Enfeksiyon ve
Aşısı ile İilgili Bilgi Durumlarının Karşılaştırılması ... Tablo 8: HPV’yi Duyan Adolesanların HPV ve Aşısı ile İlgili Bilgi ve
Tutum İlişkisi ... 38 41 42 43 45 65 68 69 ix
ŞEKİLLER DİZİNİ
Sayfalar Şekil 1: Adolesanların Cinsiyete Göre Dağılımları ... Şekil 2: Adolesanların Anne Meslek Dağılımı ... Şekil 3: Aylık Gelir Dağılım ... Şekil 4: Adolesanların HPV Enfeksiyonunu Duyma Durumu ... Şekil 5: HPV Aşısı Hakkında Bilgi Durumları ... Şekil 6: HPV Aşısının Uygulandığı Popülasyonu Bilme Durumları ... Şekil 7: Adolesanların Rahim Ağzı Kanserini Duyma Durumları ... Şekil 8: Adolesanların Pap Smear Testini Duyma Durumları ... Şekil 9: Kızların Pap Smear Testi Yaptırma İle İlgili Görüşleri ...
38 40 41 43 47 47 49 49 50 x
GRAFİKLER DİZİNİ
Sayfalar Grafik 1: Adolesanların Anne Eğitim Durumu ... Grafik 2: Adolesanların Baba Eğitim Durumu ... Grafik 3: Adolesanların Baba Meslek Dağılımı ... Grafik 4: Adolesanların Sağlık Sigortası Olma Durumu ... Grafik 5: Adolesanların HPV Enfeksiyonunun Bulaş Yolları Hakkında
Bilgi Durumu ... Grafik 6: Adolesanların HPV’nin Neden Olduğu Hastalıklar Hakkındaki
Bilgi Düzeyleri ... Grafik 7: Adolesanların HPV Aşısı İle İlgili Bilgi Düzeyleri ... Grafik 8: Adolesanların HPV Aşısı Yaptırmama Nedenleri ... Grafik 9: Adolesanların HPV Aşısı Hakkında Bilgi Almak İstedikleri
Konular ... Grafik 10: Adolesanların Ailelerinde Rahim Ağzı Kanseri Varlığı ve
Pap Smear Yaptırma Durumlarılarıyla İlgili Veriler ... Grafik 11: Adolesanların HPV Enfeksiyonu ve HPV Aşısı Hakkında
Bilgi Alma İstekleriyle İlgili Veriler ... Grafik 12: Adolesanların Sağlık Sorunlarını İlk Olarak Paylaştığı Kişiler ... Grafik 13: Adolesanların Sağlık ile İlgili Sorularında Başvurdukları Bilgi
Kaynakları ... Grafik 14: Adolesanların Ailelerinden Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklarla
İlgili Bilgi Alma Durumları ... Grafik 15: Cinsiyet ve HPV Enfeksiyonunu Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 16: Cinsiyet ve HPV’nin Neden Olduğu Hastalıkları Bilme
Oranları Arasındaki İlişki ... Grafik 17: Cinsiyetler ve HPV Aşısını Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 18: Cinsiyetler ve HPV Aşısının Uygulandığı Popülasyonu Bilme
Durumları Arasındaki İlişki ... Grafik 19: HPV Enfeksiyonu Hakkında Bilgi Alma İsteğinin Cinsiyetlerle İlişkisi ... 39 39 40 42 44 45 46 47 48 50 51 51 52 53 53 54 55 55 56 xi
Grafik 20: HPV Aşısı Hakkında Bilgi Alma İsteğiyle Cinsiyetler Arası
İlişki ... Grafik 21: Aileden CYBH ile İlgili Bilgi Alma İle Cinsiyetler Arasındaki
İlişki ... Grafik 22: Cinsiyet ve Rahim Ağzı Kanserini Duyma İlişkisi ... Grafik 23: Cinsiyet ve Pap Smear Testini Duyma İlişkisi ... Grafik 24: Çocuğuna HPV Aşısı Yaptırma Düşüncesi İle Cinsiyetler
Arası İlişki ... Grafik 25: Gelir düzeyi ile HPV Enfeksiyonunu Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 26: Gelir düzeyi ile HPV Aşısını Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 27: Gelir Düzeyi ve HPV Enfeksiyonunun Neden Olduğu
Hastalıkları Bilme Arasındaki İlişki ... Grafik 28: Gelir Düzeyi ve HPV Aşısının Yapıldığı Popülasyonu Bilme
Arasındaki İlişki ... Grafik 29: Gelir Düzeyi ve HPV Aşısının Yapıldığı Yaş Aralığını Bilme
Arasındaki İlişki ... Grafik 30: Gelir Düzeyi İle Rahim Ağzı Kanserini Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 31: Gelir Düzeyi ve Pap Smear Testini Duyma Arasındaki İlişki ... Grafik 32: Gelir Düzeyi ve HPV Enfeksiyonu Hakkında Bilgi Alma İsteği Arasındaki İlişki ... Grafik 33: HPV Enfeksiyonunu Duyma İle Annenin Çalışma Durumunun
Karşılaştırılması ... Grafik 34: HPV Aşısını Duyma İle Annenin Çalışma Durumunun
Karşılaştırılması ... Grafik 35: Rahim Ağzı Kanserini Duyma İle Annenin Çalışma
Durumunun Karşılaştırılması ... 57 57 58 58 59 60 60 61 61 62 62 63 63 66 66 67 xii
KISALTMALAR
ACOG : The American Congress of Obstetricians and Gynecologist ACS : Amerikan Kanser Derneği
AIDS : Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu CIN : Servikal İntraepitelyal Neoplazi
DNA : Deoksi Ribonükleik Asit EMEA : European Medicians Agency EV : Epidermodisplasia Verruciformis FDA : USA Food and Drug Administration HC2 : Hibrid Capture 2
HIV : İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü HPV : Human Papilloma Virus
IgG : Immunglobulin G
KETEM : Kanser Erken Teşhis,Tarama,Eğitim Merkezi NK : Natural Killer
PCR : Polimerase Chain Reaktion RNA : Ribonükleik Asit
RPR : Tekrarlayan Solunum Papilloması SIL : Skuamöz Intraepitelyal Lezyon TLR : Toll-Like Reseptör
UV : Ultraviyole
VIA : Visual Inspection with Acetic Acid VILI : Visual Inspection with Lugol’s Iodin VLP : Virus Benzeri Partikül
WHO : DSÖ=Dünya Sağlık Örgütü
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre dünya nüfusunun yarıya yakını 25 yaşın altındadır (1). Ergenlerin genital sistemi tam olgunlaşmadığından genital enfeksiyonlara eğilimleri yüksektir (2). Son yıllarda gelişmiş ülkelerde erken yaşta ilk cinsel deneyimini yaşayan gençlerin oranında önemli artışlar görülmektedir. İngiltere’de son 50 yılda ilk cinsel ilişki yaşı erkeklerde üç, kadınlarda dört yıl düşerek günümüzde her 1
iki cins için ortalama 16 olarak belirlenmiştir (2). Gelişmekte olan ülkeler arasında yer alan Türkiye’de de cinsel aktiviteye başlama yaşı giderek düşmektedir. Farklı üniversitelerde yapılan araştırma sonuçları, ilk cinsel deneyim yaşının erkeklerde 16.5 yaşına, kızlarda ise ortalama 17 yaşına kadar düştüğünü göstermiştir (3). Cinsel ilişki yaşındaki bu düşme genç bireylerin bilgi düzeylerinin de yetersiz olması nedeniyle korunmasız cinsel ilişki ve buna bağlı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların görülme sıklığını oldukça arttırmaktadır (4).
Dünyadaki tüm kanserler arasında yedinci, kadınlarda görülen kanserler arasında ise ikinci sırada yer alan serviks kanserinin, en önemli özelliği önlenebilir olması ve erken tanı ile hastalığın seyrinin yüz güldürücü olmasıdır (5). Serviks kanser taraması geleneksel olarak, pap smear testi, kolposkopi/biyopsi ve HPV (Human papillomavirus) DNA (Deoksiribo Nükleik Asit) testi ile yapılmaktadır (6). Dünyada her yıl yaklaşık 493.000 yeni serviks kanseri olgusu saptanmakta, bunların 274.000 tanesi ölmekte, ölümlerin de %83’ü gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir (7,8). Servikal kanser insidansı, 3
Doğu Afrika’da yüz binde 42,7, Güney Amerika’da yüz binde 28,6, Kuzey Amerika’da yüz binde 7,7, Japonya’ da yüz binde 8, Çin’de yüz binde 6,8 ve Batı Asya’da yüz binde 5,8’dir. En düşük insidans yüz binde 4 ile Lüksemburg’da en yüksek insidans ise yüz binde 19 kişi ile Portekiz’dedir. Türkiye’de 2002 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından 8 ilde yapılan kanser araştırma çalışmasında serviks kanseri insidansı yüz binde 4.05 olarak saptanmıştır. Ayrıca, Sağlık Bakanlığı verilerine göre serviks kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türleri arasında 10. sırada yer almaktadır (9).
Prekanseröz lezyonları ve serviks kanserini erken evrelerde tespit etmeye yönelik iyi organize edilmiş tarama programları olan ülkelerde bu kanserler %80 oranında önlenebilmektedir. Ancak düşük ve orta derecede sosyo-ekonomik düzeyi olan ülkelerde efektif tarama programları ve anormal tarama testi saptanan kadınların takibi çok zor olduğundan gelişmekte olan bu ülkelerde servikal kanserin mortalite oranı çok daha yüksektir (10). HPV enfeksiyonunun serviks kanseri ile olan ilişkisi bilinmektedir. Preinvaziv servikal neoplazilerin çoğunda ve serviks kanserlerinin hemen tamamında HPV 5
tespit edilmektedir (11). HPV ile oluşan persistan enfeksiyonlar sonrasında serviks kanseri gelişme riski, kanser epidemiyolojisinde günümüze kadar tespit edilmiş olan en güçlü nedensel ilişkidir (12). Tanımlanmış 200’e yakın HPV tiplerinden 35’i genital enfeksiyona neden olmaktadır. Bunlardan 15 tanesi ise onkojenik özellik taşımaktadır. Servikal kanserlerin ve onun öncüsü olarak kabul edilen prekanseröz, skuamöz intraepitelyal lezyonların %99,7’sinde yüksek riskli HPV tipleri olan HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 ve 73 izole edilmektedir (13,14). Genital siğil vakalarının 6
çoğunluğundan ise HPV 6 ve 11 tipleri sorumlu tutulmaktadır. Onkojenik HPV tipleri, servikal kanser, CIN (Servikal intraepitelyal neoplazi) ve preinvaziv lezyonlar açısından risk oluşturmaktadır. Dünya genelinde serviks kanserlerinin %70’inden fazlasında HPV 16 (%50-60) ve HPV 18 (%10-12) tipleri sorumluyken; üçüncü ve dördüncü sırada etken olarak HPV’nin 45 ve 31 tipleri görülmektedir (15,16). Yaşamları boyunca seksüel aktif kadınların %70’inden fazlası HPV ile infekte olmaktadır (15). HPV’ye maruz kalan her 5 kadından 1’inde ise HPV’ye bağlı serviks kanseri geliştiği hesaplanmaktadır (17). Bu 7
konuda yapılan çok sayıda çalışmada, HPV ile enfekte vakaların %70’den fazlasının 15-24 yaş arasındaki adolesan kızlar olduğunu gösterilmiştir. Elli beş yaş ve üzerindeki bireylerde düşük riskli HPV tipleri daha baskın olarak saptanırken, yirmi beş yaş altındaki genç kadınlarda onkolojik açıdan yüksek riskli HPV tipleri ile enfeksiyon sıktır (14). HPV’nin servikal kanserler için en önemli risk faktörü olarak belirlenmesi serviks kanserinin önlenmesinde HPV taranması ve HPV aşılarının önemini ortaya koymuştur (18,19,20).
Pap smear testi ile yapılan taramalar HPV infeksiyonunu ve prekanseröz lezyonların gelişmesini önleyememekle beraber serviks kanser riskini azaltmaktadır (21). Türkiye için Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından hazırlanan, 2009-2015 yılları arasını kapsayan Ulusal Kanser Programında meme, serviks ve kolon kanserleri ulusal tarama programına alınmıştır (22).
HPV’nin servikal kanser ile ilişkisinin gösterilmesi sonucu farklı koruma yöntemleri geliştirilmiştir. Primer koruma, lezyonlar başlamadan önce HPV 9
infeksiyonlarına karşı immünizasyonun sağlanması, sekonder koruma ise HPV infeksiyonunun taranması ve asemptomatik servikal kanser lezyonlarının belirlenmesi için biyolojik ajan kullanılmasıdır (23). HPV aşısının ergenlik döneminde, cinsel ilişki başlamadan hemen önce uygulanması durumunda etkinliğinin en yüksek düzeyde olduğu belirtilmiştir (24). Servikal kanserin önlenmesi için yapılan programlarda özellikle primer hedef popülasyonu genç ergen kızlar oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, etkin bir servikal kanser tarama programına sahip olmayan ve aşıda bulunan HPV tipleri ile daha 10
önce hiç karşılaşmamış kişilerin maliyeti de uygun olacaksa daha ileri yaşta olsa bile aşılanmasını önermektedir (25). Cinsel olarak aktif erkeklerde de HPV enfeksiyonunun prevalansı oldukça yüksektir. Erkeklerde gelişebilecek siğiller ve penis kanserinin önlenmesinde HPV aşılamasının kullanımı gündeme gelmektedir, ancak erkek çocuklarının HPV’ye karşı aşılanması önerilmemektedir. Çünkü primer hedef grubu oluşturan genç kızlarda uygulanacak aşılama stratejisi ile servikal kanserleri azaltmada daha etkin bir maliyet olacağı düşünülmektedir (25,26). 2006 yılında FDA (Food and 11
Drug Administration) ve EMEA (European Medicines Agency) preinvaziv ve invaziv genital sistem neoplazilerinin önlenmesi için koruyucu HPV aşılarının kullanılmasını onaylamıştır (27,28,29). FDA onayının alınmasından sonra Amerikan Bağışıklama Uygulama Danışma Komitesi bu aşının kullanımına ilişkin önerilerini kılavuz şeklinde yayınlamıştır. Buna göre, HPV’ye bağlı yaygın genital siğillerin, yüksek dereceli prekanseröz vulvar displazilerin, prekanseröz servikal lezyonların (Servikal intraepitelyal neoplaziler), yüksek dereceli servikal displazilerin ve servikal kanserlerin önlenmesi amacı 12
ile 9-15 yaş arası çocuk ve ergenler ile 16-26 yaş arası kadınlarda kuadrivalan HPV aşısının kullanımını onaylamıştır.
Aşının rutin olarak 11-12 yaşlarında tüm kız çocuklarına yapılması öngörülmekle beraber aşılamaya 9 yaşında da başlanabilmektedir. Aşılanmamış veya tam aşı serisini tamamlamamış 13-26 yaş arası kız çocuklarında ve kadınlarda, ideal olarak cinsel yaşam öncesi aşılamanın tamamlanması önerilmektedir (27,30,31). Ağustos 2008 itibarı ile HPV aşıları 100’den fazla ülkede lisans alarak kullanıma sunulmuştur. Somer’in bildirdiğine 13
göre, ülkemizde 2007 yılında kuadrivalan aşı, 2008 yılında ise bivalan aşı ruhsat almıştır (32). Bu aşıların kullanıma girmesi ile beraber hem tıp çevrelerinde hem de yazılı ve görsel medyada, HPV ve koruyucu HPV aşıları ile ilgili yoğun bir tartışma başlamıştır. Aşıların uygulanmasında ve annelerin çocukları için bir aşıyı kabul etmelerinde etkili birçok faktör vardır. Bununla beraber annelerin hastalık ve aşı hakkındaki temel bilgi düzeyleri aşılama programının başarısı için oldukça önem taşımaktadır. HPV aşılamasında ergen yaş grubu ana hedef olduğu için annelerin aşıyı çocukları için kabul etmeleri bu aşılama programının 14
başarısında temel faktördür (29). Dempsey ve arkadaşlarının 2006’da yaptığı araştırmada (33), 8-12 yaş arasında ergen çocuğu olan 1600 ebeveyne HPV aşılanması hakkında anket uygulanmıştır. Bir gruba HPV hakkında bilgi verilmiştir. Gruplar arasında bilgi farkı olmuştur ancak aşının kabul edilmesi açısından iki grup arasında fark görülmemiştir. Bu çalışma sonucunda bilginin değil tutum ve yaşam beklentilerinin aşının kabulünde daha etkili olduğu görülmüştür. Dursun ve arkadaşlarının (2009) yaptıkları araştırmada (29) ise annelerin %45’i HPV’yi duyduklarını söylerken, %69’u HPV aşısını kendileri için, %68’i 15
kızları ve %62’si de erkek çocukları için kabul edebileceklerini belirtmiştir. Marlow ve arkadaşlarının 2009’da yaptıkları çalışmada (34) ise annelerin kızlarının HPV aşılamasına karşı duyarlılıklarının düşük olduğuna inandıklarını, bunun nedeninin de dinsel inanışlarına göre kızların evlilik öncesi cinsellikten uzak durması gerektiğini düşündüklerini saptamışlardır. Lazcano-Ponce ve arkadaşlarının 2001’de yaptığı çalışmada (35), annelerin sadece %1,9’unun servikal kanser ve risk faktörleri hakkında bilgi sahibi oldukları, %83,6’sının da kızına aşı yapılmasına izin verebileceği, %84,2’sinin HPV aşısının yararı 16
konusunda bilgi sahibi olduğunu belirtilmiştir. Li ve arkadaşlarının 2009’daki araştırmasında (36) ise eğitim düzeyi 12 yılın altında olan annelerin % 11,7’si kızlarını aşılatabileceklerini, eğitim düzeyi 12 yılın üstünde olan annelerin %15,6’sının kızlarını aşılatabileceklerini göstermişler. Ergenlere HPV aşısı ile ilgili bilgilerin doğru olarak ulaştırılması ve eksik bilgilerin tespit edilerek tamamlanması sağlanmalıdır. Anneler, ergenlerin sağlıklarıyla ilgili kararlarında oldukça büyük role sahiptir. Önce annelerin bu konuda eğitilmesi sağlanmalı daha sonra da ortaöğretim döneminde sağlık bilgisi 17
derslerinde öğrencilere öğretmenleri aracılığı ile eğitim verilerek ergenlerin doğru bilgiyi edinmeleri sağlanabilir.
1.1. Araştırmanın Amacı
Ergenlerin servikal kanser ve HPV aşılaması ile ilgili endişeleri sağlıklı eğitimler verilerek giderilebilir. Doğru bilgiyi ergenlere ulaştırmadan önce onların HPV aşılaması hakkındaki bilgi ve tutumlarının belirlenmesi gerekir. Bu çalışmanın hedefi ergenlerin 18
HPV enfeksiyonu ve aşısına ilişkin bilgi düzeyleri ve tutumları belirlemek, sağlıklı cinsel yaşam için koruma yöntemlerinden biri olan HPV aşısı hakkında ergen ve ailelerini bilgilendirmenin önemini vurgulamaktır.
HPV aşıları servikal kanserden korunmak amacıyla geliştirilmiş olup Türkiye’de 2007 yılında ruhsat almıştır. HPV aşılarının etkileri, yan etkileri, güvenirlilik ve koruma süreleriyle ilgili konular hala araştırma konusu olsa da öncelikle ergen kızlara önerilse de
tüm ergenlerin aşılanması önerilmektedir. Aşılanması gereken grup ergenler olduğu için öncelikle onların aydınlatılması gerekmektedir.
Bu araştırmada Diyarbakır il merkezindeki adolesanların HPVenfeksiyonu ve aşısına ilişkin bilgi ve tutumlarını tespit etmek, bu konuyla ilgili gereksinimlerini belirlemek ve sağlıklı bireyler oluşturmak için gelecekte yapılacak çalışmalara öncülük etmesi amaçlanmaktadır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Adolesan Tanımı
Adolesan Latince’de “büyümek“,“matür olmak“ anlamına gelmektedir. Adolesan dönemi; biyokimyasal, ruhsal, fiziksel ve sosyal yönden hızlı büyüme, gelişme ve olgunlaşmanın yaşandığı çocukluk döneminden yetişkin döneme geçiş sürecidir. Bu dönemde gelecekle ilgili planlar yapılıp kararlar alınmaya çalışılır (37). 19. yüzyıl sonlarına kadar kaynaklarda yer almayan adolesan kavramı ilk kez 1904 yılında Stanley
Hall tarafından dile getirilmiş ve bu dönemin insan hayatında erişkin ve çocuk döneminden ayrı bir dönem olduğunu ifade etmiştir (38,39).
Adolesan döneminde önemli fiziksel büyüme ve psikososyal değişimler gözlenir. Bu değişimin başlangıç ve süresi kişinin cinsiyeti, genetik yapısı ve toplumsal özelliklerine göre farklılık gösterir. Adolesan dönemi çocukluk döneminin sonunda fiziksel ve psikososyal gelişme ile başlar ve bu gelişmenin tamamlanmasıyla erişkin döneme geçiş tamamlanır (40). Ergenlik dönemi genellikle erkeklerde 11-14 yaşlarında, kızlarda ise 10-26
12 yaşlarında başlamaktadır (41). Bu dönem hormonların etkisi altındadır (42). Adolesan döneminin başlıca fizyolojik değişimleri; gonadların ve ikincil cinsiyet belirtilerinin gelişmesi, kemik büyüme ve olgunlaşmasında belirgin hızlanma, vücut oran ve yapısında değişiklik şeklinde özetlenebilir (44,45). Adolesan dönemi tüm yaşama kıyaslandığında kısa bir dönemi oluşturmakla beraber oldukça çalkantılı ve özellikli bir dönemdir (38). Çocuk bu kısa dönemde bir erişkinin vücut yapısını, psikolojik gelişimini ve üreme yeteniğini kazanır (42,46,47). Psikososyal gelişim; fiziksel değişimden daha uzun sürerek 27
yirmili yaşlara kadar devam edebilir (38,44). Bu dönemdeki hızlı fiziksel büyümeye henüz alışamamışken, psikososyal gelişim ve cinsel gelişimin de eklenmesiyle adolesanın kendisi ve çevresiyle olan iletişimi etkilenmektedir (38). Adolesan, bazı zamanlarda bu kadar hızlı meydana gelen fiziksel ve psikososyal değişimlere uyum sağlamakta zorlanır ve bu değişimlerle ilgili sorunlarla karşılaşır (44,48).
2.2. Adolesan Dönem Alt Grupları Ve Özellikleri
2.2.1. Erken Adolesan Dönemi
Adolesan döneminin başlayış sürecini kapsar. Ortalama 11-14 yaşlarındaki dönemdir (38,44,49). Bu dönemin en önemli özelliği, ergenliğin başlamasıyla birlikte ortaya çıkan fiziksel ve biyolojik değişikliklere ergenin uyum ve baş etme çabalarıdır (44,50). Bu dönemle ilgili yapılan çalışmalarda ergenlerin çoğunun en büyük uğraşının bedenleri olduğu ve yine çoğunun en büyük hoşnutsuzluklarının bedenleriyle ilişkili olduğu ifade edilmektedir (38). Çok hızlı büyüyen kol ve bacaklar sakarlıklara neden 29
olabilmekte, yüzde çıkan akneler her iki cinsiyet için en büyük kaygı nedeni olabilmektedir. Ayrıca bu dönemde vücuda şekil vermeye çalışma çabası nedeniyle ağır diyetler yapılıp, ciddi beslenme bozuklukları görülebilmektedir (38,50). Bu dönemde fiziksel değişimlere ek olarak cinsel kimlik ortaya çıkar ve soyut düşünebilme yeteneği gelişmeye başlar (38,50). Karşı cinse yönelmeden çok aynı cinsiyetle kurulan ilişkiler ön plandadır ve bu evrede zaman zaman homoseksüel yönelimler görülebilmektedir (38,50).
Soyut düşünebilme yetisinin gelişmesi genci, yaşamın anlamı gibi felsefi ve dini düşüncelere itebilmekte hatta bu konulara aşırı yönelimler gözlenebilmektedir (38,46,50).
2.2.2. Orta Adolesan Dönemi
Bu dönem olgunlaşma ve öğrenmenin etkisiyle uyum becerilerinin geliştirilip kullanıldığı dönem olup (38,50) 15-17 yaş dönemini kapsamakta (44,49,50) ve bilişsel gelişme ve pubertal değişimleri tamamlamaktadır (38,50). Ergen bu dönemde soyut 31
düşünebilir, genelleme yapabilir, iç görü geliştirebilir (38,44,50). Orta adolesan dönemde baş edilmesi gereken önemli konulardan biri de cinsel kimlik gelişimidir (38,44). Her iki cins de beden gelişimlerini tamamlayarak kendilerini kız ve erkek olarak tanımaya ve tanımlamaya başlar, buna uygun sosyal davranışlar edinir (38). Ergen, herhangi bir nedenle yaşının gelişimsel normlarına ulaşamazsa bedeniyle ilgili olumsuz duygular ve algılar hissedebilir (38,44,50). Bu duygu ve algılarla baş edemezse anksiyete, depresyon ve bazı cinsel sapmalar gözlenebilir (44,50). Ebeveynlerden ayrışma da bu dönemde görülür. 32
Aileden ayrışma ve bağımsızlık kazanma çabaları nedeniyle bu dönemde arkadaş grupları daha fazla önem kazanır. Arkadaş gruplarının önemi ailenin önüne geçer. Bu dönemde aynı cinsten arkadaşlıklar sürmekle beraber karşı cinse yönelme başlar. Ergenin kendi cinsel kimliğini kazanmasıyla birlikte karşı cinse ilgi duyma ve tanıma çabası önem kazanır (38,44,50).
2.2.3. Geç Adolesan Dönemi
18 yaşında başlar ve kişiye göre değişiklik göstermekle beraber ortalama 21 yaşına kadar sürdüğü kabul edilmektedir (44,48,49). Bireyin toplum içinde erişkin rollerini almaya hazır duruma geldiği dönemdir. Bu dönem ergenliğin başından itibaren yaşanan duyguların, kurulan özdeşimlerin ve geliştirilen becerilerin bir araya getirildiği dönemdir. Bu birleştirmeler sonucunda ergenliğin en önemli gelişimsel özelliği olan kimlik duygusu meydana gelir (38). Ergenlik boyunca gözlenen, deneyimlenen, öğrenilen değerler harmanlarak ergenin kendisine uygun doğru ve yanlışları saptadığı, içinde yaşadığı 34
topluma ve ailesine uygun ancak kendi deneyimleriyle oluşturduğu yeni değerler sistemi edindiği dönemdir (38,44,50). Karmaşık soyut düşünce, kurallar ile ahlak arasındaki fark tanınabilir, politik ve dinsel ideolojiler konusunda daha fazla gelişim gözlenebilir (38,44,50). Sosyal özerklik, mesleki beceriler ve parasal bağımsızlık elde edilir. Genç ergenliğin sonunda kimlik duygusunu edinmiş, yakın ilişkiler kurabilme, iş ve eş seçimi becerisi kazanmış ve artık toplumda erişkin rolleri üstlenebileceği sorumluluğa sahip olarak bir sonraki döneme geçer (38,44,50).
2.3. Adolesan Dönemi Hastalıkları
Adolesanların sağlık kuruluşlarına en sık başvuru nedenleri, psikososyal ve davranışsal tehlikeler ile yaralanmalardır (45). Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalara göre tüm yaş grupları içerisinde acile başvuranlar incelendiğinde bunların %15,8 ini 11-21 yaş grubu adolesanlar oluşturmaktadır (49). Acil servis başvuruları incelendiğinde özellikle erkek adolesanların başvuru nedenlerini yüksek oranda yaralanmalar oluşturmaktadır (49). 36
Rutin poliklinik başvurularını ise farinks-sinüs enfeksiyonları ve akneler oluşturmaktadır (51). Gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalara göre adolesan sağlığını etkileyen başlıca sorunlar, cinsel yola bulaşan hastalıklar, erken ve istenmeyen gebelikler, madde kullanımı ve yaralanmalardır (45,52). Sigara, madde kullanımı, alkol alışkanlığı gibi sağlığı bozan nedenler adolesanlar için ciddi problemlere neden olmaktadır (53). Adolesanların hastalık ve ölümlerinin başta gelen nedenleri ise otomobil ve motorsiklet kazalarıdır. Adolesanların öldürücü kazalarının çoğundan alkol, ilaç ve madde kullanımı sorumludur (52,53,54). 37
Ayrıca erişkin döneminde görülen bazı kronik hastalıkların adolesan dönemden köken almaktadır. Diyabet, kalp hastalıkları, sigara içimiyle ilişkili solunumsal hastalılar bu grup içinde sayılabilir. Erişkin dönem kardiyovasküler hastalıklar için ana risk faktörleri olan obezite, sedanter yaşam, sigara içimi, alkol bağımlılığı adolesan dönemde başlamaktadır ve çoğunlukla da sosyoekonomik düzeyle ilişkilidir (42,45,55,56).
Genellikle en sağlıklı yaşam dönemi adolesan çağıdır. Bu dönemde artık çocukluk çağı hastalıkları geride kalmış ve yetişkin dönemi hastalıkları ise henüz başlamamıştır. Bu 38
dönemde hastalıklardan kaynaklanan ölüm oranı birden bire düşer. Adolesanların başlıca sağlık sorunları, alkol, sigara, madde kullanımı, beslenme bozuklukları, cinsel davranış ve üreme sağlığı sorunları, psikolojik problemler, kaza ve intiharlardır (57).
Sigara, alkol, uyuşturucu bağımlılığı:
Yeni şeylerin keşfedilip denendiği bir dönem olan adolesan döneminde, sigara, uyuşturucu ve alkol kullanım eğilimi yüksektir. Adolesanların çoğu, kendini daha iyi 39
hissetme, merak, stresi azaltma, büyüdüğünü ve grubun parçası olduğunu ispatlama amacı, arkadaş istek ve ısrarı nedeniyle sigara, uyuşturucu, alkol denemeye ve kullanmaya başlamaktadır. Ancak bu denemeler ciddi sorunları da beraberinde getirmektedir (58).
Beslenme bozuklukları:
Adolesan dönemde izlenen beslenme problemleri çok geniş bir yelpazede görülmektedir. Bu yaş grubunda gelişmekte olan ülkelerde yeterli gıdaya ulaşmada sıkıntı 40
görülürken gelişmiş ülkelerde obezite, yeme bozuklukları, anoreksiya nevroza gibi sorunlar görülmektedir. Ayrıca adolesan dönemde demir, A vitamini, iyot, çinko, kalsiyum gibi elementlerin de eksikliği görülebilmektedir (13).
Cinsel yaşam sorunları:
Adolesan dönemde fiziksel ve hormonal değişikliklerle beraber cinsiyet rolleri ve cinsellik de keşfedilmektedir. Adolesanın aile ile iletişimi, arkadaş ortamı, yaşanılan 41
toplumun kültürel yapısı, kitle iletişim araçları cinsel davranışların belirlenmesindeki etkili faktörlerdendir (59).
Adolesan dönemdeki başlıca üreme sağlığı sorunu erken seksüel aktivite ve bunun getirdiği sorunlardır. Adolesanlarda geçmişe oranla evlilik yaşı ilerlemiş olsa bile cinsel ilişkiye başlama yaşı daha erken görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde 16 yaşından önce cinselliği yaşayan ergen sayısı artmaktadır. İngiltere ve Kuzey İrlanda’da 50 yaş üzerindeki erkeklerin %10’u, kadınların %2’si ilk cinsel birlikteliği 16 yaşından önce yaşamaktadır. 42
20 yaşın altındaki erkeklerin %27’si, kadınların %18,7’si ilk cinsel birlikteliklerini 16 yaşından önce yaşadıklarını belirtmiştir. Hollanda, İsveç ve Amerika’da da bu araştırmaya benzer bulgular elde edilmiştir (60). Türkiye’de 1998 yılında yapılan bir araştırmada 25-29 yaş grubundaki erkeklerin ilk cinsel deneyim yaşı kırsalda 20, kentte 18,8 olarak tespit edilmiş olup Türkiye geneli için ortalama yaş 19,2’dir (61). Yüksek okul öğrencilerine yapılan çalışmalarda ise ilk cinsel ilişki yaşı kızlarda 19-20 erkeklerde ise 17-18 olarak tespit edilmiştir (62).
Adolesanlarda erken yaşta başlayan cinsel aktivite nedeniyle gençler cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve hamilelik riski altındadırlar. Cinsel ilişkiyi daha önce planlamadıklarından doğum kontrol yöntemlerini de çok az kullanırlar (63,64). Adolesan dönemdeki güvensiz cinsel yaşam nedeniyle cinsel yolla bulaşan hastalıklar da sık görülmektedir. Tüm dünyada yılda cinsel yolla bulaşan hastalıkların izlendiği 333 milyon kişiden 111 milyonu 25 yaş altındadır. Günümüzde her yıl 20 adolesandan biri AIDS dışında bir cinsel yolla bulaşan hastalığa yakalanmaktadır (65).
Cinsel eğitim:
Cinsellik, fizyolojik sürecin yanı sıra kişiliğin de en önemli yanını oluşturmaktadır. DSÖ cinselliği, “cinsel yaşamın ruhsal, zihinsel, bedensel ve sosyal açıdan bir bütün olarak ele alınmasıyla kişide sevgi ve iletişimin olumlu yönde güçlenmesi ve zenginleşmesi“ olarak tanımlamaktadır. Ancak adolesan cinselliği ihmal edilen bir konudur. Gençlerin cinsel sağlığını korumak ve geliştirmek sağlıklı bir toplum oluşturma adına oldukça 45
önemlidir (66). Cinsel eğitim, gencin büyüme, olgunlaşma, cinsel kimliğini kazanma sırasında karşılaştığı sorunları giderme çabasıdır. Bu eğitimde ana amaç cinsel gelişim konusunda gençleri bilgilendirmek ve sağlıklı üreme konusunda sorumlu davranmayı öğretmektir. Cinsellik eğitimi öncelikle adolesanın kendi bedeniyle ilgili soruları aileye sormasıyla başlar. Anne ile babanın çocuğun fiziksel ve cinsel gelişimini daha ergenlik başlamadan çocuğa belli etmeden takip etmeleri ve olası problemler konusunda dikkatli olmaları gerekmektedir (67). Cinsel eğitim ile ilgili yapılan araştırmalarda gençlerin; 46
üreme fizyolojisi, gebelikten korunma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıkları gösterilmiştir (68).
Çin’de 9. Sınıf öğrencilerine yapılan bir çalışmada adolesanların evlilik ve sonuçları, cinsel aktivite, doğum kontrol yöntemleri ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda bilgi düzeylerinin düşük olduğu saptanmıştır (69). Carrera, Kaye, Philliber ve West’in (70) Amerika’da yaptıkları araştırmada ise, 15 yaş grubundaki ergenlerin üreme, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, doğum kontrol yöntemleri ile ilgili sorulan soruların 47
%40’ına doğru cevap verdikleri ve bilgi yetersizliğinin en belirgin olduğu konunun ise üreme fizyolojisi olduğu tespit edilmiştir.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda da ergenlerin cinsel konulardaki bilgi düzeyleri benzer şekilde yetersiz bulunmuştur. Vicdan’ın (71) Ankara’da 32 lisede yaptığı çalışmada; adolesan kızların adet görme, cinsellik, üreme ve gebelik ile ilgili konularda bilgilerinin yetersiz olduğu saptanmıştır. Türkiye’de 1997 yılında yapılan ve ülke genelini
temsil eden bir çalışmada gençlerin %57,3’ü cinsel konularda yetersiz bilgiye sahip oldukları görülmüştür (72).
Çocuk ve gençler için ideal olan cinsel eğitim yaklaşımı, aile içinde başlayıp okul hayatıyla devam eden eğitim programlarıdır. Günümüzde birçok Batı ülkesinde ilköğretimden itibaren başlayan ve üniversitede de seçmeli ders olarak devam eden cinsel eğitim programları uygulanmaktadır (73). Ancak diğer birçok ülkede çocuk ve gençlere verilecek olan böyle bir cinsel eğitimin gençleri erken yaşta cinsel aktiviteye 49
yöneltebileceği endişesi bulunmaktadır. Birleşmiş Milletler HIV/AIDS programı kapsamında 68 ülkede yapılan araştırmada verilecek olan iyi bir cinsel eğitimin gençlerde cinsel aktiviteyi daha uygun yaşa erteleme ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarda ise önemli oranlarda azalma sağlayabileceğini belirtmiştir (74).
Ülkemizde çocuk ve gençlere yönelik üreme sağlığı ve cinsel eğitim programı bulunmamaktadır. Bu eğitim içeriğinde bulunan konular örgün eğitim programlarında kısıtlı şekilde verilmektedir. Cinsel eğitim programlarında eğitimcilerin rolü de oldukça 50
önemlidir. Öğretmenler arasında yapılan araştırmalarda, öğretmenlerin cinsellik ve üreme sağlığı ile ilgili konularda gençlerle konuşup tartışabilecek ortam ve durumlara hazır olmadıkları gözlenmiştir. Öğretmenler bu konularda yeterli bilgi ve eğitimlerinin olmadıklarını belirtmişlerdir. Adana’da ilköğretim kurumlarında çalışan 519 öğretmen üzerinde yapılan bir araştırmada, öğretmenlerin büyük bölümü okullarda cinsel eğitimin verilmesi gerektiğini düşünürken sadece %2,5’ i cinsel eğitim derslerini gereksiz bulmuştur. Ayrıca öğretmenlerin yine çoğunluğu eğitim süreçlerinde cinsel eğitim ile ilgili 51
eğitilmediklerini ve kendi eğitim programlarında da cinsel eğitim ve üreme sağlığı konularının daha çok yer alması gerektiğini belirtmişlerdir. Öğretmenlerin, cinsel eğitim, üreme, genital bölge anatomi ve fizyolojisi, doğum kontrol yöntemleri ile ilgili konularda öğrenciler tarafından sorulan soruları ortalama %5 oranında sağlıklı cevapladıkları gözlenmiştir (75). Cinsel eğitim programlarında adolesanların yanı sıra aile ve öğretmenlerin de sağlıklı bir şekilde eğitilmeleri gerektiği tespit edilmiştir. Özellikle ebeveynlerin çocukları tarafından sorulan cinsellik ve üreme ile ilgili konularda 52
bilgilerinden emin olamama, otorite kaybetme korkusu ve utanma gibi farklı nedenlerle bu tür konularda konuşmak istemediklerini belirtmişlerdir (76).
İdeal olarak cinsel eğitimin aileden başlayıp kademeli olarak tüm eğitim yaşamlarında devam etmesi gerekmektedir. Her yaş grubunun sorun ve yaşam tarzları farklı olduğundan eğitimde buna dikkat edilip mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Sınıflarda verilen derslerden ziyade gençlerin katılacağı aktif tartışma ortamlarının cinsel eğitim konusunda daha verimli olduğu gözlenmiştir. Eğitim ve öğretime devam eden 53
öğrencilerde önerilen programlar dışında hala dünyada çok sayıda çocuk ve gencin okula gitmediği de mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu gençlere verilecek olan yaşam için gerekli temel ihtiyaçları giderme desteğinin istenmeyen şeyleri yapma olasılıklarını da azaltacağı bilinmektedir. Bunlara ek olarak okul dışındaki gençlere cinsel eğitim televizyon dizileri, çizgi romanlar, radyolar gibi iletişim araçlarıyla yapılabilmektedir (63,64,77,78,79,80).
2.4. Human Papilloma virus (HPV)
2.4.1. Tanım
HPV ile ilgili ilk bilgiler eski Roma dönemine dayanmakta olup, uzak doğuya giden askerlerin ülkelerine döndüklerinde penislerinde siğillere rastlanıldığı bilinmektedir (81). İtalyan fizikçi Domenico Rigoni-Stern 1842 yılında yaptığı çalışmada, 1760-1839 yılları arasındaki uterus kanserinden ölen kadınları incelemiştir. Evli ve dul kadınlara oranla bekar ve rahibelerde uterus kanserinin daha nadir görüldüğünü kanıtlamıştır (82). İlk kez 1922 yılında Basel’de Lewandowski ve Lutz tarafından geniş verrukozlar ile 55
karakterize epidermodisplazia verruciformis tanımlanmıştır. Bu hastalarda yüz, alın, eller gibi güneşe maruz kalan bölgelerde papillomatöz lezyonların görüldüğü ve bazılarında skuamöz karsinomlara dönüşüm olduğu görülmüştür (84). HPV araştırmaları insan ve hayvan siğillerinin deneysel bulaşmalarının gösterilmesi şeklinde ilerlemiş olup ilk kez 1933 yılında tanımlanmıştır (81,83). 1933’te Richard Shopen pamuk kuyruk tavşanlarının papillomlarından etkeni izole edip bu virusun yüksek ısı stabilitesine sahip olduğunu ifade etmiştir. 1934 yılında Rous Bernard evcil tavşanların birçoğunda görülen papillomların 56
skuamöz kansere dönüştüğünü ve bu enfeksiyonun malignant potansiyelde olduğunu keşfetmiştir. Aynı araştırmacıların devam eden çalışmalarında ise, bu virusun bulaşından sonra hasarlı deri, enfeksiyon, bazı kimyasal ajanlarla karşılaşmanın malignite açısından sinerjistik etki oluşturduğu görülmüştür (85). 1950-1960 yılları arasında ise virüsün replikasyonu ile infekte epitelyumun farklılaşma işlemi arasındaki ilişkinin ispatlanması, virionun fizikokimyasal özellikleri gibi kısıtlı ilerlemeler görülmüştür (86). 1961 yılında karsinomada virüsün DNA’sı izole edilip ve insan siğillerinin bulaşıcı etyolojisinin 57
hücresiz bulaşmaya dayandığı tespit edilse de karsinomatöz ilişki bir süre göz ardı edilip siğiller sadece kozmetik bir problem olarak görülmüştür (84). 1957’de Jablonska ve Millewski yaptıkları inokülasyon deneyleriyle siğillerdeki viral etyolojiyi tespit ettiler. Bu siğillerde görülen partiküllerin esasen skuamöz hücreli karsinoma dönüşme potansiyeli olduğunu ispatladı. Orth ve arkadaşları epidermodisplazia verruciformis ve skuamöz hücreli karsinom biyopsilerinde çoğu HPV tip 5 olan yeni bir çok papillomavirus olduğunu göstermişlerdir. Bu hastalarda ilk olarak izole edilen ise HPV tip 5’tir (87).
Papillomavirus araştırmaları, diğer anogenital kanserler, orofarengeal kanser alt kümeleri, serviks kanserine neden olan spesifik tiplerinin tespiti şeklinde ilerlemiştir. 1980 yılında genital siğillerden HPV tip 6 ve 1982 yılında laringeal kanserden HPV tip 11 izole edilmiştir (84).
2.4.2. Virusun Genel Özellikleri
Papillomaviruslar küçük, ikosahedral simetrili, zarfsız DNA viruslarıdır. Papillomavirus partikülleri 52-55 nm çapındadır. Virion partikülü 72 kapsomerden oluşan kapsid içinde çift zincirli sirküler DNA’dan oluşur (88). Morfolojik olarak kapsomerler iki tiptir. 72 kapsomerin 60 tanesi 6 komşu kapsomerle çevrelenen hekzonlardan, 12 tanesi ise 5 komşu kapsomerle çevrelenen pentonlardan oluşmaktadır (88). Papillomavirus kapsidi 2 yapısal protein içermektedir. Major kapsid proteini L1, total viral proteinin %80’ini oluşturmaktadır. Minör protein ise L2’dir. Virus, L1 protein aracılığıyla yassı epitel 60
hücrelerini enfekte ederek hücre içinde çoğalır. İnfeksiyon sırasında inflamasyon oluşmadan hücresel yanıtla virus yok edilmeye çalışılır. Viral kapsid antijeni olan L1 proteinine karşı oluşturulan nötralizan antikorlar aracılığıyla hücresel yanıt oluşturulur. Enfekte hücre çekirdeğinde virus genomu epizomal veya entegre enfeksiyona neden olabilir. Entegre enfeksiyonda viral genom insan DNA’sına yerleşerek hücre fonksiyonunda önemli görevleri olan retinoblastoma tümör baskılayıcı gen ve p53’ün baskılanmasına ve bu yolla kontrolsüz hücre çoğalmasına neden olmaktadır .
Genital HPV enfeksiyonlarında en sık bulaş yolu seksüel temastır. Diğer yollarla bulaş olabilmekle beraber bu yollarla geçen HPV enfeksiyonlarında serviks kanseri gelişim oranı düşüktür. HPV oldukça bulaşıcıdır. Bu nedenle cinsel aktif olan kadın ve erkekler yaşamları boyunca bu virus ile enfekte olurlar (90).
Ayrıca genital HPV'si olan hastaların ellerinde ve tırnaklarında da HPV varlığı tespit edilmiş olup bunların çocuklarına veya partnerlerineHPV bulaştırabilecekleri
görülmüştür (90). Genital HPV enfeksiyonu geçiren hastaların partnerlerinde genital HPV lezyonlarının görülme oranı %60-66’dır (81).
2.4.3. Sınıflama
HPV’nin çok sayıda değişik tipi tanımlanmıştır. Günümüzde yapılan çalışmalar göstermektedir ki en az 100 tip daha tanımlanacaktır (92,93).
HPV, mukoza ve deriyi enfekte etmektedir. İnsan ve diğer canlı türlerinde çok sayıda benign ve malign tümörlere neden olabilmektedir (94). HPV’nin 130’dan fazla tipi bulunmakta olup kutanöz ve mukozal tipler olarak ikiye ayrılmaktadır. Malignite oluşturma durumuna göre ise düşük ve yüksek riskli diye sınıflandırılır.
Düşük risk grubu
HPV tiplerinden 6, 11, 42, 44, 53, 55, 62, 66 düşük grade servikal lezyonlara neden olmaktadır. Dış genital sistem siğillerinde en sık izole edilenler HPV tip 6 ve tip 11’dir. Serviks, penis ve vulvanın düşük grade benign lezyonlarında ise HPV tip 42 44 izole edilmiştir.
Yüksek risk grubu
HPV tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 bu grupta yer almaktadır (96). Genital HPV adı verilen bu viruslar genital sistemin nemli mukoza ve komşu cilt lezyonunu konak olarak kullanmaktadır (96,97).
Düşük risk grubunda yer alan tiplerin servikal kanserle ilişkisi olmayıp özellikle kozmetik açıdan sorun oluşturan kondilomlara neden olmaktadır (95). HPV 6 ve 11, genital kondilomların yaklaşık olarak %90’ından sorumlu bulunmuştur (94). ABD’de yapılan bir çalışmada 18-35 yaş grubu bireylerde yüksek riskli HPV enfeksiyonlarının 66
düşük riskli gruplardan daha sık görüldüğü belirtilmiştir. Bu hastaların %70’inden yüksek riskli grupta yer alan HPV 16 ve 18 sorumludur, ayrıca servikal kanser riskini yaklaşık olarak 200 kat arttırmaktadır (81,95).
2.4.4. Patogenez ve İmmünite
HPV’nin yaşam döngüsü konağın epitelyum dokusunda gerçekleşmektedir (98). Virusun hedefi bazal epitel hücreleridir ve bu hücrelere girişte heparan sülfat rol alır. Virus konak hücreye tutunup hücre içine girdikten sonra virionlar hücrenin çekirdeğine girerek burada genomlarını çoğaltmaktadır. Bu aşamada viral E1 ve E2 proteinleri, konak hücrenin replikasyonda rol alan proteinler ile etkileşir, eksprese edilen genler E6 ve E7 genleridir. Bu genler tarafından konak hücrede hücre döngüsü kontrol mekanizmalarını baskılayan, E6 ve E7 proteinleri apoptozisi inhibe eder. Geç gen bölgeleri tarafından L1 ve L2 kapsid 68
proteinleri sentezlenir. Hücre içinde bulunan viruslar başka hücreleri enfekte etmek üzere çoğaldıkları hücreden ayrılır (99,100). HPV DNA‘sı konak hücre genomuna entegre şekilde veya epizomal formda olabilir. HPV DNA‘sının hücre genomuna entegrasyonunun kanserleşmeye yönelik önemli aşamalardan biri olduğu düşünülmektedir (101).
HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik ve geçicidir. Çoğu klinik belirtilere sebep olmamaktadır. 2 yıl içersinde yeni servikal HPV enfeksiyonlarının %90‘ı temizlenir. HPV‘ler çeşitli epitelyal lezyonlara neden olabilmektedir. Ayrıca bazı tiplerinin tümör 69
oluşumuna neden olduğu tespit edilmiştir. Servikal kanserler HPV ile ilişkili kanserlerdenen sık görülen ve en önemlisidir. Diğer HPV ilişkili kanserler ise vajinal, vulvar, anal ve anogenital bölge, farengeal ve oral kanserlerdir. HPV enfeksiyonlarından yıllar sonra tümörler ortaya çıkabilmektedir. Enfeksiyonun invazif kansere doğru ilerleyebilmesi için persistan olması zorunlu olup, bazı viral genlerin devamlı ekspresyonu gerekir (102).
HPV diğer enfeksiyon ajanlarına göre zayıf bir immünojendir ve bu özelliği fizyolojik ve yapısal bir çok sebebe bağlıdır. HPV‘nin, DNA virusu olması nedeniyle RNA bağımlı immün yanıtı uyaramaması, enfeksiyonun erken dönemlerinde enfekte hücre tarafından immün yanıt elemanlarına sunulmayan nükleoproteinleri sentezlemesi, birçok proteininin bazal epitelde düşük seviyede sentezlenmesi ve epitel tabakadaki hücreleri enfekte ederek hücre ölümüne sebep olmaması nedeniyle doğal ve kazanılmış bağışıklık elemanlarını harekete geçirmemesi gibi özellikleri, immün yanıtı zayıf olarak uyarmasına 71
ve immün yanıttan kaçmasına neden olur (103,104). Kendiliğinden gerileyen genital siğillerde NK hücrelerinin ve makrofajların, CD4+, CD8+, T hücrelerinin epitel tabakaya girişinde artış izlenmiştir (105). Ayrıca HPV enfeksiyonlarının gerilemesinde Toll-like reseptörlerin (TLR) de tipe özgül olmayan bir rol oynadığı düşünülmektedir (105). HPV 16, 18 ve 6 enfeksiyonlarında IgG antikor cevabının araştırıldığı çalışmalarda, L1 antikor cevabının büyüklüğü ve süresi hastadan hastaya farklılık göstermiş ve bazı hastalarda antikor cevabı gözlenmemiştir (105). Bu sebeple de HPV enfeksiyon tanısı için L1 72
proteinine özgül antikor tespiti güvenilir bir yöntem değildir. Akut ya da kronik HPV enfeksiyonu olan ya da servikal kanserli hastalarda da diğer HPV antijenlerine (ör: E1, E2, E6, L2) antikor cevabı zayıf olarak görülmüştür (107).
İmmün sistemi baskılanmış ya da HIV ile enfekteolan hastalarda yapılan araştırmalarda hücresel immünitenin önemli olduğuna dair sonuçlar elde edilmiştir. Böbrek nakli yapılan immünsüpresif hastalarda yapılan çalışmada, HPV insidansında, genital siğillerde ve servikal skuamoz intraepitelial lezyonların görülmesinde anlamlı bir artış 73
görülmüştür. HIV ile enfekte hastalarda da HPV anogenital bölgede kronik enfeksiyon yapma sıklığı ve süresinin HIV ile enfekte olmayan hastalara göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (109,110).
2.4.5. Prevalans
Bütün dünyada HPV yaygın olarak görülmektedir. Yaşamları boyunca kadınların %70-80’i en az bir kez HPV ile enfekte olmaktadır (111). HPV, korunmasız cinsel ilişki ile 74
2/3 gibi yüksek oranda bulaşma özelliği gösterir ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar arasında tüm dünyada ilk sıraya yerleşmekte olup her yıl en az 5,5 milyon kişinin enfekte olduğu düşünülmektedir (112).
Belli bir zamanda, belli bir nüfusta, çalışma kapsamında yer alan, enfeksiyona sahip kişilerin oranına HPV prevalansı denmektedir (94). Çeşitli toplumlarda HPV prevalansında farklılıklar görülmektedir. Genelde genç kadınlarda (18-25 yaş) HPV prevalansı 30 yaş üstündeki kadınlara göre daha yüksektir ve yaşın artması ile birlikte prevalans 75
azalmaktadır. Tüm dünyada kadınlarda HPV enfeksiyonu prevalansı %2-44 arasında değişmektedir. Ortalama onkojenik HPV prevalansı ise %15,1 olmasına karşılık 30 yaş ve üstü kadınlarda ortalama onkojenik HPV prevalansı %9,2’dir. Normal kadın ve servikal kanser vakaları arasında en yaygın tip HPV 16’dır. HPV ile enfekte olguların %25’inde ise enfeksiyon tanı almamaktadır (113).
Genç kadınlardaki HPV enfeksiyonlarının çoğu klinik belirti oluşturmadan 6-12 ay içerisinde immun sistem tarafından ortadan kaldırılır. Servikal kanser yüksek riskli HPV tiplerinin kronikleşmesiyle gelişir (81,114).
Yapılan çalışmalarda HPV enfeksiyonunun prevalansı ve insidansı için tahminlerin çoğu doğru değildir. Çoğu enfeksiyonun subklinik veya kısa süreli olması, kesin tanının HPV DNA ve serum antikorlarının tespitine dayalı olmasından dolayı veriler kısıtlıdır. Şimdilik HPV tespiti için rutin tarama ve izleme sistemleri yoktur. Genital HPV 77
enfeksiyonunun insidans ve prevalans tahminleri, çalışılan populasyonun çalışma dizaynı, özellikleri, örnek toplama ve kullanılan HPV tanım metodlarına göre farklılık gösterir (113).
2.4.6. Klinik Belirtiler
HPV enfeksiyonlarının çoğu asemptomatik ve geçicidir. HPV enfeksiyonlarının %70’i 1 yıl içinde ve %90’ı 2 yıl içinde tamamen düzelir. Servikal kanser için en önemli 78
risk faktörü bazı HPV tiplerinin kronik enfeksiyonudur. İlk HPV enfeksiyonu ve servikal kanser gelişimi arasındaki süre yaklaşık olarak 10-15 yıldır. HPV enfeksiyonundan sonra doğal bağışıklığın rolü ve süresi ve HPV’nin doğal sürecinin birçok yönü tam olarak anlaşılmamıştır (94).
HPV enfeksiyonlarının klinik belirtileri ise geniş bir spektruma sahiptir; enfeksiyonlar çoğu zaman bening seyrederken, bazen tekrarlayıcı olup tedaviye direnç göstererek kanserleşebilir (81,115). Klinik tablo, lezyonun bulunduğu dokuya, virusun 79
tipine, bireyin bağışıklık sistemine ve epitelin yapısına bağlı olarak değişkenlik gösterir (116,117). HPV enfeksiyonları yerleştikleri bölgelere göre deride, genelde çocuklarda spontan regresyon gösterir. Yetişkinlerde ise daha inatçı seyredebilen ağrılı, ağrısız siğiller, anal ve genital mukozalarda; karnıbahar görünümünde tek veya çok sayıda olabilen ağrısız lezyonlarla, cinsel ilişki sırasında ya da sonrasında kanama veya ağrı ile karakterizedir (118,119).
Günümüzde 150’den fazla tipi tanımlanan HPV’lerden 15-20 tanesi serviks kanserleri ile ilişkilidir (120). Bu viruslar genital kanserlerin yanı sıra baş ve boyun kanserlerine de neden olabilmektedir (120,121). HPV’nin 4 tipi (16,18, 45,31) %80 oranında servikal kanseri oluşturan kümülâtif prevalansı oluşturmaktadır (122). Serviks kanserlerinin %20-50’sinden HPV tip 16 ve 18 sorumlu tutulmaktadır(120). DSÖ’nün 2013’te yayınladığı bir raporda baş-boyun kanserlerinin etyolojisinde HPV 16’nın rol
aldığı belirtilmektedir. Rapora göre özellikle erkeklerde orafarenks kanserlerinin %30’unda HPV’nin etken olduğu gösterilmiştir (123).
HPV enfeksiyonunun inkubasyon süresi ortalama 2-3 aydır. Genital siğiller aylar içerisinde gelişirken kanserler yıllar içinde klinik bulgu vermeden sinsice gelişebilir. Non-onkojenik HPV tiplerinin (HPV 6 ve 11) neden olduğu dış genital siğiller perigenital ve perianal bölgelerde (skrotum, vulva, penis, kasık ve bacak kıvrımları) görülebilir (124). Kadınlarda genel olarak siğiller eksternal genital veya perianal bölgede görülürler. Sıklıkla 82
