İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ELAZIĞ, SAMSUN, SİVAS, TOKAT VE YOZGAT İLLERİNDEKİ SIĞIR VE KOYUNLARDA KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ VİRÜS
ENFEKSİYONUNUN SEROPREVALANSININ ARAŞTIRILMASI
DOKTORA TEZİ
AKIN KIRBAŞ ELAZIĞ–2009
Annem Miğşure, Babam Hayri ve Eşim Yonca KIRBAŞ’a ithaf ediyorum.
TEŞEKKÜR
Doktora eğitimime bilgi ve tecrübeleri ile büyük katkıda bulunan, tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, danışman hocam, Sayın Prof. Dr. Haydar ÖZDEMİR’e, şükranlarımı sunarım. Bilgi ve tecrübelerini esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Yusuf GÜL Doç. Dr. Murat DABAK ve Doç. Dr. Aykut ÖZDARENDELİ’ye teşekkür etmeyi görev sayarım.
Tezimin numunelerini toplamada yardımlarını esirgemeyen değerli Elazığ, Samsun, Sivas, Tokat ve Yozgat halkına, bu bölgelerde bana eşlik eden saygıdeğer meslektaşlarım Veteriner Hekim Mehmet DEMİR’e, Veteriner Hekim Fahri ARGU’ya ve Veteriner Hekim Ergin YAZICI’ya, minnettarlığımı bildiririm.
Tezimin serolojik kısmının çalışılmasında büyük emekleri geçen Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Viroloji Laboratuar Şefi Sayın Doç. Dr. Etem
ÖZKAYA ve çalışma arkadaşları Dr. Alper AKSÖZEK ve Biyolog Ahmet AYDEMİR’e çok teşekkür ederim.
Doktora çalışmam boyunca bilgilerini ve manevi desteğini esirgemeyen Sayın Dr. Ayşegül NALÇA’ya en içten dileklerimle teşekkür ederim.
Doktora çalışmam süresince iyi ve kötü günlerimde hep yanımda olan ve beni anlayışla karşılayan eşim, Laborant ve Vet. Sağ. Tek. Yonca KIRBAŞ’a, teşekkürlerimi sunarım.
Bu çalışma Fırat Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Yönetim Birimi (FÜBAP) tarafından 1243 nolu proje olarak desteklenmiştir.
İÇİNDEKİLER BAŞLIK SAYFASI……….i ONAY SAYFASI………...ii ITHAF………....iii TEŞEKKÜR………..iv İÇİNDEKİLER………..v TABLO LİSTESİ………..ix ŞEKİL LİSTESİ………....x KISALTMALAR LİSTESİ……….xi 1. ÖZET………...1 2. ABSTRACT………....3 3. GİRİŞ………..5
3.1. Bunyaviridae Ailesinin Genel Özellikleri……….5
3.1.1. Moleküler Yapı………..5
3.1.2. Çoğalma……….6
3.2. Nairovirüs Cinsinin Genel Özellikleri………..7
3.3. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi………...8
3.3.1.Tarihçe………...9
3.3.2. Etiyoloji………....10
3.3.2.1.Fiziksel Özellikleri……….11
3.3.3. Epizootiyoloji………...12
3.3.3.1.Vektör Kenelerin Rolü………...12
3.3.3.2. İklim ve Çevresel Etmenlerin Rolü………...16
3.3.4. Epidemiyoloji………...17
3.3.4.1. Evcil Çiftlik Hayvanlarında Seroepidemiyolojik İncelemeler…………..17
3.3.4.2.Yabani ve Küçük Omurgalı Hayvanlarda Seroepidemiyolojik İncelemeler……….21
3.3.4.3. Kanatlı Hayvanlarda Seroepidemiyolojik İncelemeler ………22
3.3.5. Moleküler Epidemiyoloji………...23
3.3.6. Coğrafik Dağılımı………....25
3.3.7. Dünya’da Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Epidemileri………..27
3.3.8. Mevsimsel Özellik………...29
3.3.9. Risk Grupları………30
3.3.10. Patogenez………...32
3.3.11. Klinik Bulgular………...36
3.3.11.1. Hayvanlarda Klinik Bulgular ……….36
3.3.11.2. İnsanlarda Klinik Bulgular………..37
3.3.11.2.1. İnkübasyon Dönemi………...37 3.3.11.2.2. Prehemorajik Dönem………...37 3.3.11.2.3. Hemorajik Dönem………38 3.3.11.2.4. Konvelasan Dönemi………...38 3.3.11.2.5. Laboratuar Bulguları………39 3.3.12. Tanı………40 3.3.12.1. Direkt Tanı………..40 3.3.12.1.1. Virüs İzolasyonu………..40
3.3.12.1.3. Moleküler Tanı Yöntemi………...41
3.3.12.2. İndirekt Tanı………42
3.3.12.2.1. Serolojik Tanı Yöntemleri………42
3.3.13. Tedavi……….43
3.3.12.1. Antiviral Tedavi………..43
3.3.12.1.1. Ribavirinin Etki Şekli ………...43
3.3.12.1.2. Ribavirinin Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Hastalığında Kullanımı….44 3.3.13.2. Destek Tedavisi………...45
3.3.13.3. İmmun Plazma Tedavisi………...45
3.3.14. Korunma ve Kontrol………..46
3.3.14.1. Aşı Çalışmaları………46
3.3.14.2. Riskli Bölgelerde Kontrol Önlemleri………..46
3.3.14.3. Hayvan ve Hayvan Barınaklarının Kontrolü………...48
4. GEREÇ VE YÖNTEM………49
4.1. Gereç………...49
4.1.1. Hayvan Materyali………...49
4.2. Yöntem………....50
4.2.1. Örneklerin Toplanması ve Saklanması………50
4.2.2. Klinik Muayeneler………...51
4.2.3. Biyokimyasal Muayeneler………...51
4.2.3.1. Serum Aspartat Aminotransferaz Aktivitesi Tayini……….51
4.2.3.2. Serum Alanin Aminotransferaz Aktivitesi Tayini………...51
4.2.3.3. Serum Gama Gulutamil Transpeptidaz Aktivitesi Tayini……….51
4.2.4. Serolojik Muayeneler………...52
4.2.4.1. Capture IgG ELISA’da Kullanılan Malzemeler………...52
4.2.4.2. ELISA Solüsyonlarının Hazırlanması………...53
4.2.4.3. Capture IgG ELISA Analiz Prosedürü……….54
4.2.4.4. Sonuçların Değerlendirilmesi………56
4.2.5. İstatistiki Analiz………...56
5. BULGULAR……….57
5.1. Klinik ve biyokimyasal bulgular……….57
5.1.1. Çalışmada kullanılan sığırların ferdi klinik ve biyokimyasal değerleri………..57
5.1.2. Çalışmada kullanılan koyunların ferdi klinik ve biyokimyasal değerleri………..59
5.1.3. Seropozitif ve seronegatif sığırların klinik ve biyokimyasal bulgularının ortalama değerleri………...62
5.1.4. Seropozitif ve seronegatif koyunların klinik ve biyokimyasal bulgularının ortalama değerleri………...63
5.2. Serolojik bulgular………64
5.2.1. Çalışmada kullanılan sığırların serolojik bulguları………..64
5.2.2. Çalışmada kullanılan koyunların serolojik bulguları………..65
6. TARTIŞMA………..………66
7. KAYNAKLAR………..74
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Çalışma materyallerinin temin edildiği iller ve köyler………...50 Tablo 2. Capture IgG ELISA’da kullanılan malzemeler………...52 Tablo 3. Çalışmada kullanılan sığırların ferdi klinik ve biyokimyasal değerleri..57 Tablo 4.Çalışmada kullanılan koyunların ferdi klinik ve biyokimyasal değerleri………..59 Tablo 5. KKKAV enfeksiyonu yönünden seropozitif ve seronegatif sığırların klinik ve biyokimyasal parametrelerine ait ortalama±standart hata (X ±Sx), minimum-maksimum (min.-maks.) ve p değerleri ………...62 Tablo 6. KKKAV enfeksiyonu yönünden seropozitif ve seronegatif koyunların klinik ve biyokimyasal parametrelerine ait ortalama±standart hata (X ±Sx), minimum-maksimum (min.-maks.) ve p değerleri ...63 Tablo 7. Sığırların illere göre KKKAV enfeksiyonu yönünden seropozitiflik ve seronegatiflik sayıları ve yüzde oranları (%), (n=20).………..64 Tablo 8. Koyunların illere göre KKKAV enfeksiyonu yönünden seropozitiflik ve seronegatiflik sayıları ve yüzde oranları (%), (n=20)………...65
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1. Bunyaviridae virüslerinde çoğalma siklusu………7 Şekil 2. KKKAV’ın moleküler yapısı…….………...11 Şekil 3. H. marginatum marginatum ve KKKAV’ın yaşam döngüsü…………...15 Şekil 4. KKKAV’ın bulaşma yolları………..16 Şekil 5. KKKA’nın dünyadaki dağılımı………...26 Şekil 6. Türkiye’de KKKA olgu ve ölümlerinin dağılımı (2002-2007)………....29
KISALTMALAR LİSTESİ
A : Amblyomma
ABTS : 2,2’-azino-bis(3-ethylbenzthiazoline-6-sulfonic acid) AGDPT : Agar Jel Difüzyon Presipitasyon Testi
ALT : Alanin aminotransferaz
APTT : Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı AST : Aspartat aminotransferaz
CDC : Hastalık Kontrol ve Önlem Merkezi
C-ELISA : Competetif Enzyme-Linked İmmunobserbent Assay CFT : Komplement Fikzasyon Testi
CPK : Kreatin fosfokinaz D : Dermacentor dk : dakika
DNA : Deoksi Ribo nükleik asit DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
ELISA : Enzyme-Linked İmmunobserbent Assay FDPs : Fibrin yıkım ürünleri
Gc : Gc glikoproteini
GGT : Gama Gulutamil transpeptidaz Gn : Gn glikoproteini
H : Hyalomma HA : Hemaglutinasyon
HIV : İnsan İmmun Yetmezlik virüsü HMAF : Hiperimmun mouse asidik sıvı IFAT : İndirekt Floresan Antikor Testi IHA : İndirekt Hemaglutinasyon
IHAI : İndirekt Hemaglutinasyon İnhibisyon IL : İntörlökin
ID : İmmunodifüzyon Testi Ig G : İmmunoglobulin G Ig M : İmmunoglobulinM IM : Kas içi
KKA : Kırım Kanamalı Ateşi KKKA : Kırım Kongo Kanamalı Ateşi KKAV : Kırım Kanamalı Ateş virüsü KKKAV : Kırım Kongo Kanamalı Ateş virüsü LDH : Laktat Dehidrojenaz
L-RNA : Büyük RNA segmenti min.-maks. : minimum-maksimum µl : mikrolitre
ml : mililitre
M-RNA : Orta büyüklükteki RNA segmenti mRNA : Haberci Ribo nükleik asit
N : Nötralizasyon testi
NIAID : Ulusal Alerjik ve Enfeksiyöz Hastalıklar Enstitüsü nm : nanometre
NP : Nükleoprotein (nükleokapsit proteini) NSM : Yapısal olmayan protein
OD : Optik dansite P : Nabız frekansı
PAI : Plazminojen aktivatör-inhibtör PBS : Fosfat Tampon Solüsyonu PZR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu PT : Protrombin zamanı
R : Rihipicephalus R : Solunum frekansı Rh : Rumen hareketi RNA : Ribo nükleik asit
RPHI : Reverse Pasif Hemaglutinasyon İnhibisyon RT-PZR : Ters Transkriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu SPRIA : Solid Faz Radioimmun Assay
S-RNA : Küçük RNA segmenti T : Vücut sıcaklığı TBİL : Total Bilirubin
TNF-α : Tümor Nekrozis Faktör-alfa
x S
X ± : Ortalama ve standart hata Vero : Afrika yeşil maymun böbreği VKA : Viral Kanamalı Ateş
1.ÖZET
Bu çalışmada, Elazığ, Samsun, Sivas, Tokat ve Yozgat illerindeki sığır ve koyunlarda Kırım Kongo Kanamalı Ateş Virüs (KKKAV) enfeksiyonunun seroprevalansının araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışmada her ilden 20 sığır ve 20 koyun olacak şekilde toplam100 sığır ve 100 koyun kullanılmıştır.
Tüm hayvanların sistematik klinik muayeneleri yapıldıktan sonra, serolojik ve biyokimyasal muayeneler için hayvanların vena jugularislerinden antikoagulantsız vakumlu tüplere kan örnekleri alınmıştır.
Biyokimyasal analizler otoanalizatörde ticari kitler kullanılarak, serolojik incelemeler ise Capture IgG ELISA yöntemiyle yapılmıştır.
İstatistiksel analizler SPSS 11,5 windows programında yapılmıştır. Gruplar arasındaki farkın önemliliği bağımsız iki örnekli t testi ile belirlenmiştir.
ELISA analizleri sonucunda, 100 sığırın 17’sinin seropozitif (%17), 83’ünün seronegatif (%83), koyunlarda ise, 100 koyunun 37’si seropozitif (%37), 63’ünün seronegatif (%63) olduğu tespit edilmiştir.
Klinik parametrelerde, hem sığır hem de koyunlarda seropozitif gruplardaki hayvanların vücut sıcaklıkları, solunum ve kalp frekansları ve rumen hareketi sayılarının ortalama değerleri ile seronegatif gruptakilerin ortalama değerleri arasında istatistikî olarak farkın önemsiz olduğu (p>0,05) belirlenmiştir.
Biyokimyasal parametrelerde ise, hem sığır hem de koyunlarda seropozitif gruplardaki hayvanların serum ALT, AST, GGT ve TBİL düzeylerinin ortalama
değerleri ile seronegatif gruptakilerin ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak farkın önemli (p>0,05) olmadığı gözlenmiştir.
Sonuç olarak; bu çalışmada KKKAV enfeksiyonunun sığırlardaki seroprevalansı %17, koyunlarda da %37 olarak saptanmıştır. Bununla beraber ülkemizde evcil çiftlik hayvanlarının KKKAV enfeksiyonunun epidemiyolojisinde ve bulaşmasındaki rollerinin araştırılması ile ilgili geniş kapsamlı çalışmaların yapılmasının gerekliliği kanısına varılmıştır.
2.ABSTRACT
The aim of this study was to investigate the seroprevalance of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Virus (CCHFV) infection in the cattle and
sheep in Elazig, Samsun, Sivas, Tokat and Yozgat provinces.
In the study, a total of 100 cattle and 100 sheep, 20 cattle and 20 sheep from each province were used.
Following systematic clinical examination of all the animals, their blood samples were obtained from a jugular vein into the vacummed and nonanticoagulant tubes for serologic and biochemical analyses.
Biochemical analysis was conducted with an autoanalyzer using commercial kits and serologic analysis with Capture IgG ELISA method.
Statistical analysis was performed with SPSS for Windows (version 11,5). The differences between the groups were evaluated with independent pair t-test.
From ELISA analysis, 17 cattle (17 %) and 37 sheep (37%) each out of 100 were detected as seropositive and the remaining 83 cattle (83%) and 63 sheep (63%) were seronegative.
When the clinical parameters were evaluated, it was found that mean values of body temperature, respiratory, pulsation and rumen contraction rates in both seropositive cattle and sheep were not different statistically (p>0,05) as compared to those of the seronegative cattle and sheep.
Considering biochemical parameters, mean values of serum ALT, AST, GGT and TBIL levels in both seropositive cattle and sheep were also determined
to be statistically insignificant (p>0,05) in comparison with those of the seronegative cattle and sheep.
In conclusion, the present study determined the seroprevalance of CCHFV infection as 17% in the cattle and 37% in the sheep. Nevertheless, the present study suggests that a broader studies are required to be performed on the role of CCHFV infection with regard to its epidemiology and transmission in domesticated farm animal of this country.
3.GİRİŞ
Memeli virüslerinin en büyük ailelerinden biri olan Bunyaviridae ailesi en son keşfedilen virüs ailelerindendir (30). Bu ailede bulunan 350’nin üzerindeki virüsden Hantavirüs ve Tospovirüs cinslerinin üyeleri hariç sivrisinek, kene, titrek sinek ve tatarcık gibi artropodlarda çoğalıp taşınmakta ve yaşam döngülerini omurgalı (memeli veya kanatlı) konakçılarda geçirmektedirler (177).
Bunyaviridae ailesi beş cins altında toplanmıştır. Bunlar, Ortobunyavirüs, Phlebovirüs, Nairovirüs, Hantavirüs, Tospovirüs cinsleridir
(175). İkiyüzden fazlası Ortobunyavirüs, 50’den fazlası Phlebovirüs, 34 kadarı Nairovirüs ve 6 tanesi Hantavirüs cinsi içerisinde değerlendirilmektedir (177).
Ortobunyavirüs cinsinin üyelerinin önemli bir kısmı sivrisinekler, Nairovirüsler keneler ve Phlebovirüsler tatarcık sineği veya keneler tarafından taşınmaktadır. Hantavirüs cinsinin üyelerinde ise, kemirici konaklar arasında salya ve idrar bulaşmada etkilidir. İnsanlar bu kemirgenlerle temas ettiklerinde enfekte olmaktadır (64, 106, 177).
3.1.Bunyaviridae Ailesinin Genel Özellikleri 3.1.1.Moleküler yapı
Virionlar 90–100 nm çapında ve küresel yapıda olup, helikal simetrili glikoprotein peplomerler bulunduran lipit zar ile üç çembersel nükleokapsiti içermektedir. Genom büyük (L), orta (M) ve küçük (S) olarak isimlendirilen üç adet lineer ssRNA’dan meydana gelmiştir. Uçlarının hidrojen bağları oluşturması
nedeniyle her biri çembersel formdadır. Belirli bir cinsin 3’ ucundaki korunmuş terminal dizilimler, 5’ uçlarındaki terminal dizilimlere komplementerdir (177).
Genom genel olarak negatif polaritelidir. Ancak bazı cinslerin S segmenti ambiense polaritelidir. Bu ailedeki virüsler, transkiriptaz (L), nükleokapsit proteini (NP) ve yüzey peplomerlerini oluşturan iki glikoprotein (Gc ve Gn) olmak
üzere dört büyük protein içermektedir. Omurgalı hücrelerinde genellikle litik, omurgasız hücrelerinde ise litik olmayan persistan bir enfeksiyona neden olmaktadır. Yakın akraba üyeler arasında genetik reassortmant gerçekleşmektedir (30, 177).
3.1.2. Çoğalma
Virüsün hücreye girişi hücre aracılı endositoz yoluyla olmakta ve bunu izleyen tüm adımlar sitoplazmada gerçekleşmektedir. Konak hücreye virüsün girişinden sonra, viral transkriptaz etkinleşmekte ve üç virion RNA segmentinin subgenomik mRNA transkripsiyonu, nükleokapsit virüs üzerindeyken de oluşmaktadır. Enzim yalnızca RNA polimeraz aktivitesi değil aynı zamanda endonükleaz aktiviteside içermektedir. Endonükleaz etkinliğinin, sitoplazmadaki hücresel mRNA moleküllerinin 5’ucundan 12–15 nükleotid keserek, viral RNA transkriptlerinin 5’uçlarının metillenmiş olarak başlıklanmasına katkıda bulunmaktadır. mRNA’ların translasyonu sonrası, virion RNA’sının replikasyonu oluşmakta ve transkripsiyonun ikinci kısmı başlamaktadır. L-RNA segmenti RNA-polimerazı şifrelemekte, M-RNA segmenti ise Gcve Gn glikoproteinlerini ve
bazı türlerde yapısal olmayan bir protein olan NSM proteinini kodlamaktadır
replikasyon/transkripsiyon ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Viral Gc ve Gn
glikoproteinleri genellikle kaba endoplazmik retikulumda kotranslasyonel ayrılmayla üretilmekte ve golgi kompleksi içinde depolanmaktadır. Burada terminal olarak glikozillenmekte ve nükleokapsit ile bir araya gelmektedir. Virionlar, önce golgi sisternumuna tomurcuklanıp daha sonra düz yüzeyli veziküller içinde taşınmakta ve plazma membranının bazolateral kısmı ile füzyona girerek ekzositozla konak hücreden ayrılmaktadır (64, 141, 177).
Şekil 1. Bunyaviridae virüslerinde çoğalma siklusu (141).
3.2. Nairovirüs Cinsinin Genel Özellikleri
Prototip virüs Nairobi Koyun Hastalığı virüsü E. Montgomery tarafından 1911 yılında Kenya’da bir Nairobi koyunundan izole edilmiştir. Virüs Orta Afrika’nın çeşitli bölgelerinde kene, ruminant ve insanlardan da izole edilmiştir (25).
Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesine göre, Nairovirus cinsi yedi farklı serogrubu ve otuz dört virüsü kapsamaktadır (175).
Bunların en önemlileri Kırım Kongo Kanamalı Ateş virüsü (KKKAV) ve Hazara virüsü kapsayan Kırım Kongo Kanamalı Ateşi serogrubu, Nairobi Koyun Hastalığı virüsü ve Dugbe virüsü kapsayan Nairobi Koyun Hastalığı serogrubudur (106, 175).
Nairovirüs cinsinin üyeleri, ortalama 80–120 nm çapında olup, helikal simetrili yapıya sahiptir. Genomları negatif anlamlı, tek sarmallı, üç çembersel segmente bölünmüştür. Virionların yüzeyinde hemaglutinasyondan ve bağışıklık yanıtından sorumlu glikoprotein yapılı peplomerler mevcuttur. RNA genomu üç
segmentli olup molekül ağırlıkları sırasıyla L-RNA segmenti 4,1–4,9×106, M-RNA segmenti 1,5–1,9×106 ve S-RNA segmenti 0,6–0,7×106 daltondur. Bazı üyelerin (Hazara virüs) yüzeyinde üç glikoprotein bulunduğu belirtilmektedir (49).
3.3. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Hyalomma cinsine ait kenelerin ısırması ya da viremi döneminde olan sığır, koyun, keçi, deve gibi evcil hayvanlara veya insana ait kan, enfekte doku ve vücut sekresyonları ile temas sonucu bulaşan zoonoz viral bir hastalıktır (65, 173, 175). İnsanlarda kanama, vasküler hasar, hepatik disfonksiyon ve %3–30 arasında değişen ölüm oranıyla karakterizedir (65, 68).
Hastalık hayvanlarda subklinik olarak seyretmektedir. İnsanlarda ise klinik ve subklinik olarak, sporadik vakalar veya salgınlar şeklinde görülmektedir (65).
3.3.1. Tarihçe
On ikinci yüzyılda Orta Asya’da Tacikistanlı bir doktor tarafından idrar, dışkı, balgam ve kusmukta kan, diş etleri, rektum ve karın boşluğunda kanama ile karakterize bir hastalık tablosu tanımlanmıştır. Hastalığa neden olan artropodun küçük, sert, kene ya da bite benzediği ve siyah bir kuşta paralize neden olduğu bildirilmiştir (90, 175).
KKKA hastalığı yüzyıllardır Özbekistan’ın güneyinde, Khungribta (kan emen), Khunymuny (burun kanaması) ve Karakhalak (kara ölüm) isimleriyle
anılmıştır. Bu bölgede yüz yıllardır KKKA’ya benzer, Akut İnfeksiyöz Kapillarotoksikosis, Akut İnfeksiyöz Hemorajik Hastalık ve Özbekistan Kanamalı Ateşi olarak bilinen çeşitli hemorajik hastalıkların görüldüğü bildirilmiştir (175).
Modern dönemde, KKKA hastalığı klinik olarak ilk kez 1944–1945 yıllarında, Kırım’da Nazi işgalinden kurtulan köylülere yardım eden 200 Sovyet askerinde görülmüştür (173).
Kırım Kanamalı Ateş virüsü (KKAV) 1967 yılında, enfekte hastalardan
alınan kanın farelere intraserebral inokülasyonu sonucunda izole edilmiştir (65, 173). KKAV, 1956 yılında Zaire’de (Demokratik Kongo Cumhuriyeti) ateşli
bir hastadan izole edilen Kongo virüsünden (152) antijenik olarak ayırt edilememiş ve bunun sonucunda Avrasya (38), Asya (21) ve Afrika (39, 180) şuşlarının ortak antijenik yapısı Kırım Kanamalı Ateşi-Kongo (86) ve daha sonra da KKKA adını almıştır (90).
Hastalık Çin Halk Cumhuriyeti’nde ilk kez 1965 yılında Xinjiang bölgesinin batısındaki Bachu yöresinde görülmüş ve Çinli araştırıcılar tarafından 1983 yılında Xinjiang Kanamalı Ateşi olarak isimlendirilmiştir (188).
Türkiye’de KKKA hastalığı üzerine seroepidemiyolojik çalışma ilk kez 1970 yılında Ege Bölgesi’nde yapılmış ve 1074 insan serumunun 96’sında (%9,2) hemaglutinasyon inhibisyon (HI) testi ile antikor belirlenmiştir (183).
Klinik olarak ilk kez 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında özellikle, Tokat, Sivas, Çorum, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum, Erzincan ve çevresi olmak üzere İç ve Doğu Anadolu Bölgeleri’nin kuzeyi ile Karadeniz Bölgesi’nin güney kısımlarını kapsayan geniş bir coğrafi alanda ve kene teması öyküsü olan, ateş ve kanama ile seyreden bir salgın dikkati çekmiş, 2003 yılında da hastalığın KKKA hastalığı olduğu anlaşılmıştır (27, 67, 84). Sonraki yıllarda Kastamonu, Bartın, Ankara, Çankırı, Bolu, Balıkesir (27), Isparta illerinde de
vakaların ortaya çıkması ile hastalığın görüldüğü alan daha da genişlemiştir (99).
3.3.2.Etiyoloji
KKKAV Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs cinsi içinde yer alan tek sarmallı, segmentli, 90–120 nm çapında ve konak hücre zarından köken alan kılıflı (5–7 nm) yapıya sahip olan bir RNA virüsüdür. RNA genomu segmentli ve negatif anlamlı olup küçük (S), orta (M) ve büyük (L) olarak üçe ayrılmaktadır. L-RNA segmenti viral RNA polimerazı, M-RNA segmenti Gc ve Gn
glikoproteinlerini, S-RNA segmenti ise NP’yi kodlamaktadır. Gc ve Gn
glikoproteinleri virüse duyarlı hücrelerin üzerinde bulunan reseptörlerin tanınmasından sorumludur. Bu sayede virüs, duyarlı hücreler üzerindeki reseptörlere yapışarak endositoz yoluyla hücre içine girerek sitoplazmada viral replikasyonu takiben, golgi cisimciğinden veya hücre zarından tomurcuklanma
yoluyla kılıflanarak olgun virüs partikülleri şeklinde hücreden ayrılmaktadır (76, 106, 175).
Şekil 2. KKKAV’ın moleküler yapısı (65).
3.3.2.1. Fiziksel Özellikleri
KKKAV fiziksel ve kimyasal ajanlara dayanıksızdır. Konak dışında yaşayamamasına rağmen, kanda 40°C’de 10 gün canlı kalabilmektedir. Ultraviyole ile kısa sürede, kuru havada ise, 56°C’de 30 dakikada inaktive olmakla beraber virüsün %1’lik hipoklorit ve %2’lik gluteraldehit gibi dezenfektanlara da duyarlı olduğu bildirilmektedir (175).
Yüksek patojenik özelliği nedeniyle KKKAV Amerika Birleşik Devletlerinde, Ulusal Alerjik ve İnfeksiyöz Hastalıklar Enstitüsü (NIAID)
tarafından potansiyel biyoterörizm ve/veya biyolojik savaş ajanları listesinin C kategorisinde değerlendirilmektedir. Buna karşın Hastalık Önlem ve Kontrol
Merkezi’nin (CDC) potansiyel biyoterörizm listesinin B kategorisinde yer almaktadır. Yakın zamanda virüsün aerosolize halde yayılabileceğinin
gösterilmesi virüsün biyolojik silah olarak kullanılabileceğini düşündürmüştür (31, 175).
3.3.3. Epizootiyoloji
KKKAV kene-omurgalı-kene siklusu ile doğada sirküle olmaktadır. Virüs enfekte kenelerin insanlardan kan emmesi sırasında ya da viremi döneminde
olan hayvan ve insanların vücut salgılarıyla doğrudan temas sonucu bulaşmaktadır (65, 118, 155, 173). İnsanların söz konusu hayvanlar ile temas sonrası enfekte
olduğu ifade edilmesine karşın, virüsün hayvanlarda hastalık oluşturduğuna dair herhangi bir veri bulunmamaktadır (65, 173).
3.3.3.1. Vektör Kenelerin Rolü
Dünya genelinde 899 kene türü belirlenmiş olup bunların 185 türü Argasidae ailesinde, 713 türü Ixodidae ailesinde 1 türü de Nuttalliellidae ailesinde
tanımlanmıştır (19). Günümüze kadar KKKAV 31 kene türünden (29 Ixodidae, 2 Argasidae) izole edilmiş olup, virüsün izole edildiği her kene türü hastalığın
vektörü olarak görülmemektedir (42, 65, 173). Hyalomma (H) cinsine ait kene türleri hastalığın temel vektörleri olup şu ana kadar yedi kene türünün (H.marginatum marginatum, H.marginatum rufipes, H.marginatum turanicum, H. anatolicum anatolicum, Dermacentor (D) marginatus, Rihipicephalus (R) rossicus, Amblyomma (A) variegatum) virüsün vektörü olduğu bildirilmiştir (173). KKKAV’ın özellikle H.marginatum marginatum tarafından taşındığı bildirilmektedir (65).
KKKAV ilk kez 1960’lı yıllarda Hyalomma cinsi kenelerin erişkin formlarından izole edilmiştir (65, 173). Viral izolatlar, sahadan toplanmış yumurtalar ve H.marginatum marginatum kenelerinin larva ve nimf formlarından
da izole edilerek transovaryal ve transstadial geçiş gösterilmiştir (90). Diğer kene türleri vektör olarak işlev görse de Hyalomma cinsine ait kenelerin
KKKAV’a sağladığı vektör kapasitesi ve transovaryal aktarım diğer kene cinslerine göre daha yüksektir (50). Avrupa, Asya ve Afrika’da KKKA hastalığının görüldüğü bölgeler Hyalomma cinsinden kenelerin dağılımı ile benzerlikler göstermektedir (65, 90, 173).
Türkiye’de, bugüne kadar Ixodidae ailesinden 28 tür Argasidae ailesinden 4 tür tespit edilmiştir (17). Türkiye’den bildirilen Ixodidae kene türlerinin her birinin bölgesel dağılımı ve bulunma yaygınlığı ile ilgili bilgiler yeterli değildir (96).
KKKAV’ın izole edildiği kene türlerinden H.marginatum marginatum Türkiye’nin çeşitli iklim bölgelerinde bulunmakta ve Türkiye’de KKKAV’ın epidemiyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır (92, 165, 183).
Türkiye’de hastalığın çıkmış olduğu odaklardan ve çevresinden 1015 kene toplanmış ve H. marginatum marginatum ve R. bursa kene türlerinin yaygın olarak bulunduğu saptanmıştır. Toplanan 1015 keneden 69 kene havuzu oluşturularak Reverse Transkiriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu ile (RT-PZR) toplam dört kene havuzunda (H. marginatum marginatum ve R. bursa kene havuzlarında) virüs genomu tespit edilerek hangi kene türlerinin KKKAV’ı taşıdığı ortaya konulmuştur (165).
3.3.3.1.1.Virüsün Kenelerde Çoğalması ve Konakçılara Bulaşması Kene viremik bir omurgalı konak üzerinde beslendiğinde kan ile birlikte virüsü almaktadır. Kenede virüsün tutunabileceği reseptörler mevcut değilse, kanla birlikte alınan virüs sindirilerek vücuttan atılmakta ve kene enfekte olmamaktadır. Fakat kenenin sindirim sisteminde virüsün tutunabileceği reseptörler mevcutsa kene enfekte olabilmektedir (108, 169).
Dickson ve Turell, (56) H.truncatum kenelerine virüsü intracolemic olarak inoküle ettikten sonra kenenin çeşitli dokularında enfeksiyonun etkilerini belirlemiştir. Enfeksiyondan yaklaşık iki gün sonra viral titre düşük düzeyde seyretmiş daha sonra yavaş yavaş artış göstermiştir. Virüsün muhtemel bulaşma yolları olan ısırma ile bulaşmada tükrük bezleri, veneral ve vertikal bulaşmada ovaryum ve testisler incelenmiş ve viral titre kan emmeyen kontrol grubuna göre önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. Diğer taraftan malpigi tubulleri, kas, bağırsak ve sinir dokularında da viral titre benzer olarak yüksek seyretmiştir.
Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadial geçişle idame olmakla
birlikte, keneler arasında veneral olarak bulaşma da şekillenmektedir (81, 83). Bunun yanında enfekte olmayan bir konaktan kan emen enfekte keneler virüsü
aynı konakta kendileri ile eş zamanlı kan emmekte olan enfekte olmayan kenelere de aktarabilmektedirler (non-viremik bulaşma) (72, 83). Ergin olmayan Hyalomma cinsine ait keneler, küçük omurgalılardan (yaban tavşanı, kirpi) kan emerken virüsü almakta, gelişme safhalarında muhafaza etmektedir. Keneler insan veya hayvanlardan (sığır, koyun, keçi, deve) kan emerken virüsü bulaştırmaktadır (178).
Virüs çeşitli evcil (sığır, koyun, keçi, deve, vb.) ve yabani (buffalo, zürafa, gergedan, vb.) hayvanda enfeksiyon oluşturmaktadır (34, 57, 115, 120). Enfeksiyon hayvanlarda enfekte kenelerin ısırması ile oluşmakta ve hafif seyir izlemektedir (90, 122). Bazı kuş türlerinin (karga, keklik, sığırcık dirençli, deve kuşu hariç) virüse dirençli olmalarına karşın enfeksiyonun yayılımında önemli rolleri bulunmaktadır (150, 185). Yabani tavşanlar ve domuzların virüsün en önemli memeli rezervuarları olduğu bildirilmiştir (90). Yerden beslenen kuşlar virüsün ülkeler ve kıtalar arasında yayılımında önemli rol oynamaktadır (65). Virüs doğada fokal olarak kenelerde ve yaban hayvanlarında bulunmakta ve ekolojik dengenin bozulması durumunda insanlarda epidemiler meydana gelmektedir (184).
Şekil 4. KKKAV’ın bulaşma yolları (10).
3.3.3.2.İklim ve Çevresel Etmenlerin Rolü
İklim değişikliği kene populasyonunun çoğalmasını kolaylaştıran ve buna bağlı olarak kene ile bulaşan hastalıkların oluşumunu arttıran etkenlerden biri olarak görülmektedir (69, 134). Kuzey yarım kürede H.marginatum marginatum genellikle nisan ve mayıs aylarında sıcaklığın artmasıyla aktive olmakta ve mayıs-eylül ayları arasında larva ve nimf formları aktif olarak bulunmaktadır. 2002–2003 salgınının görülmesinden önceki yıllarda, Türkiye’de nisan ayında 5ºC’yi geçen gün sayısının ve nisan ayındaki ortalama sıcaklığın giderek arttığı saptanmıştır (4).
KKKA hastalığı salgınları çeşitli evrelerdeki Hyalomma türü kenelerin yaşayabileceği uygun iklimsel koşullar temelinde çevresel etmenlerin etkisinde de gelişebilmektedir. Savaş nedeniyle tarım alanlarının boşaltılması, boşaltılan bölgelere askeri personelin ya da yeni grupların yerleştirilmesi, doğal dokunun
değişmesi, sel alanlarının tarım alanına dönüştürülmesi, sel kontrolü ve su taşkınlarının önlenmesi gibi faktörlerin olduğu belirtilmektedir (65).
KKKA hastalığı Türkiye’de H.marginatum marginatum’un yayılış alanları ile örtüşmekte ve bu nedenle bol miktarda yaban hayvanı barındıran, bozkır ikliminin diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle de kuru taban örtüsüne sahip bodur ormanlık alanlarda yayılış göstermektedir (70).
3.3.4. Epidemiyoloji
3.3.4.1.Evcil Çiftlik Hayvanlarında Seroepidemiyolojik İncelemeler Seroepidemiyolojik çalışmalar KKKA’nın görüldüğü bölgelerde enfekte evcil hayvanlar arasında en yüksek prevalansın koyun, keçi ve sığırlarda olduğunu ortaya koymuştur (122).
Irak’ta 2093 hayvanda komplement fiksasyon testi (CFT) ile yapılan çalışmada, 769 koyunun 443’ünde (%57,6) 562 keçinin 279’unda (%49,6), 411 sığırın 122’sinde (%29,3), 252 atın 148’inde (%58,8) ve 99 devenin 23’ünde (%23,2), hastalığa karşı antikor tespit edilmiştir (157). İran’da, 1975 yılında agar jel difüzyon presipitasyon testi (AGDP), hemaglutinasyon inhibisyon (HI) ve nötralizasyon (N) testleri ile 728 koyunun 277’sinin (%38), 135 keçinin 49’unun (%36) ve 130 sığırın 23’ünün (%18) seropozitif olduğu belirlenmiştir (136).
Chumakov ve ark. (48) İran’ın Tahran kentinde bir mezbahada 100 koyundan alınan serum örneğinin 45’inde virüse karşı antikor tespit etmiştir.
Hassanein ve ark. (85) Suudi Arabistan’a çeşitli ülkelerden getirilen hayvanlarda yaptıkları bir çalışmada, reverse pasif hemaglutinasyon inhibisyon testi ile (RPHI) 2162 koyunun 88’inde (%4,1), 432 keçinin 14’ünde (%3,2), 182
sığırın 1’inde (%0,6) seropozitiflik bildirmişlerdir. Özellikle Sudan’dan getirilen koyun ve keçilerde seropozitiflik oranı daha yüksek bulunmuştur.
Birleşik Arap Emirlikleri’ne Somali, İran, Pakistan, Sudan, Avustralya, Hindistan ve Hollanda’dan ithal edilen 58 sığır, 74 koyun, 42 keçi ve 94 deve üzerinde yapılan çalışmada Somali, İran, Pakistan, Sudan’dan ithal edilen hayvanlar seropozitif, Avustralya, Hindistan ve Hollanda’dan ithal edilen hayvanlar ise seronegatif bulunmuştur. 268 hayvanın 19’unda (%7) IgG antikoru tespit edilmiştir (100).
Güney Afrika’nın çeşitli bölgelerinde RPHI testiyle 8667 sığırın 2460’ında (%28), 180 sığır sürüsünün 140’ında, Zimbabwe’de de 763 sığırın 347’sinde (%45), 34 sığır sürüsünün 32’sinde antikor tespit edilmiştir. Büyük sığır çiftliklerinde genel olarak prevalansın düşük olduğu belirlenmiştir (155).
Morril ve ark. (120) tarafından develerde indirekt floresans antikor testi (IFAT) ve AGDP testi ile yapılan çalışmada, 4301 devenin 600’ünde (%14) seropozitif reaksiyon belirlenmiş ve her iki yöntemle de benzer sonuçlar alınmıştır. Antikor prevalansının Sudan’dan getirilen develerde (%12), Kenya’dan getirilenlerden (%26) daha az oranda olduğu belirtilmiştir.
Burt ve ark. (34) tarafından, evcil ve yabani hayvanların kan serumlarında Enzyme-Linked İmmunobsorbent Assay (ELISA) ile yapılan deneysel çalışmada, koyunlarda IgM antikoru enfeksiyondan 5–21 gün sonra, sığırlarda ise competetif
ELISA (CELISA) ile IgM’ler 7. günde belirlenmiştir. Total antikor cevabının ise 6. günden itibaren başladığını ve 56. güne kadar da belirlenebileceği ifade
edilmiştir. IgM titrelerinde ise, 28. günden sonra azalma ve 49. günde de negatif reaksiyon saptanmıştır.
Gonzalez ve ark. (82) tarafından yapılan deneysel çalışmada hastalığın endemik olduğu bölgelerde koyunların virüsün siklisunda merkezi bir rol oynadığı kanısına varılmış ve bağışık koyunlarda virüs 4 günden daha kısa sürede, bağışık olmayanlarda ise 7 günlük bir zaman diliminde belirlenmiştir. Enfeksiyonun 7. gününde IgM’ye, takip eden günde de IgG’ye cevap gözlenmiştir.
Williams ve ark. (179) Umman Sultanat’ta ELISA ile 489 evcil hayvanın 108’inde (%22) seropoziflik belirlemiştir. Aynı çalışmada 29 sığırın 1’i (%3), 225 keçinin 61’i (%27), 126 koyunun 29’u (%23) ve 109 devenin 17’si (%16) IgG yönünden pozitif bulunmuştur.
Ataei ve ark. (14) İran’ın İsfahan bölgesinde yerleşik 372 koyun ve ithal edilen 372 koyunda ELISA yöntemi ile yapılan çalışmada, yerleşik 372 koyunun 286’sında (%76,9) ithal edilen 372 koyunun 223’ünde (%57,8) IgG antikoru belirlenmiştir.
Saluzzo ve ark. (140) Moritanya’da, IFAT ile 25 sığır serumunun 8’inde (%32), Umoh ve ark. (170) Nijerya’da AGDPT ile 1164 sığır serumunda %27,5 oranında seropozitiflik belirlemişlerdir.
Yen ve ark. (188) CFT ile Çin’in Xinjiang bölgesinin Bachu yöresinde 125 koyunun 37’ sinde (%30), Qing ve arkadaşları da (127), IFA ve ELISA yöntemleri ile koyunlarda %60 oranında seropozitif reaksiyon bildirmiştir.
Gligic ve ark. (80) 1973–1978 yılları arasında Kosova ve Makedonya’nın dört farklı bölgesinden evcil hayvanlardan toplanan 691 serum örneğinde antikor prevalansının %2,3-%32,6 arasında değiştiği ve ortalama antikor prevalansının %14 olduğunu bildirmiştir. Obradovic ve ark. (124) yine bu bölgelerde,
koyunların %32,6’sının, sığırların %15,4’ünün ve buzağıların %4,3’ünün seropozitif olduğunu belirtmiştir.
Leguenno ve ark. (107) Senegal’in dokuz farklı bölgesinde 66 sürüden elde ettikleri 942 koyun serumunda %10,4 oranında IgG yönünden seropozitiflik belirlemiştir.
Telmadarraiy ve ark. (160) ELISA yöntemi ile İran’ın Hamadan ve Bahar bölgelerinde 54 koyunun 15’inde (%27,8) seropozitiflik bildirmiştir. Bokaie ve ark. (29) ise, ELISA ile İran’ın kuzeydoğusunda 298 koyunun %77,5’inde ve 150 keçinin %46’sında IgG antikoru tespit etmiştir. Fayaz ve ark. (71) 2000–2002 yılları arasında İran’ın 15 bölgesinden topladıkları 607 koyun serumunun %32,9’unda ve 356 keçi serumunun %12,6’sında ELISA yöntemi ile pozitiflik bildirmiştir.
Ülkemizde Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ve Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi’nce Tokat iline bağlı 60 köyde sığırlar üzerinde yapılan ortak çalışmada sığırların hangi kene türleri ile enfeste oldukları ve sığırlarda KKKAV’a karşı antikor prevalansı tespit edilmiştir. Mevcut çalışmada sığırların %74 oranında keneler tarafından enfeste olduğu ve bu kenelerin %83’ünün Hyalomma türlerinin olduğu belirlenmiştir. Bu Hyalomma türlerininde yaklaşık %95’inin H.marginatum marginatum olduğu bildirilmiştir. Beraberinde toplanan 400 sığır serumunda %79 oranında seropozitiflik belirlenmiştir (183).
3.3.4.2. Yabani ve Küçük Omurgalı Hayvanlarda Seroepidemiyolojik İncelemeler
KKKAV birkaç yabani hayvan türünden izole edilmesine rağmen, en yaygın saha bilgilerini hastalığın endemik olduğu bölgelerde yapılan serolojik araştırmalar yansıtmaktadır. Afrika, Asya ve Avrupa’nın farklı endemik bölgelerinde seroepidemiyolojik çalışmalar büyük herbivorların yüksek antikor prevalansına sahip olduğunu göstermektedir (122).
Güney Afrika ve Zimbabwe’de 1965–1984 yılları arasında yabani
hayvanlardan toplanan serumlarda, 3 zürafanın hepsi, 13 gergedanın %54’ü, 127 antilopun %46’sı, 287 bufalonun %20’si, 78 kudunun %22’si, 93 zebranın
%17’si, 293 yabani tavşanın %14’ü, 1305 rodentin %1,7’si ve 74 küçük yabani karnivorun %1,4’ü, 1978 evcil köpeğin % 6’sı seropozitif bulunmasına karşın, 522 maymunun ise hepsi seronegatif bulunmuştur (115).
1974–1992 yılları arasında Güney Afrika’da Kruger parkındaki 29 yabani hayvan türünden toplanan örneklerde, bufaloların %10’unda, beyaz gergedanların % 68’inde ve zürafaların %23’ünde antikor belirlenmiştir (115).
Shepherd ve ark. (149) tarafından, laboratuar hayvanlarında yapılan çalışmada, 11 küçük yabani memeli türü, virüs ile enfekte edilmiş ve yabani tavşanlarda, sincaplarda, beyaz ve kırmızı laboratuar sıçanlarında, gerbillerde ve kobaylarda düşük titrede viremiyi takiben antikor gelişimi gözlemlenmiştir. Onyedi enfekte laboratuar tavşanın 1’inde viremi belirlenmesine karşın dört yabani tavşanda maksimum viremik titre 101,7–4,2 LD50/ml düzeyinde olmuştur.
3.3.4.3. Kanatlı Hayvanlarda Seroepidemiyolojik İncelemeler
Araştırmacılar, evcil ve yabani omurgalı hayvanların çoğunun KKKAV ile enfekte olmasına rağmen, kuşların virüse dirençli olduğunu belirtmektedir (122).
Berzein ve ark. (22) 360’ın üzerinde kuşu virüsle deneysel enfekte ettikleri çalışmada kuşların sağlıklı kaldığını viremi ve antikor titresi belirlenemediğini, bu kuşlardan toplanan kene nimflerinden virüs izole edilmesine rağmen kuşların organ ve kanlarından virüsün izole edilemediğini bildirmiştir.
Semashko ve ark. (144) Kazakistan’da ördek ve tavuklardan alınan 428 serum örneğinin 1’inde ve Zarubinsky ve ark. (190) bir saksağanın serumunda antikor tespit etmişlerdir.
Batı Afrika’da yapılan bir çalışmada, bir kumru ve altı evcil tavukta antikor belirlenmesine karşın viremi belirlenememiştir (51).
1984 yılında Güney Afrika’nın Cape bölgesinde bir çiftlikte devekuşunu kestikten sonra deve kuşu kesimi yapan bir işçide KKKA hastalığı gözlenmiş ve hastanın serumunda hastalığa karşı spesifik antikor cevabı belirlenmiştir. Hastanın enfeksiyonu devekuşunun kanı ile temas ya da deve kuşlarının üzerinde beslenen Hyalomma kenelerinin ezilmesi esnasında aldığı düşünülmüştür. Hastanın da çalıştığı çiftliği kapsayan dokuz çiftliğin altısındaki 92 deve kuşunun 22 sinin serumunda RPHI testi ile antikor belirlenmiştir. Evcil kanatlılardaki patojenite çalışmalarında düşük düzeyde viremiyi takiben geçici bir antikor cevabı gözlenmiştir. Bu sonuçlar bazı kuş türlerinin KKKAV enfeksiyonuna duyarlı olduğunun ilk delilleri olarak belirtilmektedir (150).
1996 yılında bir deve kuşu mezbahanesinde çalışan 17 işçi arasında bir salgın meydana gelmiş, enfeksiyonun ya deve kuşlarının kanı ile temas ya da
deve kuşlarının üzerindeki kenelerin ezilmesi sonucu oluştuğu kanısına varılmıştır. Dokuz adet 3 aylık yaşta olan genç deve kuşu deneysel olarak virüsle enfekte edilerek, kenelerden ari şartlarda beslenmiştir. Viral titre ve antikor cevabını belirlemek için günlük kan alınmış ve deve kuşlarında enfeksiyonun 1–4. günlerinde viremi gelişmiş olup 5. günde virüs visceral organlarda belirlenmiştir. Buna karşın deve kuşlarında hastalık belirtisi gözlemlenmemiştir. Antikor cevabı ise 5. günde bir deve kuşunda başlamış, 13. günde de deve kuşlarının tümünde antikor tespit edilmiştir (185).
3.3.5. Moleküler Epidemiyoloji
KKKAV’ın RNA virüsü olmasından dolayı genetik düzeyde mutasyonların oluştuğu ve farklı coğrafik bölgelerde farklı genetik yapılarda olduğu bildirilmiştir. Günümüze kadar virüsün yedi farklı genotipi tanımlanmıştır (40). Filogenetik çalışmalara göre, Türkiye’deki kenelerde sirküle olan virüsün Güney Doğu Rusya ve Kosova’daki virüslerle çok benzer olduğu ve tip 5’te yer aldığı bildirilmektedir (98, 125). Türkiye’de daha önce insanlarda tespit edilen virüs ile kenelerdeki virüsün hemen hemen identik olduğu sonucuna varılmıştır (92, 165).
Genetik farklılık, filogenetik analizler temelinde ele alınmaktadır. S-RNA segmentinin genetik farklılığı dünyanın farklı bölgelerinden pek çok KKKAV izolatında belirlenmiştir (1, 35, 55, 103, 166). Son çalışmalar S-RNA segmentinin muhtemel rekombinasyonunu göstermektedir (55, 111)
S-RNA segmentinin filogenetik analiz sonuçlarına göre KKKA virüsleri yedi farklı grupta değerlendirilmektedir (104). Bunlar, Afrkia1, Afrika2, Afrika3,
Avrupa1, Avrupa2, Asya1, Asya2 ‘dir (1, 35, 40, 55, 88, 89).
I-Afrika şuşları; —Afrika1: Senegal,
—Afrika2: Uganda ve Güney Afrika,
—Afrika3: Güney ve Batı Afrika,
II-Avrupa şuşları;
—Avrupa1: Yunanistan (AP92),
—Avrupa2: Rusya, Türkiye, Bulgaristan, Kosova,
III-Asya suşları;
—Asya1: Orta Doğu, İran, Pakistan,
—Asya2: Kazakistan, Özbekistan, Çin şuşları bulunmaktadır.
Virüsün M-RNA segmentinin filogenetik analiz sonuçlarına göre altı farklı grup gösterilmiştir. Bunlar; M1, M2, M3, M4, M5, M6 dır (111, 116, 119, 130, 133,
145, 166, 187).
—M1: Çin (8402, 88166, 68031, 66019 ve Hy13) Pakistan (Matin),
Umman, Güney Afrika (SPU97/85 ve SPU415/85),
—M2: Özbekistan (U2–2–002/U–6415 ve Hodzha), Tacikistan
(TADJ/HU8966), Çin (7803 ve 75024), Pakistan (SR3), İran (İran 52 ve İran 53), Irak (Baghdad12), Güney Afrika (SPU128/84, SPU41/84 ve SPU103/87) ve Nijerya (IbAr10200),
—M3: Kongo (UG/3010), Senegal (ArD8194 ve ArD15786), Çin (7001 ve
—M4: Yunanistan (AP92),
—M5: Rusya (Drosdov, Kashmanov, ROS/HUVLV–100, VLG/TI29414),
Kosova (Kosovo/9553/2001), Türkiye (200310849), —M6: Moritanya (ArD39554)
Bu bilgiler KKKA virüslerinde M-RNA segmentinin reassortmantının delilini göstermektedir. H.marginatum marginatum’un larva ve nimf formları göçmen kuşlar vasıtası ile farklı coğrafyalara taşınmaktadır. Bu yüzden farklı coğrafyalarda dolaşmakta olan, özellikle Asya2 ve Afrika1 sınıflarında
değerlendirilen şuşlar arasında genetik reassortmant gözlendiği bildirilmiştir (104).
3.3.6. Coğrafik Dağılımı
Hyalomma cinsi kenelerin yaygın olarak gözlendiği bölgelerde (Afrika, Orta Doğu, Uzak Doğu, Doğu Avrupa, Balkan ülkeleri) hastalık insanlarda epidemilere yol açmaktadır (65, 90, 175).
Olguların çoğunluğu 1970’lerden önce, Sovyetler Birliği (Kırım, Rostov, Astrakhan, Stavropol, Özbekistan, Kazakistan, Tacikistan), Bulgaristan (65,173), Zaire (Demokratik Kongo Cumhuriyeti) ve Uganda’dan bildirilmiştir (152, 180).
1965 yılında Çin’de %80 oranında mortalite ile seyreden bir salgın bildirilmiş ancak ayrıntılı bilgi sunulamamıştır (188).
1975–2000 yılları arasında Güney Afrika Cumhuriyeti (77, 118, 148, 154, 181), Demokratik Kongo Cumhuriyeti (155) Burkino Faso (140), Tanzanya (155),
Moritanya (140) ve Senegal’den (41) ayrıntılı çalışmalar sunulmuş, Orta Doğu ülkelerinden Irak (8, 164), Birleşik Arap Emirlikleri (100, 123),
Suudi Arabistan (63), Umman Sultanlığı (179), Uzak Doğu ve Asya ülkelerinden Çin (128) ve Pakistan’dan (2, 6) önemli sayıda olgu bildirilmiştir.
2000 yılı itibariyle Pakistan (2, 6, 94), İran (113), Senegal (121), Arnavutluk (109), Yugoslavya (60, 129) Bulgaristan (47), Türkiye (18, 68, 84, 98, 126), Kenya (61), Moritanya (43) ve Kosova’dan (130) yeni salgınlar rapor edilmiştir.
Fransa, Benin (90), Yunanistan (12), Portekiz (73), Macaristan (91), Hindistan (147) ve Mısır’dan (54) serolojik bulgular bildirilmişse de olgu rapor edilmemiştir.
3.3.7. Dünya’da Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Epidemileri
KKKA epidemilerinin genelde insanların oluşturduğu çevresel şartlara bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Kırım’daki ilk epideminin, İkinci Dünya Savaşı yıllarında kene ile enfekte olmuş bölgelerin tarıma açılması nedeni ile oluştuğu ileri sürülmektedir. Daha sonra eski Sovyetler Birliği ve Bulgaristan’da çıkan epidemiler ise ziraatçılık ve hayvancılıktaki değişmelere bağlı olarak şekillenmiştir (37).
1953–2005 yılları arasında, Rusya’nın Astrakhan bölgesinde 339, Rostov’da 337, Stavropol’da 263, 1948’de Krasnodar’da 18 kişi, 2000–2005 yılları arasında Kalmkiya bölgesinden 102, Volgograd’dan 41, Dağıstan’dan 10, 2004 yılında İnguşya bölgesinden 4, 1944 yılında Kırım bölgesinden 200, Ukrayna’nın Lugask bölgesinden laboratuar kaynaklı 3, 1974’te Ermenistan’dan 1,1948–1982 yılları arasında Kazakistan’ın Chimkent bölgesinden 72 vaka ve 49 hasta (36) ve 1987–2007 arasında Güney Kazakistan, Zahambyl ve Kızılordu bölgelerinden 258 vaka (105), 1948–1983 yılları arasında Özbekistan’dan 553, 1943–1983 yılları arasında Tacikistan’dan 237, 1953’te Kırgızistan’dan 2 ve 1971’de 1, 1946 yılında Türkmenistan’dan 7 vaka rapor edilmiştir (36).
Bulgaristan’dan 1946–1952 yılları arasında 10, 1953–1974 yılları arasında 110, 1975–1996 yılları arasında 279 ve 1997 yılında ise 170 olgu bildirilmiştir. 2001 yılında Arnavutluk’un Kukes bölgesinden 8, Kosova’dan 1996–2003 yılları arasında 33 sporadik vaka rapor edilmiştir (15).
Güney Afrika’da 1981 yılına kadar 123 KKKA olgusu bildirilmiş 27’si (%22) ölümcül seyretmiştir. 1981–2006 yılları arasında da 180 olgu bildirilmiş, bunların 49’u ölümcül olarak seyretmiştir (131).
Pakistan’dan 1976–2000 yılları arasında resmi olarak 101 KKKA olgusu bildirilmiş ve bunların %40’nın öldüğü belirlenmiştir (21, 33, 159). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu ülkede 2001 yılında 40’dan fazla KKKA olgusu geliştiğini bildirmiştir (159).
2002 yılında Rivalpindi bölgesinde bir doktor ve hastasının kanamalı ateş nedeni ile ölümünden sonra bu bölgede yüzden fazla kişinin karantinaya alındığı kaydedilmiştir (2). Pakistan’da büyük KKKA hastalığı epidemilerinin 1975 (33), 1986, 1996, 1998, 1999 ve 2000 yıllarında olduğu bildirilmektedir (6, 159).
Suudi Arabistan’ın Mekke şehrinde 1989–1990 yılları arasında mezbaha çalışanları arasında 40 KKKA olgusu tanımlanmış olup, bu kişilerden 12’si (%30) ölmüştür (63).
Birleşik Arap Emirlikleri’nde Kasım 1994 ile Mart 1995 arasında KKKA’dan şüpheli olgular taranmış ve 16’sı et ve et ürünleri satan market, mezbaha ve deri fabrikası işçisi olmak üzere 35 olgu KKKA olarak tanımlanmıştır. Bu olgular arasındaki ölüm oranı % 62 olarak bildirilmiştir (100).
Umman’dan (186) 1995–1996 yılları arasında 4 olgu, Afganistan’dan 1998 yılı mart ayı içinde 12’si (%64) ölümcül 19 olgu rapor edilmiştir (11).
Mart 2003’te Moritanya’dan bildirilen epidemide 35 olgudan 6’sının (%17) öldüğü belirlenmiştir (43).
Çin’de ilk olgu 1965 yılında tanımlanmış daha sonra 1965–1994 yılları arasında 260 KKKA olgusundan 54’ünün (%21) ölüm ile sonuçlandığı bildirilmiştir (128).
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı 2002–2007 yılları arasında 92’si ölümle sonuçlanan 1820 vaka ve ülkemizdeki epidemide ölüm oranının %5,7 olduğunu bildirmiştir (189).
Şekil 6. Türkiye’de KKKA olguları ve ölümlerinin (2002–2007) dağılımı (189).
3.3.8. Mevsimsel Özellik
1944–1945 yıllarında Sovyetler Birliği’nin Kırım bölgesindeki ilk salgın nisan-eylül ayları arasında meydana gelmiş ve olguların %53’ü temmuz ayında gözlenmiştir. Astrakhan bölgesinde olguların çoğunluğu mart-ağustos ayları arasında gözlenmekle birlikte mayıs ayının ilk haftası ile haziran ayının ikinci haftasında, Rostov bölgesinde ise mayıs sonu ile haziran ayının başında en üst seviyeye ulaşmıştır. 1963–1969 yılları arasında olguların %0,9’u nisan, %34,2’si mayıs, %41’i haziran, %17,9’u temmuz, %5,3’ü ağustos ve %0,6’sı eylül ayında
gözlenmiştir. 1963–1970 yılları arasında 251 olgu mayıs-haziran periyodu boyunca bildirilmiştir (36).
1950–1969 yılları arasında Özbekistan’ın Semerkand bölgesinde enfeksiyonların çoğu yaz aylarında meydana gelmiştir. 1948–1975 yılları arasında Kazakistan’ın Chimkent bölgesinde hastalık ilk kez ocak ayında görülmüştür (36).
Eski Sovyetler Birliği Cumhuriyetleri ve Rusya’da hastalığın mevsimsel dağılımı, %61,4’ü yaz, %24,2’si sonbahar, %11,6’sı ilkbahar ve %2,8’i kış mevsimi şeklinde olmuştur (36).
Çin’in Xinjiang bölgesindeki salgınların, mart-temmuz ayları arasında görülmesinin yanında, her yıl ilkbahar mevsiminde de karşılaşıldığı bildirilmektedir (139).
Hastalığın Güney Afrika’da şubat-mart ve ekim-kasım aylarında kenelerin aktivite kazanmasıyla meydana geldiği belirtilmektedir (131).
İran’da (46) hastalığın insidensinin ağustos ve eylül aylarında, Pakistan’da mart ve mayıs ayları arasında yüksek olmakla birlikte ocak, şubat, ağustos, eylül, kasım ve aralık aylarında da vakalar bildirilmiştir (159).
Türkiye’de ise hastalık mart-eylül ayları arasında görülmektedir (65, 183).
3.3.9. Risk Grupları
Çiftlik çalışanları, hayvan bakıcıları, hayvancılıkla uğraşanlar, veteriner hekimler, mezbaha çalışanları, viremik hayvan ile teması olanlar, keneler ile teması olanlar, askerler ve kamp yapanlar bu hastalık açısından risk altındadırlar (52, 101, 176). Sağlık personeli, özelikle hastalarda gelişen kanama odaklarının bakım ve tedavisi esnasında enfekte olmaktadır (58, 158).
Ülkelere göre olguların görüldüğü meslek grupları ve yaş gruplarının dağılımı şöyle belirtilmektedir;
Olgular aktif çalışma yaşında olup kene ile temas ihtimali daha fazla olan tarım ve hayvancılıkla uğraşanlar arasında yoğunlaşmaktadır. Türkiye’den bildirilen salgında olguların %90’nı çiftçilerde, %40-60’nı kene ısırığı hikâyesi olan ve 4 olguda halk sağlığı çalışanında gözlenmiş ve yaş ortalamasının 43 olduğu bildirilmiştir (65, 183).
Ülkeler arasında, kadınların tarımsal çalışmalara katılma oranına bağlı olarak hastalığın kadın ve erkeklerde görülme oranı değişebilmektedir. Türkiye’de bu oranın hemen hemen eşit olduğu bildirilmektedir (65).
Güney Afrika’da hastaların %12’sinin kenelerle veya evcil hayvanlarla ilişkisi belirlenememiştir. Hastaların çoğunluğu kırsal bölgelerde yaşayan ya da kırsal bölgeleri ziyaret eden kişileri kapsamaktadır. Olguların %83’ünü (150) erkekler oluşturmuştur (131).
Çin’de hastalık 4–70 yaşlarındaki kişilerde ve çoban, tarım çalışanı ve halk sağlığı çalışanlarında görülmüştür (139).
Rusya’nın Rostov bölgesinde olgular 20–60 yaş arasındaki kişilerde, olguların %70’i süt işletmelerinde çalışan, tarım çalışanları, ev kadınları, Astrakhan bölgesinde de 20–60 yaşlarındaki kişilerde gözlenmiş ve olguların çoğunu tarım çalışanları oluşturmuş ve bunların %54,2’sini erkek ve %45,8’ini kadınlar oluşturmuştur (36).
Kazakistan’da olguların %68’ni kırsal bölgelerde yaşayan yetişkinlerde, %38,8’ni sağlık çalışanlarında ve %16,3’ünü çobanlarda tespit edilmiştir (36).
Tacikistan’da olguların %28’i tarım işçilerinde, %19’u çobanlarda, %14’ü ev kadınlarında, %13’ü sağlık çalışanlarında, %11’i makine operatörlerinde, %8’i öğretmen, öğrencilerde ve % 6’sı çiftlik çalışanlarında gözlenmiştir (36).
Özbekistan’da olgular 2–74 yaş arasındaki kişilerden oluşmuş, bunların % 83’ünü 15–50 yaş arasındakiler, %60’nı çiftlik çalışanları, % 9’nu öğrenciler oluşturmaktadır (36).
İran’da 295 konfirme vakanın 53’ü ölmüş, vaka ölüm oranı, %17,9 ve olguların 233’ünü erkekler, 62’sini kadınlar oluşturmuş, 0–20 yaş arası 60 olgu, 21–40 yaş arası 157 olgu, 41–60 yaş arası 58 olgu, 61–80 yaş arası 20 olgu belirlenmiş ve çoğunluğu çiftçi, kasap, mezbaha işçisi ve ev kadınları oluşturmuştur (46).
3.3.10. Patogenez
Viral kanamalı ateş sendromu (VKA) hakkında son yıllarda artan sayıdaki araştırmalara rağmen bu hastalıkların patogenezinin altında yatan özgül mekanizmalar tam olarak açıklanamamıştır (112). KKKA’nın patogenezi de tam olarak aydınlatılamamıştır (44).
VKA sendromunda, bağışıklık sistemi hastalıktan iyileşmede önemlidir (44). Ebola viruslarının oluşturduğu VKA’da hastalığın ikinci haftasında hala virüse özgül antikor yanıt yok ise hastalık ölümle sonuçlanmaktadır (102). KKKA nedeni ile de ölen hastalarda antikor yanıtının yetersiz olduğu bildirilmektedir (13, 151).
Ölümcül vakalarda, inflamatuar mediatörler önemli rol oynamaktadır (112). İnterlökin–6 (IL–6), IL–10, IL–12 ve tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) gibi
sitokinlerin KKKA nedeniyle ölen hastalarda yaşayan hastalara göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (24, 167).
VKA sendromu oluşturan virüsler, çok sayıda hücre tipini enfekte etmektedir. Ölüm ile sonuçlanan olgular ve deneysel olarak enfekte edilmiş primatlardan alınan dokuların immünohistokimyasal ve insitu hibridizasyon analizleri, monosit, makrofaj, dendritik hücre, endotel hücreleri, hepatosit ve
adrenal korteks hücrelerinde bu virüslerin replike olduğuna işaret etmektedir (44, 78, 87).
VKA’lerde kapiller endotel hücreleri direkt ya da dolaylı olarak hedef hücrelerdir. VKA sendromuna neden olan virüsler esas olarak mononüklear hücreleri aktive ederek çeşitli kemokin ve sitokinlerin salınımına neden
olmaktadır. Bu kemokinler dolaylı olarak damar endotelyumunu hedef almaktadır. Ayrıca endotelyumun direkt infeksiyonu sonucu da hasar meydana gelmektedir.
Dolaşımdaki mediatörler endotel hücre fonksiyonlarını düzenlemektedir ve kanamalı ateş virüslerinin hedef hücrelerin enfeksiyonları esnasında mediatör salınımını indüklediği gösterilmiştir (142).
KKKA’da virüsün esas hedef hücreleri monositler, endotel hücreler ve hepatositlerdir. İmmünohistokimyasal ve ultrastrüktürel çalışmalarda KKKA vakalarında endotel hücrelerde virüs gösterilmiştir (151). Endotel hücrelerde virüs ve virüs ile ilişkili tübüloretiküler cisimciklerin saptanması kapiller damarlarda fonksiyon bozukluklarının gelişmesine ve bunun da hastalık esnasındaki klinik ve patolojik değişikliklere neden olduğu düşünülmektedir. Kapiller permeabilite artışı ve pıhtılaşma fonksiyon bozuklukları kanamaya eğilim oluşturmaktadır (95).
Trombositopeni VKA sendromunda önemli bir bulgudur ve hemen hemen bütün VKA’larda gözlenmektedir (132). Özellikle ölümcül seyreden olgularda hastalığın erken döneminde şiddetli trombositopeni gözlenmektedir (175). Trombositopeni, trombosit üretiminde azalma ya da trombosit yıkımı ve endotel hasarı sonucu oluşmaktadır (95, 132). Plazma pıhtılaşma faktörlerinin düşüklüğü ya artmış tüketim ya da bozulmuş senteze bağlı olarak şekillenmektedir. KKKA’nın erken ve belirgin özelliği olan yaygın damar içi pıhtılaşmaya (YDP) bağlı olarak trombositlerin tüketimi meydana gelmektedir (44).
KKKA’da kemik iliği incelemelerinde hematopoetik öncül hücrelerinin fagositozu (hemofagositoz) ve kemik iliği hipoplazisi gözlenmiştir (44, 74, 98).
Türkiye’de bir çalışmada KKKA’lı olguların %50’sinde hemofagositoz gözlendiği ve hastalardaki sitopeniyi açıklayabileceği ileri sürülmüştür (98).
Kanda kompleman sisteminin aktivasyonu ile birlikte immünkompleksler meydana gelmektedir. Bu immun kompleksler kapiller yatakta hasar oluşturarak renal ve pulmoner yetmezliğe neden olmaktadırlar (95, 156). İmmünkomplekslerin komplemanın C3a ve C5a fragmanlarını aktive ederek vasküler hasar oluşturduğu bilinmektedir. Bu fragmanlar aynı zamanda mast hücreleri, bazofiller ve trombositlerden vazoaktif aminlerin salınmasını sağlarlar. C5a aynı zamanda monositlerden IL–1, IL–6, IL–8 ve TNF salgılanmasını aktive eder. IL–1 ve TNF ile de endotel hücrelerinden fibrinolizin baskılanması için plazminojen aktivatör-inhibitör (PAI) ve ekstrinsik pıhtılaşma yolunun başlaması için de doku faktörü serbestleşir. Sonuçta vasküler hasar ve permeabilite artışı ile damar içi pıhtılaşma şiddeti artar. Endotel hasarı, trombosit birikimi ve degranülasyonu ile intrinsik pıhtılaşma mekanizmalarını aktive edebilir (156).
Plazma pıhtılaşma faktör sentezinin bozulması ise karaciğer disfonksiyonunun sonucudur. KKKA’da karaciğer disfonksiyonu özellikle hastalığın geç döneminde hemostazın bozulmasına neden olmaktadır (44). Hastalıkta meydana gelen karaciğer hasarının direkt viral sitopatik etkiye bağlı olduğu belirtilmektedir (151).
Hastalıktan ölenlerde beyin kanaması, şiddetli anemi, şok, miyokard infarktüsü, akciğer ödemi ve plöral effüzyon görülmektedir (175).
Histopatolojik inceleme yapılan olgularda karaciğerde yaygın nekrotik odaklar, yağlanma, Kupfer hücre hiperplazisi, portal alanlarda mononüklear hücre infiltrasyonu ve sinüzoidal alanlarda genişleme ve safra durgunluğu gözlenmektedir. Dalakta hücre azalması ve fokal nekroz alanları, akciğerlerde diffuz alveoler hasar, alveoler kanama alanları, hyalin membran oluşumu ve interstisyel alanlarda mononüklear hücre infiltrasyonu, kalp dokusunda konjesyon ve interstisyel ödem gözlenmiştir (151).
KKKA hastalığı nedeni ile ölen ve böbrek yetmezliği gelişen bir hastada böbreklerin histopatolojik incelenmesinde sadece glomerüllerde orta dereceli mezangial genişleme belirlenmiştir. Böbrek yetmezliğinin, sitokinlerin aracılık ettiği intrarenal hemodinamik bozukluğa bağlı olarak şekillendiği ifade edilmektedir (13).
3.3.11. Klinik Bulgular
3.3.11.1. Hayvanlarda Klinik Bulgular
Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle birlikte subklinik seyretmektedir (65).
Sığır ve koyunlar KKKAV ile deneysel olarak enfekte edilerek meydana gelen değişimler gözlenmiştir.
Koyunlarda enfeksiyondan sonraki 3.günden itibaren vücut sıcaklığında 5 gün süren 1°C’lik bir artış tespit edilmiştir. Beş koyunda aspartat
aminotransferaz (AST) düzeylerinde orta derecede bir artış (210 IU/L) belirlenmiştir. İki koyunda total ve formül lökosit sayısında değişiklikler tespit edilmiş özellikle enfeksiyonun 5. gününde başlayıp 20 gün devam eden belirgin nötrofili (%63) gözlenmiştir (82).
Causey ve ark. (39) deneysel olarak virüsle enfekte ettikleri iki buzağıda, durgunluk, halsizlik ve iştahta azalma ile karakterize hafif seyirli bir hastalık tablosu bildirmiştir.
Zarubinsky ve ark. (191) deneysel olarak virüsle enfekte ettikleri iki aylık ve altı aylık yaştaki buzağılardan, iki aylık olan buzağıda klinik bulgular bulunmamasına rağmen enfeksiyonun 3 ve 7. günlerinde iyileştiğini, altı aylık yaştaki buzağıda ise viremi gelişmediğini ve iki buzağıda da yüksek titrede antikor belirlendiğini belirtmiştir. Zarubinsky ve ark. aynı çalışmada virüsle kuzuları enfekte ettiklerinde enfeksiyonun 8–10. günlerinde kuzuların kanında viremi geliştiğini ve bu verilere göre buzağı ve kuzuların doğada KKKAV’ın sirkülasyonuna katılabileceğini vurgulamışlardır.
3.3.11.2.İnsanlarda Klinik Bulgular
İnsanlar, bugüne kadar hastalığın klinik semptomlarının belirlendiği tek konakçıdır (173, 175). KKKAV enfeksiyonunun tipik seyri inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve konvalesan dönem olarak dört farklı devrede tanımlanmaktadır (65, 90, 175).
3.3.11.2.1. İnkübasyon Dönemi
Enfekte kenenin ısırması ile klinik bulguların başlama zamanına kadar
geçen süredir ve 3–7 gün arasında değişmektedir (65, 155). Hastaların %50-60'ında kene ısırma öyküsü mevcuttur (18, 68, 98). İnkübasyon süresi,
virüsün alınış yoluna ve virüs miktarına bağlı olarak değişmektedir. Güney Afrika’da enfekte kene ısırmasından 3,2 gün, evcil hayvan doku ve kanı ile
temastan 5 gün, KKKA’lı insanların kanı ile temastan 5,6 gün sonra hastalığın klinik bulgularının oluştuğu bildirilmiştir (155). Hastaneye başvurmadan önceki geçen ortalama gün sayısı Türkiye'de 5,5 gün (68) ve Birleşik Arap Emirlikleri'nde 3,5 gün (123) olarak rapor edilmiştir.
3.3.11.2.2. Prehemorajik Dönem
Bu dönem 1–7 gün arasında değişmektedir. Ani ateş yükselmesi (39–41ºC), baş ağrısı, kas ağrısı, baş dönmesi ile karakterizedir (65, 90, 173). Ateş ortalama 4–5 gün sürmektedir (90). İshal, bulantı, kusma, yüz, boyun ve
3.3.11.2.3. Hemorajik Dönem
Genellikle bu dönem hastalığın 3 ve 5. günlerinde başlamakta ve hızlı bir seyir izlemektedir. Kanama, hastaların büyük çoğunluğunda hastalığın başlamasından sonraki 5–7 gün içinde ve hastanede yattıkları dönemde gelişmektedir. Ateş yüksekliği ile kanamanın başlaması arasında ilişkinin olmadığı belirtilmektedir (65, 90). Kanama bulguları peteşi, mukoz membranlar ve derideki büyük hematomlar şeklinde olmaktadır. Vajina, dişeti ve beyinde de kanamalar bildirilmiştir (65). En sık görülen kanamalar burun, gastrointestinal sistem (hematemez, melena ve intra abdominal), genital (vajinal), üriner sistem (hematüri) ve solunum yolları (hemoptizi) kanamalarıdır (20, 173). Türkiye’den bildirilen bir hastada ani ve şiddetli ağrı nedeniyle akut apandisit düşünülmüş, ancak opere edildiğinde apandisitte patoloji görülmemiş, buna karşın iç ve dış oblik kaslar ve sekumda kanama saptanmıştır (52). Hastaların üçte birinde karaciğer ve dalağın büyüdüğü bildirilmiştir (90).
Hepatomegali vakaların %20-40’nda, splenomegali %14-20’sinde belirlenmiştir (18, 68, 98, 126). Güney Afrika’da hepatorenal yetmezlikler son çalışmaların yalnız birinde tespit edilmiştir (155). Akut viral hepatitden farklı olarak KKKA’da sarılık ve hiperbiliribunemi görülmemektedir. Son bir KKKA olgusundan sarılık rapor edilmiştir (126).
3.3.11.2.4. Konvelesan Dönem
Hastalığın oluşumundan 10–20 gün sonra başlamaktadır. Hastanede kalma süresinin yaklaşık 9–10 gün olduğu bildirilmektedir (68, 123). Konvelesan dönemde değişken nabız, taşikardi, geçici saç dökülmesi, polinörit, solunum
