36 Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005 Olgu Sunumlar› / Case Reports
Mamografide Kitlenin Efllik Etmedi¤i
Yap›sal Distorsiyon Alan›nda Radyal Skar
-Tübüler Karsinom Birlikteli¤i: Olgu sunumu
Ercan ‹nci, Tan Cimilli, Fatma Beyazal Çeliker, Sibel Bayramo¤lu, Sema Aksoy Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul
ABSTRACT
Coexistence of radial scar and tubular carcinoma in an architectural distortion area on mammograph: Case report
In this case report, the coexistence of radial scar and tubular carcinoma in an architectural distortion area that didn’t change in a period of 2 years is reported. In such cases, MRI and serial mammograms are not useful in diagnosis and these cases should be localized and marked with imaging techniques for histopathologic evaluation.
Key words: Architectural distortion, radial scar, tubular carcinoma Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:36-38
G‹R‹fi
M
eme bafl›na do¤ru seyreden normal dokular›n bo-zulmas›na yap›sal distorsiyon ad› verilir. Bu des-moplastik bir reaksiyondur ve mamografide santral dan-sitenin efllik etmedi¤i spikulasyonlar fleklinde görülür. Yap›sal distorsiyon erken meme kanserinin tek veya er-ken bir bulgusu olabilir. Normal meme dokusunun su-perpozisyonu (Cooper ligamanlar›n›n sumasyonu) da ay-n› görünümü verebilir. Bu iki ön taay-n› ekarte edildikten sonra, yap›sal distorsiyonun ay›r›c› tan›s›nda travma ve tedavi sonras› de¤ifliklikler, malignite, sklerozan adenozis ve radyal skar düflünülmelidir.OLGU
45 yafl›nda bayan olgu, menopoz nedeniyle 1.5 y›ld›r hormon replasman tedavisi (HRT) almaktayd›. Çekilen mamografide bilateral orta yo¤unlukta dens meme pa-terni mevcut olup, sol meme üst d›fl kadranda, perifere do¤ru ince spikülasyonlarla kendini gösteren, santral
dansitenin ve kalsifikasyonlar›n efllik etmedi¤i 25 mm boyutunda bir yap›sal distorsiyon alan› izlenmekteydi. Hastan›n iki y›l önce çekilen mamografisinde bu yap›sal distorsiyon alan›n›n ayn› özelliklerle mevcut oldu¤u iz-lendi (2 y›l önceki mamografide izlenen bu lezyon, USG’de kitle görülmeyince benign olarak de¤erlendirilip takibi önerilmifl). Fizik muayene normaldi. Travma, geçi-rilmifl meme operasyonu ve ailede meme kanseri anam-nezi yoktu. Ultrasonografik kontrolde lezyon bölgesinde flüpheli gölgelenmelerle birlikte net demarke kitle izlen-medi. Her iki aksillada patolojik boyutta lenf nodu sap-tanmad›.
Bu özellikleriyle lezyon öncelikle radyal skar olarak düflünüldüyse de efllik edebilecek veya ay›r›c› tan›da ekarte edilmesi gereken in situ duktal karsinom (DCIS), tübüler karsinom veya invaziv karsinom gibi patolojik prosesler nedeniyle stereotaksi eflli¤inde meme iflaretle-me i¤nesiyle iflaretlenip ç›kar›lmas› ve histopatolojik tet-kiki önerildi. Tetkik sonucu vaka radyal skar ve efllik eden tübüler karsinom tan›s› ald›.
TARTIfiMA
Memede trabeküler a¤ ve duktuslar meme bafl›na do¤ru yönlenmifllerdir. Bu yap›lar›n meme bafl› d›fl›nda herhangi bir oda¤a do¤ru yönelmeleri halinde paranki-mal distorsiyondan söz edilir. Cooper ligamanlar›n›n su-perpozisyonu, normal meme dokusunun mamografisin-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Fatma Beyazal Çeliker
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, Bak›rköy, ‹stanbul - Turkey
Telefon / Phone: +90-212-542-6969/620-621 Faks / Fax: +90-212-542-4491
Elektronik posta adresi / E-mail address: fabece@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 16 May›s 2005 / May 16, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 31 May›s 2005 / May 31, 2005
E. ‹nci, T. Cimilli, F. B. Çeliker, S. Bayramo¤lu, S. Aksoy
37
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005
de yap›sal distorsiyon görünümü verebilir. Spikülasyon-lar tek projeksiyonda izlenmekteyse, ek pozisyonSpikülasyon-larda al›nan grafilerle (spot kompresyon, rolling grafiler gibi) durumun superpozisyona ba¤l› oldu¤u ortaya konabilir. Posttravmatik ve postterapötik durumlarda da yap›sal distorsiyon oluflabilir. Ay›r›c› tan›da bunlar d›fl›nda tübü-ler karsinom, invaziv karsinom, radyal skar ve sktübü-lerozan adenozis de düflünülmelidir. Baz› radyal skarlar DCIS ve-ya tübüler karsinom ile birlikte olabilir. Kesin tan› bu ala-n›n ç›kar›lmas› ve histopatolojik incelenmesiyle konur (1,2).
Radyal skar, kanser taraf›ndan oluflturulana benzer spikülasyonlarla karakterize idyopatik bir lezyondur. Cer-rahi sonras› de¤iflikliklerle çok kar›fl›r, ancak travmayla iliflkili de¤ildir. Santral sklerotik bir fokus ve bunun etra-f›nda yer alan fibröz konnektif dokuyla çevrili duktal ele-manlar›n ›fl›nsal tarzda uzan›m›yla karakterizedir. Ma-mografide ve makroskobik bak›da tipik düzensiz biçimi ve spiküle konturlar› ile invaziv karsinoma benzerlik gös-terir (3). Lezyon santralinin radyolüsen olmas› spesifik bir bulgu de¤ildir (4). Nadiren kalsifikasyon da efllik edebilir ki bu durum adenozisle karakterizedir (5). Bizim olgu-muzda kalsifikasyon izlenmemifltir. Lezyonun 5 y›ldan daha fazla stabil kalmas› malignite flüphelerini gidermez (6). Olgumuzda da lezyon 2 y›l süreyle ayn› özelliklerde izlenmekteydi. Mamografinin flüpheli oldu¤u durumlarda
Resim 1: Sol meme üst d›fl kadranda perifere do¤ru ince spi-külasyonlarla kendini gösteren, santral dansitenin ve kalsi-fikasyonun efllik etmedi¤i yap›sal distorsiyon alan›.
Resim 2: Spot kompresyon grafide yap›sal distorsiyon daha net izlenmekte
Resim 3: ‹ki y›l önceki mamografide yap›sal distorsiyon ayn› özellikte izlenmekte
38 Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 1, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 1, 2005 Mamografide kitlenin efllik etmedi¤i yap›sal distorsiyon alan›nda radyal skar - tübüler karsinom birlikteli¤i: Olgu sunumu
yap›lan USG’de, yer kaplayan kitle olmaks›z›n flüpheli kö-tü s›n›rl› gölgelenmeler fleklinde görülür. Olgumuzda da USG’de lezyon bölgesinde flüpheli gölgeler izlendi. USG lezyonu de¤erlendirmede faydal› de¤ildir (6). Lezyon lo-kalizasyonunda flüpheye düflülüyorsa MRI distorsiyon alan›n› belirlemede yard›mc› olabilir, fakat in situ karsi-nomla birlikte olan radyal skar belirsiz kontrast tutulu-mu gösterir (7). Tan›n›n do¤rulanmas› için lezyonun ek-sizyonu gereklidir.
Mikroskobik görünüm, farkl› derecelerdeki skleroz, elastoz ve adenozise, santral zondaki dolu tübüllerin miktar›na ve çevreleyen duktuslardaki proliferatif de¤i-fliklikler ile ektaziye ba¤l› olarak de¤iflir (8). Olgumuzun mikroskobik bulgular›; kesitlerde yayg›n stromal fibrozis, adenozis, mikrokist formasyonlar›, apokrin metaplazi, santral hiyalinizasyon ve periduktal elastozisi içermek-teydi. Baz› dilate duktuslarda, lüminal köprüleflmeler ve yar›klar oluflturan 6 s›radan fazla epitelyal proliferasyon mevcuttu.
Radyal skar olarak bildirilen vakalar›n %25’inden faz-las›nda efl zamanl› olarak karsinom mevcut oldu¤u bildi-rilmifltir. Bu durumda karsinom genellikle lezyonun peri-ferinde lokalize olur ve s›kl›kla tübüler karsinom, daha az olarak da DCIS tipindedir (9). Olgumuzda radyal skar ala-n›n›n posterior, üst mediale bitiflik k›sm›nda tübüler ya-p›lardan oluflan tümör izlendi.
Tübüler karsinom, iyi diferansiye bir invaziv duktal karsinom formudur. ‹yi prognozlu olup düflük metastaz potansiyeline sahiptir. Aksiller nodlar› nadiren tutar (10,11). Tüm meme karsinomlar›n›n %2’sini, mamografi ile tesbit edilen karsinomlar›n %8-20’sini oluflturur. Ge-nellikle 2 cm’den küçüktür. %12-%38 oranlar›nda bilate-ral, %28 oran›nda multisantrik yerleflimlidir. Tübüler kar-sinomlu hastalar›n %40’›nda pozitif aile hikayesi bildiril-mifltir (12,13). Histolojik olarak, fibröz stroma içerisinde iyi diferansiye çekirdekleri olan düzensiz da¤›lm›fl tübü-ler yap›lardan oluflur. Mamografide tipik olarak spiküle konturlu lezyonlar fleklinde tesbit edilir. Mamografik gö-rünüm olarak kar›flt›r›ld›¤› lezyonlar ifadesi sklerozan adenozis, mikroglandüler adenozis ve radyal skard›r. Sklerozan adenozisde tübüller komprese, lümen ve çev-resi hemen hemen obliteredir ve hem epitelyal hem mi-yotelyal hücrelerle döflelidir. Mikroglandüler adenozisde ise lümen aç›k ve kolloid benzeri sekretuvar maddelerle doludur. Tübüller tek s›ra epitelle döflelidir. Miyotelyal hücreler yoktur. Tübüler karsinomda tübüllerin lümenle-ri aç›k olup, tek s›ra epitelyal hücrelerle döflelidir. Epitel-yal hücreler atipi gösterir.
Sonuç olarak mamografide yap›sal distorsiyon tesbit edildi¤inde, santral dansite mevcut olsun olmas›n ay›r›c› tan›daki radyal skar, tübüler karsinom ve DCIS iliflkisi ne-deniyle kesin tan› için histolojik örnekleme gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Feig SA: Breast masses. Mammographic and sonographic evalua-tion. Radiol Clin North Am 1992; 30 :67-92.
2. Evans WP: Breast masses. Appropriate evaluation./ Radiol Clin North Am 1995; 33:1085-1108.
3. Cohen MI, Matthies HJ, Mintzer RA, et al: Indurative mastopathy: a cause of false-positive mammograms. Radiology 1985;155:69-71. 4. Ciatto S, Morrone D, Catarazi S, et al: Radial scars of the breast:
review of 38 consecutive mammographic diagnoses. Radiology 1993;187:757-760.
5. Orel SG, Evers K, Yeh IT, Troupin RH: Radial scar with microcalcifica-tions: radiologic- pathologic correlation. Radiology 1992;183:479-482.
6. Kopans DB(ed). Pathologic, Mammographic and Sonographic Correlation. In Breast Imaging. 2nd ed., Philadelphia: Lippincott – Raven, 1997: 565.
7. Tabar L, Gad A, Holmberg L, Ljunquist U: Significant reduction in advanced breast cancer. Results of the first seven years of mam-mography screening in Kopparberg, Sweden. Diagn Imaging Clin Med 1985;54;158-164.
8. Anderson JA, Carter D, Linell F: A symposium on sclerosing duct lesions of the breast. Pathol Annu 1986;21(part 2):145-179. 9. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et al: Stereotaxic core biopsy of
impalpable spiculated breast masses. AJR Am J Roentgenol 1995;165:551-554.
10. Elson BC, Helvie MA, Frank TS, et al: Tubular carcinoma of the breast: mode of presentation, mammographic appearance, and fre-quency of nodal metastases. AJR Am J Roentgenol 1993;161:1173-1176.
11. Ellis IO, Galea M, Broughton N, et al: Pathological prognostic factors in breast cancer. II. Histological type. Relationship with survival in a large study with long- term follow-up. Histopathology 1992;20:479-489.
12. Sheth NA, Saruiya JN, Ranadive KJ, Sheth AR: Ectopic production of human chorionic gonadotrophin by human breast tumors. Br J Cancer 1974;30:566-570.
13. Lagios MD, Rose MR, Margolin FR: Tubular carcinoma of the breast: association with multicentricity, bilaterality, and family history of mammary carcinoma. Am J Clin Pathol. 1980;73:5-30.
