307 Bakırköy Tıp Dergisi 2018;14:307-9
DOI: 10.5350/BTDMJB.20180807125814
Araştırma / Research
Gastrointestinal Stromal Tümörlerde Laparoskopik
Tedavi
Osman Könes
1, Tebessüm Çakıl
1, Cevher Akarsu
1, Seymur Abdullayev
1, Mehmet Emin Güneş
11Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZ
Amaç: Mide submukozal lezyonları için laporoskopik kısmi mide rezeksiyonu yaygın olarak uygulanmaktadır. Sınırlıkları konusundaki tartışmalar
sürmekle birlikte, erken cerrahi ve geç onkolojik sonuçları açık cerrahi sonuçlarıyla benzerdir. Bu çalışmada, submukozal tümörler için laparoskopik cerrahi uygulunan hastaları inceledik.
Yöntem: 2012-2018 yılları arasında Bakırköy Sadi Konuk hastanesinde submukozal mide lezyonları için laporoskopik cerrahi rezeksiyon uygulanan 25
hasta retrospektif olarak analiz edildi. Hastaların demografik özellikleri, tümör çapı, yeri ve aldıkları cerrahi tedavi, süresi kayıt edildi. Uyguladığımız laparoskopik cerrahi yöntem açıklandı.
Bulgular: On dört hasta kadın, 11 hasta erkek idi. Yaş ortalaması 62.4 idi. Lezyon ortalama çapı 46.7 mm idi. En büyük tümör çapı 80 mm idi. Üç tümör
gastroösafageal bileşkede, 1’i kardiada, 5’i fundusta, 10 ‘korpusta, 6’sı antrumda izlendi. Ortalama ameliyat süresi 46.7 dakika idi. iki hastada yara yeri enfeksiyonu, 1 hastada zatüre izlendi. Ölüm izlenmedi.
Sonuç: Mide submukozal tümörlerinde cerrahi rezeksiyon güvenlidir. Büyük lezyonlar, pilora ve gastroösafageal bileşkeye yakın lezyonlar
uyguladığımız cerrahi yöntemle güvenli olarak çıkartılabilirler.
Anahtar kelimeler: GİST, stromal tümör, laparoskopi
ABSTRACT
Laparoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors
Objective: Laparoscopic wedge resection is commonly used for gastric submucosal lesions. Early surgical and late oncologic results are similar to
those of open surgery, although there are debates on limitations. In this study, we evaluated patients undergoing laparoscopic surgery for submucosal tumors.
Method: Twenty-five patients, who had laparoscopic surgical resection for submucosal gastric lesions in Bakırköy Sadi Konuk hospital between
2012-2018, were retrospectively analyzed. Demographic characteristics, tumor size, location, and surgical treatment were recorded. The performed laparoscopic surgery technic is described.
Results: Fourteen patients were female and 11 patients were male. The average age was 62.4. The mean diameter of the lesion was 46.7 mm. The
largest tumor diameter was 80 mm. Three tumors were observed in the gastroesophageal junction, 1 in the cardia, 5 in the fundus, 10 in the corpus and 6 in the antrum. The mean operation duration was 46.7 minutes. Wound infections observed in 2 patients, and systemic infection in 1 patient. No mortality was recorded.
Conclusion: Laparoscopic wedge resection for the submucosal gastric tumors were safe. Surgical methods that we use, large lesions, the lesions close
to antrum or gastroesophageal junction can remove safely.
Keywords: GIST, stromal tumor, laparoscopy
Geliş tarihi/Received: 07.08.2018 Kabul tarihi/Accepted: 30.08.2018
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Cevher Akarsu, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye Telefon/Phone: +90-531 399 9063 E-posta/E-mail: cevherakarsu@gmail.com
Atıf/Citation: Kones O, Cakil T, Akarsu C, Abdullayev S, Gunes ME. Laparoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors. Bakırköy Tıp Dergisi 2018;14:307-9. https://doi.org/10.5350/BTDMJB.20180807125814
Bu makale, yazarlar arasındaki çıkar çatışması sebebiyle geri çekilmiştir.
Bakırköy Tıp Dergisi, Cilt 14, Sayı 3, 2018 / Medical Journal of Bakırköy, Volume 14, Number 3, 2018
308
GİRİŞ
Mide submukozal tümörleri gastrik mukozanın altında yerleşmiş tümörler olarak tanımlanırlar. Tüm gastrik neop-lasmların %2’sini oluştururlar. Bu lezyonların %80’i GIST ler-dir (1). Onun dışında şıvannom, leiomyom, malign lenfoma, lenfanjiom, lipom, hemanjiom, heterotopic pankreas da izle-nen lezyonlar arasındadır. Bu lezyonların karakterleri benin-den maline oldukça değişkenlik gösterir. Bununla birlikte tıkanma ve kanama gibi komplikasyonlara da neden olurlar. Görüntüleme yöntemleri oldukça gelişmiş olmasına karşılık preoperatif kesin tanıya ulaşmak genellikle müm-kün olmamaktadır (2). Özellikle 2cm’den büyük lezyonlarda eksizyon gerekli olmaktadır. Submukozal tümörlerin %80 GIST olduğu ve lenf nodu metastaz ihtimali oldukça düşük olduğu için bu lezyonlarda sınır negatif eksizyon yeterli olmaktadır (1). Laparoskopik cerrahi özellikle stapler kulla-nımının yaygınlaşması ile birlikte daha az post operatif ağrı, hızlı iyileşme, erken işe dönüş olanakları nedeniyle sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (3,4). NCNN ve ESMO klavuz-larında gastrik GİST’lerin tedavi önerilerinde çeşitlilik mev-cuttur, kesin kriterler yoktur. Japon klavuzlarında özellikle 5 cm’e kadar olan GİST’lerin laparoskopik cerrahisini öne-rilmektedirler (5).
Bu makalemizde kliniğimizde belirli aşamaları takip ederek laparoskopik cerrahi rezeksiyon uygulanan submu-kozal lezyonların özelliklerini inceleyip, cerrahi sonuçlarını tartışmayı amaçladık.
YÖNTEM
Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi genel cerrahi kliniğinde Ocak 2012 ve Haziran 2018 yılları arasında mide submukozal lezyonu nedeniyle laparoskopik cerrahi uygulanan 25 hastanın bulguları retrospektif olarak incelendi. Hastaların preoperatif bulguları, yaşı, cinsiyeti ve lezyonun çapı ve yeri, ameliyat süresi kaydedildi. Post ope-ratif patoloji sonuçları incelendi.
Cerrahi Yöntem
Modifiye litotomi pozisyonunda Veress iğnesi ile 14 mm Hg basıncında pneumoperitoneum oluşturuldu. Lezyonun yerine göre 4-5 mm’lik trokarlar kullanıldı. Gastrokolik liga-man ve lezyon yerine göre gastrosplenik ligaliga-man açıldı.
Lez-yon superiorunda 180°’lik kısımda 1 ila 2 cm mesafede geçilen askı sütürlerini takiben lezyon süperiorundan mide duvarın-dan ultrasonik koagulatör cihazlarının yardımı ile ayrılarak anteriora doğru çekildi. Lineer stapler yardımı ile lezyon infe-rior tarafından mide duvarından ayrıldı. Aynı zamanda mide duvarındaki defekt anastomoz yapılarak kapatıldı.
BULGULAR
Kliniğimize üst gastrointestinal sistem endoskopisinde submukozal lezyon izlenen hastalara endoskopik USG ince-lemesi yapıldı. Altı hastanın biyopsisinde GIST tanısı dğru-landı.
Toplam 25 hastaya laparoskopik kısmi mide rezeksiyonu uygulandı. Hastaların 11’i erkek, 14’ü kadın idi. Yaş ortalama-sı 62.43 idi. Lezyonların ortalama çapı 46.73 (±) mm idi. En büyük tümör çapı 80 mm idi. Lezyonların 3’ü ösafagogastik bileşkede, 1’i kardiada, 5’i fundusta, 10’u korpusta, 6’sı ant-rumda yerleşmiş idi. Tüm lezyonlar herhangi bir perforasyon veya kanama olmaksızın eksize edildi. Ortalama cerrahi süre-si 46.73 idi. Post operatif dönemde 2 hastada yara yeri enfek-siyonu, bir hastada pnömoni izlendi. Mortalite görülmedi.
Rezeksiyonlar sonrası cerrahi sınır negatif olarak değer-lendirildi. Patolojik incelemede lezyonların 19’u GİST, 1’i lei-omyom, 2’si mesenşimal tümör, 3’ü nöroendokrin tümör, 1’i şivannoma olarak değerlendilirdi.
TARTIŞMA
Mide submukozal lezyonlarının cerrahi tedavisinde genel eğilim, özellikle bu lezyonların çoğunluğunu oluştu-ran GİST’lerin lenf nodu disseksiyonu gerektirmemesi nede-niyle, laparoskopik veya endoskopik yaklaşımla eksizyonu-nun yapılması yönündedir.
Lukaszczyk ve ark. 1992’de GİST’lerin laparoskopik ola-rak eksizyonunu bildirmişler (6) sonrasında laparoskopik kısmi mide rezekiyonlarının yapıldığı pek çok seri yayınla-mıştır. Bu cerrahiler sonrası R 0 cerrahi rezeksiyonlara rahatlıkla ulaşıldığı görülmüştür. Laparoskopik cerrahi ve açık cerrahiyi karşılaştıran çalışmalarda ameliyat süreleri arasında belirgin fark izlenmez iken, daha kısa hastanede yatış süresi ve az kan kaybı izlenmiş (7), daha iyi kısa dönem sonuçları olduğu gösterilmiştir (8). Uzun dönem morbidite ve onkolojik sağ kalımların açık cerrahilerden farklı
Şahpolat ve ark. / Gastrointestinal stromal tümörlerde laparoskopik tedavi
309 dığı gösterilmiştir (7,9). Ortalama ameliyat süresi 46
daki-kadır. Bu süre açık mide rezeksiyonlarının ortalama süresi-ne benzerdir.
Laparoskopik kısmi mide rezeksiyonu en sık uygulanan yaklaşımdır. Ancak bu yaklaşımda özellikle ösafagogastrik bileşkeye ve pilora yakın olan lezyonlarda cerrahi sonrası stenoz görülebilir (1). Bunu engellemek için Kakeji ve ark tarif ettikleri yönteme benzer olarak (10) öncelikle lezyonun üst 180°’lik kısmının mide duvarından 1 ila 2 cm sınırla ayrılması sonrası askı sütürlerini kullanarak rezeksiyon yapmayı öner-mekteyiz. Bu şekilde rezeksiyon sınırları daha iyi belirlen-mekte, daha az sağlam mide dokusu çıkarılmakta ve lezyo-nun işlem esnasında travmatize olmasının önüne geçilmek-tedir. Bu biçimde lezyonun çıkartılması özellikle büyük lez-yonların rezeksiyon ve anastomozunu kolaylaştırmaktadır. Laparosokopik rezeksiyonlar genellikle 5cm’e kadar önerilmekle birlikte kesin bir sınırlama yoktur (11,12). Ancak bizim serimizde 8 cm’e kadar laparoskopik yaklaşım müm-kün olmuştur. 8 cm’e kadar uzun dönem morbidite olmadan laparoskopik rezeksiyon yapmışlardır. Diğer serilerde de 5
ila 10 cm arasında rezeksiyon yapılmasının uzun dönem ste-noza neden olmadığı ifade edilmiştir (13). Bizim serimizde kardia, ösafagogastik bileşke ve antrumda lezyonlar olma-sında rağmen kısmi rezeksiyon sonrası anastomozda sıkıntı yaşanmamıştır.
Laparoskopik kısmi rezeksiyon submukozal lezyonlarda kesin bir boyut sınırlaması olmadan güvenli olarak kullanı-labilecek bir yöntemdir.
Etik Komite Onayı: Retrospektif bir çalışma olduğundan Etik komite
onayı alınmamıştır.
Hasta Onamı: Retrospektif bir çalışma olduğundan bilgilendirilmiş
onam alınmamıştır.
Yazar Katkıları: Çalışma konsepti/Tasarımı - C.A., O.K., T.Ç., S.A., M.E.G.;
Veri toplama - O.K., S.A.; Veri analizi /Yorumlama - S.A., O.K., M.E.G.; Yazı taslağı - C.A., O.K., M.E.G.; İçeriğin eleştirel incelemesi - O.K., S.A.; Son onay ve sorumluluk - M.E.G., O.K., S.A.; Malzeme ve teknik destek - C.A., T.Ç.; Süpervizyon - M.E.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar finansal destek beyan etmemişlerdir.
KAYNAKLAR
1. Chen K, Pan Y, Zhai ST, Pan JH, Yu WH, Chen DW, Yan JF, Wang XF. Short-term outcomes of laparoscopic local resection for gastric submucosal tumors: a single-center experience of 266 patients. BMC Surg 2017;17:33. [CrossRef]
2. Berindoague R, Targarona EM, Feliu X, Artigas V, Balagué C, Aldeano A, Lahoud A, Navines J, Fernandez-Sallent E, Trias M. Laparoscopic resection of clinically suspected gastric stromal tumors. Surg Innov 2006;13:231-7. [CrossRef]
3. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 2006;243:738-45. [CrossRef]
4. Choi YB, Oh ST. Laparoscopy in the management of gastric submucosal tumors. Surg Endosc 2000;14:741-5. [CrossRef]
5. Nishida T, Hirota S, Yanagisawa A, Sugino Y, Minami M, Yamamura Y, et al. Clinical practice guidelines for gastrointestinal stromal tumor (GIST) in Japan. Int J Clin Oncol 2008;13:416-30. [CrossRef]
6. Lukaszczyk JJ, Preletz RJ. Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach. J Laparoendosc Surg 1992;2:331-4.
[CrossRef]
7. Melstrom LG, Phillips JD, Bentrem DJ, Wayne JD. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Am J Clin Oncol 2012;35:451-4. [CrossRef]
8. Chen QL, Pan Y, Cai JQ, Wu D, Chen K, Mou YP. Laparoscopic versus open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors: an updated systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol 2014;12:206. [CrossRef]
9. Lee HH, Hur H, Jung H, Park CH, Jeon HM, Song KY. Laparoscopic wedge resection for gastric submucosal tumors: a size-location matched case–control study. J Am Coll Surg 2011;212:195-9.
[CrossRef]
10. Kakeji Y, Nakanoko T, Yoshida R, Eto K, Kumashiro R, Ikeda K, Egashira A, Saeki H, Oki E, Morita M, Ikeda T, Maehara Y. Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Surg Today 2012;42:554-8. [CrossRef]
11. Lin J, Huang C, Zheng C, et al. Laparoscopic versus open gastric resection for larger than 5 cm primary gastric gastrointestinal stromal tumors (GIST): a size-matched comparison. Surg Endosc 2014;28:2577-83. [CrossRef]
12. Valsangkar N, Sehdev A, Misra S, et al. Current management of gastrointestinal stromal tumors: Surgery, current biomarkers, mutations, and therapy. Surgery 2015;158:1149-64. [CrossRef]
13. Kang YK, Kang HJ, Kim KM, Sohn T, Choi D, Ryu MH, Kim WH, Yang HK; Korean GIST Study Group (KGSG). Clinical practice guideline for accurate diagnosis and effective treatment of gastrointestinal stromal tumor in Korea. Cancer Res Treat 2012;44:85-96. [CrossRef]
14. Karakousis GC, Singer S, Zheng J, Coit D, DeMatteo RP, Strong VE. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Ann Surg Oncol 2011;18:1599-605. [CrossRef]
