Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 • 2004, s:38-40 38
Hematolojik Malignite Nedeniyle ‹zlenen Hastalarda
Burunda Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›k Oranlar›
Gökhan Aygün
1, fieniz Öngören
2, Sibel Altun
1, Meltem Erturaç
1, Zafer Bafllar
2(1) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul (2) ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›
Anabilim Dal›, Hematoloji Bilim Dal›, Cerrahpafla-‹stanbul
Özet: Staphylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›n›n S. aureus infeksiyonlar› aç›s›ndan önemli bir risk faktörü oldu¤u ve ba-z› hasta gruplar›nda S. aureus tafl›y›c›l›¤› ve bununla iliflkili infeksiyonlarda art›fl saptand›¤› belirtilmektedir. Hastanelerde ge-liflen salg›nlarda ise burunda metisiline dirençli S. aureus (MRSA) tafl›y›c›l›¤› etkenin yay›l›m›nda önemli bir rol oynamakta-d›r. Bu çal›flman›n amac› hematolojik malignite nedeni ile izlenen hastalarda burunda S. aureus kolonizasyonu oranlar›n› saptamak, MRSA oran›n› belirlemek. ve bu kolonizasyonun antibiyotik kullan›m›, hastanede kal›fl süresi gibi etkenlerden et-kilenip etkilenmedi¤ini araflt›rmakt›r. Çal›flmada hastanemiz Hematoloji Ünitesinde izlenen 100 poliklinik ve 65 servis hasta-s› S. aureus burun tafl›y›c›l›¤› yönünden de¤erlendirilmifltir. Poliklinik hastalar›nda S. aureus kolonizasyonu % 15 iken MRSA kolonizasyonu %5 oran›nda saptanm›fl, servis hastalar›n›n hiçbirinde MRSA tafl›y›c›l›¤› saptanmazken S. aureus tafl›y›c›l›¤› %10.7 oran›nda saptanm›flt›r. Sonuç olarak hastanemizde hematolojik malignite nedeniyle izlenen hastalarda burunda S. au-reus kolonizasyonu ve MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n önemli bir sorun oluflturmad›¤› belirlenmifltir.
Anahtar Sözcükler: Hematolojik malignite, burun tafl›y›c›l›¤›, Staphylococcus aureus.
Summary: The nasal carriage of Staphylococcus aureus in patients with hematologic malignancies. The nasal carriage of Staphylococcus aureus is known to be an important risk factor for staphylococcal infections, therefore patients who are S. aure-us carriers are prone to infections with them. Nasal carriage of methicillin-resistant S. aureaure-us (MRSA) is also known as an im-portant factor during outbreaks in health care centers. The aim of this study is to find the rate of nasal colonization of MRSA in patients with hematological malignancies, and whether this rate is related to use of antibiotics and duration of hospitalization. One hundred patients from outpatient hematology clinics and 65 from the hematology ward were investigated for nasal carriage of S. aureus. The rate of S. aureus colonization was found to be 15% among outpatient group, of whom 5% carried MRSA, whi-le the rate was 10.7% among inpatient group and none had MRSA. In conclusion, we found that S. aureus or MRSA colonizati-on does not seem to be a serious problem for the patients with hematological malignancies in our hospital.
Key Words: Hematological malignancy, nasal carriage, Staphylococcus aureus.
Girifl
Burunda Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› hem otoinfek-siyonlara neden olur; hem de bakterilerin ortama, di¤er hasta-lara yay›lmas›na yol açar (1). Burunda tafl›y›c›l›k ve infeksi-yonlar aras› en belirgin iliflki cerrahi alan infeksiinfeksi-yonlar› ve di-yaliz hastalar›ndaki infeksiyonlarda belirlenmifltir (2,3). Bak-teriyemi ve sepsis ile burunda S. aureus tafl›y›c›l›¤› aras›nda iliflki de tan›mlanm›flt›r (4). Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) tafl›y›c›l›¤› nozokomiyal infeksiyonlar›n oluflumunda ve yay›l›m›nda da önemli bir rol oynamaktad›r (5).
Bu bilgiler ›fl›¤›nda S. aureus tafl›y›c›l›¤›n›n önemli bir so-run olabilece¤i di¤er bir risk grubu olan hematolojik maligni-teli hastalarda burunda tafl›y›c›l›k oranlar›n› araflt›rmak, bu ta-fl›y›c›l›kla ilgili risk faktörlerini incelemek amac›yla bu çal›fl-ma planlanm›flt›r.
Yöntemler
May›s-Temmuz 2001 tarihleri aras›nda hastanemiz
Hetoloji Ünitesi Poliklini¤ine kontrole gelen 100 hemaHetolojik ma-ligniteli hasta ve Mart-Aral›k 2002 tarihleri aras›nda Hemato-loji Servisinde yatan 65 hematoHemato-lojik maligniteli hasta çal›flma-ya dahil edilmifltir. Bu hastalarla örnek al›m› öncesi görüflüle-rek bir form doldurulmufl ve sonras›nda bu hastalar›n burun ön deliklerinden örnek al›nm›flt›r. Formda hastal›k tan›s›, hastane-ye yat›fl öyküsü ne kadar süredir hastanede yatt›¤›, son bir ay-da antibiyotik kullan›p kullanmad›¤› ve kateter bulunup bulun-mad›¤› sorgulanm›flt›r. Al›nan örnekler %5 koyun kanl› agar ve tuzlu mannitli agar (Oxoid) besiyerlerine azaltma yönte-miyle ekilerek tipik koloniler yönünden 24-48 saatlerde kont-rol edilmifl, flüpheli kolonilerden pasajlar al›narak katalaz, he-moliz, tüpte koagülaz ve pigment özellikleriyle bakteriler S. aureus olarak tan›mlanm›flt›r. Üretilen S. aureus sufllar›n›n me-tisilin direnci 6 µg/ml oksasilin içeren tarama besiyerlerinde incelenmifltir (6).
Hastalar tan›lar›na göre lösemi (akut lökozlar), lenfoma ve di¤er hastal›klar olarak üç grupta incelenmifller ve servis has-talar› kendi aralar›nda, poliklinik hashas-talar› kendi aralar›nda olas› risk faktörleri aç›s›ndan (son bir ayda antibiyotik kulla-n›m hikayesi, hastane yat›fl say›s›) karfl›laflt›r›lm›fllard›r. ‹statis-tik hesaplar› c 2yöntemiyle yap›lm›flt›r.
Sonuçlar
Poliklini¤e baflvuran toplam 100 hasta ve serviste yatan 65 hasta de¤erlendirilmifltir. Poliklinik hastalar›n›n 51’i kad›n 49’u erkekti. Ortanca yafl 49 (15-72) olarak belirlenmifltir (Tablo 1). S. aureus tafl›y›c›l›¤› %15, MRSA tafl›y›c›l›¤› %5 olarak belirlenmifltir. Hastaneye yat›fl say›s›, son bir ayda anti-biyotik kullan›m› ile MRSA tafl›y›c›l›¤› aras›nda bir iliflki be-lirlenememifltir. Poliklinik hastalar› aras›ndaki tan› gruplar› ile nazal S. aureus ve MRSA tafl›y›c›l›k oranlar› aras›nda anlaml›
bir fark belirlenememifltir (c 2, p>0.05). Servis hastalar›n›n
20’si kad›n 45’i erkekti. Ortanca yafl 45 olarak belirlenmifltir. Hiçbir hastada MRSA belirlenemezken 5 hastada MSSA tafl›-y›c›l›¤› belirlenmifltir (Tablo 2). Serviste yatan tan› gruplar› aras›nda burunda S. aureus tafl›y›c›l›¤› aras›nda anlaml› fark bulunmam›flt›r.
‹rdeleme
Burunda S. aureus tafl›y›c›l›¤› prevalans› çal›fl›lan popülas-yona göre de¤ifliklik gösterir ve yafl, ›rk, antibiyotik kullan›m›, hastaneye yat›fl gibi pek çok parametreyle iliflkilidir (1,7,8). Sa¤l›kl› eriflkinlerde geçici kolonizasyon oranlar› çok yüksek-tir; fakat %20 kadar› devaml› tafl›y›c› haline gelirken, baz›lar› tafl›y›c› haline gelmezler (7). Hastane personelinde tafl›y›c›l›k oranlar› daha yüksektir ve özellikle salg›n varl›¤›nda artmak-tad›r (7,8). Hastanemizde Yo¤un Bak›m Ünitesi ve ameliyat-hane personelinde nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›fl, tüm S. aureus tafl›y›c›lar›n›n oran› %33.1, MRSA oran› %9.2 bu-lunmufltur (9). Baz› hasta gruplar›nda (insüline ba¤›ml› diya-betikler, diyaliz hastalar›, ‹V ilaç ba¤›ml›lar›, rutin alerji injek-siyonu olanlar ve HIV-pozitif olgularda) nazal S. aureus tafl›-y›c›l›¤›n›n daha fazla oldu¤u belirlenmifltir (7,8,11).
Ülkemizde bir merkezde izlenen hemodiyaliz hastalar›nda %66 ve ayaktan devaml› periton diyalizi uygulananlar›n
%74’ün-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 39
Tablo 1. Poliklinik Hastalar›nda Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤›
MSSA MRSA Toplam
Hastalar›n Da¤›l›m› Say› (%) Say› (%) Say› (%)
Lösemi (n=34) 2 (5.8) 1 (2.9) 3 (8.8)
Lenfoma (n=31) 4 (12.9) 1 (3.2) 5 (16.1)
Di¤er* (n=35) 4 (11.4) 3 (8.5) 7 (20)
Toplam (n=100) 10 (10) 5 (5) 15 (15)
*Di¤er: Multipl myelom, kronik myeloid lösemi, kronik lenfositer lösemi
Tablo 2. Servis Hastalar›nda Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤›
MSSA MRSA Toplam
Hastalar›n Da¤›l›m› Say› (%) Say› (%) Say› (%)
Lösemi (n=30) 2 (6.6) - 2 (6.6)
Lenfoma (n=18) 3 (16.6) - 3 (16.6)
Di¤er* (n=17) 2 (11.7) - 2 (11.7)
Toplam (n=65) 7 (10.7) - 7 (10.7)
*Di¤er: Multipl myelom, kronik myeloid lösemi, kronik lenfositer lösemi
de S. aureus kolonizasyonu bildiril-mifltir (12). Hematolojik hasta gru-bunda nazal S. aureus tafl›y›c›l›¤› ko-nusunda riskin artt›¤›na dair bir bul-guya rastlanmam›flt›r. Durmaz ve ar-kadafllar› (13) hematolojik malignite nedeniyle izlenen hastalarda ortala-ma iki haftada %11.3 oran›nda MRSA kolonizasyonu saptam›fllar-d›r. MRSA tafl›y›c›s› oldu¤u bilinen febril nötropeni hastalar›n›n ampirik antibiyoterapi uygulamalar›nda gli-kopeptidlerin kullan›lmas› öneril-mektedir (14). Bizim çal›flmam›zda böyle bir uygulama için gerekçe ola-bilecek oranlarda MRSA belirlenme-mifltir ve bu hasta grubunun ampirik tedavisinde glikopeptidler kullan›l-mamaktad›r.
Bir çal›flmada S. aureus bakteri-yemisi için kayna¤›n büyük ölçüde burun oldu¤u ve S. aureus ile geliflen sistemik infeksiyonlar› önlemek için burun tafl›y›c›l›¤›n›n elimine edilme-si önerilmifltir (15).
S. aureus kolonizasyonu genelde genetik özelliklerle ilifl-kilendirilirken, MRSA için kolonizasyon ve infeksiyon aç›s›n-dan en önemli risk faktörleri, yafl, altta yatan hastal›klar, ya-banc› cisimler olarak belirlenmifltir. Ayr›ca MRSA infeksiyo-nu aç›s›ndan burun tafl›y›c›l›¤›, antibiyotik kullan›m› fazlal›¤› ve uzun süreli hastanede kalma da önemli risk faktörleri olarak gündeme gelmektedir (11). Bizim çal›flmada bir risk faktörü belirlenememifl olmas› say›n›n azl›¤› ile iliflkili olabilir.
S. aureus kolonizasyonunu belirlemek için burun, perine, lezyonlu bölge ve manipülasyon uygulanan bölümlerden ör-nek al›nmas› önerilir; fakat sadece burun kültürleri de yeterli olabilir (5,8). Rutin kültürlerle tafl›y›c›l›k araflt›r›lmas› çok ka-bul gören bir öneri de¤ildir (8). Fakat riskli hasta gruplar›nda dönemsel olarak yap›lacak bu tür sürveyans kültürlerininin MRSA’n›n endemik olmad›¤› bölgelerde hastalar›n ampirik tedavileri ve merkezin hastane infeksiyonlar› yaklafl›m› konu-sunda faydal› bilgiler verebilece¤i düflünülebilir (5,8).
Sonuç olarak hastanemizde hematoloji poliklini¤inden iz-lenen ve serviste yatan hematolojik maligniteli hastalarda S. aureus tafl›y›c›l›¤› oranlar› ciddi boyutlarda bulunmam›flt›r ve hematoloji ünitesi için MRSA kolonizasyonu önemli bir sorun teflkil etmemektedir.
Kaynaklar
1. Casewell MW, Hill RLR. The carrier state: methicillin resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1986; 18 (Suppl A): 1-12
2. Kalmeijer MD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, de Baere GA. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect Cont-rol Hosp Epidemiol 2000; 21: 319-23
3. Yu VL, Goetz A, Wagener M, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in patients on hemodiyalysis. N Engl J Med 1986; 315: 91-6
sepsis in hospital patients. Br Med J 1959; 2:659-63
5. Working Party Report. Revised guidelines for the control of methi-cillin resistant Staphylococcus aureus infection in hospitals. J Hosp Infect 1998; 39:253-90
6. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC Jr. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992: 414-6, 642
7. Kluytmans J, Belkum A, Verburgh H. Nasal carriage of Staphylo-coccus aureus: Epidemiology, underlying mechanisms and associ-ated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505-16
8. Sanda KEF, Goldmann DA. Epidemiology of Staphylococcus and group A streptococci. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 621-35
9. Mert A, Köksal F, Ero¤lu C, Aygün G, Büyükbefler MA, Öztürk R. Cerrahpafla T›p Fakültesi yo¤un bak›m ve ameliyathane personelin-de Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› ve methicillin direnci [Özet]. In: Eraksoy H, Yenen Ofi, eds. 5. Ulusal ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (4-6 Eylül 1995, ‹stanbul) Kongre Kitab›. ‹stanbul: Türk
Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1995:117
10. Akata F. Dirençli Gram pozitif kok infeksiyonlar›n›n yayg›nl›¤›. Ankem Derg 2001;15: 391-406
11. Çetinkaya Y, Ünal S. Stafilokok nazal tafl›y›c›l›k: önemi ve tedavisi. Hastane ‹nfeks Derg 1999; 3: 22-32
12. Özkan F, Yegane S, Tünger A, Duman S. Diyaliz hastalar›nda Staphylococcus aureus nazal tafl›y›c›l›¤›. ‹nfeks Derg 1996; 10:149-52 13. Durmaz G, Aslan V, Kanan B, Us T, Gülbafl Z, Akgün Y. Hematolojik malignensili hastalarda sürveyans kültürleri ile sap-tanan vankomisin dirençli enterokok (VRE) ve methicillin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) kolonizasyon s›kl›¤› [Özet]. In: 4. Febril Nötropeni Simpozyumu (22-25 fiubat 2001, Antalya) Prog-ram ve Özet Kitab›, 2001: 125
14. Hugles WT, Armstong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730-51
15. Von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G, Study Group. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bac-teremia. N Engl J Med 2001; 344: 11-6
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:1 40
