Farklı ameliyat pozisyonlarının endotrakeal tüp kaf basıncına etkisi: Prospektif çalışma

Tam metin

(1)T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI. FARKLI AMELİYAT POZİSYONLARININ ENDOTRAKEAL TÜP KAF BASINCINA ETKİSİ: PROSPEKTİF ÇALIŞMA. UZMANLIK TEZİ Dr. Eda TOK. TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Işık ALPER. İZMİR 2018.

(2) T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI. FARKLI AMELİYAT POZİSYONLARININ ENDOTRAKEAL TÜP KAF BASINCINA ETKİSİ: PROSPEKTİF ÇALIŞMA. UZMANLIK TEZİ Dr. Eda TOK. TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Işık ALPER. İZMİR 2018.

(3) ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, görgü ve deneyimlerinden yararlandığım, öncelikle bir hekim ve daha sonra bir anestezist olarak zorlu çalışma şartları altında mesleki etik, ilke ve uygulamalarından ödün vermeden nasıl çalışmam gerektiğini öğrendiğim başta eski anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Fatma Z. AŞKAR ve yeni anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Meltem UYAR olmak üzere, değerli Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı öğretim üyelerine, Fikir aşamasından bugüne kadar geçen iki yıllık süre boyunca kıymetli bilgi ve vizyonu ile bana yol gösterici olan, her aşamada yardımını esirgemeyen, meslek hayatımdaki bu önemli süreci sabırla yönetip tezin ortaya çıkmasında büyük katkısı olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Işık ALPER’e, İlgi ve önerilerini sunmaktan kaçınmayan, tezin ortaya çıkmasında önemli katkıları olan değerli Uzm. Dr. Nursen KARACA ve okyanus ötesindeki değerli Uzm. Dr. Özge KARAKOÇ’a, Karşılaştığım her ortamda tez hazırlık süreciyle ilgili sorularıma titizlikle cevap veren, engin bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli Uzm. Dr. Cengiz ŞAHUTOĞLU’na, Tez hazırlık sürecimde Üroloji Ameliyathanesi’ne yolu düşerek yoğun ameliyathane çalışma temposuna rağmen yardımlarını esirgemeyen değerli asistan doktor ve anestezi teknisyeni arkadaşlarıma, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum ve çalışmış olmaktan büyük zevk aldığım, hekimlik hayatıma çok önemli katkıları olan değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma, Tıp eğitimine başladığım ilk günden itibaren hekimlik mesleğinin kutsallığını hissettiren, vizyonlarıyla bana ışık tutan değerli İstanbul Tıp Fakültesi hocalarıma, Her koşulda yanımda olduğunu hissettiren, sevgili yol arkadaşım Dr. Andaç C. ALSİNA’ya, Doğduğum günden bugüne hayatımda oldukları için şükrettiğim, zorlu tez sürecinde kilometreler ötesinden sevgi ve desteklerini esirgemeyen canım anne ve babama, kardeşten ne kadar güzel arkadaş olduğunu bana kanıtlayan, zor günlerimizde birbirimize kenetlendiğimiz, hayatımın başrolleri canım kardeşlerime, Teşekkürlerimle… Eda TOK 19.11.2018 İZMİR.

(4) İÇİNDEKİLER. ÖNSÖZ ....................................................................................................................... İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... I ÖZET ....................................................................................................................... II ABSTRACT ............................................................................................................III TABLOLAR LİSTESİ ......................................................................................... IV ŞEKİLLER LİSTESİ ............................................................................................ V KISALTMALAR LİSTESİ ................................................................................... VI 1.GİRİŞ .................................................................................................................... 1 2.GENEL BİLGİLER ............................................................................................. 3 3.GEREÇ VE YÖNTEM ....................................................................................... 18 4.BULGULAR ........................................................................................................ 21 5.TARTIŞMA ......................................................................................................... 34 6.SONUÇ ................................................................................................................ 41 7.KAYNAKLAR .................................................................................................... 42 8.EKLER ................................................................................................................ 48. I.

(5) ÖZET Genel anestezi yönetiminde endotrakeal entübasyon sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Entübasyon tüpünün trakea içinde yer alan kısmında hava kaçağını engellemek, ağız içi sekresyonların ve mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonunu önlemek amacıyla bir balon (kaf) bulunur. Kafın az şişirilmesi yetersiz ventilasyona, aspirasyona ve bununla ilgili komplikasyonlara sebep olabilirken, aşırı miktarda şişirilmesi kaf basıncında artmaya bağlı postoperatif. farengeal. rahatsızlıklardan. trakeal. rüptüre. kadar. değişen. spektrumda. komplikasyonlara sebep olabilir. Çalışmamızda ürolojik ameliyatlardaki farklı hasta pozisyonlarının (lateral flank, pron, litotomi ve supin) endotrakeal tüp kaf basıncına etkisinin olup olmadığını prospektif, gözlemsel çalışma dizaynı ile değerlendirmeyi amaçladık. Her birinde 50 hasta olmak üzere; supin, pron, lateral flank ve litotomi pozisyonunda üroloji operasyon geçiren toplam 200 hasta çalışmaya alındı. Entübasyon sonrası (T0) kaf basıncı kaf manometresi ile ölçülerek 25 cmH2O’ya ayarlandı ve manometre endotrakeal tüpün pilot balonundan ayrılmadan devamlı izleme alındı. Operasyon için gerekli pozisyon verilmeden hemen önce (T1), pozisyon verildikten hemen sonra (T2), pozisyonun 5. (T3), 10. (T4), 15. (T5), 30., 45., 60., 90., 120., 150. ve 180. dakikalarında, cerrahi işlem sonunda (T6) ve ekstübasyon öncesi (T7) zamanlarında kaf basıncı değerleri kaydedildi. Postoperatif 2. ve 12. saatte hastalarla görüşülerek boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve öksürük olup olmadığı sorgulandı. Litotomi, lateral flank ve pron grubundaki hastaların pozisyon verildikten sonraki kaf basıncında istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (3 grupta da p<0,001). En fazla artışın pron grubundaki hastalarda olduğu görülmüştür (34,3±7,5 cmH2O). Daha sonraki izlem zamanlarında tüm gruplarda kaf basıncının zamanla azalma trendinde olduğu gözlenmiştir. Gruplar arasında postoperatif boğaz ağrısı, öksürük ve ses kısıklığı görülme insidansı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,100). Ancak postoperatif 2.saatte boğaz ağrısı ya da öksürüğü olan hastaların olmayan hastalara göre pozisyon sonrası kaf basıncı ortalamasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (boğaz ağrısı için p=0,003, öksürük için p=0,047). Sonuç olarak, kaf basıncının değişen hasta pozisyonlarına bağlı dinamik bir seyir izlemesi nedeniyle kaf basıncı monitörizasyonunun hasta güvenliği için gerekli olduğunu ve rutin monitörizasyona dahil edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Sözcükler: endotrakeal tüp; kaf basıncı; pozisyon; pron; lateral flank; boğaz ağrısı II.

(6) ABSTRACT The placement of a cuffed endotracheal tube for the administration of general anesthesia is a routine procedure. In the part of the intubation tube located in the trachea, there is a balloon (cuff) to prevent gase leakage, aspiration of secretions and gastric contents into the lungs. Inadequate inflation of cuff may lead to inadequate ventilation, aspiration and associated complications, while excessive inflation may cause complications in ranging from postoperative pharyngeal complaints to tracheal rupture due to increased cuff pressure. In our study we aimed to observe the effect of different positions on the endotracheal cuff pressure in patients undergoing urological procedures.. This is a prospective study conducted on 200 patients undergoing urological procedures in supine, prone, lateral flank and litotomy positions. After intubation (T0), the cuff pressure was checked with a cuff manometer and adjusted to 25 cmH2O and continuously monitored. The cuff pressure was checked again before (T1) and after achieving the final position (T2) and then at 5. (T3), 10. (T4), 15. (T5), 30., 45., 60., 90., 120., 150., 180. minutes of the position, at the end of the procedure (T6) and before extubation (T7). At postoperative 2nd and 12th hours, the patients were interviewed for sore throat, hoarseness and cough.. We found a statistically significant increase in the cuff pressure after positioning the patients in litotomy, lateral flank and prone groups (In all 3 groups p<0,001). The highest increase of cuff pressure occurred in patients in the prone group (34,3±7,5 cmH2O). It was observed that cuff pressure was decreased over time in all groups during surgery. There was no significant difference between the groups for postoperative sore throat, cough and hoarseness (p>0,100). However, mean cuff pressure was significantly higher in the patients with postoperative sore throat or cough than the patients without them, at postoperative 2nd hour (p=0,003 for sore throat, p=0,047 for cough).. In conclusion, we believe that cuff pressure monitoring is necessary for patient safety and should be included in routine monitoring because of the dynamic course of cuff pressure due to changing patient positions.. Key words: endotracheal tube; cuff pressure; position; prone; lateral flank; sore throat III.

(7) TABLOLAR LİSTESİ. Genel Bilgiler Tablo 1. Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları ............................................... 6. Bulgular Tablo 1. Demografik Veriler ................................................................................... 21 Tablo 2. Grupların Pik Havayolu Basınçları Ortalaması ........................................ 26 Tablo 3. Grupların Kaf Basınçları Ortalaması ........................................................ 29 Tablo 4. Postoperatif 2.Saat Boğaz Ağrısı, Öksürük, Ses Kısıklığı ........................ 32 Tablo 5. Postoperatif Semptomların Karşılaştırılması ............................................ 33. IV.

(8) ŞEKİLLER LİSTESİ. Genel Bilgiler Şekil-1 Mallampati Sınıflaması…………………………………………………. 4 Şekil-2 Endotrakeal Tüpler……………………………………………………....7 Şekil-3 Manometre Gösterge Ekranı……………………………………………. 8 Şekil-4 Hava Çıkış Deliği………………………………………………………. 8 Şekil 5. Valv Düğmesi………………………………………………………….. 8 Şekil 6. Endotrakeal Tüpün Pilot Balonu ile Manometre Bağlantısı…………… 9 Şekil 7. Supin Pozisyonu………………………………………………………... 12 Şekil 8. Litotomi Pozisyonu…………………………………………………….. 13 Şekil 9. Lateral Dekübit Pozisyonu……………………………………………... 15 Şekil 10. Pron Pozisyonu……………………………………………………….. 16. Bulgular Şekil 1. Entübasyon Sürelerinin Karşılaştırılması…………………………….. 22 Şekil 2. Grupların Anestezi ve Operasyon Süreleri Ortalamaları……………... 23 Şekil 3. Sistolik Arter Basıncı Ortalamaları…………………………………… 24 Şekil 4. Pik Hava Yolu Basıncı Ortalamaları……………..…………..…………27 Şekil 5. Kaf Basıncının Pozisyonlara Göre Zamanla Değişimi……………….. 31. V.

(9) KISALTMALAR LİSTESİ. ASA. American Society of Anesthesiology. BA. Boğaz Ağrısı. BMV Balon ve Maske Ventilasyonu CI. Kardiyak İndeks. DAB. Diyastolik Arter Basıncı. EKG Elektrokardiyogram ETCO2 End-tidal Karbondioksit ETT. Endotrakeal Tüp. FRK. Fonksiyonel Rezidüel Kapasite. GKS. Glaskow Koma Skalası. ID. Internal Diameter (İnternal Çap). KAH. Kalp Atım Hızı. MAC Minimum Alveoler Konsantrasyon MP. Mallampati. NIBP Noninvaziv Blood Pressure (Noninvaziv Kan Basıncı) OAB. Ortalama Arter Basıncı. Ö. Öksürük. PVC. Polivinilklorid. PVR. Pulmoner Vasküler Rezistans. SAB. Sistolik Arter Basıncı. SK. Ses Kısıklığı. SpO2. Periferik Oksijen Satürasyonu. SVR. Sistemik Vasküler Rezistans. TV. Tidal Volüm. VKİ. Vücut Kitle İndeksi. V/Q. Ventilasyon Perfüzyon Oranı. VI.

(10) 1.GİRİŞ Genel anestezi, kişinin hayati fonksiyonlarında kalıcı bir değişiklik yaratmadan oluşturulan bilinç kaybı, refleks aktivitenin yokluğu ve kas gevşemesi ile tanımlanan genel duyu kaybı halidir. Genel anestezi altındaki hastanın solunumunun kontrolü ve havayolunun güvenliğinin sağlanması için laringoskop yardımıyla trakeaya özel bir tüp yerleştirilmesine endotrakeal entübasyon adı verilir. Entübasyon tüpünün trake içinde yer alan kısmında hava kaçağını engellemek, ağız içi sekresyonların ve mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonunu önlemek amacıyla bir balon (kaf) bulunur. Bu kafın şişirilmesiyle pozitif basınçlı ventilasyon sırasında trake ile tüp arasında boşluk kalmadığı için gaz kaçağı oluşması engellenmiş olur (1). Boğaz. ağrısı. postoperatif. dönemde. en. yaygın. görülen. hava. yolu. komplikasyonlarından biridir. Ortaya çıkmasında entübasyon sonrası trakeal mukoza veya orofarinksin iskemisi sonucu trakeal mukozadan salgılanan pro-inflamatör mediyatörlerin başlattığı inflamasyon sürecinin etkili olduğu bildirilmiştir (2-5). Entübasyon tüpünün trakeal mukozada yarattığı bası ile mukozal kanlanma bozulabilir. Bununla birlikte yüksek basıncının neden olduğu mukozal nekroz ya da mekanik abrazyondan dolayı laringeal stenoz gelişebilmektedir. Entübasyon sonrası boğaz ağrısının insidansı %14’ten %55’e kadar değişen oranda görülebilmektedir (6-8). Operasyon sonrası boğaz ağrısına sebep olan faktörler arasında; hastanın cinsiyeti, yaşı, entübasyon şartları, ETT çapı, kafın tipi, ETT kaf basıncı ve ETT’ün operasyon sırasında yer değiştirmesi gösterilmektedir (9). Postoperatif boğaz ağrısı risk faktörleri arasında; genç yaş, kadın cinsiyet, akciğer hastalığı varlığı, operasyon süresinin dolayısıyla anestezi süresinin uzun olması, ekstübasyon sırasında ETT’te kan görülmesi sayılmaktadır. Boğaz ağrısının kadın cinsiyette daha sık görülmesinin sebebi kadınlarda standart olarak kullanılan 7-7,5 numaralı ETT’lerinin kadınların trakea çapına göre büyük kalmasıdır. Daha küçük tüplerin kullanılmasıyla boğaz ağrısının insidansında azalma görülebilir. GlideScope veya AirWay Scope kullanımı Macintosh bleyd kullanımına göre düşük boğaz ağrısı insidansı ile ilişkilendirilmiştir. Entübasyonu yapan anestezistlerin deneyim süresinin yapılan retrospektif değerlendirmeyle etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır. Yeterli nöromusküler blokajın olmadığı entübasyonlarda boğaz ağrısı insidansının yüksek olduğu bildirilmiş (10). 1.

(11) Kaf basıncını optimal düzeyde tutmak ve yerleştiği yeri vaka boyunca korumak hasta güvenliği açısından önemlidir. Kafın yetersiz şişirilmesi aspirasyona ve bununla ilgili komplikasyonlara sebep olabilirken, aşırı miktarda şişirilmesi kaf basıncında artmaya bağlı postoperatif farengeal rahatsızlıklar, trakea mukozasında hasarlanma, trakeal stenoz ve trakeal rüptüre kadar değişen spektrumda komplikasyonlara sebep olabilir (11,12). Bildirilen bu komplikasyonlardan insidansını azaltmak için genel anestezi uygulaması sırasında endotrakeal tüp kafının uygun miktarda hava ile şişirilmesi önemlidir. Cerrahi girişimler sırasında hastalara girişimin uygulanacağı bölgeye göre, anestezi altındaki hastanın hem fiziksel hem de yapısal olarak tolere edebileceği ve cerrahi ekibin anatomik hedeflerine erişiminin uygun olduğu pozisyonlar verilebilmektedir. Entübasyon sonrası hasta pozisyonu ve boyun hareketlerindeki değişikliklerin endotrakeal tüpün yer değiştirmesine neden olarak kaf basıncında değişikliklere yol açabileceği bildirilmiştir (1315). Hastanın pozisyonuna bağlı endotrakeal tüp kaf basıncında değişikliklerle ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur (16-19). Bu çalışmamızda ürolojik ameliyatlardaki farklı hasta pozisyonlarının (lateral flank, pron, litotomi ve supin) endotrakeal tüp kaf basıncına etkisinin olup olmadığını prospektif gözlemsel çalışma dizaynı ile değerlendirmeyi amaçladık. İkincil amaç olarak vücut kitle indeksinin, pozisyon sonrası kaf basıncı değişikliklerinin, pozisyon sonrası ortalama ve pik hava yolu basıncı değişikliklerinin, entübasyon süresinin, operasyon ve anestezi süresinin postoperatif boğaz ağrısı, öksürük ve ses kısıklığına etkisinin incelenmesi olarak planlandı.. 2.

(12) 2.GENEL BİLGİLER. 2.1.Genel Anestezi İntravenöz ilaçlar ya da inhalasyon ajanlarıyla sağlanan, hayati fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik olmaksızın oluşturulan geçici bilinç kaybı, kas gevşemesi, refleks yanıtlarda azalma ve ağrılı uyaranlara cevabın olmadığı genel duyu kaybı halidir (20). Genel anestezinin başarıyla uygulanabilmesi için öncelikli olarak havayolu yönetimine eksiksiz bir şekilde hakim olmak gerekmektedir. Havayolu yönetimi anestezi uygulamalarının temelini oluşturur. Bu bağlamda genel anesteziyle ilişkili rutin hava yolu yönetimi aşağıdaki öğelerden oluşmaktadır (21):. •. Hava yolunun değerlendirilmesi. •. Hazırlık ve donanımın kontrolü. •. Hasta pozisyonu. •. Preoksijenasyon. •. Balon ve maske ventilasyonu (BMV). •. Entübasyon (eğer endike ise). •. Endotrakeal tüp yerleşiminin doğrulanması. •. İntraoperatif yönetim ve aksaklıkları giderme. •. Ekstübasyon. 2.1.1.Havayolunun Değerlendirilmesi Hava yolu değerlendirmesi genel anestezi sırasında havayolu yönetimindeki güçlüğü en iyi saptayacak ve belirleyecek yöntemdir. Endotrakeal entübasyonun güçlüğünü tahmin etmek için kullanılır. Değerlendirmeye alınan kriterler: •. Ağız Açıklığı. •. Tiromental mesafe. •. Sternomental mesafe. •. Boyun çevresi. •. Üst dudak ısırma testi 3.

(13) •. Mallampati Sınıflaması: Dilin oral kaviteye oranının gözlemlendiği,. orofarenks yapılarının incelendiği bir testtir. Hasta dik oturur pozisyonda iken, hastadan fonasyon olmaksızın dilini maksimal düzeyde ağız dışına çıkarması istenir. Dört sınıfa ayrılır (Şekil 1): Sınıf 1: Uvulanın (küçük dil) tamamı, her iki tonsil plikaları ve damak arkusunun tamamı görülür. Sınıf 2: Tonsil plikalarının üst kısmı ve uvulanın büyük bir kısmı görülür. Sınıf 3: Sadece yumuşak ve sert damak görülür. Sınıf 4: Sadece sert damak görülür.. Şekil 1. Mallampati Sınıflaması (22). Vücut kütle indeksi 30 kg/m2 veya üstündeki değerlere sahip morbid obez hastalar göreceli olarak normal baş ve boyun anatomisine sahip olsalar da, normalden fazla faringeal dokuya ve artmış boyun çevresine sahiptir. Bu hastalarda sadece entübasyonun güç olabileceğini değil, aynı zamanda balon ve maske ile ventilasyonun da sorunlu olabileceğini düşündürmelidir. 2.1.2.Hazırlık ve Donanımın Kontrolü Hastanın anestezi öncesi rutin monitorizasyonun yapılması ve tüm havayolu senaryolarına hazırlıklı olmak amacıyla gerekenler; elektrokardiyografi, pulse oksimetre, kan 4.

(14) basıncı ölçüm manşonu, kapnograf, bir oksijen kaynağı, değişik boylarda ventilasyon maskeleri, oral veya nazal airwayler, değişik boylarda laringoskop ve entübasyon tüpleri, aspiratör, tüp tespit aracı ve supraglottik havayolu araçlarıdır.. 2.1.3.Hasta Pozisyonu ve Preoksijenizasyonu Uygun havayolu açıklığını sağlamak için hastaya “koklama” pozisyonu verilir. İndüksiyon öncesi mümkün ise oksijen maskesi ile hastaya birkaç dakika boyunca %100 oksijen solutulup, hastanın fonksiyonel rezidüel kapasitesinden azotun atılımı sağlanarak oksijenle doldurulur. 2.1.4.Endotrakeal Entübasyon Endotrakeal entübasyon hem genel anestezinin iletilmesi hem de kritik hastaların ventilator yönetimini kolaylaştırmak için uygulanır. Entübasyon için laringoskop ile ağzın sağ tarafından ağız içine girilir ve dili sola itecek şekilde ve vallekülaya kadar ilerletilip, valleküla hizasında yukarıya doğru kaldırılır. Bu şekilde vokal kordlar ve trakea girişi görüntülenir. Ve hastaya uygun boyuttaki endotrakeal tüp ağız içinden geçirilerek trakeaya yollanır. Tüpün balonunun tamamının vokal kordların arasından geçtiği görüldüğünde tüp seviyesi sabitlenir. Endotrakeal entübasyon havayolu yönetiminde güvenli ortamı sağlamada uygulanabilecek cerrahi olmayan, basit ve hızlı bir teknik yöntemdir. Akciğerler aspirasyondan korunurken hava kaçağı olmadan mekanik ventilasyonun idamesine imkan verir. Endotrakeal entübasyona bağlı olarak bazı komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir. Aralarında hayatı tehdit eden durumlarla sonuçlanabilecek bu komplikasyonların mümkün olan en kısa sürede farkına varılması için anestezistin farkındalığı önem oluşturmaktadır (23). Entübasyona bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar; 1- Entübasyon sırasında, 2- Entübasyon tüpü yerinde, ventilasyon devam ederken, 3- Ekstübasyon sırasında, 4- Ekstübasyon sonrasında Olmak üzere 4 dönem altında sınıflanmıştır (Tablo 1) (24).. 5.

(15) Tablo 1. Endotrakeal Entübasyon Komplikasyonları. Entübasyon Sırasında. Entübasyon Devam Ederken.  Başarısız entübasyon.  Pulmoner aspirasyon.  Dudak, diş, dil travması.  Hava yolu obstrüksiyonu.  Korneal abrazyon.  Tansiyon pnömotoraks.  Servikal spinal kord ve vertebra hasarı.  Solunum.  Santral retinal arter tıkanması ve körlük  Artmış otonomik refleks  Hipertansiyon,. taşikardi,. devresinde. bağlantı. kopukluğu  Tüpün yer değiştirmesi. bradikardi,. aritmi.  Tüpün yanması  Devrede gaz kaçağı olması.  Kafaiçi basınç artışı, göz içi basınç artışı  Laringospazm  Vokal kord avülziyonu veya hasarlanması  Bronkospazm  Havayolu perforasyonu  Nazal, faringeal, uvular, laringeal, trakeal, özofageal, ve bronşiyal travma  Özofageal entübasyon  Bronşiyal entübasyon. Ekstübasyon Sonrasında  Boğaz ağrısı  Ses kısıklığı  Öksürük  Laringeal ödem  Laringeal ülser, granülasyon, sineşi  Laringeal sinir hasarı  Glottik ya da subglottik granülasyon. Ekstübasyon Sırasında  Zor ekstübasyon  ETT kafına bağlı problemler  ETT’ün trakea ya da bronşa sütüre edilmesi. dokusu  Vokal. kord. paralizisi,. afoni,. aspirasyon  Laringeotrakeal membran  Trakeal stenoz.  Laringeal ödem.  Trakeomalazi.  Oral ya da gastrik içeriğin aspirasyonu.  Trakeoözofageal fistül. 6.

(16) Günümüzdeki endotrakeal tüplerin (ETT) çoğunluğu implantasyon testinden geçirilmiş, nontoksik, silikonize polivinil klorid (PVC) ya da plastikleştirilmiş ve antioksidan olarak sorbital ilave edilmiş PVC’den oluşmaktadır. PVC tüpler tek kullanımlıktır. Standart bir endotrakeal tüpün dairesel bir lümeni vardır. Endotrakeal tüpün hastaya yerleştirilen uç kısmı vokal kordlardan geçişini ve görüşü kolaylaştırabilmek için eğilmiştir. Tüpün distal ucundaki açıklığın karina veya trakeaya dayanmasından kaynaklanan tıkanma riskini azaltmak için bir delik (Murphy gözü) vardır. Bu deliğin alanı, tüpün lümen alanının en az %80’i kadar olmalıdır. Murphy gözü, tüpün distal ucunu tıkayan durumlarda lümen açıklığının sürdürülebilmesini sağlar (Şekil 2).. Murphy gözü. ÜST. ALT. Şekil 2. Endotrakeal tüpler. Hava akımına direnç başlıca tüpün çapına bağlıdır, fakat direnç tüpün uzunluğu ve eğiliminden de etkilenir. Endotrakeal tüpün boyutu, genellikle iç çapın (ID) mm cinsinden değeri veya daha az sıklıkta French skalası (mm olarak dış çapın 3 ile çarpılması) ile belirtilir. İç çapı 2.5-11 mm arasında değişen boyutlarda endotrakeal tüpler mevcuttur. Kullanılacak tüpün boyutu seçilirken, hemen daima en yüksek akım sağlayacak büyük boy tüp ile hava yolu travmasını en aza düşürecek küçük boy tüp arasında bir denge sağlanması gerekir.. 7.

(17) Çoğu erişkin trakeal tüpleri bir valf, pilot balon, şişirme lümeni ve kaftan oluşan bir kaf şişirme sistemine sahiptir. Valf, kafın şişirilmesinden sonra hava kaçağı olmasını önler. Pilot balon, kafın şişkinliğinin önemli bir göstergesidir. Şişirme tüpü valfı kafa bağlar ve tüp duvarından bağımsızdır. Endotrakeal tüplerde iki önemli kaf tipi vardır: Yüksek basınçlı düşük hacimli (Şekil 2, üst) ve düşük basınçlı yüksek hacimli (Şekil 2, alt). Yüksek basınçlı kaflar koni ya da küre şeklinde olup, trakea mukozasında daha fazla iskemik hasara yol açarlar ve uzun süreli entübasyon için uygun değildirler. Düşük basınçlı kaflarda silindirik şekillerinden dolayı geniş mukoza temas alanına sahiptirler. Boğaz ağrısı, aspirasyon, spontan ekstübasyon ve zor yerleştirme (sarkık kaf yüzünden) olasılığı artmıştır. Daha az mukozal hasar yapmasından dolayı genellikle yüksek hacimli düşük basınçlı (silindirik) kaflar kullanılmaktadır (21). Endotrakeal tüplerin kaf basıncını ölçmek için kaf manometresi kullanılır. Kaf basıncının birimi genellikle cmH2O olarak belirtilse de mmHg cinsinden ölçümler de yapılmaktadır. Bir mmHg 1,36 cmH2O’ya eşittir. Analog kaf manometrelerinde 0-120 cmH2O arasında numaralandırılmış bir gösterge ekranı ve bu ekranda basıncı gösteren bir ibre bulunur (Şekil 3). Ayrıca endotrakeal tüpün kafına hava akışını sağlamak için pilot balona bağlantı kurulan bir çıkış deliği (Şekil 4), kaftaki fazla havanın boşaltılması için bir valv düğmesi (Şekil 5) ve manometre ile pilot balon arasında bağlantı sağlayan yüksek basınçlı bağlantı tüpü (Şekil 6) bulunur.. Şekil 3. Manometre Gösterge Ekranı. Şekil 4. Hava Çıkış Deliği. Şekil 5. Valv Düğmesi. 8.

(18) Şekil 6. Endotrakeal Tüpün Pilot Balonu ile Manometre Bağlantısı. Endotrakeal tüpün kaf basıncı birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörler arasında şişirme volümü, kafın çapının trakeayla ilişkisi, trakea ve kafın kompliyansı, intratorasik basınç (kaf basıncı öksürme ile artar), vücut sıcaklığı, taze gaz akımında nitrik oksit varlığının olup olmaması, yükseklik ve kas gevşemesi bulunmaktadır (18). Genel anestezi idamesinde kullanılan nitröz oksidin trakea mukozasından ETT’ün kaf balonunun içine difüzyonu sonucu kaf basıncı artabilir (25,26). Endotrakeal entübasyon endikasyonları, anestezi ve anestezi dışı uygulamaları olarak ikiye ayrılır. Anestezi Uygulamalarındaki Endikasyonlar: •. Baş-boyun ameliyatları. •. Kas gevşetici verilmesi ve intermittant pozitif basınçlı ventilasyon. uygulanması gereken durumlar •. Havayolu kontrolünü güçleştiren pozisyonları gerektiren operasyonlar. •. Torasik ve abdominal girişimler. 9.

(19) •. Aspirasyon riski olan hastalar. •. Maske ile ventilasyonda güçlük oluşturabilecek durumlar. Anestezi Uygulamaları Dışındaki Endikasyonlar: •. Kardiyak arrest. •. Maske veya nazal kanülle oksijen verilmesine rağmen arteriyel kanda. PO2’de düşmenin gözlendiği durumlar •. Akut solunum yetmezliği. •. Pulmoner sekresyonların temizlenmesi ve kontrol altına alınmasını. gerektiren durumlar •. Düşük Glaskow Koma Skalası (GKS). •. Üst havayolunda obstrüksiyon yaratan durumlar. •. Solunum yolu açıklığını tehdit eden ciddi yüz ve kafa travmaları. •. Solunumsal arrest. 2.2.Anestezide Hasta Pozisyonları Anestezi sırasında cerrahi girişimi ve cerrahi bölgeye yaklaşımı kolaylaştırmak ve kanamayı azaltmak gibi nedenlerden dolayı hastalara pozisyon verilmektedir. Anestezistler ameliyathanede uygun hasta pozisyonunun kritik sorumluluğunu paylaşırlar. Hasta pozisyonunun uygun ve güvenli olduğuna emin olmak için cerrah ile iletişim içinde olunmalıdır. Pozisyon verilirken hastanın yapısal ve fizyolojik olarak dayanabileceği ile cerrahın anatomik erişim sağlayabileceği arasında uzlaşılmış bir pozisyon sağlanmalıdır (2729). Pozisyonlara bağlı oluşabilecek fizyolojik değişikliklerin bilinmesi perioperatif karşılaşılabilecek sorunların azaltılmasında ve önlenmesinde önemli bir role sahiptir. Genel anestezi, kas gevşemesi, pozitif basınçlı ventilasyon ve nöroaksiyel blokaj; kalbe venöz dönüşü, arteriyel tonusu ve otoregülatuvar mekanizmaları bozar. Pozitif basınçlı ventilasyon ortalama intratorasik basıncı arttırarak periferik kapillerlerden sağ atriuma venöz basınç gradiyentini azaltır, kardiyak dolum ve kardiyak output anlamlı ölçüde etkilenir (30).. 10.

(20) Normal sağlıklı bir yetişkinin dikey pozisyondan yatay pozisyona geçmesiyle alt ekstremitlerde birikmiş olan kanı yerçekimi etkisinden kurtulduğundan, kalbe doğru olan venöz dönüş artar. Kalbin önyükü, atım hacmi ve kardiyak outputu başlangıçta artarak kan basıncının artmasına neden olur. Kan basıncının artmasıyla baroreseptör uyarılar aortadan vagus aracılığıyla, karotid sinüsten ise glossofaringeal sinir aracılığıyla medullaya iletilir, bu da afferent yol olarak bilinir. Buna yanıt olarak sempatik uyarı akışının azalması ve parasempatik uyarılarda artma sonucu atım hacmi ve kardiak output azalır (31). Alveollerdeki gaz değişimi büyük ölçüde ventilasyon ile perfüzyonun eşleşmesine bağlıdır. Anestezi altında olmayan, dikey pozisyonda dinlenme durumundaki bir kişide hem perfüzyon hem de ventilasyon akciğerin alt taraflarında artmıştır. Ancak perfüzyon ventilasyondan daha fazla arttığı için Ventilasyon/Perfüzyon oranı (V/Q) akciğer bazallerinde 1’den küçüktür. Apekslerde ise perfüzyon yeterli olmadığından V/Q>1 olur. Akciğer dokusunun orta kısımlarında bu oran 1 olarak kabul edilir. Anestezi ve pozisyon verme ile hem ventilasyon hem de perfüzyon bozulur. Spontan soluyan anestetize hastalarda, anestezi almayan hastalara göre tidal volüm ve fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) azalır, kapanma volümü artar.. 2.2.1.Supin Pozisyon: Supin pozisyon, cerrahide en yaygın kullanılan, anestezi indüksiyonu için standart olan bir pozisyondur. Hasta sırtüstü yukarı bakar biçimde masaya uzanmıştır. Kollar 90 dereceden az olmak şartıyla abdüksiyonda veya gövdeye bitişik olarak durabilir. Tüm vücut kalp seviyesine yakın olduğu için hemodinami iyi korunmuştur (Şekil 7) (32). Horizontal sırt üstü (supin) pozisyonda yerçekiminin vasküler sistem üzerine etkisi minimaldir. Baş veya alt ekstremitedeki arterler ile kalp arasında perfüzyon değişimi bulunmamaktadır. Periferden sağ atriuma venöz gradientler, solunum ile gelişen intratorasik basınç değişikliklerini içermektedir. Kardiyak output supin pozisyon verildiği ilk anda artar. Vücudun alt kısmından gelen kanın kalbe ulaşması atrial duvar gerilimi ve strok volümün artmasıyla sonuçlanır. Anestezinin etkisiyle baroreseptör reflekslerin küntleşmesi ve parasempatik efferent etkinin. 11.

(21) artması, kalp hızı, strok volüm ve kontraktilitede azalmaya ve sonuç olarak da kan basıncında küçük bir azalmaya sebep olur.. Şekil 7. Supin Pozisyonu (25). Supin pozisyonda mobil karın içi organları dorsal vücut duvarına doğru hareket eder ve diyaframın dorsal kısmını sefale yönlendirir. Sefale yer değiştirme ile diyafragmanın bu kısmındaki kas lifleri uzar. Bu durum ventilasyon sırasında bu liflerin kasılmasının gücünü ve etkinliğini arttırır ve konjesyone, sıkışmış, daha az kompliyansı olan altta kalan akciğer dokusunda düzelmiş havalanma ile sonuçlanır ve daha iyi ventilasyon sağlanmış olur. Anestezi altında ise perfüzyonun dağılımında değişiklik olmazken, ventilasyonun dağılımı değişir. Sonuç olarak %10 şant fraksiyonu oluşur ve buna bağlı olarak PO2 azalır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ise %15 ile 20 oranında azalır ve bunun sonucunda ekspiratuar rezerv volüm ve total akciğer kapasitesi azalır. Abdominal içeriğin diyafragma basısı ve anestezik ajanların akciğere direkt etkisi ile komplians azalır. Kapanma volümü artar. Nonelastik hava yolu direnci artar (33).. 12.

(22) 2.2.2.Litotomi Pozisyonu Litotomi pozisyonu jinekolojik, rektal ve ürolojik cerrahide sıklıkla kullanılır. Hasta supin pozisyonunda durur iken kollar gövde üzerinde veya kol tahtaları üzerinde 90 dereceden az abdüksiyonda olup kalça gövdeye göre 80-100 derece, dizler 80-90 derece fleksiyon pozisyonundadır. İki bacak birlikte kaldırılmıştır ve cerrahın perineye ulaşabilmesi için orta hattan 30-45 derece abdüksiyondadır.. Şekil 8. Litotomi Pozisyonu (25). Ayakların elevasyonu intravasküler hacmin santrale doğru yer değiştirmesini sağlar, atrial dolum basıncı artar, Miyokard fonksyonu iyi olan hastalarda artan dolum basıncı kardiyak outputu yükseltir ve sistolik kan basıncını arttırır. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda ise dolum basıncındaki bu artış kompanse edilemez ve kardiyak output düşer. Sol ventrikül diyastol sonu volüm artar, myokardiyal oksijen ihtiyacındaki artışa bağlı olarak subendokardiyal iskemi görülebilir. İntraabdominal organların sefale doğru yer değiştirmesi sonucu fonksiyonel rezidüel kapasite ve vital kapasite azalır. Spontan solunumu olan hastalarda hipoventilasyon görülür. Aşırı litotomi pozisyonu tidal volümde belirgin azalma ve solunum iş yükünde artış ile sonuçlanabilir. Solunum mekanizmasındaki bozulma yetersiz ventilasyon ve barotravmaya 13.

(23) sebep olabilir. Ayrıca bacakların elevasyonu endotrakeal tüpün yer değiştirmesine neden olup endobronşiyal entübasyona ve bronkospazma yol açabilir (34). Litotomi pozisyonunda alt ekstremitede periferik sinir hasarı görülebilir. Kalçanın aşırı fleksiyonu siyatik ve obturator sinirde gerilmeye ve inguinal ligamentin altında seyreden femoral sinirde basıya sebep oluşturabilir. Common peroneal sinir hasarı, bu pozisyonun en sık izlenen komplikasyonu olup sinirin fibulanın lateral başı ve bacak desteği arasında sıkışması sonucu ortaya çıkabilir. Bu hastada düşük ayak izlenmesine ve hastanın ayağını dorsifleksiyona getirememesine ve bazı duyu defisitlerine yol açar. Litotomi pozisyonunun 4 saatten uzun sürmesi, VKİ <20 olması, diyabet ve sigara öyküsü olması sinir hasarı görülme riskini arttırır (35).. 2.2.3.Lateral Flank Pozisyonu Lateral dekübit pozisyonu, yan yatar pozisyondur. Kalça cerrahisi, retroperitoneal yapılar ve pulmoner cerrahi (tek akciğer ventilasyonu) sırasında tercih edilir. Hangi taraf aşağıda kalırsa o taraf ile adlandırılır (Örnek: sağ taraf altta kaldıysa sağ lateral dekübit pozisyonu). Hastanın baş kısmı servikal ve torasik vertebralarla aynı hizada olacak şekilde pozisyon verilir ve desteklenir, alttaki kulağın basıya uğramamasına dikkat edilmelidir. Altta kalan bacak düz uzatılır, üstteki bacak kalça ve dizden fleksiyona getirilir. Kollar omuzla en fazla 90° olacak şekilde öne doğru uzatılır. Kolların hiperekstansiyonu brakial pleksusta gerilime bağlı hasarla sonuçlanabilir. Brakial pleksusta kompresyon hasarı ve vasküler basıyı önlemek için aksilla desteği kullanılmalı, altta kalan kolda dolaşım ve nabızlar kontrol edilmelidir. Anestezi altında karotid ve aortik baroreseptörlerin depresyonu ve kompansatuar mekanizmaların çalışmaması sonucu supin pozisyondan lateral pozisyona dönüşte hipotansiyon gelişebilir. Mediasten aşağı doğru yer değiştirdiği için kalp aksında rotasyon olur. Alt ekstremiteler kalp seviyesinin altında kalır ise damarlarda yer çekimine bağlı venöz basınç artışı olur ve staza bağlı olarak kan göllenir. Kalça veya dizde alt ekstremitelerin belirgin fleksiyonu, büyük damarların poplitea ve inguinal ligamentte açılanması veya uyluğun abdomene basısı ile vena cava inferiora venöz dönüş kısmen veya tamamen engellenir, kardiyak output azalır.. 14.

(24) Şekil 9. Lateral Dekübit Pozisyonu (25). Lateral dekübit pozisyonda uyanık ve spontan soluyan hastada V/Q oranında büyük bir değişiklik gözlenmez. Ancak anestezi altında iken altta kalan akciğerin, abdominal organların sefale doğru hareketi ve mediastenin ağırlığı nedeniyle FRK ve kompliyansında belirgin azalma olur. Altta kalan akciğerin kan akımı artarken ventilasyonu belirgin şekilde azalır. Üstte kalan akciğer altta kalandan daha az bası altındadır. Atriumun üstünde olduğu için vasküler konjesyonu daha azdır. Pozitif basınçlı ventilasyon kompliyansı daha fazla olan üstte kalan akciğere yönlendirilir. Sonuç olarak perfüze olmayan üstteki akciğerin aşırı ventilasyonu ve alttaki konjesyone akciğerin hipoventilasyonu ortaya çıkar ve ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğuna sebep olur (29). Lateral flank pozisyonu lateral dekübit pozisyonunun bir varyasyonu olup, böbrek operasyonları için kullanılmaktadır. Hastanın gövdesi umblikus hizasından fleksiyona getirilerek baş ve ayaklar böbrekten daha aşağıda bir seviyeye indirilir. Bu pozisyonda vena kava inferior basısına bağlı hipotansiyon daha belirgindir ve venöz göllenme olur. Solunumsal değişiklikler lateral dekübit pozisyonuna benzerdir. Hastanın baş aşağı getirilmesi şant fraksiyonunu arttırarak pulmoner fonksiyonları daha da bozabilir. En sık görülen nörolojik komplikasyonlar brakial pleksus ve supraskapuler sinir hasarlarıdır. 15.

(25) 2.2.4.Pron Pozisyonu Pron veya ventral dekübitis pozisyonu; posterior fossa, vertebra, kalça, perirektal, perkütan böbrek taşı operasyonlarında cerrahi ulaşım için kullanılır. Kollar supin pozisyonunda olduğu gibi hastanın yanında veya hastanın başının yanında dirseklerden fleksiyonda kol tahtasının üzerinde durur. Baş ve vertebra aynı hizada olacak şekilde boyun nötral pozisyonda durur. Başın desteklenmesi sırasında göz, yüz ve havayoluna dikkat edilmelidir. Gözlere ve buruna bası olmamasına özen gösterilmelidir (30,32).. Şekil 10. Pron Pozisyonu (25). Pron pozisyonunda dolaşım dinamiklerindeki değişim minimaldir. Bacaklardaki basınç gradiyentleri az olduğu için genel olarak hemodinami korunur. Ancak hastaların pron pozisyona çevrilmelerinde en sık karşılaşılan değişikliklerden biri kardiyak indeks (CI) azalmasıdır. Hastaların çoğunda bu pozisyonda sistemik vasküler rezistans (SVR) artışı ortalama arter basıncının (OAB) korunmasını sağlarken pulmoner vasküler rezistans da (PVR) yükselmiştir. Ancak ortalama arter basıncı, sağ atrial basınç ve pulmoner arter basınçlarında. 16.

(26) (PAB) değişiklik gözlenmez. Kardiyovasküler durumu stabil olmayan hastalarda invaziv monitorizasyon ihtiyacı olabilir (29,36). Normal sağlıklı akciğer dokusunda pron hastada dorsoventral çap azalır. Abdominal organların basıncı diyafragmayı sefale ittiği için sefalokaudal boyut da kısalır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciğer kompliyansı azalır, pik (tepe) havayolu basıncı artar. Uygun pozisyon verme ile bası altında kalan abdominal organların diyafragmayı itmesi en aza indirilerek akciğer kompliyansı normale yakın tutulabilir. Anestezi altındaki hastanın azalmış akciğer kompliyansının sonucu, artmış spontan solunum işi veya pozitif basınç ventilasyon sırasında yüksek inflasyon basıncı ihtiyacıdır. Pron pozisyon postoperatif görme kaybı açısından risk teşkil eder. Özellikle uzun süreli cerrahilerde görülme insidansı daha yüksektir. Postoperatif görme kaybı vakalarının çoğunluğunda iskemik optik nöropati tespit edilmiştir. İntraoperatif kan kaybı veya hipotansiyona bağlı perfüzyon bozukluğu etyolojide suçlanmıştır.. Diyabet,. yaşlılık. ve. hipertansiyon. optik. sinirdeki. kan. akımının. otoregülasyonunu bozabileceğinden özellikle bu hasta grubunda dikkatli olunmalıdır (36).. 17.

(27) 3.MATERYAL METOD Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 16-10/13 numaralı ve 09.12.2016 tarihli karar ile prospektif gözlemsel çalışma onayı alındıktan sonra, üroloji ameliyathanesinde elektif operasyon planlanan 200 hasta, bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi. Hastaların çalışmaya dahil edilme kriterleri; 1- ASA I-II sınıfı, 2- 18-75 yaş arası hastalar, 3- Supin, pron, lateral flank ya da litotomi pozisyonlarından birinde operasyon planlanmış olması. Hastaların çalışmaya alınmama kriterleri; 1- Acil operasyonlar, 2- Son 2 hafta içinde üst ve/veya alt solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olanlar, 3- Herhangi bir kronik akciğer hastalığı olanlar, 4- Havayolu cerrahisi geçirmiş hastalar, 5- Preoperatif anestezi muayenesinde zor ventilasyon ve/veya entübasyon öngörülen hastalar, 6- Morbid obez hastalar, 7- Öngörülemeyen zor entübasyon durumu gelişen vakalar, 8- Gebe hastalar, 9- Laparoskopik operasyonlar, 10- İntraoperatif dönemde hemodinamik instabilite gelişen hastalar, 11- İntraoperatif dönemde solunumsal komplikasyon gelişen hastalar, 12- Tek akciğer ventilasyonu uygulanan hastalar. Hastaların operasyondan en az 24 saat önce preanestezik değerlendirmeleri yapıldı. Çalışma için uygun görülen hastalara çalışma hakkında bilgi verilerek yazılı onamları alındı. Operasyon salonuna alınan hastalara 3 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG), parmak ucu oksijen satürasyonu (SpO2) ve non-invaziv kan basıncını (NIBP) içeren standart rutin monitörizasyon uygulandı. Operasyonun tipine göre 16 G, 18 G ya da 20 G genişliğinde intravenöz (IV) kanül ile damar yolu açılıp İzolen-S infüzyonu başlandı. 18.

(28) Hastalara %100 O2 ile 3 dakikalık preoksijenizasyonu takiben standart anestezi indüksiyonu (0,5 mg atropin, 1mg/kg lidokain, 2-3 mg/kg propofol, 1-3 µg/kg fentanil, 0,6 mg/kg roküronyum bromür) sağlandı. Yeterli maske ventilasyonu sonrası kadın hastalar iç çapı (internal diameter-ID) 7-7,5mm olan tüple, erkek hastalar ID 8-8,5mm olan tüple orotakeal olarak entübe edildi. Her iki akciğer dinlenerek eşit ventile olduğu doğrulanıp, kapnografta ETCO2 dalga formu gözlendikten sonra endotrakeal tüpün tespiti yapıldı. Entübasyon için yüksek volümlü düşük basınçlı endotrakeal tüpler kullanıldı. Prone pozisyonunda opere olacak hastalar yine aynı tüp numarasındaki Mallinckrodt spiralli tüple entübe edildi. Entübasyon sonrası entübasyon tüpünün kafı, standart yöntem olarak 5-10 mL’lik enjektör aracılığıyla hava ile şişirildi ve analog kaf manometresi (VBM Medizintechnik®, GmbH, Germany) ile entübasyon sonrası (T0) kaf basıncı değeri baş nötral pozisyonda iken ölçüldü ve kaydedildi. Hemen ardından kaf basıncı manometreyle 25 cmH2O olacak şekilde ayarlandı. Manometre endotrakeal tüpün pilot balonundan ayrılmadan kaf basıncı devamlı izleme alındı. Hasta tidal volüm 6-8mL/kg, solunum sayısı 12-16/dk ve ETCO2 35-40 mmHg olacak şekilde volüm kontrollü mekanik ventilatör desteğine alındı. Anestezi idamesi için %50 O2 ve hava karışımı içinde %2 MAC Sevofluran (Sevorane Likid 250 ml®, Abbott, İngiltere) ve remifentanil infüzyonu uygulandı. Hastalar operasyon için verilen pozisyona göre supin, lateral flank, pron, litotomi olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Hastaya operasyonu için gereken pozisyon verilmeden önce (T1) ve verildikten sonra (T2) kaf basıncı ölçülerek kaydedildi. Pozisyon verildikten sonra başın gövdeye göre nötr durumda olmasına dikkat edildi. Kaf basıncı ölçümünde manometrede havayolu basıncının etkisinin olmaması için ekspiryum sonunda görülen değer kaydedildi. Sonrasında 5.dk (T3), 10.dk (T4), 15.dk (T5), 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, 150.dk, 180.dk değerleri operasyon süresince kaydedildi. Ayrıca operasyon süresince hastaların kan basıncı, kalp atım hızı, SpO2, end-tidal CO2 (ETCO2), tidal volüm, solunum sayısı, ortalama havayolu basıncı, pik havayolu basıncı parametreleri de takip edilerek kaydedildi. Takip boyunca kaf basıncı değerlerine müdahale edilmedi. Son olarak cerrahi işlemin sonunda (T6) ve hastalar uyandırılmak üzere mevcut pozisyondan nötr pozisyona (supin) alındıktan sonra ekstübasyon öncesi (T7) kaf basıncı ile diğer parametre değerleri kaydedilerek hastaları uyandırma işlemine geçildi. Postoperatif dönemde hastalarla görüşülerek 2. ve 12. saatte boğaz ağrısı, ses kısıklığı ve öksürük şikayetlerinin olup olmadığı sorgulandı.. 19.

(29) İstatistik Yöntemi Veriler SPSS for Windows 21.0 programı ile analiz edildi. Demografik veriler ort ± std sapma (min-max) olarak hesaplandı. Aralarında fark olup olmadığı t testi ile analiz edildi. Tekrarlayan ölçümlerin karşılaştırılmasında One-Way Analysis of Variance (One-Way ANOVA) kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmada Post Hoc testi kullanıldı. P<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.. 20.

(30) 4.BULGULAR. 4.1.Demografik Veriler Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 50,21 ± 14,90 olup, supin grubunda 44,14 ± 16,39, pron grubunda 48,10 ± 12,76, lateral flank grubunda 54,54 ± 12,53 ve litotomi grubunda 54,06 ± 15,40 olarak bulunmuştur. Supin grubundaki hastaların yaş ortalamasının lateral flank ve litotomi grubundaki hastaların yaş ortalamasından istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p<0,05). Hastaların %76’sı (n=152) erkek, %24’ü (n=48) kadın idi. Hastaların boy ortalaması supin grubunda 173,42 ± 5,51 cm, pron grubunda 168,62 ± 8,82 cm, lateral flank grubunda 172,28 ± 8,81 cm, litotomi grubunda 170,10 ± 9,81 cm olarak bulunmuştur. Supin grubundaki hastaların ağırlık ortalaması 79,66 ± 11,58 kg, pron grubundaki hastaların ağırlık ortalaması 79,08 ± 14,20 kg, lateral flank grubundaki hastaların ağırlık ortalaması 78,58 ± 13,44 kg, litotomi grubundaki hastaların ağırlık ortalaması 76,92 ± 11,36 kg olarak bulunmuştur. Supin grubundaki hastaların vücut kütle indeksi (VKİ) ortalaması 26,53 ± 3,82 kg/m2, pron grubundaki hastaların 27,79 ± 4,45 kg/m2, lateral flank grubundaki hastaların 26,36 ± 3,44 kg/m2, litotomi grubundaki hastaların ise 26,56 ± 3,05 kg/m2 olarak bulunmuştur (Tablo 1). Gruplar arasında cinsiyet, boy, ağırlık ve VKİ açısından anlamlı fark bulunmamıştır.. Tablo 1. Demografik Veriler (Ort ± Standart Sapma). Yaş. Supin. Pron. Lateral Flank. Litotomi. 44,1 ± 16,4*. 48,1 ± 12,8. 54,5 ± 12,5. 54,0 ± 15,4. 34 / 16. 40 / 10. 35 / 15. Cinsiyet (E/K) 43 / 7 Boy (cm). 173,4 ± 5,5. 168,7 ± 8,9. 172,2 ± 8.9. 170,1 ± 9,9. Ağırlık (kg). 79,7 ± 11,6. 79,1 ± 14,2. 78,6 ± 13,4. 76,9 ± 11,4. VKİ (kg/m2. 26,5 ± 3,8. 27,8 ± 4,5. 26,4 ± 3,4. 26,56 ± 3,1. *p<0,05, lateral flank ve litotomi grubuna göre.. 21.

(31) Hastaların 103’ü ASA I, 97’si hasta ASA II idi. Supin grubunda 33 hasta ASA I, 17 hasta ASA II, pron grubunda 26 hasta ASA I, 24 hasta ASA II, lateral flank grubunda 23 hasta ASA I, 27 hasta ASA II ve litotomi grubunda 21 hasta ASA I, 29 hasta ASA II olarak dağılım göstermiştir. Gruplar arasında ASA fiziksel durumu yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Hastaların 105’i mallampati 1, 95’i mallampati 2 olup gruplara göre incelendiğinde; supin grubunda 30 hasta mallampati 1, 20 hasta mallampati 2, pron grubunda 21 hasta mallampati 1, 29 hasta mallampati 2, lateral flank grubunda 28 hasta mallampati 1, 22 hasta mallampati 2 ve litotomi grubunda 26 hasta mallampati 1, 24 hasta mallampati 2 olarak değerlendirilmiştir. Gruplar arasında mallampati sınıflaması açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Kullanılan entübasyon tüp numaraları 6 hastada 8,5, 133 hastada 8, 40 hastada 7,5, 21 hastada da 7 idi. Hastaların %89 ‘u (n=178) ilk denemede entübe edilirken, %10’u (n=20) ikinci denemede, %1’i (n=2) ise üçüncü denemede entübe edilmiştir. Entübasyon süreleri ortalaması supin grubunda 11,12 ± 6,97 sn, pron grubunda 13,14 ± 6,49 sn, lateral flank grubunda 10,24 ± 4,53 sn ve litotomi grubunda 11,28 ± 6,74 sn olarak bulunmuştur. Gruplar arasında entübasyon süreleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Şekil 1).. Entübasyon Süresi(sn) 16,25 13 9,75 6,5 3,25 0 Supin. Pron. Lateral. Litotomi. Şekil 1. Entübasyon Süresinin Karşılaştırılması (sn). 22.

(32) Entübasyon sırasında hastaların %26,5’inde (n=53) krikoid bası uygulanmıştır. Entübasyon için stile kullanımı pron grubunda spiralli endotrakeal tüp kullanıldığı için diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Hastaların %13’ünde (n=26) ıkınma, el ve ayakların motor hareketi gibi entübasyona reaksiyon olmuştur. Entübasyon reaksiyonu gösteren hastalarda gruplar arasında anlamlı fark gözlenmemiştir. Anestezi ve operasyon süreleri ortalaması sırası ile supin grubunda 85,90 ± 43,87 dk ve 71,90 ± 40,76 dk, pron grubunda 112,70 ± 33,43 dk ve 91,90 ± 31,73 dk, lateral flank grubunda 116,10 ± 45,17 dk ve 95,08 ± 43,22 dk ve litotomi grubunda 56,80 ± 17,75 dk ve 44,50 ± 15,65 dk olarak bulunmuştur (Şekil 2). Pron grubu ile lateral flank grubu arasında anestezi süresi ve operasyon süresi açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Anestezi ve operasyon süreleri supin ve litotomi grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı kısa bulunmuştur (p<0,05).. Anestezi süresi(dk). Operasyon Süresi(dk). 150. 120. 112. *. 92. 116 95. 90 86 72. 57. 60. 45 30. 0 SUPİNE. PRON. LATERAL. LİTOTOMİ. Şekil 2. Grupların Anestezi ve Operasyon Süresi Ortalamaları (dk) *p<0,05, pron ve lateral flank grubuna göre. 4.2.Hemodinamik Veriler Pozisyon verilmeden önceki (T1) SAB ortalamaları supin grubunda 125,10 ± 23,38 mmHg, pron grubunda 120,22 ± 17,69 mmHg, lateral flank grubunda 120,52 ± 25,00 mmHg 23.

(33) ve litotomi grubunda 128,60 ± 23,68 mmHg olarak bulunmuştur. Gruplar arasında pozisyon öncesi SAB değerlerinde anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. Pozisyon verildikten sonraki (T2) SAB ortalamaları supin grubunda 114,62 ± 17,53 mmHg, pron grubunda 123,70 ± 23,55 mmHg, lateral flank grubunda 109,50 ± 26,82 mmHg ve litotomi grubunda 125,60 ± 21,28 mmHg olarak bulunmuştur. Pozisyon sonrası SAB değerlerinde supin grubu ile pron grubu arasında, lateral flank ile pron grubu arasında, lateral flank ile litotomi arasında anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0,05). Cerrahi işlem sonunda (T6) ölçülen SAB ortalamaları supin grubunda 116,40 ± 18,19 mmHg, pron grubunda 112,62 ± 16,19 mmHg, lateral flank grubunda 107,96 ± 16,74 mmHg ve litotomi grubunda 113,22 ± 17,11 mmHg olarak bulunmuştur. Gruplar arası anlamlı farklılık bulunmamıştır. Hastalar ekstübe edilmeden önce (T7) ölçülen SAB ortalamaları supin grubunda 124,24 ± 18,56 mmHg, pron grubunda 121,50 ± 18,14 mmHg, lateral flank grubunda 115,54 ± 21,56 mmHg ve litotomi grubunda 118,58 ± 18,75 mmHg olarak bulunmuştur (Şekil 3).. Sistolik Arter Basıncı Ortalamaları (mmHg). Gruplar arası anlamlı farklılık bulunmamıştır.. Şekil 3. Sistolik Arter Basıncı Ortalamaları (mmHg). 24.

(34) Pozisyon sonrası (T2) diyastolik arter basıncı (DAB) ortalaması supin grubunda 69,98 ± 10,82 mmHg, pron grubunda 81,96 ± 15,20 mmHg, lateral flank grubunda 67,46 ± 17,10 mmHg ve litotomi grubunda 78,18 ± 12,84 mmHg olarak bulunmuştur. Pozisyon sonrası DAB değerlerinde supin ile pron grubu arasında, supin ile litotomi grubu arasında, pron ile lateral flank grubu arasında ve lateral ile litotomi grubu arasında anlamlı farklılık bulunmuştur. Pron grubunda pozisyon öncesi DAB ile pozisyon sonrası DAB arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). Pozisyon sonrası (T2) kalp atım hızı pron grubunda diğer 3 gruptan da anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,01). Periferik oksijen satürasyonu değerleri (SpO2) gruplar arası benzer bulunmuştur.. 4.3.Solunumsal Veriler Tidal volüm ortalaması pron grubunda, lateral flank grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Supin grubunda operasyon süresince hastaların solunum sayılarında anlamlı bir fark izlenmemiştir. Pron grubunda pozisyon öncesi (T1) solunum sayısı ile pozisyon sonrası 5.dk (T3), 10.dk (T4) ve 15.dk’daki (T5) solunum sayısı arasında anlamlı fark bulunmuştur. Lateral flank grubunda operasyon süresince solunum sayısında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Litotomi grubunda sadece pozisyon sonrası (T2) solunum sayısı ile cerrahi işlemin sonundaki (T6) solunum sayısı arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Gruplar arası karşılaştırmada; pozisyon sonrasında (T2), 15.dk’da (T5), cerrahi işlemin sonunda (T6) ve ekstübasyon öncesinde (T7) solunum sayısı yönünden hiçbir grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. 5. dk (T3) ve 10. dk’da (T4) solunum sayısında supin grubu ile pron grubu arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). 25.

(35) Pron grubunda pozisyon öncesi (T1) ortalama havayolu basıncı ortalaması diğer tüm zamanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur. Supin grubunda ortalama hava yolu basıncında zaman içinde anlamlı değişiklik oluşmamıştır. Lateral flank pozisyonundaki hastalarda pozisyon verilmeden önceki ortalama hava yolu basıncı ortalaması pozisyonun 10. ve 15. dk’daki ortalama hava yolu basınçlarından istatistiksel olarak anlamlı düşük saptanmıştır (p<0,05). Ekstübasyon öncesi ortalama hava yolu basıncı ortalaması, cerrahi işlem sonundaki ortalama hava yolu basıncı ortalaması hariç diğer zamanların ortalama hava yolu basıncı ortalamasına göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Litotomi grubunda operasyon süresince ortalama hava yolu basıncı ortalamasında anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplar arası ortalama hava yolu basıncı; pron grubunda pozisyon sonrasında (T2), 5.dk’da (T3) ve 10.dk’da (T4) diğer gruplara göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Diğer gruplar arasında ortalama hava yolu basıncında anlamlı fark saptanmamıştır. Supin grubunda pozisyon sonrası (T2) pik hava yolu basıncında pozisyon öncesine (T1) göre anlamlı fark saptanmamıştır. Pik hava yolu basıncının zamanla supin grubunda arttığı görülmüştür. Cerrahi işlem sonu (T6) ve ekstübasyon öncesi (T7) pik hava yolu basıncında pozisyon öncesi (T1) pik hava yolu basıncına göre istatiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır (p<0,05). Pron grubunda pozisyon öncesi pik hava yolu basıncı ortalaması 15,02 ± 3,21 cmH2O olarak bulunmuştur. Pozisyon sonrası (T2) pik havayolu basıncı ortalaması 21,10 ± 5,22 cmH2O olup pozisyon öncesi değerle anlamlı fark bulunmuştur. Takip eden diğer ölçümlerin de (T3, T4, T5, T6, T7) pozisyon öncesi değerden (T1) yüksek olduğu görülmüş ve bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05) (Şekil 4). Pozisyon öncesi pik hava yolu basınçlarında gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.. 26.

(36) *. *. *. *. *. *. Şekil 4. Pik Hava Yolu Basınç Ortalamaları (cmH2O) *p<0,05 diğer gruplara göre. Lateral flank grubu hastalarında pozisyon öncesi pik hava yolu basıncı ortalama değerlerinde diğer tüm zamanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düşüklük saptanmıştır (p<0,05). Litotomi pozisyonundaki hastalarda ise pozisyon öncesi ile pozisyon sonrası pik hava yolu basıncı ortalaması arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak pik hava yolu basıncının zamanla arttığı gözlenmiştir. 15. dk (T5), cerrahi işlem sonu (T6) ve ekstübasyon öncesi (T7) pik hava yolu basıncı ortalaması ile pozisyon öncesi (T1) pik hava yolu basıncı arasında anlamlı derecede fark saptanmıştır (p<0,05). Pron grubunda pozisyon sonrası (T2) pik hava yolu basıncı ortalaması ve ekstübasyon öncesi (T7) pik hava yolu basıncı ortalaması supin, lateral ve litotomi grubundaki hastaların pozisyon sonrası (T2) pik hava yolu basıncı ortalamasından istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05) (Tablo 2).. 27.

(37) Tablo 2. Grupların Pik Hava Yolu Basıncı Ortalamaları (cmH2O) Supin. Pron. Lateral. Litotomi. T1. 15,0 ± 3,1. 15,0 ± 3,2. 15,0 ± 2,0. 13,8 ± 2,9. T2. 15,4 ± 3,3. 21,1 ± 5,2*. 16,3 ± 2,6*. 14,0 ± 3,1. T3. 16,0 ± 3,7. 21,9 ± 4,9*. 16,9 ± 2,8*. 14,2 ± 3,1. T4. 16,4 ± 3,8. 22,0 ± 4,9*. 17,2 ± 3,0*. 14,6 ± 3,2. T5. 16,4 ± 3,7. 22,3 ± 4,8*. 17,5 ± 2,8*. 14,7 ± 3,3*. T6. 16,5 ± 3,6*. 23,0 ± 5,6*. 17,2 ± 2,5*. 15,1 ± 3,2*. T7. 16,4 ± 3,8*. 21,3 ± 6,1*. 17,4 ± 2,9*. 15,5 ± 4,7*. *p<0,05 aynı grup içinde T1’e göre Pozisyon sonrası ETCO2 ortalama değerlerinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. 4.4.Kaf Basıncı Değişimleri Hastalar entübe edildikten hemen sonra (T0) ölçülen ilk kaf basıncı değerlerinin ortalaması 47,82 ± 22,75 cmH2O olarak bulunmuştur. Minimum kaf basıncı değeri 10 cmH2O, maksimum kaf basıncı değeri 120 cmH2O olarak ölçülmüştür. Bu değerler daha sonra manometre yardımıyla 25 cmH2O’ya ayarlanmıştır. Hastaların pozisyon verilmeden önceki (T1) kaf basıncı ortalaması 26,67 ± 2,31 cmH2O olup, supin grubunda 26,12 ± 2,47 cmH2O, pron grubunda 27,20 ± 2,52 cmH2O, lateral flank grubunda 26,76 ± 2,57 cmH2O, litotomi grubunda 26,58 ± 1,41 cmH2O olarak ölçülmüştür. Gruplar arasında pozisyon öncesi kaf basıncı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Supin grubunda pozisyon sonrası (T2) kaf basıncı ortalaması 27,08 ± 3,60 cmH2O olarak bulunmuştur. Pozisyon öncesi (T1) değer ile pozisyon sonrası (T2) değer arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Sadece 1 hastada 10 cmH2O’un üstünde artış görülmüştür. Beşinci dakikadaki (T3) kaf basıncı ortalaması, pozisyon öncesindeki (T1) kaf 28.

(38) basıncı ortalamasına göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,05). Onuncu dakika (T4), 15. dk (T5) ve işlem sonundaki kaf basıncı ortalamaları ile pozisyon öncesi kaf basıncı ortalaması arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ekstübasyon öncesi kaf basıncı ortalaması ile pozisyon öncesi kaf basıncı ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Supin grubunda cerrahi işlem sonundaki (T6) kaf basıncı ortalaması; pozisyon sonrasından (T2), 5. dk’dan (T3), 10. dk’dan (T4), 15. dk’dan (T5) istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p<0,05) (Tablo 3). Ekstübasyon öncesi kaf basıncı ortalaması (T7) supin grubunda 5. dk (T3) kaf basıncı ortalaması ile istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p<0,05).. Tablo 3. Grupların Kaf Basıncı Ortalamaları (cmH2O) Supin. Pron. Lateral. Litotomi. T1. 26,1±2,5. 27,2±2,5. 26,8±2,6. 26,6±1,4. T2. 27,1±3,6**. 34,3±7,5*. 30,1±4,8*. 28,3±2,9*. T3. 27,6±3,8**. 33,1±7,4*. 29,9±4,9*. 28,1±3,3*. T4. 27,2±3,8**. 31,8±7,9*. 29,8±5,4*. 27,5±3,9. T5. 26,8±3,9**. 31,2±8,2*. 29,4±5,7*. 27,3±4,2. T6. 24,7±3,9. 27,0±6,7. 27,5±5,1. 26,7±4,8. T7. 25,4±4,1. 26,3±6,1. 27,9±4,9. 26,2±5,2. *p<0,05 aynı pozisyonda T1’e göre, **p<0,05 aynı pozisyonda T6’ya göre. Pron grubunda pozisyon verildikten sonra (T2) ölçülen kaf basıncı değeri (34,28 ± 7,48 cmH2O) pozisyon öncesi (T1) değere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 3). Hastaların %38’inde (n=19) 10 cmH2O’yun üstünde, %42’sinde (n=21) 10 cmH2O’yun altında artış görülmüştür. Cerrahi işlem sonundaki kaf. 29.

(39) basıncı değerleri (27,00 ± 6,70 cmH2O) ile pozisyon öncesi kaf basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,999). Pron grubunda ekstübasyon öncesi kaf basıncı (26,34 ± 6,14 cmH2O) pozisyon öncesi kaf basıncından daha düşük olsa da aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Pron grubunda, pozisyon verildikten hemen sonra (T2) ölçülen kaf basıncı değerinin ortalamalar arasında en yüksek değer olarak bulunmuştur ve bu değerin zamanla azaldığı görülmüştür. Pozisyon sonrası (T2) kaf basıncı değerleri diğer tüm zamanlardaki kaf basıncı değerleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Lateral flank grubunda pozisyon sonrası kaf basıncı (30,14 ± 4,78 cmH2O) pozisyon öncesi değerlerle karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Hastaların %14’ünde 10 cmH2O’yun üstünde artış olurken, %60’ında 10 cmH2O’yun altında artış olmuştur. Lateral flank grubunda zamanla kaf basıncı ortalamalarında azalma gözlenmiştir. Pozisyonun 5.dakika, 10.dakika ve 15.dakikasındaki kaf basınçları ile pozisyon öncesi kaf basıncı arasında anlamlı farklılık devam etmiştir. Cerrahi işlem sonu kaf basıncı değerleri ortalaması (27,52 ± 5,12 cmH2O) ve ekstübasyon öncesi kaf basıncı değerleri ortalamasının (27,90 ± 4,88 cmH2O) pozisyon öncesi kaf basıncı değerleriyle aralarında anlamlı fark bulunmamıştır. Litotomi grubunda pozisyon sonrası kaf basıncı değerleri ortalaması 28,28 ± 2,87 cmH2O, 5. dakika kaf basıncı değerleri ortalaması 28,10 ± 3,30 cmH2O olarak bulunmuştur. Sadece 1 hastada 10 cmH2O’yun üstünde kaf basıncı artışı olmuştur. Pozisyon öncesi kaf basıncı ortalaması ile karşılaştırıldığında, hem pozisyon sonrası kaf basıncı ortalaması, hem de 5. dakika kaf basıncı ortalaması istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmuştur (p<0,05). Cerrahi işlem sonu ve ekstübasyon öncesi değerlerle pozisyon öncesi değer arasında anlamlı fark bulunmamıştır.. 30.

(40) Supin. Lateral. Litotomi. Prone. 36. * * 33. ** **. 30. 27. * 24 T1. T2. T3. T4. T5. T6. T7. Şekil 5. Kaf basıncının pozisyonlara göre zamanla değişimi *p<0,05 diğer gruplara göre, **p<0,05 supin ve litotomi grubuna göre. Gruplar arası kaf basıncı karşılaştırmasına bakıldığında pozisyon sonrası (T2) kaf basıncı ortalaması değerleri; supin grubunda 27,08 ± 3,60 cmH2O, pron grubunda 34,28 ± 7,48 cmH2O, lateral flank grubunda 30,14 ± 4,78 cmH2O, litotomi grubunda 28,28 ± 2,87 cmH2O olarak saptanmıştır. Pron ve lateral flank grubunda pozisyon sonrası kaf basıncı (T2) ortalaması supin grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Pron grubu ile diğer 3 grup arasında pozisyon sonrası kaf basıncında (T2) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05, Şekil 5). Litotomi ile lateral grupları arasında T2’de anlamlı fark bulunmamıştır. Beşinci dakika (T3) kaf basıncı ortalamalarında pron grubunun ortalaması diğer 3 gruptan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05). Diğer grupların 5.dakika kaf basıncı yönünden ikili karşılaştırmasında birbiriyle anlamlı fark saptanmamıştır.. 31.

(41) Onuncu dakika (T4) ve 15. dk (T5) kaf basıncı ortalamalarında; sadece pron grubunun ortalaması ile supin grubu ve litotomi grubunun ortalaması arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Cerrahi işlem sonunda (T6) ve ekstübasyon öncesi (T7) ölçülen kaf basıncı değeri ortalamaları gruplar arasında anlamlı fark oluşturmamaktdır.. 4.5.Postoperatif Semptomlar Postoperatif 2.saatte hastaların %5,5’inde (n=11) boğaz ağrısı olmuştur. Bunların 2’si supin grubunda, 4’ü pron grubunda, 5’i lateral flank grubunda idi. Litotomi grubunda postoperatif boğaz ağrısı gözlenmemiştir. Postoperatif 2.saat ses kısıklığı; pron, lateral flank, litotomi gruplarının her birinde 2’şer hasta olmak üzere toplamda 6 hastada pozitif çıkmıştır. Supin grubunda ses kısıklığı olmamıştır. 2.saatte öksürüğü olan toplam 13 hasta saptanmıştır. Gruplara göre dağılımı supin grubunda 2 hasta, pron grubunda 5 hasta, lateral flank grubunda 4 hasta, litotomi grubunda 2 hasta şeklinde bulunmuştur. Gruplar arası postoperatif semptomlarda anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,100) (Tablo 4).. Tablo 4. Postoperatif 2.Saatte Boğaz Ağrısı, Öksürük, Ses kısıklığı Supin (n=50). Pron (n=50). Lateral (n=50) Litotomi (n=50). Boğaz ağrısı. 2. 4. 5. -. Öksürük. 2. 5. 4. 2. Ses Kısıklığı. -. 2. 2. 2. Postoperatif 12.saatte hastaların hiçbirinde ses kısıklığı ya da boğaz ağrısı saptanmamıştır. Hastaların sadece 1 tanesinde öksürük saptanmıştır. Ses kısıklığı olan hastalar ile ses kısıklığı olmayan hastalar arasında yaş, cinsiyet, pozisyon sonrası kaf basıncı, pozisyon sonrası ortalama ve pik hava yolu basıncı, anestezi. 32.

(42) süresi, operasyon süresi, entübasyon süresi, entübasyon deneme sayısı ve VKİ yönünden anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Boğaz ağrısı olan hastaların olmayan hastalara göre pozisyon sonrası kaf basıncı ortalamasında, anestezi süresi ortalamasında ve operasyon süresi ortalamasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Ancak yaş, cinsiyet, VKİ, pozisyon sonrası ortalama hava yolu basıncı, pozisyon sonrası pik hava yolu basıncı, entübasyon deneme sayısı ve entübasyon süresinde anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 5). Postoperatif dönemde öksürüğü olan hastalar ile öksürüğü olmayan hastalar arasında yaş, pozisyon sonrası kaf basıncı, ortalama hava yolu basıncı ve pik hava yolu basıncı ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Ancak cinsiyet, anestezi süresi, operasyon süresi, entübasyon süresi, entübasyon deneme sayısı ve VKİ yönünden anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 5).. Tablo 5. Postoperatif Semptomların Karşılaştırılması (Boğaz Ağrısı=BA, Ses Kısıklığı=SK, Öksürük=Ö) BA –. BA +. SK –. SK +. Ö–. Ö+. (n=191). (n=9). (n=194). (n=6). (n=197). (n=13). 50. 53,2. 50,3. 48,5. 50,8. 40,8*. 47/142. 1/10. 48/146. 0/6. 44/143. 4/9. 26,8. 27,8. 26,8. 26,1. 26,8. 27,6. Entübasyon süresi (sn). 11,4. 12,2. 11,3. 16,3. 11,4. 11,6. Pozisyon sonrası kaf. 29,7. 34,8*. 29,9. 31,5. 29,6. 33,3*. 5,9. 6,6. 6,0. 6,2. 5,9. 6,9*. 16,6. 18,5. 16,8. 15,5. 16,5. 19,8*. Operasyon süresi (dk). 73. 124*. 75. 103. 74. 83. Anestezi süresi (dk). 90. 146*. 92. 121. 85. 102. Yaş Cinsiyet (K/E) VKİ. (kg/m2). basıncı (cmH2O) Pozisyon sonrası ortalama hava yolu basıncı (cmH2O) Pozisyon sonrası pik hava yolu basıncı (cmH2O). *p<0,05, aynı semptomu olmayana göre. 33.