Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
79
Akut Süperior Mezenterik Arter Tromboembolisinde Selektif İntraarteriyel Trombolitik Tedavi
(Olgu Sunumu)
Selective Intra-arterial Thrombolytic Treatment of the Acute Thromboembolism of the Superior
Mesenteric Artery (A case report)
Abdullah DOĞDAŞ
*, Orhan SOLAK **, Ömer TOPÇU ***, Mustafa DUMAN ****
* Arş. Gör. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas ** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, Sivas *** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas **** Uzm. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Süperior Mezenter Arterin (SMA) kısmi yada tamamen tıkanması segmenter veya masif barsak nekrozu ile sonuçlana-bilir. Hastalığın kliniği ve semptomlarının spesifik olmaması tanı ve tedavide gecikmelere neden olur.
Bu olguda, SMA tromboembolisi olan bir hastamızda uyguladığımız başarılı selektif intraarteriyel trombolitik tedaviyi ve bu tedavinin sonuçlarını tartıştık.
Acil servise 24 saat önce başlayan karın ağrısı ile baş-vuran 67 yaşındaki erkek hastanın öykü, fizik muayene ve tetkikleri sonucunda mezenter iskemi olabileceği düşünüldü. Hastaya anjiografi yapıldı ve SMA’in ileal ve kolik dallarının tıkalı olduğu görüldü. Hastaya doku plazminojen aktivatörü (t-PA) ile selektif intraarteriyel trombolitik tedavi uygulandı. Beş saat sonra çekilen kontrol anjiografide SMA dallarının totale yakın rekanalize olduğu görüldü. Hastanın şikayetleri tamamen geriledi. Hastaya anti-koagulan tedaviye devam edildi. Hasta 1 hafta sonra şifa ile taburcu edildi.
Erken ve uygun olgularda sadece kesin tanı yöntemi olarak değil aynı zamanda cerrahiye alternatif bir tedavi yakla-şımı da olan selektif intra-arteriyel trombolitik tedavinin kulla-nılması gerektiğini düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Süperior Mezenterik Arter,
trombolitik tedavi
SUMMARY
Partial or total occlusions of the Superior Mesenteric Artery (SMA) may result in segmental or massive bowel necrosis.Symptoms and clinical findings are nonspecific. Therefore, these conditions may lead to delay of the diagnosis and treatment.
In this case report, we discussed the result of the selective intra-arterial thrombolytic treatment in a patient with acute thromboembolism of the SMA.
Sixty-seven year-old man was admitted to our emergency unit with abdominal pain began 24 hours prior to admittance . History, physical examination and clinical, laboratory, and radiological findings of the patient were doubtful for the acute mesenteric ischemia. Angiography was performed. Occlusions were observed in the ileal and colic branches of the SMA. Selective intraarterial thrombolitic therapy was performed by tissue plasminogen activator (t-PA). Control angiography was made five hours after the treatment. We observed nearly total revasculatization. Complaints of the patient were completely regressed. Anti-coagulant therapy was continued for one week during his hospitalization and then was discharged healthy.
We recommend the use of the selective intraarterial thrombolytic therapy because it is not only a first choice of diagnostic modality but also an alternative approach to surgical treatment in early and appropriate cases.
Key Words: Superior mesenteric artery, thrombolytic
treatment
Akut Süperior Mezenterik Arter Tromboembolisinde Selektif İntraarteriyel Trombolitik Tedavi
80
GİRİŞ
Süperior Mezenterik Arterin (SMA) kısmi ya da tam tıkanması sonucu intestinal iskemik hasar gelişebilir. İskemik hasar klinik şikayetlerin non spesifik olmasına ve tanının gecikmesine bağlıdır. Erken tanı akut intestinal iskemiye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltır. Akut oklüzyonlu hastalar genellikle yaşlı ve sıklıkla kalp hastalığına sahiptirler (1-3).
Anjiografi tanıyı kesinleştirir ve arteriyel girişimsel tedaviye olanak verir. SMA tromboembolisinde klasik tedavi yaklaşımı, erken olgularda tromboembolektomi ve gecikmiş olgularda nekroze barsak segmentlerinin rezeksiyonunudur. Ancak son yıllarda, erken tanı konu-lan olguların trombolitik maddelerle başarılı şekilde tedavi edildiği de bildirilmektedir (1,4,5).
OLGU
Karın ağrısı 24 saat önce başlayan 67 yaşındaki er-kek hasta son üç saatte göbek çevresindeki ağrı şidde-tinde artmı, bulantı-kusma ve çarpıntı şikayetleri ile acil servise başvurdu. Hastanın konjestif kalp yetmezliği öyküsü vardı. Yapılan fizik muayenede, tüm abdominal kadranlarda palpasyonla yaygın hassasiyet vardı. Defans ve rebound gibi peritoneal irritasyon bulguları yoktu. Kan basıncı: 160/110 mm/Hg, nabız: 160/dakika (dk) ve aritmik, ateş: 37.3 C°, solunum sayısı: 22/dk idi. Labo-ratuar bulgularında; BUN: 20 mg/dl, kreatinin: 1.3 mg/dl şeklinde normalin üst sınırında ve. Kreatinin kinaz MB: 21 U/L, GGT: 59 U/L yüksekti. Tam kan sayımında lökositoz (14 000 U/L) mevcuttu. EKG’de yüksek ventrikül hızlı atrial fibrilasyon mevcuttu. Ayakta direkt karın grafisinde ince barsakta hava-sıvı seviyeleri vardı. Abdominal Ultrasonografi normaldi. Akut mezenterik iskemi ön tanısıyla hastaya anjiografi yapıldı. SMA’ de jejunal ayrıma kadar olan segment (4 cm) açıktı, jejunal dallar izlenirken ileal ve kolik dallar izlenemedi (Resim1). Çöliak trunkus ve inferior mezenterik arter doğaldı. Ajite olan hastaya trombolitik tedavi öncesi 4 mg diazepam iv., 2 mg midazolam im. uygulanarak sedasyon sağlan-dı. Anjiyografi için yerleştirilen kateter içerisinden mikrokateter gönderilerek SMA de trombüsün içerisine kadar ilerletildi. Yaklaşık 70 kg olan hastaya trombolitik madde olarak 3 mg doku Plazminojen Aktivatörü (t-PA) infüzyonu 15 dk içinde uygulandı. Daha sonra 2 mg/saat olacak şekilde 8 mg t-PA infüzyon tedavisi uygulandı. Hastaya toplam 11 mg t-PA tedavisi verildi. Tedavi esnasında bulantı dışında komplikasyon olmadı. Hastanın şikayetleri geriledi. Hastaya 5 saat sonra kont-rol anjiografi yapıldı ve SMA’nın totale yakın rekanalize
olduğu görüldü (Resim2). Kateterden bolus olarak 5000 IU heparin verilerek işlem sonlandırıldı. Tedavi sonrası lokal yada sistemik komplikasyon görülmedi. Hastaya cerrahi kliniğinde Nadroparine Calcium 0.6 ml (2 x 1 ) ile anti-koagulan tedaviye devam edildi ve 7 gün sonra şifa ile taburcu edildi.
Resim 1:Trombolitik tedavi öncesi SMA ve dallarının
anjiografik görünümü
Resim 2.Trombolitik tedavi sonrası SMA ve dallarının
Doğdaş ve ark.
81
TARTIŞMA
Tüm arteriyel embolilerin yaklaşık % 3-4’ünde SMA etkilenir. Akut oklüziv mezenterik iskemi sıklıkla emboli ya da akut tromboza bağlı olarak gelişir. Mezenterik ven trombozu, tümör infiltrasyonu ve travma diğer sebepler arasında sayılırlar (3,4,6).
Mc Bride ve ark. (3) 102 olguluk bir seride SMA’in tıkanıklık nedenlerini akut emboli (% 33), trombüs (% 26), tıkayıcı olmayan iskemi (% 22) olarak sıralamışlar-dır. Ayrıca SMA’ deki emboli ya da trombüse eşlik eden vazokonstrüksiyon da iskemiyi artırmaktadır. Hastalığın mortalitesi yüksektir, 103 olguluk bir seride % 85 ola-rak bildirilmektedir (7).
Hastalar ani başlayan karın ağrısı yada tipik olma-yan abdominal şikayetlerle başvurabilir. Aritmi ya da diğer kalp hastalığı olan bir kişide ani başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı-kusma ve ishal klinisyeni uyarmalı-dır. Bu dönemde yapılan kan testleri, direkt karın grafisi ve ultrasonografi tanıda yardımcı olmayabilir. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans ve Doppler ultrasonografi gibi yöntemlerin tanıya katkısı sınırlıdır(2).
Akut mezenterik iskemi şüphesi olan hastalarda anjiografi öncelikli tanı yönte-midir. Anjiografiyle tıka-nıklığın yeri ve kollateral dolaşımın varlığı gösterilebilir. Ayrıca trombüs aspirasyonu yada trombolitik tedavi yapılabilir(2 ).
Akut mezenterik iskemili hastalarda trombüsün iler-lememesi için heparinizasyon yapılmalıdır. SMA embolisinin klasik tedavisi erken olgularda cerrahi olarak trombo-embolektomi ve geç olgularda ise nekroze barsak segmentlerinin rezeksiyonudur. Cerrahi tedavinin mortalite oranı yaklaşık olarak 1/3‘tür (4,5).
Literatürde ekstremitelerdeki akut arteriyel embolinin lokal fibrinolitik tedavisi ile ilgili çok sayıda çalışma bildirilmişse de, SMA tromboembolisinin bu yöntemle tedavisi ile ilgili çalışma azdır. İlk çalışmayı 1979’da Jamieson ve ark.. yayınlanmıştır (9). Son yıllar-da erken tanı konan SMA embolisinde arteriyel trombolitik tedavi yapıldığı bildirilmektedir. Bu yayınlar-da morbiditenin azlığı ve cerrahinin risklerinden kaçınıl-dığı vurgulanmaktadır (3-5).
SMA tromboembolisinde arteriyel fibrinolitik tedavi nadir vakalarda uygulanması iskemi tanısının erken konulamamasına bağlıdır. SMA tıkanıklığı olan hastaların % 65’inde anjiografik tanı intestinal infarktın gelişimin-den sonra konulmakta ve ancak % 35 olguda trombolizis yapılabilmektedir. Fibrinolizis akut
mezenterik iskemili hastalarda ilk tercih edilen yöntem değildir. Ancak iskemiyi kısmen iyi tolere edebilen yaşlı ve yüksek riskli hastalarda birinci yöntem olabilir. İntraarteriyel trombolizisin endikasyonları hala tartışma-lıdır (3,5,8).
Simo ve ark.(5) 1997 yılında 10 hasta üzerinde yap-tıkları çalışmada embolinin % 90 oranında intraarteriyel yolla eritilebildiğini bildirmişlerdir. Başarılı trombolizis yapılan hastalarda SMA orijininde total oklüzyonun ol-madığı hiç olmazsa bazı proksimal dalların açık olduğu görülmektedir. Hasta seçiminde abdominal ağrının süre-si önemli kriter olarak bildirilmektedir. Semptom ve bulguların başlangıcından sonraki 12 saat içerisinde trombolitik tedaviye başlanmalıdır. Ancak tüm hastalar-da ağrı süresi ile intestinal iskemi arasınhastalar-da doğruhastalar-dan ilişki yoktur (3, 8, 10 -12). Hirota ve ark.(8) SMA ve bilateral renal arter tromboembolisi ve 24 saatlik epigastrik ve sırt ağrısı olan bir hastada ürokinazla intraarteriyel tedavi yapmışlardır. Ağrının başlangıcından itibaren geçen sürenin trombolizis endikasyonu için çok önemli olmadığını, ince barsaklardaki rezidü kan akımı-nın daha önemli olduğunu vurgulamışlardır. Ağrı şikayeti 18 saatten fazla süren 2 hastada trombolitik tedavi başarılı olurken, 2 hastada ise 6 saatten kısa süreli ağrı olmasına rağmen sonuç başarısız olmuştur. Bu da intestinal nekrozun sadece arteriel oklüzyonun süresi ile ilgili olmadığını bu süreçte kollateral dolaşımın varlığı ve splenik oto-regülasyonunun önemini gösterir. Anjiografi tıkanıklığın kesin yerini göstermesi ve rezidüel kan akı-mının tesbit edilmesi açısından da önemlidir (5).
Lokal trombolitik tedavi uygulanacak vakaların se-çilme kriterleri; fizik muayenede intestinal iskeminin göstergesi olan peritoneal bulguların olmaması ve ayak-ta direkt karın grafisinin normal olmasıdır. Tedavinin kontrendikasyonları ise barsak infarktıdır. Aktif hemoraji, son iki ay içerisinde geçirilmiş felçte dikkate alınmalı-dır(5).
Trombolitik maddelerin infüzyonunda çok değişik teknikler vardır. Bu konuda kabul edilen bir uygulama protokolu yoktur (8,11,13,14). Lokal fibrinolitik tedavi sonrası görülen komplikasyonlar kanama ve distale embolizasyondur. Kanama genellikle girişim yerinde olmakla birlikte gastrointestinal ve diğer sistemlerde de olabilir (11).
Fibrinolitik tedavinin değerlendirilmesinde anjiografik olarak pıhtının lizisi, karın ağrısının ortadan kalkması ve abdominal muayenenin normal olması da
Akut Süperior Mezenterik Arter Tromboembolisinde Selektif İntraarteriyel Trombolitik Tedavi
82
önemlidir. Radyolojik, laboratuar ve klinik bulgular birlik-te değerlendirilmelidir (5,15).
Akut mezenter iskemisi tahmin edilenden daha sık görülen bir hastalıktır. Bu nedenle hastalıktan şüpheleni-len durumlarda erken tanı ve trombolitik tedavi için acil anjiografik inceleme yapmaktan kaçınılmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Mellander S, Hellberg R, Karlqvist PA, Svahn M. Local fibrinolysis in acute thromboembolism of the Superior mesenteric artery. Eur J Surg 2001; 167: 308-11. 2. Ogihara S, Yamamura S, Tomono H, Iwabuchı H, Ebihara
T, Mınagava Y, et al. Superior mesenteric arterial embolism: Treatment by trans-catheter thrombo-aspiration. J Gastroenterol 2003; 38:272-7.
3. McBride KD, Gaines PA. Thrombolysis of a partially
occluding superior mesenteric artery thromboembolus by infusion of streptokinase. Cardiovasc İntervent Radiol 1994; 17: 164-6.
4. Barakate MS, Cappe I, Curtin A, Engel KD, Kım Moy JL, Poon MSF, et al. Management of acute superior mesenteric artery occlusion. ANZ J Surg 2002; 72: 25-9.
5. Simo G, Echenaguisia AJ, Camunez F, Turegano F,
Cabrera A, Urbano J. Superior mesenteric arterial embolism: Local fibrinolytic treatment with urokinase. Radiology 1997; 204: 775-9.
6. Björck M, Acosta S, Lindberg F, Troeng T, Berqvist D. Revascularization of the superior mesenteric artery after acute thromboembolic occlusion. Br J Surg 2002; 89: 923-7.
7. Ottinger LW. The surgical management of acute
occlusion of the superior mesenteric artery. Ann Surg 1978; 188: 721-31.
8. Hirota S, Matsumoto S, Yoshikawa T, Ichikawa S, Sako M, Kono M. Simultaneous thrombolysis of superior mesenteric artery and bilateral renal artery thromboembolisms with three transfemoral catheters. Cardiovasc İntervent Radiol 1997; 20: 397-400.
9. Jamieson AC, Thomas RJS, Cade JF. Lysis of a superior mesenteric artery embolus following local infusion of streptokinase and heparin. ANZ J Surg 1979; 49: 355-6. 10. Mc Namara TO, Fischer JR. Thrombolysis of peripheral
arterial and graft occlusions Am J Radiol 1985; 144: 769-75.
11. Bookstein JJ, Fellmeth B, Roberts A, Valji K, Davis G, Machado T. Pulsed-spray pharmomechanical thrombolysis Am J Radiol 1989; 152: 1097-1100.
12. Cleveland TJ, Nawaz S, Gaines PA. Mesenteric arterial ischemia: Diagnosis and therapeutic options. Vascular Medicine 2002; 7: 311-21.
13. Yerli H, Akpek S, Ilgıt E, Demirtaş S. Subakut süperior mezenterik arter tromboembolisinde selektif intraarteriyel trombolitik tedavi .Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2003; 9: 87-90.
14. Hess H, Mietaschk A, Brückl R. Peripheral arterial occlusions: A 6-year experience with local low-dose thrombolytic therapy. Radiology 1987; 163: 753-8. 15. Badiola CM, Scoppetta DJ. Rapid revascularization of an
embolic superior mesenteric artery occlusion using pulse-spray pharmocomechanical thrombolysis with urokinase. Am J Radiol 1997; 169: 55-7.
Yazışma Adresi :
Dr. Abdullah DOĞDAŞ Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi Radyoloji ABD, Sivas. Tlf: 0 346 219 13 00 / 2781 Fax: 0 346 219 12 84
