C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
ÖLÜMCÜL HASTALIKLARA PSİKOLOJİK YAKLAŞIM
Psk. Dr. Gülcan Peykerli
İ.Ü. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Özellikle son on yılda tıp alanında çok önemli gelişmelere olmasına rağmen hala bazı hastalıklar ölümcül olmaya devam etmektedir. Ölümcül hastalıklar sadece fizyolojik olarak değil psikolojik olarak da hem hasta, hasta ailesi hem de sağlık ekibi için zorlayıcı bir durumdur.
Tıbbi hastalıkların iki boyutu vardır. Birincisi tıbbi boyutudur fizyopatolojik –organik süreçleri kapsar, ikincisi ise hasta için ifade ettiği anlamıdır. Hasta için hastalığın biyolojik, ruhsal , psikososyal psikoseksüel, ailesel boyutları vardır (1)
Çocukların hastalığa gösterdikleri tepkiler psikoseksüel gelişim evrelerine göre farklılık gösterir. Küçük çocuklar için teşhisin ne olduğundan çok hastaneye yatış ve tedavi prosedürü sırasında yaşadığı zorlanmalar önemlidir.
0-6 yaş arası çocukların hastalığa ve hastaneye yatışa gösterdikleri tepkiler şu şekildedir. • Ayrılık anksiyetesi
• Regresyon • İçe dönme
• Yemek, uyku problemi
• Yapılan tıbbi işlemlerden korkma.
Okul dönemindeki çocuklar için artık teşhis ve prognoz önemli olmaya başlamıştır. Okul dönemindeki çocukların hastalığa ve hastaneye yatışa gösterdikleri tepkiler ise şu şekildedir.
• İzolasyon getirdiği sıkıntı yanlızlık • Korku, kaygı
• Okul problemi • Akranlarından ayrılma • Suçluluk duygusu
Ergenlik dönemindeki hastalar ise tanı ve prognoz ile ilgilidirler. Ölümü kavrayışları erişkin düzeyindedir ve gelecek kaygısı yaşarlar bunun yanısıra
• Kontrol kaybı
• Bağımsızlığın engellendiği düşüncesi • Akranlarından ayrılma
• Okul problemi
• Vücut imajındaki değişiklikler de ergenleri psikososyal yönden etkilemektedir. (2,3,4,5)
Gelişim evresine göre hastalıktan farklı şekillede etkilenmelerine karşın Bütün çocukların ölümcül hastalıklarla mücadelelerinde rol oynayan unsurlar
• Tıbbi engelin ciddiyeti,
• Diğer insanlara ne kadar bağımlı olduğu, • Psikolojik özellikleri,
• Bugüne kadar kullandığı baş etme yöntemleri şeklinde özetlenebilir.(2,3,4,5)
Yaşamı tehdit eden hastalıklarla mücadelede, baş etmede sadece hastanın mücadelesi, psikolojik durumu yeterli değildir. Bu tür hastalıklar tek bir kişinin hastalığı değil ailenin hastalığı olarak kabul edilip ele alınmaktadır. Ölümcül hastalığı olan çocuk ve ailesine verilecek psikolojik destekte aileni aşağıdaki özellikleri dikkate alınmalıdır.
ANNENİN PSİKOLOJİK ÖZELLİKLERİ VE MÜCADELE STİLİ,
• Evlilik ilişkisi,
• Ailenin büyüklüğü yapısı, 62
8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas
• Hastalık öncesi aile içindeki çatışmalar, problemler • Ailenin bugüne kadar kullandığı problem çözme yöntemi • Hastanın psikoseksüel gelişim evresi
• Ailenin ve çocuğun sağlık ekibi ile ilişkisi • Ailenin sosyo ekonomik durumu.
• Ailenin sosyal desteğinin olup olmaması. (6 - 11)
Ölümcül hastalıklar her hastada farklı şiddet, düzey ve çeşitte psikolojik tepkilere yol açmalarına karşın sıklıkla gösterilen psikolojik tepkiler
• MATEM REAKSİYONU • DEPRESYON • KAYGI • İNKAR • KIZGINLIK • HOSTİLİTE • YANSITMA • PATOLOJİK BAĞIMLILIK • AGRESİF DİRENÇ • REGRESYON
• Suçluluk duygusu şeklinde olmaktadır. (2,5,11) Bu emosyonel durum davranışlara.
• Dış dünya ile ilgilenmeme • Birçok şeyden aşırı korkma • Ana-babaya aşırı bağımlılık • Aşırı bağımsız cesur, • İsyankar
• Kendilerine yasaklanan şeyleri yapma istek ve davranışı • Utangaçlık ve yalnızlık
• Sağlıklı insanlara karşı öfkeli davranışlar şeklinde yansır.(2,5,8)
Hiç istenmiyen bir durum olsa da zaman zaman hastalar terminal döneme girerler. Terminal dönemki hasta hem tıbbi hem psikososyal açıdan çok daha özel bir bakıma gereksinim duyar.
Terminal dönemin bir hasta için 3 nokta çok önemlidir. Bunlar • Ağrı
• Yalnızlık
• İzolasyondur. (12 - 15)
Terminal dönemdeki hastaların ve sağlık ekibinin en çok zorlandığı konu ağrı ve ağrıyla baş edebilmedir.Özellikle kanser hastalarının %55-90’a yakını terminal dönemde ağrıdan söz etmektedir. Öte yandan hekimlerin ağrı yönetimi kontrolünde yetersiz yada yanlış tutumları olmaktadır. Ağrı beraberinde anksiyete, korku gibi emosyonel problemleri de getirmektedir. Bu sebeple ağrı kontrolünde medikal ve psikolojik yardımın beraber yapılması çok önemlidir. (13)
Yalnızlık ve izolasyon terminal dönemdeki hastayı en çok zorlayan diğer iki durumdur. Bu dönem sadece hasta için değil ailesi ve sağlık ekibi için de zor bir evredir. Hasta karşısında tıbbi olarak yapabilecekleri azalmış olan hekim bu çaresizlik psikoloji içerisinde hastanın yanına gitmekte ruhsal olarak zorlanırken aynı zamanda farkında olmadan hastanın kendisini yalnız “terkedilmiş” hissetmesine yol açmaktadır. Bu evredeki hasta ile çok dikkatli ve özenli iletişim kurmak gereklidir. Terminal dönemdeki hasta ile konuşurken
• Konuşma içeriğinin aile ile birlikte belirlenmesine • Kısa ve basit cevaplar verilmesine
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki
• Çocuğun sorunlarının sebeplerinin açıklığa kavuşup netleşmesine • Umudun daima korunmasına çok dikkat edilmelidir.
Hekim çocukla hastalığı hakkında konuşurken bunu en az yarım saatlik özel bir oturumda konuşmalı. Çocuğun hastalığının önemini kavraması konusunda dikkatli ve yavaş davranmalı. Çocuğun soru sormasına fırsat vermelidir. Çocuğun bu soruları sorma sebebi açıklığa kavuşturulmalıdır. Bu sorular ağrı, yanlızlık, diğerlerine ihtiyaç duyma ile de ilgili olabilir. Ve ölümü anlayabilecek yaşta olanlar bu dönemde ölüm kaygısını da yaşarlar. Bu yüzden terminal dönemdeki hasta ile hastalık ve gelecek hakkında konuşma, hasta ile kurulacak iletişim şekli çok önemlidir. Bu evredeki hastayla konuşurken dikkat edilmesi gereken çok önemli noktalardan biri de umudun korunmasıdır. Çocuk bu hastalık ölüme sebep olur mu? Diye sorduğunda doktoru hastalıkla savaşmak için her şeyi yapacağım ben hep senin yanındayım birlikte savaşacağız diyerek umudu koruyan bir cevap verilmelidir. Bazı çocuklar gerçeği duymak istemezler böyle durumlarda ölüm hakkında konuşmakta ısrarcı olunmamalıdır.Öte yandan bazı çocuklar ise şaşırtıcı bir cesaretle ölümle yüzleşirler. Çocukların tepkileri arasında çok büyük farklar bulunmaktadır. (12,14)
İ.Ü. Tıp Fak. Çocuk Kliniği’nde kanser tedavisi görmekte olan ergen hastam ne yazık ki hastalığının terminal dönemindeydi bir gün beni ve hekimini odasına çağırıp şunları söyledi: “ Arkadaşlarım yerlere oturur temiz mi pismi diye düşünmeden herşeyi yer içer hiçbir şeye dikkat etmezlerdi ben ise her gıdaların sağlıklı olup olmadığına, temizliğine dikkat ederdim. Ama kanser geldi beni buldu onlara ise hiçbir şey olmadı. Ve ben bu hatalıkla mücadele etmek için çok gayret ettim, çok acı çektim ama olmuyor. Artık beni evime gönderin kendi evimde müzik dinleyerek ölmek istiyorum” dedi. Gerçekten de onun için tıbbi olarak yapılacak fazla bir şey kalmamıştı ailesinin de isteği ile birtakım kağıtları imzalandı ve hasta evine gitti. Çok kısa bir süre sonra hastanın babası kliniğe gelip oğullarının vefat ettiğini söyledi. Ölümü tıpkı istediği gibi gerçekleşmiş anne ve babası ile evinde kendi odasında sevdiği müziğini dinlerken.
Çocuklarda ölüm kavramının gelişmesi yaşla ilgilidir. Ölüm kavramının oluşmasında çocuğun dil gelişimi ve soyut düşünce kapasitesi çok önemlidir. Çocuklar 10 yaşındayken dahi hala somut işlem dönemindedirler. Bu nedenle ölümün bir evrensel bir sona eriş olduğunu bilemezler. Yaşlara göre ölüm algısı;
3-5 yaş : Geçici, geri dönülebilir, 6-10 yaş : Geri dönülemeyen sona eriş 11-13yaş: Evrenseldir ve kesin sona eriştir
> 14 yaş : Ölümü erişkin düzeyinde kavrarlar (14,15,16) Çocuğun ölüm karşısındaki tepkileri şu şekildedir.
• İnkar: Bu bana olmaz, bu doğru değil şeklindedir. Bunda kişisel dokunulmazlığa olan inancın ve hastalığının ne şekilde söylendiğinin de rolü vardır. İnkar genellikle geçici bir savunmadır ve ardından yavaş yavaş kısmı kabullenme başlar.
• Öfke: Herkese ve her şeye yönelebilir. Bu öfke sağlık ekibine de yönelebildiği gibi sağlıklı mutlu olup istediklerini yapabilen insanlara da yönelebilir.
• Pazarlık : Üçüncü evre olan pazarlık evresi gerçekte Allah’la ölümü erteleme konusunda yapılan bir pazarlıktır. Hasta ile yapılan görüşmelerde pazarlık satır aralarında kendini gösterir.
• Depresyon :
• Kabullenme : Bu evrede artık hasta sessizce yatağında yatmaktadır. Klinikte genellikle bu evrede olan çocuklar yüzlerini duvara döner kimseyle konuşmak istemezler. (16,17,18)
Bütün hastalıklarn tedavisinde unutulmaması gereken nokta hastanın biyopsikososyal bir varlık olarak ele alınması gerektiğidir. Özellikle Ölümcül hastalıklarla uğraşırken sağlık ekibi, aile, hasta çocuk birlikte ele alınıp değerlendirilmelidir. Hasta çocuk ve ailesinin olduğu kadar sağlık ekibinin de psikolojik deteğe ihtiyacı vardır.
KAYNAKLAR
1. S.Özkan , Hastalıklara Psikoljik Tepkiler, Kosültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongresi, İstanbul, 27-30, 1999.
2. Glazer, J.P T.M. Laun., Psychiatric Aspects of Cancer in Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook Second Edition. Ed: Melvin Lewis. Yale Ünv. William&Wilkins . Pennsylvania ,1996.
3. Slater J., Psychiatric Issues in Pediatrik Bone Marrow and Solid Osgan Transplantation, Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook Second Edition. Ed: M. Lewis. Yale Ünv. William&Wilkins . Pennsylvania, 95, 968-1033, 1996.
4. D. J. Schonfeld, The Child’s Cognitive Understanding Of Illness, Ed: M. Levıs, Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook Second Edition. Ed: M. Lewis. Yale Ünv. William&Wilkins , Pennsylvania, 92 : 943-947. 1996
8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas
5. R. Mc Quellon., M. Andrykowski., Psychological Complcations of Hematopoeitine Stemcell Transplantation, Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation, Ed: K. Atkinson, Cambridge Unv. Press, 1045-1057, 2000. 6. V. Pasacreta, R.Mc Corkle, Psychosocial Aspects of Hematological Disorders, Hematology Basic Principles and
Practice, Ed: R. Hoffman 3rd.edition, A division of Harcourt Brace &Campany, 1514-1521, 2000.
7. K. Weihs, D.Reiss, Family Reorganization in Response to Cancer: A Developmental Perspective, Cancer and Family, Ed: L. Baider,C.L.Cooper , A.Kaplan De- Nour. John Wiley&Sons Ltd, 3-25, 1996.
8. J.Hoekstra-Weebers, F Heuvel,E C.Klip., Social Support and Psychological Distress of Parents of Pediatric Cancer Patients, Cancer and Family, Ed: L. Baider,C.L.Cooper , A.Kaplan De- Nour. John Wiley&Sons Ltd, 94-99, 1996. 9. Barrera M., Quality of Life and Behavioral Adjustment After Pediatric Bone Marrow Transplantation, Bone Marrow
Transplantation, (26) 427-435. 2000.
10. Syrjala K , Meeting the Psychological Needs of Recipients and Familie, Ed: Buchsel P.C., Whedon M Bakitas Bone Marrow Transplantation, 283-299, 1995.
11. G. Peykerli., Kemik İliği Nakli Olan Ergenlerin Psikolojik Değerlendirmesi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul, 2003.
12. D. Black., Psychological Reactions to Life-Threatening and Terminal Illnesses and Bereavement, Child and adolescent Psychiatry Modern Approaches,Ed: M. Rutter, E.Taylor, L. Hersov, 776-789, 1995.
13. Keogh F, et al: Psychosocial Adaptation of Patients And Families Fallowing Bone Marrow Transplantation: A prospective, longitudinal study”, Bone Marrow Transplantation, 22, 905-911. 1998
14. K.Atkinson, A Manual for BMT and Blood Stem Cell Transplantation, In The BMT Data Book Combridge University Pres. USA, 254-259. 1998.
15. G. Peykerli., Kanser Ağrılarına Psikososyal Yaklaşım, Çocukluk Çağında Ağrı, Ed: A. Yücel, N.S. Yalçın, Nobel Kitap Evleri, 165-174, 2002.
16. A. Ekşi , Çocukta Ölüm Algısı ve Terminal Dönemde Hasta Çocuk, Ben Hasta Değilim, Ed: A. Ekşi, , İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 476-489, 1999.
17. Yalom., Varoluşçu Psikoterapi, Çev. Z.İyidoğan Babayiğit, Kabalcı Yay. İstanbul. 2000. 18. E.K. Ross., Ölüm ve Ölmek Üzerine, Çev.B. Büyükbakkal, Boyner Holding Yay. İstanbul 1997.
19. A. Dyregrov, Çocuk, Kayıplar ve Yas Yetişkinler için El Kitabı, Çev. G. Güvenç, 2-5, I.Basım, Ankara, 2000.
