Eðitim / Education FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S53-S56
OMURÝLÝK YARALANMALI HASTALARDA KARDÝOPULMONER
KOMPLÝKASYONLAR
CARDIOPULMONARY COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH SPINAL CORD
INJURY
Füsun Köseoðlu*
* S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Doç Dr Füsun Köseoðlu; S.B.Ankara Fizik Ted.Reh.Eðit.Araþ.Hastanesi / Ankara e-mail: tkoseoglu@yahoo.com
1940, 1950 yýllarýnda yapýlan epidemiyolojik çalýþma-larda OYH'da en sýk ölüm nedeni olarak genitoüri-ner komplikasyonlar ilk sýrayý alýrken, 1980 sonrasý yapýlan çalýþmalarda bu kiþilerde ilk sýradaki ölüm nedeninin respiratuar komplikasyonlar olduðu, Res-piratuar komplikasyonlardan en fazla görüleninin ise pneumoni olduðu tespit edilmiþtir. Ýkinci sýradaki ölüm nedeninin ise kardiovaskuler hastalýklar oldu-ðu bulunmuþtur. Lezyon seviyelerine göre bakýldýðýn-da ise respiratuar komplikasyonlar tetraplejikte, kar-diyovaskuler hastalýklar paraplejikte ilk sýrayý paylaþ-maktadýrlar.
Diyafram, eksternal interkostaller, internal inter-kostallerin parasternal parçasý ve skalen kaslar esas inspiratuar kaslardýr. EMG çalýþmalarý ile skalen kas-larýn istirahat solunumu sýrasýndada aktif olduðu gösterilmiþtir. Diyafram major inspiratuar kastýr ve Vital kapasitenin (VC) %65'inden sorumludur. Bu-nun dýþýnda trapez, SCM ve pectoral kaslarda inspi-ratuar gorev yapan yardýmcý solunum kaslarýdýr. Ex-pirasyon normalde pasif bir þekilde gerçekleþtirilir-ken, zorlu ve yüksek eforlu ekspirasyonda ve öksürük sýrasýnda abdominal kaslar ekspirasyonda rol oynar-lar.
Komplet Servikal spinal kord yaralanmasýnda Spinal þok döneminde flask tipte bir paralizi mevcut-tur. Bu durumdaki hastalarda hemen hemen hiçbir
respiratuar kuvvet yaratýlamaz, vital kapasite 100-200 ml kadardýr. Inspiratuar fonksiyon sadece Sternokle-idomastoid kasý ile yapýlmaya çalýþýlýr. Bu hastalar uyurken ve çoðu zaman gün boyunca mekanik venti-lasyona ihtiyaç duyarlar. Spinal þok yatýþýnca C3 ve üstündeki lezyonlarda inspiratuar kapasite nadiren yarým litreyi aþabilir ve bu hastalarýn kan gazý analiz-lerinde alveolar hipoventilasyon tespit edilir. Meka-nik ventilasyon; phreMeka-nik pace veya intramuskuler di-yafram elektrodlarý yerleþtirme ile inspiratuar fonksi-yonlarýn restorasyonu; Manyetik stimulasyon, yuzey-sel stimülasyon veya spinal kord stimülasyonu ile ekspiratuar fonksiyonlarýn restorasyonu saðlanabilir. Akut dönemdeki OYH 'da en büyük problemler salgýlarýn temizlenmesindeki güçlük, atelektazi ve hi-poventilasyondur.
C4-C8 Servikal Segment Lezyonlarýnda Diyafram saðlamdýr. Ancak diðer inspiratuar kaslarýn paralizisi ve göðüs duvarý özelliklerindeki deðiþmeler nedeniyle dayanýklýlýðý azalmýþtýr. Ýlave olarak bu hastalarda Akciðer ve göðüs duvarý mekaniðide bo-zulmuþtur. Bu transpulmoner inspiratuar basýncýn azalmasýna yol açarak hava boþluklarýnýn kapanmasý-na ve alveollerin elastik özelliklerinin deðiþmesine se-bep olmaktadýr. Göðüs duvarýndaki instabilite
sað-54 OMURÝLÝK YARALANMALI HASTALARDA KARDÝOPULMONER KOMPLÝKASYONLAR, Köseoðlu
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S53-S56
alt seviyeli komplet tetraplejikler, uygun bir solunum deðerlendirmesi sonrasýnda rutin olarak pulmoner rehabilitasyon programýna göderilmelidir.
Akut dönemde:
1. 4-8 Saatte bir VC takibi, kan gazý analizi. 2. Hava yolu temizleme teknikleri;
- Kontrollü öksürük, quad öksürük
- Aspirasyon (MI-E, trakeostomiden, bronkos-kopi ile)
3. Inspiratuar kaslarýn eðitimi Inspiratuar spirometry
Breathing retraining ve diðer rehabilitasyon yön-temleri uygulanýr.
4. Medikasyon (teofilin, Beta- agonist vs. kullanýmý) 5. Mekanik ventilasyon
Kronik dönemde:
VC ölçümleri (periodik), Sa O2ölçümü, uykuda bo-zulmuþ solunum semptomlarý, apne, vs. VC 2 lt nin altýnda, nokturnal hiperkapni, Sa O2%95in altýnda, tekrarlayan pnömoni ve atelektazi olan hastalarda respiratuar yetmezlik geliþme riski mevcuttur. Influ-enza aþýlamalarý yapýlmalýdýr. Deðerlendirme sonrasý pulmoner rehabilitasyon programýna yollanmalýdýr-lar.
OYH' da Kardiyovasküler Problemler Kardiyovasküler hastalýklar OYH'da ikinci sýradaki ölüm nedenidir. Normal popülasyona göre Noniske-mik kalp hastalýðý 2 kat iskeNoniske-mik kalp hastalýðý 1.4 kat daha fazladýr . OYH'da meydana gelen kardiyovaskü-ler fonksiyonlardaki azalma, yaþlanma ile normal in-sanlarda meydana gelen deðiþikliklere benzer, ancak SCI'lýlarda artmýþ hýzda ve erken dönemde meydana gelir. Ýlaveten uyarýcý semptomlarý taþýyan afferent aðrý liflerinin kesilmesi nedeniyle bulgular maskele-nebilir.
SCI'da kardiyovasküler hastalýk sürecinin hýzlan-masý ile ilgili risk faktörleri; dislipidemi, kas kuvvet-sizliði nedeniyle sedatif yaþam ve limitli egzersiz seçe-neðidir. Ayrýca hiperinsilünemi ve vücut yað yüzdesi artýþý, yaðsýz kas kütlesindeki kayýptýr.
lam solunum kaslarýnýn da etkinliðini azaltarak ins-piratuar patolojiyi arttýrmaktadýr.
Ekspiratuar kaslardaki; baþlýca abdominal kaslar-daki paralizi nedeniyle öksürük manevralarý sýrasýn-da hava yollarý üzerinde yetersiz dinamik kompres-yon meydana gelmesi nedeniyle öksürük yetersizdir. Ekspiratuar yedek volum ve ekspiratuar akým hýzlarý azalmýþtýr.Tüm bu nedenlerle ekspirasyonda bozul-muþtur.
C8-T12 Servikal ve Torakal Segment Lezyonlarýnda
Paraplejik hastalarda diyafram ve yardýmcý solunum kaslarýnýn çoðu saðlamdýr.Fakat interkostal ve abdo-minal kaslarda parsiyel veya total paralizi mevcut-tur.Bu paralizi akciðer ve toraksýn mekaniðini deðiþ-tirerek akciðer kompliansýnda bir azalmaya ve kuv-vetli bir restriktif ventilatuara bozukluða sebep olur. Yine göðüs duvarý instabilitesi ve inaktif yaþam stili nedeniyle etkilenmemis kaslarýnda etkinliði azalmak-ta solunum problemi artmakazalmak-tadýr.
Sonuç olarak: T12 üstü lezyonlar respiratuar dis-fonksiyon ve problemler için risk altýndadýr.Yaralan-ma seviyesi yükseldikçe, lezyon komplet ise ve yaþ ile-ri ise ile-risk artmaktadýr.
OYH restriktif pulmoner sendroma sahiptir-ler.Bütün akciðer hacimleri azalýr, normalde solu-numla deðiþmeyen RV artar.C5 ve üstü ventilatör ba-ðýmlý olmayan komplet motor lezyonu olan OYH'da VC kabaca normalde olmasý gerekenin yarýsýdýr.C6-C8 lezyonlarýnda üçte biri, T1-T7 lezyonlarýnda nor-mal limitten hafif düþük, alt seviyeli paraplejiklerde prediktif deðerden sadece biraz düþüktür. Ancak ile-ride interkostal ve abdominal kaslardaki tonus artýþý nedeniyle bu hacimlerde artýþ meydana gelir. Nihai olarak elde edilen VC prediktif deðerin %30-%40 olup, yaklaþýk olarak 2litre civarýndadýr. Bu deðer te-kerlekli iskemle baðýmlý bir hayat için yeterli görünü-yorsada zorlu durumlarda örneðin hava yolu enfeksi-yonlarý sýrasýnda ve aðýr efor ve egzersizlerde bu VC yetersiz olacaktýr.
Hava yolu infeksiyonlarý VC de 1.5 lt azalmaya sebep olur. 2 lt VC si olan bir hastada, bu hayatla baðdaþmaz bir tablo yaratacaktýr. Bu nedenle orta ve
55 OMURÝLÝK YARALANMALI HASTALARDA KARDÝOPULMONER KOMPLÝKASYONLAR, Köseoðlu
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S53-S56 egzersiz sýrasýnda termal düzenlemede bozukluk ve immun disfonksiyon ile birliktedir.
Tetraplejiklerde egzersize azalmýþ bir kronotropik cevap vardýr ve HR max 120/ dk kadardýr. Egzersize katekolamin cevabý azalmýþtýr.
T6 altý lezyonlarda adrenal inhibitör kontrol tek-rar kazanýldýðý için nispeten normal cevaplar görü-lür.
Akut Devre SCI'de Kardiyovaskuler Komplikasyonlar
SCI li hastalarýn çoðunun genç olmasýna ve olay ön-cesi kardiyovasküler hastalýklara sahip olmamalarýna raðmen kardiak disritmi ve tromboembolik olaylar gibi kardiak komplikasyonlar görülebilir.
Tetraplejiklerde sempatik ve supraspinal vazomo-tor merkezlerin kontrolünün ortadan kalkmasýna baðlý vagus sistemi dengelenemez ve vasküler tonus belirgin bir þekilde azalýr.
- Bradikardi - Hipotansiyon - Hipotermi
- Artmýþ vazovagal veya vagovagal refleksler - Supraventriküler ve ventriküler ektopik vurular - Bradiaritmi
- Vazodilatasyon ve staz
- Kardiak arrest ve ani ölüm oluþabilir.
T6 altý lezyonlarda vagal hiperaktiviteye baðlý kar-diak komplikasyonlar yaþanmaz. Çünkü kalbin sem-patik innervasyonu T3- T4 tür.
Artmýþ vagal tonus 2 ila 3 hafta sürer. Bu dönem-de kardiak pacemaker ve atropin gerekebilir. Vagus aktivitesini arttýracak durumlara çok dikkat edilmeli-dir. Hipoksi, trakeal aspirasyon, orofaringeal ve nazo-faringeal tüpler vagal tonusu arttýrýr.
Tromboembolizm
Venöz tromboz ve pulmoner emboli %15 ve % 5 ora-nýndadýr.
Maksimum insidans 2 ila 3. haftada ve 3. aydadýr. Kronik dönem insidansý %2 dir.
SCI'lýlarda kardiyoprotektif HDL-C'nin azalmasý en sýk bulgudur. SCI'lýlarýn %40'ýnda HDL-C 35 mg'ýn altýndadýr.
Kardiyak Yapý ve Fonksiyon SCI'lýlar lezyon seviyesine baðlý olarak deðiþik tipler-de dolaþým bozukluðu yaþarlar. T1 üstüntipler-deki lezyon-larda (Sempatik çýkýþ üzerindeki) istirahat hipotansi-yonu mevcut olup, ortalama arteriel basýnç 70mmhg'dir. Bu düþük basýnç, ortostatik basýnç dü-zenlemesini bozmak dýþýnda kalbin yapýsý ve fonksi-yonlarýnda da deðiþikliðe yol açar.
Kalbin büyüklüðü ve yapýsý periferik dolaþým hac-mi ve sistehac-mik basýnçtan etkilenir. Tetraplejiklerde kalp önü yükün ve miyokard hacminin kronik azal-masý, sol ventrikül atrofisine ve kalbin pompa etkin-liðinin bozulmasýna neden olmaktadýr.
Paraplejiklerde Tansiyon arteriel normal, sol ven-trikül kitlesi normal, kardiak output normaldir. An-cak kardiak outputu oluþturan birimlerden atým vo-lümü düþmüþ, ayný kardiak outputu sürdürmek üze-re kalp atým hýzý artmýþtýr. Paraplejiklerde düþük atým hacmine sebep olarak, alt ekstremiteden venöz dönüþün azalmasý ve alt ekstremitedeki venöz yet-mezlik gösterilmiþtir.
Vasküler yapý ve fonksiyon
SCI den sonra alt ekstremite arteriel dolaþýmýndaki hacim ve hýz anlamlý olarak düþer (normalin 1/2 ila 2/3ü).
Bu dolaþým hipokinezisi, otonomik kontrolün kaybýna veya vasküler endotelyum tarafýndan lokal kan akýmýnýn düzenlenmesinde bozulma ve azalma-ya baðlýdýr.
Bu bozukluk trombotik olaylarda artýþa neden olur.
Otonomik düzenlemede bozulma Torakolomber sempatik sinir sistemi üzeri lezyonlar; otonomik disfonksiyon, kardiak ve sirkulatuar dis-fonksiyon, pýhtýlaþma bozukluðu, deðiþen insülin metabolizmasý, ortostatik uyumsuzluk, istirahat ve
Kronik Dönemde SCI'de Kardiyovasküler Olaylar - Kardiak iletim bozukluklarý
- Asistoliye baðlý ani ölüm - Ortostatik hipotansiyon - Atrial fibrilasyon
- Kardiyovasküler reflekslerde bozulma - Konjestif kalp yetmezliði
- Otonomik disrefleksi (T6 üstünde) - Kardiak aðrý iletiminin maskelenmesi
(T4 üstünde)
- Refleks kardiak hýzlanmanýn bozulmasý (T1 - T4 te)
- Tetraplejik kardiak atrofi=sol ventrikül kitlesinin kaybý
- Pseudo MI
- Aterosklerozis, angina, MI
Yüksek tetraplejik hastalarda anterolateral ve infe-rior derivasyonlarda EKG de ST yükselmesi olabilir.
OYH'da Artmýþ Kardiyovasküler Hastalýk Riskini Azaltmada Fiziksel Aktivite ve Kardiyovasküler Fitness 1. Endurance eðitimi
2. Rezistans eðitimi
3. Elektrikle stimule edilerek yapýlan egzersiz eðiti-mi kullanýlabilir. ( FES ve hibrid egzersizler) Saðlýklý insanlarda egzersiz eðitimi sonrasý meyda-na gelen deðiþiklikler,
Santral olarak atým volumü , kalp hýzý veya kardi-ak outputtkardi-aki artýþtan veya periferik olarkardi-ak kaslarda artmýþ arteriovenöz oksijen farkýndan kaynaklanmak-tadýr.
OYH'da egzersiz eðitimi sonrasýnda meydana ge-len deðiþiklikler, santralden çok periferik mekaniz-malarla meydana gelir. Çünkü ust ekstremitelerle ya-pýlan egzersiz eðitimi ile kalbe yeterli hacim yükü oluþturulamamaktadýr. Sempatik deþarj bozuktur,
eg-zersizde kullanýlmayan dokularda normalde meyda-na gelen vazokonstriksiyon bozulmuþtur, alt ekstre-mitede kan göllenmesi vardýr.
Paraplejiklerde ise santral adaptasyon olabilir. Çünkü stroke volum eðitim sonrasý artmaktadýr.
KAYNAKLAR
1. Kirshblum S. Rehabilitation of Spinal Cord Injury in DeLisa JA, Gans MB, Walsh NE, editors. Physical Medicine and Rehabilitation . Phledelphia: Lippincott Williams and Wilkins Inc; 2005, p. 1715-1771 2. Jacobs PL, Nash MS. Exercise Recommendations For
Ýndividuals With Spinal Cord Ýnjury. Sports med 2004 : 34(11) : 727-751
3. Phillips WT, Kiratli BJ, Sarkarati M, Weraarchakul G. Effect of Spinal Cord Injury on the Heart and Cardiovascular Fitness. In: Myers J, Franklin BA, Parkash I, Froelicher V, editors. Current Problems in Cardiology. USA: Mosby Inc; 1998. p. 649-653. 4. Fugl - Meyer A. R, Grumby G. Respiration in
Tetraplegia and in Hemiplegia: a Review. In rehabil. med 1984:6:186-190
5. Restoration of Respiratory Muscle Function Following Spinal Cord Injury. Rewiev of Electrical and Magnetic Stimulation Techniques. Respiratory Phisiology and Neurobiology 2005: 147: 273-287.
6. Linn SW, Adkins HR, Gong H, Waters RL. Pulmoner Function in Chronic Spinal Cord Injury: A Cross-sec-tional Survey of 222 Southern California Adult Outpatients. Arch Phys Med Rehabil 2000: 81: 757-763.
7. Effect of Aerobic Training Ventilatory Muscle Endurance of Spinal Cord Injured Men. Spinal Cord 1998:36:240-5
8. Circuit Resistance Training in Persons With Complete Tetraplegia . 2002:39:21-28.
9. Cardio-pulmonary and Metabolic Functions and Exercise Tolerance in Patients With Spinal Cord Ýnjury. Tomruk Sütbeyaz S, Köseoðlu F, Ordu Gökkaya N. K. Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Dergisi 2006:52:1-5.
10. The Combined Effects of Controlled Breathing Techiques and Ventilatory and Upper Extremity Muscles Exercise on Cardiopulmonary Responses in Patients With Spinal Cord Injury. Tomruk Sütbeyaz S, Köseoðlu F, Ordu Gökkaya N. K. Int J Rehabil Res 2005 Sep :28 (3): 273-6
FTR Bil Der – J PMR Sci 2006;9(suppl):S53-S56
OMURÝLÝK YARALANMALI HASTALARDA KARDÝOPULMONER KOMPLÝKASYONLAR, Köseoðlu 56
