Kistik fibrozisli çocukta düzelmeyen öksürük nedeni olarak Pseudomonas aeruginosa pnömonisi: Olgu sunumu

(1)

Olgu Sunumu

157 1)_{Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Doç. Dr., Konya}

2)_{Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü, Doç. Dr., Konya} 3)_{Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Arﬂ, Gör. Dr., Konya}

K

istik fibrozis (KF), kistik fibrozis transmembranregulator proteini proteini (KFTR) genindeki

mutasyon sonucu oluﬂur ve otozomal resesif kal›-t›m gösteren beyaz ›rk›n en s›k rastlanan ölümcül hasta-l›¤›d›r.[1-4]

Temel bozukluk ter ve tükrük bezleri, trakeob-ronfliyal a¤aç, kal›n barsak ve pankreasa ait ekzokrin glandlardan anormal sekresyonlar›n oluflumudur. Kistik fibrozisli kiflilerin %85’inde, pankreatik fonksiyon yeter-sizli¤i sonucu steatoreye sebep olan ya¤ ve protein ma-labsorpsiyonu oluflur. Bu durum ya¤da çözünen vitamin yetersizlikleri, kalori aç›¤›, büyüme ve geliflme gerili¤i, rektal prolapsus gibi belirtilere yol açar. Hastalar

ço¤un-lukla tekrarlayan veya düzelmeyen akci¤er enfeksiyonu, kronik öksürük, tekrarlayan bronﬂit ataklar› ve malnut-risyon tablolar› ile getirilmektedir.[3]

Yukar›da say›lan klinik bulgulara ek olarak, üç ayr› dö-nemde pilokarbin elektroforez yöntemiyle terde klor kon-santrasyonunun 60 mEq/lt üzerinde ölçülmesi, KF tan›s›-n› kesin olarak koydurur. Güvenilir sonuçlar elde edilebil-mesi için bu ölçüm iyi bir laboratuvarda deneyimli bir tek-nisyen taraf›ndan yap›lmal›d›r.[5]_{Terde elektrolit}

içeri¤in-deki art›ﬂa ra¤men, ter kanal›ndan elektrolitlerin yetersiz reabsorpsiyonu söz konusudur. Elektrolit kayb› özellikle küçük çocuklarda önemli tuz kayb›na yol açabilir.[6,7]

Türk Aile Hek Derg 2013;17(4):157-160 Olgu Sunumu | Case Report

doi:10.2399/tahd.13.73792

Kistik fibrozisli çocukta düzelmeyen öksürük

nedeni olarak Pseudomonas aeruginosa

pnömonisi: Olgu sunumu

Pseudomonas aeruginosa pneumonia as cause of persistent cough in a child with cystic fibrosis:

a case report

Ruhuﬂen Kutlu1_{, Sevgi Pekcan}2_{, Derya Iﬂ›klar Özberk}3

Özet

Kistik fibrozis (KF), transmembran ileti regulator genindeki mutas-yon sonucu oluflan ve otozomal resesif kal›t›m gösteren bir hastal›k-t›r. Kistik fibrozis transmembran regulator protein (KFTR) ter, sindi-rim s›v›lar› ve mukus bileflenlerinin düzenlenmesinde gereklidir. Has-tal›¤›n s›kl›¤› beyaz ›rkta 1/2500-1/3500 civar›ndad›r. Kistik fibrozisin ülkemizdeki s›kl›¤› ise bilinmemektedir. Kistik fibrozis çocukluk yafl-lar›nda ortaya ç›kan ve tüm ekzokrin bezlerin fonksiyon bozuklu¤u ile seyreden kal›tsal bir hastal›kt›r. Temel bozukluk ter, tükrük, solu-num sistemi, kal›n barsak, ürogenital sistem ve pankreas ekzokrin bezlerinden anormal sekresyonlar›n oluflumudur. Önde gelen klinik belirtiler, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve pankreas yetersizli¤i-ne ait bulgulard›r. Pseudomonas aeruginosa KF hastalar›nda koloni-zasyona, kronik ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olan bir bakte-ridir. Bu yaz›da kal›c› öksürü¤ünün sebebi olarak, Pseudomonas

ae-ruginosa kolonizasyonuna ba¤l› kronik akci¤er enfeksiyonunun

akut alevlenmesi tespit edilen kistik fibrozis tan›s› alm›fl 10 yafl›nda bir k›z çocu¤u sunulmufltur.

Anahtar sözcükler: Kistik fibrozis, öksürük, Pseudomonas

aerug-inosa, geliﬂme gerili¤i.

Summary

Cystic fibrosis (CF) is a disease which is caused by a mutation in the transmembrane conductance regulator gene, and displays autoso-mal recessive heredity. Cystic fibrosis trans-membrane regulator pro-tein (CFTR) is required to regulate the components of sweat, diges-tive fluids, and mucus. The prevalence of the disease is estimated as 1/2500-1/3500 in the white race. But the frequency of CF is not known for our country. Cystic fibrosis occurring in childhood, is a hereditary disease that proceeds with the dysfunction of all exocrine glands. The characteristic feature of the disease is the production of abnormal secretions in sweat, salivary, tracheobronchial, colon, uro-genital system and pancreatic exocrine glands. The significant clini-cal signs of cystic fibrosis are chronic obstructive pulmonary disease and pancreatic insufficiency symptoms. Pseudomonas aeruginosa may lead to colonization, chronic and recurrent infections in patients with CF. In this article, a 10-year-old girl with CF having persistent cough related to acute exacerbation of chronic lung infection due to

Pseudomonas aeruginosa colonization, has been presented.

Key words:Cystic fibrosis, cough, Pseudomonas aeruginosa, growth retardation.

2013 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimleri Uzmanl›k Derne¤i'ne (TAHUD) aittir. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Bu makalenin koﬂullu kullan›m haklar› Deomed Yay›nc›l›k ve TAHUD taraf›ndan Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) lisans› arac›l›¤›yla bedelsiz sunulmaktad›r.

(2)

Kutlu R, Pekcan S, Iﬂ›klar Özberk D |Kistik fibrozisli çocukta düzelmeyen öksürük nedeni olarak Pseudomonas aeruginosa pnömonisi 158

Olgu Sunumu

10 yafl›nda k›z hasta öksürük ve balgam ç›karma flika-yetleri ile çocuk acil servisine baflvurdu. Hastan›n çocuk-lu¤undan beri devam eden balgaml› öksürü¤ü oldu¤u, öksürük ve balgam flikayetlerinin ara ara artt›¤› ö¤renil-di. Son 10 gündür balgam›n›n rengi koyulaflm›fl, miktar› artm›fl, ifltahs›zl›k ve atefl eklenmiflti. Atefli 39 °C’ye kadar yükselmiflti. Hikayesinden 6 ayl›kken kilo alamama ve kusma flikayetiyle müracaat etti¤i merkezde kistik fibro-zis tan›s› konuldu¤u ve halen Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› bölümünde takip edildi¤i ö¤renildi. Soy geçmiflinde an-ne ve babas› aras›nda ikinci dereceden akrabal›k mevcut-tu. Genetik mutasyon analizi sonucunda, KFTR geninde N 303 K bölgesinde homozigot mutasyon izlendi¤i; yük-sek çözünürlüklü bilgisayarl› tomografisinde akci¤er pa-rankim alanlar›nda, bilateral üst loblarda daha belirgin olan kistik ve tübüler bronfliektaziler, ayn› zamanda pe-ribronflial kal›nlaflmalar, parankim alanlar›nda yayg›n, özellikle üst loblarda daha belirgin olan mukus t›kaçlar› ile uyumlu nodüler dansite art›fllar› görüldü¤ü rapor edilmiflti (Resim 1). Balgam kültüründe Pseudomonas

ae-ruginosa’n›n ayn› y›l içerisinde üç defa üredi¤i ve kronik

kolonizasyon kabul edilip kronik psödomonas tedavi protokolüne uygun olarak 300 mg inhale tobramisin (TOB‹‹) 6 ayl›k üç kür tedavi fleklinde 28 gün kullan›p 28 gün ara verilerek kullan›ld›¤› ö¤renildi. Fizik muayene-sinde genel durum orta, kaflektik, boy 130 cm (%11.75) (10 persentil), kilo 23 kg (%1.76) (3 persentil), TA 100/60 mmHg idi. Solunum say›s› 45/dk, vücut s›cakl›¤› 36.7 °C, solunum sisteminde dinlemekle sa¤da daha be-lirgin olmak üzere bilateral tüm akci¤er alanlar›nda yay-g›n kaba raller vard›. Oksijen saturasyonu %86, kalp ta-flikardik ve çomak parmak (Resim 2) mevcut idi. Di¤er sistem muayeneleri normaldi.

Laboratuvar bulgular›na bak›ld›¤›nda; beyaz küresi 16600/mm3_{, hemoglobin 11.8 g/dl, gaitada ya¤ negatif}

idi. Serum elektrolitleri; sodyum (Na) 138 mmol/L, po-tasyum (K) 4.2 mmol/L, klor (Cl) 100 mmol/L, CRP 72 mg/dl ve sedimantasyon 45 mm/saat bulundu. PA akci-¤er grafisinde, sa¤ orta ve alt zonda daha belirgin olmak üzere bilateral lineer, yer yer retiküler ve nodüler infil-trasyon mevcuttu (Resim 3). Aktivasyon kriterleri olan oksijen satürasyonunda azalma, balgamda artma, solu-num fonksiyon testinde FEV de¤erinde azalma, sedi-mantasyon h›z›nda ve vücut ›s›s›nda artma, dinleme bul-gular›n›n de¤iﬂmesi, akci¤er grafisinde yeni infiltrasyonu olmas› nedeniyle kronik kolonizasyon zemininde aktive akci¤er enfeksiyonu olarak kabul edildi.[5]

Hasta Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› Bölümüne yat›r›ld› ve psödomonas antibiyotik tedavisine baﬂland›. Tedavi öncesi balgam kültürü tekrar al›nd› ve sonuç beklenme-den, önceki kültür sonuçlar›n›n duyarl›l›¤› göz önüne

al›-Resim 2.Olguda mevcut çomak parmak görünümü.

Resim 3.PA akci¤er grafisi. Sa¤ orta ve alt zonda belirgin, bilateral reti-külonodüler infiltrasyon.

(3)

Olgu Sunumu

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 17 | Say› 4 | 2013 159

narak sefaperazon/sulbaktam IV olarak baflland›. Yat›fl›n-da yeni aktivasyonu olmas› nedeniyle takipte görülebilen komplikasyonlar aç›s›ndan alerjik bronkopulmoner pergillozis (ABPA) için IgE, aspergillus spesifik IgE, as-pergillus cilt testi, eozinofil say›m›, balgamda mantar kültürü, mikobakteriyel infeksiyon aç›s›ndan PPD ve tü-berküloz kültürü ve kistik fibrozis iliflkili diyabet aç›s›n-dan açl›k/tokluk kan flekeri, HbA1c, glukoz tolerans test-leri yap›ld›. IgE 62.6 IU/ml, eozinofil %0.071 (0.5-6) idi; aspergillus prick testi negatif, PPD testi, açl›k kan flekeri, tokluk kan flekeri, HbA1c, insülin ve OGTT de¤erleri normaldi.

Tedavisinde sefoperazon/sulbaktam 2x450mg, oral tuz 3x1 gr, pankreatin 5000/kg 3 ana ö¤ün ve 3 ara ö¤ün beslenmenin hemen öncesinde olacak flekilde, asetilsiste-in, ya¤da eriyen vitaminler olan E vitamini 200 Ü/gün, A vitamini 10.000 Ü/gün, dornase alpha inhaler 2.5 ml/gün uyguland›. Gö¤üs fizyoterapisi düzenli uygulan›p düzen-li vücut a¤›rl›¤› takibi yap›ld›. Hastan›n tedavisinin 5. gü-nü atefli düfltü; tedavisi 14 güne tamamland›. Tedavi son-ras› beyaz küresi, sedimantasyonu ve CRP’si normale dö-nen hastan›n ifltah› artt›. ‹ki günde bir yap›lan a¤›rl›k ta-kibinde 2 kg al›p 25 kg’e ulaflt›¤› gözlendi. Hasta takibin-de takibin-de kronik Pseudomonas aeruginosa kolonizasyonu olma-s› nedeniyle inhaler tobramisin tedavisine devam edilme-si planland›. Hastaya grip afl›s› yap›ld› ve yayg›n bronflek-tazi ve a¤›r büyüme gerili¤i nedeniyle evde e¤itim rapo-ru ç›kar›ld›. Kilo al›m› hep az olan hastaya gastrostomi aç›lmas› önerildi. Aile kabul etmedi. Hasta inhaler dor-naze alfa, pankreatin enzim tedavisi, ya¤da eriyen vita-min deste¤i, tuz ve enteral g›da deste¤i ile taburcu edilip takibe ça¤r›ld›.

Tart›ﬂma

Kistik fibrozis birden çok sistemi tutan bir hastal›k ol-mas› nedeniyle çok de¤iflik klinik belirti ve bulgularla kendini gösterir. Çocukluk ve adölesan döneminde yine-leyen h›r›lt› ataklar›, düzelmeyen ya da yineyine-leyen akci¤er enfeksiyonlar›, pürülan balgam ç›karma, nazal polipozis, kronik ve inatç› sinüzit, ast›m, parmaklarda çomaklaflma, hemoptizi, biliyer siroz, mekonyum ileusu eflde¤eri bul-gular, diabetes mellitus, gecikmifl puberte ve infertilite, KF'yi kuvvetle düflündüren bulgular aras›ndad›r.[1,5,6]

Bi-zim olgumuzda da, solunum sisteminde dinlemekle sa¤-da sa¤-daha belirgin olmak üzere, bilateral tüm akci¤er alan-lar›nda yayg›n kaba raller vard›. Oksijen saturasyonu %86, kalp taﬂikardik ve çomak parmak mevcut idi.

Önde gelen klinik belirtiler kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›na ait bulgular (hemen bütün vakalarda de¤iﬂik derecelerde bulunur) ve pankreatik yetersizliktir (hasta-lar›n %80-90’›nda mevcuttur). Ölümün en yayg›n sebebi tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlard›r.[4]

Ayr›ca bu

has-talarda allerjik bronkopulmoner displazi (ABPD) ve kis-tik fibrozise ba¤l› diabetes mellitus geliflimi de ak›lda tu-tulmal›d›r. Bizim hastam›zda HbA1c ve kan flekeri düze-yi s›n›rda idi ve takibe al›nd›. ABPD için bak›lan asper-gillus spesifik IgE, IgE ve eozinofil düzeyi normal bulun-du. Akci¤er grafisinde yeni infiltrasyon olmas› nedeniyle kronik kolonizasyon zemininde aktive olmufl akci¤er en-feksiyonu olarak de¤erlendirildi.

Solunum sistemi tedavisinde; enfeksiyonlar›n uygun antimikrobiyal ajanlarla tedavisi, havayolu klirensinin ar-t›r›lmas›, havayolu obstrüksiyonunu geciktirmek amac›y-la kona¤›n infamac›y-lamatuar yan›t›n›n anti-infamac›y-lamatuar iamac›y-laçamac›y-lar- ilaçlar-la tedavisi yer almaktad›r.[8]

Kistik fibrozisli hastalar›n so-lunum yollar›nda kolonizasyona ve kronik akci¤er infek-siyonlar›na yol açan belli baﬂl› mikroorganizmalar›n ba-ﬂ›nda Pseudomonas aeruginosa gelmektedir. KF’li hastalar-da havayollar›nhastalar-da en s›k rastlanan mikroorganizmalar;

Pseudomonas aeruginosa (%60.9), Staphylococcus aureus

(%40.7), Haemophilus influenzae (%15.4) ve

Stenotropho-monas (PseudoStenotropho-monas) maltophilia’d›r (%5.1). Olgumuzun

balgam kültüründe de Pseudomonas aeruginosa üremiflti. Psödomonas kolonizasyonu olan hastalarda profilaktik amaçla inhale antibiyotiklerin kullan›m›n›n, solunum fonksiyon testlerini iyilefltirdi¤i ve hastaneye yat›fl› ge-rektiren alevlenme s›kl›¤›n› azaltt›¤›n› gösteren çal›flma-lar vard›r.[9]

Bu hastalarda malnutrisyon görülmekte ve normal sindirimi sa¤lamak için pankreatik enzim replasman› kul-lan›lmaktad›r. Enzim miktar› yeterli olmad›¤›nda, ya¤l› ve bol miktarda d›ﬂk›lama sürer. Enzim miktar› fazla ise nadiren ishal ya da kab›zl›k ortaya ç›kar.[4]

Olgumuzda genetik mutasyon analizi sonucunda, KFTR geninde N 303 K bölgesinde homozigot mutas-yon izlendi. Son y›llarda hastal›¤›n tedavisinde yenilikler olmufltur. Mutant KFTR genini aktive edecek ilaçlarla il-gili çal›flmalar araflt›rma aflamas›ndad›r. Hastal›¤›n gene-tik özellikleri ayd›nlat›ld›kça gelecekte gen tedavisi mümkün olacakt›r.[10,11]

Sonuç olarak kronik solunum yolu hastal›¤›na büyü-me geliflbüyü-me gerili¤i, malabsorpsiyon efllik ediyorsa kistik fibrozis akla gelmeli ve ter testi uygulanmal›d›r. Mekon-yum ileusu, uzam›fl sar›l›k, hemolitik anemi, hiponatre-mi, hipoklorehiponatre-mi, tekrarlayan akci¤er enfeksiyonu, çomak parmak, diabetes mellitus, malabsorsiyon, balgamda

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa üremesi,

benzer kardeﬂ ﬂikayetleri ve akraba evlili¤i kistik fibrozi-si hat›rlatmal›d›r.[12,13]

Kistik fibrozis tan›s›n›n, bireylerin sa¤l›k sistemi ile ilk temas noktas› olan birinci basamakta konulabilmesi ve hastalar›n olabildi¤ince uzun ve sa¤l›kl› yaﬂayabilmeleri için, ﬂüphelenmeye yol açacak belirti ve bulgular›n, tan› yöntemleri ve takip prensiplerinin daha s›k gündeme

(4)

ge-tirilmesi gerekir. Ülkemizde birinci basamakta aile sa¤l›-¤› merkezlerine müracaat eden çocuklar›n büyüme ve ge-liﬂimlerinin izlemi s›ras›nda doktorlar›n uyan›k olmas›, erken tan› ve uygun tedavi ile bu hastalar›n yaﬂam kalite-sini art›rmak mümkün olacakt›r.

Kaynaklar

1. Schram CA. Atypical cystic fibrosis: identification in the primary care set-ting. Can Fam Physician 2012;58:1341-5.

2. Kiper N. Kistik Fibrozis: Ülkemizdeki Durum. Güncel Pediatri 2007:5(Ek 1):18.

3. Tu¤ E, Tu¤ T. fibrozis ve moleküler-genetik yaklaﬂ›mlar. Toraks Dergisi 2003;4:198-204.

4. Cesur Y, Do¤an M, Ar›yuca S, et al. Hastaneye Baﬂvuran malnutrisyonu ve/veya tekrarlayan akci¤er enfeksiyonu olan çocuklarda kistik fibrozis s›kl›¤› araﬂt›r›lmas›. Selçuk T›p Dergisi 2010;26:138-41.

5. Kiper N, Yalç›n E. Kistik fibrozis. STED 2003;12:131-3.

6. Saner G, Süo¤lu Ö. Kistik fibrozis. In: Neyzi O, Ertu¤rul T, editors. Pediatri. 2. Cilt, 3. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2002. p. 813-19. 7. Castellani C, Tamanini A, Mastella G. Protracted neonatal

hypertrypsino-genamia, normal sweat chloride, and cystic fibrosis. Arch Dis Child 2000;82: 481-2.

8. Noone PG, Knowles MR. Standart therapy of cystic fibrosis lung disease. In: Yankaskas JR, Knowles MR, editors. Cystic fibrosis. New York: Lippincott-Raven; 1999. p. 145-73

9. Bozkurt-Güzel Ç, Gerçeker AA. Kistik fibrozun moleküler biyolojisi ve patogenezi. Turkish Journal of Infection 2006;20:73-8.

10. Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic fibrosis therapeutics: the road ahead.

Chest 2013;143:207-13.

11. Aliosmano¤lu Ç, Haskalo¤lu Zﬁ, Cevit Ö. Kistik fibrozisli bebekte düzelmeyen h›ﬂ›lt› nedeni olarak Sitomegalovirüs pnömonisi. J Clin Exp

Invest 2011;2:236-8.

12. Pekcan S, Kiper N. Kronik öksürük. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi 2006;49:247-55.

13. Rock MJ, Sharp JK. Cystic fibrosis and CRMS screening: what the pri-mary care pediatrician should know. Pediatr Ann 2010;39:759-68.

Kutlu R, Pekcan S, Iﬂ›klar Özberk D |Kistik fibrozisli çocukta düzelmeyen öksürük nedeni olarak Pseudomonas aeruginosa pnömonisi 160

Olgu Sunumu

_{Geliﬂ tarihi: 08.02.2013}

Kabul tarihi: 24.04.2013 Çevrimiçi yay›n tarihi: 02.08.2013

Çıkar çakıﬂması:

Çıkar çakıﬂması bildirilmemiﬂtir.

‹letiﬂim adresi:

Doç. Dr. Ruhuﬂen Kutlu

Necmettin Erbakan Konya Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Konya