1
T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
RADYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Mehmet Ercüment ÜNLÜ
KARACĠĞER HĠDATĠK KĠSTLERĠNĠN
TĠPLENDĠRĠLMESĠNDE ULTRASONOGRAFĠ VE
DĠFÜZYON AĞIRLIKLI MANYETĠK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ
KARġILAġTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Deniz KÖKEN
2
TEġEKKÜR
Tezimin hazırlanma sürecinde tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren tez danıĢmanım ve ana bilim dalı baĢkanımız; Doç. Dr. M. Ercüment ÜNLÜ‟ye, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Doç. Dr. Nermin TUNÇBĠLEK‟e, Doç. Dr. Osman TEMĠZÖZ‟e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ‟a, Yrd. Doç. Dr. Bekir ÇAĞLI‟ya, Yrd. Doç. Dr. Sedat TUNCEL‟e, istatistiksel değerlendirmede yardımlarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Nesrin TURAN‟a teĢekkürlerimi sunarım.
3
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1
GENEL BĠLGĠLER ... 3
KARACĠĞER EMBRĠYOLOJĠSĠ, HĠSTOLOJĠSĠ VE FĠZYOLOJĠSĠ ... 3
KARACĠĞER ANATOMĠSĠ ... 5
HĠDATĠK KĠST HASTALIĞI ... 8
HĠDATĠK KĠST HASTALIĞINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ ... 16
MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE DĠFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEME ... 28
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 35
BULGULAR ... 38
TARTIġMA ... 62
SONUÇLAR ... 77
ÖZET ... 78
SUMMARY ... 80
KAYNAKLAR ... 82
EKLER
4
SĠMGE VE KISALTMALAR
ADC : Apparent Diffusion CoefficientBT : Bilgisayarlı Tomografi CE : Cystic Echinococcosis
DAG : Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme
DAMRG : Difüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntüleme EG : Echinococcus granulosus
EPI : Echo Planar Imaging HCC : Hepatosellüler karsinom HKH : Hidatik Kist Hastalığı
MR : Manyetik Rezonans
MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme
RF : Radyofrekans
US : Ultrasonografi
WHO : World Health Organization
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Karaciğer benign ve malign, primer ve sekonder çeĢitli kitlesel lezyonların görülebildiği bir organdır. Fokal kitlesel lezyonların tanısı günümüzde ultrasonografi (US) ve/veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile koyulmakla birlikte kitle karakterizasyonu için gerekli durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemine baĢvurulabilmektedir. MRG yüksek kontrast rezolüsyonu, üç düzlemde görüntü alabilme yeteneği, iyonizan radyasyon bulunmaması, kullanılan kontrast maddelerin iyotlu kontrast maddelerden daha güvenli olması gibi, birçok avantajı nedeniyle kullanımı gittikçe yaygınlaĢan bir görüntüleme yöntemidir. MRG ile kitle karakterizasyonu yapılırken genel olarak lezyon morfolojisi, sinyal intensitesi ve kontrastlanma paterni değerlendirilir. Ancak yine de benign ve malign lezyonlar arasında örtüĢme olabilmektedir. Dinamik kontrastlı incelemeler rutin abdomen tetkiklerinin komponenti durumuna gelmiĢ olmakla birlikte, kullanılan kontrast maddeler maliyeti arttırmakta ve yan etki riski taĢımaktadır (1,2).
Difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (DAMRG) incelemesi tek bir nefes tutma süresinde elde edilebilen, kontrast madde kullanımına gerek olmayan bir teknik olup, ilk kez nöroradyolojide inmenin erken teĢhisinde kulllanılmaya baĢlanmıĢtır (3-5). DAMRG ilk zamanlarda kardiyak, solunumsal ve peristaltik hareketlere çok duyarlı olması nedeniyle beyin incelemelerinde sınırlı kalmıĢ, ancak “Echo Planar Imaging” (EPI) gibi hızlı MRG sekanslarının geliĢtirilmesi ile diğer vücut bölümlerinde de uygulama alanı bulmaya baĢlamıĢtır. Ġlk olarak 1994 yılında Müller ve ark. (6) normal karaciğer, dalak, kas dokusu ve karaciğerin fokal ve difüz hastalıklarında DAMRG‟i kullanmıĢlar ve anlamlı sonuçlar elde etmiĢlerdir. Sonraki yıllarda birçok araĢtırmacı DAMRG‟nin karaciğer, böbrek ve diğer abdominal organlardaki uygulamalarına iliĢkin çalıĢmalar yayınlamıĢtır (7-14). Bu
2
çalıĢmalarda difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) ile dokuların ve lezyonların “Apparent Diffusion Coefficient” (ADC: Görünür difüzyon katsayısı) değeri hesaplanmıĢ ve bulunan farklı değerlerin ayırıcı tanıda kullanılabileceği gösterilmiĢtir.
Hidatik Kist Hastalığı (HKH) etkeni olan Echinococcus granulosus (EG)‟un eriĢkinleri köpek, kurt, çakal ve diğer bazı etçillerin ince bağırsaklarında bulunur. Larvası ise koyun, keçi,
sığır, domuz gibi birçok evcil ve yabani memelilerde ve insanda yerleĢip baĢta karaciğer ve akciğer olmak üzere çeĢitli organ ve dokularda bulunabilmektedir. HKH insan ve hayvanlarda yaygın olarak görülen, bazen de öldürücü olabilen bir hastalıktır. Dünyada birçok ülkede yaygın olarak görülen bu hastalık ülkemizde de gerek insan sağlığı, gerek ekonomik açıdan önemli bir sorun oluĢturmaktadır (15).
Bu çalıĢmamızın temel amacı; ülkemiz ve dünyada halen önemli bir sorun olmaya devam eden HKH‟ye bağlı karaciğerde oluĢan kistlerin tanısında ve tedavi yöntemi seçilmesi aĢamasında önemli yeri olan lezyon tiplendirilmesinde, US ile DAMRG‟nin etkinliğini karĢılaĢtırmaktır.
3
GENEL BĠLGĠLER
KARACĠĞER EMBRĠYOLOJĠSĠ, HĠSTOLOJĠSĠ VE FĠZYOLOJĠSĠ
Embriyoloji
Ġntrauterin 3. haftanın ortalarında, embriyonik ön barsağın distal kesiminde endodermal epitelin oluĢturduğu karaciğer taslağı görülmeye baĢlar. Hızlı çoğalan hücrelerin oluĢturduğu bu bölge hepatik divertikül adını alır. Bu hücreler perikardiyal kavite ve yolk sak arasındaki mezodermal tabakadan oluĢan transvers septumu penetre etmeye baĢlarlar. Hepatik hücre kümeleri septumu penetre ederken bir yandan da hepatik divertikül ile ön barsak (duodenum) arasındaki bağlantı daralarak safra kanalını oluĢturur (ġekil 1). Safra kanalından safra kesesini ve sistik kanalı oluĢturmak üzere küçük bir ventral kabarıklık geliĢir. GeliĢme süreci devam ederken, karaciğerin epitelyal hücre kordonları parankimi ve safra kanallarının döĢeyici epitelini oluĢturur. Hematopoetik hücreler, bağ dokusu hücreleri ve Kupffer hücreleri ise transvers septumun mezodermal hücrelerinden geliĢirler (16).
Hızlı büyümesi sonucu karaciğer abdominal kaviteye doğru uzanır. Transvers septumun mezodermi, batın ön duvarı ve karaciğer arasında incelip gerilerek falsiform ligamanı oluĢturur. Umblikal ven septumun mezodermi içerisindedir ve falsiform ligamanın serbest kaudal kenarı içinde yer alır. Benzer Ģekilde karaciğer ve ön barsak arasındaki septum mezodermi de gerilir, membranöz hale geçer ve omentum minusu oluĢturur (ġekil 1). Omentum minusun serbest kenarında safra kanalı, portal ven ve hepatik arter bulunur.
Karaciğer yüzeyindeki mezoderm kranial yüzeyi dıĢında visseral peritona dönüĢür. Bu bölümü transvers septumun kalan kısmı ile direkt iliĢki içindedir ve periton ile asla örtülmez; karaciğerin çıplak alanı “bare area” adını alır (16).
4
ġekil 1. Karaciğerin embriyolojik geliĢimi (17)
Safra üretimi 12. haftada hepatik hücreler tarafından baĢlatılır. Bu sırada safra kesesi ve sistik kanal oluĢmuĢtur. Sistik kanal hepatik kanal ile birleĢip safra kanalını oluĢturur ve böylece safra gastrointestinal trakta ulaĢır (16).
Histoloji
Karaciğer sindirim kanalından emilen besinlerin iĢlendiği ve vücudun diğer kısımları tarafından kullanılması için depolandığı bir organdır. Karaciğerin dolaĢım sistemindeki yeri, metabolitlerin biriktirilip taĢınması ve toksik maddelerin nötralize ve elimine edilmesidir. Bu eliminasyon iĢlemi ekzokrin sekresyon olan safra ile yapılır (18).
Karaciğerin asıl yapısını hepatositler oluĢturur. Karaciğer lobülü bu hepatositlerin ıĢınsal Ģekilde gruplaĢarak oluĢturduğu yapısal birimlerdir. Lobül çevresinde portal alan adı
5
verilen içerisinde safra kanalları, lenfatikler ve kan damarlarının bulunduğu bağ dokusu alanı bulunur (18).
Karaciğer lobüllerinde hepatositler arasında kalan boĢluklara sinüzoidler denir. Sinüzoidler içerisinde mononükleer fagositik sistemin bir parçası olan kupffer hücreleri bulunur.
Karaciğer kanı iki kaynaktan alır; biri portal ven, diğeri hepatik arter. Kan klasik hepatik lobülün periferinde bulunan portal ven ve hepatik arter dallarından merkezde bulunan ve hepatik veni oluĢturacak santral vene doğru akar. Bu esnada karaciğer lobüllerinde hepatositlerin arasında bulunan sinüzoidlerden geçerler. GeçiĢ sırasında hepatositler tarafından meydana getirilen iĢlemler sonrası açığa çıkan safra ise portal alanda bulunan safra kanalına boĢalır (18).
Fizyoloji
Hepatositlerin hem endokrin hem de egzokrin fonksiyonları vardır. Ayrıca birçok maddenin sentezinde, depolanmasında, taĢınmasında ve detoksifiye edilmesinde rol alır. BaĢta albumin olmak üzere protrombin, fibrinojen ve lipoprotein gibi kan proteinlerinin sentezlenmesi ve salgılanmasından sorumludur. Lipid ve karbonhidratları trigliserid ve glikojen Ģeklinde depolayarak açlık dönemlerinde vücudun enerji ihtiyacını karĢılar. Portal kan akımı ile organizmaya giren maddelerin oksidasyon, redüksiyon ve konjugasyon gibi biyokimyasal iĢlemlerle organizmaya zarar vermeyecek Ģekle dönüĢtürülmesini sağlar. Salgıladığı safra ile lipid sindiriminde rol alır. Lipid ve aminoasitleri glukoneogenez yolu ile glukoza çevirir. Aminoasit deaminasyonu ile üre üretiminde görev yapar (18).
KARACĠĞER ANATOMĠSĠ
Karaciğer abdomendeki en büyük organdır. Büyüklüğü ve konturları kiĢiden kiĢiye değiĢir. Ortalama ağırlığı kadınlarda 1200-1400 gram, erkeklerde ise 1400-1600 gramdır. Karaciğer abdominal kavite sağ üst bölümünde diyafram altına yerleĢmiĢtir. Diyafram altına oturmuĢ olan üst yüzeyi konvekstir. Visseral yüzeyi ise düzensiz konturlu olup, özofagusun abdominal parçası, mide, duodenum, sağ kolik fleksura, sağ böbrek, sağ sürrenal gland ve safra kesesi ile yakın komĢuluktadır. Klasik olarak karaciğer falsiform ligaman tarafından sağ ve sol loblarına ayrılarak incelenir. Sağ lob daha sonra safra kesesi, ligamentum teres fissürü, vena cava inferior ve ligamentum venozum fissürü tarafından kuadrat ve kaudat loblara
6
ayrılır (ġekil 2). Ancak çalıĢmalar göstermiĢtir ki; kuadrat ve kaudat loblar aslında sol lobun fonksiyonel bölümleridir (19).
ġekil 2. Karaciğerin anterior ve posteriordan görünümü (20)
Vena kava inferior fossası, safra kesesi fossası ve diyafragma ile direkt teması olan “bare area” dıĢında, karaciğer periton ile sınırlıdır (21).
Karaciğerin Segmental Anatomisi
Normalde sağ ve sol karaciğer lobları arasındaki oran 3/2 dir. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde, özellikle evre I ve II hepatosellüler karsinomda (HCC) tümör eksizyonu veya segmenter/subsegmenter cerrahinin uygulanması nedeniyle bu lezyonların US, BT ve MR görüntüleme ile kesin lokalizasyonunun yapılması gerekmektedir. Karaciğerin cerrahi anatomisi karaciğerin vasküler iskeletine göre tanımlanmaktadır (22).
Karaciğerin segmentlerinin ve subsegmentlerinin tanımlanması Couinaud tarafından yapılmıĢ olup Bizmuth tarafindan revize edilmistir (23). Couinaud sınıflamasında, hepatik ve portal venlerin üç boyutlu bir karaciğer içindeki dağılımları esas alınmaktadır. Orta hepatik ven, karaciğeri sağ ve sol loblara ayırır, kaudat lob bu ayrımın dıĢında tutulur. Portal ve hepatik venlerin dallanması esas alındığında ise kaudat lob segment I‟dir. Sağ hepatik ven sağ lobu anterior ve posterior segmentlere, sol hepatik ven sol lobu lateral ve medial segmentlere ayırır. Sağ ve sol portal ven dallarının transvers seyirleri esas alınarak, yukarıda tanımlanan her bir segment superior ve inferior segmentlere bölünür. Böylece karaciğerde saat yönünde numaralandırılmıĢ 8 segment oluĢturulmuĢ olur (ġekil 3). Bismuth ise farklı olarak segment 4'ü süperior (segment 4a) ve inferior (segment 4b) olarak ikiye ayırmıĢtır.
7
ġekil 3. Karaciğerin segmental anatomisi (24)
Portal ven dağılımı karaciğerin kesitsel planlarının ayrımında önem taĢır. Ana portal ven kaudat lob önünde sağ ve sol portal ven olmak üzere iki ana dala ayrılır. Sağ portal ven posterokaudal yönde seyreder ve ön ve arka olmak üzere dallanır. Ön dal segment V ve VIII‟e, arka dal ise segment VI ve VII‟ye uzanır. Sol portal ven sağa göre daha ön ve kraniale doğru seyreder. Laterale ayrılan dalları segment II ve III‟e gider. Sağa ayrılan asendan ve desendan dalları segment IV‟e ulaĢır. Kaudat lob ise portal bifurkasyon, sağ ve sol portal venden çıkan bir veya daha fazla daldan beslenir (22).
Karaciğerin Vasküler Anatomisi
Karaciğere gelen kanın yaklaĢık %30'u hepatik arter yolu ile gelir. Hepatik arter
çölyak trunkusun bir dalıdır ve portal hilusta sağ ve sol terminal dallarına ayrılır (19). Hepatik arter tekrarlayan dallanmalar ile interlobüler arterleri oluĢturur. Ġnterlobüler arterlerin bir kısmı portal yapıları beslerken; bir kısmı da direkt olarak sinüzoidlere dökülen arteriolleri oluĢturur (19,25).
8
Portal ven gastrointestinal sistemden emilmiĢ olan venöz kanı karaciğere getirir. Portal ven karaciğere gelen kanın % 75'ini taĢır. Portal ven kanı oksijen içeriği bakımından nispeten yetersiz olmasına rağmen akım miktarının hepatik arterden fazla olması nedeniyle karaciğerin oksijen gereksiniminin çoğunu karĢılar. Portal hilusta ayrılan sağ ve sol ana dallar tekrarlayan dallanmalar ile interlobüler dalları ve sinüzoidlere dökülen venülleri oluĢturur. Sinüzoidler lobüllerin merkezine doğru biraraya gelerek santral venleri oluĢturur. Santral venler birleĢip sublobüler venleri ve bunlar da daha sonra hepatik venleri oluĢturup vena kava inferiora dökülürler (19,25).
Karaciğer vücuttaki tüm lenf sıvısının 1/3-1/2 kadarını üretir. Lenf damarları karaciğeri terk ederek portal hilustaki lenf nodlarına dökülürler. Bu lenf nodlarının efferent lenfatikleri çölyak nodlara drene olur. Az sayıdaki lenfatik ise karaciğerin peritonsuz yüzeyinden diyaframı geçerek arka mediasten lenf nodlarına drene olur (19).
Karaciğerin Sinirleri
Karaciğer çölyak pleksustaki sempatik ve parasempatik sinirler tarafından innerve edilir. Ayrıca vagal trunkusun da direkt olarak karaciğere ulaĢan büyük bir dalı vardır (19).
HĠDATĠK KĠST HASTALIĞI
Echinococcus granulosus‟un larval (metasestod) formunun insanlarda oluĢturduğu hastalığa HKH veya Cystic Echinococcosis (CE: Kistik Ekinokokkozis) adı verilmektedir. CE dünyanın pek çok bölgesinde olduğu gibi ülkemizde de yaygın olarak görülmekte ve insan sağlığı, hayvan sağlığı ve ekonomik açıdan büyük önem taĢımaktadır (26).
Köpekler parazitin eriĢkin Ģeklinin son konağıdır. Evcil geviĢ getiren hayvanlar (ör: koyun, sığır, deve, vb.) ve insanlar metasestod evresi için ara konak görevini görürler. Köpeklerin dıĢkısı ile atılan yumurtaların sindirim yolu ile alınması sonucu insanlarda CE geliĢmektedir (27).
Echinococcus granulosus‟un larva evresi tarihin çok eski zamanlarından beri tanınmaktadır. Hippocrates (MÖ. 460-377) sığır ve domuzda hidatik kistin varlığını bildirmiĢtir (28). Galenus hayvanların karaciğerinde rastlanan içi su dolu keseleri vasicuia aqua pleris diye tanımlamıĢ ve hidatik terimini karaciğer kisti anlamında kullanmıĢtır (29). Philip Jacop Hartman 1694 yılında köpeklerde EG‟nin eriĢkin Ģeklini tanımlamıĢtır. Laennec; 1804 yılında yayınladığı anatomopatoloji kitabında HKH‟den söz etmiĢtir (15). Bresmer, 1821 yılında insanda görülen ilk HKH‟yi yayınlamıĢtır (30). Radyolojik olarak HKH ile ilgili
9
ilk çalıĢmalar Escudero ve Becler'e aittir (31). Thomas ve Heam 19. yüzyılda kisti ponksiyonla boĢaltmıĢlar, Miraillie ve Mayld Mariona ise kist poĢuna antiseptik solüsyonlar vermiĢlerdir.
Hastalığın teĢhisi amacıyla 1909 yılında Weinberg kompleman fiksasyon testini, Casoni ise 1912 yılında intradermal testi kullanmıĢtır (31). Vellarda Perez-Pontana 1951 yılında tedavi amacıyla kistektomi tekniğini uygulamıĢtır. Brugmans ve arkadaĢlarının 1971 yılında mebendazolü antihelmintik olarak önermesiyle tedavide kolaylık sağlanmıĢtır (32,33).
Epidemiyoloji
Hidatik kist hastalığı hayvancılığın yaygın olduğu bölgelerde endemik olarak görülmektedir. Hastalık koyun ve sığır yetiĢtiren fakat bu iĢle ilgili sağlık sorunlarını yeterli derecede çözümleyememiĢ ülkelerde, Akdeniz ülkeleri, Orta Avrupa‟da, Güney Amerika‟da, Ortadoğu‟da, Doğu Afrika‟da, Avustralya‟da ve Yeni Zelanda‟da oldukça yaygındır (ġekil 4) (34). En yaygın bulunduğu Kenya'nın Turkana bölgesinde hastalığın sıklığı 100000‟de 200, Arjantin‟de 100000‟de 10, Yunanistan‟da 100000‟de 8 ve Türkiye‟de ise 100000‟de 6.6 dır (35).
10
Hastalık ülkemiz için de son derece önemli bir sağlık sorunudur. Önceleri Orta ve Doğu Anadolu‟da ve hayvancılık ile uğraĢan veya köpekle yakın teması olanlarda daha sık görülmekte iken, son yıllarda büyük Ģehirlere olan yoğun göç ve yetersiz hijyen nedeniyle artık ülkemizin her bölgesinde rastlanabilmektedir (37). Ġnsan çevresinde en önemli enfeksiyon kaynağı köpeklerdir. Hastalığın herhangi bir bölgedeki prevalansı, o yöredeki enfekte köpek, hastalıklı sığır ve koyun sayısı ile doğru orantılıdır (34).
Sınıflandırma
Hidatik Kist Hastalığı‟na Echinococcus cinsine bağlı değiĢik türler neden olmaktadır. Bunların; Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis, Echinococcus oligarthrus ve Echinococcus vogeli olmak üzere dört farklı türün olduğu kabul edilmektedir (38-40);
Echinococcus granulosus (EG): En sık görülen türdür. EG‟nin farklı coğrafi
bölgelerde morfolojisi ve biyolojisi de değiĢiklikler göstermektedir. Genetik yapılar ve biyolojik ölçütlerine göre 6 farklı EG tiplemesi yapılmıĢtır (koyun, sığır, at, deve, domuz, geyik türü). Ġnsanları en sık enfekte eden ve ülkemizde en sık görülen tipi koyun tipi EG‟dir (35,41).
Echinococcus multilocularis : Ana konak tilkiler, köpekgiller ve kedigillerdir. Ara konak kemirgenler ve insanlardır. Multivezikülerdir ve karaciğere lokalize olur.
Echinococcus oligarthrus : Orta ve Güney Amerika‟da izlenir. Ana konak vahĢi kedigiller, ara konak sıçanlardır. Polikistiktir. Kas ve karaciğere yerleĢir.
Echinococcus vogeli : Orta ve Güney Amerika‟da izlenir. Ana konak vahĢi köpek, ara konak sıçan ve insanlardır. Polikistiktir ve karaciğere yerleĢir (41-43).
Bu türlerden en sık görülenleri CE‟ye neden olan Echinococcus granulosus ile alveolar ekinokokkozise neden olan Echinococcus multilocularis‟tir. Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus polikistik ekinokokkozise neden olmakla birlikte insanlarda nadiren hastalığa yol açar.
11
Morfoloji
EriĢkin: Parazitin boyu 2-6 mm, eni en çok 0.6 mm olup vücudu, ön tarafta çengelleri
bulunan baĢ (skoleks), boyun ve 3-4 halkadan oluĢur (ġekil 5). Skoleks, 0.26-0.36 mm çapında ve 28-50 adet iki sıra halinde dizilmiĢ çengellere sahiptir. Boyun proliferasyonun olduğu bölge olup çok kısadır. Strobila (halkalar) genellikle 3 halkadan oluĢur. Olgun halkanın genital organları geliĢmiĢtir. Ovaryum halkanın ortasında yer alırken, diĢi döllenme organları arka kısmında yer alırlar. Gebe halka olarak adlandırılan son halka, halkaların en uzunu olup parazitin toplam uzunluğunun yarısı kadar veya daha büyüktür. Uterus halkanın içinde boylu boyunca uzanır ve içinde 200-800 adet yumurta bulunur (15,44).
ġekil 5. EriĢkin Echinococccus granulosus (45)
Yumurta: Echinococcus yumurtaları 28-36 µm çapında, yuvarlak veya oval, kalın
çeperli, koyu kahverengi renkli olup ıĢınsal çizgileri vardır. Yumurta, kesin konaktan dıĢkı ile dıĢarı atıldığında içinde embriyon (onkosfer) geliĢmiĢtir (ġekil 6). Yumurtalar dıĢ ortama oldukça dayanıklıdır (26).
Metasestod (Hidatik kist): E.granulossus„un metasestodu küre Ģeklinde, içi sıvı dolu bir yapıdır. Kist içte aseksüel tomurcuklanma ile çimlenme kapsüllerini oluĢturan germinal tabaka (endokist), bunu destekleyen dayanıklı, elastik, farklı kalınlıklarda laminar tabaka (ektokist) ve bunu çevreleyen konağa ait fibröz adventisyel tabakadan (perikist) oluĢmaktadır (ġekil 7) (47).
Protoskoleks: Yuvarlağımsı oval biçimdedir. Boyu 0.14-0.16 mm, çapı 0.10-0.12 mm‟dir. Ön ucu içeriye eldiven parmağı gibi dönüktür (invajine) ve amibimsi hareketle döner. Bir cm3 hidatik sıvıda 400.000 adet protoskoleks bulunabilmektedir (48).
12
ġekil 6. Echinococccus granulosus yumurtası (46)
ġekil 7. Hidatik kistin yapısı (46)
Hidatik sıvı: Ekinokok kistlerinin içerisinde bulunan ve antijenik özelliği yüksek olan
berrak, steril bir sıvıdır. 1971‟de Sanchez ve ark. hidatik sıvıdan tür tayini (insan, sığır ve koyun kökenleri) konusunda oldukça kapsamlı bir çalıĢma yapmıĢtır. Bu çalıĢmada hidatik
13
sıvının içerdiği madde miktarının ve çeĢitliliğinin; kistlerin lokalizasyonuna, konak durumuna ve de tür karakteristiklerine göre değiĢtiği ortaya koyulmuĢtur (37).
Germinatif tabaka: Kist duvarının iç tabakasıdır. Süt beyazı veya sarımsı beyaz
renkte ve 10-25 mm kalınlığında olup bu tabakanın proliferasyonu ve kapsül oluĢumunun içe doğru olduğu, kist duvarının keselenmesiyle merkez kaviteyle bağlantılı sekonder keseler geliĢebildiği bildirilmiĢtir (26,48).
Laminer tabaka: Germinal tabakadan oluĢan bu tabaka çok sayıda kütikül katlarından
oluĢmuĢ esnek, dayanıklı, asellüler bir tabakadır. “Periodic Acid Schiff” boyası ile pozitif boyanması tipiktir ve tanıda önemlidir. Kistin etrafını sıkıca sararak iç basınç oluĢumuna yardım eder. Bakteriler için filtre, bazı maddeler için de ultrafiltre iĢlevini görür. Büyük protein molekülleri, kristaloidler, bazı kolloidler, lipidler ve lesitin bu tabakadan geçebilmektedir (26,48).
Adventisyal tabaka: Postonkosferal geliĢmenin ilk dönemlerinde oluĢmaya baĢlar.
Karaciğer endotel hücrelerinin keseyi sararak fibröz dokuya dönüĢmesi ile oluĢmaktadır. Beyaz renkte ve mukopolisakkarit yapıdadır. Koruyucu fonksiyonunun yanında besin geçiĢine ve artık atılımına engel olmamaktadır (48).
YaĢam Döngüsü
Echinococcus granulosus yaĢam döngüsünü evcil, yabani etobur ve otobur hayvanlar arasında sürdürmekte olup insanlar bu halkaya rastlantısal olarak girmektedir.
Ekinokok cinsine ait türlerin evrimleri için biri kesin konak, diğeri ara konak olmak üzere iki ayrı memeli gurubuna ait konağa ihtiyaç vardır. EriĢkin formunun geliĢtiği kesin konağın (köpek, kurt, çakal, tilki) proksimal ince bağırsağında yaĢayan Ģeritlerin ortalama yaĢam süreleri iki yıldır. OlgunlaĢan terminal gebe halkanın vücuttan kopması veya çatlaması ile bağırsağa dökülen yumurtalar gaita ile dıĢarı atılırlar. Koruyucu kitin tabakası ile kaplı olan heksakant embriyonlu yumurtalar doğa koĢullarına oldukça dayanıklıdırlar. Nemli ortamda bir hafta, soğuk ortamda 4 aya kadar canlılıklarını koruyabilirler. Kuruma ve ısıya karĢı oldukça duyarlı, kimyasal maddelere karĢı oldukça dirençlidirler (49). Ara konak olan memelilere (koyun, sığır, insan) bulaĢma, hayvanın gaitası ile enfekte olmuĢ ot, sebze ve meyvelerin yenmesi, hayvanın tüyleri üzerine yapıĢmıĢ olan yumurtaların inhalasyon yoluyla
14
alınması veya hayvan ile temas sonucu bulaĢan yumurtaların sindirim sistemine geçmesi ile olur (50). Bu Ģekilde yutulan yumurtalar midenin asit salgısından etkilenmeden duedonuma geçerler. Burada bulunan pankreatik enzimler yumurtaların dıĢındaki kutikula tabakasının erimesine yol açar. Böylece onkosfer (embriyo, larva) serbest kalmıĢ olur. Serbest kalan onkosfer çengelleri vasıtasıyla barsak mukozasına tutunarak mukozada kendine yol açar ve venüllere varır. Buradan portal dolaĢıma geçen larvaların çoğu karaciğer sinüzoidlerinde tutulur. Karaciğer filtresini aĢanların çoğu akciğerde tutulur, ancak bunların da bir kısmı burayı aĢarak sistemik dolaĢıma geçerler ve dalak, böbrek, beyin, kas, kemik, göz gibi değiĢik organlara yerleĢip kist oluĢumuna neden olurlar (51,52).
Son konaklar protoskoleks ihtiva eden kistleri yemek sureti ile enfeksiyona yakalanmaktadır. Alınan protoskoleksler birkaç saat içerisinde ince bağırsak villusları arasına girmekte ve buraya tutunarak eriĢkin parazitleri oluĢturmaktadır (36,53,54). ġekil 8‟de EG‟nin yaĢam döngüsü Ģematik olarak gösterilmiĢtir.
ġekil 8. Echinococcus granulosus’un (koyun tipi) yaĢam döngüsü (55)
Yapılan araĢtırmalarda CE‟nin organ tutulum oranları karaciğer (%68.8-75.2), akciğer (%17.2-22.4), abdominal ve pelvik kavite (%2-5.2), deri ve kaslar 2.2), kemik (%0.2-0.6), böbrek (%0.4-3.7), beyin (%0.4-0.9), dalak (%1-3.3), over (%0.06-0.2) ve diğer organlar (<%1) olarak bildirilmiĢtir (56).
15
Klinik
Kistik ekinokokkoziste son konaklarda çok yoğun enfeksiyonlarda dahi herhangi bir klinik semptom görülmemektedir. Ara konaklardaki kistler ise yıllarca bulgu vermeyebilir. Bunun nedeni kistlerin yavaĢ büyümesidir (yılda 1-3 cm). Kistlerin boyutu 5 cm çapa ulaĢıncaya kadar herhangi bir belirti vermezler. Semptom oluĢturmayan kistlerde tanı genellikle rutin bir muayene sırasında, cerrahi bir müdahale esnasında veya otopside konulmaktadır. Kistlerin belirtileri komĢu dokuya olan basıları, komplikasyonları ya da parazitin toksik etkilerine karĢı oluĢan allerjik reaksiyonlar Ģeklinde oluĢur. Akut semptom oluĢturan kistler ise genellikle spontan rüptür veya travma sonucu belirti gösterir (33,57-59).
Kistler en sık karaciğerde yerleĢmekte olup hastalar genellikle sağ üst kadranda künt ağrı ve karında ĢiĢlikten yakınırlar. En sık fizik muayene bulgusu hepatomegali ve palpasyonla ele gelen kitledir. Ancak komplikasyon geliĢen hastalarda farklı belirtiler olabilir. Enfeksiyon varlığında karaciğer apsesi bulguları, safra yollarına açılarak obstrüksiyon bulguları, sarılık, pankreatit görülebilir. Tüm bu bulguların yanında kilo kaybı, halsizlik, iĢtahsızlık ve ateĢ gibi nonspesifik bulgular görülebilir. Klinik belirtiler komplikasyonların geliĢmesiyle daha da belirginleĢir (58).
Ani baĢlayan Ģiddetli karın ağrısı, periton boĢluğuna rüptürü düĢündürmelidir. Bu tabloya genellikle anafilaksi bulguları da eĢlik etmektedir. Hidatik sıvısının antijenik özelliği nedeniyle periton boĢluğuna açıldığı zaman hafif ürtikerden ağır anafilaktik Ģoka kadar değiĢen farklı tablolar da ortaya çıkmaktadır (60).
Hastalığın diğer sık bulguları sarılık ve ateĢtir. Kist karaciğer parankimi içinde büyüdükçe önce çevredeki safra yollarına baskı yapmakta, ardından safra yolu duvarını aĢındırarak safra yoluna açılmaktadır. Safra yolları ile arada büyük bir iĢtirak olduğunda, kavite içindeki kist elemanları safra yoluna açılıp sarılık ve kolanjit oluĢturmaktadır. Semptomatik hastaların yaklaĢık %25‟inde geçici sarılık atakları görülmekte olup en sık rastlanan etken EscherichiaColi‟dir (60).
Tanı
Echinococcus granulosus‟un son konaklardaki teĢhisinde arekolin purgasyon yöntemi, serumda antikor tayini, dıĢkıda kaproantijenlerin ve parazit DNA'sının aranması ve nekropsi gibi tekniklerden yararlanılırken; hastalığın ara konaklardaki teĢhisinde radyolojik görüntüleme yöntemlerinden ve “Enzyme Linked Immunosorbet Assay”, Ġndirekt Flouresan
16
Antikor, Ġndirekt Hemaglutinasyon, Lateks Aglutinasyon Testi, Ġmmunoelektroforez, “Western Blotting” gibi serolojik testlerden yararlanılmaktadır (36,53,61-64).
Radyolojik inceleme yöntemlerindeki geliĢmeler sonucu laboratuar tetkiklerinin tanı değeri giderek azalsa da, serolojik testler hasta olguları saptamak, asemptomatik kist taĢıyıcılarını belirlemek ve hastalığın toplumdaki sıklığını göstermek amacıyla kullanılabilir. Buna ek olarak serolojik testler, olguların tedaviye verdikleri yanıtın izlenmesinde de kullanılabilir.
Tedavi
Karaciğer hidatik kistlerinin geleneksel tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahi sonuçlar yüksek oranda mortalite, morbidite, postoperatif rekürrens ve uzun hastanede kalıĢ süresi nedeniyle alternatif tedavi arayıĢlarını hızlandırmıĢtır. 1980‟li yıllarda bu arayıĢların bir sonucu olarak, perkütan kist hidatik tedavisi “Puncture-aspiration-injection-reaspiration: PAIR” US eĢliğinde yapılabilen bir iĢlem olarak tanımlanmıĢtır. Uzun vadeli sonuçları itibariyle karaciğer hidatik kistlerinde perkütan tedavi etkin ve güvenilir bir yöntem olup, seçilmiĢ vakalarda cerrahiye alternatif olarak ilk baĢvurulması gereken bir tedavi yöntemidir (65).
Operasyon öncesi benzimidazollerden albendazol veya mebendazol ile kemoterapi sekonder HKH riskini azaltmaktadır. HKH tedavisinde albendazol 10-15 mg/kg/gün dozda birkaç ay boyunca 14 günlük aralarla; mebendazol ise oral dozu en az 3-6 ay olmak Ģartıyla 45-50 mg/kg/gün uygulanmaktadır. Ayrıca tedavide benzimidazole alternatif olarak bir isoquinoleine türevi olan praziquantel 40 mg/kg/ hafta dozunda kullanılabilmektedir (66).
HĠDATĠK KĠST HASTALIĞINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ
Hidatik kist hastalığının görüntüleme bulguları kistin geliĢim evresine yani; kistin uniloküler olup olmadığına, kız kist içerip içermemesine, kısmi yada tamamen kalsifikasyonuna bağlıdır (67).
Hidatik kistlerin % 20-30‟unda radyografilerde perikistin kalsifikasyonunu temsil eden genellikle kurvilineer veya halkasal kalsifikasyonlar izlenir (68). Kistin doğal evriminin iyileĢme aĢamasında kist bileĢenlerinde yoğun kalsifikasyon geliĢir. Perikistin komplet kalsifikasyonu parazitin mutlak ölümünü göstermeyebilir (68-70).
Hidatik kistlerin US görünümleri oldukça değiĢkendir. Kistlerin US‟deki görünümlerine dayalı birçok sınıflama Ģemaları ileri sürülmüĢtür (70-72). Kist duvarı
17
hipoekojen bir tabaka tarafından ayrılmıĢ çift ekojenik çizgi Ģeklinde görülür (70). Basit kistlerde internal yapı izlenmemesine rağmen hidatik kistlerde hidatik kumu temsil eden multiple ekojenik fokus izlenir. Bu ekojenik fokuslar hastanın hareketi ile kistin duvarından depandan yüzeye doğru hızla düĢüĢ hareketi yaparlar ve buna kar fırtınası iĢareti denir (70,73).
Endokistin perikistten ayrıĢması muhtemelen intrakistik basıncın azalması, dejenerasyon, konağın cevabı, travma veya tedaviye yanıt ile iliĢkilidir (68,70,71,74). Hidatik kist; içerisinde duvardan lokalize olarak ayrıĢmıĢ ve yüzen membranlar izlenen, iyi sınırlı bir sıvı kolleksiyonu olarak görünebilir (68,69,71,73,75). US‟de kist içindeki membranların tümünün ayrıĢması, pulmoner kistlerin radyografilerdeki nilüfer çiçeği iĢaretine olan benzerliği nedeniyle nilüfer iĢareti olarak anılır (68,69). US kistin içindeki membranların, septaların ve hidatik kumun tespiti için en hassas bir yöntemdir (69).
Multiveziküler kistler, içinde kız kistlerin duvarlarını temsil eden multiseptalı bal peteği paterninin izlendiği iyi sınırlı sıvı kolleksiyonlarıdır (71). Kız kistler, ana kist içinde daha küçük boyutlu kistler olarak görünürler. Kız kistler hidatik matriks (karıĢık ekojeniteli materyal) tarafından ayrıldığı zaman araba tekerleği paterni olarak isimlendirilir (76). Matriks kız veziküllerin bozulmuĢ membranlarını, skoleks ve hidatik kum içeren kist sıvısını temsil eder. Membranlar matriks içinde yılanvari lineer yapılar oluĢturabilir ve HKH için oldukça spesifik bir bulgu ortaya çıkabilir (70,76).
Kist matriks tarafından tamamen doldurulduğunda bu karıĢık patern solid kitleyi taklit eder (ġekil 9) (68,71,74). Çünkü bu lezyonun diğer hepatik kitlelerden veya apselerden ayırımı genellikle zordur, lezyon içinde kız vezikülleri veya membranları aramak doğru bir teĢhis yapmakta yardımcı olabilir (77).
Kist kalsifikasyonu genellikle kist duvarında görülmekle birlikte matriks içinde de oluĢabilir. Kist duvar kalsifikasyonu US‟de koni biçimli, akustik gölgesi izlenen hiperekojen kontur olarak görünür. Kist yoğun kalsifiye olduğunda, duvarın sadece ön kısmı görünür ve posterior konkavite ile kalın bir kemer izlenir (71). Daha önce de belirtildiği gibi, kistin kısmi kalsifikasyonu, her zaman parazitin ölümünü göstermez; yinede yoğun kalsifiye kistler inaktif olarak kabul edilebilir (69,72).
1970‟lerin sonlarından beri US lezyonları tespit etmek için kullanılmıĢtır. Ultrason zamanla hidatik kistin doğal evriminin incelenmesinde ve tedavi sonrası değerlendirilmesinde kullanılır olmuĢtur. En son “World Health Organization” (WHO: Dünya Sağlık Örgütü) tarafından olmak üzere son 20 yıl içinde US görünümlerine dayalı bir dizi CE sınıflaması ileri
18
sürülmüĢtür (Gharbi ve ark, 1981; Lewall & McCorkell, 1985; Caremani ve ark, 1997; WHO/OIE, 2001) (78).
ġekil 9. Solid kitleyi taklit eden hidatik kist: A-Ultrasonografi görüntüsünde karaciğerde mikst ekojenitede yuvarlak lezyon izlenmektedir. Matriks içindeki yılanvari yapılar kollabe membranları (ok baĢları) temsil etmektedir, B-Farklı bir hastada kontrastsız bilgisayarlı tomografi görüntüsünde sağ hepatik lobda ekzofitik büyüme gösteren karakteristik solid görünümlü hidatik kist dikkati çekmektedir. Kist içinde birkaç adet hiperdens kalsifiye fokus (oklar) izleniyor (67)
Gharbi ve ark.‟ın önerdiği sınıflama insan CE‟sini karakterize etmek için kullanılan ilk ve en kalıcı giriĢimdi. Bu sınıflama; cerrahi ile doğrulanmıĢ, 121 karaciğer CE vakasında, lezyonların morfolojisi ve yapısının sonografik analizine dayanmakta olup hidatik kistler 5 kategoride tiplendirilmiĢtir (78);
Tip-I: Basit sıvı koleksiyonu; arka duvar ekosunda belirgin artıĢ nedeniyle anekoik bir
boĢluk Ģeklinde görünür. Yuvarlak ve iyi sınırlıdır. Duvar kalınlığı değiĢir. Hidatik kistin belirtisi olarak, bu lokalize kalınlaĢma aranmalıdır. Küçük kistler anekoik kolleksiyon olarak ortaya çıkar ve US‟de belirgin duvar göstermezler.
19
Tip-II: Membran ayrıĢması gösteren kistik yapı; daha az yuvarlak olup germinatif
tabaka kist boĢluğuna sarkık görünümdedir. Duvardaki bu sarkıklık kistik yapılarda daima aranmalıdır çünkü patognomoniktir. Duvardaki çöküntü kist içi basıncın düĢmesi sonucu membranın ayrılmasına neden olur.
Tip-III: Kız veziküller içeren kistik yapı; sıvı koleksiyonu septalarla ayrılmıĢtır. Bu
septalar oval yada yuvarlak, kalın yapılardır. Kistlerin içindeki ekolar basit veya multiple, sekonder veziküllerin varlığını gösterir. Karakteristik olduğu zaman sekonder veziküllerin sonografik görünümü hidatik kistlerin tanısına yardımcı olur.
Tip-IV: Heterojen eko yapısı gösteren hidatik kist (solid komponenti olan); kabaca
yuvarlak kitleler Ģeklinde ortaya çıkar. 3 tipi mevcuttur;
a. Ġnfekte olmuĢ multiloküler kist nedeniyle düzensiz ekolu hipoekoik görünüm veren
kistler
b. Arka duvar gölgesi olmaksızın hiperekoik solid görünüm veren kistler c. Hipo ve hiperekojen görünümlerin karıĢımı Ģeklinde görülen kistler
Tip-V: Hiperekoik konturlu bir yapı olarak görünür. Koni Ģeklinde gölge verir.
Kalsifikasyon gösteren kalın bir duvar yapısı sergiler.
Tip I en sık görülen hidatik kist tipidir. Tip II, III ve IV daha az görülür. Tip V ise en az görülen tiptir. Tip IV hidatik kistin görünümü solid tümörlerle karıĢtığı için tanısı zor olabilir (71,79,80).
Gharbi ve ark.‟ın önermiĢ olduğu bu Kistik Ekinokokkozis ultrasonografi sınıflaması, çoğunlukla küçük değiĢiklikler ve/veya ek kategoriler dahil edilerek yapılan sonraki sınıflamalar için bir temel olmuĢtur (78).
Ultrasonografinin hidatik kist evrimini izlemek ve tedavi sonrası takibinde daha fazla kullanılmasıyla daha evrensel bir sınıflama gerekli olmuĢtur. Bu amaçla, “World Health Organization-Informal Working Group on Echinococcosis” (WHO-IWGE: Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubu), bu çeĢitli Kistik Ekinokokkozis ultrasonografi sınıflamalarını birleĢtirmek ve basitleĢtirmek üzere standart bir sınıflama önermiĢtir (WHO/OIE, 2001). Bu sınıflamada 6 kategori tanımlanmıĢtır (ġekil 10 ve 11) (78).
20
Görüntü Görüntü özellikleri ve notlar
CL Uniform anekoik içeriği bulunan, uniloküler kistik
lezyonlardır.
Kist duvarı görülmez.
Normalde yuvarlak Ģekillidir fakat oval olabilir. Boyut: DeğiĢkendir fakat genellikle küçüktür. Durum: Eğer Kistik Ekinokokkozis ise aktiftir.
Notlar:
Sıklıkla Kistik Ekinokokkozis‟nin erken geliĢim evresinde oluĢtuğundan genellikle fertil değildir.
Sonografide patognomonik bulgu yoktur.
Bu kistik lezyonların ayırıcı tanısında ileri tanı yöntemleri gerekir.
Tip CE1 Uniform anekoik içeriği olan uniloküler kist
Hidatik kum, yer değiĢtiren ince ekopartiküller olarak izlenir ve bu görünüm kar fırtınası iĢareti olarak isimlendirilir. Kist duvarı görülür. Yuvarlak ya da ovaldir. Boyut: DeğiĢkendir. Durum: Aktiftir. Notlar: Genellikle fertildir.
Sonografide kar fırtınası iĢareti ve görülebilir kist duvarı patognomoniktir.
ġekil 10. Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubu tarafından önerilen ultrasonografik Kistik Ekinokokkozis sınıflaması (81)
21
Görüntü Görüntü özellikleri ve notlar
Tip CE2 Multiveziküler, multiseptalı kistler; kistlerin septaları
tekerlek benzeri, kız kistler ise bal peteği veya rozet benzeri yapılar olarak görülür. Kız kistler uniloküler ana kisti kısmen yada tamamen doldurabilir.
Kist duvarı görülür. Yuvarlak ya da ovaldir. Boyut: DeğiĢkendir. Durum: Aktiftir. Notlar: Genellikle fertildir.
Sonografik özellikleri patognomoniktir.
Tip CE3 Uniloküler kist (kız kist içerebilir)
Kist duvarından laminer membranın ayrılması anekoik içerik ile beraber nilüfer çiçeği iĢareti olarak adlandırılır. Bu iĢaret kalan kist sıvısı üzerinde yüzen membranları tanımlar.
Kist içi basıncın azalmasına bağlı kist daha az yuvarlak olabilir.
Boyut: DeğiĢkendir. Durum: GeçiĢ dönemi.
Notlar:
GeçiĢ dönemi: Daha dejenere kistler veya kız kistlerin geliĢimi görülebilir.
Sonografik özellikleri patognomoniktir.
ġekil 10 (Devam). Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubu tarafından önerilen ultrasonografik Kistik Ekinokokkozis sınıflaması (81)
22
Görüntü Görüntü özellikleri ve notlar
Tip CE4 Heterojen hipoekojen veya hiperekojen dejeneratif içerik
(kız kistler yoktur).
Dejenere membranların bir göstergesi olan yün yumağı iĢareti gösterebilir.
Boyut: DeğiĢkendir. Durum: Ġnaktiftir.
Notlar:
Bu tip kistlerin çoğu fertil değildir.
Sonografik özellikleri patognomonik değildir ve tanı için ileri tetkiklere ihtiyaç vardır.
Tip CE5 Kist kemer Ģeklinde kalın kalsifiye bir duvar ile
karakterizedir. Koni Ģeklinde bir gölge görülür. Kalsifikasyonların derecesi değiĢken olup kısmi veya tamamen olabilir.
Boyut: DeğiĢkendir. Durum: Ġnaktiftir.
Notlar:
Çoğu vakada kistler fertil değildir.
Tanı belirsizdir. Sonografik özellikleri patognomonik olmamakla birlikte Kistik Ekinokokkozis için yüksek Ģüphe taĢır.
ġekil 10 (Devam). Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubu tarafından önerilen ultrasonografik Kistik Ekinokokkozis sınıflaması (81)
CE: Kistik Ekinokokkozis.
Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubunun önerdiği bu sınıflama aynı zamanda hidatik kistlerin boyut ve biyolojik durumunu hakkında da bilgi içermektedir. Lezyonun boyutu < 5 cm ise küçük, 5-10 cm ise orta, > 10 cm ise büyük olarak sınıflandırılır.
23
Lezyonlar biyolojik durumuna göre ise aktif (tip CE1, tip CE2), geçiĢ (tip CE3) ve inaktif (tip CE4, tip CE5) dönem olarak 3 sınıfa ayrılmıĢtır (ġekil 11) (78).
ġekil 11. Dünya Sağlık Örgütü Kistik Ekinokokkozis ultrasonografi sınıflaması (81)
Kistlerin morfolojileri baz alınarak yapılan bu CE sonografik sınıflaması, cerrahi ve medikal tedavi seçiminde önemli bir yere sahip olmakla birlikte, aynı zamanda kistlerin doğal seyri veya tedavi sonrası değiĢimleri hakkında da bilgiler verir. Önerilen tüm sınıflamalarda laminer tabakanın ekzokistten ayrıĢması, kız kistlerin varlığı ve kist kalsifikasyonunun üzerinde durulur. Bu değiĢiklikler dejeneratif özellik olarak kabul edilmesine rağmen kistin tamamen cansız olduğunu göstermez. Bu konuda önemli tartıĢmalar olmasına rağmen bu morfolojik değiĢiklikler muhtemelen doğal bir seyir olarak birbirini takip etmektedir. Gharbi ve ark.‟ın önerdiği sınıflamada ayrıĢmıĢ laminer tabaka varlığı tip II, kız kist varlığı ise tip III olarak tiplendirilir. Oysaki hem Caremani hem de WHO-IWGE‟nin önerdiği sınıflamalarda ayrıĢmıĢ laminer tabaka tip CE3 ve kız kistlerin varlığı tip CE2 olarak sınıflandırılır (Tablo 1) (78).
24
Tablo 1. Hidatik kistlerde Gharbi ve Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma Grubu Sonografik Sınıflamaları (82)
Gharbi WHO-IWGE Sonografik özellikleri
- CL Uniloküler kist, anekoik, duvar yok
Tip 1 CE1 CL özellikleri + duvar + hareketli iç ekojeniteler
Tip 3 CE2 Multiveziküler, multiseptalı kist, kız kistler, bal peteği görünümü Tip 2 CE3 AyrılmıĢ membran (nilüfer iĢareti)
Tip 4 CE4 Heterojen, hipo veya hiperekoik kist, kız vezikül yok Tip 5 CE5 Duvarı kısmen veya tamamen kalsifiye olmuĢ kist
CL: Kistik lezyon, CE: Kistik Ekinokokkozis, WHO-IWGE: Dünya Sağlık Örgütü Ekinokokkozis ÇalıĢma
Grubu.
Bilgisayarlı tomografi, hastayla ilgili zorluklar nedeniyle US ile değerlendirilemeyen hastalarda veya komplikasyon araĢtırılan durumlarda endikedir. Özellikle safra yolları iĢtiraki ve enfeksiyon gibi Ģüphelenilen komplikasyonlar olmadıkça intravenöz kontrast madde kullanımı gerekmez (83).Kist sıvısı genellikle su atenuasyonuna (3-30 Hounsfield ünite) benzer olarak izlenir (84). ĠyileĢme sırasında kistin tüm bileĢenlerinde yoğun kalsifikasyon oluĢabilir ve bunlar BT‟de kolaylıkla saptanır (ġekil 12, 13) (85).
ġekil 12. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi görüntüsünde karaciğer sağ lobda yerleĢmiĢ, perikist kalsifikasyonu izlenen uniloküler hidatik kist (67)
25
ġekil 13. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi görüntüsünde yaygın internal kalsifikasyon gösteren hidatik kist (85)
Hidatik kist duvarı kontrastsız BT‟de tipik olarak yüksek atenüasyon göstermekte olup bu bulgu yalnızca kontrastsız kesitlerde izlenebilir (ġekil 14). Laminer tabakanın perikistten ayrıĢması kist içinde lineer artmıĢ atenuasyon alanları olarak izlenebilir (ġekil 15) (70,76,86).
ġekil 14. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi görüntüsünde hidatik kistin yüksek atenuasyonlu duvarı izleniyor (oklar) (67)
26
ġekil 15. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi görüntüsünde kollabsa uğramıĢ hiperatenuye membranlara (oklar) sahip hidatik kist izleniyor (67)
Karaciğer hidatik kistleri BT‟de iyi tanımlanan ince veya kalın duvara sahip tek ya da multiloküler kistler olarak görülür. Kız kistler genellikle anne kistin periferinde septalarla ayrılmıĢ küçük kistler halinde görülürler ve tipik olarak anne kistin içinde daha düĢük bir atenuasyon değerine sahiptirler (ġekil 16 ) (85).
ġekil 16. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi görüntüsünde büyük multiloküler hidatik kist izleniyor. Kist periferinde çok sayıda kız kist mevcut (85)
27
Karaciğer hidatik kistleri MRG‟de T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens rime sahip olabilirler. Bu bulgu, HKH‟nin karakteristik bir iĢareti olarak öne sürülmüĢtür. Bu görünüm muhtemelen kollajenden zengin olan ve konak tarafından oluĢturulan hidatik kistin dıĢ tabakası (perikist)‟nı temsil eder (87). Kız kistler T1 ağırlıklı görüntülerde kist sıvısına göre göreceli hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens olarak izlenen germinal tabaka ile iliĢkili kistik yapılar olarak görünürler. MRG‟de kollapsa uğramıĢ parazitik membranlar kist içinde bükülmüĢ lineer yapılar olarak izlenir. Kist duvarı kalsifikasyonu BT‟de daha net bir Ģekilde saptanmasına rağmen, MRG kenar düzensizliğini göstermekte daha üstündür. Bu düzensizlikler muhtemelen membranların yeni baĢlamıĢ olan dekolmanını temsil eder (ġekil 17) (87).
ġekil 17. Nonkalsifiye hidatik kist: Aksiyel Spin Eko T1 Ağırlıklı görüntüde karaciğer sağ lobda 2 adet büyük kistik lezyon izleniyor. Anteriordaki kist muhtemelen kist sıvının su içeriğinin azalmasına bağlı olarak hiperintens olarak izleniyor. Kist içinde kız kistleri temsil eden birkaç adet nodüler yuvarlak Ģekilli düĢük sinyal intensitesinde görünüm (ok baĢları) izleniyor. Ana kistin çeperinde karakteristik olarak hipointens görünüm izleniyor (içi dolu oklar). Posteriorda izlenen homojen düĢük sinyal özelliğindeki kistte 2 halka yapısı izleniyor. DıĢtaki hipointens halka (içi boĢ oklar) perikisti, kısmi düzensiz olarak izlenen içteki ara sinyal intensitesindeki halka ise parsiyel ayrıĢmayı gösteriyor (kıvrık ok) (67)
28
MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME VE DĠFÜZYON AĞIRLIKLI GÖRÜNTÜLEME
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik Rezonans Görüntüleme; manyetik bir alanda elekromanyetik radyo dalgalarının vücuda gönderilmesi ve geri dönen sinyallerin görüntüye dönüĢtürülmesi temeline dayanan bir görüntüleme yöntemidir (88). Yüksek kontrast rezolüsyonu, iyonizan radyasyon içermemesi ve istenilen yönde kesitlerin elde olunabilmesi, yeni görüntüleme yöntemleri ile insan vücudunda anotomik yapıların yanı sıra fizyolojik, fizyopatolojik ve biyokimyasal değiĢikliklerin de gösterilebilmesi bugün MRG„yi en önemli görüntüleme yöntemi yapmaktadır (89).
MRG'de sinyal kaynağı olarak tek sayıda nükleon içermesi ve biyolojik yapılarda fazla miktarda bulunması nedeniyle hidrojen atomu (H+) kullanılır. Normalde dokularda rastgele dağılmıĢ olan H+ dipolleri güçlü bir manyetik alana yerleĢtirildiklerinde, dıĢ manyetik alana paralel ve antiparalel dizilim gösterirler (ġekil 18). Paralel dizilim daha az enerji gerektirdiği için, atomlardan biraz fazlası bu dizilimi antiparalel dizilime tercih eder ve böylelikle net manyetik vektör ana manyetik alana paralel olur (88,90). Buna longitudinal manyetizasyon denir. Protonlar kendi etraflarındaki spin hareketine devam ederken, bir yandan da dıĢ manyetik alanın gücü ile orantılı olarak bu manyetik vektörün aksı etrafında salınım (precession) hareketi yaparlar. Salınım hareketinin frekansı Larmour denklemi ile belirtilmiĢtir.
f = γ. Bo
f = salınım frekansı (MHz/sn), γ = gyromanyetik sabite (MHz/Tesla), Bo = manyetik alanın gücü (Tesla)
ġekil 18. Protonların dizilimleri: A-Serbest ortamda rastgele dizilim, B-Bo manyetik alanına konulduğunda manyetik alan yönüne paralel ve antiparalel dizilim (91)
29
Dokunun net manyetik vektörü (longitudinal manyetizasyon) dıĢ manyetik alana paralel olduğu için ondan sinyal alamayız. Sinyal alabilmek için manyetik vektörün 90° radyofrekans (RF) pulsu ile transvers plana yatırılması gerekir (ġekil 19). RF pulsu ana manyetik alan gücünde ve dokuya özgü Larmour frekansı ile uygulanır (88). OluĢturulan yeni durum transvers manyetizasyon adını alır ve RF pulsu kesildiğinde protonlar önceki düĢük enerjili durumlarına dönmeye baĢlarlar. Bu sırada protonların transvers manyetizasyon sağlandığında gösterdikleri faz uyumu da bozulmaya baĢlar ve longitudinal manyetizasyon tekrar artar. Bu değiĢim “free induction decay” adını alır ve sinyal kaydı bu sırada gerçekleĢtirilir. Alıcı sargılar tarafından algılanan sinyaller alternatif akıma ve sonra da bilgisayar yardımıyla görüntüye dönüĢtürülür (88,90).
ġekil 19. Z ekseninde görülen longitudinal manyetizasyona dik oluĢan Y eksenindeki transvers manyetizasyon (91)
Doksan derece (90°) RF pulsu verildikten sonra, ana manyetik alan yönündeki longitudinal manyetizasyonun %63'ünün yeniden kazanılması için gereken süre T1 relaksasyon zamanı olarak isimlendirilir ve bu süre ana manyetik alanın gücü ile dokuların iç yapı özelliklerine göre değiĢir. T1 süresi hızlı olan dokular (yağ gibi) parlak (hiperintens ), T1 süresi uzun olan dokular ise, beyin omurilik sıvısı gibi, düĢük intensitede (hipointens) görülürler (88).
Doksan derece (90°) RF pulsu verilmesinden hemen sonra transvers manyetizasyonun gücü, 90° pulstan önceki longitudinal manyetizasyonun gücüne eĢittir. Aynı zamanda protonlar arasında faz uyumu “in phase” oluĢmuĢ durumdadır. RF pulsu kesildikten hemen
30
sonra ise protonlar arası etkileĢimler sonucu faz birlikteliği bozulur ve faz kaybı “out of phase” oluĢmaya baĢlar. Transvers manyetizasyon azalır ve baĢlangıç değerinin %37'si seviyesine inmesine kadarki süre T2 relaksasyon zamanı olarak adlandırılır. T2 süresi iç ve dıĢ manyetik alan inhomojenitelerinden etkilenir, dıĢ manyetik alan gücünden bağımsızdır. Gerçek T2 süresi sadece dokuların fiziksel özelliklerinden etkilenir. Hem dıĢ alan manyetik inhomojenitelerinden, hem de dokuların fiziksel özelliklerinden kaynaklanan relaksasyona T2* relaksasyon denir (88,90).
Difüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme
Difüzyon, moleküllerin termal enerjileri ile oluĢan geliĢigüzel hareketidir. Basit bir fizik prensip olmasına rağmen fizyolojik fonksiyonlar açısından oldukça önemlidir. Hücre içine glukoz ve oksijen gibi önemli metabolitlerin giriĢi, kapillerlerden hücreye doğru sıvı ortamda gerçekleĢen difüzyonel harekete bağlıdır. Difüzyonel hareket moleküllerin intrensek kinetik enerjileri sonucu geliĢen randomize moleküler hareket sonucu oluĢur. Bu hareket dokunun ısısına bağlı olarak baĢlangıçtaki lokal yüksek konsantrasyonlu bölgeden, çevredeki düĢük konsantrasyonlu bölgeye doğru gerçekleĢir. Net difüzyon yönü suda çözünen moleküller için konsantrasyon gradienti yönünde; konsantrasyon gradienti bulunmayan su molekülleri için randomize olarak gerçekleĢir. MRG suyun bu hareketini değerlendirebilmek için ideal bir görüntüleme yöntemidir, çünkü difüzyonel hareketi etkilemeden hidrojen atomu nükleuslarının manyetizasyonu manipüle edilebilmektedir (92). Normal Ģartlarda difüzyon her yöne doğru gerçekleĢebilir (serbest difüzyon) ancak biyolojik dokularda su moleküllerinin difüzyonu serbest değildir. Dokulardaki hücre içi ve hücreler arası yapılarca (örneğin: makromoleküller, membranlar, organeller, myelinize dokularda myelin liflerinin Ģekilleri, sıklığı ) sınırlandırılmıĢtır (kısıtlanmıĢ difüzyon) (93-96).
Hücresel düzeydeki sıvı hareketi izotropik ya da anizotropik olabilir. Ġzotropik difüzyon, mikroyapıları rastgele dizilmiĢ ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda difüzyon her yöne doğru eĢit olur. Anizotropik difüzyon hareketi ise mikroyapıları belirli bir düzenle yerleĢmiĢ olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir (97).
Biyolojik dokulardaki su difüzyonu kısıtlanmasının derecesi hücre membranlarının sağlamlığı ve doku sellüleritesi ile orantılıdır (98,99). Su moleküllerinin hareketi çok sayıda intakt hücrelere sahip dokularda fazla kısıtlanmaktadır (örneğin tümör dokusu). Lipofilik hücre membranları hem intraselüler hem ekstraselüler su moleküllerinin hareketine bariyer
31
olarak rol oynamaktadır. DüĢük sellüleriteye veya hasarlı hücre membranına sahip alanlarda su moleküllerinin difüzyonu daha az kısıtlanmaktadır. DüĢük sellüleriteli çevre, su moleküllerinin difüzyonu için daha geniĢ ekstraselüler mesafe oluĢturmaktadır ve bu moleküller ekstaselüler alandan intraselüler alana defektif hücre membranlarını kullanarak serbestçe geçmektedir (ġekil 20) (100).
ġekil 20. Su moleküllerinin difüzyonu: A-KısıtlanmıĢ Difüzyon; Sellülarite ve intakt hücre membranları. ġekilde Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme ile değerlendirilen bir dokunun hücre ve damarlarını içeren tek vokselini temsil etmektedir. Yüksek hücresel çevreye bağlı ekstraselüler alanın daralması ve hücre membranlarının su hareketine bariyer oluĢturması nedeniyle su difüzyonu kısıtlanmaktadır, B-Serbest Difüzyon; DüĢük sellülerite ve defektif hücre membranları. DüĢük hücresel çevre artmıĢ ekstraselüler mesafeye ve böylece serbest su difüzyonuna neden olmaktadır. Defektif hücre membranları intraselüler ve ekstraselüler alan arasındaki su moleküllerinin hareketine izin vermektedir (100)
Difüzyonun temel fiziksel yönü baĢlı baĢına parçacıkların rastgele devinimleri ile değiĢen manyetik alanların salınım fazlarının açılması (defaze) ve sinyal kaybına neden olması ile iliĢkilidir. Ancak difüzyonun bu etkisi standart görüntülerde fark edilemeyecek kadar azdır. Difüzyonun bu etkisini belirginleĢtirebilmek için uygun bir sekansı difüzyona duyarlılaĢtıran güçlü gradientler kullanılır (88,101). Difüzyon ölçümü ilk defa 1965 yılında Stejskal-Tanner‟ in yöntemi ile mümkün olmuĢtur. Bu yöntemde standart spin eko sekansını
32
difüzyona hassaslaĢtırmak amacıyla 180° RF pulsundan önce ve sonra güçlü gradientler kullanılmıĢtır (ġekil 21) (102).
ġekil 21. Stejskal-Tanner’e göre Spin Echo-Echo Planar Difüzyon Ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede gradyant veri kazanım Ģeması. 180 derece refokus pulse’ların her iki yanına yerleĢtirilen difüzyon hassaslaĢtırıcı gradyenlere ve hızlı imaj kazanımına yardımcı olan echo-planar okuma görülmektedir (101)
Bu sekans bir yönde, belli zamandaki net su deviniminin ölçümüne olanak sağlamaktadır (88,101). Dokunun voksel baĢına sinyal yoğunluğu aĢağıdaki formülle hesaplanabilir;
SI = SI0 x exp (-b x D)
(SI0: T2 ağırlıklı görüntedeki sinyal intensitesi, D: Su molekülünün difüzyon katsayısı, b: Difüzyon duyarlılık faktörü)
b: ġu formül ile hesaplanır; b (sn/mm2) = γ2
G2 δ2 (Δ – δ/3)
(γ=gyromagnetik oran, G=difüzyon gradyan büyüklüğü, δ=gradyan difüzyon uzunluğu, Δ= difüzyon zamanı)
Bu denklemde sinyalin difüzyon ağırlığını yani b değerini uygulanan ekstra gradient pulsunun gücü ve süresi belirler. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradientler yüksek amplitüdlü ve kısa uygulama süreli olmalıdır (103). ĠliĢki Stejskal ve
33
Tanner tarafından kesin olarak tanımlanmıĢtır. Sinyal kaybının derecesi, fizikçilerin D ile gösterdikleri difüzyon sabitinin üssü ve Stejkal ve Tanner‟in b adını verdikleri kodlama gradiyentinin gücü ve süresi ile doğru orantılıdır (104).
Görüntüler değiĢtirilebilen güçlü gradiyentler ile (değiĢen b değerleri) elde edilerek ADC değerleri hesaplanabilir. ADC patofizyolojik olaylara çok duyarlıdır. Membran geçirgenliğindeki bozulma sonucu ortaya çıkan hücre ĢiĢmelerinde ilk olarak ADC etkilenmektedir. ADC‟nin belirlenebilmesi için en az iki b değeri gereklidir. Çünkü görüntü difüzyon ağırlıklı olmakla birlikte, görüntünün kontrastının bir kısmı diğer mekanizmalarla (T2 relaksasyon) oluĢmaktadır. b:0 sn/mm²‟de görüntü T2 etkisi ile oluĢmakta olup b değeri düĢtükçe görüntünün difüzyon etkisi azalmakta ve daha çok T2 etkisi ortaya çıkmaktadır. Ancak b değeri arttıkça görüntüde difüzyonun etkisi artmaktadır. Difüzyon ağırlıklı görüntülerdeki sinyal intensitesi sadece doku içindeki suyun difüzyon özelliklerinin bir sonucu olmayıp, aynı zamanda T2 uzaması gibi diğer özelliklere de bağımlıdır. Ġncelenen dokudaki difüzyon ağırlıklı görüntülerde izlenebilen fakat ADC haritasında görülmeyen T2 uzamasının ek katkısına T2 parlama etkisi denir.
Görünür difüzyon katsayı görüntüleri T2 etkisinden arındırılmıĢ olup difüzyon kısıtlaması ile T2 parlama etkisini ayırt etmektedir. T2 parlaması sorununu önlemek için DAG‟daki T2 etkisini ortadan kaldırmak gerekir. Her voksel için T2 etkisini ortadan kaldıran matematiksel hesaplamalar yapılarak ADC haritası elde edilir (104,105). ADC haritası sinyalini oluĢturan yalnızca difüzyon büyüklüğü olduğu için bu harita difüzyon yönü ve T2 etkisinden bağımsızdır. ADC haritası, ölçülen difüzyon büyüklüğünün mutlak değerini gösterir; yani kısıtlanmıĢ difüzyon ; düĢük ADC değeri-düĢük sinyal, hızlı difüzyon; yüksek ADC değeri-yüksek sinyal olarak izlenir. ADC haritası sinyal değerlerinin DAG‟ın tam tersi olduğuna dikkat edilmelidir; yani kısıtlanmıĢ difüzyon DAG‟da yüksek, ADC haritasında düĢük sinyalli, hızlı difüzyon DAG‟da düĢük, ADC haritasında yüksek sinyalli izlenir (105). Uygulamada DAG‟ın, T2 ağırlıklı görüntü ve ADC haritası ile birlikte yorumlanması yararlıdır.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme, görüntünün oluĢumunda difüzyonun yönü ve büyüklüğünün yanısıra T2 sinyalinin de rol aldığı yöntemdir. Her dokuda difüzyon her yöne serbest değildir (Anizotropik difüzyon). Difüzyonu belli yönlerde kısıtlayan mikroyapı dizilimleri ile uygulanan gradiyent yönüne göre difüzyonda hızlanma yada kısıtlanma söz konusudur. Uygulanan gradiyente paralel seyreden liflerde difüzyon hızlı iken, buna dik
34
olanlarda difüzyon kısıtlıdır. Bu durum myelinizasyon geliĢimi takibi gibi durumlarda olanak sağlamaktadır (88).
Trace DAG her yöndeki (x, y, z) difüzyon vektörlerinden elde edilen sinyallerin “postprocessing” iĢleme tabi tutularak ortak bir sinyalin elde edildiği difüzyon yöntemidir. Bu yöntemde difüzyonun yön bağımlılığı ortadan kalkmaktadır. Bu durumda görüntülerde sinyali oluĢturan difüzyonun büyüklüğü ve T2 sinyalidir (88).
Yüksek hareket duyarlılığı, difüzyon ağırlıklı sekansların genel problemidir. Bu sekanslar mikroskopik su difüzyon hareketine duyarlı olduğu için, görüntülenen objenin makroskopik hareketine de oldukça duyarlıdır. Tetkikin uzadığı durumlarda daha sık rastlanan hasta hareketi yanında kalp atımı, BOS veya solunum nedeniyle olan ufak hareketler bile görüntünün bozulmasına sebep olabilir. Bu nedenlerle DAG‟da çekim süresini kısaltan, yeterli sinyal kazanımına izin verecek stabil ve güçlü gradiyent pulsları sağlayabilen donanımlara ihtiyaç vardır (106-109).
Difüzyon ağırlıklı MRG; “Spin Echo”, “Turbo Spin Echo”, “Steady-state free precession” gibi puls sekansları ile uygulanabilse de günümüzde en yaygın olarak “Single Shot Echo-Planar Imaging” ile kullanılmaktadır (88). EPI yaklaĢık 100 ms‟de bir tam görüntü elde edebilen hızlı bir DAG tekniğidir (101,110). Bu nedenle EPI sekansı hareket artefaktlarına daha az duyarlıdır. Bu sekansa gerektiğinde solunum ve ve/veya kalp atımını gözleyen navigatör ekoların ve uygun zaman parametrelerinin eklenmesiyle daha kaliteli imajlar elde edilebilir. Ayrıca paralel görüntü kazanım teknikleri de eklenmesiyle sekans süresi, “Time Echo” daha da kısaltılabilir ve belli bazı artefaktları da elimine ederek imajların kalitesi daha da artırılabilir (111).
Günümüzde DAG lezyonların karakterizasyonunda, kistik ve ödematöz değiĢikliklerin ayrımında, tedaviye yanıtın belirlenmesi amacı ile tümör çalıĢmalarında, hiperakut dönemde inme tanısını koymada kullanılmaktadır. Ayrıca beyaz cevher myelinizasyonunun belirlenmesinde, dismyelinizan ve demyelinizan hastalıkların değerlendirilmesinde anizotropik difüzyon ve difüzyon tensor incelemenin yeri araĢtırılmaktadır (92).
35
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ÇalıĢmamız Mayıs 2010 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı‟nda prospektif olarak yürütülmüĢtür. ÇalıĢmamıza, hastanemizde yeni karaciğer hidatik kisti tanısı almıĢ veya hidatik kist tanısı olup tedavi görmemiĢ (medikal, cerrahi veya perkutan tedavi yöntemleri ile) 54 hasta dahil edilmiĢ ve toplam 92 lezyon incelenmiĢtir.
ÇalıĢmamızda yaĢları 18‟den büyük, bilinci açık, koopere 22‟si erkek ve 32‟si kadın, toplam 54 gönüllü hastaya üst batın US, MRG ve DAG incelemeleri yapıldı. Karaciğer HKH dıĢında, baĢka hastalığı bulunan veya hidatik kist tedavisi görmüĢ olgular, 18 yaĢ altındaki bireyler, genel durumu bozuk ve solunum kooperasyonu kurulamayan hastalar ve MRG tetkiki için uygunsuz durumu olan (Klostrofobisi olan, MR uyumsuz protez veya kardiak pil taĢıyan vb.) hastalar çalıĢmaya alınmadı. ÇalıĢmamıza, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel AraĢtırma Değerlendirme Komisyonu‟ndan onay alınarak baĢlanmıĢ olup etik kurul kararı (Ek-1) ve gönüllü bilgilendirme ve onam formu (Ek-2) ekte sunulmuĢtur.
Olguların görüntülemesi tedavi veya biyopsiden önce gerçekleĢtirilmiĢtir. HKH tanısı; biyopsi (kist sıvısında skoleks veya kancaların görülmesi) ve/veya serolojik testin pozitifliği (hemaglütinasyon inhibisyonunun 1/160 titrede pozitif olması) ile doğrulanmıĢ ve/veya karakteristik radyolojik görünümlerine göre konulmuĢtur.
Tüm hastaların üst batın US incelemeleri renkli doppler ultrasonografi özelliğine sahip ultrason cihazı (Siemens/Accuson X 300, Erlangen, Germany) ile gerçekleĢtirildi. Hastalara aç olmaları dıĢında önceden herhangi bir hazırlık iĢlemi uygulanmadı. Ġncelemede 5 Megahertz konveks ve 10 Megahertz lineer problar kullanılarak hidatik kistler B mode US‟de WHO-IWGE Sınıflamasına göre tiplendirildi.
36
Tüm hastaların konvansiyonel üst batın MRG ve DAG incelemeleri 1.5-Tesla süper iletken mıknatıslı Magnetik Rezonans (MR) aleti (GE MEDĠCAL SYSTEMS Signa HDxt GEHCGEHC Excite II) ile gerçekleĢtirildi. MR cihazının maksimum gradiyent gücü (maximum gradient strength) 32 mTesla/m ve gradient güç ivmelenmesi (slew rate) 120mT/m/sn idi. Hastalara T1 ve T2 ağırlıklı konvansiyonel MRG sekanslarına ek olarak 3 farklı b değerinde (50, 500, 1000) DAG yapıldı. T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerin tümü aksiyel ve koronal planda uygulandı.
Difüzyon ağırlıklı sekans parametreleri; TR/TE: 4800/68 ms; yatıĢ açısı: 90°; kesit kalınlığı: 5,5 mm; FOV: 430 mm; NEX: 128x128/4.00; 8 Coil body upper/ flip aksiyal planda; “Single-shot echo-planar” sekansa; her 3 yönde (x,y,z) difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanarak elde olundu. Sekansın görüntü kümesindeki ilk seriyi “Echo-planar-spin echo” T2 ağırlıklı görüntüler (b:0), sonraki 3 seriyi ilk seriye x, y ve z yönlerinde her biri için ayrı ayrı difüzyon duyarlı gradiyentler uygulanmıĢ görüntüler ve 3 yöndeki difüzyon vektörlerinin izdüĢümü hesaplanarak elde edilen izotropik görüntüler oluĢturmaktaydı. Ġzotropik görüntüler x, y, z yönlerinde ölçülen sinyal intensitelerinin çarpımının küp kökü alınarak cihaz tarafından oluĢturulan ve yöne bağlı sinyal değiĢikliklerini ortadan kaldıran görüntülerden ibaretti. Hastalardan elde edilen görüntüler ayrı bir çalıĢma istasyonu Advantage Workstation 4.1‟e (GE MEDICAL SYSTEMS) aktarıldı. ADC haritaları, görüntü iĢleme yazılımı (Functool) ile oluĢturuldu. Üç farklı b değerinde (50, 500, 1000) elde edilen DAG‟dan her lezyonun ADC haritası çıkarıldı. Sayısal değerlendirme için, ölçümler T2 ağırlıklı görüntüler rehberliğinde çevre vasküler yapılar ve normal dokulardan uzak kalacak Ģekilde, lezyonların santraline yerleĢtirilen ve lezyonun en az 2/3'ünü kapsayacak dairesel “Region of interest” (ROI) ile yapıldı. Her lezyon için en az 3 ardaĢık kesite ait ADC ölçümlerinin ortalaması alınarak o lezyon için 3 farklı b değerinde ortalama ADC değerleri hesaplandı. ADC değerleri Ģu eĢitlikteki algoritmaya göre hesaplanmıĢtır: ADC (mm²/s) = 1/b2-b1 x ln[IS(b1)/IS(b2)] (112). Sonrasında tiplendirilen hidatik kist gruplarının herbirisi için o gruba ait tüm lezyonların hesaplanan ADC değerlerinin; 3 farklı b değerinde ortalaması alınmıĢtır. Daha sonra hidatik kist tiplerinin hesaplanan ortalama ADC değerleri kantitatif olarak karĢılaĢtırılmıĢtır.
Ayrıca hidatik kistlerin 3 farklı b değerinde elde edilen DAG‟daki sinyal intensiteleri karaciğer parankimine göre kalitatif olarak 3 farklı grupta (izointens, ılımlı hiperintens ve belirgin hiperintens) sınıflandırıldı.
37
ÇalıĢmada elde edilen bulguların istatistiksel analizleri 10240642 lisans numaralı SPSS 19.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda Kruskal-Wallis varyans analizi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel veriler sayı ve yüzdelerle verildi. Tanımlayıcı istatistikler olarak median, minimum, maksimum değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. Kruskal Wallis varyans analizi sonrasında anlamlı fark çıktığı için Bonferroni düzeltmesi yapılarak anlamlılık sınırı 0.005 olarak alındı.
