Ankilozan spondilitli hastalarda postür analizi

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

ANABİLİM DALI

ANKİLOZAN SPONDİLİTLİ HASTALARDA POSTÜR

ANALİZİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Hakan Sercan KURTOĞLU

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri her türlü desteklerinden dolayı tez danışmanım olan Prof. Dr. Hakan Tuna’ya, Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Murat Birtane’ye, öğretim üyelerimiz Prof. Dr. Nurettin Taştekin’e ve Prof. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, Anatomi Anabilim dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Enis Uluçam’a, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim dalı başkanı Prof. Dr. Necdet SÜT’e, birlikte çalıştığım tüm hekim arkadaşlarıma, poliklinik ve servisteki iş arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

LABORATUVAR VE RADYOLOJİK BULGULAR... 5

TANI ... 6

HASTANIN İZLEMİ ... 8

TEDAVİ ... 9

OMURGA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ ... 9

POSTÜR ... 12 AS VE OMURGA POSTÜRÜ ... 18 AS VE EGZERSİZ ... 19

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

AS : Ankilozan spondilit

ASAS : The Assessment of Spondyloarthritis International Society (Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu)

BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi)

BASFI : Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi BASMI : Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi CRP : C-reaktif protein

DMARD : Disease-modifying antirheumatic drug (Hastalık modifiye edici anti romatizmal ilaç)

ESH : Eritrosit sedimentasyon hızı

EULAR : The European League Against Rheumatism (Avrupa Romatizma Birliği) HLA : Human Leukocyte Antigen (İnsan Lökosit Antijeni)

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme SİAS : Spina iliaka anterior superior

SOAİİ : Steroid olmayan anti inflamatuar ilaç SpA : Spondiloartropati

TÜTF : Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi VKİ : Vücut kitle indeksi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Ankilozan spondilit (AS); sakroileit ve spondilite bağlı inflamatuvar bel ağrısı ile karekterize, ankiloza neden olan sindesmofit oluşumu ile seyreden, sıklıkla periferik artrit, entezit ve akut anterior üveitin eşlik ettiği kronik inflamatuvar romatizmal hastalıktır (1). Sakroileit sakral ve gluteal bölgede ağrıya neden olur ve AS için ayırt edici bir özelliktir (2). AS’nin klinik manifestasyonları; ağrı, tutukluluk, yorgunluk ve spinal mobilitede azalmadır. Spinal mobilitede erken kısıtlanma prognostik faktörlerden biri olarak tanımlanmıştır (3).

Omurga postüründe görülen değişiklikler AS için tipik olup genellikle hastalığın erken döneminde başlar ve zamanla daha belirgin hale gelir. Bu karekteristik değişiklikler; lomber lordozda düzleşme, torakal kifozda belirginleşme ve servikal protraksiyonu içerir. AS’de görülen bu postüral değişikliklerin sebebi hakkında bir fikir birliği yoktur ve bu konuda sadece birkaç detaylı teori yayınlanmıştır. Bu teorilerin hiçbiri sistematik olarak araştırılmamış olarak görülmekte olup AS’de görülen postüral değişikliklerin sebebi belirsizdir (4).

Bu çalışmada hastanemiz polikliniklerinde takip edilen AS’li hastaların görsel ve üç boyutlu bilgisayar sistemi ile omurga postür analizlerini incelemeyi ve sağlıklı grup ile karşılaştırmayı amaçladık. Buna ek olarak postür analizlerinden elde ettiğimiz verilerin hastaların klinik ve demografik bilgileri ile karşılaştırılmasını amaçladık.

2

GENEL BİLGİLER

ANKİLOZAN SPONDİLİT

Ankilozan spondilit (AS); spondiloartropatiler içerisinde en sık görülen, etiyolojisi kesin bilinmeyen, Human Lökosit Antijen (HLA) B27 ile ilişkili, özellikle omurga ve sakroiliak eklemleri etkileyen, kronik, sistemik, inflamatuvar romatizmal bir hastalıktır (5). Spondiloartropati (SpA) grubu hastalıkların prototipi AS olup, reaktif artrit, enteropatik artrit, psöriyatik artrit, farklılaşmamış SpA ve juvenil başlangıçlı SpA’yı içerir (6).

EPİDEMİYOLOJİ

Ankilozan spondilit başlangıç bulguları sıklıkla hayatın üçüncü dekatında ortaya çıkmaktadır, 45 yaşından sonra nadir olarak karşılaşılır. AS prevalansının global olarak %0,1 ile %1,4 arasında olduğuna inanılmaktadır. AS prevelansı Avrupa’da daha sık (18,6/10.000), Asya’da (18/10.000), Latin Amerika’da (12,2/10000) ve en düşük olarak ta Afrika’da (7,4/10.000) olarak saptanmıştır. Erkek kadın oranı ise; 3,4:1 olarak saptanmıştır (7). AS insidansı ise; yaklaşık olarak Amerika’da 7,2/100.000, Finlandiya’da 6,9/100.000, Norveç’te 7,26/100.000 olarak bildirilmekte ve son 50 yılda stabil bir seyir göstermektedir (8). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise AS ve SpA prevalansı sırasıyla %0,49 ve %1,05 olarak bulunmuştur (9).

GENETİK

Ankilozan spondilitin etyopatogenezi kapsamlı araştırmalara rağmen halen kesin olarak bilinmemektedir. AS’nin aynı aile bireylerinde daha sık gözüktüğü uzun yıllardır bilinmektedir ve burada genlerin rolü olduğu tartışılmaz. AS’li hastalarda aile öyküsü oranı %7 ile %36

3

arasında bildirilmiştir (10). Birinci derece akrabalarda AS varlığında hastalık gelişme riski %10 artmakta, akrabada HLA B27 pozitif ise bu risk %20 oranına çıkmaktadır (11). Yapılan aile çalışmaları sonucunda AS gelişiminde genetik rolün % 90’ın üzerinde olduğu tahmin edilmektedir (12).

Ankilozan spondilit ile HLA B27 arasındaki güçlü ilişki 40 yılı aşkın süredir bilinmektedir. AS hastalarında HLA B27 pozitifliği %80 ile %95 arasında bulunmuş ve Kuzey Amerika ve Avrupa’da genel popülasyonda ise bu oranın %6 ile %9 arasında olduğu belirtilmiştir (13).

ETİYOLOJİ VE PATOGENEZ

Ankilozan spondilit ve SpA grubundaki diğer hastalıkların sebebi bilinmemektedir. Patogenezi anlamak için özellikle omurgada görülen inflamasyon ve yeni kemik oluşumunu açıklamak gereklidir. İnflamasyonun yeni kemik oluşumunu tetiklediği kabul edilse de inflamasyon ile yeni kemik oluşumu arasında yakın bir ilişki bulunmamaktadır (14). SpA grubu hastalıklarda ve özellikle AS’de güçlü bir genetik etki vardır (12).

Kıkırdak yapıların (Tip 2 kollajen ve proteoglikan) AS’de otoimmün yanıtın muhtemel hedefi olduğu gösterilmiştir (15). Bu hastalarda mononükleer hücreler; kıkırdak yapılar, sakroiliak eklemler ve intervertebral diski istila ederek yıkıma ve ankiloza yol açmaktadır (16). Ciddi kifoz nedeniyle spinal cerrahi geçiren hastalarda yapılan immünohistolojik inceleme sonucu zigoapofizyal eklem inflamasyonun uzun dönemde de sebat ettiğini gösterilmiştir (17). Hem doğal hem de edinsel bağışıklık sistemi SpA patogenezinde rol oynayabilmektedir. Bulgular tümör nekroze edici faktör (TNF)- alfa’ nın sakroiliak eklemde aşırı sentezlendiğini göstermiştir ve SpA tedavisinde etkin olarak kullanılan anti TNF ilaçlar için güçlü bir gerekçe sağlamıştır (18).

KLİNİK ÖZELLİKLER

Ankilozan spondilitin tipik olarak ilk belirtisi erken ergenlik ve adölesan dönemde başlayan inflamatuvar bel ağrısıdır ve neredeyse tüm olgularda 45 yaşından önce başlamaktadır (19). Bazen ilk belirti eklem dışı kaynaklardan gelebilmekte özellikle çocukluk çağında akut anterior üveit ve entezit sıklıkla ilk belirti olabilmektedir (20).

Hastalarda görülen karekteristik semptomlar spinal inflamasyon ve/veya spinal hasarlanmaya ikincil omurgada tutukluk ile omurga hareketlerinde azalmadır. Spinal inflamasyon; spondilit, spondilodiskit ve spondiloartrit olarak ortaya çıkabilir. Yapısal

4

değişiklikler ise kemik yıkımında ziyade daha çok yeni kemik oluşumundan kaynaklanmaktadır. Periferik artrit genellikle monoartiküler veya oligoartiküler şeklinde olup ağırlıklı olarak alt ekstremitelerde görülür (14).

Ankilozan spondilitte inflamasyonun diğer bulguları aşil tendinit ve aşil tendon ile plantar fasyanın yapışma yerlerinde görülen entezittir. Eklem dışı bulgular olarak; iritis (özellikle anterior üveit), kardiyak bulgular (aort kökü genişlemesi, iletim bozuklukları), akciğerlerde apikal fibrozis, kauda equina sendromu ve hastalığın ilerleyen evrelerinde amiloidoz görülebilmektedir (21).

FİZİK MUAYENE

Fizik muayenede omurga hareketlerinde ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma temel bulgulardır. Omurga hareketlerindeki kısıtlanma ankilozun derecesi ile orantısız olabilmekte çünkü sekonder gelişen kas spazmı da hareket kısıtlılığına yol açabilmektedir. Sakroiliak eklemde ağrı, doğrudan presyonla veya hareketlerle ortaya çıkabilmekte fakat bu ağrının varlığı sakroileit için güvenilir bir belirteç olmamaktadır. Periferik eklemlerde inflamasyon bulgusu saptanabilir. Hastalarda, omurgada hafif tutukluktan total omurga füzyonuna kadar değişen klinik bulgular olabilmekte ve bilateral ciddi kalça eklemi tutulumu ile periferik artrit ve eklem dışı bulgular bu tabloya eklenebilmektedir. Tedavi edilmeyen ağır vakaların postüründe karekteristik değişiklikler gözlenir. Bunlar; lomber lordozun kaybı, kalçada atrofi, abartılı torakal kifoz ve baş önde postürüdür (19).

Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu’nun (ASAS), özellikle AS’li hastalarda ve genel inflamatuvar bel ağrısı olan hastalarda değerlendirmede kullanılmasını önerdiği ölçüm yöntemleri mevcuttur (22).

Modifiye Schöber Testi

Hasta ayakta dik bir postürde dururken venüs gamzelerinin yakınında olan spina iliaka posterior superiorları birleştiren hayali bir çizginin orta noktası işaretlenir. Daha sonra bu noktanın 10 cm. yukarısına ve 5 cm aşağısına işaret konulur. Hasta öne doğru eğilebildiği kadar eğilir ve iki işaret arasındaki mesafe ölçülür. Bu iki mesafe arasındaki artış bildirilir (cm olarak en yakın 0,1 cm şeklinde, örneğin;4,2 cm) ve kaydedilir. İki deneme sonunda en iyi olan sonuç kaydedilir.

5 Göğüs Ekspansiyonu

Torakal omurganın tutulumunu değerlendirmek için yapılır. Hasta iki elini başının arkasında birleştir. Dördüncü interkostal aralık seviyesinden toraksın çapı ön taraftan ölçülür. Hastanın maksimum inspirasyon ve ekspirasyon yapmasıyla oluşan fark ölçülerek kaydedilir (örneğin; 3,4 cm). İki denemeden en iyi olan sonuç alınır. Fark 5 cm.’den az ise sonuç şüpheli olarak kabul edilir. 2.5 cm’nin altındaki değer anormaldir ve açıklayıcı başka bir durum yoksa AS’yi düşündürür.

Oksiput Duvar ve Tragus Duvar Mesafesi

Hasta sırtını ve topuklarını duvara yaslayarak ayakta durur. Çene normal seviyesindedir. Hasta başını duvara değdirmek için maksimum efor sarf eder. İki deneme yapılır ve en iyi olan sonuç kaydedilir.

Lateral Spinal Fleksiyon

Hasta dizlerini bükmeden ya da öne doğru eğilmeden sırtını ve topuklarını duvara yaslayarak ayakta durur. Elin orta parmağının uyluk üzerindeki seviyesi tespit edilerek işaretlenir. Hastanın topuğunu yerden kaldırmadan ya da dizini bükmeden yana doğru eğilmesi istenir ve ikinci işaret konulur. İki işaret arasındaki fark ölçülür. Diğer bir yöntemde ise hastanın orta parmağının ucuyla zemin arasındaki mesafe önce nötral pozisyonda ölçülür akabinde yana doğru eğilme pozisyonunda tekrar ölçülür ve fark kaydedilir. Sağ ve sol taraf için yapılan iki denemeden en iyi olan sonuç kaydedilir. Değerlerin ortalaması alınırken en yakın 0,1 cm. esas alınacak şekilde belirlenir.

LABORATUVAR VE RADYOLOJİK BULGULAR

Ankilozan spondilitte diagnostik laboratuvar testi bulunmamasına rağmen Orta ve Kuzey Avrupa’daki hastalarda HLA B27 %90-95 oranında pozitif olarak saptanmıştır (23). Aktif hastalık bulguları olan hastaların sadece %50 ile %70’ inde C- reaktif proten (CRP) ve Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESH) artmıştır. Bununla birlikte bu akut faz reaktanlarının ölçülmesi hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde sınırlı bir değere sahip olduğu görülmektedir (19). Yapılan çalışmalar sonucunda hastalık aktivitesinin klinik belirtileri (ağrı, tutukluk) ile akut faz reaktanları arasında korelasyonun eksik olduğu görülmüştür (24, 25).

Radyolojik değişiklikler hastalık sürecini yansıtır ve hastalığın seyri sırasında bir noktada radyolojik sakroileit genellikle görülür. Fakat radyolojik olarak sakroileit bulgularının

6

açıkça görülmesi için hastalığın üzerinden uzun yıllar geçmesini gerektirmektedir. MRG, erken sakroileiti saptamada radyografiye göre daha üstün olup AS klinik bulgusu olan ve grafide bulgusu olmayan hastalarda tercih edilebilecek bir görüntüleme yöntemidir (19).

TANI

Ankilozan spondilit, uzun tanısal gecikmelerin görüldüğü romatizmal bir hastalıktır. İnflamatuvar bel ağrısı hastalığın en belirgin semptomu olup en sık başvuru nedenidir. Bu güne kadar inflamatuvar bel ağrısını tanımlamak için birçok kriter önerilmiştir. İlk olarak 1977 yılında Calin kriterleri tanımlanmıştır. Sonrasında, 50 yaşın altında ve 3 aydan uzun süreli olan olgular için geçerli olan Berlin kriterleri geliştirildi. Berlin kriterlerine göre; 30 dakikadan uzun süren sabah tutukluluğu, istirahatle azalmayıp egzersizle azalan bel ağrısı, sadece gecenin ikinci yarısında uykudan uyandıran bel ve sırt ağrısının olması ve gezici kalça ağrısı sorgulanmaktadır (26). Son olarak ASAS tarafından inflamatuvar bel ağrısı için sınıflama kriterleri yayınlanmıştır. Bu kriterler; egzersizle iyileşme olması, gece ağrısı, 40 yaşından önce başlangıç ve istirahatle iyileşme olmamasıdır (27).

Ankilozan spondilit tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konulmaktadır ve yıllar içinde birçok tanı kriteri geliştirilmiştir bunlardan en sık kullanılanı 1984 Modifiye New York kriterleridir (Tablo 1) (28).

Tablo 1. Modifiye New York kriterleri (28) 1) Klinik kriterler:

a) 3 aydan uzun süredir var olan, egzersizle düzelip istirahatle rahatlamayan bel ağrısı ve tutukluk

b) Sagital ve frontal planda lomber omurganın hareketlerinde sınırlanma

c) Göğüs ekspansiyonunun yaş ve cinsiyete göre normal değerlerin altında olması 2) Radyolojik kriter:

a) Bilateral evre ≥ 2 ya da unilateral evre 3-4 sakroileit

Radyolojik kriter ile birlikte en az bir klinik kriter varsa kesin AS,

Üç klinik kriter varlığı veya radyolojik kriterlerin klinik kriterler olmadan bulunması olası AS olarak sınıflandırılır.

AS: Ankilozan spondilit.

Manyetik rezonans görüntülemenin sakroileiti olan hastalarda kullanımı bu alanda bir devrim yarattı ve SpA tanısı ile sınıflaması için yeni kriterlerin kullanılmasını sağladı. ASAS tarafından aksiyel ve periferik SpA için ASAS sınıflama kriterleri geliştirilmiştir (Tablo 2) (29, 30).

7

Tablo 2. Spondiloartropati için Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu sınıflandırma kriterleri

a. 3 ay ya da daha uzun süreli bel ağrısı olan, başlangıç yaşı 45’in altındaki hastalarda

Görüntülemede sakroileit artı 1 ya da daha fazla SpA özelliği ya da HLA-B27 pozitifliği artı 2 ya da daha fazla SpA özelliği

SpA özellikleri:  İnflamatuar sırt ağrısı  Artrit  Entezit (topuk)  Üveit  Daktilit  Psöriyazis

 Crohn hastalığı / kolit  SOAİİ’lere iyi cevap  SpA için aile öyküsü

 HLA-B27

 CRP yüksekliği

b. Sadece periferik semptomları olan hastalarda Artrit ya da entezit ya da daktilit artı

1 ya da daha fazla SpA özelliği  Üveit  Psöriyazis  CH / ÜK  Öncesinde enfeksiyon  HLA-B27  Görüntülemede sakroileit ya da

2 veya daha fazla diğer SpA özelliği  Artrit

 Entezit  Daktilit

 Mevcut ya da eski inflamatuar sırt ağrısı  Ailede SpA öyküsü

SpA: Spondiloartropati, ASAS: Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu, HLA: İnsan Lökosit

Antijeni, SOAİİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç, CRP: C- reaktif protein, CH: Crohn hastalığı, UC: Ülseretif kolit.

8 HASTANIN İZLEMİ

Ankilozan spondilitli hastalarda hastalık aktivitesini belirlemek ve takipte kullanılmak üzere Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu (ASAS) tarafından çekirdek setler tanımlanmıştır (Tablo 3). Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi (BASDAI); halsizlik-yorgunluk, bel-boyun-sırt-kalça ağrısı, dokunma ve basınca karşı hassasiyet, sabah tutukluluğunun süresi ve şiddetini sorgulayan bir değerlendirme ölçeğidir. Bath AS Fonksiyonel İndeksi (BASFI); fiziksel fonsiyonları değerendirmek için kullanılır. Bath AS Metroloji indeksinde (BASMI) ise omurga mobilitesini değerlendirmek için kullanılmaktadır. BASMI; lateral spinal fleksiyon, lomber fleksiyon (modifiye schober), tragus duvar mesafesi maksimum intermalleolar mesafe ve servikal rotasyon ölçümlerini kapsamaktadır (22).

Tablo 3. Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu çekirdek setleri (22)

Alan Araç

Fonksiyon BASFI

Ağrı NRS/VAS (son hafta / omurga / AS’ye bağlı gece ağrısı) NRS/VAS-son hafta-omurga-AS’ye bağlı

Spinal mobilite Göğüs ekspansiyonu Modifiye Schober Oksiput-duvar

Lateral spinal fleksiyon veya BASMI

Hasta global NRS/VAS (son hafta global hastalık aktivitesi) Periferik

eklemler ve entezis bölgeleri

Şiş eklem sayısı (44 eklem sayımı)

Geçerliliği gösterilmiş entezit skorları; örneğin MASES, San Francisco ve Berlin

Omurga direkt

grafisi Lateral lomber omurga ve lateral servikal omurga Tutukluk NRS/VAS (son hafta/omurga/sabah tutukluğu süresi) Akut faz

reaktanları C-reaktif protein (CRP) ya da eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) Yorgunluk BASDAI yorgunluk sorusu

AS: Ankilozan Spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI: Bath Ankilozan

Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, MASES: Maastricht Ankilozan Spondilit Entezis Skoru, NRS: rakamsal derecelendirme ölçeği 10), VAS: görsel analog skala (0-100).

9 TEDAVİ

Ankilozan spondilit farklı belirtilerle seyreden, romatolog gözetiminde ve genellikle multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gerektiren ağır seyretme ihtimali olan bir hastalıktır. AS tedavisi için uluslararası geçerlilikte ilk öneriler ASAS/EULAR işbirliği ile geliştirilmiştir. Tedavide ilk amaç inflamasyonun,ve ilerleyici yapısal hasarın kontrolü ile yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmak ve fonksiyonları korumaktır. AS hastalarında ideal tedavi non-farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yöntemlerini bir arada içermelidir. Non-non-farmakolojik tedavinin köşe taşını hasta eğitimi ve düzenli egzersiz oluşturur. Ev egzersizleri etkili bulunmuşken fizik tedavi modaliteleri ile beraber uygulandığında daha etkili olduğu görülmüştür (31).

Steroid olmayan anti inflamatuar ilaçlar (SOAİİ), ağrı ve tutukluğu olan AS hastalarında medikal tedavide ilk basamakta önerilmektedir. Devamlı SOAİİ kullanımı sürekli aktif hastalığı olanlarda önerilmekte iken kardiyovasküler, gastrointestinal ve renal riskler dikkate alınmalıdır. Analjezikler, glukokortikoidler, hastalık modifiye edici ajanlar (sülfasalazin, metotreksat) ve TNF-alfa blokörleri AS tedavisinde tercih edilmektedir (Şekil 1) (31).

AS: Ankilozan Spondilit, ASAS: Uluslararası Spondiloartropati Değerlendirme Topluluğu.

Şekil 1. Ankilozan spondilit tedavisinde ASAS-EULAR önerileri OMURGA ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ

Omurga Anatomisi

Omurga (columna vertebralis), ayrı kemiklerin veya vertebraların bağlantılarıyla oluşan kavisli bir yapıdır. Omurga güçlü ve esnek bir yapıdadır ve kafa tabanından, boyun ve gövde

10

boyunca uzanarak gövde ağırlığını kalça eklemleri ile alt ekstremiteye aktarır. Erişkin omurgası genellikle 33 omurdan ve bunların arasında bulunan intervertabral disklerden oluşur. Diskler omurganın presakral bölümünde olup birinci ve ikinci servikal vertebrada yoktur. Genellikle servikal 7, torakal 12 ve lomber bölge 5 vertebradan oluşur. Erişkinde 5 sakral omur birleşerek sakrumu, 4 koksigeal omur birleşerek coccygisi oluşturur (Şekil 2). Omurganın toplam uzunluğu erişkin bir erkekte ortalama 71 cm iken kadında ortalama 61 cm’dir. Genç erişkinlerde diskler omurga uzunluğunun dörtte birini oluşturur. Omurganın sagital planda arkaya doğru yaptığı konkavitelere lordoz, arkaya doğru olan konveksitelere kifoz ve koronal plandaki eğriliklere de skolyoz denir.

Şekil 2. Omurga anatomisi, A-Önden, B- Arkadan, C-Lateral görünüm

Omurların birleşmesiyle foramen vertebra’lar vertebral kanalı oluşturur. Vertebral kanal medulla spinalis ve sinir köklerini içerir. Kolumna vertebralisi oluşturan omurlar destek, koruma ve hareket fonksiyonlarını yerine getirecek yapıya sahiptirler. Omurlar corpus

11

Corpus vertebra: Kısa, kalın ve silindirik olan corpus vertebra omurun ön bölümünü oluşturur. Destek görevi görür, üst ve altta diskler ile eklem yapar (Şekil 3).

Arcus vertebra: Omurun arka bölümünü oluşturan kemer tarzında bir yapıdır. Corpus

vertebra’nın arka yüzü ile arcus vertebra arasında foramen vertebra oluşur ve omurların üst

üste oturması canalis vertebralis oluşur. Pediculus arcus vertebra’nın üst ve altında bulunan çentiklerin birleşmesiyle spinal sinirlerin çıktığı foramen intervertebrale oluşur.

Processi vertebralis: Arcus vertebra’dan 7 adet ‘processus’ çıkar. Bunlardan üç tanesine (1 spinöz, 2 transvers) kas ve bağlar yapışırken 4 tanesi (sağ ve sol processus

articularis superior ve inferior) de omurların eklem yapmasını sağlar (32).

12 Omurganın Biyomekaniği

Biyomekanik kas iskelet sisteminin çalışma prensiplerini tanımlamaya çalışır. Hareket çeşitlerini araştıran kinematik ve bu hareketleri düzenleyen kuvvetleri araştıran kinetik iç içedir. Omurganın kinematiği ile ilgili birçok veri olmasına rağmen sistemin karmaşık yapısı ve in vivo çalışmanın zorluğu nedeniyle kinetiği hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır (33). Omurganın 3 temel biyomekanik özelliği vardır.

1- Baş, gövdenin üst kısmı ve taşınan herhangi bir yük ve bunların eğilme momentlerini pelvise aktarır.

2- Bu üç vücut bölgesi arasındaki fizyolojik hareketlere izin verir ve hareketi yönlendirir.

3- Omuriliği ve buradan çıkan sinir köklerini korur, bu yapılara zarar verebilecek potansiyel güç ve hareketleri engeller.

Omurganın fonksiyonel birimi, iki komşu vertebra ve bunları bir araya getiren yumuşak doku yapılarından oluşur ve tüm omurganın biyomekanik özelliklerini taşıyan en küçük segmenttir. Fonksiyonel segmentin ön ve arka hareket segmenti olmak üzere iki kısmı vardır. Ön kısım; vertebra cisimleri, disk, longitudinal lligamentlerden oluşur ve temel olarak yük taşıma ve şok emme yeteneğine sahiptir (34).

POSTÜR

Postür tanım olarak gövde bileşenlerinin birbirine göre pozisyonu ya da dizilimidir. Postür statik ve dinamik olmak üzere iki başlık altında incelenir. Statik postür; vücudun hareketsiz durduğu, oturma, yatma veya ayakta durma gibi pozisyonlarındaki postürüdür. Dinamik postür ise vücudun hareket halindeki postürüdür (35).

Doğumda tüm omurga fleksiyondadır ve primer eğrilikler denen torakal ve sakral kifoz mevcuttur. Çocuğun gelişimi ile sekonder eğrilikler meydana gelir. Sekonder eğrilikler servikal ve lomber lordozdur. Ortalama olarak 3. ayda çocuğun baş tutma kontrolünün gelişmesiyle servikal lordoz gelişir. Yaklaşık olarak 6-8 ay civarında ise çocuğun oturma dengesi kazanması ve ayağa kalkması ile lomber bölgede lordoz izlenmektedir. Yaşlanan omurgada ligamantlarda kalsifikasyon, disklerde dejenerasyon, osteporoz ve vertebralarda kamalaşma gelişir. Bunların sonucunda omurgadaki sekonder eğriliklerde yani servikal ve lomber lordozda gözlenir. Yaşlanma ile torakal kifoz ise daha belirgin hale gelir (35).

13 Postürü Etkileyen Faktörler

Postürü etkileyen birçok faktör vardır. Bunlardan bazılar; cinsiyet, boy, ırk, genetik, vücut tipi, ayakkabı, dominant ekstremite, ekonomik ve psikolojik durum, uyku ve egzersiz düzeni, meslek, alışkanlıklar ve egzersiz düzeni olarak sayılabilir (35-37). Ayrıca beslenme, çalışma şartları ve bacak uzunluk farkı olması da bireylerin postürü etkilediği bildirilmiştir (35).

İdeal Statik Ayakta Durma Postürü

İdeal dik postür her üç planda vücut bölümlerinin bir çekül hattı yardımıyla kıyaslanması ile değerlendirilir. Genel olarak ideal ayakta duruş postüründe lateralden bakıldığında yerçekimi çizgisi (Şekil 4) tragus, servikal vertebra, omuz eklemi, lomber vertebra gövdesinden geçerken kalçada büyük trokanterin az arkasından, diz ekleminin orta noktasının ve lateral malleolün ise biraz önünden geçmektedir.

Şekil 4. Yerçekimi çizgisi

İdeal ayakta durma postüründe; kalça ve diz eklemler tam ekstansiyonda, baş ve çene dik pozisyonda, kulak memeleri ile omuz orta noktası aynı çizgi üzerinde olmalıdır.

Normalde simfizis pubis ile spina iliaka anterior süperior (SİAS) aynı vertikal düzlemde yer almaktadır. Bu vertikal düzlemde SİAS’ın simfizis pubise göre öne doğru yer değiştirmesine anterior pelvik tilt, arkaya doğru yer değiştirmesine posterior pelvik tilt denilmektedir (35).

14 İdeal Statik Oturma Postürü

Oturma postüründe destek yüzey alanı daha geniştir ve alt ekstremite kasları daha gevşektir. İdeal oturma postüründe; vücut ağırlığı her iki kalçaya eşit dağıtılmalı, omuzlar geride ve sırt düz olmalı, kalça ile sandalyenin arkası temas etmelidir. Fizyolojik eğrilikler sürdürülmeli bunun için belde lordozu koruyacak bir yastık kullanılabilir (35).

Postür Analizi

Postür analizi hastadaki mevcut postüral bozuklukları saptamak ve buna uygun tedavi düzenlemek amacıyla yapılır. Postür analizi görsel veya bilgisayar sistemleri ile yapılabilmektedir. Görsel analizde çekül, postür tabloları, özel cetveller ve simetrigraf gibi aletler kullanılabilmektedır.

Simetrigraf, yatay ve dikey çizgilerle belirli ölçülerde alanlara bölünmüş şeffaf bir tablodur (Şekil 5). Hasta bu tablonun arkasında ayakta durur ve tablonun üzerinde çizim yapılarak postür analizi yapılır. Lateral malleol, büyük trokanter, omuz ve kulak işaretlenir ve vertikal hat üzerinden sapmalar değerlendirilir. Değerlendirme üçlü ölçek üzerinden ‘iyi’, ‘orta’, ‘zayıf’ olarak sınıflandırılır (35, 38).

Şekil 5. Simetrigraf

Postür analizi için birçok yöntem geliştirilmiştir. Cureton ve Clarke metodunda; vücut tipi, vücut dengesi, vücut kısımlarının düzeni, kas kısalığı testleri ve bacak uzunluğu ölçümünü içermektedir (35).

15

Vücut tipi: Ektomorf (astenik), mezomorfik (atletik) ve endomorfik (piknik) olmak üzere üçe ayrılır.

1-Astenik tip: Embriyolojik olarak ektodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler uzun ve ince bir vücuda sahiptirler.

2-Atletik tip: Embriyolojik olarak mezodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler güçlü ve kaslı bir vücuda sahiptirler.

3-Piknik tip: Embriyolojik olarak endodermden gelişen yapıların göreceli olarak daha baskın olması sonucu oluşmaktadır. Bu kişiler kısa ve şişman bir vücuda sahiptirler (35).

Vücut dengesi: Anteroposterior ve lateral olarak incelenmektedir.

1-Anteroposterior denge: Ayakta dengede iken vücut ağırlığının ayağın ön kısmına anormal miktarda aktarılmasına anterior denge, arka kısmına anormal aktarılmasına posterior denge denir. Bunu değerlendirmek için lateraldeki çekül hattına göre referans noktaların konumu belirlenir. Referans noktalar çekül hattının arkasında ise posterior dengeden söz edilir. 2-Lateral denge: Vücut ağırlığının sağ ya da sol ayağa anormal olarak daha fazla aktarılması durumunda söz edilir. Posterior değerlendirme ile referans noktaların çekül hattının sağında veya solunda olması ile anlaşılır (35).

Vücut kısımlarının düzeni: Görsel postür analizi yapılırken vücut kısımlarının düzeni anterior, posterior ve lateralden bakılarak yapılmaktadır.

1-Anterior değerlendirme: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır.

a. Baş normalde dik ve boyun üzerinde dengededir. Çene orta hattadır. Sağa veya sola eğiklik değerlendirilir.

b. Omuzlar değerlendirilirken aynı seviyede olup olmadığına bakılır. Genellikle dominant ekstremite tarafı daha düşüktür. Bir tarafta uzun süre yük taşınması ve skolyoz varlığında omuz asimetrisi izlenir.

c. Göğüs kafesi değerlendirilirken; çökük göğüs, pektus karinatum, pektus ekskavatum, harrison oluğu gibi deformiteler açısında değerlendirilir.

d. Bel kıvrımları simetrik ve kollar ile bel arasındaki mesafe eşittir. Skolyoz varlığında bu simetrinin kaybolduğu görülür.

e. Her iki taraf krista iliakaların üst kısımları eşit yüksekliktedir. Skolyoz varlığında bu asimetrik olarak gözlemlenebilir.

16

f. SİAS lar aynı seviyededir. Fark saptanırsa bacak boyu uzunluk farkı veya pelvik rotasyon düşünülür.

g. Dizler düz ve patellalar aynı hizadadır. Dizde valgus ve varus deformitesi görülebilir. h. Medial malleol ve lateral malleol normalde aynı seviyededir. Pes planus ve pes cavus gibi deformiteler görülebilir. Değerlendirmede topuklar arası 8 cm. uzaklıktadır ve anterior referans çizgi her iki topuğu birleştiren çizginin ortasından geçer (35).

2-Lateral değerlendirme: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır.

a. Baş lateral değerlendirmede dik pozisyondadır, öne veya arkaya doğru eğrilik izlenmez. Ayakta yan duruşta yerçekimi çizgisi kulak memesi hizasından geçer ve omuza göre baş pozisyonu değerlendirilir.

b.Ayakta lateral değerlendirmede fizyolojik spinal eğrilikler değerlendirilir. Servikal ve lomber bölgede fizyolojik lordoz, torakal bölgede fizyolojik kifoz vardır. Omuzlar protraksiyon veya retraksiyon açısından değerlendirilir.

c.Pelvis, pelvik tilt açısından değerlendirilir. Dizler fleksiyon ve rekurvatum deformiteleri açısından değerlendirilir.

3-Posterior değerlendirmede: Maddeler halinde aşağıda sıralanmıştır. a. Posterior değerlendirmede baş orta hatta omuzlar aynı seviyededir.

b. Omurgada skolyoz varlığı açısından değerlendirilir. Omurga normalde düz bir hat olarak izlenir.

c. Spina iliaka anterior superior (SİPS) ve kalça kıvrımları normalde aynı seviyededir. Kalçalar ve dizlerin simetrik olup olmadığı kontrol edilir. Topuklar normalde düzdür deformite varlığı açısından değerlendirilir (35).

Omurgadaki Postüral Bozukluklar

Torasik kifoz: Omurgada torakal bölgede fizyolojik kifoz mevcuttur. Torasik kifoz göğüs kafesindeki organların uyumunu sağlar. Omurgadaki bu fizyolojik eğrilikler omurgaya esneklik kazandırır. Artmış torakal kifoz fonksiyonel veya yapısaldır. Fonksiyonel kifoz ligament veya kasların zayıflığına bağlı gelişir ve egzersiz ile geriler. Torasik kifoz lateral grafide birinci torakal vertebranın üstünden ve onikinci torakal vertebranın altından çizilen doğruların arasında kalan açıdır. Torasik kifoz normalde 20 ile 40 derece arasındadır (Şekil 6) (38).

17

Skolyoz: Omurganın lateral yöndeki eğriliklerine skolyoz denir. Yapısal olan ve yapısal olmayan skolyoz olarak ikiye ayrılır. Skolyoz açısı Cobb yöntemi ile ölçülür. Eğriliğin üst ve alt ucundaki vertebralar belirlenir. Üstteki vertebranın üst kenarından, alttaki vertebranın alt kenarından paralel bir çizgi çizilir ve bu çizgilere doksan derece dik çizilen çizgilerin arasındaki açı Cobb açısıdır (39).

Lomber lordoz: Lomber lordozun artması fizyolojik lomber eğriliğin artmasıdır. Obezite, gebelik, kas imbalansı, artmış torakal kifoz gibi durumlarda gözlenir. Lomber lordoz açısı lateral lomber grafide birinci lomber vertebranın ve birinci sakral vertebranın üst kenarlarından işaretlenir ve çizilir. Bu iki çizgiye dik çizilen çizgilerin arasında kalan açı lomber lordoz açısıdır ve normal aralığı ortalama 50-60 derecedir (Şekil 6) (38).

Sakral açı: Birinci sakral vertebraya teğet geçen çizgi ile frontal düzlem arasında kalan açıdır (Şekil 6) (40).

Gövde inklinasyon açısı: Gövdenin öne doğru olan inklinasyon açısı; 7. servikal (C7) vertebradan lomber 5 (L5) - sakral 1 (S1) bileşkesini birleştiren çizginin dikey eksenle arasındaki açıdır (Şekil 6) (40).

18

ANKİLOZAN SPONDİLİT VE OMURGA POSTÜRÜ

Ankilozan spondilit özellikle omurgada entezis bölgeleri ve çevresindeki kemikte kronik inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Etkilenen eklemdeki mekanik tutukluk komşu vertebral segmentlerdeki ilerleyici füzyonun yansımasıdır ve azalmış eklem hareket açıklığı aksiyel hareketlerde azalmaya yol açmaktadır (41).

Postüral kontrol; vücut kısımları ve çevre ile ilişkiyi sürdürmek ve devam ettirme kapasitesi olarak tanımlanır. Yerçekimi etkisi altında vücudun dizilimini ayarlar ve ek olarak vücudun ağırlık merkezinin düzgün bir şekilde destek yüzeyine aktarılmasını sağlar (42). Postüral stabiliteyi sağlamak için denge, vizüel, somatosensöryel ve kas iskelet sistemi gibi birçok sistem kullanılmaktadır. AS’li bireylerde postüral kontrolün motor yanıt kısmı ile ilgili olan kas iskelet sistemi dışındaki sistemler sağlamdır. Hastaların eklemleri kısıtlıdır ve kas kısalması ve atrofi sonucu eklem hareket açıklığında ve esneklikte azalmaya neden olmaktadır. Böylece AS’li bireylerde mobilitedeki azalma, değişmiş ayak bileği, kalça ve adım postüral kontrol stratejileri ve değişen kas aktivasyon paternleri sonucunda gövde ayarı reaksiyonları kısıtlanmıştır (42). Baş ve boyunda eklem hareketlerinde gelişen kısıtlanma postüral ayarlamaları ve bakışların istikrarını engeller (3).

Ankilozan spondilitli hastaların omurga postüründe değişikliklere baktığımızda lomber lordozun azaldığı, dorsal kifozun arttığı ve servikal lordozun tersine döndüğü izlenmektedir. Diyafragmatik solunumu kolaylaştırmak için abdominal kaslarda gevşeme meydana gelmekte, kalçada fleksiyon kontraktürü ve bunun sonucunda dizde kompansatuvar fleksiyon meydana gelmektedir. Kötü postür AS hastalarında denge bozukluğuna neden olabilmektedir (43). Yine AS hastalarında denge kaybı ciddi eklem deformiteleri ile ilişkili olabilmektedir (44). AS hastalarında görülen omurgada kifoz artışı, ağırlık merkezinin öne ve aşağıya yer değiştirmesine neden olur. AS hastalarında görülen kalçada ve dizde fleksiyon ile plantar fleksiyon bu değişimi dengelemek ve ağırlık merkezini destek yüzeyinde tutabilmek için olduğu varsayımı ileri sürülmüştür (44). Fakat hastalık ilerledikçe bu değişiklikler yetersiz hale gelir ve denge kaybı kaçınılmaz olur. Artmış düşme riski ile rijid hale gelmiş omurgada kırık gelişimi daha kolay gelişebilmektedir (45). AS’li hastalarda morfometrik vertebra fraktürü gelişmesinin rölatif risk oranı 7,6 olarak bildirilmiştir (46). Gelişen fraktürlere sık olarak majör nörolojik komplikasyon eşlik etmektedir ve servikal düzeyde yaralanmalar daha sık görülmektedir. AS’li hastalarda omurga grafilerinin kötü görüntü kalitesine sahip olması ve hastalarda görülen uzun dönem mevcut olan kronik ağrı fraktürlerin tanınmasını

19

zorlaştırmaktadır. Bu nedenlerden ötürü daha yüksek nörolojik komplikasyon oranı gelişmektedir (45).

Kifotik deformite gelişen hastalarda iletişim, araba kullanma, sokakta yürüme ve kişisel hijyen gibi günlük yaşamsal aktivitelerin kısıtlandığı görülmektedir. Birçok AS’li olguda spinal kifotik deformite; kas güçsüzlüğü, düz bakmada zorluk ve respiratuvar fonksiyonlardaki bozulma sonucu gelişen visseral kompresyona bağlı intraabdominal komplikasyonlar görülebilmektedir (47).

ANKİLOZAN SPONDİLİT VE EGZERSİZ

Ankilozan Spondilit tedavisinde non-farmakolojik ve farmakolojik tedavi kombinasyonu ideal tedavi olarak bildirilmektedir. Non-farmakolojik tedavi ise hasta eğitimi ve düzenli egzersizi içermeldir. Egzersiz tedavisinin temel amacı; fleksiyon postürü ve tutukluğun önlenmesi, yaşam kalitesini ve fonksiyonel kapasiteyi korumak ve düzeltmektir. Uzun vadeli hedef ise iyi bir postür sağlamak ve korumaktır. AS’de egzersiz tedavisi; ev egzersiz programı, denetimli egzersizler, grup egzersizleri veya kaplıca temelli egzersizleri içerebilir (48).

Yapılan sistematik bir derleme sonucunda ev egzersizi veya denetimli egzersizlerin hiç egzersiz yapmamaya göre orta kanıt düzeyinde daha etkili olduğu, grup egzersizlerinin ev egzersizlerinden daha etkili olduğu ve spa-egzersiz programının haftalık grup egzersizlerden daha etkili olduğu bildirilmiştir. Yine bu derlemede egzersiz programlarının haftada 5-7 gün ve günde 30 dakika yapılması halinde ağrı ve tutuklukta olumlu sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir (49).

Egzersizin AS tedavisinde faydalı olduğunu gösteren kanıtlar olmasına rağmen hastaların çok az bir kısmı haftada en az üç gün egzersiz yapmaktadır. Hastaların egzersiz yapmama gerekçesi olarak ise zaman kısıtlılığı ve yorgunluk bildirilmiştir (50). Global postüral yeniden eğitim yöntemi, AS de etkilenen anti-gravite ve solunum kaslarının grup olarak ve farklı pozisyonlarda germe yöntemini içerir. Bu yöntemle segmental germeden daha etkili bulunmuş ve hastalardaki iyilik halinin 12 aylık takiplerinde de devam ettiği bildirilmiştir (51). Önerilen başlıca egzersizler; postür, solunum, kuvvetlendirme, germe egzersizleri ve aerobik egzersizler olarak sınıflandırılabilir. Bu egzersizlerden solunum egzersizleri; diyafragmatik solunum, abdominal kontrol, torasik solunum tutma, göğüs ekspansiyonu ve derin solunumu içerir ve 10 dk süreyle 10 tekrar 2 set olacak şekilde uygulanır. Postür egzersizleri; erektör spina, torakalomber, omurga ve ekstremite, abdominal, kalça çevresi

20

iliopsoas kaslarına, hamstring kaslarına ve alt ekstremite kaslarına her kas grubu 30-40 saniye süreyle 2 tekrar toplam 15 dakika süreyle yapılır. Mobilizasyon egzersizleri,eklem hareket açıklığı egzersizleri şeklinde ayakta, oturarak ve yatarak 2 set, 10 tekrar, 10 dakika uygulanır. Propriosepsiyon ve denge egzersizleri 2 set halinde 10 tekrar, 10 dakika olacak şeklinde uygulanır. Aerobik egzersizler ise düşük tempoda 10 dakika olacak şekilde başlanır ve egzersizin dozu zamanla arttırılarak devam edilir (52).

21

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma, Eylül 2014 ile Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran AS tanısı konulup takip edilen 44 hasta ve 44 sağlıklı gönüllü ile yapıldı. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF – BAEK) 2014/125 no’lu etik kurul onayı alındı (Ek 1). Çalışma Helsinki Bildirgesi’ne göre yürütüldü. Çalışma öncesi bütün olgular çalışma hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirildi ve etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan ‘Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu’ okutulup, hastaların yazılı onayları alındı (Ek 2).

Çalışmaya hasta ve sağlıklı gönüllü alırken dışlama kriteri olarak belirlediğimiz; omurga düzeltici cerrahi öyküsü olan, 18 yaşından küçük veya 65 yaşından büyük olan, nörolojik hastalığı olan (inme, spinal kord yaralanması, serebral palsi), mental retardasyonu olan, bacak boyu uzunluk farkı olan, ciddi emosyonel bozukluğu ve gebeliği olan olgular dahil edilmemiştir.

Çalışma kriterlerine uygun olan ve bilgilendirilme sonrası çalışmaya dahil olmak isteyen olgulardan yazılı onamı alındıktan sonra AS tanılı hastaların poliklinik dosyalarından ve hastane otomasyon sisteminden de faydalanılarak klinik, demografik ve laboratuvar bilgileri kaydedildi. Hasta ile yapılan görüşmede hastanın; yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi (VKİ), vücut tipi (astenik, atletik, piknik), eğitim durumu, egzersiz alışkanlığı ve sıklığı, medeni durumu ve çalışma durumu sorgulandı ve kaydedildi.

Hasta değerlendirme formu (Ek 3), hastaların şikayetlerinin başlama zamanı, tanı konulma zamanı, güncel olarak aldığı ve öncesinde aldığı medikal tedavi bilgileri ayrıntılı olarak kaydedildi. Hastalık aktivitesi ve fonksiyonel durum ve mobilite için BASDAI, BASFI ve BASMI skorları hesaplandı. Hastanın poliklinikte yapılan fizik muayene bulguları (çene –

22

manibrium sterni mesafesi, oksiput – duvar mesafesi, el parmak ucu – zemin mesafesi, göğüs ekspansiyonu, ölçümleri) ve bakılan laboratuvar bulguları (CRP, Sedimantasyon, HLA B27) kullanıldı.

Sağlıklı gönüllü grup ise AS tanılı hastalar tamamlandıktan sonra benzer yaş ve cinsiyette olacak şekilde çalışmaya dahil edildi. Araştırmacı tarafından sağlıklı gönüllü gruptaki olguların tıbbi hikayeleri alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uygun olan olguların yazılı onamı alındıktan sonra yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, VKİ, vücut tipi (astenik, atletik, piknik), eğitim durumu, medeni durumu ve çalışma durumunu bildiren ‘sağlıklı gönüllü değerlendirme formu’ dolduruldu (Ek 4).

Omurga postür değerlendirmesi tüm olgularda aynı sırayla ve yöntemle yapıldı. Olgular önce görsel postür analizi sonrasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Hareket Analiz Laboratuvarında bulunan Zebris© CMS20P-2 cihazının (Zebris© Medical GmbH, Isny, Germany) omurga postür analiz bölümü kullanıldı. Bu sistemi ile üç boyutlu ultrasonik omurga postür analizi yapıldı. Bu sistem ile omurganın statik ve dinamik ölçümleri yapılabilmektedir. Sagital planda yapılan statik ölçümlerde; torakal kifoz açısı, lomber lordoz açısı, sakral açı (Şekil 7) ve total gövde inklinasyon açısı ölçüldü (Şekil 8). Frontal planda yapılan ölçümlerde skolyoz açıları ölçüldü (Şekil 9) (40, 53, 54).

23

Şekil 8. Üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen total gövde inklinasyon açısı

24

Görsel postür analizinde 6 cm yükseklikte ve 12 cm eninde şeffaf, eşit ve simetrik dikdörtgenlere bölünmüş postür tablosu (Simetrigraf) kullanılarak yapıldı (Şekil 5). Simetrigrafın arkasında ayakta duran hastalara posterior ve lateral postür analizi yapıldı. Bu analizler için Bragg postür tablosu kullanıldı (Şekil 10).

Şekil 10. Bragg postür tablosu (38)

Posterior analizde olgu simetrigrafın arkasında topuklar arası 8 cm uzaklıkta ayakta iken; topuklar arası orta nokta, lateral değerlendirmede ise lateral malleolün önü sabitlenerek değerlendirme yapıldı ve Bragg postür skalası kullanılarak ‘normal’, ‘1. derece bozukluk’ ve ‘2. derece bozukluk’ olarak adlandırılarak üçlü ölçek üzerinden değerlendirildi (Şekil 11). Referans noktalarına göre 3 cm. ye kadar olan sapmalar 1. derece bozukluk, 3 cm. den büyük sapmalar 2. derece bozukluk olarak değerlendirildi. Lateral analizde referans noktalar; lateral malleolün önü, kalça ekleminin hafifçe arkası, omuz orta noktası, kulakta tragus idi. Posterior analizde ise topuklar arası orta nokta ve vertebra spinöz çıkıntıları idi (38).

25

Şekil 11. Simetrigraf ile lateral ve posterior değerlendirme

Olgulara görsel postür analizi yapıldıktan sonra yine aynı kişi tarafından sabah tutukluluğunun ölçümleri etkilememesi için saat 12:00 ile 17:00 arasında olacak şekilde Zebris CMS-20P-2 ile bilgisayar ortamında üç boyutlu ultrasonik sistem ile omurga postür analizi yapıldı ve WinSpine yazılımı ile elde edilen veriler Microsoft Windows 7 yüklü bilgisayara kaydedildi.

Bu ölçüm sisteminin bileşenleri; ölçüm cihazı, ses dalgası yayan işaretleyici ve yazılımdan oluşmaktadır (Şekil 12). Yazılım olguların bilgilerini ve yapılan statik ve dinamik ölçüm sonuçlarını içeren veri tabanını içermektedir. Ölçüm cihazı, yüksekliği ayarlanabilen bir kol içerir ve kişiye 80 cm mesafede olacak şekilde sabitlenir (Şekil 13). İşaretleyici iki adet ses dalgası yayan kaynak ve bir adet düğme içerir. Zeminde olgunun duracağı 25cm x 25 cm ‘lik bir kare çizilir ve her ölçümden önce kalibrasyon tekrarlanır. İşaretleyicinin ucu olgunun referans anatomik noktalarına temas ettirildiğinde düğmeye basılır. Yazılım işaretleyicinin yerini üç boyutlu olarak belirler ve ardından sırasıyla statik ve dinamik ölçümler yapıldı. Ölçüm sonuçlarında olgulara ait veriler yazılım tarafından hesaplandı ve bilgisayara kaydedildi.

26

Şekil 12. Zebris üç boyutlu ultrasonik omurga postür değerlendirme cihazının bileşenleri

27

Çalışma sonucunda elde edilen verilerin istatiksel analizi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 20.0 (Lisans No: 10240642) programı kullanıldı. Sonuçların analizinde tanımlayıcı istatiksel metodlar (Ortalama, Standart sapma); niceliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Student t testi, tek yönlü ANOVA testi ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ikili ilişkiler Spearman korelasyon analizi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Sonuçlar %95‟lik güven aralığı ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

28

BULGULAR

Çalışmaya 44 AS hastası (36 erkek, 8 kadın) ve 44 sağlıklı gönüllü (36 erkek, 8 kadın) katıldı. AS grubunu oluşturan bireylerin yaşları 18 ile 63 arasında değişmekteydi ve ortalama yaş 39,1±9,8 olarak saptandı. Kontrol grubunu oluşturan bireylerin yaşları 18–65 arasında değişmekteydi ve ortalama yaş 38,4±9,4 olarak saptandı. AS ve kontrol grubu arasında yaş, boy, kilo, cinsiyet ve vücut kitle indeksi (VKİ) parametreleri açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 4). AS ve kontrol grubu vücut tipi, medeni hal ve dominant ekstremite açısından incelendiğinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5).

Tablo 4. Hastaların ve kontrol grubunun demografik özellikleri

AS (n:44) ortalama±SS Kontrol (n:44) ortalama±SS p*

Yaş (yıl) 39,1±9,8 38,4±9,4 0,733

Boy (cm) 170,7±8,3 173,5±7,6 0,105

Kilo (kg) 75,3±14,6 77,6±14,1 0,447

VKİ 25,6±3,7 25,7±4,3 0,886

AS: Ankilozan Spondilit, VKİ: Vücut Kitle İndeksi, n: Olgu sayısı, SS: Standart sapma.

29

Tablo 5. Hastaların ve kontrol grubunun genel özellikleri

AS (n:44) Kontrol (n:44) p* Medeni hali Evli 33 35 0,799 Bekar 11 9 Vücut tipi Astenik 15 19 0,547 Atletik 15 11 Piknik 14 14 Dominant ekstremite Sağ 41 40 1 Sol 3 4

AS: Ankilozan Spondilit, n: Olgu sayısı.

*: Pearson Ki kare testi.

Ankilozan spondilitli olguların hastalık şikayetleri başlangıç yaşı ortalaması 25,1 idi. Hastalık tanısı konulduktan sonra geçen sürenin yani hastalık süresinin ortamalası ise 14 yıldı. Tanı gecikme süresini ise ortalama 8,1 yıl olarak saptadık. Hastaların egzersiz yapma alışkanlıklarını inceledeğimizde; ortalama haftada 3 gün ve 55 dakika/hafta olarak saptadık (Tablo 6).

Tablo 6. Hastaların hastalık ile ilgili bazı özellikleri

AS (n:44) Hastalıkla ilgili şikayetlerinin başlangıç yaşı

(yıl)

25,11±9,7

Hastalık tanı aldıktan sonra geçen süre (yıl) 14±8,9

Tanı gecikme süresi (yıl) 8,1±7,4

Egzersiz süresi (gün/hafta) 3±2,8

Egzersiz süresi (dakika/hafta) 55,4±83,4

BASDAI (ortalama) 2,3±1,6

BASFI (ortalama) 2,2±2,1

BASMI (ortalama) 3,3±1,8

Lateral spinal fleksiyon (cm) 11,7±5,2

Tragus-duvar mesafesi (cm) 14,1±5,2

Modifiye schöber ölçümü (cm) 3,9±1,8

İntermalleolar mesafe (cm) 92,1±17,6

Servikal rotasyon (derece) 69,7±23,4

Oksiput- duvar mesafesi (cm) 3,8±5,2

Çene manibrum mesafesi (cm) 4,1±2,3

Göğüs ekspansiyonu (cm) 3,9±2,5

El-parmak-zemin mesafesi (cm) 12,2±11,6

C- reaktif protein (mg/dl) 1,1±1,9

Sedimantasyon (mm/saat) 17,9±14

n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI:

Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, cm: santimetre, mm: milimetre, mg: miligram, dl: desilitre.

30

Simetrigraf ile yapılan görsel postür analizinde; AS ve kontrol grubu karşılaştırıldığında baş, omuz ve bel değerlendirmelerinde istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken boyun, omurga, üst omurga ve gövde değerlendirmelerinde istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (Tablo 7).

Tablo 7. Simetrigraf ile ankilozan spondilit ve kontrol grubu görsel postür analizi AS (n:44), n (%) Kontrol(n:44), n (%) p* Simetrigraf ile baş Normal 36 (%81,8) 41(%93,2) 0,197 1.derece bozukluk 8 (%18,2) 3 (%6,8) Simetrigraf ile omuz Normal 9 (%20,5) 18 (%40,9) 0,054 1.derece bozukluk 33 (%75) 26 (%59,1) 2.derece bozukluk 2 (%4,5) 0 (%0) Simetrigraf ile omurga Normal 34 (%77,3) 42 (%95,5) 0,030 1.derece bozukluk 10 (%22,7) 2 (%4,5) Simetrigraf ile boyun Normal 10 (%22,7) 33 (%75) 0,000 1.derece bozukluk 26 (%59,1) 11 (%25) 2.derece bozukluk 8 (%18,2) 0 (%0) Simetrigraf ile üst omurga Normal 19 (%43,2) 38 (%86,4) 0,000 1.derece bozukluk 20 (%45,5) 6 (%13,6) 2.derece bozukluk 5 (%11,4) 0 (%0) Simetrigraf ile gövde Normal 25 (%56,8) 44 (%100) 0,000 1.derece bozukluk 16 (%36,4) 0 (%0) 2.derece bozukluk 3 (%6,8) 0 (%0) Simetrigraf ile abdomen Normal 24 (%54,5) 37 (%84,1) 0,005 1.derece bozukluk 15 (%34,1) 7 (%15,9) 2.derece bozukluk 5 (%11,4) 0 (%0) Simetrigraf ile bel Normal 34 (%77,3) 36 (%81,8) 0,792 1.derece bozukluk 10 (%22,7) 8 (%18,2)

n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit.

*: Pearson Ki-kare testi.

Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubunun omurga postür analizi sonuçları değerlendirildiğinde AS grubunda torakal kifoz derecesi daha yüksek, lomber lordoz derecesi ise daha düşük olarak bulundu. Torakal kifoz ve lomber lordoz değerlerinde istatiksel

31

olarak anlamlı bir fark saptanırken, gövde inklinasyon ve sakral açıda anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 8).

Tablo 8. Üç boyutlu ultrasonografik sistem ile ankilozan spondilit ve kontrol grubu omurga postür analizi

AS (n:44) (ort. derece±SS)

Kontrol (n:44)

(ort. derece±SS) p*

Torakal kifoz açısı 45,4±12,8 36,9±7,7 0,001

Lomber lordoz açısı 20,7±10,6 28±8,2 0,002

Gövde inklinasyon

açısı 3,7±4,5 2,7±1,6

0,997

Sakral açı 14,3±8,6 16±6,7 0,374

n: Olgu sayısı, AS: Ankilozan spondilit, ort: ortalama, SS: standart sapma.

*: Mann-Whitney U testi.

Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubu omurga postür analizi sonuçları değerlendirildiğinde; toraka-lomber uzunluk değerleri incelendiğinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, omurganın maksimum fleksiyonunda torako-lomber uzunluk artışı ve omurganın maksimum ekstansiyonunda toraka-lomber uzunluk azalması AS grubunda anlamlı ölçüde fark saptandı (Tablo 9).

Tablo 9. Omurga uzunluğu değişimleri ve karşılaştırılması

AS (n:44) Kontrol (n:44) p*

T-L uzunluk (mm) (Ort±SS) 491,5±41,9 482,7±28,7 0,174

Fleksiyonda T-L uzunluk artışı (mm) (Ort±SS)

92±41,4 122,2±30,4 0,001

Ekstansiyonda T-L uzunluk azalması (mm) (Ort±SS)

20±13,2 34,5±17,8 0,000

AS: Ankilozan spondilit, n: Olgu sayısı, T-L: Torakolomber, mm: milimetre, Ort: Ortlama, SS: Standart sapma.

*: Mann Whitney U testi.

Üç boyutlu ultrasonik sistem ile AS ve kontrol grubu omurga hareketleri analizi sonuçları değerlendirildiğinde; torakal fleksiyon, torakal ekstansiyon, lomber fleksiyon, lomber ekstansiyon, pelvik fleksiyon ve sağ lateral lomber fleksiyon dereceleri incelendiğinde AS grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunurken, pelvik ekstansiyon, sağ torakal lateral fleksiyon, sol torakal lateral fleksiyon ve sol lateral lomber fleksiyon değerlerinde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 10).

32

Tablo 10. Omurga mobilite değerleri karşılaştırması

AS (n:44) Kontrol (n:44) p*

Torakal fleksiyon° (Ort±SS) 22,3±9,7 29,1±9,2 0,004

Torakal ekstansiyon° (Ort±SS) 13,9±12,9 20,5±11,6 0,020

Lomber fleksiyon° (Ort±SS) 35,2±15,2 44,4±12,9 0,010

Lomber ekstansiyon° (Ort±SS) 3,9±8,2 10,4±7,6 0,001

Pelvik fleksiyon° (Ort±SS) 48,8±17,5 47,5±68 0,004

Pelvik ekstansiyon° (Ort±SS) 13,7±7,9 14.2±8,7 0,828

Sağ torakal lateral fleksiyon° (Ort±SS) 33,2±13,2 36,1±9,7 0,327 Sol torakal lateral fleksiyon° (Ort±SS) 32,7±13,4 36,1±9,7 0,185 Sağ lomber lateral fleksiyon° (Ort±SS) 14,9±6,6 18,2±7,2 0,038 Sol lomber lateral fleksiyon° (Ort±SS) 14,8±6,6 17,6±7,2 0,058

n: Olgu sayısı, Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AS: Ankilozan spondilit.

*: Mann Whitney U testi.

Hastaların Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; omurgada fleksiyonda uzunluk artışı, torakal ve lomber mobilite açıları ve göğüs ekspansiyonu ile negatif korelasyon gösterdiği istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Yine kifoz açısının; hastalık başlangıç yaşı ve tragus duvar mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı derecede pozitif korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Lomber lordoz açısının ise; modifiye Schober ölçümü ile istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır (Tablo 11).

Tablo 11. Torakal kifoz ve lomber lordoz açısının klinik parametrelerle korelasyonu Torakal kifoz açısı Lomber lordoz açısı

Hastalık başlangıç yaşı r:0,319

p:0,035 r:0,044 p:0,776 T-L omurga fleksiyonda uzunluk artışı (mm) r:-0,462 p:0,002 r:0,060 p:0,700 Torakal fleksiyon mobilite

derecesi (derece)

r:-0,421 p:0,004

r:0,203 p:0,187 Lomber fleksiyon mobilite

derecesi (derece) r:-0,505 p:0,000 r:0,130 p:0,402 Göğüs ekspansiyonu (cm) r:-0,367 p:0,014 r:0,183 p:0,234 Tragus duvar mesafesi

(cm) r:0,331 p:0,028 r:0,002 p:0,988 Modifiye schober ölçümü (cm) r:-0,244 p:0,110 r:0,359 p:0,017 T-L: Torakolomber; r: korelasyon katsayısı.

33

Hastaların Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal kifoz açısının; klinik, laboratuvar, alışkanlık ve hastalık aktivitesi parametleri ile karşılaştırıldığında; lordoz açısıyla, ekstansiyonda torakal ve lomber omurga uzunluk azalması ile, sigara tüketimi ile, egzersiz yapma ve haftalık yapılan egzersiz süresi ile, hastalık süresi ile, tanı gecikme süresi ile SOAİİ kullanım miktarı ile, DMARD ve anti TNF kullanımı ile, BASFI ile, BASDAI ile, BASMI ortalama skoru ile, oksiput-duvar mesafesi ile, sedimantasyon ve CRP değerleri ile istatiksel olarak anlamlı derecede korelasyon olmadığı (p>0.05) görülmüştür (Tablo 12). Tablo 12. Torakal kifoz ve lomber lordoz açısının klinik parametrelerle korelasyonu

Torakal kifoz açısı Lomber lordoz açısı

Lomber lordoz açısı r:-0,195

p:0,229 T-L omurga ekstansiyonda uzunluk azalması (mm) r:-0,218 p:0,156 r:0,060 p:0,700

Sigara tüketimi (paket/yıl) r:0,006

p:0,967

r:0,175 p:0,255

Egzersiz yapma (evet/hayır) r:-0,081

p:0,601

r:-0,067 p:0,666

Egzersiz süresi (dk/hafta) r:-0,150

p:0,332

r:-0,065 p:0,677

Hastalık süresi (yıl) r:-0,082

p:0,598

r:-0,075 p:0,627

Tanı gecikme süresi (yıl) r:-0,187

p:0,223

r:0,053 p:0,734

SOAİİ kullanım miktarı

(gün/hafta) p:0,463 r:0,113 r:-0,158 p:0,305 DMARD kullanımı (evet/hayır) r:0,035 p:0,822 r:0,040 p:0,794 Anti- TNF kullanımı (evet/hayır) r:-0,108 p:0,485 r:0,170 p:0,269

BASDAI skoru (ortalama) r:0,013

p:0,934

r:0,047 p:0,760

BASFI skoru (ortalama) r:0,127

p:0,411

r:-0,163 p:0,292

BASMI skoru (ortalama) r:0,192

p:0,212 r:-0,131 p:0,396 Oksiput-duvar mesafesi (cm) r:0,252 p:0,099 r:-0,030 p: 0,846 Sedimantasyon (mm/saat) r:0,082 p:0,596 r:0,074 p:0,633 CRP (mg/dl) r:-0,026 p:0,867 r:-0,076 p:0,623

T-L: Torakolomber, SOAİİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç, DMARD: Hastalık modifiye edici ilaç, TNF:

tümör nekroz edici faktör, BASDAI: Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, BASFI: Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi, BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi, r: regresyon katsayısı, cm: santimetre, mm: milimetre, dk: dakika dl: desilitre.

34

Hastaların Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; torakal kifoz açısı, tragus duvar mesafesi, çene manibrum mesafesi ve BASMI skoru ile negatif korelasyon gösterdiği; ekstansiyonda uzunluk azalması, torakal ve lomber fleksiyon mobilite açıları, egzersiz, omurga lateral fleksiyon mesafesi ve servikal rotasyon derecesi ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır (Tablo 13). Ektansiyondaki torakolomber uzunluk azalması lomber fleksiyon mobilite derecesi ve haftalık egzersiz süresi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yine üç boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen torakal ve lomber uzuluğun fleksiyonda metrik olarak artışı; omurga lateral fleksiyonu ve el-parmak-zemin mesafesi ile istatiksel olarak anlamlı bir korelasyon (p>0.05) göstermediği bulunmuştur.

Tablo 13. Omurga ölçüm değerleri korelasyon tablosu Fleksiyonda T-L uzunluk artışı (mm)

Ekstansiyonda T-L

uzunluk azalması (mm)

Torakal kifoz açısı r:-0,462

p:0,002

r:-0,218 p:0,156 Tragus duvar mesafesi

(cm)

r:-0,317 p:0,036

r:-0,253 p:0,098 Çene manibrum mesafesi

(cm) r:-0,363 p:0,015 r:-0,006 p:0,967 BASMI skoru r:-0,341 p:0,024 r:-0,084 p:0,586 Torakal fleksiyon mobilite

(derece)

r:0,451 p:0,002

r:0,207 p:0,178 Lomber fleksiyon mobilite

(derece) r:0,564 p:0,000 r:0,355 p:0,018 Egzersiz süresi (dakika/hafta) r:0,495 p:0,001 r:0,314 p:0,038 Omurga lateral fleksiyon

mesafesi (cm) r:0,409 p:0,006 r:0,134 p:0,387 Modifiye Schober ölçümü(cm) r:0,356 p:0,018 r:-0,015 p:0,925 Servikal rotasyon derecesi

(derece)

r:0,325 p:0,032

r:0,018 p:0,906

T-L: Torakalomber; BASMI: Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi; r: korelasyon katsayısı; dakika/hafta:

hastaların bir hafta içinde yaptığı egzersiz süresi. Spearman korelasyon analizi.

35

Simetrigraf ile yapılan görsel postür analiziyle Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemde yapılan değerlendirmelerin ilgili kısımları karşılaştırıldığında; hem AS hem kontrol grubunda görsel analizde bakılan omuz değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan omuz yükseklik farkı ile, üst omurga görsel değerlendirme sonuçlarının ultrasonik sistemde bakılan torakal kifoz açısıyla, lomber görsel değerlendirmenin ölçülen lomber lordoz açısıyla ve omurga değerlendirmesinin ultrasonik sistemde ölçülen skolyoz derecesi ile her iki grupta da istatiksel olarak anlamlı derecede korele olduğu saptanmıştır (Tablo 14). Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen omuz yükseklik farkı ile skolyoz dereceleri karşılaştırıldığında her iki grupta istatiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır.

Tablo 14. Simetrigraf ile 3D ultrasonik sistem sonuçlarının korelasyonu

AS (n:44) Kontrol (n:44) Omuz (simetrigraf) – omuz yükseklik farkı (3D) r:0,614

p:0,000

r:0,677 p:0,000 Üst omurga (simetrigraf) – torakal kifoz (3D) r:0,619

p:0,000

r:0,589 p:0,000 Lomber (simetrigraf) – lomber lordoz (3D) r:0,581

p:0,000 r:0,555 p:0,000 Omurga(simetrigraf) – skolyoz (3D) r:0,780 p:0,000 r:0,336 p:0,026

AS: Ankilozan spondilit, n: olgu sayısı, 3D: Zebris 3 boyutlu ultrasonik sistem ile ölçülen, r: korelasyon katsayısı.

Spearman korelasyon analizi.

Hastaların torakal kifoz derecesinin hastalık süresi (tanı alındıktan sonra geçen süre), tanı gecikme süresi ve başlangıç yaşı (hastalıkla ilgili şikayetlerin başlangıç yaşı) ile karşılaştırıldığında; torakal kifozun hastalık süresi ve tanı gecikme süresi ile anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05) (Şekil 14). Başlangıç yaşı ile torakal kifoz derecesinin pozitif korelasyon gösterdiği ve bu korelasyonun istatiksel olarak anlamlı olduğu (p<0,05) saptanmıştır (Şekil 15). Tanı gecikme süresiyle ile torakal kifoz derecesi negatif korelasyon göstermekte fakat istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0,05) (Şekil 16).

36

Şekil 14. Torakal kifoz açısı ile hastalık süresi korelasyonu

37

Şekil 16. Torakal kifoz açısı ile tanı gecikme süresi korelasyonu

Hastaların modifiye schober ölçüm sonuçları ile Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen torakal ve lomber uzunluk toplamının maksimum omurga fleksiyonundaki artış miktarı ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (p<0,05). Hastaların oksiput-duvar ölçüm sonuçları ile Zebris© CMS20P-2 üç boyutlu ultrasonik sistemiyle ölçülen gövde inklinasyon açısıyla karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0,05). Modifiye schober ölçümü ile el-parmak-zemin mesafesi karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı (p<0.05) negatif korelasyon olduğu saptanmıştır.

Vücut tipine göre sınıflandırılma yapılıp (astenik, atletik, piknik), gruplar arası torakal kifoz ve lomber lordoz dereceleri hasta ve kontrol gruplarında ayrı ayrı incelenmiştir. AS grubunda olup vücut tipi piknik olanların torakal kifoz derecesinin astenik ve atletik tiplere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (p<0.05). Astenik ve atletik grupta istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Hasta grupta lomber lordoz değeri için vücut tipine göre incelendiğinde gruplar arası anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05).

Kontrol grubunda torakal kifoz değerlerinin vücut tipine göre incelenmesi sonucunda istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Kontrol grubunda lomber lordoz

38

değerinin piknik vücut tipine sahip bireylerde daha yüksek derecelerde olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).

Hasta ve sağlıklılarda dominant ekstremite ile omuz yükseklik farkı incelendiğinde; dominant ekstremite tarafında omuz yüksekliğinin dominant olmayan ekstremiteye göre istatiksel olarak anlamlı derecede daha aşağıda olduğu saptanmıştır(p<0,05).

39

TARTIŞMA

Ankilozan spondilit özellikle omurgada entezis bölgeleri ve çevresindeki kemikte kronik inflamasyon ile seyreden bir hastalıktır. Etkilenen eklemdeki mekanik tutukluk komşu vertebral segmentlerdeki ilerleyici füzyonun yansımasıdır ve azalmış eklem hareket açıklığı aksiyel hareketlerde azalmaya yol açmaktadır (41). Omurga postüründe değişikliklere baktığımızda lomber lordozun azaldığı, dorsal kifozun arttığı ve servikal lordozun tersine döndüğü izlenmektedir. AS hastalarında görülen omurgada kifoz artışı, ağırlık merkezinin öne ve aşağıya yer değiştirmesine neden olur (44).

Literatürü incelediğimizde AS hastalarında görülen postüral değişikliklerden bahsedilmektedir fakat hangi yöntemle postür değerlendirilmesinin daha uygun olduğu, klinik ve demografik özellikler ve hastalık aktivite değerleri ile karşılaştırmaları ile ilgili ve postür değerlendirme yöntemlerinin kıyaslandığı sınırlı sayıda yayın bulunmaktadır. Bu çalışmada literatürdeki bu eksikliği gidermek amacıyla AS hastalarında omurgada görülen postür değişikliklerini farklı iki yöntemle değerlendirmeyi, bu yöntemleri karşılaştırmayı, sağlıklı kontrol grubuyla AS grubunu karşılaştırmayı ve AS’de görülen omurga postür değişikliklerinin hastaların klinik, demografik ve laboratuvar tetkikleri ile ilişkisini inceledik.

Çalışmamızda AS’li hastalarda simetrigraf ve üç boyutlu ultrasonik sistem ile yapılan omurga postür analizi sonuçlarında; her iki yöntemde de sağlıklı gruba göre omurga postüründe bozukluklar olduğu saptandı ve AS hastalarında üç boyutlu ultrasonik sistemi ile bakılan torakal kifoz derecesinin sağlıklı gruba göre artmış olduğunu, lomber lordoz açısının ise azalmış olduğunu tespit ettik. Yine postür değerlendirmede kullanılan simetrigraf ve omurga postürünü