ÖZET
Dudak kanserleri bafl boyun bölgesi kanserleri-nin önemli bir k›sm›n› oluflturur. Cilt kaynakl› ol-mayan bafl-boyun bölgesi kanserlerinin % 12 si dudak kaynakl›d›r. Di¤er bafl boyun kanserleri göz önüne al›nd›¤›nda uygun bir tedaviyle kür sa¤lanma olas›l›¤› yüksektir.
2004 – 2010 y›llar› aras›nda dudak kanseri ne-deniyle Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi Plastik Cerrahi Klini¤ine baflvu-ran 51 hastan›n kay›tlar› retrospektif olarak in-celenerek yafl, cinsiyet, lezyon yerleflimi, lezyon büyüklü¤ü, lokal nüks, kullan›lan yöntem gibi verileri topland›.
Hastalar›n yafl ortalamas› 65,4 olarak hesaplan-d›. Hastalar›n % 85’inde sigara kullanma hika-yesi mevcuttu. %70 hastada tümör 2 cm’den kü-çük bulundu. % 61 hastada histolojik grade iyi diferansiye karsinom olarak gözlendi. Ameliyat sonras› uzun dönem takiplerinde lokal nüks tes-pit edilen 12 hasta evreleri aç›s›ndan incelendi-¤inde lokal nüks ile tümör büyüklü¤ü aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir sonuç bulunama-d›.
Alt dudak kanserleri konumu itibari ile kolayca farkedilip, tan› koyularak tedavi edilebilecek kanserlerdendir. Erken evrede tan›, uygun marj
ile genifl eksizyon, gerekli vakalarda boyun di-seksiyonu ve tekrar eden olgululara erken mü-dahalenin tedavi baflar›s›n› etkileyen en önemli parametreler oldu¤u düflünülmektedir.
Anahtar sözcükler: Alt dudak kanseri, rekons-trüksiyon seçenekleri.
LOWER LIP CANCER TREATMENT AND RE-CONSTRUCTION OPTIONS: A RETROSPEC-TIVE EVALUATION OF 51 PATIENTS
Summary
Lip cancer is a common malignancy of the head and neck region that comprises 12% of all non-cutaneous head and neck cancers. It is more curable than other head and neck cancers if it is diagnosed early and treated properly.
Medical records of the patients, who were trea-ted between 2004 and 2010 in Plastic and Re-constructive surgery clinic of Haydarpasa Nu-mune Training and Research Hospital, were re-viewed retrospectively concerning age, gender, location and size of lesion, cervical metastasis at presentation, histological grade, and recons-truction type.
The mean age was 65,4. Most common histo-pathological diagnosis was well differentiated (61 %) squamous cell carcinoma. Smoking
his-ALT DUDAK KANSER‹ TEDAV‹S‹ VE REKONSTRÜKSYON
SEÇENEKLER‹: 51 HASTANIN RETROSPEKT‹F OLARAK
‹NCELENMES‹
N. Sinem Çilo¤lu1, K. Güray Yefliladal›2, Kayhan Zeytin1
1- Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini¤i-‹stanbul/Türkiye 2- Dr. Ersin Arslan Devlet Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini¤i- Gaziantep/Türkiye
Yay›n gönderim ve kabul tarihi: 03.01.2013 - 31.01.2103
tory was present in 85 % of patients. Local re-currence was observed in 12 patients (23,5 %) there was no statistically significant relation bet-ween tumor size and recurrence.
Our findings are similar to literature except the relation between tumor size and recurrence te. Wide local excision, regular follow-up and ra-pid intervention to local and regional recurren-ces are crucial to obtain best possible result. Key words: Lower lip cancer, reconstruction options.
G‹R‹fi
Dudak kanserleri bafl boyun bölgesi kanserleri-nin önemli bir k›sm›n› oluflturur. Cilt kaynakl› ol-mayan bafl-boyun bölgesi kanserlerinin % 12 si, oral kavite tümörlerinin %25- 30’u dudak kay-nakl›d›r1. Di¤er bafl boyun kanserleri göz önüne
al›nd›¤›nda uygun bir tedaviyle kür sa¤lanma olas›l›¤› yüksektir. De¤iflik serilerde % 96 ya va-ran kür ova-ranlar› belirtilmifltir2. Alt dudak
kanser-lerinin %95’ i skuamöz hücreli karsinom iken üst dudakta bazal hücreli karsinomlar daha s›k gö-rülür3. Alt dudakta görülebilen di¤er maligniteler;
bazal hücreli karsinom, tükrük bezi tümörleri, malign fibröz histiositom, leomiyosarkom, fibro-sarkom, anjiofibro-sarkom, ve rabdomyosarkomdur4.
Dudak kanserleri s›kl›kla radiodermatit, kronik çeilit ve kseroderma pigmentozum gibi durum-larda görülen prekanseröz lezyondurum-lardan kay-naklan›r. Günefl ›fl›nlar›na uzun
süre maruziyet, sigara içicili¤i, kronik alkol kullan›m› ve özellikle immünsüprese hastalarda viral onkogenler kanser riskini artt›r›r5.
Alt dudak kanseri erkeklerde ka-d›nlara oranla 5-6 kat daha s›k görülür2. Alt dudak kanserlerinin
uygun tedavisi cerrahi olarak uy-gun s›n›rla eksizyon ve efl zaman-l› rekonstrüksiyondur6. Uygun
s›-n›r ile tümöral doku uzaklaflt›r›l-d›kdan sonra oluflan defekti hem fonksiyonel hem de estetik aç›dan makul bir dudak olarak yeniden restore etmek için tan›mlanm›fl bir çok rekonstrüktif yöntem vard›r. Her metodun birbirine göre avan-taj ve dezavanavan-tajlar› mevcuttur7.
Klini¤imizde alt dudak kanseri
ne-deniyle opere etti¤imiz hastalar literatür gözden geçirilerek retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. MATERYAL VE METOD
2004 – 2010 y›llar› aras›nda dudak kanseri ne-deniyle Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi Plastik Cerrahi Klini¤ine baflvu-ran 51 hastan›n hastane kay›tlar› retrospektif olarak incelenerek yafl, cinsiyet, lezyon yerlefli-mi, lezyon büyüklü¤ü, klinik evre, rekonstrüksi-yon yöntemi, hastanede kal›fl süresi, histolojik grade, nüks oran›, bölgesel lenf nodu metastaz› verileri topland›. Tümör büyüklü¤ü ve lokal re-kürrens aras›ndaki iliflki istatistiksel olarak de-¤erlendirildi.
SONUÇLAR
Hastalar›n yafl ortalamas› 65,4 olarak hesaplan-d›. Hastalar›n % 80,4’ü erkek (n=41), % 19,6’s› kad›nd› (n=10). Lezyonun yerleflimi de¤erlendi-rildi¤inde % 43’ünde lezyon alt dudak sa¤ late-ral bölgede yerleflmekteyken, % 29 hastada alt dudak sol lateral, % 20 hastada ise alt dudak or-ta 1/3 bölgede yerleflmekteydi. Hasor-talar›n % 92 ‘sinde tan› alt dudak yerleflimli yass› epitel hüc-reli karsinom olarak rapor edildi. % 85 hastada sigara kullanma hikayesi mevcuttu. %70 hasta-da tümör 2 cm’den küçük bulunmufltur (Diyag-ram 1).
Patoloji sonucunda tesbit edilen histolojik grade-ler de¤erlendirildi¤inde % 61 hastada histolojik grade iyi differansiye, % 35’inde orta differansi-ye, % 2’sinde ise az differansiye olarak rapor edilmifltir.
Tedavi seçene¤i olarak hastalar›n % 48’ine kama eksizyon kullan›l›rken, % 46 hastada lokal felpler, % 6 hastada ise serbest doku aktar›m› ile re-konstrüksiyon yap›ld› (Tablo 1).
51 hastan›n 11 tanesine klinik olarak palpe edile-bilen lenf nodu varl›¤› nedeniyle boyun diseksi-yonu uyguland›. Boyun disseksdiseksi-yonu yap›lan 11 hastan›n % 45’inde histopatolojik inceleme sonu-cu boyun lenf nodlar›nda metastaz tespit edildi. Ameliyat sonras› uzun dönem takiplerinde lokal nüks tespit edilen 12 hasta evreleri aç›s›ndan in-celendi. Hastalar›n 9 tanesi T1, 2 hasta T2, 1 hasta T3 tümöre sahipti. Bu de¤erler ki-kare tes-ti kullan›larak de¤erlendirildi ve tümör boyutu ile nüks aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki olmad›¤› görüldü (p=0,92).
Ortalama hastanede yat›fl süresi 3.9 gün olarak hesapland›. Boyun diseksiyonu yap›lan hastalar-da bu süre ortalama 10 gün, yap›lmayan hasta-larda ise 2,25 gün olarak tesbit edildi.
TARTIfiMA
Alt dudak kanserleri konumu itibari ile kolayca farkedilip, tan› koyularak tedavi edilebilecek kan-serlerdendir. Dudak yerleflimli kanserlerde en s›k görülen histopatolojik tan› yass› epitel hücreli karsinomdur. Literatürde bildirilmifl 6-8 : 1 erkek kad›n oran› ile farkl› olarak bizim serimizde erkek
kad›n oran› 4:1 olarak hesaplanm›flt›r1.
Alt Dudak kanserleri uygun cerrahi tedaviyle er-ken evrelerde %96 lara varan kür oranlar›na sa-hiptir. Yine erken evrelerde bölgesel lenf nodlar›-na yay›l›m insidans› %20 den daha azd›r8. Bu
dönemde makroskopik olarak tan›nd›klar› ve uy-gun s›n›rla eksize edildikleri takdirde bölgesel lenf nodu tulumu ve uzak metastaz göstermezler. Literatürde yay›nlanm›fl birkaç nadir vaka d›fl›n-da özellikle Evre 1 tümörlerde elektif lenf nodu diseksiyonu endike de¤ildir. fiayet lenf nodu tutu-lumu varsa uygun boyun diseksiyonu yap›lmal›-d›r9.
Tümoral kitlenin uygun s›n›r ile eksizyonu tedavi-nin önemli bir basama¤›d›r. Eksizyonun mini-mum 10mm normal çevre doku ile yap›lmas› on-kolojik olarak kabul edilebilir sonuçlar oluflturur10.
Literatürde bildirilen tan› esnas›nda klinik olarak pozitif lenf nodu tesbit edilmesi oran› yaklafl›k olarak %2 ila %15 dir. Serimizde klinik olarak lenf nodu palpe edilen 11 hastaya lenf nodu diseksi-yonu yap›lm›flt›r. Boyun diseksdiseksi-yonu yap›lm›fl olan hastalar›n % 45’inde lenf nodu patolojik ola-rak pozitif bulunmufltur. Di¤er lenf nodlar› reaktif olarak de¤erlendirilmifltir. Her ne kadar boyun di-seksiyonu morbidiyeti ve hastanede kal›m süre-sini art›ran önemli bir unsur olsa da klinik olarak positif lenf nodu tutulumu olan hastalarda ve ge-nifl yüksek gradeli ve postoperatif takibin iyi yap›-lamayaca¤› düflünülen hastalarda da profilaktik olarak lenf nodu diseksiyonu yap›lmal›d›r10.
Literatürde lokal nüks oran› %5 ila %15 aras›nda bildirilmifltir. Bizim serimizde lokal nüks oran› % 23,5 ile literatüre göre bir miktar daha yüksek bu-lunmufltur11,12. Tümör büyüklü¤ü ve nüks
oranla-r› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki ol-mad›¤› görülmüfltür. Beklenenin aksine, daha büyük tümörlerde küçük olanlara göre daha az lokal nüks görülmesinin sebebi olarak, büyük tü-mörlerde kompleks tekniklerle yap›lacak rekons-trüksiyon öncesi eksizyonun daha agresif yap›l-mas›n›n etkili olabilece¤i düflünülmüfltür.
Rezeksiyon sonras› oluflan defektin fonksiyonel ve estetik aç›dan kabullenilebilir bir dudak olufltu-racak flekilde yeniden restore edilmesi de en az onkolojik rezeksiyon kadar önemlidir. Alt yüzün önemli bir estetik ünitesi olan duda¤›n fonksiyo-nel ve estetik aç›dan defektli olmas› hastan›n
beslenme, konuflma gibi davran›fllar›n› ve emos-yonel durumunu olumsuz etkiler.
Oral kompetans›n yeterli miktarda sa¤lanmas› için orbikülaris oris kas›n›n devaml›l›¤› ve fonksi-yonel olarak çal›flmas› önemlidir. Ablatif cerrahi sonras› oluflan defektin boyutuna göre uygun re-konstrüksiyon yöntemi seçilmelidir.
Alt duda¤›n üçte birlik ya da daha az olan defekt-lerinde de¤iflik varyasyonlarla yap›lan kama ek-sizyonlar›n fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar› mükemeldir13. Daha büyük defektler için daha
komplike rekonstrüksiyon metodlar› de¤erlendi-rilmeli ve oral kompetans kayb›na ya da mikros-tomiye sebebiyet vermeyecek en ideal yöntem kullan›lmal›d›r. Lokal dudak ve yanak flepleri gibi farkl› yöntemlerin ve modifikasyonlar›n›n avan-tajlar› ve dezavanavan-tajlar› mevcuttur7. Oral
komis-sürleri ve total alt duda¤› kapsayan defektler için ise yeterli miktarda doku ancak serbest fleplerle sa¤lan›r. Oral komissiürlerin etkilendi¤i durumlar-da hemen her zaman sekonder komisüroplastiler gerekir.
Alt duda¤›n üçte ikilik k›sm›n› kapsayan defekt-lerde kullan›lan majör lokal flepler Abbe ve Est-lander gibi transoral çapraz dudak flepleri ve Ka-rapandzic , Gillies gibi sirkumoral ilerletme ve ro-tasyon flepleridir(Resim 1). Bunlar›n d›fl›nda na-zolabial dokuyu içeren Gate flepler, ve seçilmifl olgularda dil flepleri de kullan›labilir14.
Fonksiyonel ve estetik sonuçlar› iyi olan Abbe flebi in dezavantajlar› iki aflamal› bir rekonstrüktif ifllem olmas› ve bu iki aflama aras›nda hastan›n sadece yumuflak s›v› g›dalarla beslenebilmesi-dir. Bu yüzden hiçbir olgumuzda tercih
edilme-miflti. Estlander flep rotasyon noktas› komissür olan bir Abbe flep modifikasyonudur ve tek afla-mal›d›r. Uyguland›¤› tarafta komissür pozisyonu-nu de¤ifltirir ve sekonder komissüroplasti gerek-tirir15.
Gillies Fan Flep geriye kalan dudak dokusunun ipsilateraldeki üst duda¤›n bir k›sm›n› da içere-cek flekilde kullan›ld›¤› bir rotasyon ve ilerletme flebidir. Daha fazla doku sa¤lad›¤› için mikrosto-miye daha az yol açar.
Özellikle orta hat defektleri için tercih edilen Ka-rapandzic flepte radial uzan›ml› perioral insizyon-larla arta kalan dudak k›s›mlar› rotasyon yapt›r›-larak ilerletilir. Nörovasküler yap›lar korundu¤u için fonksiyonu, mobilitesi ve duyusu olan bir alt dudak sa¤lanm›fl olur.
Total alt dudak defektlerinde kullan›labilecek lo-kal flep seçene¤i Bernard-Webster flebidir. Fazla miktarda doku perioral dokulardan sa¤land›¤› için yayg›n perioral skarlar belirgindir ve yeterli doku sa¤lanamad›¤› takdirde mikrostomiye yol açabilir. Total alt dudak rekonstrüksiyonunda en ideal seçenek serbest flepler olsa da a¤›r siste-mik hastal›¤› bulunan ve uzun cerrahi süresini tolere edemeyecek hastalarda uygulanabilir. Bi-zim bu flebi uygulad›¤›m›z 8 hastan›n 5 inde di-yabet, geçirilmifl by-pass, kronik böbrek yetersiz-li¤i ve serebrovasküler hastal›k öyküleri mevcut-tu. Sadece bir hastada mikrostomi görüldü. Fa-kat hasta ek revizyonel bir operasyona ihtiyaç duymad›.
Total alt dudak rekonstrüksiyonunda en çok kul-lan›lan serbest flep radiyal ön kol flebidir(Resim 2). Yeterli miktarda cilt sa¤lamas› flebin dudak
d›fl yüzeyi ve mukozal yüzeyi sa¤layacak flekilde bükülmesine olanak sa¤layan incelikte olmas› tercih sebebidir. Fakat oral kompetans›n sa¤la-nabilmesi için oral rim düzeyinde statik bir deste-¤e ihtiyaç duyulur. Palmaris longus tendonu fle-be dahil edilerek ve her iki uçlar› modioluslara ya da komisürlere sütüre edilerek statik destek sa¤-lanm›fl olur. Kendi olgular›m›zdan 2 tanesinde palmaris longus tendonu bu amaçla kullan›lm›fl-t›r. Palmaris longus tendonu olmayan bir hastada ise strip fleklinde al›nan tensor fasia lata grefti kullan›lm›flt›r.
Son y›llarda kullan›lmaya bafllanan serbest gra-cilis transferi ile ve serbest gragra-cilis ile birlikte ser-best radyal önkol flebi kullan›larak fonksiyonel rekonstrüksyonlar yap›labilmektedir. Ancak bu operasyonlar ile ilgili genifl seriler ve de¤erlendir-meler henüz mevcut de¤ildir.
SONUÇ
Bafl boyun bölgesinde s›k görülen kanserlerden olana alt dudak kanserinde erken evrede tan›, uygun s›n›r ile genifl eksizyon, gerekli vakalarda boyun diseksiyonu ve tekrar eden olgululara er-ken müdahelenin tedavi baflar›s›n› etkileyen en önemli parametreler oldu¤u düflünülmektedir. Tümör eksizyonu sonras› oluflan defekt, hasta-n›n genel durumu, hastahasta-n›n uyumu göz önünde bulundurularak fonksiyonel ve estetik aç›dan en iyi sonuç verecek flekilde planlanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Regezi J,Sciubba J Oral Pathology. Clinical –Pathologic Cor-relations. Philedelphia,PA : Saunders; 1994.p 79-84
2. Zitsch RP. Carsinoma of the Lip. Otolaryngology Clinics of North America 1993; 26 :265-277
3. Silapunt S,Peterson SR,GoldbergLH Basal Cell carsinoma on the vermilion lip: a study of 18 cases J Am Acad Dermatology 2004 ;50:384-7
4. Bailey BM A rare malignant connective tumor arising in the upper lip Br J Oral Surg 1983;21 :129-135
5. GalyonSW,Frodel JR. Lip and perioral defectsOtolaryngol Clin North Am 2001;34:647-66
6. Vrebos J,Dupuis CJG, Hierzel. A lip switch flap in1756 Plast reconstr surg 1998,101:1624-9
7. Abbe R. A new plastic operation fort he relief of deformity du-e to doubldu-e hardu-e lip Plast rdu-econstr Surg. 1968,42:481-3 8. Renner GJ,Zitsch RP. Cancer of the lip. In:Myers EN,Suen JY,eds Cancer of the Head and Neck. Philedelphia: WB Saun-ders,1996:294-320
9. Baker SR,Krause CJ. Carcinoma of the lip. Laryngoscope 1980 ;90:19-27
10. Bilkay U.,Kerem H., Ozek C.,Gündo¤an H,Güner U.,Gurler T,Ak›n Y. Management of Lower Lip Cancer: A Retrospective Analysis of 118 Patients and Review of the Literature Ann. Plast. Surg2003; 50(1):43-50
11. Y›lmaz S,Ercocen AR ›s elective Neck dissection in T1-2,No patients with Lower Lip Cancer necessary? Ann Plast Surg 2009;62(4):381-383
12. R›faat MA Lower Lip reconstruction after Tumor resection; a single Author’s Experience with various Methods J Egyptian nat. Cancer Inst Vol.18 No 4 323-333
13. Yotsuyanagi T,Yokoi K,Urushidate S,Sawada Y. Functional and aesthetic reconstruction using a nasolabial orbicularis oris myocutenous flap for large defects of the upper lip Plast Re-constr Surg 1998,101:1624-9
14. Anvar B.,Evans B.C.D.,Evans G.R.D. Lip reconsruction CME Plast Reconstr Surg 2007,120:4 57-64
15. Kroll,S(Ed) Lip reconstruction. In Reconstructive Plastic Sur-gery for Cancer.St. Louis,Mo: Mobsy Year Book ,1996.Pp 201-209.
