D
Drr.. S
Su
um
mrru
u Y
YA
AR
RD
DIIM
MC
CII*
*,, D
Drr.. A
Arrm
maað
ðaan
n ÝÝN
NC
CE
ES
SU
UL
LU
U*
*,, D
Drr.. G
Gö
ök
kh
haan
n K
KU
UR
RA
AN
N*
*,,
D
Drr.. S
Seellm
maa K
KU
UR
RU
UK
KA
AH
HV
VE
EC
CÝÝO
OÐ
ÐL
LU
UL
LU
U*
*,, D
Drr.. Ü
Ün
nssaall E
ER
RK
KA
AM
M*
*
EFFECTIVENESS OF MODIFIED EPLEY MANEUVER IN THE TREATMENT OF
PATIENTS WITH POSTERIOR CANAL BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL
VERTIGO
P
PO
OS
ST
TE
ER
RÝÝO
OR
R S
SE
EM
MÝÝS
SÝÝR
RK
KÜ
ÜL
LE
ER
R K
KA
AN
NA
AL
L O
OR
RÝÝJJÝÝN
NL
LÝÝ B
BE
EN
NÝÝG
GN
N P
PA
AR
RO
OK
KS
SÝÝS
SM
MA
AL
L
P
PO
OZ
ZÝÝS
SY
YO
ON
NE
EL
L V
VE
ER
RT
TÝÝG
GO
O’’D
DA
A M
MO
OD
DÝÝF
FÝÝY
YE
E E
EP
PL
LE
EY
Y M
MA
AN
NE
EV
VR
RA
AS
SIIN
NIIN
N E
ET
TK
KÝÝN
NL
LÝÝÐ
ÐÝÝ
ÖZET
Posterriorr semisirrkülerr kanal orrijjinli benign parroksismal pozisyyonel verrtigolu (p-BBPPV) 25 hastanýn (15 kadýn, 10 errkek; yyaþþ orrtalama-sý:38.7) dahil edildiði bu prrospektif çalýþþmada modifiyye Epleyy manevrrasýnýn tedavideki etkinliði deðerrlendirrildi. Hastalarra taný, öyykü ve Dix-HHallpike testinde tipik özelliklerri olan nistagmusun görrülmesiyyle konuldu. Hastalarrdan þþikayyetlerrinin yyaþþamlarrýna olan etkilerrini skorr-lamalarrý istendi. Hastalarra taný konulduðu anda modifiyye Epleyy manevrrasý uyygulandý ve 10 gün boyyunca uyyulmasý gerreken talimatlarr ve-rrildi. Manevrra uyygulamasýný takip eden 10. gündeki ilk ve 1. ayydaki ikinci kontrrolde hastalarrýn yyaþþam kalitelerri tekrrarr skorrlandý. Ek olarrak ikinci kontrrolde Dix-HHallpike manevrrasý ile nistagmus arraþþtýrrýldý. SSadece 1 hastada ikinci manevrra uyygulamasýna ihtiyyaç duyyuldu. Þikay yet-lerrin tamamen orrtadan kalkmasý ve prrovakatif manevrrada nistagmusun bulunmamasý tam baþþarrý olarrak tanýmlandý ve ikinci kontrrolde %96 orranýnda tam baþþarrý elde edildi. Orrtalama olarrak 9 ayy takip edilen hastalarrdan birrinde rrekürrrrens gözlendi.Tedavi sonrrasýnda hastalarrýn y ya-þþam kalitelerrinde ise istatistiksel olarrak anlamlý birr þþekilde iyyileþþme saptandý. SSonuç olarrak modifiyye Epleyy manevrrasý p-BBPPV’lu hasta-larrýn tedavisinde yyüksek orranda baþþarrý saðlamaktadýrr.
Anahtarr SSözcüklerr : Vertigo, Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV), BPPV tedavisi, Modifiye Epley manevrasý
SUMMARY
In this prospective study, a modification of Epley’s maneuver was used in the treatment of 25 patients (15 female, 10 male, average age: 38.7) with posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (p-BPPV). Patient history and the obsevation of the typical nistagmus on Dix-Hallpike maneuver were the diagnostic criteria for p-BPPV. Patients were asked to score how their disorder affected their lives. Then modified Epley maneuver was performed and the patients were supplied with the instructions that they had to obey the following 10 days. On the 10th day and after 1 month, patients were again asked to score their quality of life. Additionally to the scoring at the end of the first month; Dix-Hallpike maneuver was performed to see if nistagmus existed. Only one patient needed a second reposition manever to be releaved of symptoms. Complete resolution of sypmtoms and absence of nystagmus were the criterion for cure. At the end of first month, 96% of patients were successfully cured. On follow-up (average follow-up time: 9 months), only one patient suffered recurrence. Yet the quality of life was clearly improved. Modified Epley maneuver provides effective treatment in patients with p-BPPV.
Keyy Worrds: Vertigo, Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), Management of BPPV, Modified Epley maneuver
*SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. KBB Kliniði - ANKARA
Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : SSK Ankara Eðitim Hastanesi 2. KBB Kliniði - ANKARA Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 04.12.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 10.02.2002
GÝRÝÞ
Baþdönmesi, polikliniklerde sýk rastlanan þikayetlerden biridir. Çoðu zaman taný ve tedavi açýsýndan hekime sýkýntýlý anlar yaþatan baþdönmesi þikayetinin en sýk görülen sebeple-rinden biri benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV)’dur. Epley’in çalýþmasýnda BPPV’nun tüm baþdön-melerinin %25’ini oluþturduðu bildirilmektedir (7). Periferik vestibuler sistemden kaynaklanan, provakatif baþ pozisyonla-rý ile oluþan baþdönmesi ve nistagmus ile karakterize olan BPPV; Barany tarafýndan 1921 yýlýnda tanýmlandýðýndan be-ri çeþitli klinik çalýþmalara ilham vermektedir. 1952 yýlýnda Dix ve Hallpike kendi adlarýný taþýyan ve bugün de BPPV ta-nýsý için kullanýlan provakatif manevrayý tariflemiþlerdir. Dix-Hallpike manevrasý sýrasýnda ortaya çýkan ve BPPV taný-sý için patognomonik olan nistagmusun özellikleri taný- sýralandý-ðýnda: i) Nistagmus rotasyonel ve geotrofiktir (Gözün üst po-lü yere doðru hareket eder), ii)1-5 saniye (en fazla 45sn) sü-ren latent periodu vardýr, iii) Süresi genellikle 20-30 sn kadar kýsadýr (Her zaman 1 dakikadan kýsadýr), iv) Vertigo hissi ile beraberdir, v) Tekrarlanan manevralarla þiddeti ve süresi gi-derek azalýr ve sonunda kaybolur, vi) Hasta oturur pozisyona geldiðinde ters yönde görülebilir (1,3,10).
Günümüzde tüm kanallara ait BPPV tarif edilmekle bir-likte, klinikte en sýk posterior kanal orijinli BPPV’ye rastlan-maktadýr. Medikal tedavinin pek yeri olmayan bu hastalýkta vestibüler rehabilitasyon ve iyileþtirici manevralarla pek çok hastada þifa saðlanabilmektedir. Semont’un liberatuar ma-nevrasý ve Epley’in partikül repoziyon manevralarý en yaygýn kullanýlan manevralardýr. Bu çalýþmada posterior semisirkü-ler kanal (PSK) orijinli BPPV’da modifiye Epley manevrasý-nýn etkinliði araþtýrýlmýþtýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu prospektif çalýþma Haziran 1999 ve Nisan 2000 ta-rihleri arasýnda baþdönmesi þikayeti ile baþvuran hastalar ara-sýndan seçilen; öyküsünde BPPV ile uyumlu semptomlarý olan, Dix-Hallpike manevrasý ile provakatif vertigo ve tipik nistagmus görülen ve sadece posterior semisirküler kanal or-jinli BPPV’su bulunan 25 hasta dahil edilerek yapýlmýþtýr. Öyküsünde BPPV ile uyumlu semptomlarý olan ancak yapý-lan ardýþýk (3 hafta ara ile) Dix-Hallpike manevrasýnda pro-vakatif nistagmusun oluþmadýðý hastalar çalýþmaya alýnma-mýþtýr.
Hastalarýn deðerlendirilmesinde rutin KBB muayenesi yanýnda göz hareketleri, kornea refleksi, baþ boyun oskültas-yonu ve tüm kranial sinirlerin muayenesi yapýldý. Romberg, tandem romberg, tandem gait ve serbellar muayeneler yapýl-dý. Spontan nistagmus olup olmadýðý araþtýrýldýktan sonra he-ad-shaking test, fistül testi ve Roll test yapýldý. Odyogramla-rý yapýlarak hastalaOdyogramla-rýn iþitme eþikleri deðerlendirildi. Teknik
sebepler nedeniyle sadece 13 hastaya kalorik test yapýldý. Hastalardan rahatsýzlýklarýnýn ruhsal durumlarý üzerin-deki etkisini tarif etmeleri ve þikayetlerinin hayatlarýna olan etkisini skorlamalarý istendi (Tablo 1). Tedavi öncesi ve kont-roller sýrasýnda elde edilen skorlarýn ortalamalarý alýnarak karþýlaþtýrýldý. Dix-Hallpike testi yapýlarak hastalarda ortaya çýkan nistagmusun karakteri, süresi, latent periyodu ve yor-gunluk fenomeni araþtýrýldý. Test sýrasýnda oluþan vertigonun þiddeti þiddetli, orta ve hafif olarak deðerlendirildi.
Dix-Hallpike testi yapýlarak hastalarda ortaya çýkan nistagmusun karakteri, süresi, latent periyodu ve yorgunluk fenomeni araþtýrýldý. Test sýrasýnda oluþan vertigonun þiddeti þiddetli, orta ve hafif olarak skorlandý.Test yapýlýrken Ep-ley’in modifikasyonu dikkate alýnýp hastanýn göz kapaðý yu-karýya kaldýrýlarak göz küresinin hareketleri incelendi. Testte nistagmusun ortaya çýktýðý pozisyonda altta kalan kulak, has-ta has-taraf olarak kabul edilerek yön has-tayini yapýldý.
Epley manevrasýnýn uygulanacaðý yön tayin edildikten sonra hastalara tedavi edici manevra uygulanmasýna geçildi. Manevraya baþlamadan önce hastalara bilgi verildi ve10 da-kika boyunca oturur ve baþ hafif öne eðik pozisyonda bekle-tilerek partiküllerin kanalýn en alt kýsýmda toplanmasý amaç-landý. Daha sonra olgulara modifiye Epley manevrasý uygu-landý (Þekil 1).
Hasta oturur konumdan standart Hallpike pozisyonuna getirildi. Bu pozisyonda baþýn yatay konumdan aþaðýda ve hasta kulak altta kalacak þekilde 45º dönük olmasýna dikkat edildi. Oluþan nistagmusun sonlanmasýndan sonra 2 dakika beklendi ve 20º’lik açýlarla basamak basamak baþ diðer kulak yönüne döndürüldü. Her dönüþte 30 saniye beklendi. Dönüþ hareketleri ile baþýn olabildiðince normal kulak tarafýna dön-mesi saðlandýktan sonra hasta normal taraftaki omzu üzerin-de döndürülerek toplam 180º’lik rotasyon tamamlandý. Daha sonra baþ öne eðik olarak hasta oturur pozisyona getirildi (Þekil 1).
Hastalara manevra uygulandýktan sonra boyunluk uy-gulanmýþ, en az 5 dakika oturur pozisyonda bekletilmiþ ve kendileri otomobil kullanmadan ve mümkün olan en yavaþ þekilde eve gitmeleri önerilmiþtir. Kanalit repozisyon manev-rasýnýn baþarýlý olabilmesi için hastalara 10 gün boyunca uy-gulamalarý gereken bir program verilmiþtir:
1. 3 gün boyunca oturarak uyumasý
2. Daha sonraki 7 gün boyunca manevra yapýlan kulak tarafýna yatmaktan kaçýnmasý
3. Manevrayý takip eden on gün boyunca boyunluðu takmasý ve herhangi bir yöne yapýlacak ani baþ hareketlerin-den kesinlikle kaçýnmasý, berbere/kuaföre gitmemesi, traþ olurken baþýn geriye atýlmamasý.
Tüm olgular 10 gün sonra 1. kontrole, 1 ay sonra ise 2. kontrole çaðrýlmýþ, bir aydan sonraki kontroller ise telefonla sorularak veya hasta çaðýrýlarak durumunun deðerlendirilme-si þeklinde yapýlmýþtýr.
1. ayýn sonunda hastada pozisyonel vertigo semptomla-rýnýn kaybolmasý ve Dix-Hallpike manevrasýnýn negatif ol-masý tam iyileþme olarak kabul edilmiþtir. Hastalardan her iki kontrolde yaþam kalitelerini skorlamalarý istenmiþtir.
Bu subjektif verinin yanýnda ikinci kontrolde Dix-Hall-pike ile nistagmus oluþup oluþmadýðý objektif bulgu olarak kaydedilmiþtir. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasý elde edilen bulgular dahilinde Epley manevrasýnýn klinik etkinliði araþtý-rýlmýþtýr.
BULGULAR
Çalýþmaya dahil edilen 25 hastanýn 15’i kadýn (%60), 10’u erkekti (%40); (kadýn/erkek oraný: 1.5). Hastalarýn yaþ ortalamasý 38.7 olup en küçük yaþ 19, en büyük yaþ ise 65 olarak bulundu. Hastalarýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý Gra-fik 1’de gösterilmiþtir. Hastalarýn þikayetlerinin baþlama sü-releri 0-1 ay, 2-6 ay, 7-12 ay, 12 ay ve üzeri olarak gruplan-dýrýlmýþtýr (Grafik 2). Yapýlan etyolojik taramada 6 olguda vestibüler nörinit, 5 olguda kafa travmasý sonrasýnda BPPV geliþtiði saptanmýþtýr. Geriye kalan 14 hastada ise etyolojik faktör bulunamamýþ ve idiyopatik olarak deðerlendirilmiþtir. Hastalarýn muayenelerinde santral patolojiyi iþaret eden bir bulguya rastlanmamýþ, yapýlan saf ses odyogramlarý ve kalo-rik testleri normal sýnýrlarda izlenmiþtir. Hastalardan þikayet-lerinin gündelik yaþamlarýna olan etkisini skorlamalarý isten-diðinde; þikayetleri nedeniyle hastalarýn tümünün çeþitli de-recelerde etkilendiði görüldü (Grafik 3). Hastalardan rahat-sýzlýklarýnýn ruhsal durumlarýna olan etkisini tarif etmeleri is-tendiðinde; 3 hasta kendini rahatsýzlýðýndan dolayý dýþlanmýþ olarak, 7 hasta kendini içine kapanýk ve huzursuz olarak tarif etmiþtir. 2 hasta ise baþdönmesi nedeniyle sürekli korku için-de olduklarýný ifaiçin-de etmiþtir. Geriye kalan 13 hasta ise rahat-sýzlýklarýnýn kendilerini ruhsal yönden rahatsýz etmediðini belirtmiþtir.
Yapýlan Dix-Hallpike manevrasý sýrasýnda 5 hastada or-ta, 20 hastada ise þiddetli vertigo oluþmuþtur. Hastalarýn tü-münde tek taraflý PSK tutulumu mevcuttu. Bütün hastalarda modifiye Epley manevrasý baþarýyla tamamlandý. Manevra sonrasýndaki 10. günde yapýlan ilk kontrolde 16 hastada baþ-dönmesinin tamamen kaybolduðu, 8 olguda zaman zaman hafif derecede baþdönmesi olduðu, 1 hastada ise þikayetleri-nin ayný þekilde devam ettiði tespit edildi. Baþdönmesi de-vam eden hastaya yapýlan Dix-Hallpike manevrasýnda ilk muayenede olduðu gibi ayný yönde rotatuar, geotrofik nistag-mus gözlendi. Ayný gün hastaya modifiye Epley manevrasý tekrar uygulandý. Bu olgunun 10 gün sonra yapýlan
kontro-lünde baþdönmesinin olmadýðý öðrenildi. Tedavi edici ma-nevra uygulanmasýndan bir ay sonra yapýlan ikinci kontrolde ise hastalarýn ayný hasta hafif derecede baþdönmesi tarif etti. Bu kontrolde tüm hastalara Dix-Hallpike manevrasý uygulan-dý ve hiçbir hastada nistagmus izlenmedi.
Hastalarýn tedavi öncesinde baþdönmesine ait ortalama skoru 2.32’yken birinci kontrolde bu deðerin 0.44’e, ikinci kontrolde ise 0.08’e düþtüðü gözlenmiþtir. Bu deðerler Wil-cox 2-related samples testi ile karþýlaþtýrýldýðýnda tedavi son-rasýnda skorlarda görülen düþme istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (p<0.05). Hastalarýn þikayetlerinin þiddeti ile te-daviye verdikleri yanýtlar karþýlaþtýrýldýðýnda ise anlamlý bir fark bulunamamýþtýr (Mann-Whitney U Test; p>0.05). Dix-Hallpike manevrasý sýrasýnda oluþan vertigonun þideti ile te-daviye alýnan yanýt arasýnda da anlamlý bir fark bulunama-mýþtýr (Mann-Whitney U Test; p>0.05).
Modifiye Epley manevrasý uygulamasýný takiben yapý-lan ilk kontrolde %64 oranýnda, 1 ay sonraki kontrolde ise % 96 oranýnda tam baþarý (baþdönmesinin tamamen kaybolma-sý ve provakatif manevrada nistagmus gözlenmemesi) elde edilmiþtir. Bir yýl boyunca takip edilen 13 hastanýn 5’inde za-man zaza-man 1-2 gün süren hafif baþdönmesi þikayeti olmuþ-tur. Bu dönemlerde muayene edilen hastlarda Dix-Hallpike
G
Grraaffiikk 11 :: Hastalarýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý.
R
manevrasý sýrasýnda nistagmus görülmemiþtir. Hastalardaki hafif baþdönmesi þikayetine pozisyonel nistagmus bulgusu eþlik etmediði için bu durum rekürrens olarak deðerlendiril-memiþtir. 1 hastada takibinin 6. ayýnda geçirdiði üst solunum yolu enfeksiyonundan sonraki 20. günde baþdönmesi þikaye-ti olmuþ ve provakaþikaye-tif manevrada belirgin nistagmus izlen-miþtir. Bu hasta modifiye Epley manevrasý tekrarlanarak te-davi edilmiþtir.
TARTIÞMA VE SONUÇ
Klinikte en sýk görülen BPPV posterior semisirküler kanal orijinlidir. Dix ve Hallpike’ýn tarif ettiði nistagmusun özellikleri halen yaygýn olarak kabul görmekte ve yazarlarýn tanýmladýklarý provakatif pozisyon, Dix-Hallpike manevrasý olarak BPPV tanýsý için kullanýlmaktadýr. Bu çalýþmada da
Dix-Hallpike manevrasýnda tipik nistagmusun görülmesi posterior kanal BPPV’su için taný kriterini teþkil etmiþtir.
BPPV için yapýlan insidans çalýþmalarýnda görülme sýklýðý 10-17/10000 olarak bildirilmektedir (18,13). Baþlangýç yaþý 10 ila 80 yaþ arasýnda geniþ bir yelpazeye sahipken 30-50 yaþ arasýnda daha sýk izlenmiþ ve görülme sýklýðýnýn her dekatta %38 oranýnda arttýðý belirtilmiþtir (8). Kadýn/erkek oraný ise 1.6:1 ila 2:1 arasýnda deðiþmek-tedir (8). Çalýþmamýzdaki olgularýn yaþlarý 19 ila 65 arasýnda deðiþmekteydi ve olgularýn en sýk görüldüðü yaþ grubu 21-40 yaþ arasýydý. Kadýn erkek oraný ise 3:2 olarak bulunmuþtur.
BPPV patofizyolojisi halen tartýþmalýdýr. Üzerinde du-rulan iki teoriden ilki Schuknecht ve Ruby tarafýndan taným-lanan kupulolitiazis teorisidir (19). Otolitik organlardan kay-naklanan debris posterior semisirküler kanal kupulasýna yapý-þýr ve kupulayý endolefe oranla daha aðýr hale getirir böylece normalde angular akselerasyonlara duyarlý olmasý gereken bu organý lineer akselerasyonlara yani yerçekimine karþý hassas hale getirir. Provakatif pozisyonda (Dix-Hallpike manevrasý) posterior semisirküler kanal yerçekimine paralel bir konum-da kalmaktadýr. Bu sebeple aðýr kupula yerçekimi ile deflek-siyona uðrar. Defleksiyonun utrikulofugal olmasý ipsilateral posterior semisirküler kanalý uyarýr ve nistagmusu baþlatýr.
Diðer teori ise Hall, Ruby ve McClure’in tariflediði ka-nalitiazis teorisidir (12). Bu teoride debrisin kupulaya yapýþýk olmadýðý, aksine posterior kanal endolenfi içinde serbest ola-rak dolaþtýðý öne sürülmüþtür. Dix-Hallpike manevrasý sýra-sýnda aðýrlýðý nedeniyle bulunduklarý noktadan aþaðýya doðru hareket eden partiküller kupula üzerinde hidrodinamik çek-me etkisi yaratýr. Böylece kupula utrifugal defleksiyona uð-rar ve ipsilateral posterior semisirküler kanalý stimüle ederek nistagmusu baþlatýr.
Her iki teori de yapýlan temporal kemik çalýþmalarý ile histolojik olarak desteklenmiþtir. Schuknecht BPPV tanýsý al-mýþ hastalar üzerinde yaptýðý temporal kemik çalýþmasýnda kupula üzerine yapýþýk bazofilik debrisi göstermiþtir (19). Parnes ve McClure ise poste-rior semisirküler kanal ok-luzyonu sýrasýnda kanal için-de yüzen serbest partiküllere rastlamýþtýr (17). Histolojik olarak desteklenmekle bir-likte kupulolitiazis teorisi BPPV’da oluþan
nistagmu-G
Grraaffiikk 33 :: Hastalýðýn gündelik yaþam üzerindeki etkisi
G
Grraaffiikk 44 :: Baþdönmesinin skor ortalamalarý
TABLO 1 : Hastalarýn þikayetlerinin skorlanmasýnda kullanýlan skala
Þikayet Tedaviden önce 1. kontrol 2. kontrol Þiddetli [3] Yok [0] Yok [0] Baþdönmesi Orta [2] Hafif [1] Hafif [1]
Hafif [1] Orta [2] Orta [2]
sun tüm özelliklerini açýklayamamaktadýr. Kanalitiazis teori-si parikülleri posteiror semiteori-sirküler kanaldan uzaklaþtýrýp
semptom yaratamayacaðý bir noktaya-utriküle göndermeyi amaçlayan repozisyon manevralarýnýn geliþmesine öncülük
Þ
etmiþtir. Bu ‘liberatuar’ manevralar Epley ve Semont (Se-mont liberatuar manevra kavramýný ilk olarak kupulolitiazis teorisi üzerine kurmuþtur) tarafýndan geliþtirilmiþtir. Çalýþ-mamýzda hastalarýn repozisyon manevralarýna cevap vermesi patofizylojik mekanizmanýn kanalitiazis olabileceðini düþün-dürmektedir.
BPPV’nun etyolojisine yönelik yapýlan çalýþmalarda temporal kemik travmalarý, vestibüler nörinit, üst solunum yolu enfeksiyonlarý, Meniere Hastalýðý, stapedektomi (2), kronik otitis media, uzun yatak istirahati gerektiren hastalýk-lar, ileri yaþ, uzun yolculuklar ve migren gibi durumlarýn üze-rinde durulmuþtur (6,16). En önemli etyolojik faktörler vesti-büler nörinit ve kafa travmasýdýr. Ancak hastalarýn önemli bir kýsmýnda etyoloji bulunamamakta ve idiopatik olarak deðer-lendirilmektedir. Çalýþmamýzda 4 hastada vestibüler nörinit, 5 hastada kafa travmasý sonrasýnda BPPV semptomlarý baþla-dýðý tespit edilmiþtir. 14 hasta ise (%56) etyolojik faktör bu-lunamamýþ ve idiyopatik olarak deðerelendirilmiþtir. Ýdiyo-patik olarak deðerlendirilen hastalarýn 6’sýnda ölüm, aðýr maddi kayýp gibi derin üzüntü yaratan faktörlerin bulunmasý dikkat çekicidir. Gene idiyopatik olarak deðerlendirirlen has-talarýn 5’inin uzak geçmiþlerinde kafa travmasý öyküsü mev-cuttur.
BPPV hastalarda ruhsal açýdan da rahatsýzlýk yaratmak-tadýr. Yapýlan bir çalýþmada BPPV’lu hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlý derecede daha fazla depresyon ve yanlýzlýk/içe kapanma görülmektedir (14). Ça-lýþmamýzdaki hastalarýn 12’si hastalýklarý nedeniyle kendile-rini huzursuz, mutsuz, içe kapanýk ve hatta dýþlanmýþ olarak hissetmektedir.
Posterior kanal BPPV tanýsý için altýn standart Hallpike manevrasýnda tipik nistagmusun görülmesidir. Dix-Hallpike manevrasý ile taný konulan BPPV hastalarýnda, taný-dan þüphe duyulmasý veya kanalit repozisyon manevralarýna cevap alýnamamasý gibi bir durum söz konusu olmadýkça, da-ha ileri taný tetkiklerine gerek duyulmamaktadýr (4).
BPPV’lu bir hastaya yapýlacak her Dix-Hallpike ma-nevrasýnda ayný bulgular görülmeyebilir çünkü manevrada nistagmusun görülebilmesi için patolojiyi oluþturan partikül-lerin konumu ve miktarý önemlidir (15,3). Bu yüzden hikaye-sinde BPPV ile uyumlu bulgularý olan bir hastada tek bir ma-nevra ile karar verilmemeli, belli aralýklarla mama-nevra tekrar edilerek hasta incelenmelidir. Bizim çalýþmamýzda 3 hastada taný ancak 3. Dix-Hallpike manevraý ile konulabilmiþtir.
Taný için laboratuar testleri pek faydalý deðildir. ENG rotatuar nistagmusu tespit edemez ancak nistagmusun hori-zontal ve vertikal komponentlerini kaydeder. BPPV tanýsýnda yeri yoktur ancak nistagmusun latent periyodu, nistagmusun süresi ve yorgunluk fenomenin tespiti ve kaydý için faydalý
olabilir. Kayýt için en ideal yöntem infrared videonistagmog-rafidir ancak pahalý ekipman gerektirdiði için her klinikte bu-lunmamaktadýr. Bu çalýþmada Dix-Hallpike manevrasý sýra-sýnda hastalara Frenzel gözlüðü uygulanmýþ ve oluþan nistag-musun özellikleri bu þekilde deðerlendirilmiþtir. Frenzel göz-lüðü fiksasyonu ortadan kaldýrdýðý ve büyütmeli olmasý nede-niyle nistagmusun takibini kolaylaþtýrmaktadýr. Hastalarýn hepsinde rotatuar, geotrofik (altta kalan kulaða doðru) nistag-mus gözlenmiþtir. Hastalarýn tümünde nistagnistag-mus kýsa süre-liydi ve nistagmusun latent periyodu ve yorgunluk fenomeni mevcuttu. Manevra sýrasýnda 20 hastada þiddetli, 5 hastada orta derecede baþdönmesi oluþmuþtur. Ancak manevra sýra-sýnda oluþan nistagmusun þiddetinin tedaviye yanýtý deðiþtir-mediði gözlemiþtir.
Pozisyonel vertigo santral patolojilere de eþlik edebilir. Bu sebeple pozisyonel vertigo tanýmlayan hastalarda sant-ral/periferik vertigo ayýrýmý çok önemlidir. Bu ayýrým için EcoG kullanýlabilir ayrýca hastalarýn anamnezinin ve eþlik eden þikayetlerin dikkatle incelenmesi gerekir ve nörolojik defisit olup olmadýðýna dikkat edilmelidir. Kliniðimizde EcoG bulunmadýðý için santral/periferik pozsiyonel nistag-mus konusunda, santral patolojilerde oluþan nistagnistag-musun klasik bilgiler dahilindeki özelliklerine dikkat edilerek ayýrým yoluna gidilmiþtir.
BPPV’nun tedavisinde medikal ajanlarýn faydasý yoktur ancak yapýlan bir çalýþmada repozisyon manevralarýnýn me-dikal tedavi ile desteklenmesinin baþarýyý arttýrdýðý bildiril-miþtir (9). Günümüzde BPPV tedavisinde ilk seçenek kanalit repozisyon manevralarýdýr. Semont’un liberatuar manevrasý ve Eply’in repozisyon manevrasý orijinal halleriyle ve modi-fiye edilerek yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Vertigo yaratan pozisyona karþý santral kompansasyonu arttýran vestibüler re-habilitasyon egzersizleri ise yüksek kýsa dönem etkinliðine karþýn rekürrensin fazla olmasý nedeniyle güncelliðini yitir-mektedir. Ancak 40 hasta üzerinde yapýlan bir prospektif ça-lýþmada Epley manevrasý ile vestibüler rehabilitasyon manev-ralarý karþýlaþtýrýlmýþ ve her ikisinin de eþit etkinlikte olduðu bildirilmiþtir (20).
BPPV hastalarda semptomlarýn spontan olarak düzele-bildiði bildirilmiþse de (5) baþdönmesinin hasta üzerinde ya-ratacaðý etkiler gözönüne alýnarak tedavi edici manevralarýn en erken dönemde uygulanmasý yararlýdýr. Bu amaçla biz hastalarýmýza taný koyar koymaz bu manevralarý uyguladýk. Epley manevrasý posterior semisirküler kanal içindeki semp-tom yaratan serbest partikülleri baþýn rotasyonu ile ortak ka-nala, oradan da utriküle göndererek semptomlarý ortadan kal-dýrmayý amaçlar. Dix-Hallpike pozisyonuna getirilen hasta-nýn diðer kulak yönüne tek bir harekette döndürüldüðü oriji-nal Epley manevrasýnýn modifiye formlarýnda bu dönüþ hare-ketleri belli açýlarla ve adým adým uygulanmaktadýr. Bizim
çalýþmamýzda da Harvey (10) tarafýndan benzer þekilde mo-difiye edilen Epley manevrasý kullanýlmýþtýr.
Posterior kanal orijinli BPPV’nin kanalit repozisyon manevralarý ile tedavisi sonrasýnda komplikasyon olarak an-terior ve horizontal kanal BPPV’su geliþtiði bildirilen olgular mevcuttur (11). Bizim çalýþmamýzda hiçbir komplikasyonla karþýlaþýlmamýþtýr.
Tek manevra sonrasýndaki 1. ayda %96 oranýnda baþarý elde edilmiþtir. Literatürle karþýlaþtýrýldýðýnda oldukça yük-sek olan bu baþarý oranýmýzýn hasta seçiminde titiz davranýl-masýna, hastalara verilen programýn uygulanmasýna ve hasta sayýsýnýn azlýðýna baðlý olduðu düþünülmüþtür.
Ýlk kontrolde þikayetlerinin ayný þekilde devam ettiðin ifade eden ve ikinci manevra uygulanan hasta sorgulandýðýn-da, manevra sonrasýnda verilen programa uymadýðý tespit edilmiþtir. Ýkinci manevrayý takiben iyileþen hastanýn ilk ma-nevraya cevap vermemesinin sebebi ilk manevrada partikül-lerin hepsinin utriküle gönderilememesi veya hastanýn veri-len programa uymamasý olabilir. Baþarý için veriveri-len progra-ma uyulprogra-masý önemlidir ve bu konu hastalara mutlaka hatýrla-týlmalýdýr. Hastalarýn manevradan sonra ani baþ hareketlerin-den kaçýnmasý öðütlenmekle birlikte hastalarýn bunu gerçek-leþtirmeleri oldukça zor olmaktadýr. Bu yüzden boyunluk kullanýlmasý faydalý olmaktadýr.
Manevradan önce hastalar mutlaka oturur ve baþ hafif öne eðik olarak dinlendirilmelidir. Gerek Dix-Hallpike sýra-sýnda gerekse de hastanýn Epley manevrasý yapýlmadan önce yaptýðý hareketler sonucunda endolenfe daðýlan partiküller böylece kanalýn en alt bölümünde toplanabilmektedir. Bu ka-nalolitiazis teorisine uygun bir tarzdýr. Etyoloji kupulolitiazis ise bu beklemenin bir faydasý olamayacaktýr. Ancak hastalar-da hangi teorinin etyolojideki hakim teori olduðu bilineme-yeceðinden bu yöntem her hastaya uygulanmalýdýr.
Sonuç olarak modifiye Epley manevrasý; posterior se-misirküler kanal orijinli BPPV hastalarýnýn tedavisi için po-liklinik þartlarýnda rahatlýkla uygulanabilen, kolay, hýzlý ve etkili bir tedavi yöntemidir. Bu uygulama ile baþdönmesi gi-bi rahatsýz edici gi-bir semptom, süratle ortadan kalkmakta ve hastalar günlük hayatlarýna dönebilmektedir.
KAYNAKLAR
1. AKYILDIZ N. BPPV’da iyileþtirme manevralarý. 24. Ulusal Türk Otolarengoloji ve Baþ-Boyun Cerrahisi Kongresi. Ser-best Teblið. 1997
2. ATACAN E, SENNAROÐLU L, GENÇ A, KAYA S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy. Laryngos-cope. 111(7):1257-9,2001
3. BALOH RW, HONRUBIA V, JACOBSON K. Benign positi-onal vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 37: 371-378, 1987
4. DAL T, ÖZLÜOÐLU LN, ERGIN NT. The canalith repositi-oning maneuver in patients with benign positional vertigo. Eu-ropean Archives of Otorhinolaryngology. 257(3):133-6, 2000 5. DORNHOFFER JL, COLVIN GB. Benign positional vertigo
and canalith repositioning: Clinical correlations. The Ameri-can Journal of Otology. 21, 230-33, 2000
6. EL-KASHLAN HK, TELIAN SA. Diagnosis and initiating treatment for peripheral system disorders. The Otolaryngolo-gic Clinics of North America. Practical issues in the manage-ment of the dizzy and balance disorder patient. Vol 33, Num-ber 3, 564-577, 2000
7. EPLEY, JM. Particle repositioning for benign paroxysmal po-sitional vertigo. Otolaryngology Clinics of North America 29:323, 1996
8. FROEHLING DA, SILVERSTEIN MD, MOHR DN, BE-ATTY CW, Offord KP, Ballard DJ. Benign positional vertigo; Incidence and prognosis in a population-based study in Olms-ted County, Minnesota. Mayo Clinic Proc. 66:596-601, 1991 9. FUJINO A, TOKUMASÝ K, YOSIO S, NAGANIMA H,
YO-NEDA H, NAKAMURA K. Vestibular training for benign pa-roxysmal positioning vertigo. Its efficacy in comparison with antivertigo drugs. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 120:497-504, 1994
10. HARVEY SA, HAIN TC, ADAMIEC LC. Modified liberatory maneuver: Effective treatment for benign paroxysmal positi-onal vertigo. Laryngoscope. 104: 1206-12, 1994
11. HERDMAN SJ, TUSA RJ. Complications of the canalith po-sitioning procedure. Archives of Otolaryngology on CDROM,
Vol 122 March, 1996
12. LANSKA DJ, REMLER B. Benign paroxysmal positioning vertigo. Classic descriptions, origins of the provocative positi-oning technique, and conceptual developments. American Academy of Neurology. 48:1167-77, 1997
13. MIZUKOSHI K, WATANEBE Y, SHOJAKU H, OKUBO J, Watanebe I. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngologica (Stockh) Suppl. 447:67-72, 1998
14. NAGAKAR AN, GUPTA AK, MANN SBS. Psychological Findings in BPPV and Psychogenic Vertigo. The Journal of Otolaryngology. 29(3):154-158, 2000
15. NORR_ ME. Diagnostic problems in patients with benign pa-roxysmal positioning vertigo. Laryngoscope. 104:11, 1385-88, 1994
16. ÖZLÜOÐLU LN. Benign paroksismal pozisyonel vertigo. Aktüel Týp Dergisi. Cilt 5, Sayý 3, 40-45, Mart 2000 17. PARNES LS, MCCLURE JA. Free-floating endolymph
par-ticles: A new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope. 102:988-992, 1992
18. SCHESSEL DA, MINOR LB, NEDZELSKI J. Meniere’s di-sease and other peripheral vestibular disorders; in Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE (eds); Otolaryngology Head and Neck Surgery (ed 3), Vol:4, Mosby, 2686-91, 1998
19. SCHUKNECT HF, RUBY RRF. Cupulolitiasis. Adv Otorhi-nolaryngology. 20: 434-43, 1973
20. STEENERSON RL, CRONIN GW. Comparison of the cana-lith repositioning procedure and vestibular habituation in forty patients with benign paroxysmal positioning vertigo. Oto-laryngology Head and Neck Surgery. 114:61-64, 1996
