Güncel Gastroenteroloji
G‹R‹fi
Karaciùer koagülasyon sürecinde merkezi bir rol üstlenmektedir. Akut ve kronik karaciùer hastalık-ları deùiümez bir üekilde çok çeüitli nedenlerle ko-agülasyon bozukluklarıyla birliktedir (,2). Akut ve kronik karaciùer yetmezliùinde, bu hastalıkların patogenezinin anlaüılmasındaki ilerlemelere raù-men koagülasyon bozukluklarının tedavisinde çok az deùiüiklik olmuütur. Karaciùer Von Willebrand faktör ve faktör VIIIC dıüında bütün koagülasyon faktörlerinin sentez yeridir (2). Koagülasyon bozuk-luklarının temelinde hepatik sentez bozuklukları önemli rol oynar. Aynı zamanda dissemine intra-vasküler koagülasyon (DúK), hiperfibrinoliz, disfibri-nojenemi, hemoliz, trombosit sayısında azalma gi-bi diùer önemli hematolojik bozukluklarında ilave olması problemi daha da kompleks bir hale getire-bilir (-3). Karaciùer hastalıklarında görülen ko-agülasyon bozuklukları Tablo ’de gösterilmiütir (2). Birlikte portal hipertansiyon, renal yetmezlik, endoteliyal disfonksiyonun bulunması, volum eks-pansiyonunun riskli olması bu hastalarda koagu-lasyon bozukluklarının giderilmesini daha da güç-leütirmektedir (4). Kronik karaciùer hastalıklarında kanamaya eùilim, diagnostik ve terapötik invaziv prosedürlerde artmıü mortalite ve morbitide nede-nidir (). Karaciùer hastalıùında koagülasyon problemlerini düzeltmek güçtür. Hastaların
çoùu-nun genel durumu kötü ve nutrisyonel bozuklukla-rı vardır (5). Patolojik koagülasyon durumu olması-na raùmen karaciùer biyopsisi ve transjuguler int-rahepatik portosistemik üant (TIPS) gibi kanama ris-ki taüıyan prosedürlerin uygulama zorunluluùu vardır (6). Koagülasyon anormallikleri çoùunlukla iülemi riskli hale getirmektedir. Riski belirlemek için protrombin zamanı ve trombosit sayısı iyi bir gös-tergedir (7,8).
Karaci¤er
Hastal›klar›nda
Koagülasyon
Bozukluklar› ve Tedavi
Nalan KUZU1, ‹. Halil BAHÇEC‹O⁄LU2
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›1ve Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Elaz›¤
Güncel Gastroenteroloji
Koagülasyon faktörlerinde azalma Karaciùer hücre disfonsiyonu Vitamin K eksikliùi ve malabsorbsiyon Koagülasyon inhibitörlerinin sentezinde azalma
Anormal/afonksiyone proteinlerin üretimi Fibrinolitik aktivitede bozulma
Fibrinolizis aktivatörlerinin klerensinde azalma Fibrinolizis inhibitörlerinin üretiminde azalma
Aktive koagülasyon faktörlerinin hepatik klerensinde azalma Dissemine intravasküler koagülasyon
Multifaktöryel Trombosit anormallikleri
Tablo 1. Karaciùer hastalıùında koagülasyon bozukluk-ları
NORMAL HEMOSTAT‹K S‹STEM
Bu sistem trombositler, üzerinde doku faktörü ekp-resse eden monositler, doku faktörü için zengin bir kaynak olan deùiüik proteoglikanların bulunduùu damar duvarı subendotelyumu, plazma ve ko-agülasyon faktörleri, apoenzimler, aktive koagü-lasyon faktörlerinin plazma inhibitörleri, fibrinolitik faktör ve inhibitörleri, iyonize kalsiyum, trombosit-ler ve damar duvarında ekpresse olan fosfolipid-ler, prostaglandinfosfolipid-ler, çeüitli sitokinleri içerir ( 9). Vasküler zedelenmede ilk yanıt vazokonstrüksi-yondur. Trombositlerin zedelenmiü yüzeye adhez-yonu birkaç saniyede, trombosit aggregasadhez-yonu ise dakikalar içinde gerçekleüir. Bu ilk hemostatik ya-nıttan sonra koagülasyon faktörlerinin aktivasyo-nu, stabil fibrin ve pıhtı formasyonuyla son bulur. Bu da saniye ve dakikalar içerisinde gerçekleüir. Daha sonra fibrinolitik sistem aktive olur. Oluümuü olan pıhtı saat ve günler içerisinde eritilir.
Normal primer hemostazda trombositler vasküler endotelyumda ekspresse olan Von Willebrand fak-tör (VWF), subendoteliyal kollajene geçici olarak baùlanır. Subendoteliyal reseptörlere ve ligantlara baùlanma progresyon gösterir. Trombosit adhez-yonu ve plaùı geliüir. Trombositlerden salgılanan tromboksan A2 ve ADP trombositlerin aggregasyo-nunu arttırır.
Sekonder hemostaz, koagülasyon faktörlerine baùlı olarak gerçekleüir. Trombinin aktivasyonu ile fibrinojenin fibrine dönüüümü gerçekleüir. Fibrin öncelikle spontan olarak polimerize olur. Trombosit plaùı ve fibrin pıhtısı stabilize olur. Doku faktörü FVIIa’ yı baùlar. Faktör IX ve X’u aktive eder. Fak-tör IXa+FVIIIa, bu 2 komponent X az kompleks olarak FXa formasyonunun oluümasını saùlar. FXa, FVa ve FVIIa 3 komponentten oluüan komp-leks oluüturur ve protrombinaz kompleks olarak rol oynar. FV’in FVa’ya, FVIII’in FVIIIa’ya ve FXI’in FXIa dönüüümü gerçekleüir. FIX’in FIXa’ya dönüüü-müyle süreç devam eder. FIX’dan FIXa dönüüümü intrensek ve ekstrensek yol arasındaki potansiyel ortak basamaktır. Koagülasyonun ortak yolunun aktivasyonuyla trombin fibrin formasyonuna, FXI-II aktivasyonuyla da fibrin moleküllerinin ba ùlan-ması ve stabilizasyonu saùlanır. ûekil ’de koagü-lasyonun intrensek ve ekstrensek yolu gösterilmi ü-tir. Pıhtı formasyonunun progresyonu alfa-2 mak-roglobulin, protein C, plazminojenden plamin olu-üumu ile sınırlandırılır (9,0).
Protrombin zamanı (Prothrombin time; PT) hem ekstrensek hem de ortak yolun birlikte de ùerlendi-rildiùi bir tarama testidir. Parsiyel tromboplastin za-manı (Partial thromboplastin time; PTT) hem intren-sek hem de ortak yolun birlikte deùerlendirildiùi bir tarama testidir.
TROMBOS‹TOPEN‹
Normal olarak trombosit havuzunun % 30’u dalak-ta sekestre olur. Pordalak-tal hiperdalak-tansiyon varlıùında ise bu oran % 90’a kadar ulaüır. Bu durum trombosit sayısında anlamlı azalmaya yol açar. Trombosit sayısı nadiren 30-40000/mm3’ ün altına düüer. Bu
seviyede spontan kanama nadirdir. ûiddetli kara-ciùer parenkim hastalıùında ise trombositopeni patogenezi kompleksdir. Trombosit agregasyonu trombosit membran yapısında bozukluk, trombo-sitlere karüı spesifik immunoglobulin varlıùında bo-zulabilir (2,5,9). Trombopoietin trombosit fonksiyon-larının regülasyonunda anahtar rol oynar. Karaci-ùerde sentezlenir. Sirozlu hastalarda azalmıütır. Dü-zeyi trombosit sayısı ile korele olarak bulunmuü ve karaciùer transplantasyonundan sonra düzeyinde yükselme saptanmıütır (,2). Alkol alımından sonra, folik asid eksikliùinde ve viral hepatitte ke-mik iliùinde trombosit sayısı azalmaktadır (2).
KARAC‹⁄ER ve KOAGÜLASYON
Koagülasyon faktörlerinde hem kalitatif hem de kantitatif bozukluklar görülür. Protrombin ve faktör VII, IX, X, protein C ve protein S karaciùerde vita-min K’ya baùımlı olarak sentezlenen faktörlerdir. Vitamin K glutamik asid rezidülerini karboksiyelli-yerek γ-karboksiglutamik asid oluüturur. Böylece kalsiyum baùlanması ile molekül üekil deùiütirir. Hidrofobik bölgeler açıùa çıkar. Lipide baùlanma hızlanır. Protein-protein tanınmasıda saùlanır.
agülasyon faktör düzeyleri karaciùer hastalıkların-da üniform deùildir. Karaciùer hastalıùında prot-rombin, FVII, ve FX düzeyleri sıklıkla ciddi üekilde düüer. únflamasyondan ve DúK varlıùından etkilen-mezler. Genel olarak karaciùer hastalıùında hepa-tosellüler yetmezliùin üiddetiyle korele olarak plaz-ma düzeyleri azalır. FVII düzeyi yarı ömrü kısa ol-duùundan ilk azalan koagülasyon faktörüdür. FV düzeyi akut ve kronik karaciùer hastalıùında aza-lır. FVIII düzeyi ileri karaciùer hastalıùına raùmen normal olabilir. FVIII düzeyi azaldıùında DúK düüü-nülmelidir. Karaciùer hastalıùına baùlı koagülo-pati ile DúK ayırımında yardımcıdır (0, 3). Prot-rombin zamanı (PT) sıklıkla parsiyel tromboplastin zamanı (PTT)’ nından daha uzundur. Çünkü vita-min K’ ya baùlı koagülasyon faktörleri hepatosel-lüler yetmezlik için daha duyarlıdır (5).
D‹K ve F‹BR‹NOL‹Z‹S
DúK koagülasyon sisteminin kontrolsüz aktivasyo-nu soaktivasyo-nucu, küçük damarlarda mikrotrombüs olu-üumu, trombositlerin, protrombin, fibrinojen ve FV, FVIII ve XIII’ nun aüırı tüketimi ile karakterizedir. Bu faktörlerin tüketimi sonucu fibrinolitik sistemin akti-vasyonu, fibrin parçalanma ürünlerinde artıü olur. Karaciùer hastalıùında DúK geliüimi üiddetli trom-bositopeni nedenidir. Ölümle sonuçlanan kana-maya neden olur. Karaciùer hastalıùında DúK bir-kaç faktöre baùlı olarak geliüebilir. Karaciùer nek-rozu tromboplastik faktörlerin dolaüıma salgılan-masına yol açabilir. Karaciùerde aktive koagülas-yon faktörlerinin klerensinin bozulması, barsaktan endotoksinlerin absorbsiyonunun artması da kara-ciùer hastalıklarında DúK geliüiminin nedenidir. La-boratuarda PT ve PTT’de uzama, FV ve FVIII dü-zeylerinde azalma, fibronojen düzeyinde azalma ve fibrin parçalanma ürünlerinde artıü vardır (0). Fibrinojen karaciùer hastalıklarında ve hepatoma da genellikle düzeyi yüksektir. Düüük düzeyleri DúK ve hiperfibrinoliziste olur. Fibrinojenin yapısal bo-zukluklarında fibrin polimerizasyonu, pıhtı formas-yonu bozulur.
Karaciùer hastalıklarında doku plazminojen akti-vatör inhibitörü (doku PA), doku PA ve alfa-2 an-tiplazmin klerensinde bozulma sonucu fibrinolitik sistemin primer aktivasyonu olur. Altta yatan çoùu zaman açık deùildir. Portokaval üant prosedürleri-ne baùlı olabilir. Altta yatan neden bulunamazsa ve tedavi edilemezse hiperfibrinolizli hastalar ka-nama ile kaybedilir. Fibrinojen, plazminojen ve al-fa-2 antiplazmin düzeylerinde azalma, koagülas-yon faktörlerinin normal olması tanı koydurur (5, 0).
TEDAV‹
únvaziv giriüim öncesi trombosit sayısı, PT ve PTT öl-çülmelidir. Cut off deùerleri merkezlere göre deùi-üiklik gösterebilmektedir. Genel kural olarak 50.000/mm3’den daha yüksek olmalı, PT ve PTT ise
normalin üst sınırının . ve .5 katından daha yüksek olmamalıdır (7, 8). Kronik karaciùer hasta-lıùında koagülasyon bozukluklarının giderilmesi için bazı tedavi yaklaüımları Tablo 2’de gösterilmiütir.
D‹YET ve YAfiAM TARZI
Nütrisyonel bozukluklar koagülopatiyi daha da kö-tüleütirir. Özellikle vitamin K’ya baùlı koagülasyon faktörlerinde eksiklik ve folat yetersizliùine baùlı trombositopeni biliyer sitem hastalıklarında (obst-rüktif sarılık, biliyer siroz), uzun süreli açlıkta sıktır. Bu eksiklikler vitamin K’nın 0 mg subkutan veril-mesiyle ve folik asidin mg oral ve intravenöz ve-rilmesiyle kolayca düzeltilir (3). Alkol direk olarak trombositler ve kemik iliùi üzerine toksiktir Bu etki sirozlu hastalarda hipersplenizm ve folat eksikli ùin-de daha fazladır ( 4). Alkolün kesilmesi hemostaz-da, trombosit fonksiyonlarında kalitatif ve kantita-tif iyileüme saùlayabilir (3).
V‹TAM‹N K SUPLEMANTASYONU
Bir çok koagülasyon faktörün metabolizmasında K vitamini önemli rol oynamaktadır. K vitaminine baùlı faktörlerin üretiminde yetersizlik hepatosit kaybı ile iliükilidir. Süplemantasyon tedavisi ko-agülasyon faktör düzeylerinin düzeltilmesinde k ıs-men baüarılı olur (2). Predominan olarak
hepato-Vitamin K: Subkutan0 mg/gün dozunda, maksimal etki 24 saatte
Taze donmuü plazma: 0-5 ml/kg, 2 saatte bir, PT en fazla 3 sn uzun
Trombosit transfüzyonu: Her bir ünite en fazla 0.000/mm3 yükseltebilir.
Profilakside yapılcak iülemin hemen öncesinde verilmelidir. Kriyopresipitat: Vücut aùırlıùının her 0 kg için -4 ünite verilmelidir.
Plazmaferezis: Tek seansta 30-50 ml/kg plazma deùiüimi saùlanabilir.
Rekombinant aktive FVII: Ortalama 40 μgr/kg dozunda durdurulmayan kanamada
Tablo 2. Karaciùer hastalıklarında koagülasyon bozukluklarında tedavi yaklaüımları.
(3).
PLAZMA DE⁄‹fi‹M‹ (PLAZMAFEREZ‹S)
Volüm yüklenmesine neden olmaksızın taze don-muü plazma infüzyonunda olduùu gibi aynı sonuç-ları almak mümkündür (5). Hastanın plazması ile izovolümetrik taze donmuü plazmanın deùiüimi iü-lemidir. Tek bir seansta 30-50 ml/kg plazma de ùiüi-mú saùlanır (3). Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda, bilinen immunoglobulin A eksikliùi bu-lunananlarda kontrendikedir. Plazma transfüzyon-larına benzer yan etkilerin yanında hipokalsemi geliüebilir. Parenteral kalsiyum verilmesi gerekli olabilir. Protrombin kompleks konsantresi aktive koagülasyon faktörleri içerdiùinden trombozis riski vardır (5). Plazma deùiüimi üiddetli koagülasyon bozukluùu olan karaciùer hastalıùında taze don-muü plazma infüzyonlarına dirençli koagülopatiyi düzeltmekte kullanılır. Modern plazma deùiüim makineleriyle prosedür genellikle -2 saatte ta-mamlanır. Bu yöntem koagülopatiyi standart taze donmuü plazma infüzyonlarından daha hızlı düzel-tir. úçerdiùi sitrattan dolayı, fazla sitrat metabolize olana kadar iülem den hemen sonra PT ölçülürse çok az deùiüim veya hiç deùiüim görülmez (3).
KR‹YOPRES‹P‹TAT ‹NFÜZYONU
Fibrinojen düzeyi 75 mg/dl’den daha az ise kriyop-resipitat infüzyonu kullanılır.Özellikle volüm yük-lenme riski olan konjenital ve kazanılmıü hipofibri-nojenemide yararlıdır. Kriyopresipitat 50 mg fibri-nojen içerir ve plazma fibrifibri-nojen düzeyini 5 mg/dl yükseltir. Vücut aùırlıùının her 0 kg’ı için -4 torba kriyopresipitat her 2 saatte bir verilmelidir (5,3).
REKOMB‹NANT AKT‹VE FAKTÖR VII
‹NFÜZYONU
Son yıllarda ciddi kanama problemi olan karaci-ùer sirozlu hastalarda koagülopatiyi kontrol etmek için rekombinant aktive FVII (rFVIIa) baüarı ile kul-lanılmıütır (5). Fulminan karaciùer yetmezliùi olan hastalarda serebral ödemi saptamak için intrakra-niyal basınç monitarize edilir. úülem öncesi koagu-lopatinin düzeltilmesi gerekmektedir. Bu hastalar-da taze donmuü plazma infüzyonu serebral ödemi arttırabilir. Bu hastalarda koagülopatiyi düzeltmek için iülem öncesi 40 μg/kg dozunda rFVIIa kullanı-mı PT zamanını normalleütirmiü ve ödeme neden olmamıütır (6). Farmakolojik, endoskopik tedavi-lere cevapsız ösefagus varis kanaması olan 8 has-sellüler yetmezliùi olan hastalarda safra tuzlarının
sekretuvar bozuklukları da bulunabilir. Çoùunluk-la protrombin zamanı birkaç saniye kadar düzele-bilir (3). Biliyer siroz gibi biliyer sistem hastalıkla-rında safra tuzlarının yetersizliùi nedeniyle vitamin K eksikliùi görülür ve ekzojen vitamin K verilmesiy-le tam düzelme saùlanır. Geniü spektrumlu antibi-yotikle barsakların sterilizasyonu üiddetli vitamin K yetersizliùine yol açar. Karaciùer hastalıùı olan hastalar bir çok nedenle antibiyotik kullanmakta-dır. Antibiyotik tedavisi ve nutrisyonel bozukluklar altta yatan hastalık üiddetli olmadıùı halde koagu-lopatiye yol açar. Bu durumda ekzojen Vitamin K verilmesiyle tam düzelme saùlanır (5).
Kanayan bir hastada koagülopatiyi tedavi etmek için mümkünse öncelikle Vitamin K subkutan ola-rak verilmelidir. Hematom riskinden dolayı intra-musküler yol kullanılmamalıdır. Mümkünse intra-venöz yolda kullanılmamalıdır. Eùer gerekli ise uy-gun form kullanılmalıdır. Çünkü intravenöz Vita-min K verilmesi anaflaksi, yüzde döküntü, terleme, göùüs aùrısı, hipotansiyon, serebral trombozis ve hatta ölüm olabilir. Bazal PT saptandıktan sonra 0 mg vitamin K yavaü bir üekilde verilmelidir (5). Et-kisi 6-2 saatte ortaya çıkar. Tam etki 24 saat son-radır. Yirmi dört saat sonra PT tekrar ölçülmelidir. Genel olarak PT’nında maksimum düzelme 3-5 gü-ne kadar devam eder (3). Vitamin K verilmesin-den sonra protrombin zamanı 3 saniyeden (úNR: .2) daha uzunsa, karaciùer biyopsisi, splenik ve-nografi, perkütan transhepatik kolanjiografi, lapo-ratomi gibi invaziv giriüimler yapılmamalıdır. Vita-min K’ dan ayrı olarak aktif kanama olmadıkça kan koagülasyon testlerini normale getirmeùe ge-rek yoktur (2).
TAZE DONMUfi PLAZMA ‹NFÜZYONU
Vitamin K tedavisine cevap genellikle tam olmaz. Koagülasyon faktörlerinin taze donmuü plazma olarak direk verilmesi gerekli olabilir. Bu yaklaüım sadece vitamin K’ ya baùlı faktörlerin deùil, bütün koagülasyon faktörlerinin verilmesini saùlar. Taze donmuü plazma pıhtılaüma faktörleri için iyi bir kaynaktır. Koagülasyon defektlerini düzeltmek için taze donmuü plazma infüzyonu 2 saatte bir 0-5 ml/kg olacak üekilde verilmelidir (5). 24 saat-lik bir periyotta 30 ml/kg’ın üzerindeki miktarda vo-lüm yüklenmesine neden olur. Protrombin zamanı taze donmuü plazma infüzyonundan birkaç saat sonra ölçülmelidir. Koagülopatiyi düzeltmesi geçi-cidir. Genellikle etkisi 24-36 saat sonra sona erer. Transfüzyon reaksiyonları % -6 oranında görülür
tada tek doz rFVIIa kullanılmıü hastaların hepsinde hemostaz saùlanmıü, tekrar kanama oranı ise %25 olarak saptanmıütır (7). Diü çekimi sonrası kana-ması kontrol edilemeyen iki hastada kurtarıcı te-davi olarak baüarılı olmuütur (8). Karaciùer sirozlu 4 hastada ise iülem öncesi koagülopatiyi düzelt-mek için kullanılmıütır (9). ûiddetli kanaması olan koagülopatili karaciùer transplant alıcılarında ko-agulopatili rFVIIa 60-90 μg/kg dozunda 7 hastada baüarıyla kullanılmıütır. Protrombin ve ortalama tromboplastin zamanında kan ürünü kullanımın-da anlamlı azalma saùlanmıütır. Karaciùer transp-lantasyonlu hastalarda üiddetli kanaması olan hastalarda kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir (20). Karaciùer biyopsisi öncesi 5 μg/kg dozunda uygulanmıü, 5 saat süreyle faktör düzeyinde yük-selme saùlanmıütır ve transjuguler biyopsiye göre maliyeti daha düüük bulunmuütur (2). Düüük fibri-nojen düzeyi ( < % 00 mg ) olan hastalarda rFVI-Ia’nin etkinliùi kısıtlıdır. Düüük dozda plazma ve kri-yopresipitat bu hastalarda kullanılabilir. Düüük fib-rinojen düzeyi DúK ve fibrinolizisin göstergesi olabi-lir ve rFVIIa kullanımı mevcut durumu komplike edebilir.
Özellikle rFVIIa kullanımı diü çekimi, kateter yerleü-tirilmesi, karaciùer biyopsisi sonrası konvansiyel tedavilerle durdurulmayan kanamalarda, kontrol edilemeyen varisiyel kanamalarda kurtarıcı teda-vi olarak kullanılabilir. Profilaktik kullanımı ise int-rakraniyal basıncı monitarize etmek gereùi olan hastalarda, torasentez, abdominal cerrahinin üid-detli koagülopati nedeniyle riskli olduùu transp-lantasyonda, geniü çaplı sentral kateter yerleütiril-melerinde kullanılabilir. En önemli dezavanta-jlarından biri maliyetinin çok yüksek olmasıdır (4).
TROMBOS‹T TRANSFÜZYONLARI
Trombositlerin ciddi düüüklüklerinde gerekli olabi-lir. Aynı zamanda intrensek trombosit fonksiyon bozukluklarının giderilmesine de yarar. Her bir üni-te trombosit sayısında 0.000/mm3’lük artıü saùlar.
Pratikte trombosit sekestrasyonundan ötürü bu tam olarak saùlanamayabilir. Profilaktik olarak verilecek trombosit transfüzyonları yapılacak iüle-me yakın verilmelidir. Çünkü yarı ömrü kısadır ve hızlı splenik sekestrasyona uùrarlar. Karaciùer bi-yopsisi planlandıùında trombosit sayısı 50.000/mm3’ün üzerinde olmalıdır. Özellikle PT
uza-mıüsa bir vazopressin analoùu olan desmopressin asetat (DDAVP)’ın 0.3 mikrogram/kg dozunda kul-lanılması kanama zamanını kısaltır. Bu yaklaüımın etkinliùi tam olarak bilinmemektedir.
ER‹TROPOET‹N KULLANIMI
Eritropoetin eritrosit üretimi için stimülatör olması yanında trombopoieziside stimule ettiùi gösteril-miütir (22). Karaciùer sirozlu hastalarda eritropoie-tin 00 IE/kg dozunda ,3 ve 5. günlerde verilmesi trombosit sayısında ve trombosit reaktivitesinde plaseboya göre anlamlı artıü saùlamıütır (23).
HEPAR‹N TEDAV‹S‹
Heparin tedavisi DúK’ te kullanılır. Altta yatan süreci durdurduùu gibi kanamayı da agreve edebilir (5).
F‹BR‹NOL‹Z ‹NH‹B‹TÖRLER‹
Aminokaproik asid ve transanemik asid, poroka-val üantta ve karaciùer hastalıùı ile birlikte olan fibrinolitik süreçlerin durdurulmasında kullanılmıü-tır. Fibrinolizis inhibitörleri kullanılacaksa DúK ekar-te edilmelidir (5).
KARAC‹⁄ER TRANSPLANTASYONU
ûiddetli koagülasyon bozuklukları, son dönem ka-raciùer hastalıùının ve karaciùer yetmezliùinin so-nucudur. Baüarılı karaciùer transplantasyonu he-mostatik fonksiyonları düzeltir (3). Karaciùer transplantasyonu esnasında da ciddi koagülas-yon bozuklukları ortaya çıkabilir (0). Karaciùer transplantasyonunda altta yatan karaciùer hasta-lıùına baùlı olarakta anhepatik fazda hiperfibrino-lizis geliüebilir. Operatif kan kaybı önemlidir. 20 ünite eritrosit süspansiyonu, 25 ünite trombosit süs-pansiyonu ihtiyacı olabilir. Cerrahi deneyim ve baüarı önemlidir. Cerrahi sırasında koagülasyon ve fibrinolizis aktive olur. Fibrininolitik sistemin ak-tivasyonu anhepatik fazda, postreperfüzyon evre-sinde olur. Doku plazminojen aktivatörlerinin plaz-ma konsantrasyonu artar. Fibrin yıkım ürünleri yüksek konsantrasyondadır (2). Aprotinin/düüük moleküler aùırlıklı serin proteaz inhibitörüdür. Po-tent antifibrinilotik aktivitesi vardır. Karaciùer transplantasyonunda kan transfüzyonu ihtiyacını % 50-60 oranında azaltır (24).
KAYNAKLAR
1. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Balzano A. Coagulation disorders in liver disease. Semin Liver Dis. 2002; 22: 83-96.
2. Sherlock S, Dooley J. Diseases of liver and biliary system. 11thedition, Blackwell Publishing, London, 2002: 47-64. 3. Boberg KM, Brosstad F, Egeland T, Egge T, Schrumpf E.
Ti-me associated with an increased risk of hemorrhage af-ter liver biopsy? Thromb Haemost. 1999; 81: 378-81. 4. Caldwell SH, Chang C, Macik BG. Recombinant
activa-ted factor VII (rFVIIa) as a hemostatic agent in liver dise-ase: a break from convention in need of controlled trials. Hepatology. 2004; 39: 592-8.
5. Sallah S, Bobzien W. Bleeding problems in patients with liver disease. Ways to manage the many hepatic effects on coagulation. Postgrad Med. 1999; 106: 187-90, 193-5. 6. Jabbour N, Zajko AB, Orons PD, Irish W, Bartoli F, Marsh
WJ, Dodd GD 3rd, Aldreghitti L, Colangelo J, Rakela J, Fung JJ. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with end-stage liver disease:results in 85 pati-ents. Liver Transpl Surg. 1996; 2: 139-47.
7. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild hemostatic abnormaliti-es.Am J Clin Pathol. 1990; 94: 747-53.
8. Sue M, Caldwell SH, Dickson RC, Macalindong C, Rourk RM, Charles C, Doobay R, Cambridge SL, Barritt AS, McCallum RW. Variation between centers in technique and guidelines for liver biopsy. Liver. 1996 Aug; 16 (4): 267-70.
9. Van Thiel DH, George M, Mindikoglu AL, Baluch MH, Dhillon S. Coagulation and fibrinolysis in individuals with advanced liver disease.Turk J Gastroenterol. 2004; 15: 67-72.
10. Hambleton J, Leung LL, Levi M. Coagulation: Consulta-tive hemostasis. Hematology 2002; 335-52.
11. Goulis J, Chau TN, Jordan S, Mehta AB, Watkinson A, Rolles K, Burroughs AK. Thrombopoietin concentrations are low in patients with cirrhosis and thrombocytopenia and are restored after orthotopic liver transplantation. Gut. 1999; 44: 754-8.
12. Peck-Radosavljevic M, Zacherl J, Wichlas M, Sims P, Meng YG, Panzer S, Lipinski E, Steininger R, Muhlbacher F, Pidlich J, Gangl A. Thrombopoietic cytokines and re-versal of thrombocytopenia after liver transplantation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999; 11: 151-6.
13. Kaul V V, Munoz S J.Coagulopathy of Liver Disease. Curr Treat Options Gastroenterol. 2000; 3: 433-438.
14. Cowan DH.Effect of alcoholism on hemostasis. Semin he-matol. 1980; 17: 137-47.
15. Bernstein D. Effectiveness of the recombinant factor VIIa in patients with the coagulopathy of advanced child's B and C cirrhosis. Semin Thromb Hemost. 2000; 26 (4): 437-8.
16. Shami VM, Caldwell SH, Hespenheide EE, Arseneau KO, Bickston SJ, Macik BG. Recombinant activated factor VII for coagulopathy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy. Liver Transpl. 2003; 9: 138-43.
17. Romero-Castro R, Jimenez-Saenz M, Pellicer-Bautista F, Gomez-Parra M, Arguelles Arias F, Guerrero-Aznar MD, Sendon-Perez A, Herrerias-Gutierrez JM. Recombinant-activated factor VII as hemostatic therapy in eight cases of severe hemorrhage from esophageal varices. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 78-84.
18. Berthier AM, Guillygomarc'h A, Messner M, Pommereuil M, Bader G, De Mello G. Use of recombinant factor VIIa to treat persistent bleeding following dental extractions in two cirrhotic patients.Vox Sang. 2002; 82: 119-21. 19. Mindikoglu AL, Anantharaju A, George M, Shah NN,
Villanueva J, van Thiel DH. Acute intracranial hemorr-hage in a cirrhotic controlled with recombinant factor VIIa. Dig Dis Sci. 2003; 48: 1130-5.
20. Gala B, Quintela J, Aguirrezabalaga J, Fernandez C, Fra-guela J, Suarez F, Gomez M. Benefits of recombinant ac-tivated factor VII in complicated liver transplantation. Transplant Proc. 2005; 37: 3919-21.
21. Carvalho A, Leitao J, Louro E, Maia R, Geraldes C, Ventu-ra C, Silvestre M, Porto A. Small dose of recombinant fac-tor VIIa (rFVIIa) to perform percutaneous liver biopsies in cirrhotic patients. Rev Esp Enferm Dig. 2002 May; 94 (5): 280-5.
22. Stohlawetz PJ, Dzirlo L, Hergovich N, Lackner E, Mensik C, Eichler HG, Kabrna E, Geissler K, Jilma B. Effects of erythropoietin on platelet reactivity and thrombopoiesis in humans. Blood. 2000; 95: 2983-9.
23. Homoncik M, Jilma-Stohlawetz P, Schmid M, Ferlitsch A, Peck-Radosavljevic M. Erythropoietin increases platelet reactivity and platelet counts in patients with alcoholic liver cirrhosis: a randomized,double-blind,placebo-cont-rolled study. Aliment Pharmacol Ther. 2004 15; 20: 437-43.
24. Levi M, de Jonge E, van der Poll T. Rationale for restora-tion of physiological anticoagulant pathways in patients with sepsis and disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med. 2001; 29: 90-4.
