Eozinofilik Gastroenterit

Eozinofilik

Gastroenterit

Levent ERDEM, Nihat AKBAYIR

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul

Güncel Gastroenteroloji

E

ozinofilik gastroenterit (EG), gastrointestinal kanalın farklı bölümlerinin ve katlarının eozi-nofilik infiltrasyonu ile karakterize hastalıùıdır. úlk kez bir cerrah olan Kaijser tarafından 937’de tanımlanmıütır (). Bildirdiùi 3 olgudan ikisinde je-junum birisinde pilorik kanalda hastalık saptan-mıütır. Kolonun eozinofilik infiltrasyonu ilk kez 966’da gösterilmiütir (2). Daha sonraki yıllarda gastrointestinal sistemin deùiüik organlarında da bildirilmiütir. Hastalıùın adı sadece mide ve barsak hastalıùı olduùunu çaùrıütırsa da, Crohn hastalıùı gibi özofagustan rektuma kadar tüm gastrointesti-nal kagastrointesti-nalın herhangi bir segmentini tutabilir.

TANIM VE SINIFLAMA

Hastalıùın 970’de Klein ve ark. tarafından "eozi-nofili yapabilecek parazitoz, vaskülit, neoplazi gibi nedenler olmadan, periferik eozinofili ve gastroin-testinal kanalın eozinofilik infiltrasyonu" üeklinde yaygın kabul gören ilk tanımı yapılmıütır (3). Aynı yazar tutulan histolojik katlara göre de hastalıùı mukozal, musküler ve serozal olarak sınıflamıütır. Bazı yayınlarda musküler yerine submukozal, sero-zal yerine de subserosero-zal adları kullanılmaktadır. Ayrıca transmural tutulum da olabilir (3). En sık mukozal infiltrasyona rastlanır.

Günümüzde eozinofilik gastroenterit tanı kriterleri belirlenmiütir (, 4);

a. Gastrointestinal semptomların varlıùı

b. Biyopsi ile GI kanalda bir veya daha fazla alan-da eozinofilik infiltrasyon gösterilmesi

c. Gastrointestinal kanal dıüında baüka organlarda

eozinofilik infiltrasyon bulunmaması d. Parazit infeksiyonu olmaması

Periferik kanda eozinofili hastalık tanısını düüündü-ren önemli bir parametre olmasına karüın hastala-rın en azından %20’sinde saptanmaz. Bu nedenle diagnostik kriter olarak kabul edilmez. Gıda intole-ransı ve allerji hastaların çoùunda objektif olarak kanıtlanamadıùından teühis için gerekli deùildir (, 4).

Nadir rastlanan bir hastalık olduùundan gerçek in-sidansını belirlemek güçtür. Deùiüik semptomlarla ortaya çıkabilmesi, eozinofilik infiltrasyonun yer yer olması ve bazen normal endoskopik görünü-me raùgörünü-men saptanması, hastalıùın tanınamama-sına neden olabilmektedir (5). Hastalık tipik olarak yaüamın 3. ve 5. dekadında görülmekle beraber her yaüta saptanabilir. Genellikle her iki cinste eüit oranda bildirilmekle beraber, bazı yayınlarda er-keklerde biraz daha fazla olduùu ileri sürülmüütür (4).

PATOGENEZ

Hastalık 66 yıldan beri tanınmasına raùmen pato-genezi tam olarak açıklık kazanmıü deùildir. Bir-den fazla hastalıùın benzer histopatolojik tabloya neden olabileceùi düüüncesi akla uygundur. Yeni veriler eozinofillerin gastrointestinal sistemde direkt hasara yol açabileceklerine iüaret etmektedir. Eozi-nofilik gastroenteritin en belirgin özelliùi doku eozi-nofilisidir. Normalde eozinofiller dolaüımdan ayrıl-dıktan sonra öncelikli olarak mide ve ince barsak-ta toplanırlar. Saùlıklı bireyin bütün barsak siste-minde eozinofiller inflamatuar hücrelerin bir k

ısmı-faktör-α adlı sitokinin de doku inflamasyonunu baülatabileceùi gösterilmiütir (2). Bu nedenle, spe-sifik besin antijenlerinin mast hücre degranülasyo-nuna neden olmaları ve aktive olmuü eozinofillerin bu bölgeye göçü sadece barsak duvarına zarar vermesi aynı zamanda daha fazla mast hücre degranülasyonu ile sonuçlanan bir kısır döngü oluüturabilir. Eozinofilik gastroenteritin olası meka-nizması ûekil ’de özetlenmiütir.

ûekil . Eozinofilik gastroenteritin hipotetik mekanizması

nı oluütururlar ve barsaùın üst bölümlerinde erken hipersensitivite reaksiyonlarında rol oynamaları muhtemeldir (6). Eozinofil granülleri major temel protein (MBP; major basic protein), eozinofil köken-li nörotoksin (EDN; eosinophil-derived neurotoxin), eozinofil katyonik protein (ECP; eosinophil cationic proteins) ve eozinofil peroksidaz (eosinophil peroxi-dase) gibi birçok katyonik protein içerirler (6, 7). Katyonik granüler proteinlerin doùrudan veya lö-kotrien sentezi üzerinden doku hasarına yol açabi-leceùi üzerinde durulmaktadır (8). Eozinofil katyo-nik proteine karüı geliümiü bir monoklonal antikor-la yapılmıü olan bir çalıümada, eozinofilik gastro-enteritli genç yaütaki iki ikiz kardeüin ince barsak-larında saptanmıü olan aktif degranüle olan eozi-nofillerin varlıùı, histolojik hasar düzeyi ile iliükili bulunmuütur (9). Doku hasarıyla sonuçlanan eozi-nofilik infiltrasyonu ve degranülasyonu neyin tetik-lediùi bilinmemektedir. Allerjik bir neden üzerinde durulmuütur (4).

úlk yıllarda öne sürülen allerji ve gıda aüırı duyar-lılıùı patogenezi hala geçerliliùini korumaktadır. Olguların yaklaüık yarısında Tip I allerjik reaksi-yonu destekleyen veriler bulunmaktadır. Bunlar: • Hastaların kendi veya aile anamnezlerinde aller-ji, allerjik rinit, atopik dermatit, astım, nazal polip gibi hastalıkların bulunması,

• Kan ve doku eozinofilisi, • Yüksek IgE seviyeleri,

• Gıda antijenlerine karüı pozitif RAST (radyoaller-gosorbent) testi

• Etkilenen hastalarda kortikosteroidlere yanıtın gözlenmesi.

Duyarlı kiüilerde, IgE mast hücrelerinin Fc-reseptör-lerine baùlanır; spesifik besin antijenlerinin bu hüc-relerle degranülasyonla sonuçlanan bir reaksiyo-na girmesi ve salgılanan eozinofil kemotaktik fak-tör ve trombosit aktive edici fakfak-tör gibi mast hücre ürünlerinin eozinofilleri bu bölgelere yönlendirme-leri olasıdır. Eozinofil degranülasyonunun direkt olarak mast hücre degranülasyonunu baülatabile-ceùi yönünde kanıtlar vardır; böylece, nontoksik mekanizmalar yoluyla MBP mast hücrelerinden ve bazofillerden histamin salgılanmasını stimüle eder. Eozinofiller interlökin 3 ve 5 ile granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör içerirler. Eozinofilik gast-roenteritte bu sitokinlerin salınımı daha fazla eozi-nofil toplanmasına ve inflamatuar aktivite oluüma-sına neden oluyor gibi görünmektedir (0, ). Eo-zinofillerin granüllerinde bulunan tümör nekroz

Eozinofilik gastroenteriti olan birçok hastada besin intoleransı veya allerji ya da aile hikayesinde al-lerji vardır. Besin alal-lerjisinin eozinofilik gastroenteri-tin bir nedeni olarak kabul edilebilmesi için bazı kriterler belirlenmiütir.

• Semptomlar deùiümez üekilde insanların çoùuna zarar vermeyen bir besin maddesi alımı sırasında ortaya çıkmalı;

• úmmun mekanizmaların varlıùı kanıtlanmalı, baüka patogenetik mekanizmalar bulunmamalı • Temas sonrasında lezyon veya fonksiyonel ano-maliler gösterilebilmelidir.

Bazı araütırıcılar eozinofilik gastroenteritte sorumlu olduùu düüünülen gıdaların alınmamasının hasta-lıùın tamamen iyileümesini saùlamadıùını, bu ne-denle hastalıkta primer bozukluùun barsak duvarı ve periferik kanda eozinofiliye neden olan besin ve besin dıüı allerjenlerin geçiüine izin veren bir epitel bütünlüùü yetersizliùi olduùu görüüünü ileri sürmektedir (, 0).

Gastrointestinal sistem vücudumuzun en fazla al-lerjenle temas eden bölümüdür. Ancak g ıda,bak-teri, parazit, virus ve ilaçlara ait absorpsiyonunu

önlemek için geliümiü bir bariyer sistemi bulun-maktadır. Mide asidi, intestinal proteolitik aktivite, peristaltik hareketler, müküsün kalınlıùı ve yapısı, mikrovillus membranı ve IgA sekresyonu bu bari-yerin kompenentleri arasındadır (3). Buna raù-men küçük bir grup antijen normal üartlarda epi-telyal bariyeri, endositozla veya M hücrelerinin makromolekülleri absorbe etmesi sonucu geçerler. Normal olan kiüilerde alınan, solubl antijen, supre-sör T hücre populasyonunu aktive eder ve lokal IgA,tolerojenik IgE/IgG yanıtını oluüturur. Buna oral tolerans denir. Farelerde oral toleransın 4. günden itibaren oluümaya baüladıùı gösterilmiütir. Patolojik mukozal T hücre yanıtında ise supresör T hücre ak-tivitesi yeterli olmaz ve artmıü sistemik IgE/IgG ya-nıtı geliüir. ústenmeyen immun yanıt olarak da ka-bul edilen allerjik reaksiyon nedenleri arasında oral tolerans geliüme bozukluùu, primer genetik defekt, antijenlerin miktarı, yapısı ve doku bütün-lüùünün bozulmuü olması sayılabilir (3, 4). Oral tolerans geliümesinde en önemli faktör anne sütü ile beslenmedir (4, 5).

Bir grup hastada ise Tip I allerjik reaksiyon lehinde bulgular yoktur. Bunlarda diùer allerjik reaksiyon-ların rol oynadıùı düüünülmektedir. Eozinofillerin yüzeylerinde IgE, IgG, IgA ve C3 reseptörleri bulu-nur ve immunglobulinlerin bunlara baùlanması ile eozinofil degranülasyonu gösterilmiütir. Konu-nun baüında belirtildiùi gibi bu görüüe göre eozino-filler gastrointestinal kanalı doùrudan hasara uù-ratabilirler. Eozinofil granüllerden içerdikleri çok sayıdaki katyonik proteinler salgılandıùında, muh-temelen lökotrien sentezi üzerinden direkt doku hasarına yol açabilir (0, 6, 7). Eozinofilik katyo-nik proten miktarı histolojik hasarın derecesi ile ko-relasyon gösterir (9, 7).

KL‹N‹K

Eozinofilik Gastroenterit (EG)’e gastrointestinal ka-nalın herhangi bir yerinde rastlanabilir. En sık mi-de veya ince barsak tutulur. EG kronik, tekrarla-yan bir hastalıktır. Tanı güç olabilir ve yıllarca ko-nulamayabilir. Talley’in (4) serisinde bu sürenin 0-9 yıl arasında deùiütiùi, ortalama tanı süresinin mukozal hastalıkta 5., musküler hastalıkta ., se-rozal hastalıkta da 2.9 yıl olduùu bildirilmektedir. Semptomlar tutulan tabakaya, bölüme, tutulu-mun yaygınlıùına göre çok farklılık gösterir (Tablo ). En sık formu mukoza ve submukozanın tutuldu-ùu durumdur. Bu grupta anamnezde hastaların yaklaüık %50’sinde kendisinde veya ailesinde

al-lerji (atopi, astım, nazal polipler, saman nezlesi) bulunur. Diùer %50’sinde ise besin intoleransı veya allerjisi öyküsü mevcuttur (8). Genel olarak kolik tarzında karın aùrısı, bulantı, kusma, üiükinlik, di-yare, kilo kaybı,halsizlik, amenore, çocuklarda ge-liüme geriliùi, Fe eksikliùi anemisi, hipoalbuminemi ve malabsorbsiyon sendromunda görülen diùer semptom ve bulgulara rastlanabilir (, 4, 9). Du-odenumun ampulla Vateri bölgesinin ödemine se-konder geliümiü akut pankreatit bildirilmiütir (9).

Eozinofilik gastroenterit Mukozal tutulum ön planda

Aùrı, bulantı, kusma, diyare, kilo kaybı

Fe eksikliùi anemisi Malabsorpsiyon Protein - losing enteropati Kas tutulumu ön planda

Obstrüksiyon Subserozal tutulum

Eozinofilik asit

Tablo. Gastrointestinal sistemde eozinofilik infiltrasyo-nun tutulum yerine göre semptomlar

Musküler hastalıkta gıda intoleransı ve allerji anamnezi sık deùildir. Tutulum çoùunlukla sınırlı-dır. Kramp tarzında karın aùrısı, bulantı, kusma gi-bi pilorik ve intestinal obstrüksiyona ait semptom-lar bulunur (, 4, 20). Birlikte mukoza ve seroza tu-tulumu da ender deùildir. Çekal obstrüksiyon da bildirilmiütir (2).

En nadir formu serozal tabakanın tutulmasıdır. Tüm barsak duvarı da etkilenebilir. Serozal tutu-lumda allerji anamnezi en sık alınır. Seroza eozino-fillerle infiltredir. Bu hastalarda asit mevcuttur (22). Mayo klinik deneyiminde mukozal hastalık %57, musküler tutulum %30, serozal tutulum %3 olarak bildirilmiütir (4). Muhtemelen salgılanan eozinofil granül proteinlerinin hasar yapıcı etkisine sekon-der geliüen serozal ve visseral peritoneal inflamas-yon, periteonal karsinomatoziste olduùu gibi sıvı sı-zıntısına neden olur. Serozal hastalıkta mukoza tu-tulumunun bulunmamasına nadiren rastlanabilir. Bu grupta allerji anamnezi sıktır ().

Eozinofilik gastroenteritli 220 vakalık seride mide (%43), ileum(%33), jejunum (%3), duodenum (%3), kolon ve rektum (%), özofagus (%.3), ap-pendiks (%.3) olarak tutulmuütur (0). Barsak

tutu-rası ile 2000, 000, 8000 civarındadır. Deùerler dal-galanmalar gösterebilir. Serozaya doùru infiltras-yon arttıkça kanda eozinofili artar. Periferik kanda eozinofil sayısı ender olarak normal bulunmasına raùmen, seroza tutulumu olan hastalarda belirgin eozinofili her zaman bulunur (2). Gastrointestinal semptomlarla birlikte bulunan periferik kandaki eozinofili, ilaçlar (aspirin, sülfonamidler, penisilin, sefalosporinler), parazitler, vaskülit, lenfoma ve Addison hastalıùı gibi ayırıcı tanıları da düüünme-yi gerektirir. Astım ve allerjik rinit sıklıkla periferik eozinofiliye neden olurlar ve yaygın hastalıklardır. Bu hastalıklar eozinofilik gastroenterit düüünülen bir hastada tabloyu karmaüık hale getirebilirler (, 4,0).

Sedimantasyon hızı normal veya orta derecede artmıü olabilir. Mukozal tutulumda muhtemelen kan kayıplarına baùlı olarak demir eksikliùi ane-misi geliüebilir. Hastaların %20-30’unda hipoalbu-minemi saptanabilir. Bu durum Cr5 ile iüaretli al-bümin veya α- antitripsin klirensi ile gösterilebilir (26). Ciddi protein kaybı olan olgularda immung-lobülin seviyeleri düüebilir. Serum IgE seviyeleri özellikle çocuklarda yükselebilir (27). ALT ve AST deùerleri nadiren hafif yüksektir.

Gaita tetkikleri: Tüm olgularda parazit infestasyo-nunu ekarte edebilmek için gaita tetkikleri yapıl-malıdır. Tanı olasılıùını artırmak amacıyla 2-3 gün-de bir 3 ayrı örnek alınması önerilir ().

Eozinofillerin plazma membranından salınan lizo-fosfolipaz enzimini serbestleütirmesi sonucu dıükı-da, jejunal sıvıda Charcot-Leyden kristalleri görüle-bilir. Bu kristaller aùır mukozal hastalıùı olanlarda sık görülebildiùi için tanı deùeri tam bilinmemekte-dir (6).

únce barsak tutulumunda steatore bulunabilir. Ol-guların yaklaüık %30’unda hafif-orta üiddette ste-atore bulunur (, 4, 0). Dıükı parazit incelemeleri-ne duodenal tübaj (Giardia ve Strongyloides için) ve Oxyuris için yumurta aranması eklenmelidir.

RADYOLOJ‹

Radyolojik olarak saptanan bulgular nonspesifik olup pozitif bulgu ancak olguların %60’ında sapta-nabilir (25, 28). Mide ve ince barsak tutulumunda anormallikler özellikle belirgindir. Gastrik pililerde nodüler dolum defekti ile beraber veya olmaksızın kabalaüma görülebilir. Ayırıcı tanıda granüloma-töz gastrit, Menetrier hastalıùı, hipersekretuar gas-rit, lenfoma ve karsinoma düüünülmelidir. Hastalık antrum ve pilorun kas tabakasını tutarsa distal lumu olan vakaların %64’ünde barsakların bir

seg-menti, %5’inde ise üç veya daha fazla segment etkilenmiütir (0). Eùer mide antrumunda musküler tutulum varsa obstrüksiyon oluüur. Ayrıca dev ant-ral mide ülseri olguları bildirilmiütir. Hastalar raniti-din ve omeprazol tedavisine yanıt vermedikleri için opere edilmiü ve tüm katların infiltre olduùu saptanmıütır (23, 24). únce barsaùın mukozal taba-kası infiltre ise malabsorbsiyon tablosu ortaya çı-kar. únce barsak ve kolonun tutulmasında klinik tablo Crohn hastalıùını taklit eder (20, 25).

Eozinofilik kolit kolonun her bölümünde görülebilir-se de çekum ve çıkan kolon tutulumu daha sıktır. Hiperemik, granüler ve friabl (gevrek) mukoza, ül-serasyonlar ile ülseratif kolite veya derin ülserler, kaldırım taüı görünümü ile Crohn hastalıùına ben-zer makroskopik görünüm verebilir. Tek derin ülser veya obstrüksiyon yapan çekal kütle üeklinde bil-dirilen olgular da bulunmaktadır. Makroskopik olarak normal bulunan bir mukozanın histopatolo-jik incelemesinde eozinofil infiltrasyonu saptanabi-lir (25). Bir çalıümamızda, nedeni açıklanamayan kronik diyare nedeniyle kolonoskopi yapılan ve terminal ileum dahil normal görülen hastalardan alınan kolon biyopsilerinde eozinofilik kolit oranı %3 olarak saptandı (5). Bu olgularda kalın barsak biyopsisinde lamina propriada eozinofilik kolitle uyumlu yoùun eozinofil infiltrasyonu gözlendi (ûe-kil 2).

TANI

LABORATUVAR

Periferik kanda eozinofili hastaların %80’inde bulu-nur. Normalde mikrolitrede 0-500 olan eozinofil sa-yısı mukozal, musküler ve serozal tutulumlarda

sı-ûekil 2. Eozinofilik gastroenterit tanısı konulan bir hasta-mızın kalın barsak biyopsisi

PARASENTEZ VE LAPAROSKOP‹

Serozal tutulumda geliüen asit eksuda özelliùinde-dir. Asit eozinofilden zengindir ve oranlar %2-99 arasında deùiümektedir (2, 32). Eozinofilik asitin ayırıcı tanısı vaskülit, kronik periton diyalizi, Toxo-cara canis veya strongyloides stercoralis enfeksi-yonu, rüptüre hidatik kist, sirozlu hastadaki spon-tan bakteriyel peritonit ve hipereozinofilik sendrom ile yapılır. Laparoskopik olarak asit, fibrinöz eksü-da ile birlikte sadece hiperemiden peritoneal karsi-nomatozaya benzeyen görünüme kadar deùiüen makroskopik bulgular bildirilmektedir (2). Biyopsi örneùi alınabileceùinden tanının üüpheli durum-larda laporoskopi yararlıdır.

Eozinofilik gastroenteritin tanısı için basit bir algo-ritmûekil 3’de verilmiütir.

AYIRICI TANI

Periferik kanda eozinofili saptandıùında veya has-tada eozinofilik gastroenterit düüünüldüùünde ön-celikle parazit infeksiyonları ile olmak üzere geniü bir hastalık yelpazesi ile ayırıcı tanı yapılmalıdır (Tablo 2).

Parazit infestasyonlarının bazılarında periferik eozi-nofili ve/veya doku eozieozi-nofilisi bulunabilir. Doku eozinofilisine neden olanların baüında Avustral-ya’da epidemik eozinofilik enterokolit

(ileum+ko-(R]LQRILOLN*(úSKHVLVHPSWRPSHULIHULNHR]LQRILOLYH\D(QGRVNRSLGH(R]LQRILOLN YH\DJÕGDDOOHUMLVLDQDPQH]L*(úSKHVL (QGRVNRSL 1RUPDOYHDQRUPDOJ|UQPOPXNR]DGDQ HQD]ÕQGDQEL\RSVL (R]LQRILOLNLQILOWUDV\RQVDSWDQGÕ 3DUD]LWLNLQIHVWDV\RQHNDUWHHGLOLUVH 'ÕúNÕGDSDUD]LW\XPXUWDYH\DGXRGHQDODVSLUDV\RQ 'L÷HUQHGHQOHUHNDUWHHGLOLUVH7DE (R]LQRILOLN*DVWURHQWHULW %L\RSVL(÷HU\LQHGHNOLQLNNXYYHWOLúSKHYDUVD (R]LQRILOLQHJDWLIdRNVD\ÕGDEL\RSVLDOÕQDUDNHQGRVNRSLWHNUDU 6RQXo\LQHQHJDWLI /DSRURVNRSLYH\DODSRURWRPLLOHWDPNDW %DUVDNEL\RSVLVL

ûekil 3. Eozinofilik gastroenterit tanısı için algoritm

antrumda daralma ve bazen gastrik retansiyon dikkati çeker. únce barsakta da darlık, dilatasyon, kaba pililer, nodüler veya polipoid dolma defekle-ri, kaldırım taüı görünümü, kolonda kaba pili ve ül-serasyonlar bulunabilir. Ayırıcı tanıda lenfoma, Whipple hastalıùı, amiloidoz, giardiasis, parapro-teinemi ve intestinal lenfanjiektazi akla gelmelidir (29). Bilgisayarlı tomografi ile kalınlaümıü barsak duvarları,mezenterik lenfadenopati, serozal taba-ka tutulumu ve asit sıvısını gösterebilir (30).

ENDOSKOP‹ VE H‹STOLOJ‹

Endoskopik olarak hiperemi, ülserasyon, darlık, nodüler yapı, polipoid oluüumlar, ülser, friabilite bildirilen patolojilerdir. Endoskopik incelemede normal görünüm bulunabilir (, 5, 9, 25).

Tanı için mümkün olduùunca çok sayıda biyopsi alınması gerekir, en az 6- 8 adet biyopsi alınması önerilmektedir (, 0). Hastaların bir bölümünde ikinci endoskopik incelemeye gerek olur. Özellikle kas tabakasına sınırlı eozinofilik gastroenteriti olan hastalarda bazen mukozal biyopsiler sonuçsuz ka-lır. Bu hastalarda laporoskopik olarak alınan, tüm katmanları içeren biyopsi örnekleriyle sonuca gidi-lebilir. Fakat klinik, laboratuvar ve radyolojik, en-doskopik incelemeler sonucunda eozinofilik gast-roenterit tanısı çok yüksek olasılıkla düüünülüyorsa ve kanser,tekrarlayan pilor veya ince barsak obst-rüksiyonu yoksa cerrahi giriüimden kaçınılmalıdır ().

Eozinofilik gastroenterit tanısında üart olan doku eozinofilisi için kabul edilmiü bir deùer yoktur. Bu güne kadar bir büyük büyültmede 0-50 arasında eozinofil bulunması tanı için yeterli görülmüütür. Talley ve ark. () histopatolojik olarak hemen hep-si eozinofillerden oluüan iltihabi hücre infiltrasyo-nunun gerekliliùi üzerinde durmaktadır. Çünkü eo-zinofiller her inflamasyona eülik edebilir ve bu ne-denle diùer inflamasyon hücreleri fazla ise tanı üüpheli olacaktır. Bu yazarlara göre her büyük bü-yültmede 25’in üzerinde eozinofil bulunması tanı için yeterlidir. Eùer saùlam eozinofiller söz konusu deùilse immunfloresan tekniùi ile MBP’nin (major basic protein’in) boyanmasının eozinofil degranü-lasyonunu göstermesi açısından tanıda yararlı ol-duùu bildirilmiütir (3). Eozinofil kümelerinin sub-mukoza, musküler tabaka ve serozada bulunması veya kriptlerin içine göç etmesi tanıyı destekleyen bulgulardır (4, 3).

inceleme ile iki hastalık birbirinden ayrılabilir. únfla-matuar fibroid polipler selim, lokalize lezyonlardır ve submukozadan köken alırlar. Bu lezyonlar eozinofi-lik gastroenteritle karıütırılmamalıdır ().

úlaç allerjileri barsakta eozinofilik infiltrasyona ne-den olabilir. Azatioprin veya gemfibrozile baùlı in-testinal eozinofili, co-trimaxazole ile iliükili eozinofi-lik asit ve karbamazepin veya clofazimine baùlı eozinofilik kolit bildirilmiütir (40-43).

TEDAV‹

Tüm hastalarda semptom ve gıda iliükisi sorgulan-malı, üüpheli gıdalar diyetten çıkarılmalıdır (, 44). EG hastalarının %50’sinin hikayesinde gıda allerjisi vardır. Allerjiye neden olan gıdanın diyetten uzak-laütırılması her zaman yeterli olmayabilir. Hastala-rın 2/3’ünde problemler tekrarlar. Bu durumun istis-nası çocukların allerjik proktitisidir. Bu çocuklarda soya ve süt proteini alımı kesilirse üikayetler geçer (). Allerjenlerin saptanması için uygulanan deri ve RAST (radyoallergosorbent) testleri ile yapılan spesifik antijenlere karüı oluüan serum IgE’nin sap-tanmasına yönelik incelemeler yanlıü pozitiflikler de veren pratik uygulamada yararı olmayan test-lerdir (45). Gıda allerjisi öyküsü olmayan hastalara bile beslenmelerinde süt, soya, yumurta, kırmızı et ve gluten almamaları önerilmelidir ().

Tedavinin baülangıcında eliminasyon diyeti uygu-lanabilir (44, 46). Bu diyette koyun eti, pirinç, ha-vuç, kabak, elma ve armut bulunmaktadır. Daha sonra yeni gıdalar eklenerek oluüan semptomlara göre zararlı gıdanın bulunması mümkün görülse de hasta uyumu çok zor olduùu için önerilmemek-tedir. Saptanamamıü bir parazit infestasyonu olası-lıùına karüı ampirik olarak mebendazole (2x00 mg) 3 gün verilmelidir (, 0, 44).

Diyet kısıtlaması, antihelmintik ilaçlar ve sodyum kromoglikat tedavisine yanıt vermeyen veya obst-rüktif semptomları ya da eozinofilik asiti olan has-talarda kortikosteroid tedavisi 20-40 mg/gün ola-rak baülanabilir (, 0, 47). Bu doz 7-4 gün veril-dikten sonra doz azaltılarak tedavi 4-6 haftada ke-silir. Mukozal hastalarda baüarı oranı %75-90’dır. úlaç kesildikten sonra %50 olguda nüks eder. Bu hastaların semptomsuz kalabilmeleri için 0-20 mg/gün idame prednisone tedavisi gerekebilir (, 47). Remisyonu devam ettirebilmek için yüksek doz glukokortikoidlerin kullanılmasının gerekli ol-duùu hallerde, steroid dozunu azaltabilmek ama-cıyla azathioprin tedaviye eklenebilir, fakat etkin-liùi bilinmemektedir (). Aùır hastalık halinde

te-Eozinofilik gastroenterit Parazitik infestasyonlar

(Helmintler, Giardia Lamblia, Strongyloides, Toxicara, Schistosomasis, eustoma rotundatum)

úlaçlar

(Altın tuzu, azatiopirin, gemfibrozil, ko-trimaksazol, karbamazepin, klofazim)

Konnektif doku hastal_{ıkları veya vaskülit}

(Skleroderma, Dermatomiyozit, Polimiyozit, Poloarteritis nodosa, Churg-strauss sendromu) Sistematik mastositoz

Crohn Celiac sprue Kanser veya lenfoma Hipereozinofilik sendrom únek sütü duyarlıùı

Tablo 2. Gastrointestinal sistemde eozinofilik infiltrasyon yapan hastalıklar

lon) yapan Ancylostoma caninum gelmektedir (33). Bu parazit rutin incelemelerde saptanamazsa serolojik tanıma olasılıùı vardır. Enterobius vermi-cularis kolonda, Giardia Lamblia jejunumda peri-ferik eozinofili olmaksızın dokularda eozinofilik in-filtrasyona neden olan parazitlerdir (33, 34). Toxo-cara canis ve Strongyloides stercoralis eozinofilik aside neden olurlar (35). Helmintlerin doku migras-yonu sırasında periferik eozinofili geliüir. Trichinella spiralis, Schistosoma,Ascaris,Trichuris periferik eozi-nofili ve karın aùrısı yapar (33-35).

Konnektif doku hastalıklarından skleroderma, der-matomiyozitis (geçici eozinofili) ve polimiyozitiste, vaskülitlerde, allerjik anjitis ve granülamatozisde (Churg-Strauss sendromu), poliarteritis nodozada gastrointestinal kanalın eozinofilik infiltrasyonu gö-rülebilir. Ayırıcı tanı hipereozinofilik sendrom ve sis-temik mastositoz ile de yapılmalıdır. Zaman za-man multi sistem hastalıkları barsak tutulumuna yol açabilir ve eozinofilik gastroenteritle karıüabilir. Tanım gereùi, abdomen dıüında multipl organla-rın eozinofilik infiltrasyonu,eozinofilik gastroenterit tanısını ekarte eder. EG, bir paraneoplastik manifes-tasyon (özellikle akciùer kanseri) olarak da karüımı-za çıkabilir (, 4, 0). Lenfoma ile karıüabilir. Crohn hastalıùında ve gluten enteropatisinde de dokuda eozinofiller artmıütır (36-39). Özellikle terminal ile-umun Crohn hastalıùı eozinofilik gastroenteritle karı-üabilir, çünkü radyografik görünümleri benzerdir ve iki hastalıkta glukokortikoidlere yanıt verir. Histolojik

daviye ek olarak siklofosfamid, siklosporin gibi im-munsüpresif ilaçlar düüünülebilir, fakat bu ilaçlar-la ilgili deneyim yoktur. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi, yan etkileri açısından tercih edilmez. Bu nedenle allerjik hastalıklarda kullanılan mast hüc-re membran stabilizatörü olan sodyum kromogli-kat ve ketotifen adlı iki ilaç kullanılmaya baülan-mıütır (47-5). Günümüzde bu ilaçlardan özellikle sodyum kromoglikat mukozal tutulumlu diyet eli-minasyonunun baüarısız olduùu hastalarda korti-kosteroid tedaviden önceki basamakta tercih edil-mektedir (ûekil 4).

Sodyum kromoglikatın’ın oral formları ile gıda into-leransı ve eozinofilik gastroenteritte baüarılı tedavi sonuçları bildirilmiütir. Önerilen doz günde 4x200 mg’dır. Etkisi steroidden azdır ve 2/3 hastada yanıt alınmaz. Bu ilaç mast hücrelerinden

hista-min,trombosit aktive edici faktör (PAF), lökotrienle-rin salınımını ve antijenlelökotrienle-rin barsaklardan emilimi-ni engeller. Oral olarak alınan ilacın %’inden azı barsakta emilir. Kullanılacak Sodyum kromoglikat dozu tam olarak belirlenmemiütir. Günde 4 kez 300 mg’a kadar ulaüan dozlar kullanılabilmesine kar-üın;sürekli yarar saùlayan ve iyi tolere edilebilen doz günde 3 veya 4 kez 200 miligramdır (48-50). Baüarılı tedavi sonrası nüks görülen hastalarda idame tedavisi düüünülmelidir. Ketotifen de uzun yıllardan beri gıda intoleransı olanlarda uygula-nan bir ilaçtır. Etkili kan seviyesi 2 saatte bir veri-lirse saùlanır. Mast hücre yanında eozinofil degra-nülasyonunu da azaltan etkisi saptanmıütır. EG te-davisinde baüarılı sonuçlar bildirilmektedir. Öneri-len dozlar günlük 2xmg veya 2x2 mg ‘dır. Halsiz-lik ve uyku hali en belirgin yan etkileridir fakat . haftadan sonra giderek azalırlar. Bulunması ve kullanımı kolaydır, ayrıca fiyat avantajı vardır (5).

Cerrahiden mümkün oldukça kaçınmak gerekir. Ciddi kanama ve perforasyon nadirdir. Ancak bu komplikasyonlar oluütuùunda hastaya cerrahi giri-üim yapılır (, 44). Barsak obstrüksiyonu olan has-talar genellikle konservatif önlemlere ve glukokor-tikoidlere yanıt verirler. Musküler tutulumda bazen cerrahi tedavi gerekebilir. Lokalize kas tabakası hastalıùı olan bireylerde bile cerrahi eksizyon son-rasında nüks görülür ().

PROGNOZ

Multisistem hastalıùı (hipereozinofilik sendrom), vaskülit ve kanser hastalıùı bulunan olgular hariç tutulmak üzere eozinofilik gastroenteritin prognozu iyidir. Otuz yıldan uzun yaüayan olgular bildiril-mektedir ve kanser riski yoktur. úntestinal obstrük-siyon en sık akut komplikasyondur. Kronik malnüt-risyon bulunabilir. +LND\HGHJÕGDDOOHUMLVLKDILIVHPSWRPODUYH\D2UWDYH\DD÷ÕUVHPSWRPODU 0XNR]DOKDVWDOÕNYH\DPXNR]DOROPD\DQKDVWDOÕN ø\LOHúPHGL 'L\HWHOLPLQDV\RQX.URPROLQ6RG\XPPJJQ %DúDUÕVÕ] 3DUD]LWLQIHVWDV\RQúSKHVL $PSLULNWHGDYL\DS 6HPSWRPODUGHYDP ø\LOHúPH .RUWLNRVWHURLG PJJQ .OLQLNL]OHQNVROXUVD GHYDPOÕWHGDYLGúQ 6HPSWRPODUGHYDP )RNDOKDVWDOÕN'LII]KDVWDOÕN &HUUDKLGúQ.URPROLQVWHURLGYH\D LODYHLPPXQVSUHVLIYH\D HOHPHQWDOGL\HWSDUHQWHUDO\DGDHQWHUDO

ûekil 4. Eozinofilik gastroenteritte tedavi yaklaüımı

KAYNAKLAR

1. Talley NJ. Eosinophilic Gastroenteritis. In Gastrointestinal and Liver disease. (Ed) Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH.WB Saunders Company, Philadelphia 2002; 1972-82. 2. Higgins GA, Lamm ER, Yutz CV. Eosinophilic

gastroenteri-tis. Arch Surg 1966; 92: 476-83.

3. Klein NC, Hargrove SL, Slisenger MH. Eosinophilic gastro-enteritis. Medicine 1970; 49: 299-319.

4. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, et al. Eosinophilic gastro-enteritis: a clinicopathological study of patients with dise-ase of the mucosa, muscle layer and subserosal tissues. Gut 1990; 31: 54-8.

5. Erdem L,Yıldırım S, Yılmaz B, ve ark. Nedeni açıklanama-yan kronik diyare nedeni ile kolonoskopi yapılan ve nor-mal bulunan hastalarda biyopsi almanın değeri nedir? Turk J Gastroenterol 2000; 11/Suppl 1: 79.

6. Weller PF. The immunobiology of eosinophils. N Engl J Med 1991; 324: 1110-8.

7. Gleich GJ,Adolphson CR.The eosinophilic leucocyte: Structure and function. Adv Immunol 1986; 39: 177-253. 8. Shaw RJ, Walsh GM, Cromwell O, et al.Activated human

eosinophils generate SRS-A leukotrienes following IgG-de-pendent stimulation. Nature 1985; 316: 150-2.

9. Keshavarzian A, Saverymuttu SH,Tai PC,et al. Activated eosinophils in familial eosinophilic gastroenteritis. Gastro-enterol 1985; 88: 1041-9.

10. Brandwein SL, Fridman LS: Eosinophilic Gastroenteritis. In Clinical practice of Gastroenterology. (Ed) Brandt LJ. Cur-rent Medicine Inc, Philadelphia 1999; 552-8.

11. Desreumaux P, Bloget F, Seguy D, et al: Interleukin 3, gra-nulocyte-macrophage colony-stimulating factör, and in-terleukin 5 in eosinophilic gastroenteritis. Gastroentero-logy 1996; 110: 768-74.

12. Levy AM, Kita K: The eosinophil in gut inflammation: ef fector or director? Gastroenterology 1996; 110: 952-4. 13. Beil WJ, Weller PF, Tzizik DM, et al. Ultrastuctural

immu-nogold localization of tumour necrosis factor-alpha to the matrix compartment of eosinophil secondary granules in patients with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J Histochem Cytochem 1993; 41: 1611-5.

14. Wershil BK,Walker A.The mucosal barrier,IgE-mediated gastrointestinal events, and Eosinophilic gastroenteritis. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 387-404. 15. Sampson HA. Food allergies. In gastrointestinal and Lıver

disease. (Ed) Feldman M, Scharschidt B, Sleisenger MH. WB Saunders Company, Philadelphia 1998; 1688-96. 16. Gleich GJ,Glitz DG. Abu-Ghazaleh RI. Eosinophil granule

proteins: structure and function. In: Gleich G, Kay A eds.Eosinophils in allergy and inflammation. New york. Marcel Dekker, 1994: 1-20.

17. Gleich GJ, Kita K ,Adolphson CR.Eosinophils. In: Frank MM, Austen KF, Claman HN, Unanue ER, eds. Samter’sim-munologic diseases. Boston: Little, Brown, 1995 : 205-45. 18. Pfaffenbach G, Adamek RJ, Bethke B, et al. Eosinophilic gastroenteritis in food allergy. Z Gastroenterol 1996; 34: 490-3.

19. Maeshima A, Murakami H, Sadakata H, et al. Eosinophi-lic gastroenteritis presenting with acute pancreatitis. J Med 1997; 28: 265-72.

20. Lee M, Hodges WG, Huggins TL, et al: Eosinophilic gastro-enteritis. South Med J 1996 ; 89: 189-94.

21. Shweiki E, West JC, Klena JW, et al. Eosinophilic gastroen-teritis presenting as an obstructing cecal mass- a case re-port and review of the literature Am J Gastroenterol 1999; 94: 3644 -5.

22. Fortman LM, Johanson JF,Baskin WN,et al. Eosinophilic ascites without eosinophilia: a unique presantation of se-rosal eosinophilic gastroenteritis. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1280-1.

23. Kristopitis T, Neghme C, Yong SL, et al. Giant antral ulcer: a rare presentation of eosinophilic gastroenteritis case re-port and review of the literature. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1205-8.

24. Scolapino JS, DeVault K, Wolfe JT. Eosinophilic gastroente-ritis presenting as a giant gastric ulcer. Am J Gastroenterol 1996; 91: 804-5.

25. Schoonbroodt D,Horsmans Y,Laka A,et al.Eosinophilic gastroenteritis presentig with colitis and cholangitis. Dig Dis Sci 1995; 40: 308-14.

26. Perrault J, Markowitz H. Protein-losing gastroenteropathy and the intestinal clearance of serum alpha-1-antitrypsin. Mayo Clin Proc 1984; 59: 278-9.

27. Dhawan A, Seemayer TA, Pinsinski C, et al. Post transp-lant eosinophilic gastroenteritis in children. Liver Transpl Surg 1997; 3: 591-3.

28. Stallmeyer MJ, Chew FS. Eosinophilic gastroenteritis. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 296-7.

29. Vitellas KM, Bennett WF, Boya JG, et al: Radiographic ma-nifestations of eosinophilic gastroenteritis. Abdom Ima-ging 1995; 20: 406-13.

30. Van Hoe L, Vanghillewe K, Baert AL, et al. CT findings in nonmucosal eosinophilic gastroenteritis . J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 818-20.

31. Levy AM, Yamazaki K, Keulen VP,et al.Increased Eosinop-hil infiltration and degranulation in colonic tissue from patients with collagenous colitis.Am J Gastroenterol 2001; 96: 1522-28.

32. Harmon WA, Helman CA. Eosinophilic gastroenteritis and ascites. J Clin gastroenterol 1981; 3: 371-3.

33. Khoshoo V, Schantz P, Craver R, et al. Dog hookworm: a cause of eosinophilic enterocolitis in humans. J Pediatr Gastroenterol 1994; 19: 448-52.

34. Liu LX, Chi J, Upton MP, et al. Eosinophilic colitis associ-ated with pinworm Enterobius vermicularis. Lancet 1994; 2: 410-2.

35. Lambroza A, Dannenberg AJ. Eosinophilic ascites due to hyperinfection with Strongyloides stercoralis. Am J Gastro-enterol 1991; 82: 89-91.

36. Walsh Re, Gaginella TS. The eosinophil in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 1217-24. 37. Colombel JF, Torpier G, Janin A, et al.Activated eosinophils

in adult coeliac disease. Evidence for a local release of ma-jor basic protein. Gut 1992; 33: 1190-4.

38. Dubucquoi S, Janin A, Klein O, et al.Activation of eosinop-hils and interleukin 5 expression in early recurrence of Crohn’s disease. Gut 1995; 37: 242-6.

39. Carpanter HA, Talley NJ. The importance of clinicopatho-logical correlation in the diagnosis of inflammatory con-ditions of the colon. Histological patterns with clinical implications. Am J Gastroenterol 2000; 95: 878-96.

40. Antilla VJ, Valtonen M. Carbamazepine-induced eosinop-hilic colitis. Epilepsia 1992; 33: 119-21.

41. Ravi S, Holubka J, Veneri R, et al. Clofazimine-induced . eosinophilic gastroenteritis in AIDS (Letter). Am J Gastro-enterol 1993; 88,612-3.

42. Lee JY, Medellin MV, Tumpkin C. Allergic reaction to gem-fibrozil manifesting as eosinophilic gastroenteritis. South Med J 2000; 93: 807-8.

43. Wienand B, Sanner B, Liersch M. Eosiniphile gastroenteri-tis als allergische realoction auf ein sulfonamid-praparat. Deutsch Med Wochenschr 1991; 116: 371-4.

44. Uzunismail H: Eozinofilik gastroenterit. Endoskopi 2000; 11: 34-8.

45. Nakajima H, Loegering DA, Kita H, et al. Reactivity of mo-noclonal antiboides EG1 and EG2 with eosinophils and their granule proteins. J Leukoc Biol 1999; 66: 447-54.

46. Justinich C, Katz A, Gurbindo C, et al. Elemental diet impro-ves steroid-dependet eosinophilic gastroenteritis and reverses growth failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23: 81-5. 47. Bilir M, Tabak F, Mert A, ve ark: İki olgu nedeniyle

eozino-filik gastroenterit. Endoskopi 1999; 10: 33-6.

48. Perez Millan A, Martin-Lorente JL, Lopez-Morante A, et al: Subserosal Eosinophilic gastroenteritis treated efficaciously with sodium cromoglycolate. Dig Dis Sci 1997; 42: 342-4. 49. Van Dellen RG, Lewis JC: Oral administration of cromolyn

in a patient with protein-losing enteropathy, food allergy, and eosinophilic gastroenteritis. Mayo Clin Proc 1994, 69: 441-4.

50. Di Giocchino M, Pizzicannella G, Fini N, et al: Sodium cro-moglycate in the treatment of eosinophilic gastroenteritis. Allergy 1990; 45: 161-6.

51. Melamed I, Feanny SJ, Sherman PM, et al: Benefit of keto-tifen in patients with eosinophilic gastroenteritis. Am J Med 1991; 90: 310-4.