Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı 7, 1998
MANDIBULADA OSTEOMYELITISIN SEBEP OLDUĞU
PATOLOJİK FRAKTÜR (Olgu bildirisi)
Dr. Dt. İhsan Levent ARAL* Doç.Dr. İnci KARACA** Doç. Dr. Seyhan ÇENETOĞLU***
ÖZET:
Bu makalede; osteomyelitisin neden olduğu bir patolojik mandibula fraktürü olgusu sunularak, konu li-teratür bilgileri ışığında tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Osteomyelitis, Patolojik
Fraktür.
SUMMARY:
In this article; a case of pathologic fraeture of
mandibîe resulting from osteomyelitis is deseribed and the literatüre is reviewed.
Key Words: Osteomyelitis, Pathologic Fraeture
GİRİŞ:
Kemiği tutan enfeksiyonların çeşitli kaynak-larda tanımı farklıdır. Archer osteomyelitisi kemi-ğin korteks, medülla, kan damarları, sinirler ve epi-fizin enflamasyonu olarak tanımlarken; Paget yanlı? medüller kemiğin enflamasyonu olarak tanımlamış-tır. Yaygın olarak kabul edilen görüş ise; Kemiğin korteksinin iltihabına osteitis, medüller kısmının il-tihabına ise osteomyelitis denilmesi yönündedir. l,2,3
Türker ve Yücetaş4 ise osteomyelitisi kemiğin
önce medüllası ve haversian kanallarında başlayan ve daha sonra komşu korteksi ve periostuda tutan bir enfeksiyon olarak tanımlamışlardır.
Osteomyelitisin etyolojisinden odontojen, travmatik. hemotojen etkenker, lokal anestezik ajan-lar ve komşu dokuajan-lardaki enfeksiyonajan-lar sorumlu tu-tulur.1,3,5
Enfeksiyona kemiğin cevabı akut enflamas-yondur. Bu enflamasyon sonucunda bölgeye kan da-marları yolu ile iltihabi hücrelerin, özellikle poli-morfonükleer lökositlerin (PML) akışı görülür. Bu bölgeye yerleşen bakterilerde toksinleri ile kemiğin besleyici damarlarında tombuslara yol açarlar. Bu tı-kanmalar sonucunda vücudun korunma mekanizma-larının dokuya ulaşmaları engellenir. Spongioz ke-mikteki dokuların ve inflamatuar hücrelerin likefak-siyonu ile püy meydana gelir ve eksudasyonun ba-sıncı ile kemik içerisinde ilerler. Bu sırada osteok-lastik aktivite kemik içerisinde subperiostcal bölge-de toplanır. Toplanan bu püy havers kanallarında trombozlara neden olarak kanın osteositlere ulaşma-sını önler. Osteositlerin normal metabolizmaulaşma-sının bozulamasmı takiben bcslenemiyen kemikte nek-rozlar başlar. Başlangıçta bu ölü kemikle canlı
ke-mik birleşiktir. Ancak gerek toksinler gereksede lö-kositlerin eritici fermentleri ile canlı ve ölü kemik hududu ayrılır, ölü kemik erimeye başlar ve etrafı girintili çıkıntılı bir şekil alır. İşte bu ölü kemiğe "se-kestr" adı verilir. Bu sırada nekroz bölgesinin çevre-sinde ve periostun altında yeni kemik formasyonu ve tamir olayı başlamıştır. Sekesterin çevresinde oluşan ince kağıt gibi ama yoğun kemik bariyerine "İnvolukrum" veya ölü kemik tabutu adı verilir.1,3,5
Osteomyelitisin her nekadar spongioz yapının fazla olması nedeni ile maksillayı seçmesi beklenirse de vasküler aktivitenin fazla olması sebebi ile enflamasyon bölgedeki damarlardan herhangi birin-de trombus oluştursa bile beslenmeyi diğer damarlar üstlenecektir. Mandibüler kollaterallerin maksillaya göre azlığı nedeni ile mandibulanm osteomyelitisi daha kalıcı ve ısrarlıdır. Osteomyelitisin cinsiyet ayırımı yoktur, sıklıkla yetişkinlerde ve mandibüler molar bölgede lokalize olurlar.6
Osteomyelitisin bakteriolojisine bakıldığında neden olan spesifik bir mikroorganizma yoktur. An-cak genelde "stafilococcus albus" ve "stafilococcus aureous" sorumludur. Tabloya sonradan streptococ-cus, pneumococstreptococ-cus, bacteroides fusiformis ve cocci-deus imitis eklenebilir.67 Hastalığın şiddetinde etken
mikroorganizmanın virulansı, enfeksiyonun yayılım yolu, immünolojik cevap ve yaş önemli yer tutmak-tadır.8
Osteomyelitis klinik şekillerine baktığımızda; 1 - Akut süpüratif osteomyelitis
2- Kronik süpüratif osteomyelitis 3- Fokal kronik skleroze osteomyelitis 4- Difüz kronik skleroze osteomyelitis * Gazi Ün. Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hast. Cerrahisi A.B.D. Araştırma Görevlisi
* *Gazi Ün. Dişhekimliği Fakültesi A.D.Ç. Hast. Ve. Cerrahisi A.B.D. Öğretim Üyesi *** Gazi Ün. Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.B.D. Öğretim Üyesi
C.U. DISHEKIMLIĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998
5- Proliferatif pcriostitis ile birlikte olan kro nik osteomyelitis
6- Çocukluk dönemi osteomyelitİsİ şeklinde görülür.(4)
Genel olarak osteomyelitisin akut fazında; şiddetli ağrı, yüksek ateş, halsizlik, taşikardi, lenfa-denopati, kserestomi, yumuşak doku yayılımmm söz konusu olduğu durumlarda trismus, ilgili diş ya da dişlerde aşırı lüksasyon, migrasyon, perkusyonda duyarlılık, çevresel dişetinde ileri derecede hiperc-mi, aktif püy formasyonu, ve parestezi en belirgin semptomlardır.1,3,4
Osteomyelitisin kronik fazında ise; en önemli semptom ekstraoral veya intraoral fistül oluşumu ve bu bölgelerden sekestr atılımıdır.1,3,4
Histopatolojik olarak şiddetli kemik nekrozu, medüller alanda inflamatuar eksuda içerisinde poli-morfonükleer lökositler, lenfositler ve plazma hüc-releri osteomyelitisin hücresel yansımasıdır.3,9
Osteomyelitisin radyolojisinde; ilk 2-3 hafta asemplomatiktir. Ancak 3. haftanın sonunda yani se-kestr oluşumu başladıktan sonra "fare yeniği" görü-nümünde radyolüsent ve sklerotik radyoopak alanlar osteomyelitisin karakteristik bulgularıdır.1,3,4
Osteomyelİtis için önerilen tedaviler; insiz-yon ve drenaj, bakteri ve kültür antibiotik duyarlılık testine bağlı kalarak uygun antibiotik kullanımı, se-kestretomi, antibiotikli solüsyonlar ile irrigasyon, hİpcrbarik oksijen tedavisi, immobilİzasyon. siste -mik destekleyici tedavi ve ilerlemiş olgularda kemi-ğin segmental rezeksiyonudur. Osteomyelitisin teda-visinde segmental rezeksiyona gidildiğinde kemik devamlılığının kurunması için kemik greftlcrinin uygulanması zorunludur.2,7,8,10
OLGU RAPORU
214612 dosya numaralı M.E. isimli 62 yaşın-daki erkek hasta Çorum SSK hasthanesinden şevkli olarak 14.12. 1992 tarihinde Gazi Ün. Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahi Anabilim dalı kliniğine başvurdu.
Alınan anemnezde; sağ alt çenesinde ağrı şi-kayetinin olduğu, şikayetin öyküsünde yaklaşık 1 ay önce boğazında iki taraflı şişme olduğu ve hemen hastahaneye gittiğini ve kendisine antibiyotik veril-diğini takip eden bu hafta içerisinde de sağ çene al-tında bu şişliğin lokalize olduğunu belirtti. Hastanın takip eden günlerde ilgili bölgeden çıtırtı seslerinin geldiğini ve bunun üzerine SSK hastahanesine gitti-ğini ve hastahane tarafından da kliniğimize sevk edildiği anlaşıldı.
Hastanın sistemik incelenmesinde 40 yıldır günde bir paket sigara içtiği, zaman zaman nefes darlığı çektiği ve bu nedenlede Ventolin isimli ilacı
69
kullandığı tespit edildi. Bunun dışında sistemlerin normal olduğu anlaşıldı.
Hastanın yapılan ekstraoral muayenesinde in-peksiyonda alt çene sağ tarafında parasymphis böl-gesinde şişlik görüldü. Palpasyonda ilgili bölgede çenenin düzensiz bir kontura sahip olduğu ve yakla-şık 1,5x2 cm. boyutlarında sert fikse sınırlı kitle teş-his edildi. Lenf muayenesinde sağ submandibüler lenf nodlarında kronik lenfadenopati gözlendi.
İntraoral muayenede hastanın alt ve üst çene-de total protezinin mevcut olduğu ağız İçerisinçene-deki mukozanın sağlıklı olduğu dil ve yumuşak komşu dokuların sağlıklı olduğu gözlendi.
Hastadan alman panoramik filmde alt ve üst çenedeki aşırı kemik rezorbsiyonu dikkati çekti. Hastanın şikayeti olan bölge incelendiğinde yaklaşık olarak 1,5x1,5 cm. boyutlarındaki mandibuladaki kemik devamlılığını bozan kronik iltihabi proçes gözlendi.(Resim-l-)
Hastaya Kronik süpüratif osteomyelitise bağlı patolojik fraktür tanısı konularak, genel anestezi
Resim -1- : Hastanın panaromik filmi ve filmde sağ alt çenede gözlenen patolojik fraklür
altında operasyonun yapılmasına karar verildi. Hasta 25.12.1992 tarihinde operasyona alındı. Hastaya sağ submcntalden başlayan ve angulusa ka-dar uzayan 8 cm.lik bir keşi yapılarak (Resim-2-) cilt, cilt altı geçildikten sonra patolojik fraktür
hattı-Rcsim-2- : Hastaya yapılacak insizyonun yeri
Na ulaşıldı. Fraktür çevresinde enfekte mal-union doku gözlendi. Bu doku ve kırık hattı heriki taraftan sağlam kemiğide içerecek şekilde çıkartıldı. Bu sırada hastanın sol crista iliacasıdan 3,5x1,5 cm. boyutlarında kemik grefti alındı. Alınan kemik
CİLT: 1, SAYI : 1
grefti mandibula defekti olan bölgeye uyumlanarak (Resim -3-4-) 2 adet miniplank ve 6 adet vida ile tespit edilerek cilt ve cilt altı dokular kapatıldı. Antibiyotik tedavisine 7 gün devam edildi.
Hislopatolojik tetkik sonucu; kronik
osteom-Resim-4- : Greftin mini plaklarla fikse edilmiş haii yelitise uyan; yoğun infiamatuar eksuda içerisinde polimorfonükleer lökositler, lenfositler ve plazma hücreleri içeren kronik iltihabı doku reaksiyonu ola-rak geldi.
Hasta postoperatif 7. günde taburcu edildi. Alınan latcral sefalometrik ve anteroposterior film-lerde konulan greftin gayet iyi bir konumda olduğu tespit edildi.(Resim-5-6)
Hastanın 6. ayda yapılan kontrolünde herhan-gi bir şikayetinin olmadığı görüldü ve hastadan alı-nan panoramik filmde greftin iyi konumda olduğu gözlendi. (Resim-7)
Hasta daha sonra yapılması gereken kontrol-lere gelmediği için uzun süreli takibi yapılmadı.
TARTIŞMA
Kronik osteomyelitis yeterli tedavi görmeyen bir akut osteomyelitis sonrasında oluşan veya hasta semptomları bir müddet ihmal etthse ortaya ç ı k a n düşük dereceli bir enfeksiyondur. Hasta genellikle 40 yaşın üzerindedir ve hikayesinde ya zor bir çekim vardıl, veya dişsiz bir çenede kalmış kökler saptanır. Ağrı azdır, ancak sınırlı bir şişlik üzerinde hassasi-yet vardır. Ağız içine veya dışına açılan fistüller mevcut olup çene kırığı olduğunda gelişebilen
his-Resim-7- : Operasyondan 6 ay sonra alınan sizlik mevcuttur.(4)
Bizim vakamızda hasta yaş olarakm yukarda bildirilen klasit bilgilerle uyum göstermektedir. Has-' tada yapılan muayenede ve alınan anemnezde odon-tojen ya da travmatik bir etken bulunamamıştır. Bu durum hastada gelişen osteomyelitisin muhtemelen hematojen kaynaklı ya da hastanın ihmal etmiş ola-bileceği akut bir osteomyelilis vakası sonrası gelişti-ğini düşündürmektedir.
Klasik bilgiler; hematojen enfeksiyonların çocuk ve yaşlılarda daha çok görüldüğünü bildire-rek, bir anjin, peritonsiller apse, frunkel veya her-hangi bir primer enfeksiyondan orijin alabildiklerini ve giriş yolunun tam olarak saptanamadığını bildir-mektedir. 4
Literatür bilgileri osteomyelitislerin kronik-leşmesi sonucu oluşan yaygın nekroz sonucu patolo-jik fraktürlerin görülebileceğini bildirmektedir. Bu konudaki literatür incelendiğinde;
1977 yılında David ve arkadaşları sağ mandi-bulada osteomyelitisin sol mandimandi-bulada ise
cemen-70
Resim-5-:Operasyondan sonra alınan lateral
Resim-6- : Operasyondan sonra alınan antero-posterior Resim-3- : Hastaya uygulanan kemik greninin fikse
edil-C.Ü. DİŞHEKİMLJĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998
tifying fibroınanını neden olduğu alışılmamış bir bi-lateral patolojik fraktür vakası rapor etmişlerdir.11
1978 yılında Hiram ve arkadaşları tüberküloz osteomyelitisinin neden olduğu bir patolojik mandi-bula fraktürü bildirmiş,12
1980 yılında ise Azumi ve arkadaşları dişsiz mandibulada gelişmiş kronik osleomyelitisin neden olduğu bir patolojik mandibula vakasını rapor etmiş-lerdir.13
1991 yılında ise Ferguson ve arkadaşları kro-nik alkolizm sonucu gelişen metabolik katobolizmlc birlikte seyreden osleomyelitisin sebep olduğu pato-lojik mandibula fraktürünü bildirmişlerdir.14
Yukarıdaki literatürlere bakıldığında kronik osteomyelitis sonucu patolojik fraktür gelişmesi çok nadir karşılaşılan vakalar olarak karşımıza çıkmak-ta, bu durum osteomyelitisin artık günümüzde diğer ba/ı hastalıklar gibi antibiotiklerin yoğun olarak kullanımı ve genel vücut sağlığı ve ağız sağlığına özen gösterilmesi ile çok az rastlanılan bir hastalık haline gelmesiyle açıklanabilir. Günümüzde osle-omyelitis az gelişmiş ülkelerde bebeklerde veya di-abetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, ilaç ba-ğımlılığı ve alkolizm gibi sebeplerle vücut direnci bozuk olanlarda görülmektedir.4
Biz bu vakayı artık günümüzde çok nadir gö-rülen bir hastalık olan osteomyelitis ve onun neden olduğu bir patolojik fraktür olması nedeni ile yayın-lamayı uygun gördük.
Vakamızın tedavisinde tercih ettiğimiz cerra-hi yaklaşım günümüzde kabul gören ve bu derece ilerleyerek patolojik fraktüre neden olan kronik os-teomyelitis için klasik ve literatür bilgileri tarafın-dan önerilen cerrahi yaklaşım olarak kabul edilebili-n i r.
Klasik bilgiler kronik süpüratif osteomyelitisin tedavisinde cerrahi yaklaşım esası teşkil ettiğini bildirmiş ve özellikle enfeksiyonun bizim vakamız-da olduğu gibi çene altı bölgeye yakın olduğu du-rumlarda ekstraoral yaklaşımı önermiştir.4
Literatür bilgileride kronik osteomyelitislerin ilerlemiş hallerinin cerrahi tedavisinde segmental zeksiyon ve sonrasında da kemik greftleri ile re-konstriksiyonun zorunlu tedavi seçeneği olduğunu bildirmektedir.2,7,8,10
Sonuç olarak osteomyelitis vakaları artık günümüzde her ne kadar nadir görülse de oluştuğu zaman ortaya çıkarabileceği komplikasyonlar açısından hala dikkate alınması ve ciddi bir şekilde değerlendirilip tedavisinin olabildiğince çabuk yapılması gerekli hastalıklardan birisidir.
KAYNAKLAR:
l-Archer,H.,W.: Oral Surgey, 4 th.cd. W.B. Saunders Comp.,Philadelp-hia.1966
2- Diner, K.. Danai. T. : The iliac bone or osteocutaneous transplant pedicled to the deep circumflex iliac artery: anatomical and technical con- sideraiions. J.Maxillofac. Surg., 11:195,] 983
3- Shafer, W.G.A. : Textbook of oral palhology. Philadelphia -Toronto- London. W.P. Saunders Comp. 1983
4- Türker M. , Yücetaş Ş. : AĞİZ, DİŞ. ÇENE HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ., Atlas Kitapçılık Ltd. Şti. S ay fa: 279 Bölüm: 10 Ankara 1997
5- üorlin, R.J.. Goldman, H.M. : Oral Palhology. The C.V Vlosby Comp.. St, LOLIİS.1970
6-Gunge,M., Yamamato. 11., Katoh , T, A/umi. H.: Suppurative o.sieom-yelitis of the mandible in a child.lnt.J, Oral Maxfac. Surg., 16(1): 99-103.1987
7- Block, M.S.,Zide, M.F. Kent. J,H, : Excision of selerosing osteom-yelitis and reconstrııction wiıh particulate hydroxyapetıte. İni, J. Oral Surg. 35: 231-234.1977
S- Silberman, M., Maloney. R Doku H.C. : Mandibuler osteomyelitis: report of case. J. Oral Surg., 29: 352-357 1971
9-K.W.Lce: A Colour atlas of oral pathology. Wolfe Medical Pub-lications Ltd. Paperback edition pp: 98-101 1989
10- Head M.D. , SangerJ.R. . Matloup H. S.. Jousıf N.J, , Rooncy G.L. ; Bilateral mierovasculer free grefts for mandibuler reconstruution in intractable ostcomyelilis J.Oral Maxillofac. Surg. 44: 724-727.1986
11- David E. , Kelly, W.F. Harigan : An unusual pathological fraeture, J.Oral Surg. 35: 48-50 1997
12- Hiram T.G.W.F. Harigan: Tuberculous osteomyclitıs of ihe ıvıandib- le with pathologic fraeture. J.Oral Surg, 36: 144-146 1978
13-T.Azumi.Y Yoshikavva. M. Nagesc, T. Nakajima. : Pathologic frae-ture of the mandible resulling from osteomyelitis: report of case. J.Oral Surg. 38: 525-528 1980
14-J. Ferfuson, N.L. Luyk. B.D. Whitly : Mandibuler osteomyelitis and pathologic fraeture associated with metabolic catabolism induced by "biııge" drın-king.Case report. Australian Denial Journal 36(5) 361-365 1991
YAZIŞMA ADRESİ Dr. İ. Levent ARAL
Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi A.D. Ç.H. ve Cerrahisi Anabilim Dalı 8. Cadde EMEK/ANKARA
