Özofagusun küçük hücreli karsinomu: Olgu sunumu
Small cell carcinoma of the esophagus: A case report
Do¤an Nas›r B‹N‹C‹1, Timur KOCA2, Nurettin GÜNEfi3, Eflref KABALAR4, Yasin ÖZTÜRK1,
Ahmet UYANIKO⁄LU5
Erzurum Bölge E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,1
‹ç Hastal›klar› Klini¤i, 4
Patoloji Klini¤i, Erzurum Erzurum Numune Hastanesi, 2
Radyasyon Onkolojisi Klini¤i, Erzurum I¤d›r Devlet Hastanesi, 3
Aile Hekimli¤i, I¤d›r Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, 5
Gastroenteroloji Bilim Dal›, fianl›urfa
G‹R‹fi
Özofagus kanserleri dünya genelinde tüm kanserler ara-s›nda 6. s›rada yer almaktad›r ve s›kl›¤› 6.4/100.000 ola-rak bildirilmektedir. Tüm kanserlerin %1.5-2’sini, gastro-intestinal sistem kanserlerinin ise %5-7’sini oluflturmakta-d›r (1-3). ‹nsidans›nda ülkelere, hatta ayn› ülkede yörele-re göyörele-re co¤rafi farkl›l›klar sergiler. Genel popülasyonda insidans 5-10/100.000 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde ise en s›k Do¤u Anadolu bölgesinde görülmektedir (4,5). Özofagusta geliflen kanserlerin %90-95’i yass› hücreli kanser olarak görülmekle birlikte bu oran her geçen y›l adenokanser lehine de¤iflmektedir. Son yap›lan çal›flma-larda yass› hücreli kanser %76, adenokarsinoma %16, küçük hücreli karsinomay› da içeren di¤er tipler %3, me-tastazlar %7.7 olarak bildirilmektedir (6).
Özofagusun primer küçük hücreli karsinomunun, tüm özofagus maliniteleri içinde insidans h›z› %0,8-2,4 aras›n-da de¤iflmektedir. Çok h›zla yay›l›m gösterir, erken dö-nemde uzak metastaz yapar (7). Prognozu di¤er özofagus tümörlerine göre daha kötü oldu¤undan hasta erken dö-nemde kaybedilebilir (8). Primer küçük hücreli karsinom akci¤er tümörlerinin %10-20’sini oluflturmas›na ra¤men çok nadir de olsa özofagus, gastrointestinal sistem, pan-kreas, safra kesesi, serviks ve ciltten de kaynaklanabilir (9). Küçük hücreli özofagus karsinomlar›n›n hücresel orjini hala tart›flmal›d›r. Önceleri bu tümörlerin özofagus
mu-kozas›ndaki argyrophilic Kulchitsky hücrelerinden kay-nakland›¤› düflünülmüfltür. Bu hücreler baz› aminleri de-polamalar› ve amino asidleri dekarboksile etmeleri özelli-¤i nedene ile amine precursor uptake decarboxylation (APUD) cells olarak adland›r›lm›flt›r. Bu gün ise bu tümör-lerin pluripotent bazal epitelyal hücrelerden orjin ald›¤› anlafl›lm›flt›r (10-13).
OLGU
Otuz sekiz yafl›nda bayan hasta, dahiliye poliklini¤ine dis-faji semptomu ile baflvurdu. Hastan›n fizik muayene ve labaratuvar testleri normal bulundu. Hastan›n endoskopi-sinde distal uç özofagus karsinomu saptand›.
Endoskopik biyopsisinde, özofagus skuamöz çok katl› yass› mukoza yüzey epiteli alt›nda lamina propriaya infil-tre olmufl küçük hiperkromatik nükleuslu ve dar stoplaz-mal› hücrelerden oluflan tümör izlendi (Resim 1). ‹mmü-nohistokimyasal çal›flmada synaptophysin (+), chromog-ranine (-), CD 45 (-), keratin ve EMA fokal pozitif saptan-d› (Resim 2). Tan› özofagusun primer küçük hücreli karsi-nomu olarak geldi.
Görüntüleme yöntemleriyle yap›lan vücut taramas›nda metastaz saptanmad›. Metastaz› olmayan hastaya ope-rasyon önerildi. Opeope-rasyonu kabul etmeyen hastaya 6 kür etoposid-cisplatinle beraber efl zamanl› 54 Gray
eks-akademik gastroenteroloji dergisi, 2011; 10 (3): 125-127
OLGU SUNUMU
Özofagusun primer küçük hücreli karsinomu özofagusun en nadir gö-rülen tümörlerindendir. Tüm özofagus kanserleri içinde insidans› %0,8-2,4 aras›ndad›r. Prognozu di¤er özofagus tümörlerine göre daha kötü-dür. Bu yaz›da endoskopik biyopsi sonucu küçük hücreli karsinom ge-len 38 yafl›nda bayan hasta sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Küçük hücreli karsinom, özofagus, prognoz
Primary small cell carcinomas are rare tumors of the esophagus. The incidence rate of small cell carcinoma of the esophagus ranges betwe-en 0.8–2.4% of all esophageal malignancies. Small cell carcinoma of the esophagus carries a poor prognosis. In this case report, a 38-year-old female patient is presented whose endoscopic biopsy result was small cell carcinoma.
Key words: Small cell carcinoma, esophagus, prognosis
Gelifl Tarihi: 26.10.2011•Kabul Tarihi: 16.12.2011
‹letiflim:Ahmet UYANIKO⁄LU
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, fianl›urfa, Türkiye
ternal radyoterapi uyguland›. Kemoradyoterapiden fayda görmesine ra¤men hasta tan› konulduktan 8 ay sonra ek-situs oldu.
TARTIfiMA
Özofagus kanserleri dünya genelinde tüm kanserlerin %1.5-2’sini, gastrointestinal sistem kanserlerinin ise %5-7’sini oluflturmaktad›r. Kansere ba¤l› tüm ölümlerin %1.8’i özofagus kanserine ba¤l›d›r (1-3,14). Ülkemizde özofagus kanseri insidans›n› gösteren epidemiyolojik ça-l›flmalar bulunmamaktad›r. Saptanan kesin bir insidans olmamakla birlikte, en çok Do¤u Anadolu ve Do¤u Kara-deniz bölgesinde görülmektedir. Do¤u Anadolu bölge-sindeki insidans, %16 olarak bildirilmifltir (15). S›k görül-dü¤ü bölgelerde en s›k skuamöz hücreli kanser görülür-ken, bat› ülkelerinde adenokarsinom oran› artmaktad›r.
Özofagusun primer küçük hücreli karsinomu ise özofagu-sun en nadir görülen tümörlerindendir. Tüm özofagus kanserleri içinde insidans› %0.8-2.4 aras›ndad›r (6,7). Bi-zim yapt›¤›m›z bir çal›flmada endoskopi yap›lan hastalar-da özofagus kanseri s›k›l›¤› %2.3 gibi yüksek oranhastalar-da iken, patolojisi küçük hücreli karsinom saptad›¤›m›z ilk hastam›zd› (16).
Özofagus kanseri görülme s›kl›¤› yaflla birlikte artarak 6. ve 7. dekatlarda tepe yapmaktad›r. Prevelans›n›n yüksek ol-du¤u bölgeler hariç, erkeklerde kad›nlarda göre, siyah ›rk-ta beyaz ›rka göre daha s›k görülür (14). Bizim has›rk-tam›z›n genç ve kad›n olmas› literatür ile uyumlu de¤ildi, bu da hastam›z›n s›k görülen skuamöz hücreli ve adenokarsinom de¤il de küçük hücreli karsinom olmas› ile iliflkili olabilir. Özofagus kanserli hastalar›n %75-80’inde baflvuru s›ra-s›nda lokal tümör invazyonu ve uzak metastaz bulundu-¤undan kür mümkün de¤ildir. Özofagus kanserli hastala-r›n tedavi sonras› sa¤ kal›m süreleri de¤erlendirildi¤inde 5 y›ll›k survi tedavi uygulanan hastalarda bile %10-15’in alt›ndad›r (17). Bunun nedenleri; özellikle ülkemizde has-talar›n, hastal›¤›n ilerlemifl dönemlerinde basvurmas›na ba¤l› olarak kür olana¤›n›n bulunmamas›, rezeksiyon mortalitesinin yüksek, sa¤ kal›m oranlar›n›n düflük olma-s›d›r (15,18). Bizim hastam›za tan› konuldu¤unda metas-taz saptanmamas›na ra¤men hasta cerrahi tedaviyi kabul etmedi.
Tüm kanserlerde oldugu gibi kesin etyolojik bir neden gösterilememekte, çeflitli risk faktörlerinin birlikte rol oy-nad›¤› bildirilmektedir. Etyolojide fazla alkol ve sigara tü-ketimi, s›cak çay ve yiyecek al›flkanl›g›, kronik tahrifl, kötü beslenme, vitamin eksikligi (A, C, E, riboflavin), benzpyre-ne, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, baharatlar, toprak-ta bulunan nitritler ve nitratlar, unda bulunan yüksek konsantrasyondaki silika maddesi, kimyasal ajanlar (çin-ko, bak›r, nikel, manganez vb.) ve genetik faktörler suç-lanmaktad›r. Akalazya, Plummer-Vinson sendromu, koro-ziv striktürler, tilozis, barret özofagus, lökoplaki, ektopik gastrik mukoza, divertikül ve benign tümörler de prekan-seröz lezyonlar olarak sorumlu tutulmufllard›r (3,16,17). Hastam›zda bu risk faktörlerinden belirgin herhangi biri olmamakla birlikte, et a¤›rl›kl› beslenme, s›cak çay içimi gibi yöresel al›flkanl›klar etyolojide rol oynam›fl olabilir. Olgular›n %90’›nda özofagus karsinomunun ilk belirtileri disfaji ve kilo kayb›d›r. Özofagusun serozas› yoktur ve ko-layca geniflleyebilir, disfaji özofagusun çevresinin %60’›n-dan fazlas› tutuldu¤unda veya lümen aç›kl›¤›n›n 13 mm’nin alt›na indi¤inde ortaya ç›kar (1,19). Bu nedenler-den dolay› disfaji özofagus kanserinin oldukça ileri döne-minin belirtisidir. Disfaji, hastalar›n yaflam kalitesini
önem-126
B‹N‹C‹ ve ark.
Resim 1. Küçük hiperkromatik nükleuslu ve dar stoplazmal› tümör hücreleri
Resim 2. Synaptophysin (+), Chromogranine (-), CD 45 (-), Keratin ve EMA fokal pozitifli¤i
li ölçüde düflüren bir semptomdur. Bu nedenle hem küra-tif ve palyaküra-tif cerrahi giriflimler hem de di¤er palyaküra-tif giri-flimlerin amac› disfajinin düzeltilmesidir (17,20). Küçük hücreli özofagus karsinomunda da literatürdeki olgularda en s›k semptomlar, ilerleyici yutma güçlü¤ü, kilo kayb› ile birlikte ifltahs›zl›k olarak bildirilmifltir. Bu tümörler polipo-id, fungoid ve ülseratif olabilecekleri gibi ilerleyen dönme-de trakeal fistül oluflturabilirler (11,13). Bizim hastam›z da disfaji nedeniyle müracaat etmifl; endoskopisinde po-lipoid tümoral kitle saptanm›fl, kemoterapi ve radyotera-piden semptomatik olarak faydalanm›flt›r.
Küçük hücreli özofagus karsinomlar› en s›k özofagus alt 1/3’e yerleflirler (21). Baz› olgular erken semptom verme-sine ra¤men, tümör ilk tan›da ileri evrede saptan›r. Fark-l› tedavi yöntemleri bulunmas›na ra¤men prognozu
kötü-dür. Tedavi yöntemlerinin birbirine üstünlü¤ü yoktur. Te-davi cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve bunlar›n kombi-nasyonu fleklindedir. Öncelikli olarak öngürülen cerrahi tedavidir (22). Genellikle metastaz karaci¤er, akci¤er, ke-mik ve mediastinal lenf nodlar›na olur. Beyin metastaz› beklenmeyen bir durumdur. S›n›rl› hastal›kta ortalama ya-flam süresi 8 ay iken ileri evre hastal›kta 3 ay olarak sap-tanm›flt›r (12,23,24). Bizim hastam›zda da tümör distalde yerleflmifl olup, tan› an›nda metastaz saptanmam›fl, has-ta cerrahi tedaviyi kabul etmedi¤inden kemoterapi ve radyoterapi uygulanm›fl, tedaviye ra¤men 8 ay içerisinde kaybedilmifltir.
Küçük hücreli özofagus kanseri nadir görülen, prognozu kötü bir gastrointestinal malinite olup, disfaji ile gelen hastalarda akla gelmelidir.
127
Özofagus kanseri
KAYNAKLAR
1. Peters JH, DeMeester TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. In: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC Editors. Principles of Surgery. 7th ed.McGraw-Hill, 1999;1081-180.
2. Klumpp T, Macdonald JS. Esophageal cancer: epidemiology and pathology. In: Ahlgreen J, Macdonald J Editors. Gastrointestinal Oncology. Philadelphia. JB Lippincott Company 1992;71-80. 3. Sayek ‹ . Temel Cerrahi. 3. Bask›. Ankara. Günefl Kitabevi 2004;
1112-23.
4. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54:594-606. 5. Ökten ‹. Gastric transposition after esophageal resection. Türkiye
Klinikleri J Surg Med Sci. 2007;3:82-92.
6. Daly JM, Fry WA, Little AG, et al. Esophageal cancer: results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation Study. J Am Coll Surg 2000;190:562-72.
7. Beyer KL, Marshall JB, Diaz-Arias AA, Loy TS. Primary small cell car-cinoma of the esophagus. Report of 11 cases and review of the li-terature. J Clin Gastroenterol 1991;13:135-41.
8. Mc Fadden DW, Rudnicki M, Talamini MA. Primary small cell carci-noma of the esophagus. Ann Thorac Surg 1989;47:477-80. 9. Levenson RM, Ihde DC, Matthews MJ, et al. Small cell carcinoma
presenting as an extrapulmonary neoplasm: sites of origin and res-ponse tochemotherapy. J Natl Cancer Inst 1981;67:607-12. 10. Orringer MB, Marshall B, Stirling MC. Transhiatal esophagectomy
for bening and malignant disease. J Thoroc Cardiovasc Surg 1993; 105:265-76.
11. Geçim E. Çeviri editörü. Schwartz S. Principles of Surgery. 7. Bask›. Ankara. Ant›p Afi 2004;1101-99 .
12. Bremner RM, DeMeester TR. Surgical Treatment of esophagus car-sinoma. Gastrointestinal Clin North Am 1991;20:743-63. 13. Genç V, Akyol C, Çakmak A, et al. A Rare Tumor: Primary Small
Cell Carcinoma of Esophagus. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29: 1747-50.
14. Attar BM, Levendoglu H, Rhee H. Small cell carcinoma of the esop-hagus. Report of three cases and review of the literature. Dig Dis Sci 1990;35:145-52.
15. Ökten ‹. Özofagus kanserleri. Güncel Gastroenteroloji 1999;3:94-104.
16. Uyan›ko¤lu A, Coflkun M, Binici DN. Do¤u Anadolu Bölgesinde üst gastrointestinal sistem kanser s›k›l›¤› ve da¤›l›m›. Turk J Gastroen-terol 2010; 21 (Supp 1): 190, P304.
17. Cameron JL. Current Surgical Therapy. Sixth Edition, Ergüney S, Çi-çek Y. Çeviri editörleri. 6. Bask›. ‹stanbul. Avrupa T›p Kitapç›l›k 2001;1-70.
18. Bolton JS, Sardia A, Bowen JC, Ellis JK. Transhiatal and transthora-cic esophagectomy, a comparative study. J Surg Oncol 1992;51: 249-53.
19. Clark A, Fallowfield LJ. Quality of measurements in patients with malignant disease. A review. JR Soc Med 1986;79:130-66. 20. Dudhat SB, Shinde SR. Transhiatal esophagectomy for squamous
cell carsinoma the esophagus. Dis Esophagus 1998;11:226-30. 21. Lee RB, Miller JI. Esophagectomy for cancer. Surg Clin North Am
1997;77:1169-96.
22. Pantvaidya GH, Pramesh CS, Deshpande MS, et al. Small cellcarci-noma of the esophagus: the Tata Memorial Hospital experience. Ann Thorac Surg 2002;74:1924-7.
23. Yau KK, Siu WT, Wong DC, et al. Non-operative management of small cell carcinoma of esophagus. Dis Esophagus 2007;20:487-90.
24. Madroszyk A, Egreteau J, Martin L, et al. Small-cell carcinoma of the esophagus: report of three cases and review of the literature with emphasison therapy. Ann Oncol 2001;12:1321-5.
