İlerleyici keratokonus hastalarında korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi sonrası korneal aberasyon sonuçları

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Uzmanlık Tezi

Dr. Ümit KARAALP

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Uzmanlık Tezi

İLERLEYİCİ KERATOKONUS HASTALARINDA

KORNEAL KOLLAJEN ÇAPRAZ BAĞLAMA

TEDAVİSİ SONRASI KORNEAL ABERASYON

SONUÇLARI

Dr. Ümit KARAALP

Danışman: Doç. Dr. Harun YÜKSEL

i

I. ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca teorik ve pratik klinik deneyimlerini benimle paylaşan, kendimi geliştirmemde büyük katkıları olan çok değerli hocalarım Prof.Dr.İhsan ÇAÇA’ya, Prof.Dr.S.Uğur KEKLİKÇİ’ye, Doç.Dr.Şeyhmus ARI’ya, Doç.Dr.Alparslan ŞAHİN’e, Doç.Dr.A.Kürşat CİNGÜ’ye, Doç.Dr.F.Mehmet TÜRKÇÜ’ye, Yrd.Doç.Dr.Muhammed ŞAHİN’e, Yrd. Doç. Dr. Zeynep GÜRSEL ÖZKURT’a , beraber çalışmaktan çok memnun kaldığım iş arkadaşlarıma , klinik hemşirelerime, personellerime,

Tezimin oluşumunda ve yazılmasında olduğu kadar eğitimimin her aşamasında desteğini sunan ve tecrübesini sabırla aktaran değerli hocalarım sayın Doç. Dr. Harun YÜKSEL ve Doç. Dr.Yasin ÇINAR’a

Tıp eğitimim ve uzmanlık eğitimim boyunca olduğu gibi hayatımın her aşamasında yanımda olan, sevgi ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen anneme, babama ve kardeşlerime sonsuz teşekkür ve şükranlarımı sunarım.

Dr. Ümit KARAALP Diyarbakır-2016

ii

II. ÖZET

İLERLEYİCİ KERATOKONUS

HASTALARINDA KORNEAL KOLLAJEN

ÇAPRAZ BAĞLAMA TEDAVİSİ SONRASI

KORNEAL ABERASYON SONUÇLARI

Uzmanlık Tezi

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.B.D.

Tez Danışmanı: Doç. Dr. Harun YÜKSEL

Haziran-2016

ÖZET

Amaç: İlerleyici keratokonus nedeni kliniğimizde takip edilen olgulara

uygulanan korneal kollajen çapraz bağlama tedavisinin korneal aberasyonlar üzerindeki etkisinin bir yıllık sonuçlarının değerlendirilmesi

Gereç ve Yöntem: Keratokonus tanısı ile takip edilen ve klinik bulgularında ilerleme saptanan 47 olgunun (20 (%43)’si erkek ve 27 (%57) ‘si kadın) 49 gözü çalışmaya dahil edildi. Uygulama öncesi olguların düzeltilmemiş görme keskinliği (GK) , düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), göz içi basıncı ölçümü, detaylı

biyomikroskopik muayene, dilate fundus muayenesi ile korneal topografi çekimi yapılıp veriler kaydedildi.

Bulgular: Ortalama yaş 17,53 ± 5,57 (9-35) idi. Ortalama takip süresi 12 ay idi. CXL tedavisi sonrası 1. yılda hastaların GK ve EİDGK’lerinde artış izlendi. Kornea astigmatizmasında azalma izlendi. Kornea ön yüzeye ait aberasyonlardan RMS total, RMS LOA, RMS HOA, sferik aberasyon, defokus, vertikal koma değerlerinde 1.yılın sonunda istatistiksel olarak anlamlı azalma izlendi (sırasıyla p<0,001, p<0,001,

iii p<0,001, p=0,010, p=0,016, p<0,001). Kornea arka yüzey aberasyonlarında preoperatif değerlere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı değişiklik izlenmedi (p>0,05). Kornea total yüzeye ait aberasyonlardan RMS total, RMS LOA, RMS HOA, sferik aberasyon, defokus, vertikal koma değerlerinde 1.yılın sonunda istatistiksel olarak anlamlı azalma izlendi (sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,003, p<0,001, p<0,001). Kornea total yüzeye ait preoperatif RMS HOA değerinin ve sferik aberasyon değerinin preoperatif EİDGK ile ilişkili ve korele olduğu izlendi (sırasıyla p=0,016, r:0,342 ve p<0,001, r:-0,492). Kornea total yüzeydeki defokustaki azalmanın postoperatif EİDGK’deki artışla korele olduğu izlendi (p=0,04, r:-0,294). Uygulama sonrası olguların hiçbirinde

komplikasyon izlenmedi.

Sonuç: Korneal kollajen çapraz bağlama tekniğinin kornea ön yüzey ve kornea total yüzey aberasyonlarını azalttığını, görme keskinliğini artırdığını tespit ettik. Takiplerimizde korneal kollajen çapraz bağlama işlemini ilerleyici keratokonus tedavisinde güvenilir ve etkili bulduk.

Anahtar Kelimeler: Keratokonus, korneal aberasyon, korneal topografi, korneal kollajen çapraz bağlama, wavefront

iv

III. ABSTRACT

CORNEAL ABERRATIONS AFTER CORNEAL COLLAGEN

CROSSLINKING TREATMENT IN PATIENTS WITH

PROGRESSIVE KERATOCONUS

Specialist Thesis

Dicle University, Department of Ophthalmology

Thesis Advisor: Associate Professor Harun YÜKSEL

June-2016

ABSTRACT:

Purpose: To evaluate one year results of the effects corneal collagen crosslinking treatment on the corneal aberrations in patients with progressive keratoconus.

Materials and Methods: 49 eyes of 47 patients with progressive keratoconus were enrolled into the study. 20 (%43) of them were male and 27 (%57) were female. All patients underwent full ophthalmological examination including the uncorrected distance visual acuity (UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA), intraocular pressure measurement, detailed slit lamp examination, dilated fundus examination, corneal topographic measurements and their data were recorded.

Results: The mean age of the patients was 17.53 ± 5.57 years (range 9-35 years). The mean follow-up was 12 months. At 1 year; there was improvement in both UDVA and CDVA. Corneal astigmatism was significantly decreased (p=0.013). The mean cornea anterior surface aberration values RMS total, RMS LOA, RMS HOA, spherical aberration, defocus, vertical coma aberration were significantly decreased (p<0.001, p<0.001, p<0.001, p=0.003, p<0.001, p<0.001; respectively). There was no significant changes in posterior corneal surface aberrations compared to preoperative measurements (p>0.05). The mean cornea total surface values RMS total, RMS LOA,

v RMS HOA, spherical aberration, defocus, vertical coma aberrations decreased significantly (p<0.001, p<0.001, p<0.001, p=0.003, p<0.001, p<0.001; respectively). There was significant correlations between preoperative CDVA and preoperative cornea total surface RMS HOA (p=0.016, r:0.342 ) and between preoperative CDVA and preoperative spherical abberations (p<0.001, r:-0.492). After CXL, improvement in the corneal total surface defocus aberrations were correlated with the improvement in CDVA (p=0.04, r:-0.294). We did not observe complications after the surgery in all patients.

Conclusion: In this study we observed that the corneal anterior and total surface aberrations, UDVA and CDVA improved after corneal collagen cross linking. We observed that corneal collagen cross linking treatment is safe and effective in progressive keratoconus during the one year follow-up.

Key Words: Keratoconus, corneal aberrations, corneal topography, corneal collagen cross linking, wavefront

vi

IV. İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE ÇALIŞMANIN AMACI--- 1

2. GENEL BİLGİLER --- 4

2.1. KORNEA --- 4

2.1.1. Korneanın Tabakaları, Anatomi ve Fizyolojisi --- 4

2.1.2. Korneanın Vaskülarizasyonu ve İnnervasyonu --- 7

2.2. KERATOKONUS --- 7

2.2.1. Epidemiyoloji --- 8

2.2.2. Etiyoloji ve Patogenez --- 8

2.2.2.1. Genetik --- 8

2.2.2.2. Apopitoz ve Ekstrasellüler Matriks Anormallikleri --- 9

2.2.3. Klinik Özellikler ve Bulgular --- 10

2.2.3.1. Eksternal Bulgular --- 10

2.2.3.2. Biyomikroskopik Bulgular --- 11

2.2.3.3. Retroiluminasyon Bulguları --- 12

2.2.4. Keratokonus Sınıflaması --- 12

2.2.4.1. Keratometri değerlerine göre (Tablo 3) --- 12

2.2.4.2. Morfolojiye göre sınıflama (Tablo 4) --- 13

2.2.4.3. Topografiye göre sınıflama --- 13

2.2.4.4. Alio- Shabayek Sınıflaması --- 15

2.2.4.5. CLEK (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) Sınıflaması --- 16

vii

2.2.5. Ayırıcı Tanı --- 18

2.2.5.1. Pellusid Marjinal Dejenerasyon --- 18

2.2.5.2. Keratoglobus --- 18

2.2.5.3. Posterior Keratokonus --- 18

2.2.5.4. İyatrojenik keratektazi --- 19

2.2.5.5. Psödokeratokonus --- 19

2.2.6. Keratokonus Tedavisi --- 19

2.2.6.1. Cerrahi Olmayan Düzeltme Yöntemleri --- 21

2.2.6.1.1. Gözlükle Düzeltme --- 21

2.2.6.1.2. Kontakt Lens ile Düzeltme --- 21

2.2.6.2. Cerrahi Yaklaşım --- 21

2.2.6.2.1. Fotorefraktif Keratektomi --- 22

2.2.6.2.2 İntrastromal Korneal Halka Segmentler --- 22

2.2.6.2.3. Keratoplasti --- 22

2.2.6.2.4. UV-A ve Topikal Riboflavinle Korneal Kollajen Çapraz Bağlama --- 23

2.3. WAVEFRONT TEKNOLOJİSİ --- 28

2.4. IŞIK DALGASININ YAYILIMI --- 29

2.5. ABEROMETRELER --- 30

2.6. WAVEFRONT VE ZERNİCKE POLİNOMLARI --- 32

2.7. ABERASYONLAR --- 35

2.7.1. Kromatik Aberasyonlar --- 36

2.7.2. Monokromatik Aberasyonlar --- 36

2.7.2.1. Düşük Sıralı Aberasyonlar (LOA= Low Order Aberrations) --- 36

2.7.2.2. Yüksek Sıralı Aberasyonlar (HOA=High Order Aberrations) --- 37

3. GEREÇ-YÖNTEM --- 39

3.1. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME --- 40

3.2. UV-A VE TOPİKAL RİBOFLAVİNLE CXL PROSEDÜRÜ --- 41

4. BULGULAR --- 42

5. TARTIŞMA --- 68

6. SONUÇLAR --- 72

viii

V. TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1: Keratokonusa ait eksternal bulgular……….10

Tablo 2: Keratokonusa ait biyomikroskopik bulgular………....11

Tablo 3: Keratometri değerlerine göre keratokonus sınıflaması………...12

Tablo 4: Morfolojiye göre keratokonus sınıflaması………....12

Tablo 5: Topografiye göre keratokonus sınıflaması (Amsler sınıflaması)……….13

Tablo 6: Alio-Shabayek keratokonus sınıflaması………...15

Tablo 7: CLEK (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) keratokonus sınıflaması………...16

Tablo 8: CLEK grubu (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) genişletilmiş keratokonus sınıflaması………17

Tablo 9: Korneal kollajen çapraz bağalama (CXL) yöntemleri……….24

Tablo 10: Epi-Off ve TransEpitelyal CXL(TE CXL) karşılaştırılması……….26

Tablo 11: Kornea kollajen çapraz çağlama kontrendikasyonları………...27

Tablo 12: Topografik sistemler ve çalışma prensipleri………..31

Tablo 13: Preoperatif ve post operatif 6. ve 12. aylarda olguların Görme Keskinlik değerleri, Sferik Ekivalan ve Astigmatizma değerleri………42

Tablo 14: Preoperatif görme keskinliği (GK), en iyi düzeltilmiş görme keskinliği(EİDGK) , sferik eqivalan (SE) ve korneal astigmatizma değerlerinin post operatif 6. Ve 12. aylardaki değişimi………..43

Tablo 15: Preoperatif olguların kornea ön yüzey aberasyon verileri……….44

Tablo 16: Preoperatif olguların kornea arka yüzey aberasyon verileri………..45

Tablo 17: Preoperatif olguların kornea total (ön+arka ) yüzey aberasyon verileri……46

Tablo 18: Postoperatif 6. ay olguların kornea ön yüzey aberasyon verileri………….47

Tablo 19: Postoperatif 6. ay olguların kornea arka yüzey aberasyon verileri………..48

Tablo 20: Postoperatif 6. ay olguların kornea total yüzey aberasyon verileri………..49

Tablo 21: Postoperatif 12. ay olguların kornea ön yüzey aberasyon verileri….……..50

Tablo 22: Postoperatif 12. ay olguların kornea arka yüzey aberasyon verileri………51

Tablo 23: Postoperatif 12. ay olguların kornea total yüzey(ön+arka) aberasyon verileri………..52

Tablo 24: Preoperatif kornea ön yüzey aberasyonlarının postoperatif 6. ve 12 ay değerleriyle karşılaştırılması………...53

Tablo 25: Preoperatif kornea arka yüzey aberasyonlarının postoperatif 6. ve 12 ay değerleriyle karşılaştırılması………55

Tablo 26: Preoperatif kornea total (ön+ arka) yüzey aberasyonlarının postoperatif 6.

ix

VI. ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No Şekil 1: Delphi metoduna göre keratokonuslu olguya genel yaklaşım………...20 Şekil 2: Aberasyonların sınıflandırılması………35

x

VII. RESİM LİSTESİ

Sayfa No

Resim 1: Kornea morfolojisi ………5

Resim 2: Kornea ve tabakaları………..5

Resim 3: Işınların odaklanması………...28

Resim 4: Aberasyonlu gözde ışınların odaklanması………...29

Resim 5: Zernicke Piramidi………33

Resim 6: Zernicke Polinomunun ayrıştırılması………..34

Resim 7: Pentacam cihazı ile keratokonuslu olguya ait kornea ön yüzey aberasyonlarının Zernicke polinomu ile gösterilmesi……….39

xi

VIII. KISALTMALAR

GK Düzeltilmemiş Görme Keskinliği EİDGK En İyi Düzeltilmiş Görme Keskinliği UV-A Ultraviyole-A

CXL Korneal Kollajen Çapraz Bağlama (Cross Linking) D Dioptri

CLEK Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus GİB Göz İçi Basıncı

Ast Topografik Astigmatik Değer( Korneal Astigmatizma) SE Sferik Ekivalan

ICRS İntrastromal Korneal Ring (Kornea içi halka) PRK Fotorefraktif Keratektomi

DALK Derin Ön Lameller Keratoplasti

HOA Yüksek Sıralı Aberasyon (High Order Aberration) LOA Düşük Sıralı Aberasyon (Low Order Aberration) RMS Root Mean Square

1

1. GİRİŞ VE ÇALIŞMANIN AMACI

Keratokonus, korneanın apikal bölgede incelmesi, santral ve parasantral alanda dikleşmesi sonucunda, görme keskinliğinde azalma ile seyreden, inflamatuar olmayan, ilerleyici ektatik bir kornea hastalığıdır [1].

Keratokonus yunanca kökenli olup kerato kelimesi kornea, konos kelimesi kon anlamına gelmektedir. Korneanın koni şeklinde protrüzyonu anlamına gelen keratokonus hastalığı ilk olarak 1868 yılında Albrecht Von Graefe tarafından tanımlanmıştır. Kornea morfolojisinde gelişen değişiklikler sonucunda korneal kırıcılık farklılaşmakta ve görme kalitesinde bozukluk izlenmektedir.

Başlangıcı tipik olarak ergenliğe yakın yıllarda olmakla birlikte puberte süresince ilerleme gösterdiği izlenir. Keratokonus klinik olarak daha çok izole bilateral olarak izlense de bağ dokusu hastalıkları ve genetik hastalıklarla da ilişkisi bildirilmiştir [2].

Korneal topografi, plasido disk topografi, wavefront analiz, ön segment optik kohorens tomografi gibi çok sayıda teknoloji keratokonusun erken tanı ve takibinde kullanılmaktadır. Erken tanı ve erken tedavi ile hastalığın ilerlemesi önlenerek özellikle genç hastalarda keratoplastiye olan ihtiyaç azaltılmıştır [3].

Keratokonusun erken evrelerinde gözlükle hastaların görme keskinlikleri belirli bir düzeye kadar artırılabilirse de düzensiz astigmatizma ve anizometropi nedeniyle hastalar gözlükten çoğu zaman memnun kalmayıp yumuşak veya sert gaz geçirgen kontakt lens kullanımına yönelmektedir. Bu tedavi seçenekleri hastaların görme keskinliklerini belirli bir düzeye kadar artırmakla birlikte hiçbiri keratokonusun ilerlemesini durduramamaktadır [4]. Bu nedenle kontakt lens kullanamayan, ileri evre keratokonusu olan, düzensiz astigmatizma ile birlikte kornea saydamlığının da bozulduğu hastalarda görme keskinliğini arttırmak için cerrahi tedavi rejimleri uygulanmaktadır. Korneal çapraz bağlama tedavisi(CXL)[5, 6], kornea içi halka segmenti implantasyonu (intrastromal corneal ring segment(s) (ICRS))[7], teropatik excimer laser tedavisi (fototeropatik keratektomi)[8], fotorefraktif keratektomi (PRK)[9], korneal çapraz bağlama tedavisi sonrası fakik intraokuler lens implantasyonu[10] ve daha ileri vakalarda Derin Ön Lameller Keratoplasti[11] ,

2 femtosaniye lazer yardımlı keratoplasti [12] ve penetran keratoplasti invaziv cerrahi tedavi yöntemleri arasında yer almaktadır.

Halen birçok ülkede 60 yaş altı keratoplastilerin en sık nedeni keratokonustur [13].

Wollensak ve arkadaşları tarafından 2003 yılında ilerleyici keratokonusun progresyonunu stabilize etmek amacıyla, hastalığın altta yatan bazı patofizyolojik mekanizmaları dikkate alınarak yeni bir teknik olan kornea kollajen çapraz bağlama tedavisi (CXL) tarif edilmiştir [3]. Bu tedavi metodunda ultraviyole-A (UV-A) ve topikal riboflavin kullanılarak korneal kollajen çapraz bağlarının kuvvetlendirilmesi hedeflenmiştir. UV-A ışınları ile aktifleştirilen riboflavin, korneal kollajenleri arasında bulunan bağları güçlendirerek korneal dikleşmeyi durdurmasının yanısıra bazı olgularda keratokonusun gerilemesini sağlamaktadır. Uzun süreli klinik takiplerde tedavinin uygulandığı gözlerin %90’ından fazlasında keratokonus ilerlemesinin durduğu görülmüştür [14].

Tedavide kullanılan UV-A ile birlikte topikal riboflavinin gözde herhangi bir toksik etkisinin bulunmadığı ve komplikasyona yol açmadığı birçok çalışmayla teyit edilmiştir [15-20].

CXL gibi yeni yöntemlerin bulunması ile keratokonusu erken tespit ve evrelemenin klinik önemi artmıştır. Erken tanıyla, erken tedavi ve hastalığın ilerlemesi önlenerek özellikle genç hastalarda keratoplastiye duyulan ihtiyaç azaltılmıştır [3].

Optik sistemde ışığın ideal görüntü oluşturacak pozisyondan sapması prensibine göre çalışan wavefront (öncül dalga) analizörleriyle optik ortama ait düzensizlikler belirlenebilmektedir. Elde edilen bu ölçümler wavefront (öncül dalga) analizi/ölçümü (=aberometri), ölçüm yapan cihazlar ise wavefront (öncül dalga) analizörü(=aberometre) olarak isimlendirilir. Retinada foveal bölgeden yansıyan ışık lens ve korneayı geçtikten sonra wavefront analizörü tarafından algılanır. Optik ortama ait herhangi bir problemin olmadığı ideal göz modelinde yansıyan ışınların birbirine paralel ve eşit uzaklıkta olması neticesinde düz bir plan ( lineer bir düzlem) elde edilir [21].

Keratokonusta irregüler astigmatizmaya ve koninin neden olduğu asimetriye bağlı oluşan refraktif değişimler yüksek sıralı sapmalara yol açarak ideal imaj oluşumunu engeller. Bu durum wavefront analizörü tarafından aberasyon artışı olarak

3 algılanır. Bu konuda keratokonuslu hastalarla normal gözleri kıyaslayan çok sayıda çalışmada keratokonuslu gözlerde yüksek sıralı aberasyonların normal gözlere kıyasla daha yüksek olduğu; bu aberasyonlar içerisinde de koma benzeri aberasyonların ön plana çıktığı izlenmiştir [22-24].

Bu çalışmadaki amacımız; keratokonusa bağlı korneal değişikliklerle artış gösterdiği bilinen korneal aberasyonların, korneal çapraz bağlama tedavisi sonrası değişikliklerini Pentacam HR cihazı ile değerlendirmektir.

4

2. GENEL BİLGİLER

2.1. KORNEA

2.1.1. Korneanın Tabakaları, Anatomi ve Fizyolojisi

Morfolojik olarak göz küresi incelendiğinde ön 1/6 ‘sının kornea, geriye kalan 5/6’ sının sklera tarafından oluştuğu izlenir. Kornea ön yüzeyinin dikey eksende ortalama 11,5 mm; yatay eksende ise ortalama 12 mm’lik çapta olduğu izlenir. Kornea arka yüzeyinde yatay/dikey eksen uzunluklarının eşit olduğu ve ortalama 11,7 mm uzunluğa sahip olduğu izlenir.

Kornea saydam bir pencere görevi üstlenmekle birlikte refraksiyona olan katkısı nedeniyle aynı zamanda optik özellikli bir dokudur. Korneanın ön yüzeyine ait kırma gücü +48 Diyoptri (D), arka yüzeyine ait kırma gücü ortalama –5.8 D’dir. Net kırma gücü ise ortalama 43 D’dir.

Kornea santralde 520-530 mikron kalınlıkta iken; hidrasyonla ilişkili olarak periferde 560-570 mikron kalınlığa yükselir [25].

Kornea avasküler yapıya sahip bir doku olduğu için glukoz ihtiyacını aköz humörden difüzyon yolu ile; oksijen ihtiyacını ise, gözyaşından diffuzyonla ve limbal damarlardan sağlamaktadır.

Korneanın duyu sinirleri ise uzun siliyer sinirlerden ve subepitelyal sinir pleksuslarından gelmektedir.

Kornea; Epitel tabakası, Bowman membranı, Stroma tabakası, Dua tabakası, Descemet membranı, Endotel tabakası olmak üzere 6 tabakadan oluşur. (Resim 1 ve Resim 2)

5 Resim 1:Kornea Morfolojisi (Adler’s Physiology of the Eye)[27]

Resim 2: Kornea ve tabakaları [28]

Epitel Tabakası: Dış yüzü gözyaşı film tabakası ile kaplı olan kornea epitel tabakası çok katlı skuamoz hücrelerden (40-50 μm) oluşur. Epitel hücreleri yapısal farklılaşmasına göre 3 çeşit hücre grubuna dönüşmüştür:

1. Bazal kolumnar hücreler (tek sıra), 2. Kanat hücreler (2-3 sıra)

6 3. Skuamoz yüzey hücreleri (2-3 sıra) .

En altta bazal kolumnar hücreler yer alır. Hemidesmosomlar aracılığıyla basal membrana yapışıktır.

Bazal kolumnar hücre tabakasının üst kısmında kanatsı hücreler bulunur.

En üstte üzeri glikokaliks tabakası ile örtülü mikrovillus ve mikroplikatalara sahip yüzey hücreleri yer alır. Yüzey hücreleri ve üzerinde kaplı bulunan gikokaliks tabakası müsinin yapışmasını kolaylaştırdığından ötürü gözyaşı film tabakası stabilitesine katkıda bulunur [29, 30].

Kornea epitel tabakasında ayrıca bariyer görevi gören makrofajlar, lenfositler, pigmentli melanositler ve langerhans hücreleri de mevcuttur.

Bowman Zarı: Epitelin altında ve stromanın ön bölümünde yer alır. Kollajen liflerin ve proteoglikanların yoğunlaşması ile oluşan ve hücre içermeyen bir tabakadır. 10-14 mikron kalınlığındadır. Rejenerasyon yeteneği yoktur. Primer olarak tip 1 ve tip 3 kollajen içerir. Bu liflerin stromadaki kollajen lifleri ile devamlılığı vardır ve stromadakilerin aksine rastgele dizilim gösterirler. Bowman zarını etkileyen hastalıklar genelde skar tabakası oluştururlar.

Stroma Tabakası: Korneal iskeleti oluşturan en önemli tabakadır. 400-700 mikron kalınlıktadır. Korneanın stabilizasyonunu sağlayan en önemli tabakadır. Skleradan farklı olarak kollajen fibrillerinin düzenli sıralanmış olması kornea saydamlığını sağlamaktadır.

Dua’nın katmanı: Stroma ve Descement membranı arasındaki bu tabaka 15 mikron kalınlığındadır. Dua ve arkadaşları tarafından kornea katlarını birbirinden ayırmak amaçlı korneal katmana küçük baloncuklar şeklinde hava enjekte edilince elektron mikroskobunda çok ince zar halindeki bu katman gözlemlenerek tespit edilmiştir [26].

Descement Zarı: Stromanın arka yüzeyini kaplayan 3-10 mikron kalınlığında bir tabakadır. Endotel için bazal membran görevini üstlenir. Kalınlığı yaş ile beraber artar. Doğumda 3-4 μ kalınlığında olan membran, erişkin yaşta 10-12 μm kalınlığına ulaşır [31]. Descement membranı içerdiği yüksek oranda glisin, hidroksiglisin ve hidroksiprolin sayesinde kollajenazlara karşı dirençli hale gelir ki özellikle derin korneal ülserlerde bariyer olarak görev yapar.

7 Endotel: Tek sıra halindeki hekzagonal hücrelerden oluşan endotel tabakası Descement zarının arka yüzünü kaplar. Aközle olan teması sayesinde korneal beslenmeye büyük oranda katkı sağlar. Endotel hücreleri yetişkin bir insanda ortalama 2500–3000 hücre/ mm² düzeyindedir. Speküler mikroskopik incelemede bal peteği görünümü izlenir.

Endotel hücrelerinin rejenere olma özelliği olmadığı için yaşlandıkça yassılaştığı ve sayıca azaldığı izlenir [32]. Endotel hücre tabakası toplamda 500.000 hücreden oluşur. Milimetrekare başına yaklaşık olarak 3000 hücre düşmektedir. Hücre yoğunluğu milimetrekare başına 500 hücrenin altına düştüğü zaman kornea saydamlığı azalarak ödem meydana gelir.

Suda eriyen maddeler kornea epitelinden geçemezken stromadan geçebilirler, yağda eriyen maddeler ise epitelden geçebilirler. Bundan dolayı ilaçların etki gösterebilmesi için hem yağda hem de suda eriyebilme özelliğine sahip olmaları gerekmektedir.

2.1.2. Korneanın Vaskülarizasyonu ve İnnervasyonu

Avasküler yapıya sahip korneanın lenfatik drenajının da olmadığı izlenir. Ön siliyer arterler (oftalmik arterin dalı) dış karotis arterin fasiyal dalı ile anastamoz yaparak korneal vasküler ağ sistemini oluşturur.

Kornea vücudumuzun en fazla sinir sonlanmasına sahip dokusudur. Trigeminal sinirin oftalmik dalından gelen uzun arka siliyer sinirler aracılığıyla innerve olur. Yapılan incelemelerde endotel seviyesinde sinir lifinin olmadığı tespit edilmiştir.

2.2. KERATOKONUS

Keratokonus, korneanın dikleşmesi ve incelmesi ile karakterize, idiopatik, inflamatuar olmayan, ilerleyici, ektatik bir kornea hastalığı olup; korneanın apikal bölgede incelmesi, santral ve parasantral alanda dikleşmesi sonucunda, görme keskinliğinde azalma izlenir. Genellikle tutulum bilateraldir.

8 2.2.1. Epidemiyoloji

Keratokonus, sebebi henüz tam olarak ortaya konamamış bir korneal hastalıktır. Yapılan çalışmalarda prevalansı 54,5/100000 olgu olarak bildirilmiştir [33]. Keratokonus insidansı değişik yayınlarda farklılık göstermekle birlikte genel popülasyonda insidans 1/2000 olarak tahmin edilmektedir [34].

Keratokonus tanısı genellikle puberte (8-14 yaş) döneminde konur ve hastalık seyir olarak 7-8 yıl boyunca ilerleme eğiliminde olup daha sonra ise stabil seyreder. İlerlemesi oldukça değişkendir. Dikleşme aynı şekilde kalabilmekle birlikte 3-5 yıl boyunca hızla ilerleyip sonra durabilir. Bazı olgularda ise daha uzun bir periyod içerisinde aralıklı olarak ilerleme gösterebilir. İlerlemenin en çok görüldüğü yaşlar 10– 20 yaşları arasıdır. 20-30 yaşları arasında ilerleme daha azdır. 30 yaş üzerinde ise genellikle ilerleme görülmez.

Oküler beraberliklerine örnek olarak vernal keratokonjonktivit, Leber’in konjenital amorozisi, retinitis pigmentoza, mavi sklera sayılabilir.[1, 34]

Ayrıca Down sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos Sendromu ve Marfan sendromu ile birlikteliği izlenmiştir.

2.2.2. Etiyoloji ve Patogenez

Etiyoloji ve patogeneze yönelik çok sayıda biyokimyasal ve epidemiyolojik çalışma yapılmış olmasına rağmen altta yatan sebepler çok az anlaşılabilmiştir. Bu konu üzerinde genetik çalışmalar ve enzim araştırma çalışmaları hala devam etmektedir.

2.2.2.1. Genetik

Kalıtımın keratokonus etiyolojisindeki rolü net bir şekilde ortaya konamamıştır. Genetik ve çevresel bileşenlerin birlikte etkisi olduğu düşünülmektedir.

Olguların % 10’unda keratokonusun çocuklara aktarıldığının görülmesi genetik geçişin, değişen penetrasyonla birlikte otozomal dominant olarak ortaya çıktığını düşündürmüştür. Bu konuda yapılan çalışmada keratokonusun ikiz kardeşlerde gösterilmiş olması etyolojide hereditenin rolünü desteklemiştir [35]. Wang ve

9 arkadaşlarının yaptığı çalışmada keratokonus olgularının birinci derece akrabalarında keratokonus prevelansının daha yüksek olduğu izlenmiştir [36].

Hameed ve arkadaşlarının çalışmasında aynı aileden iki jenerasyonda otozomal resesif geçişli Leber’in konjenital amorozisi ve keratokonus birlikteliği rapor edilmiştir [37].

Keratokonusun kromozomal araştırılması üzerine yapılan bir çalışmada kromozom 13’ ün keratokonusla ilişkili olabileceği ortaya konmuştur [38].

2.2.2.2. Apopitoz ve Ekstrasellüler Matriks Anormallikleri

Programlanmış hücre ölümü anlamını taşıyan apopitozis olayında çeşitli mekanizmalarla aktive olan enzimlerle hücre ölümü olayı gerçekleştirilir. Keratokonus hastalarında IL-1 aracılı stromal keratosit apopitozisinin indüklendiği tespit edilmiştir [39].

Yoğun göz ovuşturma, ultraviyole maruziyeti bazen de atopi durumlarında programlanmış hücre ölümü aktive olur. Görsel rehabilitasyon amaçlı kullanılan sert gaz geçirgen kontakt lenslerin uzun dönemde oluşturduğu irritasyonun bu mekanizmayla ilişkili olduğu düşünülmektedir [40, 41].

Keratokonus üzerinde son dönemde yapılan birçok çalışma enzim ve proteinlerdeki değişikliklikleri ortaya koymuştur. Yıkım enzimi ve enzim inhibitörü arasındaki dengesizliğe bağlı olarak keratokonuslu kornealarda ekstraselüler matriksin değişik yapıları yıkıma uğrar, ilk değişiklikler kornea epitel hücrelerinde ortaya çıkar sonrasında stroma incelir ve bowman tabakasında yarıklanmalar ortaya çıkar. Endotel hücrelerinde pleomorfizm, polimegatizm, dejenerasyon ve descement membranında ayrılma gibi çok sayıda değişiklik izlenir [42].

Keratokonus hastalarında yapılan incelemelerde total protein miktarının düştüğü, total kollajen içeriğinin değişiklik gösterdiği, keratan sülfat içeriğinin arttığı kondroitin sülfat içeriğinin azaldığı gösterilmiştir[43, 44]. Başka bir çalışmada ise kollajenaz aktivitesinin normal korneaya göre daha yüksek olduğu tespit edilmiştir [45]. Ekstraselüler matriks proteinlerinden tenascinin arttığı, epitel bazal membranında bulunan fibronektin, entactin / nidogenin, alfa 3-alfa 5 tip IV kollajenin zincirleri ve laminin-1 zincirlerinin azaldığı izlenmiştir [46].

10 2.2.3. Klinik Özellikler ve Bulgular

Keratokonusun evresine bağlı olarak çeşitli semptomlar ve klinik özellikler izlenebilir. Başlangıç evresinde çoğu zaman hiçbir semptom görülmeyip tanı göz uzmanı tarafından konulabildiği gibi çok ilerlemiş vakalarda ciddi oranda görme azlığı izlenebilir [34].

İlerleyici görme bozukluğu, sık gözlük değiştirme, fotofobi, kamaşma, monoküler diplopi, kontakt lens kullanımına karşı azalmış tolerans başlıca şikayetlerdendir.

Hastalığın klinik bulguları eksternal bulgular, biyomikroskopik bulgular ve retroiluminasyon bulguları şeklinde alt başlıklarla incelenebilir [34].(Tablo 1 ve 2)

2.2.3.1. Eksternal Bulgular

EKSTERNAL BULGULAR

Munson bulgusu

İleri derecede keratokonus olgularında kon nedeniyle alt göz kapağının dışa doğru itilmesi.

Rizutti fenomeni

Korneanın temporalden aydınlatılmasıyla, korneadaki yüksek astigmatizma ve konileşme nedeniyle normalde nazal limbusa düşmesi gereken ışığın limbus ötesine düşmesidir. Nazal limbus yakınlarında konik bir reflenin alınmasıdır

Tablo 1: Keratokonusa ait eksternal bulgular

11 2.2.3.2. Biyomikroskopik Bulgular

BİYOMİKROSKOPİK BULGULAR

1) Stromal incelme Yarıklı lamba muayenesinde kornea apeks stromasında incelme izlenir.

2) Vogt Striaları

(posterior stres çizgileri)

Göz küresine dışarıdan bastırmakla kaybolan, çok ince, derin stromal yerleşimli çizgilerdir. En iyi apikal bölgede görülür.

3) Belirginleşmiş korneal sinirler

4) Fleischer halkası (Demir Halkası)

Bowman membranı seviyesinde, derin epitelde sarı kahverengi pigmentin (hemosiderin) santraldeki koninin etrafını saracak şekilde halkasal birikmesidir. Fleischer halkası kobalt filtresi ile daha iyi görülür. 5) Skar (epitelyal veya

subepitelyal)

İleri evrelerde Bowman membranı seviyesindeki yırtıkların stromal bağ dokusuyla dolması sonucu oluşur.

6) Akut Hidrops Descement mebranında yırtılmaya bağlı sızan sıvının korneanın stroma ve epitel tabakalarına toplanıp ödem meydana getirmesidir.

Tablo 2: Keratokonusa ait biyomikroskopik bulgular

12 2.2.3.3. Retroiluminasyon Bulguları

Keratokonuslu hastalarda retinoskopi yapılmaya çalışıldığında makaslama izlenir.

Oftalmoskopik muayenede ise kırmızı reflede, koni yağ damlacığı şeklinde izlenir ki bu duruma Charleaux bulgusu (=yağ damlacığı) adı verilir.

2.2.4. Keratokonus Sınıflaması

Keratometri değerlerine göre, morfolojiye göre ve topografiye göre keratokonus çeşitli evrelerde derecelendirilmiştir. (Tablo 3,4,5,6,7,8)

2.2.4.1. Keratometri değerlerine göre (Tablo 3)

KERATOMETRİ( DİYOPTRİ=D) KERATOKONUS DERECESİ

<48 D Hafif Düzey

48-54 D Orta Düzey

>54 D Ağır Düzey

13 2.2.4.2. Morfolojiye göre sınıflama (Tablo 4)

MORFOLOJİK ŞEKİL

ÖZELLİK

SİVRİ KONİ Koninin boyutları 5 mm’den küçük olup genellikle alt nazalde yerleşir.

OVAL KONİ Koni elipse benzer ve 5–6 mm büyüklüğündedir. Koni inferotemporale doğru yer değiştirmiştir.

KÜREMSİ KONİ Konilerin en geniş olanıdır, 6 mm’den daha büyüktür (> 6 mm).

Tablo 4: Morfolojiye göre keratokonus sınıflaması

2.2.4.3. Topografiye göre sınıflama

Amsler 1938 yılında erken keratokonusta topografik değişiklikleri göstermiş ve iki alt gruba ayırmıştır [47].( Tablo 5)

Tablo 5: Topografiye göre keratokonus sınıflaması (Amsler sınıflaması)

KERATOKONUS GRUBU TOPOGRAFİK DEĞİŞİKLİK

KERATOKONUS FRUSTE Plasido diskinin horizontal aksının 1-4° derece deviasyon göstermesi

ERKEN VEYA HAFİF KERATOKONUS

Deviasyon 4-8° derecedir. Bu erken seviyelerde sadece hafif asimetrik oblik astigmatizma görülebilir.

14 Amsler sınıflaması daha sonra korneada skar durumuna göre, korneal kalınlığa göre, santral keratometri ve refraktif değere göre modifiye edilmiştir. Amsler-Krumeich sınıflaması şeklini almıştır. Bu sınıflamaya göre 4 evre bulunmaktadır.

Evre I

*Eksentrik dikleşme olması

*5 D’nin altında astigmat ve/veya miyopi olması

* Ortalama santral keratometri değerinin 48 D’nin altında olması

Evre II

* Kornea saydam

*Ortalama santral keratometri değerinin 53 D’nin altında olması *Astigmat değeri 5-8 D arasında ve/veya miyopi olması

*Kornea kalınlığının en ince noktasının 400 μm üzerinde olması

Evre III

*Kornea saydam

*Ortalama santral keratometri değerinin 53 D’den fazla olması

*Astigmat değeri 8-10 D arasında ve/veya miyopi olması

*Kornea kalınlığının en ince noktasının 300-400 μm arasında olması

Evre IV

*Kornea santralinde skar

*Ortalama santral keratometri değerinin 55 D’den fazla olması *Kırma kusuru(refraksiyon) ölçülemiyor

15 -*Kornea kalınlığının en ince noktasının 200 μm’dan az olması

2.2.4.4. Alio- Shabayek Sınıflaması

Korneal aberasyonların özellikle de koma aberasyonların önemi ortaya çıktıktan sonra Alio- Shabayek tarafından Amsler- Krumeich sınıflaması korneal aberasyonlar eklenerek modifiye edilmiştir [23].(Tablo 6)

KERATOKONUS EVRESİ

ÖZELLİKLER

EVRE 1 Ortalama keratometri değerinin 48.0 D veya altında olması Virgül şeklindeki aberasyonların 1.50- 2.50 μm arasında olması

Korneal skarın olmaması

EVRE 2 Ortalama keratometri değerinin 48 ile 53.0 D arasında olması Virgül şeklindeki aberasyonların 2.50 ile 3.50 μm arasında olması

Korneal skarın olmaması

En ince noktadaki pakimetrik değerin 400 μ dan fazla olması

EVRE 3 Ortalama keratometri değerinin 53 ile 55.0 D arasında olması Virgül şeklindeki aberasyonların 3.50 ile 4.50 μm arasında olması

Korneal skarın olmaması

En ince noktadaki pakimetrik değerin 300-400 μ arasında olması

EVRE 4 Ortalama keratometrik değerin 55.0 D den fazla olması Virgül şeklindeki aberasyonların 4.50 μm den fazla olması Korneal skarın varlığı

16 2.2.4.5. CLEK (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) Sınıflaması

CLEK grubunun yaptığı sınıflama diğer sınıflamalara göre daha kapsamlı bir sınıflama özelliğini taşımaktadır. Tablo 7 de bu gruba ait sınıflama izlenmektedir.

KERATOKONUS EVRESİ

ÖZELLİKLER

NORMAL Aksiyel topografi bulguları normal Biyomikroskopi bulguları normal

EİDGK değerinin LogMAR eşeline göre 4 metreden 55 harf ve üzerinde olması

ATİPİK NORMAL Keratokonusa tipik olamayan anormal biyomikroskopik muayene ve aksiyel topografi bulguları

Görme keskinliğinin normal veya normale yakın olması

ŞÜPHELİ(SUSPECT) KERATOKONUS

Biyomikroskopiye ait bulgular normal

Aksiyel topografide şüpheli görünüm (santral keratometri değeri 48 D üzerinde )

EİDGK değerinin LogMAR eşeline göre 4 metreden 55 harf ve üzerinde olması

HAFİF(MİLD) KERATOKONUS

Biyomikroskopide korneal skar yok ancak Vogt striası veya fleischer halkası izlenebilir.

Aksiyel topografi bulguları keratokonus ile uyumlu

Flat (dik olmayan) keratometri değerinin 51 D’nin altında olması EİDGK değerinin LogMAR eşeline göre 4 metreden 55 harfin altında olması

ORTA(MODERATE) KERATOKONUS

Biyomikroskopide keratonus ile uyumlu stromal skar Vogt striası veya fleischer halkası izlenebilir

Flat (dik olmayan) keratometri değerlerinin 51.25-56.00 D arasında olması veya 8 D ve üzerinde astigmatizmanın varlığı EİDGK değerinin LogMAR eşeline göre 4 metreden 45 harfin altında olması

CİDDİ(SEVERE) KERATOKONUS

Biyomikroskopide keratokonusla uyumlu her türlü yoğunlukta skar. Fleischer halkası veya Vogt striası izlenebilir

Aksiyel topografi bulguları keratokonus ile uyumlu Flat (dik olmayan) keratometri değerinin 56.00 D üzerinde olması

EİDGK değerinin LogMAR eşeline göre 4 metreden 30 harfin altında olması

Tablo 7: CLEK (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) keratokonus sınıflaması

17 2.2.4.6. CLEK grubu genişletilmiş sınıflama

CLEK çalışma sınıflamasına yüksek sıralı RMS ve ortalama korneal güç ilave edilerek hastalığın şiddeti belirlenmiştir [48]. (Tablo 8)

KERATOKONUS GRADE ÖZELLİKLER

GRADE 0 : NORMAL TOPOGRAFİ:

ETKİLENME YOK Biyomikroskopide keratokonusa ait bulgu yok ve skar izlenmez Aksiyel topografi bulguları normal

Ortalama korneal güç 47.75 D ve altında Yüksek sıralı RMS değeri 0.65 ve altında GRADE1: ATİPİK TOPOGRAFİ:

ETKİLENME YOK

Biyomikroskopide keratokonusa ait bulgu yok ve skar izlenmez

Aksiyel topografide tipik olmayan veya düzensiz bulgu Asimetrik superior veya inferior papyon görünümü Ortalama korneal güç 48.00 D ve altında

Yüksek sıralı RMS değeri 1.00 ve altında

GRADE 2:ŞÜPHELİ TOPOGRAFİ Biyomikroskopide keratokonusa ait bulgu yok ve skar izlenmez

Aksiyel topografide izole dikleşme alanları Ek bulgular:

Ortalama korneal güç 49.00 D ve altında olması 1.00< Yüksek sıralı RMS değeri ≤1.50

GRADE 3: HAFİF ŞİDDETTE KERATOKONUS

Biyomikroskopik bulgular izlenebilir. Ancak korneal skar izlenmez.

Aksiyel topografide keratokonusla uyumlu görünüm

Ek bulgular:

Ortalama korneal güç 52.00 D ve altında olması 1.50< Yüksek sıralı RMS değeri ≤3.50

GRADE 4:ORTA ŞİDDETTE KERATOKONUS

Biyomikroskopide keratokonusa ait bulgular izlenebilir. Aksiyel topografide keratokonus ile uyumlu görünüm Ek bulgular:

Ortalama korneal güç 52.00 D ve altında 1.50< Yüksek sıralı RMS değeri ≤3.50 Keratokonusla uyumlu korneal skar izlenebilir

GRADE 5 :CİDDİ KERATOKONUS Biyomikroskopide keratokonusa ait bulgular izlenebilir. Aksiyel topografide keratokonusla uyumlu görünüm

Ek bulgular:

Ortalama korneal güç 56.00 D üzerinde Yüksek sıralı RMS değeri 5,75 in üzerinde Korneal skar mevcut

Tablo 8 : CLEK grubu (Colloborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study Group) genişletilmiş keratokonus sınıflaması

18 2.2.5. Ayırıcı Tanı

2.2.5.1. Pellusid Marjinal Dejenerasyon

Pellusid Marjinal Dejenerasyon (PMD); korneanın alt periferinde (saat 4-8 arasında) bant şeklinde incelme, sivrileşme ile karakterize idiyopatik ve ilerleyici bir korneal hastalıktır. Genelikle 20 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır. Giderek artan düzensiz astigmatizma görülür. Kornea genellikle saydamdır. İlerlemiş olgularda akut hidrops atakları ve perforasyon izlenebilir.

Tedavide modifiye edilmiş gaz geçirgen lensler bazı olgularda yararlı olabilir. Lameller yama ile astigmatizma gözlükle düzeltilebilir dereceye düşürebilir.

2.2.5.2. Keratoglobus

Genellikle her iki gözde tüm korneayı tutan bir ektazidir. Yaygın korneal incelme mevcuttur. Kornea bir bütün halinde protrüze haldedir. Sıklıkla doğumda ortaya çıkar. Oval bir keratokonus şeklinde başlasa da ilerleyen vakalarda tüm korneanın protrüzyonu ve özellikle de perifere doğru inceldiği görülür. Bazı durumlarda akut hidrops ortaya çıkabilir. Korneanın saydam ve çapının normal olduğu bu hastalıkta sklerada da incelme görülebilir. Minör travmalarda bile rüptüre olma riski olduğundan sert kontakt lens kullanımı kontrendikedir. Gözlük tashihi ile iyi bir görme elde edilebilir.

Gözlük veya kontakt lensin işe yaramadığı durularda incelmiş haldeki korneayı güçlendirmek ve bir miktar da görme kalitesini artırabilmek amaçlı epikeratoplasti işlemi uygulanmaktadır [34].

2.2.5.3. Posterior Keratokonus

Posterior kornea kurvaturunun artması nedeniyle incelme mevcuttur. Genellikle tek gözde görülür. Korneanın diffüz veya lokalize bir şekilde tutulduğu, inflamatuar olmayan, ilerleyici olmayan bir hastalıktır. Patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte anterior segment gelişim anomalisi ve mezodermal disgenezis anomalisinin bir varyantı olabileceği üzerinde durulmaktadır. Akkiz olgular genellikle travma sonrasında görülür.

Hastalığın lokalize formu keratokonus posterior sircumscriptus olarak isimlendirilir. Korneanın santral veya parasantral alanlarında bir veya daha fazla

19 posterior çukurlaşma görülür. Bu etkilenen alanlarda pigmentasyon veya kornea guttata görülebilir.

Topografisinde posterior alanda santral dikleşme görülmekle birlikte keratokonustaki gibi yüksek astigmatizmaya rastlanmaz.

Genel olarak tedavi gerektirmez. Refraktif kusur varsa gözlük önerilir. İrregüler astigmatizma ise kontakt lensler yardımıyla düzeltilebilir. Tedavi seçeneklerine rağmen az gören olgularda penetran keratoplasti düşünülebilir .

2.2.5.4. İyatrojenik keratektazi

Refraktif cerrahi geçirmiş hastalarda izlenen ektatik tablodur. İşlem esnasında kornea üzerine fazla ablasyon sonrası gelişir. Tanı konmamış ektatik hastalığı olan( pellusid marjinal dejenerasyon veya erken evre keratokonus gibi) hastalara uygulanan refraktif cerrahi işlemi de iyatrojenik keratektaziye neden olabilir.

2.2.5.5. Psödokeratokonus

Uzun süre sert kontakt lens kullanan hastaların topografilerinde lensin altında düzleşme alanı çevresinde de dikleşme alanı izlenebilir. Bu bulgu psödokeratokonus (=korneal warpage sendromu) olarak adlandırılır[49] .

Hastalara kontakt lense ara vermeleri veya kontakt lens ile ilgili uyumsuzluk varsa yeniden lens muayenesi önerilir. Kontakt lensten uzaklaşıldığı takdirde geri dönüşümlü bir klinik tablodur.

2.2.6. Keratokonus Tedavisi

Hastalara ilerleme saptanana kadar mümkün olduğunca invaziv olmayan yöntemlerle yaklaşmak gerekir. Keratokonus tedavisinde uygulanan tedavi tekniklerinin amacı korneal incelme ve dikleşme sonucu meydana gelen görme keskinliğindeki azalmayı düzeltmek ve görme kalitesini artırmaktır. Delphi metoduna göre bir protokol oluşturulmuştur. Oluşturulan keratokonus tedavi şeması aşağıdaki tabloda verilmiştir[50]. (Şekil 1)

20 Şekil 1: Delphi metoduna göre keratokonuslu olguya genel yaklaşım

KERATOKONUS

KONTAKT LENS SKLERAL LENS

GÖZLÜK/YUMUŞAK LENS/SKLERAL LENS/DİĞERLENSLERE YANIT YOK KORNEA İÇİ HALKA UYGULAMASI DALK/PK GEREKİRSE TOPİKAL DAMLA ÖNER

21 2.2.6.1. Cerrahi Olmayan Düzeltme Yöntemleri

2.2.6.1.1. Gözlükle Düzeltme

Erken evre keratokonuslu hastalarda görme rehabilitasyonu açısından ilk uygulanacak tedavi gözlük tedavisi olmalıdır. Çoğu zaman gözlükle yeterli görme keskinliği sağlanır. Ancak özellikle ileri evre keratokonusta yüksek miktarda kornea torisitesine bağlı gelişen ve çoğu zaman düzeltilemeyen irregüler astigmatizma nedeniyle gözlük kullanımı yeterli bir görme keskinliğine ulaştırmayabilir. Ayrıca hastalar anizometropi nedeniyle gözlük kullanımını tolere edemeyebilir. Dikkat edilmesi gereken bir diğer husus; keratokonus muayenesi yapılırken otorefraktometri değerlerinin aldatıcı olabileceğidir. Bu nedenle subjektif muayene yöntemleriyle gözlük önerilmelidir. Genellikle oblik aksta izlenen astigmat iki muayene arasında bile değişkenlik gösterebilir.

2.2.6.1.2. Kontakt Lens ile Düzeltme

Keratokonus hastalarında gözlük ile görme keskinliğinde tatmin edici görme rehabilitasyonu sağlanamayan hastalarda kontakt lensler denenmelidir. Kontakt lensler kornea yüzeyini kaplayarak optik açıdan düzenli ve sferik yüzey oluşturmayı amaçlar. Kontakt lensler hastalığın progresyonu üzerinde etki yapmaz.

Yapılan muayene sonucu düşük astigmatlı hastalarda yumuşak sferik lensler önerilebilir. Astigmat değeri 4D’ye kadar olan hastalarda yumuşak torik kontakt lensler kullanılabilir. Ancak altın standart olarak sert gaz geçirgen kontakt lensler (RGP) kullanılır.

Günümüzde çoğu uzman hekim tarafından tercih edilen lensler ise yeni teknolojik lensler olan hibrid ve skleral lenslerdir.

2.2.6.2. Cerrahi Yaklaşım

Korneal çapraz bağlama tedavisi(CXL)[5, 6], kornea içi halka segmenti implantasyonu (intrastromal corneal ring segment(s) (ICRS))[7] , teropatik excimer laser tedavisi (fototeropatik keratektomi)[8] , fotorefraktif keratektomi (PRK)[9] , korneal çapraz bağlama tedavisi sonrası fakik intraokuler lens implantasyonu[10] ve daha ileri vakalarda Derin Ön Lameller Keratoplasti[11] , femtosaniye lazer yardımlı

22 keratoplasti [12] ve penetran keratoplasti invaziv cerrahi tedavi yöntemleri arasında yer almaktadır.

2.2.6.2.1. Fotorefraktif Keratektomi

Korneada skarı bulunan hafif veya orta şiddetteki keratokonus olgularında excimer laser ile PRK (fotorefraktif keratektomi) uygulaması yapılabilir. Olumlu sonuçları olmasına rağmen hastalığın ilerlemesini arttırabileceği belirtilmiştir [51, 52].

2.2.6.2.2 İntrastromal Korneal Halka Segmentler

İntrastromal Korneal Halka Segmentler kornea merkezindeki eğrilikte azalmayı sağlar. Biyomekanik destek oluşmasını sağlayan kornea içi halka (intacs, Ferrara, keraring, myoring) olgunun görme kalitesini artırıp ilerlemiş vakalarda penetran keratoplastiye geçişi yavaşlatmaktadır. Keratokonuslu hastalarda dikleşen koniyi düzleştirip normale yakın hale getirmesi mekanizmasından faydalanılmaktadır.

2.2.6.2.3. Keratoplasti

Korneal stromal skar ve yüksek düzensiz astigmatizmalı olgularda penetran keratoplasti yapılması gerekebilir. Keratoplasti ilk kez 1789 yılında Pellier De Quengsi tarafından tariflenmiştir. 1844 yılında Richard Kissan insan üzerinde ilk çalışmasını yapmıştır. 1905 yılında Eduard Konrad Zirm ilk kornea naklini uygulamıştır.

Kornea naklinin başarısı başta cerrahinin endikasyonu olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Keratokonuslu olguların ortalama %20’sinde keratoplasti ihtiyacı ortaya çıkmaktadır.

1. Penetran keratoplasti: Keratokonus hastalarında santral korneal skar, kontakt lens intoleransı ve görmenin arttırılamaması gibi nedenlerle keratoplasti yapılabilmektedir. Tüm kornea dokusu çıkarılarak yerine saydam kornea dokusu konulur. Ancak bu yöntemle yüksek astigmatizma ve greft rejeksiyonu riski daha yüksektir. Keratokonus olgularında transplantasyon başarısı yüksektir

23 2. Derin anterior lameller keratoplasti (DALK): Descement membranını tutmayan patolojilerin tedavisinde kullanılır. Descement zarı ve endotel kalacak şekilde yüzeyel kornea dokuları çıkarılıp sağlıklı donör korneası transplante edilir. Bu teknikte lameller cerrahide en büyük sorun olan ara yüzeyi ortadan kaldırmak için descement membranına kadar inmek amaçlanmıştır. DALK çeşitli metodlarla uygulanabilmektedir; big-bubble tekniği, Archilla’nın hava enjeksiyonu, kademeli lamellar diseksiyon, mikrokeratom yardımıyla lamellar diseksiyon, viskodelamimasyon, hidrodelaminasyon. Avantajları; intraoperatif olarak daha güvenli olaydır, penetran keratoplastiye göre hem intraoperatif hem de postoperatif komplikasyonları daha azdır, endotel greft rejeksiyonu daha azdır. Geniş lameller greft astigmatı azaltıp görmeyi arttırır. Ayrıca DALK tekniğinde, penetran keratoplastide izlenebilecek birçok intraoküler komplikasyonun önüne geçilmiş olunur (katarakt, endoftalmi, glokom, ekspulsif hemoraji gibi). Ameliyat süresinin daha uzun olması, endotel hasarı riskinin yüksek olması, görmedeki artışın penetran keratoplastiye göre daha az olması dezavantajlarıdır.

Yukarıda belirtilen tedaviler hastalığın patogenezine etki etmemekte ve ilerlemesini durduramamaktadırlar. Hastalığın ilerlemesini durdurmak amacıyla CXL tedavisi uygulanmaktadır.

2.2.6.2.4. UV-A ve Topikal Riboflavinle Korneal Kollajen Çapraz Bağlama Bilinen tedavi yöntemleri içerisinde, korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi (CXL) keratokonus progresyonunu durduğu gösterilmiş tek tedavi yöntemidir. CXL işleminin amacı kornea stromasının ön 2/3’lük bölümünde fotopolimerizasyon oluşturarak ek kovalent bağlar ile kollajen matriks biyomekaniğini güçlendirip kornea stabilitesini sağlamaktır.

Ektatik kornea hastalıklarının tedavisinde CXL ’in kullanılabilirliği ilk defa 1998 yılında Spoerl tarafından gündeme getirilmiştir [53]. Domuz gözlerinde yapılan çalışmada gluteraldehid, formaldehid, UV ışık ve korneayı ışığa duyarlı hale getiren riboflavin çeşitli dozlarda ve sürelerde uygulanarak kollajen çapraz bağların sayısı artırılıp, korneanın gerinim kuvvetinin önemli ölçüde artırıldığı gösterilmiştir.

Wollensak UV-A ve topikal riboflavin kullanılarak yapılan CXL metodunun etkinliğini ve güvenilirliğini domuz ve tavşan gözlerinde ispat ederek, CXL’nin uygulanması gereken uygun doz ve süreyi belirlemiştir [54, 55].

24 Keratokonus olgularına CXL tedavisini ilk kez uygulayan yine Wollensak olmuştur. 22 orta-ileri keratokonus hastalığına sahip hastanın 22 gözünün dahil edildiği çalışmada, 3 yıllık takip sonuçlarında hastaların %73’ünde keratometri değerlerinde düzelme saptanmıştır. [34, 56].

Wollensak standart tekniği 2003 yılında tariflemiştir. Topikal anestezi altında, künt bıçak yardımıyla santral 7 milimetre çaplı olacak şekilde kornea epiteli kazınır. Işınlama işlemi başlamadan 5 dakika önce ışığa duyarlılaştırıcı madde olan %0,1 riboflavin solüsyonu (10 ml %20’lik dextran T-500 solüsyonu içerisinde 10 mg riboflavin-5-fosfat) damlatılır. Riboflavinin stromaya tam olarak yayılması sağlandıktan sonra ışınlama prosedürüne geçilir. Işınlama olgunun korneasına 1 cm uzaklıktan 3mW/cm² şiddetinde UV-A diyotları (370 nm) ile 30 dakika boyunca, her 5 dakikada bir riboflavin damlatılarak gerçekleştirilir. Işınlama prosedürü sonunda toplam doz 5,4 J/ cm² olmaktadır.

2006-2010 yılları arasında Caporossi ve arkadaşlarının [57] yaptığı ve minimum takip süresinin 4 yıl olduğu çalışmada, CXL’in uzun dönemde ek sorunlara yol açmadan keratokonusun ilerlemesini durdurduğu gösterilmiştir. Tedavinin uygulandığı gözlerin tamamında keratokonusun ilerlemesinin durduğu, tedavinin uygulanmadığı gözlerin ise %65’inde ilerlemenin devam ettiği görülmüştür. İlerlemenin durmasına ek olarak olguların düzeltilmemiş görme keskinliklerinde ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerinde de artış olduğu görülmüştür.

25 CXL Uygulama Yöntemleri

Tablo 9 ‘ da gösterildiği üzere CXL uygulamanın 5 ana yöntemi mevcuttur.

CXL YÖNTEMLERİ

Standart CXL (Dresden Protokolü) Hızlandırılmış CXL (Accelerated CXL) Pulse Hızlandırılmış CXL

Epi-Off CXL (Epitel debride edilerek)

Transepitelyal CXL ( Epitel debride edilmeden)

Tablo 9: Korneal kollajen çapraz bağlama (CXL) uygulama yöntemleri

Standart CXL Tedavisi (Dresden Protokolü)

Seiler, Spoerl ve Wollensak tarafından geliştirilen CXL tedavisinde uygulanan temel işlemin prosedürü Dresden protokolü olarak isimlendirilir.

Cerrahi Yöntem

Kristalin lensi korumak amacıyla tedaviye başlamadan önce %1 lik pilokarpin damla damlatılarak myozis sağlanır. İşlem topikal anestezi altında uygulanır. Santral 9 mm alandaki kornea epiteli debride edilerek uzaklaştırılır. Standart CXL protokolünde 10 mg riboflavin-5-fosfat ile 10 mL %20 lik dekstran-T-500 karışımını içeren %0.1 lik riboflavin solüsyonu kullanılır. Topikal riboflavin solüsyonu epiteli kaldırılmış kornea yüzeyine 30 dk boyunca her 2 dakikada bir olmak üzere uygulanır. Sonrasında 30 dk boyunca UV-A ışını 3 mW/cm² parametreyle korneaya tatbik edilir. UV-A tatbiki sırasında korneaya her 5 dakikada ikişer damla riboflavin damlatılır. Tedavi sonrasında göze bandaj amaçlı kontakt lens takılır, göz kapatılmaz. Kornea epiteli iyileşip kapanana kadar bandaj kontakt lens ile günlük kontroller yapılır ve medikal tedavi belirlenir. Daha sonrasında ise biyomikroskop yardımıyla korneal haze takibi yapılmaktadır.

26

Hızlandırılmış CXL (Accelerated CXL=HCXL)

HCXL yöntemi ile UV-A gücü arttırılarak yüksek yoğunlukta ışınla, maruziyet süresi kısaltılarak 1 saatlik tedavi süresi çok daha kısa bir zaman almaktadır.

Kanellopoulos ve arkadaşlarının tedavi süresini kısaltıp olgu konforunu arttırmak amacıyla yaptıkları çalışmada yüksek yoğunlukta ışın verilip daha kısa sürede CXL tedavisi tamamlanmıştır. Tedavi metodunun güvenilir ve başarılı olduğu bildirilmiştir[58].

HCXL işlemi uygulanmaya başlandığında gücü artırılmış UV-A’ nın ön segmente olası yan etkileri konusunda yeterli bilgi bulunmamaktaydı. Bu konuda Çınar ve arkadaşlarının 11 ilerleyici keratokonuslu olgunun 11 gözüne HCXL tedavisi uyguladıkları çalışmada cerrahi işlem esnasında epitel kazıma işlemi sonrasında kornea stroma tabakasında meydana gelen incelme nedeniyle UV-A ışınının ön segmentin diğer yapılarında oluşturacağı olası istenmeyen etkileri asgari seviyeye düşürmek için dekstransız topikal riboflavin kullanmışlardır. Kornea stromasının yeterli kalınlığa ulaştığı bildirilmiştir [59].

Çınar ve arkadaşları HCXL ve standart CXL tekniğini kıyasladıkları çalışmalarında iki teknik arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından fark izlememişlerdir [60, 61].

Pulse Hızlandırılmış CXL

Yakın zamana kadar CXL işleminde oksijenin rolü çok az anlaşılmıştır. Yapılan son çalışmalarda CXL sırasında UV ışığın pulse olarak verilmesinin ek oksijen konsantrasyonu sağlayarak biyokimyasal reaksiyonlarla kollajen moleküllerinin çapraz bağlanması için daha çok tekli oksijen üretilmesini sağladığı gösterilmiştir. Bu yöntemle CXL işleminin etkinliğinin artabileceği düşünülmektedir.

Epi-Off ve TransEpitelyal CXL (TE CXL)

Kornea stromasında gelişen biyomekanik etkinin ön şartı UV-A ve riboflavinin stroma içerisine yeterli konsantrasyon ve güçte geçebilmesidir. Diğer bir yöntem olan epitel kazıması yapılmadan gerçekleştirilen TE CXL’yi seçmekteki amaç hasta konforunu arttırmak, hızlı geri dönüşü sağlamak ve epitelyal komplikasyon riskini düşürmektir. TE CXL yöntemdeki iki ana unsur; tedavi etkinliğini maksimize ve kornea epiteline etkiyi minimize etmektir.

27 Kornea kalınlığı 400 µm altında ince kornea olgularda TE CXL yapılabildiği gibi kontakt lens yardımlı CXL işlemi yapılabilmektedir [62].

Tablo 10’ da epitel kazınarak ve kazınmadan gerçekleştirilen CXL işleminin karşılaştırması yapılmıştır.

Tablo 10: Epi-Off ve TransEpitelyal CXL (TE CXL) karşılaştırılması Korneal Kollajen Çapraz Bağlama (CXL) Uygulama Alanları

Korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi, daha çok keratokonusun erken evrelerinde ve progresyonun hızlı olduğu genç yaştaki hastalarda endikedir. Keratokonusla birlikte çeşitli kullanım alanları mevcuttur.

Keratokonus ve pellusid marginal dejenerasyon hastalarında; art arda çekilen topografilerle ilerleme tespit edilmişse uygulanabileceği gibi [4, 63, 64], iyatrojenik keratektazi nedeniyle korneada ilerleyici ektazi olan hastalarda [65], Büllöz keratopati, Fuchs endotelyal distrofi ve keratoglobusta korneanın biyomekanik direncini arttırmak, ağrı ve fotofobi belirtileri azaltmak ve yeni ödem ataklarını önlemek amaçlı [66, 67] , kornea içi halkaların etkilerinin güçlendirilmesi amaçlı [68] uygulanabilir. Bunlara ilaveten tedaviye dirençli kornea infeksiyonları (herpes keratit hariç) tedavisinde medikal tedaviyle birlikte uygulanmış ve etkin bulunmuştur. Keratit tedavisinde etki mekanizması riboflavinin UV-A ışığı tarafından aktive edilip reaktif oksijen molekülleri oluşturmasıdır. Oluşturulan bu moleküller mikroorganizmaların DNA ve RNA’ sındaki kromozomlara etki eder ve bu yönüyle keratit tedavisinde kullanılabilir [69, 70].

EPİ OFF CXL TE CXL

AVANTAJLARI Penetrasyon hızlı Yüksek konsantrasyon Güçlü ve derin CXL etkisi Endoteli koruma gücü yüksek

Konforu yüksek Ağrı daha az

Enfeksiyon riski daha az Kontakt lense dönüş daha hızlı

DEZAVANTAJLARI Enfeksiyon riski daha yüksek Ağrı daha fazla

28 Korneal kollajen çapraz çağlama kontrendikasyonları:

Keratokonus tedavisinde etkinliği gösterilmiş CXL işleminin kontrendike olduğu durumlar tablo 11 ‘ de gösterilmiştir. [16, 53]

Kornea kollajen çapraz çağlama kontrendikasyonları

400 μm dan daha ince kornealarda* Herpetik keratit varlığı

İnsizyonel refraktif cerrahi geçirilmiş olma hikayesi Gebelik veya emzirme

Kornea tekrar epitelizasyonunu engelleyebilecek şiddetli kuru göz, konjonktivit, blefarit, perioküler enfeksiyon

Tablo 11: Kornea kollajen çapraz çağlama kontrendikasyonları

*Yapılan son çalışmalarda kornea kalınlığı 400 µm altında ince kornealarda kontakt lens yardımlı CXL işleminin de etkin olduğu izlenmiştir [62].

2.3. WAVEFRONT TEKNOLOJİSİ

Wavefront astrofizik kökenli teknolojik bir yöntem olup ‘adaptif optikler’ sisteminden köken alır [71]. Alman fizik profesörü Josef Bille; ilk kez 1970’lerin ortalarında ilk wavefront cihazını geliştirmiştir. Wavefront ölçümlerinde gözün önüne çesitli yapay mercekler konularak ölçüm alınmaktadır.

Optik sistemde ışığın ideal görüntü oluşturacak pozisyondan sapması prensibine göre çalışan wavefront (öncül dalga) analizörleriyle optik ortama ait düzensizlikler belirlenebilmektedir. Elde edilen bu ölçümler wavefront (öncül dalga) analizi/ölçümü (=aberometri), ölçüm yapan cihazlar ise wavefront (öncül dalga) analizörü

(=aberometre) olarak isimlendirilir. Retinada foveal bölgeden yansıyan ışık lens ve korneayı geçtikten sonra wavefront analizörü tarafından algılanır. Optik ortama ait herhangi bir problemin olmadığı ideal göz modelinde yansıyan ışınların birbirine paralel ve eşit uzaklıkta olması neticesinde düz bir plan (lineer bir düzlem) elde edilir [21]. (Resim 3 ve 4)

29 Resim 3: Optik sistem elemanları ideal şartları yerine getiriyorsa ışınlar tek noktada toplanır. Görüntü mükemmeldir.

Resim 4: Optik sistem elemanları ideal şartları yerine getirmiyorsa ve aberasyonlar mevcutsa ışınlar tek bir noktada toplanamaz. Görüntü bulanıktır.

30 Retinal imaj oluşumu gözde görüntü oluşumunun ilk basamağı kabul edilir. Kornea ve lens tarafından uygun bir kırılmaya uğrayan ışınlar görüntü oluşturur. Gözün ortalama kırıcılığı +62 D dir. Kornea ön yüzünün kırıcılığı +48,8 D; arka yüzünün kırıcılığı -5,8 D’ dir. Toplam korneal kırıcılık hesaplandığında +43 D olduğu ortaya çıkar. Dolayısıyla toplam kırıcılığının yaklaşık %70’i kornea tarafından oluşturulmaktadır. Geriye kalan +19 D ‘lik kırıcılık lense aittir.

Işık, kaynağından çıktıktan sonra dalgalar halinde yayılmaya başlar. Retinal imaj oluşumunun mükemmel olması için dalga yayılımının belirli bir pozisyonda olması gerekmektedir. Difraksiyon, saçılma, defokus, akomodasyon ve aberasyonlara bağlı olarak retinal görüntü oluşumu etkilenmektedir. Işık dalgası yayılımı esnasında optik sistem içerisnde izlenecek sapmalar aberasyon olarak isimlendirilir. Noktasal görüntü oluşumunu etkileyen bir diğer etken difraksiyondur. Difraksiyon (kırınım) küçük aralıklardan, yarıklardan, diyaframdan geçen ışık dalgasının doğrusal yoldan sapması ve eğilmesi olarak tariflenir. Bu durum aberasyonları arttırıp görüntü kalitesini düşürür. 3 milimetreden küçük pupil çapında difraksiyon nedeniyle; 3 milimetreden büyük pupil çapında ise aberasyon nedeniyle görüntü kalitesinin düştüğü izlenir. Yüksek sıralı aberasyonların azaltılması amaçlı wavefront teknolojisi temel alınarak uygulanan refraktif cerrahi işlemleri esnasında bu bilgiler göz önünde bulundurulur.

2.5. ABEROMETRELER

Wavefront aberometreler, gözün refraktif durumunu ölçerler. Wavefront aberasyon, ölçülen optik sistemdeki aberasyonun ideal optik sistemdeki referans wavefronttan sapmasıyla hesaplanır. Bu sapmalar aberometrelerle tespit edilir. Bu amaçla aberometre veya wavefront algılayıcı, kornea wavefront ölçümü için ise kornea topografisi kullanılmaktadır.

Aberometre çeşitleri:

Giren ışın (Scheiner prensibi) aberometrisi

Çıkan yansıma (Hartman Shack prensibi) aberometrisi Retinal hayal (Tscherning prensibi) aberometrisi

31 Korneal topografiler slit tarama, plasido disk ve Scheimpflug olmak üzere temelde 3 teknolojik yönteme göre çalışır. Plasido disk sistemi ön kornea yüzeyinden yansıyan halka görüntülerinin analizi prensibiyle çalışır. Kornea arka yüzeyi hakkında fikir vermez. Scheimpflug görüntüleme ve slit tarama ise korneanın çoklu görüntülerini alarak korneanın hem ön yüzeyi hem de arka yüzeyi hakkında bilgi verir. Tablo 12 ‘ de topografik sistemler ve aberasyon donanımları gösterilmiştir.

Alet Firma Ölçüm Prensibi Disk

Halkaları Scheımpflug Kamera Aberasyon Yazılım Orbscan II

Bausch&Lomb Paralel slit tarama ve Plasido disk

40 - -

Pentacam Oculus Scheimpflug slit görüntülerinin rotasyonel taraması - 1 AC/PC/TC Galilei Ziemer Oftalmoloji Dual-Scheimpflug slit görüntülerin rotasyonel taranması ve Plasido disk görüntüleri 20 2 AC/PC/TC

Sirius CSO Scheimpflug slit görüntülerin rotasyonel taranması ve Plasido disk görüntüleri 24 1 AC/TC

AC: Ön korneal yüzey PC:Arka korneal yüzey TC:Total korneal yüzey

32 2.6. WAVEFRONT VE ZERNİCKE POLİNOMLARI

Optik sistemle ilişkili aberasyonları ayrıştırıp tanımlamak amaçlı Zernicke polinomları olarak isimlendirilen matematiksel bir açılım kullanılmaktadır. Zernicke polinomları Fourier ayrışımı serisinden kökenli olup; kompleks üslü sayılara ait toplam değer olarak tanımlanmaktadır.

Zernicke polinomları özellikle wavefrontun ayrıştırılmasında kullanılır. Şekil itibariyle piramide benzetilen bu sistemde oküler aberasyonların derecesinin tabana doğru arttığı izlenir [73]. Zernicke polinomuna ait fonksiyonlar geometriktir. Her bir Zernicke terimine ayrıca verilen RMS (Root Mean Square) katsayı değeri total standart deviasyona katılımı belirler. RMS katsayı hesaplaması ise aynı yaştaki sağlam değerlerle hastanın değerleri karşılaştırılarak elde edilir. Bu katsayıların Zernicke polinomundaki sırasını ‘n’ sayısı ile belirler. Frekans ise ‘m’ ile ifade edilir. Zernicke terimi Z(n,m) olarak ifade edilir. Resim 5’ te Zernicke polinomu ve açılımı izlenmektedir.

RMS değeri arttıkça elde edilen imaj kalitesinin düştüğü izlenir. RMS katsayı değeri mikron düzeyinde ifade edilir [73].

33 Resim 5 : Zernicke piramidinde tabana doğru inildikçe aberasyonların

34 Resim 6: Zernicke polinomunda iki parametre bulunur. Zernicke polinomundaki sıra ‘n’ ile ifade edilir. Frekans ise ‘m’ ile ifade edilir. Zernicke terimi Z(n,m) olarak ifade edilir. [73, 75].

35 2.7. ABERASYONLAR

Işık dalgası yayılımı esnasında optik sistem içerisinde izlenecek sapmalar aberasyon olarak isimlendirilir.

Aberasyonlar monokromatik aberasyon ve polikromatik aberasyon olarak iki ana başlık altında incelenir. Monokromatik aberasyonlar ise kendi içinde düşük sıralı

aberasyonlar ve yüksek sıralı aberasyonlar olarak ikiye ayrılır. (Şekil 2)

Şekil 2: Aberasyonların sınıflandırılması

ABERASYONLAR MONOKROMATİK POLİKROMATİK DÜŞÜK SIRALI ABERASYON (LOA) 0 , 1, 2. DÜZEY YÜKSEK SIRALI ABERASYON (HOA) 3.DÜZEY VE ÜSTÜ