T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
SINIF II BÖLÜM 1 OLGULARINDA TWİN BLOK
APAREYİNİN FARKLI GELİŞİM DÖNEMLERİNDEKİ
ETKİLERİNİN SEFALOMETRİK OLARAK
İNCELENMESİ
Dh. Murat SELEK
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
(DOKTORA TEZİ)
DANIŞMAN
Yrd. Doç. Dr. SEMRA ŞAHİN
2005
Bu doktora tezi Dicle Üniversitesi Araştırma Fonu
tarafından desteklenmiştir.
İÇİNDEKİLER
SAYFA
ÖNSÖZ ………... II
SİMGELER VE KISALTMALAR………... III RESİMLER, ŞEKİLLER VE TABLOLAR……….. IV-V
ÖZET ………... VI SUMMARY ………... VII GİRİŞ VE AMAÇ ………... 1 GENEL BİLGİLER ………... 3 GEREÇ VE YÖNTEM ………... 26 BULGULAR ………... 38 TARTIŞMA ………... 65 SONUÇLAR ………... 79 KAYNAKLAR ………... 78 ÖZGEÇMİŞ ………... 89
ÖNSÖZ
Eskiden çok sevdiğim bir şiir vardı. Hatta sözlerini bile ezberlemiştim. Ara sıra mırıldanırdım kendi kendime. Belki içinde bulunduğum ortam bu şiiri sevmeme neden olmuştu. Şair şöyle bitiriyordu mısralarını;
…
En kötüsü;
Bu kadar kalabalık arasında, Gece hadi neyse!
Gündüz bile yalnız kalmak…
Ortodontist olmaya adım attığım ilk günden itibaren hem bir hoca hem de bir abla olarak yakınlığını hissettiğim, doktora tez çalışmamın hazırlanmasında bana yol gösteren, destek olan ve en önemlisi bu şiiri bana unutturan sayın hocam Yrd.Doç.Dr. Semra ŞAHİN’e, sonsuz teşekkürler.
İstatistiksel değerlendirmede yardımlarını esirgemediği için Yrd. Doç. Dr. sayın Ersin Uysal hocama, teşekkür ederim.
Tüm yaşantım boyunca her konuda desteğini esirgemeyen, bugünlere gelmemi sağlayan, ortodontist olmamda beni aktive eden ve her türlü faaliyetimi destekleyen ailem, sevgili eşim ve çocuklarıma minnettarım.
SİMGELER VE KISALTMALAR
P1: Puberta öncesi tedavi grubu. P2: Puberta tedavi grubu.
P3: Puberta sonu tedavi grubu.
0 : Parametrelerde açısal derece.
Mm: Milimetre.
FR: Fonksiyonel regülatör. FR1: Frankel’ın ilk apareyi FR2: Modifiye Frankel apareyi. C2: İkinci servikal vertabra. C3: Üçüncü servikal vertabra. C4: Dördüncü servikal vertebra. mA: Mikro amper.
Kv: Kilovolt.
X: Ortalama standart değer. Sd: Standart sapma değeri.
RESİMLER, ŞEKİLLER VE TABLOLAR Resim 1: Twin blok apareyi,
Resim-2: Mumlu kapanışın alınması,
Resim 3: Twin blok apareyinin oklüzal görünümü,
Resim 4: Twin blok apareyinin, hasta ağzında önden (A) ve yandan (B) görünümü,
Resim-5: Tedavinin destek fazında kullanılan, ön eğik düzlemli apareyin ağız içi görünümü, Resim 6: Tedavi öncesi hasta fotoğrafları,
Resim 7: Tedavi sonrası hasta fotoğrafları, Şekil 1: Servikal vertebraların maturasyonu,
Şekil 2: İskeletsel olgunluk indikatörlerinin periyotları, Şekil 3: Çocukluk dönem indikatörleri,
Şekil 4: Adolesan dönem indikatörleri,
Şekil-5: Araştırmamızda kullanılan sefalometrik noktalar,
Şekil 6: Araştırmamızda kullanılan iskelet yapıya ait açısal ölçümler(derece), Şekil-7: Araştırmamızda kullanılan iskeletsel yapıya ait çizgisel ölçümler (mm.), Şekil-8: Araştırmamızda kullanılan dişsel ölçümler,
Şekil-9: Twin blok apareyinin şematik görünümü, Şekil 10: Ön eğik düzlemli apareyin etki mekanizması,
Şekil-11: Tedavi öncesi ve tedavi sonrası durumun sefalometrik çakıştırması, Tablo 1: Tedavi öncesi grupların yaş ortalamaları arası farkların önem kontrolü,
Tablo 2: İskeletsel yapıya ait açısal ölçümlerin tedavi başlangıcı ve sonu ortalama değerleri
ve standart sapmaları.,
Tablo 3: İskeletsel yapıya ait çizgisel ölçümlerin tedavi başlangıcı ve sonu ortalama değerleri
ve standart sapmaları.,
Tablo 4: Dişsel ölçümlerin tedavi başlangıcı ve sonu ortalama değerleri ve standart sapmaları, Tablo 5: İskelet yapıya ait açısal ölçümlerin ortalama değerlerinin gruplar arası
karşılaştırılması,
Tablo 6: İskelet yapıya ait çizgisel ölçümlerin ortalama değerlerinin gruplar arası
karşılaştırılması,
Tablo 8: İskelet yapıya ait açısal ölçümlerin cinsiyetlere göre ortalama ve standart sapma
değerleri,
Tablo 9: İskelet yapıya ait çizgisel ölçümlerin cinsiyetlere göre ortalama ve standart sapma
değerleri,
Tablo 10: Dentoalveolar ölçümlerin cinsiyetlere göre ortalama ve standart sapma değerleri, Tablo 11: Ölçümlerin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki farkların,
cinsiyetler arasında istatistiksel olarak karşılaştırılması ve öneminin belirlenmesi,
ÖZET
Sosyal hayatta fiziksel görünümün ve fasiyal yapıların kişiler üzerine olan etkileri oldukça önemlidir. Fiziksel imajın pozitif yönde değiştirilmesi kadar, yüz görünümünün de güzelleştirilmesi kendine güvenin kazanılması açısından etkili bir faktördür. Bundan dolayı hastaların büyük bir çoğunluğu ortodontik tedavileri, fonksiyon bozuklukları veya maloklüzyonların düzeltilmesinden ziyade estetik amaçlı yaptırmaktadırlar1.
Çalışmamız, Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'na ortodontik tedavi isteğiyle başvuran, II. Sınıf 1. bölüm maloklüzyonlu, puberta öncesi, puberta ve puberta sonu döneminde bulunan toplam 60 bireyin, tedavi sürelerinin başlangıç ve bitişinde alınan toplam 120 adet lateral sefalometrik radyografisi üzerinde gerçekleştirilmiştir. Puberta öncesi grubu 9 kız (10 yaş 6 ay) ve 11 erkek (10 yaş 7 ay), puberta grubu 8 kız (12 yaş 3 ay) ve 12 erkek (12 yaş 6 ay), puberta sonu grubu ise 9 kız (13 yaş 8 ay) ve 11 erkek (14 yaş 1 ay) bireyden oluşturulmuştur.
Araştırma kapsamındaki bireylerden ön değerlendirme amacı ile alınan lateral sefalometrik grafilerin incelenmesinde; alt çene düzlem eğim açısının (SN/Go Gn) optimal ve ANB açısının da 4 dereceden büyük olmasına dikkat edilmiştir. Mevcut iskeletsel problemi alt çeneden kaynaklanan iskeletsel II. Sınıf yapıya sahip, el-bilek radyografilerinde; büyüme ve gelişim potansiyeli açısından puberta öncesi, puberta ve puberta sonu döneminde olmak üzere üç gruba ayrılan bireyler araştırmaya alınmıştır.
Bu çalışmanın amacı, twin blok tedavi tekniğinin farklı gelişim dönemlerinde dentofasiyal yapılar üzerinde meydana getirdiği değişiklikleri incelemektir.
Verilerimizin istatistiksel olarak değerlendirilmesinde, tekrarlanan ölçümlerin ortalamalarının analizi için Repeated Measures Anova testi, çoklu karşılaştırma için Tukey HSD testi, kız ve erkek grupların kendi içindeki analizlerinde ise eşleştirilmiş (paired) t testi kullanıldı.
Tüm koşullar değerlendirildiğinde tedavi için en uygun zamanın, puberta veya puberta sonu olduğunu düşünmekteyiz.
SUMMARY
The effects of pyhsical appearance and facial morphology is very important in social life. The beauty of the physical image is as important as beautifull facial appearance. Therefore most of the patients prefer orthodontic treatment not only for correcting function and malocclusion but also to improve their esthetics.
Our study was performed in Dicle University, Faculty of Dentistry, Department of Orthodontics. Early puberty, puberty and late puberty 60 patients who had Class II divison 1 malocclusion participated in this study. Pre-treatment and post-treatment lateral cephalometric radiographs were taken. Early puberty grup consisted of 9 girls(10 years and 6 months old), 11 boys (10 years and 7 months old), puberty group consisted of 8 girls( 12 years and 3 months old), 12 boys (12 years and 6 months old) and late puberty group consisted of 9 girls (13 years and 8 months old), 11 boys (14 years and 1 month old).
At the beginning of the study we paid attention to Sn/GoGn plane angle to be optimal and ANB angle to be more than 40 in lateral cephalometric radiographs. The patients that had
mandibular skeletal problems with Class II malocclusion were classified into three study groups as early puberty, puberty and late puberty according to hand wrist radiographs.
The aim of the study was to investigate the effects of twin block treatment technique on dentofacial structure during different growth periods.
For the statistical analysis Repeated Measures ANOVA test, Tukey HSD test and Paired t test were used.
As a conclusion we think that, the most suitable time for treatment is puberty or late puberty period.
Key Words: Twin block, Different growth periods.
GİRİŞ VE AMAÇ
İskeletsel kökenli ortodontik bir problem, iyi konumlanmış çenelerdeki malpoze dişlerden değil, çenelerin büyüme yetersizliklerinden ve konum uyuşmazlıklarından kaynaklanmaktadır. İskeletsel problem, her üç düzlemde de meydana gelmektedir. Anteroposterior yöndeki düzensizlikler Sınıf II ve Sınıf III maloklüzyonları ortaya çıkarmaktadır2.
İskeletsel Sınıf II vakalarda sagital ve vertikal yöndeki ilişkinin düzeltilmesi için hem ortodontik hem de ortopedik tedaviler gerekmektedir. Öncelikle iskeletsel düzeyde düzenlemelerin yapılması gerekmekte ve yumuşak dokuların bunlara adaptasyonu sağlandıktan sonra da dişsel düzenlemelere geçilmelidir. Büyüme ve gelişim dönemindeki Sınıf II vakalarda, fonksiyonel ortopedik tedaviler uygulanmalıdır3,4.
Uzun yıllardan beri çenelerin birbirleriyle olan anormal ilişkilerinin düzeltilmesi için uygulanan fonksiyonel çene ortopedisinin amacı, çeneler arasında normal sagital, transversal ve vertikal yön ilişkisi elde etmektir4.
Mandibulanın gelişimi, maksilla ve mandibula arasındaki anterioposterior yön ilişkisinin kurulmasında çok önemli rol oynamaktadır. Mandibulanın gelişiminde en fazla atılım, pubertal dönemde gerçekleşir. Daimi dişlenme süreci de bunu hemen takip etmektedir. Mandibular gelişim; yön, miktar, hız ve zaman açısından farklılıklar gösterebilmektedir ve tedavi zamanı ortodonti uygulamalarında en önemli faktördür5,6.
Bu çalışmanın amacı, twin blok ile yapılan tedavilerde farklı gelişim dönemlerinde dentofasiyal yapılar üzerinde meydana gelen değişiklikleri incelemek ve bu apareyle yapılacak tedavilere hangi dönemde başlanmasının uygun olduğuna karar verebilmektir.
Çalışmamız, Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'na ortodontik tedavi isteğiyle başvuran, II. Sınıf 1. bölüm maloklüzyonlu, puberta öncesi (P1), puberta (P2) ve puberta sonu (P3) döneminde bulunan toplam 60 bireyin, tedavi sürelerinin başlangıç ve bitişinde alınan toplam 120 adet lateral sefalometrik radyografisi üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çekilen el bilek radyografilerinin değerlendirilmesi sonucu puberta öncesi grubu 9 kız (10 yaş 6 ay) ve 11 erkek (10 yaş 7 ay), puberta grubu 8 kız (12 yaş 3 ay) ve 12 erkek (12 yaş 6 ay), puberta sonu grubu ise 9 kız (13 yaş 8 ay) ve 11 erkek (14 yaş 1 ay) bireylerden oluşturulmuştur.
Çalışmamızdaki verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesinde, tekrarlanan ölçümlerin ortalamalarının analizi için Repeated Measures Anova testi, çoklu karşılaştırma testi olarak Tukey HSD testi, kız ve erkek grupların kendi içindeki analizlerinde ise eşleştirilmiş (paired) t testi kullanıldı. Verilerin homojenliğine Levene testi ile, verilerin normal dağılım gösterip göstermediğine ise Kolmogorow Smirnow testi ile bakıldıktan sonra verilerin homojen ve normal bir dağılım gösterdiği tespit edildi. Tüm bu veriler, bilgisayar ortamında SPSS 10 istatistik paket programı yardımı ile değerlendirildi.
Tüm koşullar değerlendirildiğinde elde ettiğimiz veriler, tedavi için en uygun zamanın puberta veya puberta sonu olduğunu gösterdi.
GENEL BİLGİLER
Sosyal hayatta fiziksel görünümün ve fasiyal yapıların kişiler üzerine olan etkileri önemlidir. Fiziksel imajın pozitif yönde değiştirilmesi kadar yüz görünümünün de güzelleştirilmesi, kendine güvenin kazanılması açısından gereklidir. ‘Güzel olan iyidir’ felsefesi günümüzde de geçerliliğini korumaktadır. Maksillofasiyal bölgedeki iskeletsel ve dişsel tüm uygulamalar ortodonti bilim dalının çalışma alanına girdiği için, bu tip şikayetleri olan hastalar ortodonti merkezlerine başvurmaktadırlar. Ancak hastaların büyük bir çoğunluğu ortodontik tedavileri, fonksiyon bozuklukları veya maloklüzyonların düzeltilmesinden ziyade estetik amaçlı yaptırmaktadırlar1.
Ortodontik anomaliler dişlerde veya çenelerde görülen ve yüz ağız bölgesini etkileyen şekil bozuklukları olarak tanımlanır. Bu anomaliler:
-Yapısal (morfolojik), -İşlevsel (fonksiyonel),
-Diğer anomaliler olarak sınıflandırılabilir.
Ortodontik anomaliler arasında en sık karşılaşılan bozukluk, iskeletsel Sınıf II maloklüzyondur. Maksillofasiyal yapıların normal gelişimini etkileyen üst ve alt çeneler arasındaki ön arka yöndeki düzensizlikler, bu maloklüzyonların oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır2,7,8.
Arat ve arkadaşları9, çenelerin ön arka yön ilişkilerinde uyumsuzluğun esas olarak
mandibulanın kraniyal tabana göre protrüze veya retrüze konumundan kaynaklandığını bulmuşlardır.
Farklı iskeletsel ve yumuşak doku profilleri, normal oklüzyonda çeşitli varyasyonlar göstermektedir. Buradaki en önemli faktör, iskelet yapıyla yumuşak doku arasındaki ilişkidir. Bu uyum da oklüzyonun tam sağlanmasını ve tedavi sonucunun tatmin edici düzeyde olmasını sağlar. Bu anomalilerin tedavisinde, dentofasiyal yapılarda güzel bir yüz estetiği ve ağız içinde ideal bir oklüzyonun sağlanması için, fonksiyonel kuvvetler aktive edilerek yeniden yönlendirilmektedir10.
Çenelerin kötü konumlarının ve yapı bozukluklarının düzeltilmesi için gerekli dokusal değişimlerin, o organa ait fonksiyonel uyarılar aracılığı ile elde edilmesiyle yapılan tedaviye, fonksiyonel tedaviler denir11.
Bishara12 ve arkadaşları Sınıf II bölüm 1 anomalileri; üst keserlerde protrüzyon, artmış
overjet ve Angle Cl II molar kapanışı şeklinde tanımlamaktadırlar.
Bazı araştırmacılar, II.Sınıf bölüm 1 maloklüzyonlarda üst kesici dişlerin protrüzyonunun, artmış overjet ve Angle II. Sınıf azı kapanışının yalnızca bir semptom olduğunu, asıl problemin iskelet yapıda bulunduğunu ve en çok mandibular büyüme yetersizliğinden kaynaklandığını belirtmişlerdir13,14.
Vargervik ve Harvold14, morfolojik olarak Sınıf II bölüm1 maloklüzyonu şu şekilde
tanımlamışlardır:
-Maksilla ve maksiller alveoler prosesin ileride konumlanması,
-Artmış maksiller alveoler yükseklik ile birlikte, mandibulanın geriye ve aşağıya rotasyonu,
-Küçük bir mandibula ile birlikte, genellikle alt kesici dişlerin protrüzyonu, -Temporomandibular eklemin geride konumlanması ve yukarıda sayılan maddelerin çeşitli kombinasyonları.
Maksilla ve mandibulanın iskeletsel pozisyonlarının analizlerle tespit edilmesi, ortopedik ya da cerrahi operasyon gerekliliğinin ortaya çıkması açısından çok önemlidir. Sınıf II’li hastaların çok az kısmında maksiller protrüzyon mevcuttur. Bu anomalilerin temelini çoğunlukla mandibular iskeletsel retrüzyon oluşturmakla birlikte genel olarak bu anomaliler ANB açısının 60 den fazla olduğu vakalar olarak tanımlanırlar15,16.
Bishara12 ve arkadaşları Sınıf II bölüm 1 anomaliler için altı farklı morfolojik
varyasyonun mevcut olduğunu belirtmektedirler.
1-Maksillanın ve maksiller dişlerin kafa kaidesine göre anterior pozisyonda konumlanmış olması,
2-Maksiller dişlerin maksillada anterior pozisyonda konumlanmış olması, 3-Mandibulanın normal boyutta ancak posterior konumda olması,
4-Mandibulanın az gelişmiş olması,
5-Mandibular dişlerin posterior pozisyonda konumlanmış olması, 6-Bu faktörlerin değişik kombinasyonları.
Dişler tek başına her zaman genetik olarak programlanmış şekilde sürmezler. Çevre dokuların ve oral kavitenin durumu dişlerin erüpsiyonlarını büyük oranda etkilemektedir.
Dişler ağız içindeki son pozisyonlarını antagonist ve komşu dişlerin durumlarına göre almaktadırlar. Fonksiyonel kuvvetler de bu dentisyonun son şeklini almasında önemli rol oynarlar. Bu yüzden yumuşak dokulardan kaynaklanan kuvvetler değiştirilmezse ve yeni iskeletsel yapıya uyumları sağlanmazsa, tedavi sonrasında relapsların görülmesi kaçınılmazdır. Ortopedik kuvvetler aracılığıyla yapılacak olan tüm tedavilerde bu faktörler göz önüne alınmalıdır10.
Sınıf II maloklüzyonların tedavi planlamasında en önemli amaç, fasiyal düzenlemelerin uyumlu bir şekilde yapılmasıdır. Retrüsiv maksillanın mevcut olduğu durumlarda mandibulanın konumu yüz şekline göre düzenlenmeli ve maksillaya da gerekli olan hareketler yaptırılmalıdır. Bunun yanında Sınıf II vakaların bir kısmında da mandibulayı ileride konumlandıracak şekilde yapılan tedaviler başarılı olmayabilir. Çünkü mandibula bazı durumlarda rotasyon yaparak hareket edebilmektedir. Böyle vakalarda sadece sagital gelişim ve düzeltme değil, vertikal ilişkiler de göz önüne alınmalıdır. Bu düşünceler ışığında aparey sistemi maksillanın gelişimini frenleyecek şekilde planlanacağından, tedavi daha erken dönemde başlatılmalıdır. Maksillanın aşağıya ve ileriye doğru büyümesi durdurulduğunda, mandibulanın da vertikal büyümesi derin kapanışın düzeltilmesine yardımcı olmaktadır10.
Moyers ve arkadaşları4, Sınıf II maloklüzyonların sınıflandırılması ile ilgili olarak çok
sayıda hasta üzerinde yaptıkları araştırmada, bu maloklüzyonları horizontal ve vertikal olmak üzere iki gruba ayırmışlar ve horizontal tipleri 6 alt grup, vertikal tipleri de 5 alt grup olacak şekilde incelemişlerdir. Buna göre:
Horizontal tipler:
Tip A: Normal iskeletsel profile sahiptir. Oklüzal düzlem optimum değerlerdedir.
Mandibular dentisyon normalken, maksiller dentisyon hafif protrüzedir ve bu nedenle de Sınıf II molar ilişki görülmektedir.
Tip B: Mandibula normal boyuttadır ve orta yüz bölgesinde hafif protrüzyon
mevcuttur. Maksiller prognatizm vardır ve bu yüzden ANB açısı normalden yüksektir.
Tip C: Diğer Sınıf II tiplerine oranla daha küçük bir yüz yapısı mevcuttur. Maksilla
ve mandibula kraniyal kaideye göre geridedir. Alt ve üst keserler labiale eğilme göstermektedir. Kısa mandibula ve kısa maksilla, karesel bir gonial açı ve düz bir anterior kraniyal kaideye sahiptir ve şiddetli iskeletsel Sınıf II tipi olarak görülür.
Tip D: Mandibulanın küçük olmasından dolayı iskeletsel retrognatik yüz yapısına
sahiptir. Mandibular keserler linguale, maksiller keserler labiale devrilmiştir. Gonial açıda az miktarda aşırılık mevcuttur.
Tip E: Aşırı ileriye çıkık orta yüz, normal veya bazen de ileriye protrüziv
mandibulaya bağlı olarak, şiddetli Sınıf II profil ile karakterizedir. Bimaksiller protruziv Sınıf II maloklüzyonlar daha çok bu grupta görülmektedir. Genellikle dentisyon bazal kaidesine göre daha önde konumlanmaya meyillidir ve keserler şiddetli labio versiyon gösterir.
Tip F: Çok hafif Sınıf II eğilimler gösteren en geniş alt gruptur. Bazı vakalarda
iskeletsel Sınıf II’nin birkaç özelliğine rastlanmaktadır. Bunlar; küçük mandibula ve bazen de küçük orta yüz şeklidir.
Vertikal tipler:
Tip 1: Mandibular ve fonksiyonel oklüzal düzlem açıları normalden yüksektir.
Anterior kraniyal yapı saat yönünün tersine doğru rotasyona uğramıştır. Bundan dolayı ön yüz yüksekliği arka yüz yüksekliğinden fazladır. Ortodontistlerin genellikle high angle veya uzun yüz diye tanımladığı gruptur. Horizontal C , D ve biraz da F ile benzerlik gösterir.
Tip 2: Kare yüz görünümüne sahiptir. Mandibular, fonksiyonel oklüzal ve palatal
düzlemler normalden daha düz ve hemen hemen paraleldir. Derin kapanış görülür. Horizontal tip B ve E ye benzer.
Tip 3: Palatal düzlem öne ve saat yönünün tersine doğru rotasyona uğramıştır.
İskeletsel açık kapanışa meyil vardır.
Tip 4: Mandibular, fonksiyonel oklüzal ve palatal düzlemler saat yönünde rotasyon
yapmıştır. Gonial açı geniştir. Alt keserler linguale eğilmiştir. Horizontal tip B ye benzer.
Tip 5: Kare yüz sendromu mevcuttur ve tip 2’yle benzerlik gösterir. Mandibular
düzlem ile fonksiyonel oklüzal düzlemler normaldir. Horizontal tip E ye benzer ve bimaksiller protrüzyon eğilimi vardır.
Eğer Sınıf II bölüm 1 maloklüzyon, mandibular retrognatizm veya mandibular dentoalveolar retrüzyon kaynaklı ise tedavi prosedürü olarak, maksiller retraksiyon yapılmamalıdır. Bu tip durumlarda, mandibula ileriye doğru hareket ettirilmeli, dişsel düzenlemeler yapılmalı ve ortognatik cerrahi gibi alternatif uygulamalar düşünülmelidir17,18.
İskeletsel Sınıf II maloklüzyona sahip bireylerin erken dönem tedavisinde, en yaygın uygulanan tedavi yöntemi fonksiyonel çene ortopedisidir. Çenelerin konum bozukluklarını
düzeltmek ve gelişimlerini normale yönlendirmek amacıyla uygulanan fonksiyonel apareyler, oklüzyonu ortadan kaldırarak fossa remodelasyonu ile birlikte kondiler büyümeyi aktive etmek amacıyla tasarlanmışlardır. Bu apareyler sayesinde alveoler proseslerin dik yön büyümesi değiştiği için çiğneme, dil, yanak ve dudak kaslarının fonksiyonlarından ve tonus değişimlerinden kaynaklanan kas aktivasyonları, çene kemiklerinde morfolojik değişiklikler oluştururlar13,19.
Sınıf II bölüm 1 maloklüzyona sahip büyüme ve gelişim dönemindeki bireylerde, ön arka yön ilişki bozukluklarını düzeltmek amacı ile stomatognatik sistemin fonksiyonel modelini değiştirerek kemiğin şeklinde, boyutunda ve konumunda oluşan farklılıklarla, istenilen fonksiyonu gerçekleştirecek bir aparey ilk kez Andressen tarafından önerilmiştir. Bu aktivatör, üst kesici dişler üzerinde seyreden l mm. kalınlığında telden bükülmüş vestibüler ark içeren, alt ve üst çeneyi birlikte kapsayan tek bir kütle halinde akrilikten oluşmakta ve üzerinde aktif eleman bulunmamaktadır13.
Aktivatör ile maloklüzyonun tedavisi, kas aktivasyonlarının dişler vasıtası ile yumuşak dokulara, oradan da çene kemiklerine iletilmesi ile gerçekleşmektedir. Aparey önceleri pekiştirme amacı ile kullanılmıştır. Daha sonraları tedavi edici etkileri görülerek Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde yararlanılmış ve kemiğin yapısı ile nöromusküler yapıda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir13,19.
Hemen hemen tüm fonksiyonel ortopedik apareyler hareketlidir ve bu yüzden iyi bir hasta uyumu gerekmektedir. Klinik araştırma sonuçları20, istenilen hedefe ulaşabilmek için
apareylerin, yaklaşık olarak günde 20 saat kullanılması gerektiğini göstermektedir. Bu apareylerin günlük kullanımı sırasında hastaların konuşmalarına engel olduklarından, hastalar büyük sıkıntı yaşarlar. Bu açıdan değerlendirildiğinde monoblok ve aktivatör tip apareyler bahsedilen fonksiyonlara cevap veremezler, bu nedenle de kullanımları gece saatleri ile sınırlı kalır. Apareylerin modifikasyonları ve tedavi anlayışındaki gelişmeler sonucunda, etkinliklerinin arttırılabilmesi için daha uzun süre ve kesiksiz kullanılmaları gerekliliği ortaya konmuştur. Bunun sonucunda da apareyler daha sonraları 12-16 saat/gün, günümüzde ise tam gün kullanılmaktadır13,20.
Hasta ile iyi bir ilişki kurulması için kullanılabilecek iki yöntem vardır. Bunlar; hasta ile iyi bir iletişime geçmek ve onu ödüllendirmektir. Özellikle buluğ çağındaki hastalar çevrelerinden gelen eleştirilerden dolayı bu apareyleri kullanabilmek için bir savaş halinde olurlar21,22.
Ortodontik tedavilerde aktivatörlerin kullanımı, dentofasiyal yapılar üzerine çeşitli etkiler yapmaktadır. Kafatası üç boyutlu bir yapı olduğundan etkileri de uzayın üç yönünde gerçekleşmektedir. Bu değişikliklerin özellikle sagital yöndeki sonuçları birçok araştırmacı için çalışma konusu olmuştur18,23.
Fonksiyonel aparey ile yapılan tedavi sonuçlarını sunan bazı literatürlere göre, Sınıf II maloklüzyonların düzeltilmesi;
-Maksillanın ileriye doğru büyümesinin azaltılması, -Maksiller anterior dişlerin retrakte edilmesi,
-Maksiller dişlerin mesiyal hareketinin engellenmesi, -Mandibulanın büyüme potansiyelinin aktive edilmesi, -Mandibular alveolar yapı yüksekliğinin arttırılması, -Mandibular dişlerde mesiyal hareket sağlanması,
-Mandibular keserlerde protraksiyon veya herhangi bir değişiklik olmaması, -Alt yüz yüksekliğinin arttırılması,
-Kondiler büyüme miktarının ve yönünün değiştirilmesi,
-Glenoid fossanın yeni bir pozisyon ve şekil alması sayesinde gerçekleştirilmektedir24,25.
Aktivatör türündeki ortodontik apareyler, hastaların büyüme potansiyellerinden faydalanarak etki göstermektedir. Günümüzde yaygın olarak fonksiyonel ortodontik tedavilerde kullanılan apareyler şunlardır24:
Fonksiyonel Regülatör: Frankel'in fonksiyon düzenleyici apareyidir ve mandibular
iskeletsel retrüzyon ile karakterize, Sınıf II maloklüzyonun tedavisinde kullanılabilecek bir alternatiftir. Apareyin nöromuskuler sistem üzerinde, primer ve direkt bir etkisi vardır. Diğer fonksiyonel apareylerin aksine FR (Fonksiyonel Regülatör) apareyi, anormal kas aktivitesine engel olur ve iskeletsel-dişsel ark değişimlerinin meydana gelebilmesi için doku destekli uygun ortamlar hazırlar. Bu apareyin kapanış kaydı alınırken, alt çene yatay yönde 4-6 mm öne getirtilir ve dik yönde premolar bölgesinde 2.5-3.0 mm açıklık kalacak şekilde pozisyonlandırılır. Her iki çeneyi bir bütün halinde ilgilendiren, akrilikten yapılan dudak ve dil yastıkları ile yanak kalkanlarını birbirine bağlayan maksiller ve mandibular tellerden hazırlanır. Bu apareyin tek dezavantajı, dudak ve yanaklar bölgesinde bulunan akrilik pedlerin, yumuşak dokularla uyumunun zor sağlanabilmesidir13.
FR-2 apareyi, genellikle şiddetli nöromuskuler dengesizliklerin ve iskeletsel uyumsuzlukların olduğu hastalarda bir tedavi seçeneğidir. Optimum veya kısa anterior yüz yüksekliği olan vakalarda idealdir. FR 1’den farkı üst keser dişlerin arkasında yer alan palatinale eğilmeyi önleyen bir telin bulunmasıdır. FR-2 tedavisi sonucunda genellikle, mandibular uzunlukta artış ve diş arklarının transversal yön boyutunda değişiklikler meydana gelmektedir. Bu aparey ile kuvvet uygulamanın yanı sıra, kuvvetin eliminasyonundan da yararlanılır13,24,26.
FR apareyi kullanan hastalar için ortalama tedavi süresi 31.5 aydır. Hasta uyumunun çok iyi sağlandığı durumlarda ise bu süre 21.5 aya kadar inmektedir21.
Creekmore and Radney24 FR apareyiyle yaptıkları araştırmada, mandibular uzunlukta
1.1 mm artış, maksillanın ileri yön büyümesinde azalma, alt yüz yüksekliğinde artış, maksiller keserler ve molarlarda retraksiyon, mandibular keserlerde protraksiyon ve mandibular molarlarda vertikal yükseklikte artış rapor etmişlerdir.
Robertson27 ise bu apareyle yaptığı Sınıf II bölüm1 vakalarında, overjet miktarında
anlamlı azalma tespit etmiştir. Araştırmacı bu sonucu üst keserlerin palatinale eğilmelerine bağlamaktadır.
Gianelly ve arkadaşları28, Sınıf II bölüm1 hastalarında edgewise tekniği ve FR
apareyini karşılaştırarak yaptıkları çalışmada, SNB açılarında edgewise tekniğine göre FR grubunda yaklaşık olarak iki kat daha fazla artış tespit etmişlerdir. Total yüz yüksekliğinin edgewise grubunda daha fazla artış gösterdiğini, FR grubunda ise SNA ve ANB açılarında daha fazla bir azalmaya rastlandığını belirtmişlerdir.
Bioaktivatör: İlk kez 1967 yılında İsviçre’de dünya’ya tanıtılmıştır. Her iki çeneyi
birlikte kapsayan bu apareyin felsefesi bionatöre benzemektedir. FR apareyinden de bazı parçaları alarak yeni bir aparey oluşturulmuştur. Özel ankraj sistemi olarak, premolarlar bölgesinden çıkartılan tüplere headgear uygulanabilmektedir29.
Dahan ve arkadaşları29 yaptıkları çalışma sonucunda, bioaktivatör kullanımının,
sphenooccipital açıda herhangi bir değişikliğe neden olmadığını, anterior kraniyal uzunlukta artış sağlandığını belirtmişlerdir. ANB açısında 1.030 azalmanın olduğunu ancak kontrol
Bionatör: İlk kez 1960 yılında Balters tarafından monobloktan esinlenerek
yapılmıştır. Alt ve üst çeneyi birlikte ilgilendiren akrilik bir gövde ile vestibül ve palatinal arklardan oluşur. Hiçbir mekanik eleman içermez ve dişlere direkt olarak tutunmaz. Orijinal aparey mandibular retrognatizmden kaynaklanan Sınıf II vakalarında kullanılmaktadır. Apareyin günde 24 saat kullanılması durumda, mandibula ile maksilla arasında ideal ilişki sağlanabilmektedir13,30.
Haris ve arkadaşlarına31göre bionatör dişsel düzeyde etki gösterirken, iskelet yapılarda
meydana getirdiği değişiklikler ise küçüktür ve istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Bu apareyle başarı ancak iyi bir hasta uyumuyla sağlanabilmektedir. Eğer apareyin ağızdaki konumu iyi ve hastayı rahatsız etmiyorsa, genellikle tedavi uyumu konusunda da bir problem olmamaktadır30.
Mandibular protraksiyon apareyi: Overjet, overbite, orta hat sapması ve molar
pozisyon düzeltilmesi gibi Sınıf II bölüm1 maloklüzyonların çeşitli alt problemlerini de çözebilmektedir. Zamanla aparey üzerinde yapılan modifikasyonlarla dezavantajları azatılmıştır32,33. Sonuç olarak mandibular protraksiyon apareyi;
Hastalar için daha konforlu olması, Yüksek oranda hareket olanağı sunması,
Yapımının kolay, ucuz ve ağza yerleştirilmesinin kolay olması,
gibi özelliklerinden dolayı mandibula pozisyonunun düzeltilmesi ve dentoalveolar düzenlemeler için kullanılabilmektedir.
Harvold Aktivatörü: Klasik aktivatörün bir modifikasyonudur. Apareyi diğer
fonksiyonel aygıtlardan ayıran en önemli özelliği, vertikal açıklığın yüksek tutulmasıdır. Myotatik kas refleksi kullanımının (ısırma ve yutkunma sıklıklarının) arttırılması amaçlanır. Böylece alveolar remodeling oluşturmak için gerekli kuvvet, motor uyarı olmadan deri, tendon ve kas elastikiyetinden sağlanır. Kas gerilimi arttıkça, aktivatöre daha çok kuvvet iletilir. Aparey için mumlu kapanış alırken alt çeneyi hastanın götürebileceği en ileri konumdan 3 mm distalde konumlandırılmakta, vertikal yönde ise free-way space'in üstüne 5-6 mm daha ekleyerek yaklaşık 8-10 mm açtırılmaktadır. Harvold aktivatörü, alt yüz yüksekliği artmış vakalarda kontrendikedir. Aktivatörün etkisi ile daha çok dentoalveolar olmak üzere bir miktar da ortopedik etki görüldüğü belirtilmiştir. Aparey, alt çene posterior dişlerin
vertikal yön erüpsiyonuna izin verecek, üst keser protrüzyonunu düzeltecek ve alt keserlerin protrüzyonunu engelleyecek şekilde planlanmıştır. Apareyin kullanımı ile üst keserlerde linguale, alt keserlerde labiale eğilme gözlenmiştir. Tedavinin en belirgin etkisi, kondilin büyüme miktarında artış ve artiküler fossada remodellingdir14.
Herbst Apareyi: Çift taraflı prefabrik teleskobik tüplerden oluşur. Bu mekanik,
ortodontik bantlar ile dişlere tutturularak, alt çeneyi sürekli önde konumlanmaya zorlar. Sabit bir teknik olduğu için hastanın konuşmasını ve yemesini çok fazla engellememektedir. Daha sonraları hareketli tipleri de dizayn edilmiştir13,17,34 .
Bu apareyle fonksiyonel tedavi esnasında iskeletsel hareketlerin yanında, dişsel düzeyde de arzu edilen hareketler sağlanmaktadır34.
Woodside ve arkadaşları35 maymunlara Herbst apareyi uygulayarak yaptıkları
çalışmalarında, glenoid fossada oluşan aşırı remodeling sonucu mandibulanın öne ve aşağı doğru yer değiştirdiğini rapor etmişlerdir. Mandibular uzunlukta artış ve kondiler dokularda proliferasyon, sadece genç maymunlarda izlenmiş, erişkin maymunlarda ise kondiler cevap alınmamıştır.
Bass Apareyi: İlk kez 1975 yılında geliştirilen apareyin damağı kaplayan bir akrilik
bölümü ve posterior dişleri tutan kroşeleri vardır. Üst orta keserler için tork zemberekleri, ekspansiyon için vidası, mandibular mekanizmanın ve yan yastıkçıkların bağlanabilmesi için horizontal ve vertikal tüpleri vardır. Ayrıca dudak, yanak perdeleri ile lingual yastıkçıklar ilave edilmiştir. Kapanış, sentrik ilişkiden 5 mm ileride ve 5 mm aşağıda olacak şekilde alınır, gerektiğinde mandibular mekanizma tekrar aktive edilir. Bu aparey, daha çok maksillanın büyüme ve gelişimi üzerinde etki göstermektedir36.
Twin Blok: Yaklaşık 20 yıl önce Dr. William J. Clark20 tarafından icat edilmiştir
(Resim 1). Son zamanlarda özellikle Kuzey Amerika’da yüksek populariteye ulaşan aparey çok fazla avantajlara sahip olmasına rağmen yeni olduğu için literatürlerde henüz yaygın olarak görülememektedir 37, 38.
Resim 1: Twin blok apareyi
Clark20, twin blokların fonksiyonel mekanizmasının nötral dentisyon ile çok benzerlik
gösterdiğini, apareyin kullanımı sırasında hastanın fonksiyonlarını engellemediğini, fonksiyonel tedavi sırasında da sabit mekaniklerle çalışma olanağı sağladığını, tam gün kullanımı nedeniyle tüm fonksiyonel kuvvetlerin avantajlarından yararlanıldığını belirtmiştir. Twin blok ile maloklüzyonun tedavisi, diğer fonksiyonel apareylere oranla daha hızlı bir şekilde gerçekleşmektedir.
Clark20 twin blok tekniğinin sadece, iskeletsel adaptasyonlara karşı dentoalveoler
değişikliklerin ortaya çıktığı büyüme çağı çocuklarının dışında, karışık ya da sürekli dişlenme dönemlerinde dişsel düzeyde de etkili olduğunu ve bu nedenle erişkin tedavilerinden de olumlu sonuç alınabileceğini iddia etmektedir. Araştırmacı apareyini, 7 yıl 7 ay - 42 yıl 8 ay yaşları arasındaki hasta gruplarına uygulamıştır
Twin blok apareyinin yapımında, mandibulanın yatay yönde öne aktivasyonunun, hastanın alt çenesini öne getirebilme miktarına bağlı olmakla birlikte, genel kural olarak 5-7 mm olması gerektiği belirtilmiştir. Dik yönde ise, premolarlar arasında 3-5 mm oklüzal açıklık bırakılması gerektiğinden ve bu açıklığın artmış overbite olgularında daha da artabileceğinden söz edilmiştir. Ayrıca kapanış kaydedilirken, fonksiyonel oklüzal çatışma veya habitüel oklüzyon nedeniyle kayan orta hat ilişkisinin düzeltilmesi gerektiği vurgulanmıştır20.
Twin blok ile derin kapanışın düzeltilebilmesi için, alt molarların okluzal yüzeylerinin akrilik plak içinde möllenerek vertikal yönde serbest bırakılması gerekir. Böylece overbite miktarı ile orantılı olarak bu dişlerin erupsiyonu kontrol edilebilir. Anterior açık kapanış ya da
overbite'in az olduğu vakalarda, molar erupsiyonunun engellenmesi çok önemlidir. Sürmüş olan tüm posterior dişler plağa dahil edilmelidir 20.
Clark20, 70 hasta üzerinde yaptığı araştırmada, tedavinin aktif fazı sırasında önemli
düzeyde büyüme değişimleri gözlemiştir. Tedavi görmüş hastaları, hiç tedavi görmemiş fakat yaşa göre büyüme ve gelişimleri kaydedilmiş hastalardan oluşturulan kontrol grubu ile karşılaştırmalı olarak incelemiştir. Elde edilen değişiklikler şunlardır:
1) ANB açısının değerlendirilmesinde, anteroposterior yöndeki apikal kaide uyumsuzluğunda azalma
2) Efektif mandibular uzunlukta artış (Ar-Gn), 3) Fasiyal aks uzunluğunda artış (Co-Gn), 4) Yüz yüksekliğinde (N-Me) artış, 5) Fasiyal konveksitede azalma,
6) Üst 1. moların distali ile pterygoid vertikal arası mesafede azalma,
7) Tedavinin aktif fazı sırasında alt keser proklinasyonu ve retansiyon fazında ise keserlerin uprighting yaptığı görülmüştür.
Aynı çalışmada kullanılan 60 vakanın retansiyon sonu (18 ay) değerleri incelendiğinde, tedavi sonu elde edilen sonuçların stabil kaldığı görülmüştür20.
Mills37, twin blokla Sınıf II bölüm1 anomalili hastalarda yaptığı çalışmalar sonucunda,
tedavi grubunda kontrol grubuna göre 4.2 mm daha fazla mandibular büyüme rapor etmiştir. SN-mandibular düzlemler arası açıda istatistiksel olarak anlamlı değişiklik olmamıştır. Twin blok ile tedavi olan hasta grubunda maksillanın sagital yön büyümesi inhibe olurken, SNA açısında da azalma görülmüştür. Maksillanın uzunluğu kontrol grubunda daha fazla artış göstermesine rağmen, bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Araştırmacı hem anterior hem de posterior yüz yüksekliğinde anlamlı artışlar rapor etmiştir37,38,39.
Mills’in37 çalışmasında, overjet mesafesi 5.6 mm azalma gösterirken, Trenouth40 6,7
mm’lik sonuca ulaşmıştır. Mills’e göre37 twin blok mandibulanın büyümesini kondilar
kartılajı aktive ederek yapmaktadır.
Aparey, sabit tekniklerle bir arada uygulanacak şekilde de planlanabilmekte, ayrıca direkt bonding ile dişlere yapıştırılmak üzere de kullanılmaktadır20.
Twin blokla tedavi süresi ortalama 6-15 ay arasında değişmektedir. Clark20 ile Şahin
ve arkadaşları41 twin blok tedavilerinde apareyin tüm gün boyunca kullanımı durumunda ilk
Hastalar tarafından da twin blok apareyi en konforlu fonksiyonel aparey olarak tanımlanmaktadır20.
De Vincenzo'nun fonksiyonel apareyi: De Vincenzo ve arkadaşları36 1987 yılında,
Clark'ın twin blok apareyi ile benzerlik gösteren yeni bir fonksiyonel aparey türetmişlerdir. Aparey, alt üst birbirinden ayrı iki arka ısırma bloğundan meydana gelmektedir. Maksiller parça, alt 1. moların bukkal kurvatüründen başlayarak 2. moları da içine almaktadır. Tutucu eleman olarak C kroşe ve labialde vestibül ark içerir. Akrilik parça sadece lingual alveolar proseslere uzanır, sert damakta akrilik parça yoktur. Alt aparey ise, alt 1. moların bukkal kurvatürü, premolar dişler ve kanine kadar uzanır. Anterior dişlerin insizal yüzeyine akrilik uzanmaz. Alt ve üst ısırma blokları, okluzal düzlemle 900 açı yapacak şekilde birbirleriyle
kesişirler. Kapanış, sagital yönde ilk aktivasyon 5 mm, vertikal yönde ise 4-7 mm arasında olacak şekilde alınır. Aparey, yemekler dahil 24 saat kullanılır.
De Vincenzo ve arkadaşları36, daha önce maymunlara uyguladıkları bu fonksiyonel
apareyi 35 hasta üzerinde kullanmışlardır. Apareyin fonksiyonu denenmiş ve bulgular 35 kontrol grubu hastası ile kıyaslanmıştır. Araştırma sonucunda mandibular uzunlukta artış, mandibular dentisyonda öne migrasyon ve maksiller dentisyonun arkaya hareketini gözlemlemişlerdir.
Aparey, daha çok şiddetli iskeletsel ve dişsel Sınıf II ilişki gösteren vakalarda kullanılmaktadır42,43.
Aktivatörlerin etkileri hakkında farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı araştırmacılara göre fonksiyonel apareyler iskeletsel düzeyde değişimlere neden olurken6,8,25,39,44,45,46, farklı
görüştekilere göre de bu apareyler ancak dişsel düzeyde çözüm sunmaktadırlar 7,18,47,48,49,50.
Vargevik ve Harvold’a14 göre aktivatörlerle yapılan tedavilerde apareyler;
1-Maksillanın büyümesini inhibe ederek,
2-Maksiller dişlerin mesiyale hareketini inhibe ederek,
3-Maksillanın alveolar yükseklik artışını inhibe edip, mandibular molarların ekstrüzyonuna izin vererek,
4-Mandibulanın büyümesini aktive ederek,
5-Glenoid fossanın önde konumlanmasını sağlayarak, 6-Mandibular dişlerin mesiyale hareketini aktive ederek,
7-Tüm bu etkilerin kombinasyonu şeklinde Sınıf II maloklüzyonun düzeltilmesini sağlar.
Vargervik ve Harvold14, aktivatör ile tedavi edilen Sınıf II maloklüzyona sahip vakalar
üzerinde yaptıkları araştırmada, Sınıf II molar ilişkinin düzeldiğini, overjetin azaldığını, maksiller keserlerde retrüzyonun oluştuğunu, maksilla gelişiminin azaldığını, tüm mandibular yapıların gelişimlerinin ve alt yüz yüksekliğinin arttığını saptamışlardır.
Pancherz51, aktivatör tedavisi sonucu meydana gelen ön arka yön ilişkiyi incelemek
amacı ile yaptığı araştırmada, aktivatör tedavisinin maksiller büyümeyi frenlediğini, maksiller dentisyonu distale yönlendirdiğini, mandibular molar ve keserleri meziyalize ettiğini ve bunların yanında mandibular büyümenin aktivatör tedavisinden etkilenmediğini bildirmiştir.
Mandibulanın büyümesi ve aktivasyonu hakkında çeşitli görüş ayrılıkları bulunmaktadır. Bu konuda yapılan araştırmalar sonucunda, ortopedik kuvvetler sebebiyle mandibulanın yapı ve pozisyonunda önemli değişiklikler oluştuğu bildirilmektedir8,25,49,51.
Jakobsson’a52 göre, ortopedik kuvvet uygulamalarından sonra ANB açısında
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma, SNB açısında da artma olmaktadır.
Sabine ve arkadaşları7 ise, ANB açısındaki bu değişikliğin anlamlı olmadığını
savunmaktadırlar. Ayrıca bu değişikliğin anlamlı sayılabilmesi için tedavi görmeyen kişilerdeki ANB açısının seyrinin takip edilmesi gerektiğini, azalmanın anlamlı olabilmesi için de mandibulanın uzunluğunda bir artışın olması gerektiğini belirtmişlerdir. Araştırmacılar aktivatörlerle yaptığı tedaviler sonucunda çene ucunda pozisyon değişikliği tespit etmiş, bu değişikliğin sagital yönden çok vertikal yönde gerçekleştiğini bulmuşlardır. Bu sonuçlar ışığında, Sınıf II den Sınıf I ilişkiye dönüşümün dentoalveolar seviyedeki hareketlerden kaynaklanabileceğini de ifade etmişlerdir7.
Birçok araştırma sonucuna göre, Sınıf II bölüm1 maloklüzyonlarda fonksiyonel apareylerle yapılan tedavilerde, mandibulanın büyümesinde artış rapor edilmiştir24,46,53,54. Bu
artış kondilde meydana gelen remodellingle ilişkilidir. Bunun yanında fonksiyonel apareylerin, maksiller keserlerde linguale doğru eğilme oluşturduğunu, mandibular molarların erüpsiyonunda artışa neden olduğunu ve mandibulanın boyutunda herhangi bir etki göstermediğini bildiren literatürler de mevcuttur18,48,49,50.
Williams ve Melsen55, aktivatör tedavisi sırasında meydana gelen mandibular gelişimi
incelemek amacı ile çocuklar üzerinde yaptıkları implant çalışmasında, posteriosuperiora doğru yönlendirilmiş kondiler gelişim ile birlikte anterior rotasyon modelinin, bazal Sınıf II anomalilerin tedavisinde en uygun seçenek olduğunu bildirmektedirler.
Mair ve Hunter’e56 göre mandibulanın büyümesi, fonksiyonel tedavi sonrasında da
devam etmektedir. Bu büyümenin yönü ise tedavi dönemindeki çizgiyi takip eder. Mandibulanın büyüme yönü ve rotasyonu mandibular düzlem açısını etkilemektedir. Ancak Björk57 ile Lulla ve Gianelly58, mandibular düzlem açısının değişmesinin mandibulaya ait bir
rotasyon hareketinin olup olmadığını belirleyebilecek bir faktör olmadığını iddia etmektedirler. De Vincenzo’ya43 göre fonksiyonel ortodontik tedaviden 2-3 yıl sonra dahi
mandibulada büyüme hala devam etmektedir.
Mandibulanın büyümesinde en etkili bölge ramusun posterior kısmıdır ve mandibulanın aşağı ve ileri alınmasında ana rolü oynamaktadır. Bu hareket ortopedik kuvvetler aracılığıyla sağlanabilir56.
Maksiller dentisyonu ve maksiller yapıyı distalize veya gelişimini inhibe etmek için servikal headgear kullanımı sonucu görülen etki, maksillanın aşağı arkaya rotasyonu, maksiller molarların ekstrüzyonu ve bunu takip eden saat yönünde mandibular rotasyondur. Mandibular büyümenin aktive edilmesi amacı ile aktivatör kullanıldığında, servikal headgear sonuçlarına yakın neticeler elde edilmiştir59,60.
Fonksiyonel apareylerin uyguladığı distal yöndeki kuvvetler, üst çene dişleri vasıtası ile iskeletsel komponentlere iletilmekte ve böylece maksillanın büyümesi bir ölçüde frenlenmektedir. Fonksiyonel apareyler posterior dişlerin erüpsiyonunda da etkilidir. Sınıf II maloklüzyonlarda, üst posterior dişlerin erüpsiyonu ve ileri yön hareketi engellenip, alt posterior dişlerin ileri yönde erüpsiyonuna izin verilerek, okluzal düzlemde rotasyon oluşturulup Sınıf II dişsel ilişkinin düzeltilmesi sağlanmaktadır2,59.
Fonksiyonel çene ortopedisi tedavisinin kondil üzerindeki etkisi ve kondilin bu tedaviye verdiği yanıt, pek çok araştırmaya konu olmuştur. Yapılan çalışmalar sonucunda bazı araştırmacılar, anterior mandibular yer değiştirmenin kondiler büyümeyi aktive ettiğini10,55,
bazıları da herhangi bir etkinin görülmediğini belirtmişlerdir15,35.
Stöckli ve Willert61, büyüme atılımı döneminde temporomandibular eklem ve çevre
dokuların, oluşabilecek tüm değişikliklere yüksek derecede adaptasyon özelliği gösterdiğini belirtmişlerdir. Kondilin oluşan değişikliklere adaptasyonuna da lateral pterigoid kasın üst kısmının etkili olduğunu bildirmişlerdir.
Mandibulanın gelişmesi, maksilla ile mandibula arasındaki ön arka yön ilişkisinin kurulmasında çok önemli rol oynamaktadır. Daimi dişlenme süreci ise bunu hemen takip etmektedir. Mandibular gelişim; yön, miktar, hız ve zaman açısından farklılıklar
gösterebilmektedir ve belirtilen bu zaman ortodontik tedavi açısından en önemli faktördür. Mandibular gelişimde en fazla atılım pubertal dönemde gözlemlenir5,6.
Mandibular protraksiyon apareyi, Herbst, Frankel, Bianator ve Twin blok apareyleri türündeki ortodontik apareyler, hastaların büyüme potansiyellerinden faydalanarak etki göstermektedirler. Yine ortodontik tedavilerde başvurulan çekimli veya çekimsiz tedavi alternatifleri, ortognatik cerrahi yaklaşımları ve ağız dışı aparey tatbiklerinin yapılıp yapılamayacağı ve ne zaman uygulanacağı, hastanın büyüme potansiyeli ve iskeletsel olgunluk seviyesine göre kararlaştırılmaktadır62,63,64,65.
Bruce ve arkadaşlarına66 göre mandibulanın büyüme ve rotasyon yönü, normal fasiyal
gelişim dönemlerinde kraniyal yapılarla paralellik göstermektedir. Kraniyumdaki herhangi bir yapının farklı gelişim ve rotasyon yönü göstermesi, mandibulada da farklı gelişim yön ve miktarı ile kendini göstermektedir.
Mitani ve Sato5 ise mandibula gelişiminin diğer organların gelişim çizgisiyle çok fazla
ortak nokta içermediğini ifade etmişlerdir. Özellikle de mandibulanın total gelişimi ve atılımının diğer büyüme kriterleriyle ilişkisi önemsiz düzeydedir.
Harris ve arkadaşlarına31 göre fonksiyonel apareyler, sert dokular üzerinde sadece
kişinin genetik özelliklerinin izin verdiği ölçüde etkili olmaktadırlar.
Siclair ve Little67 tedavi edilmemiş normal oklüzyona sahip bireyler üzerinde karışık
dişlenme, erken daimi dişlenme ve erken yetişkinlik dönemlerinde aldıkları kayıtlara göre, ark uzunluklarının karışık dişlenmeden yetişkinlik dönemine doğru azalma gösterdiğini tespit etmişlerdir. Kaninler arası mesafenin özellikle bayanlarda 13 yaşından 20 yaşına doğru anlamlı derecede azaldığını, molarlar arası mesafede ise erkelerde anlamlı değişikliklere rastlanmazken bayanlarda azalmanın olduğunu belirtmişlerdir. Overbite ve overjet mesafelerinde 9-13 yaşları arasında artışa rastlanıldığını, 13-20 yaşları arasında ise azalmanın olduğunu bildirmişlerdir. 13- 20 yaş döneminde ise kızlarda erkeklerden daha fazla olmak üzere dişsel bozukluklarda artış görüldüğünü rapor etmişlerdir.
Son 10 yılda ortodontik tedavilerin zamanlaması konusunda yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Araştırmacılar, tedavilere ne kadar erken yaşta başlanabileceği konusunda çalışmaktadırlar15,66,68,69.
Bazı araştırma sonuçlarında31,70 sesamoid kemiğin ossifikasyonu ile fasiyal gelişim
arasında kızlarda çok fazla değişkenlik görüldüğü rapor edilmiştir. Yine de kronolojik yaşa göre daha kesin sonuçlar veren iskeletsel yaş tayini, aynı cins içinde de olsa en fazla 6 ay gibi
bir sapma göstermektedir. Bu araştırmalar cinsiyet farklılığının, kişilerde olgunluk derecelerini, kronolojik yaşa göre farklı miktarlarda etkilemediğini belirtmektedirler.
Ekström71 hem yüze hem de tüm vücuda ait gelişim kriterlerini değerlendirdiği
araştırmasında, boydaki artışın diğer kriterlere göre daha az tutarlı olduğunu rapor etmiştir. Araştırmacı fasiyal gelişim analizini açıklarken, yıl başına düşen büyüme miktarının en az 0.7 mm olması gerekliliğini vurgulamıştır. Bu metodun longitudinal büyüme tahminlerinde daha objektif bir şekilde kullanılabileceğinden bahsetmiştir. Ayrıca, Ekström hastaların %35’inde ilk gelişim ivmelenmesinin juvenil periyottan daha önce gerçekleştiğini belirtmiştir.
Büyüme ivmelenmesi erken yaşta olmaktadır ve önemli olan bu dönemde meydana gelen preadolesan fasiyal değişikliklerin incelenebilmesidir. Erken dönem fasiyal gelişim atılımı miktar ve meydana geliş şekli açısından adolesan dönem, fasiyal gelişim atılımından farklıdır71.
Nanda’ya72 göre, S-N arası mesafe 7 yaşları civarında büyüme atılımı gösterirken,
Go-Gn arası mesafe 11 yaş civarında en fazla gelişimi göstermektedir.
Richard’a70 göre erkeklerde yetişkin vücut ölçülerinin % 80 ine ulaşılması 14 yaş
civarında olmaktadır. Snodel ve arkadaşları73 ise erkeklerde transversal yöndeki gelişimin
%80’inin 6 yaş civarında tamamladığını belirtmektedirler. Vertikal gelişim erkeklerde transversal gelişimden yaklaşık olarak iki kat hızlı seyretmektedir. Her ne kadar kronolojik yaş tedavi başlangıcı için çok geçerli bir kriter olmasa da planlama yapmak ve peak döneminin tahmini için yeterli sayılabilmektedir. Ancak bu kriter, tedavi başlangıcında mutlaka el-bilek radyografileriyle desteklenmelidir63,62,70,73,74.
Demirjian ve arkadaşları75 3. molar diş gelişimiyle iskeletsel maturasyon arasında
anlamlı bir ilişki bulmuşlardır.
Ancak premolarlar ve kaninlerin sürmesine yönelik yapılan araştırmalara göre, diş gelişimiyle iskeletsel gelişim arasındaki ilişki tutarlı çıkmamaktadır. Bunun nedeni ise, diş sürme zamanlarına, erken süt dişi kayıpları veya persiste dişlerin varlığına bağlanmaktadır. Diğer yandan her iki cinsiyette de boy artışı ile el-bilek radyografileri arasında yakın bir korelasyon vardır. İskeletsel gelişimle en yakın ilişki gösteren maturasyon kriteri sesamoidin gözükmesidir. Bu kemiğin gözükmesinden yaklaşık olarak 9-18 ay sonrasında ise büyüme atılımı başlamaktadır. Erkeklerde ani boy artışı, mandibulanın büyüme atılımı yapmasından yaklaşık olarak bir yıl öncesine denk gelmektedir. İskeletsel, somatic ve cinsiyet olgunluk
kriterleri tedavi zamanlaması için kullanılabilecek kontrol mekanizmaları olmasına rağmen, dişsel gelişim bu kriterlerle anlamlı bir ilişki göstermemektedir 62,63,75,76,77,78,79.
Woodside80 mandibulanın boyutsal değişikliklerine yönelik yaptığı araştırmasında iki
tane preadolesan fasiyal büyüme atılımının olduğunu, bunlardan birincisinin her iki cinsiyet için 6-7 yaşları, ikincisinin de kızlar için 7,5 erkekler için 9 yaşları olduğunu belirtmiştir.
Mair ve Hunter’in56 çalışma sonuçlarına göre hastalar 9-11 yaşları arasında büyümede
bir ivmelenme göstermektedirler.
Bass’a10 göre Sınıf II maloklüzyonların tedavisine pubertadan hemen önce veya
puperta zamanında müdahale edilmelidir. Bazı hastalarda özellikle de erkeklerde peak dönemi, kronolojik yaş açısından geç zamanda görülebilmektedir. Bu da yaklaşık olarak 15 yaşına denk gelmektedir10.
Kronolojik yaşın bu tayinde kullanılması çok faydalı gözükmemektedir. Kişilerde maturasyon belirtileri aynı olsa bile kronolojik yaşlar farklı olabilmektedir. Yapılan bazı çalışma sonuçlarına göre, iskeletsel yaş kızlarda 13-14, erkeklerde 15-16 yaşları arasında alınan el-bilek radyografilerinde yakın bir korelasyon göstermektedir. Boy artışı ile fasiyal gelişim arasında ise istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki olsa da katsayısı oldukça düşüktür62,63,64,75,76,77,78,79,81,82.
Stephen ve arkadaşlarına22 göre Sınıf II maloklüzyonların tedavisi için iki tedavi
dönemi mevcuttur. Bunlardan birincisi, 8-11 yaşları arasına denk gelmektedir ve puberta öncesi dönem tedavisi olarak bilinmektedir. İkinci dönem ise, 12-15 yaşları arasıdır ve pubertal dönem olarak tanımlanır. Erken dönem tedavilerinin daha etkili olduğunu savunan bu araştırmacının nedenleri ise erken yaşlarda yumuşak doku adaptasyonunun daha çabuk, kolay gerçekleşebilmesi ve bu yaşlardaki çocukların tedaviye uyumlarının daha yüksek olmasıdır.
Bununla birlikte bazı araştırmacılar yaş ile hasta uyumu arasında anlamlı bir ilişki olmadığını iddia etmektedirler83,84.
Walter15 Sınıf II bölüm1 vakalarında, eğer yüzün denge yapısı iyi ise tedavi
başlangıcı için premolarların erüpsiyonuna kadar beklenmesini tavsiye etmiştir.
Büyüme atılımının tespitinde, ani boy artışı, sekonder cinsiyet belirtileri, dişsel gelişim, kızlarda adet başlangıcı, erkeklerde ses kalınlaşması ve iskelet ossifikasyonu gibi kriterler de değerlendirilmelidir. Bu konuda yapılan araştırma sonuçlarına göre, menarş kronolojik yaşa göre iskeletsel maturasyonla daha sıkı bir ilişki içindedir75.
İskeletsel maturasyon sürekli bir prosestir. El bilek radyografileri ve servikal vertebra radyografilerindeki farklılıklar bu süreç içinde kategorize edilmektedir. Büyüme faktörlerine bağlı tedavi planlarında ortognatik cerrahi, çekimli veya çekimsiz tedaviler birbirlerinden farklılıklar gösterirler. Ortodontist lateral radyografilere bakarak hastanın iskeletsel olgunluğu hakkında bir fikir sahibi olabilir85.
Özellikle büyüme gelişimin peak döneminde farklı olgunluk indikatörlerini bilmek ve bunları değerlendirebilmek klinik olarak hekime önemli avantajlar sağlamaktadır74.
Hastaların büyüme ataklarının tahminin de kullanılan diğer bir yöntem de servikal vertebraların şekillerinin incelenmesidir. Lamparski86 servikal vertebra anomalilerinin bir
ortodontist tarafından bilinmesinin zorunlu olmadığını, ancak servikal omurların lateral sefalometrik radyografilerdeki normal anatomilerinin bilinmesinin gerekliliğinden bahsetmiştir. Araştırmacı servikal vertebra şekillerinin iskeletsel olgunluğun tespitinde en az el-bilek radyografileri kadar geçerli olduğunu belirtmiştir.
Maria ve Gary65 servikal vertebraların iskeletsel olgunluklarının 6 kategoride
incelenebileceğini belirtmişlerdir (Şekil 1).
Lamparski’ye86 göre yaşın artmasıyla vertebralar arası boşluk azalmaktadır.
Maturasyondan önce alt sınırları düz olan vertebralar, maturasyonla konkav bir şekle dönüşür. İskeletsel maturasyonda vertebraların alt sınırlarının kurvatürleri C2’den C3’e , C3’den C4’e doğru belirgin değişiklik gösterir. Maturasyon dönemindeki kişilerde konkavite iyice belirgindir65.
Lateral sefalometrik radyografiler yardımıyla iskeletsel olgunlukta meydana gelen anatomik değişiklikler incelenerek gerekli bilgiler toplanabilmektedir87.
Servikal vertebraların maturasyon seviyeleri ile, mandibular uzunluk, korpus uzunluğu ve ramus genişliği arasında istatistiksel düzeyde anlamlı artışlar vardır 65.
Boyun omurlarının ön kenar yüksekliklerinin, alt kenar uzunluklarına oranı büyüme ve gelişimle meydana gelen değişiklikleri yansıtacak şekilde değişmektedir. Bu değişikliklerin hemen hemen bütün kronolojik yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür. Bu durum, iskelet yaşı tayininde boyun omurları gövdelerinde meydana gelen boyutsal değişikliklerin kullanılabileceğini ayrıca incelenen 3. ve 4. boyun omurları gövdelerinin ön kenar yüksekliklerinin alt kenar uzunluklarına oranının, bu amaçla kullanılmasının uygun olduğunu göstermektedir88.
Şekil 1: Servikal Vertebraların maturasyonu.
Kişisel varyasyonlardan dolayı fizyolojik ve anatomik olgunluk sadece yaş ile değerlendirilmemelidir. Çocuklarda büyüme eğrisi doğumdan sonra giderek düşmektedir. 6-8 yaşları arasında tekrar küçük bir hızlanma görülse de en büyük atılım ergenlik döneminde olmaktadır74,75,78.
Ortodontistlerin hastanın iskeletsel yaşını tam olarak bilmesi önemli değildir. Önemli olan tedavi periyodu süresince hastada büyümenin olup olmayacağı veya hangi oranda etkili olacağının tahmin edilmesidir. Olgunluk seviyesinin tespit edilmesi teşhis, tedavi hedefi, tedavi planlaması ve ortodontik tedavinin getireceği sonuçlar açısından çok önemlidir. İskeletsel olgunluğun tespitinde kullanılan en yaygın ve güvenilir yöntem el-bilek radyografileridir. Bu grafilerde orta parmak üçüncü falanks, mandibulanın büyüme kapasitesinin tespitinde kullanışlı bir kriterdir10,62,63,65,70,74,81.
Fishman79 adolesan dönemde el bilek radyografilerinde iskeletsel maturasyon kriteri
olarak 11 tane faktör tanımlamıştır. Bu kriterler:
EPİFİZİN DİAFİZ GENİŞLİĞİNE ULAŞTIĞI YERLER
Üçüncü parmak proksimal falanks. Üçüncü parmak middle falanks. Beşinci parmak middle falanks.
OSSİFİKASYON GÖRÜLDÜĞÜ YERLER
Sesamoidin görülmesi ve epifizin kappingleşmesi. Üçüncü parmak distal falanks.
Üçüncü parmak middle falanks. Beşinci parmak middle falanks.
EPİFİZ VE DİAFİZİN BİRLEŞTİĞİ YERLER
Üçüncü parmak distal falanks. Üçüncü parmak proksimal falanks. Üçüncü parmak middle falanks Radius.
Fishman79 çocukluk dönemi ve adolesan döneme ait iskeletsel olgunluk
indikatörlerinin (SMI skeletal maturation indicators) tanımlamasını yapmıştır. Araştırmacı çocukluk dönemine ait 6, adolesan dönemine ait 11 tane indikatör tarif etmektedir (Şekil 2).
SMI F: Schapoid veya trapezoid kemiğin gözükmesi.
SMI G: Trapezium ve trapezoid kemiklerin üst üste gözükmesi.
SMI H: Dördüncü parmak distal falanks epifizinin diafizle aynı genişliğe ulaşması. SMI I: Dördüncü parmak distal falanks epifizinin diafizden daha geniş olması. SMI J: İkinci parmak proksimal falanks epifizinin diafizle aynı genişliğe ulaşması. SMI K: Birinci parmak epifizinin parmak kemiğiyle eşit genişliğe ulaşması (Şekil 3).
Şekil 3: Çocukluk Dönem İndikatörleri.
Adolesan dönem indikatörleri:
SMI 2: Üçüncü parmak middle falanks epifizi diafizle aynı genişlikte. SMI 3: Beşinci parmak proksimal falanks epifizi diafizle aynı genişlikte. SMI 4: Sesamoid kemiğin ossifikasyonu.
SMI 5: Üçüncü parmak distal falanksın kappinge başlaması. SMI 6: Üçüncü parmak middle falanksın kappinge başlaması. SMI 7: Beşinci parmak middle falanksın kappinge başlaması. SMI 8: Üçüncü parmak distal falanksın kaynaşmayı tamamlaması. SMI 9: Üçüncü parmak proksimal falanksın kaynaşmayı tamamlaması. SMI 10: Üçüncü parmak middle falanksın kaynaşmayı tamamlaması. SMI 11: Radiusun kaynaşmayı tamamlaması (Şekil 4).
Şekil 4: Adolesan Dönem İndikatörleri.
Adolesan dönem olgunluk indikatörleri kendi içinde gelişim miktarlarına göre üçe ayrılmaktadır.
SMI 1-3 arası: Büyüme ve gelişimin hızlandığı dönem. Kronolojik yaş olarak kızlarda;
9.5-11, erkeklerde; 10-12 yaşları arası.
SMI 4-7 arası: Büyüme ve gelişimin peak’e ulaştığı dönem. Kronolojik olarak kızlarda;
11-13, erkeklerde; 12-14.5 yaşları arası.
SMI 8-11 arası: Büyüme ve gelişimin yavaşlamaya başladığı dönem. Kronolojik olarak
kızlarda; 13-16, erkeklerde; 14.5-17.5 yaşları arasına denk gelmektedir74.
Çalışmamız, Dicle Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'na ortodontik tedavi isteğiyle başvuran, II. Sınıf 1. bölüm maloklüzyonlu, puberta öncesi, puberta ve puberta sonu döneminde bulunan toplam 60 bireyin, tedavi sürelerinin başlangıç ve bitişinde alınan toplam 120 adet lateral sefalometrik radyografisi üzerinde gerçekleştirilmiştir. Puberta öncesi grubu 9 kız (10 yaş 6 ay) ve 11 erkek (10 yaş 7 ay), puberta grubu 8 kız (12 yaş 3 ay) ve 12 erkek (12 yaş 6 ay), puberta sonu grubu ise 9 kız (13 yaş 8 ay) ve 11 erkek (14 yaş 1 ay) bireyden oluşturulmuştur.
Araştırma kapsamına tedavi öncesinde değerlendirme amacı ile alınan lateral sefalometrik grafilerin incelenmesinde; alt çene düzlem eğimi açısı (SN/GoGn) optimal olan,
ANB açısı 40’den büyük olmak üzere mevcut iskeletsel problemi alt çeneden kaynaklanan
iskeletsel II. Sınıf yapıya sahip, el-bilek radyografilerinde; büyüme ve gelişim potansiyeli açısından puberta öncesi , puberta ve puberta sonu döneminde olmak üzere üç gruba ayrılan
toplam 60 vaka dahil edilmiştir. Bu gruplandırma Fishman’ın79 adolesan dönem maturasyon
indikatörler tanımlamasına göre Greulich-Pyle Atlasındaki89 kriterlere bakılarak yapılmıştır.
Araştırma grubundaki bireylerin, tedavi başlangıcı ve sonunda ortodontik modelleri, lateral sefalometrik, panoramik ve el-bilek radyografileri ile standart fotoğraf kayıtları alınmıştır.
Lateral sefalometrik filmler, doğal baş konumunda ve bilinen kurallara 50,90,91 uyularak,
PLANMECA firması tarafından geliştirilen Proline PM 2002 adlı radyografi cihazı kullanılarak elde edildi. Cihaz 0.4 mA ve 68 Kv'e ayarlanarak, hasta-ışık kaynağı arası uzaklık 155 cm ve hastanın orta oksal düzlemi ile film yüzeyi arasındaki uzaklık 15 cm olacak şekilde ayarlandı. 18 x 24 cm boyutlarındaki röntgen filmleri kullanıldı.
Bu radyografiler üzerinde yapılan çizimler, bir negatoskop yardımı ile 0.3 mm. lik kurşun kalem kullanılarak çizim kağıdına aktarılmıştır. Çift görüntü veren yapılarda, film yüzeyine yakın olan sağ taraf görüntüleri esas alınarak çizim yapılmıştır55,90,91,.
Sefalometrik değerlendirmede yararlanılan noktalar Şekil-5'de, iskelet yapıya ait ölçümler Şekil-6 ve 7'de, dişsel ölçümler ise Şekil-8'de gösterilmiştir90.
Şekil-5: Araştırmamızda kullanılan sefalometrik noktalar. 1. N: Nasion 2. S: Sella 3. Pr: Porion 4. Co: Kondilion 5. Pt: Pterigoid nokta 6. Go: Gonion 7. Me: Menton 8. Gn: Gnathion 9. Pg: Pogonion 10. B: B noktası
11. Bl: Alt kesici dişin kesici kenarının
tepe noktası
12. Bı: Alt kesici dişin kök ucu
13. Al: Üst kesici dişin kesici kenarının
tepe noktası
14. Aı: Üst kesici dişin kök ucu 15. A: A noktası
16. ANS: Anterior nasal spina 17. PNS : Posterior nasal spina 18. Or: Orbital nokta
19. Ar: Artikular nokta
20. A6: Üst 1. azının en distal noktası 21. B6: Alt 1. azının en distal noktası.
Şekil 6: Araştırmamızda kullanılan iskelet yapıya ait açısal ölçümler (derece).
1. SNA: SNA açısı 2. SNB: SNB açısı 3. ANB: ANB açısı 4. NsAr: Sella açısı 5. SArGo: Artiküler açı 6. ArGoMe: Gonial açı
7. SN/ANS-PNS: Palatal düzlem eğimi 8. SN/GoGn: Mandibular düzlem eğimi 9. ANS-PNS/GoGn: Kaideler arası açı
10. NSGn: Y ekseni açısı
Şekil 7: Araştırmamızda kullanılan iskeletsel yapıya ait çizgisel ölçümler (mm.):
1. NP-A: A noktasının NP düzlemine uzaklığı 2. NP-Pg: Pogonionun NP düzlemine uzaklığı 3. Co-Gn: Efektif mandibular boyut
4. Co-A: Efektif orta yüz uzunluğu 5. ANS-Me: Alt-ön yüz yüksekliği 6. N-ANS: Üst-ön yüz yüksekliği 7. N-Me: Ön yüz yüksekliği 8. S-Go: Arka yüz yüksekliği 9. Go-Me: Korpus uzunluğu 10. Co-Go: Ramus yüksekliği
Şekil-8: Araştırmamızda kullanılan dişsel ölçümler. 1. SN/Occ. (derece) 2. A1/SN (derece) 3. B1/GoGn (derece) 4. A1/Bl (derece) 5. Overjet (mm) 6. Overbite (mm) 7. A6-PtV (mm) 8. B6-PtV (mm)
Twin blok apareyi, her üç tedavi grubundaki bireylere tüm gün boyunca yemekler hariç kullandırılmıştır. Kontrollerin ilki 15 gün sonra olmak üzere, periyodik olarak birer aylık sürelerde yapılmıştır. Klinik olarak, tedavi başında mevcut olan Sınıf II kapanışın Sınıf l kapanışa dönüştüğü görüldüğünde, araştırma sonu materyalleri toplanmıştır.
TWIN BLOK APAREYİNİN HAZIRLANIŞI
Bu araştırmada kullanılan twin blok apareyi Clark'ın20 tavsiye ettiği şekilde
hazırlanmıştır:
1) Alginat ölçü maddesiyle ile alt ve üst çenelerden alınan ölçülerle çalışma modelleri
elde edilmiştir.
2) Hastanın ağzı, alt-üst premolarlar arası aralık 3-5 mm olacak şekilde açtırılarak ve
ön arka yönde ise 5-7 mm kadar öne getirtilerek, mumlu kapanış alınmıştır (Resim 2).
Resim 2: Mumlu kapanışın alınması
3) Alçı çalışma modelleri, kapanış mumunun rehberliğiyle okluzöre taşınmıştır.
4) Üst çene apareyinde, 0.7 mm tam yuvarlak telden bükülen Adams kroşeler ve 0.7
mm telden bükülen labial ark mevcuttur. Maksillada genişletmeye ihtiyaç duyulan vakalarda üst çene apareyine sutura palatina media hizasında transversal yönde genişletici vida yerleştirilmiştir. Apareyin alt parçasında ise 2. premolar dişler üzerine gelen modifiye Adams kroşeler (0.7 mm) ve gerekli görüldüğünde de kaninler ve 1. premolarlar arasına yerleştirilen 1 mm kalınlığında top kroşeler mevcuttur (Şekil 9).
