T.C.
DİCLE
ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE
REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
SERVİKAL DİSK HERNİLİ HASTALARDA
ELEKTROMANYETİK ALAN UYGULAMASININ KLİNİK
PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİLERİ
DR.ERKAM HATTAPOĞLU
TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE
ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE
REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI
SERVİKAL DİSK HERNİLİ HASTALARDA
ELEKTROMANYETİK ALAN UYGULAMASININ KLİNİK
PARAMETRELER ÜZERİNE ETKİLERİ
DR.ERKAM HATTAPOĞLU
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DOÇ.DR. İBRAHİM BATMAZ
TEZ DANIŞMANI
DİYARBAKIR- 2017
Bizlere verdiği destekten ve uzmanlık eğitimimiz süresince yaptığı katkılardan dolayı Rektörümüz Prof. Dr. Talip GÜL’e,
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen anabilim dalı başkanımız, hocam Prof. Dr.Remzi ÇEVİK’e,
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen tez hocam Doç.Dr. İbrahim BATMAZ’ a,
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen tüm HOCALARIMA,
Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz sekreter, hemşire ve personeline,
Ayrıca bu günlere gelmemde büyük paya sahip olan, destek, ilgi ve sevgilerini benden esirgemeyen ve hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan çok sevdiğim ANNEME, BABAMA, KARDEŞLERİME VE EŞİME saygı, sevgi ve teşekkürlerimi sunarım...
Dr. Erkam HATTAPOĞLU
Amaç: Bu çalışmada amaç, servikal disk hernili hastalarda elektromanyetik alan tedavisinin etkinliğini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde radyolojik olarak servikal disk hernisi tanısı alan ve çalışma kriterlerini sağlayan 74 hasta çalışmaya alındı. 74 hastadan 64’ü çalışmayı tamamladı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara konvansiyonel TENS ve hotpack (yüzeyel sıcak uygulama) tedavisi verildi. Bu tedavileride ek olarak çalışma(n:32) grubundaki hastalara pulse manyetik alan tedavisi (yüzde 60 yoğunlukta, 50 hz frekansta, 20 dakika boyunca) verilirken, kontrol(n:32) grubundaki hastalara akım verilmeden manyetik alan(sham manyetik alan) verildi. Hastalar; çalışma öncesi, çalışma sonunda(3. hafta) ve tedaviden sonra 12. haftada Vizüel analog Skala(VAS), Boyun Ağrı ve Özürlülük Skalası(NPDS), Nottingham Sağlık Profili(NHP) ve Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği(HAD) kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular: Her iki grup ayrı ayrı tedavi öncesi ile tedavi sonrası karşılaştırıldığında VAS, NPDS, NHP, HAD skorlarında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme oldu. İki grup kendi arasında karşılaştırıldığında, tedavi öncesi ile sonrası arasındaki farkta iki grup arasında anlamlı sonuç bulunmadı. Tedavi öncesi ile tedaviden sonra 12.hafta arasındaki farkta VAS skoru ve NHP Uyku parametresinde çalışma grubu lehine anlamlı derecede ilişki saptandı (p<0,05).
Sonuç: Elektromanyetik alan tedavisi, servikal disk hernisine bağlı boyun ve/veya kol ağrılarını azaltmada, uzun vadede etkindir.
Anahtar Sözcükler: Elektromanyetik alan tedavisi, manyetik alan tedavisi, magnetoterapi, servikal disk hernisi, boyun ağrısı
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to investigate the efficacy of electromagnetic field therapy in patients with neck and / or arm pain due to cervical disc herniation.
Materials and Methods: 140 patients who were admitted to physical medicine and rehabilitation clinic of Dicle University, Faculty of Medicine Hospital with neck and / or arm pain and afterwards radiologically diagnosed cervical disc hernia were evaluated. Seventy-four patients who protrude and / or extruded disc herniation was detected on cervical magnetic resonance imaging taken within the last 6 months and fulfilled the criteria were enrolled in the study. 64 of the 74 patients completed the study. The patients were divided into two groups. Patients in both groups received conventional TENS and hotpack therapy. In addition; patients in the study group (n: 32) was given pulse magnetic field therapy (60% intensity, 50 Hz frequency, 20 minutes). While the control group (n: 32) was given a magnetic field (sham magnetic field) without current flow. Patients were evaluated using Visual Analog Scale (VAS), Neck Pain and Disability Scale (NPDS), Nottingham Health Profile (NHP) and Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) previous of the study, end-of-study and week 12.
Results: There was a statistically significant improvement in VAS, NPDS, NHP, HAD scores between pre- and post-treatment 12th week in both groups. When we compared the groups, there was a statistically significant difference in only the VAS score and NHP sleep parameter in favor of study group (p <0.05).
Conclusion: Electromagnetic field therapy is effective in reducing neck and / or arm pain due to cervical disc herniation in long-term.
Key Words: Electromagnetic field therapy, magnetic field therapy, magnetotherapy, cervical disc herniation, neck pain
Sayfa No İÇ KAPAK...I ÖNSÖZ...II ÖZET...III ABSTRACT... IV İÇİNDEKİLER... V KISALTMALAR ...VII 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...2
2.1. Servikal bölge anatomisi...2
2.1.1.Servikal vertebralar...2
2.1.2. Servikal vertebra ligamanları...4
2.1.3. Servikal vertebra eklemleri...5
2.1.4. Servikal bölge kasları...7
2.1.5. Servikal bölge kinezyolojisi...9
2.2. Boyun ağrısına yaklaşım...10
2.2.1. Öykü...10
2.2.2. Boyun Muayenesi...10
2.2.3. Servikal bölge görüntüleme ve diğer tetkikler...12
2.3. Boyun ağrısı nedenleri...13
2.4. Servikal disk hernisi...15
2.4.1. Servikal disk hernisi sınıflandırması...15
2.4.2. Servikal disk hernisi kliniği...16
2.4.3. Servikal disk hernisinde tedavi...16
2.5.1. Manyetik alan tedavisi tarihçesi...20
2.5.2. Elektromanyetizma...20
2.5.3. Manyetik alan tedavisi etki mekanizması...23
2.5.4. Manyetik alan tedavisi uygulama alanları...24
2.5.5. Manyetik alan tedavisi kontrendikasyonları...24
3. GEREÇ VE YÖNTEM...26 4. BULGULAR ...33 5. TARTIŞMA...42 6. SONUÇ...47 7. KAYNAKLAR...48 8. EKLER...57
KISALTMALAR
AMP: Adenozin monofosfat
BMİ: Body mass index(vücut kitle endeksi) DNA: Deoksiribonükleik asit
EMG: Elektromiyografi
EMT: Elektromanyetik alan tedavisi FDA: Amerikan gıda ve ilaç dairesi HAD-A: Hastane anksiyete ölçeği
HAD-D: Hastane depresyon ölçeği Hz: Hertz
İVD: İntervertebral disk Kg: Kilogram
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme
NHP: Nottingham Health Profile(Nottingham Sağlık Profili) NHPa: NHP ağrı parametresi
NHPd: NHP duygusal reaksiyon parametresi NHPe: NHP enerji parametresi
NHPf: NHP fiziksel aktivite parametresi NHPs: NHP sosyal izolasyon parametresi NHPt: NHP total(toplam)
NHPu: NHP uyku parametresi
NPDS: Neck Pain and Disability Scale(Boyun ağrı ve özürlülük skalası) NSAİİ: Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç
OSW: Oswestry Bel ağrısı Özürlülük indeksi ROM: Range of motion(eklem hareket açıklığı) SDH: Servikal disk hernisi
SSEP: Somatosensoryal uyarılmış potansiyel TENS: Transkutanöz elektriksel sinir uyarımı VAS: Vizüel(Görsel) Analog Skala
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüzde akıllı telefon, tablet, televizyon ve bilgisayar gibi iletişim araçlarının artmasıyla doğru orantılı olarak maalesef boyun ağrısından yakınan hasta sayısı giderek artmaktadır. Bunun sebebi de özellikle sabit postürde uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı vücut mekaniğinin bozulmasıdır. Boyun ağrısının yaşam boyunca %43 ile %66 arasında değişen bir prevalansa sahip olduğu bildirilmiştir(1). Yani insanların neredeyse üçte ikisi yaşamlarının herhangi bir zamanında boyun ağrısından yakınmaktadır. Boyun ağrısı, bel ağrısından sonra en sık karşılaşılan kas-iskelet sistemi semptomlarından birisidir. Boyun ağrısı, yaşam kalitesini azaltarak iş gücü kayıplarına neden olmaktadır.
Boyun ağrısına sebep olan nedenlerin en önemlilerinden biri, nükleus pulpozusun çeşitli sebeplerle yırtılan anulus fibrozusun dışına taşarak omuriliğe ve sinire köklerine bası yapması sonucu oluşan servikal disk hernisidir(SDH). Servikal disk hernisi özellikle aktif popülasyonun hastalığıdır. Ağrılı bir akut dönemin ardından kronik uyuşma, yanma, karıncalanma karakterinde kol ağrıları ile devam eden bir hastalık seyri vardır.
Tedavide amaç ağrıyı azaltmak ve boyun hareket açıklığını yeniden kazandırıp fonksiyonel durumu düzeltmektir. Medikal tedavide; nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar(NSAİİ), miyorelaksanlar, antidepresanlar ve antiepileptikler sıklıkla kullanılır. Fizik tedavide ise sıcak-soğuk uygulama, elektroterapi, traksiyon, egzersiz, masaj, manipülasyon, lazer ve akupunktur gibi modaliteler uygulanmaktadır. Literatürde fizik tedavi ajanlarının SDH üzerine etkinliğini araştıran az sayıda çalışma vardır. Yapılan çalışmalarda daha çok ultrason ve TENS gibi modalitelerin SDH üzerine etkisi araştırılmıştır.
Elektromanyetik alan tedavisi(EMT), bilinen önemli bir yan etkisi olmayan, non-invaziv, ucuz ve güvenli bir fizik tedavi ajanıdır. Günümüzde pek çok ağrılı durumda manyetik alan başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Kırık iyileşmesi(2), sinir rejenerasyonu(3), osteoartrit(4), fibromyalji(5), osteoporoz(6) ve daha birçok kas iskelet sistemi hastalığında yararlı etkileri bulunmuştur. Servikal disk hernisinde
manyetik alanın etkinliği ile ilgili herhangi bir çalışma yoktur. Bu çalışmada EMT’nin SDH’da ağrı ve diğer klinik parametreler üzerine etkinliğini araştırmak amaçlandı.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Servikal Bölge Anatomisi
2.1.1. Servikal Vertebralar
Servikal omurga, kafatası ile toraks arasında 7 adet vertebradan oluşan; fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyona izin veren bir kolondur (Şekil 1).
Şekil-1. Servikal Vertebralar
Servikal vertebralar transvers proseslerinde bir foramen bulunması (foramen transversarium) ile torakal ve lumbal vertebralardan ayrılırlar. Bu foramenin
içinden vertebral arter, venöz pleksus ve sempatik pleksus geçer(7.vertebra hariç). Servikal vertebraların korpusları küçük, vertebral foramenleri geniş ve triangüler
şekildedir. Pedikülleri küçük, laminaları uzun ve incedir. Pedikül genişliği C7'den C3'e doğru daralır. Genellikle C4 ve C5'de daha incedir. Spinöz proçesler 7. servikal vertebra hariç kısa ve bifid şeklindedir(7,8).
Birinci servikal vertebraya "Atlas" adı verilmiştir(Şekil-2). Vertebra korpusu ve gerçek bir spinöz proçesi yoktur. Korpus yerine ağırlık taşıma görevini lateral mass denilen yapılar üstlenir. Lateral mass'ın alt ve üst yüzeylerinde eklem yüzleri vardır. Üstte yer alan eklem yüzeyi oksipital kondillerle, altta yer alan eklem yüzeyi ise ikinci servikal vertebra ile eklem yapar.
Şekil-2. Atlas vertebra
İkinci servikal vertebraya "Aksis" denilmektedir. Diğer servikal vertebraların bütün özelliklerini gösterir. Tek farkı korpusundan yukarıya doğru uzanan bir çıkıntı olmasıdır. Bu çıkıntıya " Dens Aksis(processus odontoideus) " denir(7,8).
Vertebra prominens (C7), spinöz proçesi en uzun olan vertebradır. Spinöz proçes oldukça kalın ve horizontal olarak uzanır. Bu vertebranın palpasyonla yerini belirlemek kolaydır. Spinöz proçese ligamentum nuchae ve sırtın derin ve yüzeyel kasları yapışır.
2.1.2. Servikal Vertebra Ligamanları Ligamentum atlanto-oksipitalis anterior
Foramen magnumun ön kenarına, atlasın arcus anterioruna tutunur. Ekstansiyon hareketini sınırlar ve atlanto-oksipital kavşağın anteriordan stabilizasyonunu sağlar(9).
Ligamentum atlanto-oksipitalis posterior
Foramen magnumun arka kenarı ile arkus atlantis posterior arasında bulunur(9). Servikal bölgenin hiperfleksiyonunu sınırlar ve atlanto-oksipital kavşağın posteriordan stabilizasyonunu sağlar(10).
Ligamentum atlanto-oksipitalis laterale
Oksipital kemiğin prosesus jugularisi ile atlasın prosessus transversusunun iç yanındadır(9). Servikal bölgenin lateral fleksiyonunu sınırlar ve atlanto-oksipital kavşağın lateralden stabilizasyonunu sağlar(10).
Ligamentum alaria
Densin üst yan kenarından eğik olarak kondilus oksipitalislerin iç yüzlerine yapışır(9). Sınırlı derecede fleksiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon hareketine izin verir(11).
Ligamentum krusiforme atlantis
Ligamentum transversusun ortasından yukarıya, foramen magnumun ön kenarına ve aşağıya korpus aksisin ortasına doğru uzanan liflerden oluşur(9). Odontoid proçesin öne doğru gitmesini engeller(11).
Membrana tektoria
Ligamentum longitudinale posteriorun yukarıdaki devamıdır(9). Üst servikal bölgenin stabilizasyonuna yardım eder ve üst servikal bölgenin fleksiyon ve rotasyon hareketlerini sınırlar(11).
Ligamentum longitudinale anterior
Atlasın tuberkulum anteriorundan sakruma kadar uzanan seyri esnasında vertebra korpuslarının ön kenarına ve intervertebral disklere sıkıca yapışan bir bağdır. Vertebral kolonun hiperekstansiyonunu engeller(9).
Ligamentum longitudinale posterior
Vertebra korpuslarının arkasında, vertebral kanalın içinde, aksis ile sakrum arasında uzanır. Vertebral kolonun hiperfleksiyonunu engeller. Posterior disk
herniasyonlarını engeller. Fleksiyon hareketinde gerilip, ekstansiyon hareketinde gevşer(9).
Ligamentum flavum
İki komşu vertebranın laminaları arasında uzanır. Üstteki vertebra laminasının antero-inferior kenarı ile alttaki vertebra laminasının postero-superior kenarı arasında uzanır(9). Fleksiyon hareketi sırasında vertebranın stabilizasyonuna yardım eder. Ekstansiyon hareketi sırasında ligamentlerde görülen zorlanmaları engeller(11).
Ligamentum interspinale
İki vertebranın birbirine bakan processus spinosuslarını birbirine bağlayan ligamenttir(9). Vertebraların fleksiyon hareketini sınırlar(10).
Ligamentum supraspinale
Yedinci servikal vertebra ile sakrum arasındaki prosessus spinosuslar arasında uzanır(9). Vertebranın fleksiyon hareketini sınırlar(10).
2.1.3. Servikal Vertebra Eklemleri Articularis intervertebralis
Vertebra korpusları arasındaki eklemler simfizis tip eklemlerdir. Vertebra korpuslarını birbirine bağlayan oluşumlara intervertebral disk denir. İntervertebral diskler kartilaginöz end-plate, annulus fibrosus ve nükleus pulposusdan oluşurlar(Şekil-3).
End-plate’ler hyalen kartilaj tabakasından oluşmuş olup komşu vertebraların disk boşluğuna bakan yüzeylerine porlu kalsifiye kartilaj ile sıkıca tutunmuşlardır. Bu delikli tabaka lamina kribrosa olarak adlandırılır. Diskin beslenmesi bu porlar yoluyla olur. Diskin sert dış kenarı, anulus fibrosus, konsantrik olarak düzenlenmiş kollajen lif tabakalarından meydana gelmiştir.
Anulusun dış tabakasındaki lifler vertebralara Sharpey lifleri ile sıkıca bağlıdır. Bu lifler tip 1 kollajenden oluşmuşlardır. İç tabakadakiler ise direkt olarak kartilaginöz end-platelere bağlıdır ve tip 2 kollajenden meydana gelmişlerdir. Anulusun lifleri anterior ve posterior longitüdinal ligamanlara da bağlanırlar. Bu bağlantı noktaları çok sağlamdır.
Anulusun sınırladığı boşluk içerisinde nükleus pulposus bulunur(şekil-3). İntervertebral diskin %40'ını oluşturur. Nükleus peptidoglikan yapıda bir jeldir ve çok miktarda tip 2 kollajen içerir. Notokordun embriyonik kalıntısıdır. Diskin posteriorunda yerleşmiştir. Diskin yük taşıma ve şok emme özelliği bu jelatinöz yapısı sayesindedir.
Articularis zygopophysialis(Faset eklem)
Vertebraların prosessus artikularis superior ve inferiorları arasındaki eklemdir. Bu ekleme faset eklem de denilir. Eklem yüzleri hyalin kıkırdak ile kaplıdır. Bu eklemler ince eklem kapsülü ile sarılıdır. Bu kapsül servikal bölgede daha uzun ve daha gevşektir. Bu sayede servikal bölge daha geniş fleksiyon hareketi yapabilme yeteneğine sahiptir. Ayrıca faset eklemler servikal bölgede daha oblik yerleşimlidir ve böylece lomber bölgeye göre rotasyon hareketi daha geniş açılı olarak yapılabilir(8,12,13).
Unkovertebral (Luschka) eklem
C3-C6 omur gövdelerinin üst kenarında yer alan unsinat proçesler ile üst omur gövdelerinin alt kısımları ile oluşturdukları eklemdir. Bu eklem intervertebral diskin lateral ve posterolateral kenarında yer alır ve kıkırdak dokusu ile çevrili sıvı içeren eklemdir. Bazı yazarlar bu eklemi sinovyal eklem olarak kabul ederken bazıları ise ekstraselüler sıvı ile dolan diskin dejeneratif boşlukları olarak kabul ederler. Unkovertebral eklem osteofitlerin sıkça oluştuğu yerdir.
Atlanto-oksipital eklem
Atlasın massa lateralisi ile oksipital kemiğin kondilleri arasındaki eklemdir. Başın fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri bu eklem etrafında gerçekleşir (8,12,13).
Atlanto-aksiyal eklem
Atlas ile aksis ile oluşan lateral ve medial olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Medial tarafta bulunan bu eklem Atlas'ın arkus anterioru ile aksis'in densi arasında oluşan pivot tipi bir eklemdir. Lateral taraftaki eklem atlas ile aksis'in cisimleri arasında oluşan plana tipi bir eklemdir(8,12,13). Boyun rotasyonunun yüzde 47’si bu eklem sayesinde gerçekleşir.
2.1.4. Servikal Bölge Kasları(Şekil-4, Şekil-5)
Şekil-4. Boyun kasları posteriordan görünüş Yüzeyel Kaslar
M. Sternocleidomastoideus (Fleksiyon-Ekstansiyon-Lateral Fleksiyon-Rotasyon) Musculus Platysma
Orta Servikal Kaslar Suprahyoid kaslar; Musculus Mylohyoideus Musculus Geniohyoideus Musculus Digastricus Musculus Stylohyoideus İnfrahyoid kaslar; Musculus Sternohyroideus Musculus Thyrohyoideus Musculus Omohyoideus Musculus Sternohyoideus Derin Kaslar Musculus Scalenus
Musculus Longussimus Kolli
Musculus Longussimus Kapitis (Ekstansiyon-Lateral Fleksiyon-Rotasyon)
Musculus Rektus Kapitis Anterior (Fleksiyon) Musculus Rektus Kapitis Posterior (Ekstansiyon) Musculus Rektus Kapitis Lateralis (Lateral Fleksiyon) Musculus Splenius Servisis
Musculus Splenius Kapitis (Lateral Fleksiyon-Rotasyon) Musculus Semispinalis Servisis
Musculus Semispinalis Kapitis (Ekstansiyon-Rotasyon)(15) Musculus Multifidus
Şekil-5. Boyun kasları lateralden görünüş
2.1.5. Servikal Bölge Kinezyolojisi
Servikal bölge; torakal ve lumbal bölgeye göre çok geniş bir hareket kabiliyetine sahiptir. Bununla birlikte, vertebralardaki hareketlilik yaş arttıkça azalmaktadır. Atlasın oksiputla olan sıkı bağlantısı ve yedinci servikal vertebranın birinci torakal vertebra gibi davranması bu bölgelerde servikal hareketin kısıtlı olmasına neden olmaktadır. Bu nedenle boyun hareketlerinin büyük bir kısmı diğer servikal vertebralarda ortaya çıkmaktadır. Servikal bölgenin en hareketli segmentinin C4-C5 ile C5-C6 olduğu görülmektedir. Bu sebepten ötürü disk herniasyonları en sık bu segmentlerde görülür. Hareketin en az olduğu bölge ise C7-T1 segmentidir. Lateral fleksiyon en fazla C3-C4-C5 segmentlerinde olurken rotasyon en fazla C1-C2 yani atlanto-aksiyal eklemde meydana gelir.
Servikal vertebralara binen yükleri; kafatasının ağırlığı, boyun çevresi kasların aktiviteleri, ligamentlerde gelişen gerginlik ve uygulanan dış yükler oluşturur. Lomber ve torakal vertebralarda olduğu gibi servikal vertebradaki statik yüklenmeler başın ve vücudun pozisyonuna göre sağlanmaktadır. Bu yüklenme oturma veya ayakta durma pozisyonunda az olup, hiperfleksiyon veya hiperekstansiyon pozisyonlarında oldukça
fazladır. Servikal vertebranın fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinde diske binen yük %33 artmaktadır(16).
2.2. Boyun Ağrısına Yaklaşım 2.2.1. Öykü
Boyun ağrılı hastada ilk başta ağrının süresi ve karakteri sorgulanmalıdır. Üç aya kadar olan ağrılar akut, üç ayı geçen ağrılar kronik ağrı sınıfına girer. Ayrıca hastanın yaşı, mesleği ve eğitim durumu sorgulaması tanıda bize yol gösterecektir.
Tramva öyküsü olması hastada whiplash yaralanmasını düşündürebilir. Hastada romatoid artrit veya ankilozan spondilit tanısı olması bize bu hastalıkların servikal tutulum ipucunu verebilir. Geçirilen maligniteler, metastazı aklımıza getirebilir(17).
Ağrının yeri, yayılımı ve ağrıya neden olan aktiviteler tanı koymada önemlidir. Kollara doğru vuran, ellerde uyuşma veya karıncalanmaya neden olan ve öksürükle veya ıkınmayla ağrının artması disk patolojisini düşündürür(18).
2.2.2. Muayene İnspeksiyon
Boyun inspeksiyonunda; lordoz düzleşmesi veya artması, tortikolis, servikal distoni gibi postür değişiklikleri gözlenmeye çalışılmalıdır. Ayrıca servikal bölgedeki ciltte herhangi bir döküntü veya cerrahi skar görülebilir.
Palpasyon
Boyun palpasyonu önden arkaya ve yukarıdan aşağıya doğru yapılır. Önden arkaya doğru yutkunurken hareket eden hiyoid ve tiroid kıkırdağı, tiroid ve parotis bezi, lenf nodülleri ve nuchal ligaman muayene edilmelidir(19). Ayrıca tüm boyun kasları palpe edilerek spazm derecesi ve kaslardaki tetik noktalar belirlenmelidir.
Eklem Hareket Açıklığı
Boyun hareketleri önce aktif, sonra pasif ve dirençli olarak muayene edilir. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon olmak üzere dört yöne eklem hareket açıklığı bakılır. Aktif doğal eklem hareket açıklığı; fleksiyonda 60, ekstansiyonda 75, lateral flexiyonda 45 ve rotasyonda 85 derece civarındadır(19). Pratikte ise boyun fleksiyonunda çene sternuma değmeli, ekstansiyonda yüz tavana paralel olmalı, lateral fleksiyonda hasta kulağını omzuna değdirmelidir.
Nörolojik Muayene
Spinal kord lezyonu ve servikal kök basısını dışlamak için santral ve periferik sinir sistemi birlikte muayene edilmeli; kas gücü, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler ve duyu muayenesi mutlaka her hastada bakılmalıdır(Tablo-1).
Tablo.1. Servikal bölgenin nörolojik muayene bulguları
Özel Testler
Kompresyon-Distraksiyon Testi: Kompresyon testinde hastanın baş ve boynu nötral pozisyonda iken hastanın başının üstünden aşağı doğru basınç uygulanır. Ağrı oluşması veya artması sinir köküne bası olduğunu gösterir. Kompresyon testinde ise bir el hastanın çenesinde, diğer el hastanın oksiput kemiğinde iken baş yukarı çekilir. Bu test sonucunda semptomlarda azalma beklenmektedir. Ağrının geçmesi ağrının sinir kökü kompresyonuna bağlı olduğunu gösterir.
Spurling Testi: Baş ve boyun ekstansiyon ve lateral fleksiyona getirilerek baş aşağı doğru bir dakika bastırılır. Boyundan üst ekstremiteye yayılan ağrı olması radiküler basıyı gösterir.
Lhermitte Belirtisi: Hasta otururken başı hızla öne fleksiyona getirilir. Omurgadan aşağıya elektrik çarpması şeklinde ağrı veya şok duyusu yayılır. Test spinal kord ve servikal disk hastalığı olan bazı hastalarda pozitif olabilir.
Naffziger Testi: Hasta oturur pozisyonda iken hekim, hastanın arkasına geçip parmaklarını juguler venlerin üzerine koyar ve 30 saniye bastırır. Aynı zamanda hastadan öksürmesini ister. Ağrı olması sinir kökü basısını veya yer kaplayan lezyonu düşündürür.
Valsalva testi: Hastadan derin nefes alıp tutarak ıkınması istenir. Bu sırada intratekal basınç artışıyla birlikte hastanın ağrısının artması testin pozitif olduğunu gösterir. Disk, tümör gibi lezyon kaplayan patolojilerde pozitif olabilir.
2.2.3. Görüntüleme-Laboratuvar ve Diğer Tetkikler Radyografi
Radyografi boyun ile ilgili patolojiler için sınırlı bilgi verdiğinden bu tetkik özellikle ciddi tramva öyküsü olan hastalarda veya subluksasyon riski olan romatoid artritli hastalarda istenmelidir. Subluksasyonu saptamada grafi, baş lateral fleksiyon ve ekstansiyonda iken çekilmelidir. Bunun dışında direk grafi; vertebraların şekli, dizilimi, disk mesafesi, osteofitler, lateral kama, servikal kot hakkında bilgi verir(19).
Bilgisayarlı Tomografi
Bilgisayarlı tomografide sadece kemik yapılar iyi göründüğünden, özellikle fraktürden şüphe edildiğinde tomografi istenmelidir.
Manyetik rezonans görüntüleme(MRG); servikal bölgedeki nöral yapıları, omurilik patolojilerini, yumuşak doku patolojilerini ve gelişimsel deformiteleri çok iyi gösterir. Radyasyon olmaması avantajlarından biridir. Fakat pahalı olması ve kapalı alan korkusu olanların bu tetkiki yaptıramaması dezavantaj sağlar(19). Günümüzde maalesef her boyun ağrısına MRG isteniyor. Ancak önerilen ise boyun ağrısı ile birlikte kollarda güçsüzlük, tendon reflekslerinde azalma gibi nörolojik bulguların eşlik ettiği vakalarda MRG tetkikine başvurulmasıdır(20).
Elektrodiagnostik Testler
İğne EMG ve sinir iletim çalışmaları; anamnez ve fizik muayenenin, boyun ve koldaki ağrının servikal radikülopati ve diğer nörolojik nedenlerle ayrımını yapmakta yetersiz kaldığı durumlarda yararlı olur. Elektrofizyolojik incelemeler; nöropatileri, denervasyonu ve bunlara bağlı ileti farklılıklarını gösterir. Sinir kompresyonunundan yaklaşık üç hafta sonra kol kaslarında pozitif keskin dalga potansiyelleri ve fibrilasyon potansiyelleri gibi tipik anormal aktiviteler görülür. Radikülopatilerde aynı sinir köküyle innerve edilen iki veya daha fazla kasta anormal spontan potansiyeller ve motor ünit aksiyon potansiyelinde değişiklik görülür. Tuzak veya periferik nöropatilerin radikülopatiden ayrılmasında yardımcıdır(19,21).
Laboratuvar
Mekanik ağrılarda yeri yoktur fakat boyun ağrısının etyolojisinde romatoid artrit, ankilozan spondilit, enfeksiyon veya malignite düşünülüyorsa laboratuvara başvurulabilir. En sık sedimantasyon ve CRP(c-reaktif protein) kullanılır(19).
2.3. Boyun Ağrısı Nedenleri
Boyun ağrısı nedenleri aşağıdaki gibi sıralanmıştır(17,19). 1-) İnflamatuvar
Romatoid artrit
Spondiloartropatiler Polimiyaljia Romatika Dev Hücreli Arterit
Polimiyozit-Dermatomiyozit
2-) Travmatik
Whiplash yaralanması
Spor ve mesleki yaralanmalar(Servikal sprain/strain)
Vertebra korpus, spinöz proçes veya transvers proçes kırığı
3-) Dejeneratif
Spondiloz(osteoartrit)
Radikülopati(servikal disk hernisi)
Miyelopati
4-) Neoplastik
Primer (Nörofibroma, spinal kord tümörü, meningioma)
Sekonder (Metastaz) 5-) Enfeksiyöz Spondilodiskit Osteomiyelit Menenjit Epidural apse 6-) Metabolik Paget hastalığı Osteoporoz Osteomalazi 7-) Diğer nedenler Servikal kosta Tortikolis
Miyofasiyal ağrı sendromu Fibromiyalji sendromu Hipermobilite sendromu
Herpes zoster
Oksipital nevralji
2.4. Servikal Disk Hernisi
Servikal disk hernisi; fiziksel yüklenmeye bağlı olarak servikal intervertebral diskte biyokimyasal, vasküler, anatomik değişikliklerin olduğu, ağrı ve değişik nörolojik defisitler yapabilen bir disk hastalığıdır(22,23).
Disk dejenerasyonuna sebep olan en önemli neden, diskin beslenmesindeki bozulmadır. Erişkinlerde intervertebral diskin sadece nükleus pulpozusun dış katmanları kanlanabilir yapıdadır. Diğer bölgelerin beslenmesi çevre dokulardan difüzyonla sağlanır. Yaşlanmayla birlikte disk hücre yoğunluğu ve hücre yenilenme aktivitesi azalır. İntervertebral diskin kanlanma desteği azalınca disk hücrelerinde apopitozis artar(24).
Dejenerasyon sırasındaki değişiklikler en belirgin şekilde nükleus pulpozusda olur. Erken evrede matriks bozularak agrikan ve kollajende azalma, tip 2 kollajen gibi fibriler proteinlerin denaturasyonunda artma izlenir(22,25).
Servikal disk hernisi; yaş, obezite ve mesleki olarak sürekli ve tekrarlayıcı mikrotravmalar, diyabet ve sigara içimi, uzun süre oturma veya araç kullanma, vasküler hastalıklar, konjenital omurga hastalıkları gibi çok çeşitli etkenlerin biraraya geldiği multifaktöriyel bir süreçtir(26).
2.4.1. Servikal Disk Hernisinin Sınıflandırılması Morfolojiye göre sınıflama
Spengler ve arkadaşları disk herniasyonunu morfolojik olarak üç sınıfa ayırmışlardır(27);
1-)Protrüde disk; intakt bir annulus fibrosistan dışarı doğru uzanan çıkıntı olarak tanımlanmaktadır.
2-) Ekstrüde disk; disk materyalinin annulusu geçtiğini fakat disk aralığında nucleusun devamlılığını koruduğunu tanımlar.
3-) Sekestre disk; disk aralığıyla ilişkisi kalmamış disk herniasyonunu tanımlar. Tipik bir serbest fragman görüntüsü mevcuttur.
Lokalizasyona göre sınıflama
Herniasyonun yönüne göre; mediyan, paramediyan ve lateral olarak sınıflandırılabilir(28).
Zamana göre sınıflama
Servikal disk herniasyonları semptomların başlama süresine göre akut veya kronik olarak sınıflandırılabilir. Akut herniasyonlar 3-6 aydan daha az süreliyken, kronik herniasyonlar 6 aydan daha uzun süreli herniasyonlardır(29).
2.4.2. Servikal Disk Hernisinin Kliniği
Klinikte en sık semptom ağrıdır. Ağrı servikal bölgede nöral innervasyonu bulunmayan vertebra gövdesi, nükleus pulpozus ve ligamentum flavum dışında herhangi bir yapıdan kaynaklanabilir. Ağrı künt, keskin, elektrik çarpması veya bıçak saplanması gibi değişik şekillerde tarif edilebilir. Etkilenen dermatom bölgesinde, parestezi veya his kaybı görülebilir. Boyun hareketleri genelde kısıtlıdır(30). Temel semptom olan ağrı, servikal bölgeden başlayarak oksiput, ense kasları, omuzlar ve üst ekstremitelere uzanan bir alanda yayılım gösterebilir. Ağrıdan kaynaklı geçici veya geri döndürülemez sertlik hissi, üst ekstremitelerde hissizlik, uyuşukluk, karıncalanma, güçsüzlük, vertebral arterler veya sempatik sinirlerin etkilenmesine bağlı olarak boyun hareketleriyle artan baş dönmesi, baş ağrısı, dengesizlik gibi çeşitli semptomlar görülebilir(31). Derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp görülebilir(11).
2.4.3. Servikal Disk Hernisinde Tedavi Hasta Eğitimi-İstirahat-Ortezleme
Servikal disk hernisine bağlı boyun ağrısında hasta eğitimi ve bilgilendirilmesi özellikle nükslerin engellenmesinde oldukça etkin bulunmuştur(32). Hasta eğitiminde amaç servikal bölge anatomisi, biyomekaniği ve boyun ağrısı konusunda hastayı bilgilendirmek, hastaya günlük yaşam ve çalışma sırasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, boyun problemi ile başa çıkma yöntemlerini öğretmek, kendine güveni artırarak yaşam kalitesini geliştirmektir(33).
İstirahat, tam yatak istirahatı şeklinde olabileceği gibi servikal boyunlukla sadece boyunun istirahati şeklinde de olabilir. Boyunluklar yumuşak, yarı-sert yada sert olabilir. Boyunluk uykuda ve araba kullanma gibi aktiviteler sırasında da kullanılabilir(19). Yumuşak boyunluk akut vakalarda kullanılabilir; fakat boyunluk eklem hareket kısıtlılığı ve kas güçsüzlüğü yapabileceğinden kullanımı 3-4 günü aşmamalıdır(34).
Medikal Tedavi
Medikal tedavide basit analjezikler ilk sırada tercih edilir. Genellikle yan etkilerinin az olması nedeniyle parasetamol ilk sırada seçilir. NSAİİ’ler servikal radikülopatide inflamasyonun azaltılmasında etkilidir ve genellikle kas gevşeticiler ile birlikte kullanılırlar(17,35). Kas gevşeticilerin en önemli yan etkisi sedasyondur ve bu ilaçlar 12 yaşın üzerindeki hastalarda kullanılmalıdır.
Servikal disk hernisine bağlı radikülopatilerde güçlü antiinflamatuvar etkileri nedeniyle oral veya parenteral steroid verilebilir. Metilprednizolon 70 mg/gün ile başlanıp günde 10 mg azaltılarak totalde 280 mg’a kadar verilebilir(17,35). Steroidler ayrıca epidural veya selektif sinir blok enjeksiyonlarında da kullanılır. Ek olarak radikülopatiye bağlı el ve kollarda nöropatik ağrı şikayeti olan hastalarda pregabalin, gabapentin gibi antikonvülzanlar veya duloksetin, amitriptilin gibi antidepresanlar kullanılabilir.
Medikal tedavide kullanılan bir diğer ilaç da narkotik analjeziklerdir. Bu ilaçlar oral olarak ve kısa süreli verilmelidir; 4 haftadan uzun kullanım nadiren gerekli olup bağımlılık yapabileceği unutulmamalıdır(19).
Fizik Tedavi Modaliteleri
Sıcak Uygulama: Boyun ağrılarında hem yüzeyel hem de derin ısıtıcılar kullanılır. Yüzeyel ısıtıcılardan sıcak paket(hotpack) ve infraruj 20-30 dakika uygulanabilir(36). Boyun ağrılarında derin ısıtıcı olarak da en sık ultrason tedavisi kullanılır.
Soğuk Uygulama: Akut dönemde ağrıyı azaltmak, spazmı çözmek ve ödemi azaltmak amacıyla günde 3-4 kez 15 dakika uygulanan bir yöntemdir. Soğuk, silikajel
paketleri, soğuk kompres, buz paketleri, buz masajı, spreyler şeklinde uygulanabilir(36).
Analjezik Akımlar: Elektroterapi ajanları, boyun ağrısının tedavi sürecinde yaygın olarak kullanılmaktadır(37). Ağrı kontrolünü sağlamak adına servikal kaslara ve yumuşak dokulara konvansiyonel TENS (transkütanöz elektriksel sinir uyarımı) oldukça sık uygulanır. Akupuntur şeklinde de uygulanabilir. Ayrıca interferansiyel akım ve pulse elektromanyetik alan tedavisi gibi digger elektroterapi modaliteleri de aynı amaçlarla kullanılabilir(19). 18 çalışmanın derlendiği son Cochrane araştırmasında TENS, pulse manyetik alan, repetif manyetik stimülasyon boyun ağrısında plasebodan daha etkili bulunmuştur(38).
Traksiyon: Traksiyon, myofasiyal yapıların pasif olarak gerilmesi ile faset eklemlerin ayrılması, nöral foraminaların genişlemesi ve intradiskal basıncın azalmasını ile ağrıda rahatlama sağlamaktadır(39). Traksiyona düşük ağırlıkla başlayıp 15-17 kg’ı aşmamak koşuluyla ağrının rahatladığı noktaya kadar çıkılabilir(19). Cochrane derlemesinde radikülopatisi olan ve olmayan hastalarda tüm çalışmalar göz önüne alındığında traksiyon tedavisinin etkinliği desteklenmemiştir(38).
Masaj: Masaj vücudun yumuşak dokusunda ağrıyı ve gerginliği azaltmak veya farklı terapötik amaçlarda kullanılan sistematik bir manipulasyon olarak tanımlanabilir. Masaj, servikal disk hernisine bağlı kronik boyun ağrısında uygulanan popüler bir yöntemdir. Fakat servikal disk hernisinde masajın etkinliğini gösteren çalışma yoktur.
Lazer: Lazer analjezik, antiinflamatuvar ve biyostimülandır, doku beslenmesini ve kollajen doku elastikiyetini arttırır, lenf akımını hızlandırarak ödemi azaltır, sinovyal membrane rejenerasyonunu artırır. Boyun ve sırt ağrısında başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Lancet’te yayınlanan son derlemede, 18 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına gore, hem akut, hem kronik boyun ağrısında düşük yoğunluklu lazer tedavisi etkili bulunmuştur(40).
Manuel Terapi: Manual terapi teknikleri boyun ağrısının tedavisinde yayın olarak kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Boyun ağrısında kullanılan bu yöntemler eklem hareket açıklığını artırmak ve ağrının azalmasını sağlamak amacıyla uygulanmaktadır(41). Gross ve arkadaşlarının(42) yaptıkları sistematik derlemede, manuel terapinin tek başına kullanıldığında tedavi açısından az etkili olduğunu, diğer modalitelerle (egzersiz, termal uygulamalar, masaj) beraber uygulandığında ise daha etkili olduğunu ifade etmişlerdir.
Egzersiz
Egzersizler, intervertebral diskin daha iyi beslenmesini sağlayarak, kollajen düzgünlüğün sağlanmasında, kuvvet ve esnekliğin arttırılmasında önemli işlevlere sahiptirler(43).
Kronik boyun ağrılı hastalarda, kontrollere göre boyun kaslarının kuvvet kaybına uğradıkları kesin olarak gösterilmiştir. Son Cochrane derlemesinde yazarlar, akut ve kronik mekanik boyun ağrısında egzersizin etkili olduğunu, en iyi sonuçların ise diğer tedavilerle combine edilen egzersizle elde edildiğini bildirmişlerdir(44). En sık tercih edilen boyun egzersizleri, eklem hareket açıklığı ve izometrik güçlendirme egzersizleridir.
Cerrahi Tedavi
Bazı servikal disk hernili hastalarda medikal ve konservatif yolla giderilemeyecek kadar büyük sinir basıları olabilir ve hastada nörolojik defisitler gelişmeye başlayabilir. İşte böyle durumlarda sinirsel yapıları kök basısından kurtarmak, nörolojik hasarı azaltmak ve diğer anatomik bozukluları düzeltmek için cerrahi tedavi yöntemleri kullanılabilir.
2.5. Elektromanyetik Alan Tedavisi
Elektromanyetik alan tedavisi (magnetoterapi) (EMT), manyetik alan etkileşimine dayanan, girişimsel olmayan fiziksel bir tedavi metodudur. Son zamanlarda birçok hastalıkta kullanımı yaygınlaşmıştır. Yan etkilerinin az olması sebebiyle birçok çalışmada denenmiştir.
2.5.1. Manyetik Alan Tedavisinin Tarihçesi
Manyetik alanın tedavi olarak kullanılması Hipokrat zamanına kadar uzanmaktadır. 1778 yılında Franz Mesmer; insan vücudunun bir mıknatısa benzediğini ve bütün nesnelerin içinden görünmez bir akışkanın geçip yayıldığını ve insan vücudunda sürekli hareket halinde olduğunu ileri sürdü. Hatta daha da ileri giderek eğer bu vücut kutupları dünyanın normal manyetik akışı ile aynı düzende olmazsa hastalıkla sonuçlanacağını iddia etti. Mesmer, vücudun manyetik kutuplarını yeniden düzenlemek için yüzey manyetlerin uygulanmasına ek olarak bir hipnotizma formu(mesmerizm) kullandı. Ama daha sonra Benjamin Franklin’in de aralarında bulunduğu kraliyet komisyonu, Mesmer’in iddialarının bilimsel temeli olmadığı sonucuna vardılar(45).
Son yıllarda, özellikle 2. Dünya Savaşı’ndan sonra, EMT ile ilgili gelişmeler artmıştır. 1970 yılında Albert Roy Davis elektromanyetik alanın kanser hücrelerini öldürebileceğini, kısırlık, glokom ve diğer hastalıkların tedavisinde kullanılabileceğini savunmuştur. ABD’de tedavi amacıyla elektromanyetik stimülasyon ilk olarak 1974 yılında Basset tarafından kullanılmıştır(46). EMT, Amerika Birleşik Devletleri’nde özellikle iyileşmemiş kırıkları ve yüzeyel yumuşak doku ödemi tedavisinde Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (U.S. FDA) tarafından onay almıştır.
2.5.2. Elektromanyetizma
Pulse manyetik alan cihazı; enerji girişi, kapasitör, açma-kapama düğmesi ve bobin stimülatörden oluşmaktadır. Uygulanacak vücut bölgesine göre değişik şekilde elektrotlar geliştirilmiştir. İçerisinden elektrik akımı geçen düzeneklerde, iletken etrafında manyetik alan oluşur. İletken düz ise etrafında kuvvet çizgileri dairesel olarak, bobin şeklinde ise bobinin iki ucundaki son halkalara dikey yönde dizilir. EMT’de çoğu zaman selonoid sistemi tercih edilmektedir. Solenoidler, bir telin heliks biçiminde sıkıca sarılmasıyla elde edilen akım makaralarıdır. Manyetik alanın şiddeti, solenoidin çapına veya uzunluğuna bağlı değildir. Metre başına düşen sarım sayısı manyetik alanın kuvvetini etkiler(47). Selonoidin içinde güçlü, dışında zayıf manyetik alan oluşur. Solenoidin içerisindeki bu manyetik alan her iki ucu arasında homojen olarak yayılır(45). Dokudaki akımın akışı bobinden akan akımın zıt yönündedir. Bu akımın amplitüdü bobin kenarlarının hemen altında yoğun bir şekilde bulunur. Statik manyetik alan nöral dokuda depolarizasyona yol açmadığı için pulse veya değişken süreli olması gerekmektedir(45,48).
Manyetik akış yoğunluğu veya manyetik alanın amplitüdü “amper” birimiyle ölçülebilir. Ancak daha sık “Gauss” veya “tesla ünitesi” ile ölçüm tercih edilir. Bir tesla 10.000 Gauss’a eşittir. 1 cm uzaklıktaki aynı yüke sahip manyetik kutbu 1 dyn’lik bir kuvvetle itebilen güç 1 “Quersted"dir. Manyetik alanın gücü, manyetik akım yoğunluğuyla ifade edilir. Havanın manyetik geçirgenliği yaklaşık bire eşit olduğu için 1 Quersted = 1 Gauss kabul edilir. Elektromanyetik enerjinin hızı, ışık hızıyla aynıdır. Manyetik ürünleri karşılaştırmada 'Gauss’ birimi kullanılır ve bu bir ürünün sahip olduğu gücü gösterir(49,50). Manyetik cihazlar farklı güçlerde olabilirler. EMT amacıyla kullanılan cihazlar ortalama 500-3000 Gauss arasında bir güce sahiptir.
Polarite; devinen manyetik enerji sirkülasyonunun yönüdür. Tüm magnetler bir kuzey ve bir güney kutba sahiptir. Her kutup hücreler üzerinde farklı özellikli etkiye sahiptir. Kuzey kutup saat istikametinin tersinde ve güney kutup saat istikametindedir. Sonuçta güney kutbu doğrudan kuzey kutbunun tersi bir etkiye sahiptir. Kuzey kutup; hücrelerin oksijenizasyonunu arttırır ve güney kutup dolaşımı arttırır. Kuzey kutup negatif polaritesi; infeksiyonla savaşma, inflamasyonun azalması, ağrının hafiflemesi, uyku düzenlenmesi, hücresel oksijen artması, asit dengesinin, biyolojik iyileşmenin sağlanması, sıvı retansiyonu ve yağ depozitlerinin azalması üzerine etkilidir. Güney kutup pozitif polaritesi; ağrının azalması, mikrorganizma büyümesinin hızlanması, inflamasyon artışı, uykusuzluğun stimülasyonu, hücresel oksijenin azalması, yüksek asit seviyelerinin oluşumunun tetiklenmesi, biyolojik iyileşmenin inhibisyonu (biyolojik iyileşme sağlanmış), sıvı retansiyonunun artışıyla ödem oluşumunun artışı, yağ depolanmasının indüklenmesini sağlamaktadır(51,52).
Frekans; enerji deviniminin hızını ölçer veya puls tekrar hızını yansıtır. Frekansın 3 Hz ile 3 KHz arasında olduğu durumlarda oldukça düşük frekans (Extremely Low Frequency; ELF) aralığından bahsedilir ve alçak frekanslı manyetik alan tedavisinin bu aralıkta olması tercih edilir. Frekansın artması ısı etkisinin manyetik alan etkisinin önüne geçmesine neden olur. Rutin uygulamalarda genellikle 100 Hz altında frekanslar kullanılır(49,50).
Manyetik Alan Çeşitleri
Uygulanan 6 çeşit manyetik alan bulunmaktadır:
1-) Statik manyetik alanlar: Çeşitli statik manyetik alanlar bir coil boyunca direkt
akım geçişiyle ortaya çıkmaktadır.
2-) Düşük frekanslı sinüs dalga elektromanyetik alanlar: 60 Hz ve 50 Hz (Avrupa
ve Asya) frekans aralığındadır.
3-) Pulse elektromanyetik alanlar: Spesifik şekil ve amplütüdlü, düşük
frekanslıdır.
4-) Pulse radyofrekans alanlar: Seçici olarak 13,56 MHz, 27,12 MHz, ve 40,68
MHz radyofrekans aralığında kullanılır.
5-) Transkranial manyetik stimülasyon: Beynin seçici bölgelerine kısa fakat yoğun
manyetik pulslar sağlayan bir tedavi metodudur.
6-) Milimetrik dalgalar: 30-100 GHz aralığında çok yüksek bir frekansa sahiptir. Bu
2.5.3. Manyetik Alan Tedavisi Etki Mekanizması
Kuantum fiziği bilgilerine göre manyetik alan; hem taşıyıcı ve bilgi dalgası olarak hem de tedavi sinyali olarak işlev görür(55). Manyetik alan tedavisiyle, bedenimizin iletken dokularında oluşan biyoelektrik dalgalar, nöral dokularda depolarizasyona yol açar. Böylece nöral yapıların stimüle edilmeleri sağlanmış olur. Geddes bunu “elektrotsuz elektriksel stimulasyon” olarak tanımlamıştır. Ancak bunun için uygulanan manyetik alan tedavisi pulsatif veya alternatif olmalıdır. Çünkü statik manyetik alan nöral dokuda depolarizasyona yol açmaz(45,48).
Etki mekanizması olarak, Dr. Warnke ve arkadaşları, manyetik alanın; organizma, organ, doku, hücre hatta molekül ile rezonansa girdiğini ve pH dengelerini etkilediğini iddia etmektedir. Düşük frekanslı manyetik alanların, etkisini hücresel membran seviyesinde gösterdiği belirtilmektedir. Warnke düşük amplitüdlü pulsatif manyetik alanın ağrı üzerine yararlı etkilerini, 3 faktörle açıklamaktadır.
1. Otonom (vejetatif) sinir aktivitesinde değişikliklere sekonder kan damarlarının çapında aktif genişleme
2. Terminal dokularda parsiyel oksijen basıncında artış
3. Kapiller kan akış hızında ve lokal perfüzyonda değişiklik(48).
Literatürde manyetik alan tedavisiyle çok farklı sonuçların alındığı görülmekle birlikte, klinik çalışmalar pulse manyetik alanın antienflamatuar, antiödem ve analjezik olarak başta lokomotor sistem olmak üzere pek çok hastalıkta tedavi edici etkilerini göstermektedir. Ayrıca, iyileşmeyi hızlandırıcı, spazm çözücü, vejetatif sinir sistemini, perfüzyonu, hormonal ve enzimatik süreçleri düzenleyici, hücre zarlarında kalsiyum kanallarını aktive edici etkilerinden bahsedilmektedir(45,48,54,55,56).
Manyetik alan tedavisi ile ilgili literatürler değerlendirildiğinde; birçok yoldan etkili olduğu ile ilgili yayınlar vardır: Bunlarından bazıları: Lizozomların uyarılması, hormon sekresyonu, enzimatik aktivitelerin düzenlenmesi, DNA ve kollajen sentezinin artışı, kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi, reseptör modifikasyonu ve membran geçirgenliği, adenil siklaz, cAMP, protein kinaz gibi maddeler üzerinde düzenleyici etkisi olduğu rapor edilmiştir (45,48,54).
2.5.4. Manyetik Alan Tedavisi Uygulama Alanları
Lokomotor sistem hastalıkları: Elektromanyetik Alan Tedavisi ile ilgili yapılan
çalışmaların büyük çoğunluğu osteoartrit, romatoid artrit, kırık iyileşmesi gibi kronik ağrılı kas-iskelet sistemi hastalıkları üzerinedir. Son yıllarda tüm vücuda uygulanan EMT uygulamaları popüler olmuştur. Tıpta EMT’nin kullanım alanları oldukça geniştir. Cerrahi veya yaralanma sonrası gelişen ağrı ve ödem, kronik yara, iyileşmeyen kırıklar, abdominoplasti sonrası postoperatif ağrı, ödem ve bası ülserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Son yıllarda EMT başta OA olmak üzere çeşitli kas iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Kullanıldığı durumlar arasında gecikmiş kırık kaynaması(2,61,62), yara iyileşmesi, sinir rejenerasyonu(3), fibromiyalji(5), osteoporoz(6), akut ayak bileği yaralanmalarına bağlı ödem(62) ve akut whiplash yaralanmaları yer almaktadır(57,58). Osteoartrit magnetoterapi uygulamalarının sık yapıldığı bir hastalıktır. Diz OA’li hastalarda ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonlarda iyileşme yapar(6,59). Stewart JR ve ark. magnetoterapinin artrit tedavisinde alternatif bir tedavi yaklaşımı olabileceğini önermişlerdir(63).
Nörolojik hastalıklar: Tedavide kullanılabilecek hastalıklar arasında, kas ve
yumuşak doku kaynaklı baş ve boyun ağrıları, tinnutus, nevraljiler, ağrılı enflamatuar periferal sinir sistemi hastalıkları, migren ağrıları, refleks bölgesel ağrı sendromu, brakial pleksus yaralanmaları, optik sinir atrofisi ve miyopati bulunmaktadır(48,49).
Dermatolojik ve periferik vasküler hastalıklar: Bası yaraları, gecikmiş yara
iyileşmesi, intermittant kladikasyo, ateroskleroz, benign damar hastalıkları, arteryal ve venöz dolaşım bozukluğu, ödem, psöriazis vulgaris ve allerjik dermatit tedavisinde kullanılabilmektedir(48,49).
Tedaviye bağlı gelişen akut yan etki nadirdir ve hastalarda tedaviyi bırakma oranları oldukça düşüktür. Hastalar tedaviyi oldukça iyi tolere eder. Uzun süre sonra ortaya çıkabilecek yan etkiler ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Zayıf analizlere göre çocukluk çağı lösemilerinde artış oluşturabilir. Bu yüzden oldukça düşük frekanslarda uygulanan manyetik alanın insanlara kanserojenik olduğu bilinmektedir. Bu yüzden özellikle hamile ve çocuklara manyetik alan kullanımı önerilmemektedir. Pacemaker veya otomatik implant kardiyoverter defibrilatörü olan hastalarda da kullanılması kontraendikedir. Segmental kemik kaybı, infekte kaynamamış kırık, sinovyal psödoartroz ve fraktürün kötü stabilize olduğu durumlarda kemiğe uygulanması kontraendikedir(64,65).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hastalar
Prospektif randomize kontrollü çift kör çalışmamızda Eylül 2016-Ağustos 2017 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde servikal disk hernisi tanısı konan 140 hasta değerlendirildi. Çalışma öncesinde Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu‘ndan onay alındı(Ek-1). Çalışmaya alınacak gönüllülere çalışmanın amacı, süresi, uygulanacak tedavi ve alternatif tedavi yöntemleri sözlü ve yazılı olarak anlatıldı ve bilgilendirilmiş olur formu alındı(Ek-2). Gönüllülerden çalışma kriterlerini karşılayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 74 hasta çalışmaya alındı.
3.1.1. Çalışmaya Alınma Kriterleri
1-) Servikal bölge manyetik rezonans görüntülemede(MRG) intervertebral disk protrüzyonu veya ekstrüzyonunun görülmesi
2-) Boyun ve/veya kol ağrısı olması
3-) Semptomların iki aydan uzun süreli olması 4-) 18-65 yaş aralığında olma
3.1.2 Çalışmadan Dışlanma Kriterleri
1-) Ağrı duyusunun algılanmasını etkileyen diabet, renal yetersizlik gibi kronik hastalığının olması
2-) Romatoid artrit, ankilozan spondilit, bağ doku hastalıkları gibi inflamatuvar romatizmal hastalık tanısı olması
3-) Ciddi psikiyatrik hastalık tanısı olması 4-) Malignite öyküsü olması
5-) Servikal myelopati semptom ve bulguları olması 6-) Servikal disk hernisine bağlı nörolojik defisit olması 6-) Boyun travması ve servikal operasyon öyküsü olması 7-) Aktif enfeksiyonu olması
8-) Gebe olanlar
9-) Kardiyak pacemakerı olanlar
10-) Son 3 ay içinde servikal bölgeye yönelik enjeksiyon yapılmış olması 11-) Son 3 ay içinde boyuna yönelik fizik tedavi uygulanmış olması 3.2. Çalışma Dizaynı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine boyun ve/veya kol ağrısı ile başvuran ve sonrasında radyolojik olarak servikal disk hernisi tanısı alan 140 hastanın demografik özellikleri, özgeçmişleri, semptomları ve semptomların özellikleri sorgulandı. Bu hastalardan son 6 ay içinde çekilmiş servikal manyetik rezonans görüntülemede protrüze ve/veya ekstrüde disk hernisi saptanan ve çalışma kriterlerini sağlayan 74 hasta çalışmaya alındı. Hastalar farklı bir araştırmacı tarafından kura usülü rastgele iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara konvansiyonel TENS ve hotpack(yüzeyel sıcak uygulama) tedavisi verildi. Bu tedavilere ek olarak çalışma(1.grup) grubundaki hastalara pulse elektromanyetik alan tedavisi, kontrol(2.grup) grubundaki hastalara akım verilmeden manyetik alan(sham manyetik alan) verildi ve bu şekilde hastanın körlüğü sağlandı. Hastalar hangi tedaviyi aldıklarını bilmiyorlardı. Tedavi, tüm hastalara aynı fizik tedavi teknikeri tarafından uygulandı. Hastalar; çalışma öncesi, çalışma sonunda (3. hafta) ve tedaviden sonra 12. haftada değerlendirildi. Değerlendirmeler, hastaların hangi grupta olduğunu bilmeyen farklı bir hekim tarafından yapıldı. Böylece uygulayıcının körlüğü sağlandı.
1.gruptan 1 hasta, 2. Gruptan 2 hasta tedaviden fayda görmediği gerekçesiyle kendi istekleriyle çalışmadan ayrıldı. 1.gruptan 3 hastanın, 2. gruptan da 2 hastanın takip kaybından dolayı hastalar çalışma dışı bırakıldı. Böylece 1.grupta 32, 2.grupta 32 hasta çalışmayı tamamladı(Tablo-2).
Her iki gruba 3 hafta boyunca haftaiçi 5 gün, toplam 15 seans, boyun bölgesine 20 dakika konvansiyonel TENS ve 20 dakika hotpack(yüzeyel sıcak uygulama) uygulandı. Ek olarak çalışma grubu haftaiçi 5 gün 3 hafta süreyle toplam 15 seans 20 dakika pulse elektromanyetik alan tedavisi alırken, kontrol grubu akım verilmeden manyetik alan tedavisi(sham manyetik alan) uygulandı.
Her iki gruba uygulanan TENS uygulaması iki elektrodla boyun bölgesine 20 dakika süreyle konvansiyonel tipte uygulandı. Frekansı 100 Hz, akım süresi 40 mikrosaniye olup akımın şiddeti kas kontraksiyonu oluşturmayan uyuşma ve karıncalanma hissi oluşturan amplitüdde uygulandı. Her iki gruba uygulanan sıcak uygulama, 20 dakika süreyle havlu içine sarılmış sıcak torbalar ile boyun bölgesine uygulandı. Sadece 1.gruba uygulanan pulse manyetik alan, ASA easy quattro
pro(Via A. Volta, 9 ARCUGNANO Italy) manyetik alan cihazı ile 50 Hz
frekansta(düşük frekans), yüzde 60 intensitede, 20 dakika uygulandı(Resim-1). Sham lazer tedavisi alan grupta da cihaz çalıştırılmadan aynı işlemler uygulandı. Her iki grupta da maximum 2000mg/gün parasetamol dışında analjeziklerin kullanılmasına izin verilmedi.
3.3. Klinik Değerlendirme
Hastalar; çalışma öncesi, çalışma sonunda(3. hafta) ve 12. haftada değerlendirildi. Değerlendirmeler, hastaların hangi grupta olduğunu bilmeyen farklı bir hekim tarafından yapıldı. Ağrı, Görsel Analog Ağrı Skalası(Vizüel Analog Skala) (VAS) kullanılarak sorgulandı. Hastaların boyun ağrısı ve boyun ağrısı kaynaklı yetersizlikleri, Boyun Ağrısı ve Özürlülük Skalası(Neck Pain and Disability Scale) (NPDS) ile değerlendirilirken; sağlıkla ilgili yaşam kalitesi Nottingham Sağlık Profili(Nottingham Health Profile)(NHP) ile, anksiyete ve depresyon da Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası(HAD) ile değerlendirildi.
3.3.1. Görsel Analog Ağrı Skalası(Vizüel Analog Skala)(VAS)
Ağrı değerlendirmesinde kullanılan bir ölçek olan VAS, sayfa üzerinde 10 cm’lik yatay olarak konumlandırılmış bir çizgiden oluşur. Bu çizgi üzerinde başlangıç noktası olan ‘0’ rakamı hastanın hiç ağrı duymadığını, ‘10’ rakamı ise hastanın kendi tecrübeleri dahilinde yaşadığı en kötü ağrıyı temsil eder. Testin uygulandığı sırada sahip olduğu ağrıyı göstermesi için hastadan, 0 ile 10 arasındaki bu düz çizgi üzerinde istediği herhangi bir yeri işaretlemesi istenir. Daha sonra bir cetvel yardımıyla hastanın işaretlemiş olduğu noktanın başlangıç noktası olan 0 rakamına olan uzaklığı ölçülerek elde edilen değer kayıt altına alınır(81).
3.3.2. Boyun Ağrısı ve Özürlülük Skalası(Neck Pain and Disability Scale) (NPDS)
Güvenirliği ve geçerliliği kanıtlanmış, Türkçe versiyonun çalışması Biçer ve ark. tarafından yapılmış olan Boyun Özürlülük İndeksi, boyun ağrısı nedeniyle günlük yaşamda meydana gelen özrü değerlendirmektedir(66). Boyun ağrı ve özür skalası 20 maddeden oluşur ve her madde 0 ile 5 puan arasında bir puan alır.
Katılımcılara, sahip oldukları boyun ağrılarının günlük yaşamlarına ne kadarlık bir etki yaptığını saptamak amacıyla testteki bu soruları cevaplandırmaları gerektiği anlatılarak, kendilerine en yakın değeri işaretlemeleri istenmiştir. Toplam skor her bir soruya verilen puanların toplamından oluşur. Bu skor 0 ile 100 arasında bir değer alabilir ve yüksek skorlar daha kötü bir durumu temsil eder.
3.3.3. Nottingham Sağlık Profili(Nottingham Health Profile)(NHP)
NHP, kişinin kendisinin algıladığı sağlık durumunu fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan ölçmeyi amaçlayan bir sağlık durumu ölçeğidir. Bu değerlendirme ölçeği; enerji, ağrı, emosyonel durum, uyku, sosyal izolasyon ve fiziksel mobilite başlıklarından oluşan 6 bölümden meydana gelmektedir. Enerji(NHPe) bölümü 3, ağrı(NHPa) bölümü 8, duygusal(NHPd) durum bölümü 9, uyku(NHPu) bölümü 5, sosyal izolasyon(NHPs) bölümü 5, fiziksel mobilite(NHPf) bölümü 8 maddeden oluşur. Toplam 38 madde içermektedir. Ölçek cevaplandırılırken evet/hayır şeklinde iki seçenek kullanılır. Ölçeğin 6 bölümü de ayrı ayrı puanlanır. Ölçek puanlanırken ilgili bölümün puanı (o bölümdeki evet denilen madde sayısı) / O bölümdeki toplam madde sayısı X 100 olarak hesaplanır. Sıfır en iyi sağlık durumunu, 100 ise en kötü sağlık durumunu gösterir. NHP’nin Türkçe versiyonun geçerlilik ve güvenilirliği, Küçükdeveci ve arkadaşları(67) tarafından yapılmıştır.
3.3.4 Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği (HAD)
1983 yılında Zigmond ve Snaith tarafından hastaların anksiyete ve depresyon risklerini belirlemek ve değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir(68). Toplamda 14 maddeden oluşmaktadır. 7’şer sorudan oluşan depresyon ve anksiyete alt ölçeklerine sahiptir. 0-3 arasında bir likert ölçeği ile skorlanmaktadır. Her bir ölçek 0-21 alığında puanlanmaktadır. Yüksek skorlar hastalığa daha fazla işaret etmektedir. 1997 yılında Aydemir ve ark’ı tarafından Türkçe geçerlilik ve güvenilirlilik çalışması yapılmıştır(69). Anksiyete için sıklıkla 8 ve üzeri, depresyon ölçeği için ise 8-11 ve üzeri eşik değerleri kullanılmıştır. HAD’ın Türkçe formunun kesme noktaları, anksiyete alt ölçeği (HAD-A) için 10, depresyon alt ölçeği (HAD-D) için 7 olarak saptanmıştır. Kesme puanları üzerindeki skorlar anksiyete ve depresyon için anlamlı risk belirtmektedir.
Verilerin analizi IBM SPSS statistics 18 programında yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygun olup olmadığı Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Gruplararası karşılaştırmalar verilerin normal dağılıma uygunluğuna göre independent-samples t-testi veya Mann whitney-U testi ile yapıldı. Oransal değişkenler arasındaki fark Ki- kare testi ile hesaplandı. Gruplardaki ikiden fazla ölçümün zamanla değişimleri tekrarlı ölçümler Varyans Analizi metodu ile hesaplandı. p<0.05 istatistiksel anlamlılık olarak kabul edildi.
4. BULGULAR
Analizler, çalışmayı tamamlayan 64 gönüllü hasta üzerinde elde edilen veriler doğrultusunda yapıldı.
4.1. Grupların Demografik Özelliklerinin Karşılaştırılması
Hastaların tüm demografik verilerinde gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Çalışma grubunda(1.Grup) 32 hastanın 10‘u erkek(% 31,3), 22‘si kadın(% 68,8); kontrol grubunda(2.Grup) 32 hastanın 8‘i erkek(%25,0), 24’ü kadın(%75,0) idi(p=0,578) (Tablo-3).
Tablo.3. Her iki gruptaki erkek ve kadın sayılarının karşılaştırılması
1.grubun yaş ortalaması 42,96 10,35 ve 2.grubun yaş ortalaması 47,15 11,03 idi. Gruplar arasında yaş açısından anlamlı fark saptanmadı. (p=0,123)(Tablo-4).
1. grubun body mass index(Bmi)(vücut kitle indeksi), 28,29 4,95 ve 2.grubun vücut kitle indeksi 27,38 4,47 idi. Gruplar arasında vücut kitle endeksi açısından anlamlı fark yoktu. (p=0,442)(Tablo-4).
grup N Ortalama P Yaş Çalışma 32 42,96 10,35 0,123
Kontrol 32 47,15 11,03
Bmi Çalışma 32 28,29 4,95 0,442
Semptom süreleri açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. 1.grupta semptom süresi 3,58 5,52 yıl; 2. grupta 3,50 3,83 yıldı(p=0,544)(Tablo-5).
grup N Ortalama P Süre (yıl) Çalışma 32 3,58 5,52 3,50 3,83 0,544 Kontrol 32
Tablo.5. Her iki gruptaki semptom sürelerinin karşılaştırılması
Disk hernisinin büyüklüğü açısından da gruplar arasında anlamlı fark yoktu. 1.grupta 30 hastada protrüze herni, 2 hastada ekstrüde herni varken; 2.grupta 27 hastada protrüze herni, 5 hastada ekstrüde herni vardı(p=0,230)(Tablo-6).
Büyüklük
P protrüze ekstrüde
Grup Çalışma Sayı 30 2
% grup 93,8% 6,3% 0,230
Kontrol Sayı 27 5
% grup 84,4% 15,6%
Tablo.6. Her iki grubun disk büyüklüklerinin karşılaştırılması
4.2. Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Her İki Grupta Tedavi Öncesi Değerlerinin Karşılaştırılması
Her iki grubun, tedavi öncesi VAS, NHP, NPDS ve HAD skorlarının benzer olup olmadığını değerlendirmek amacıyla katılımcının tedavi öncesi skorları ve gruplar arası karşılaştırılması Tablo 7’de gösterildi. Her iki grupta tedavi öncesi skorlarda NSPt(total nottingham sağlık profili skoru)(p=0,046) dışında anlamlı derecede fark yoktu.
grup N Ortalama P VAS0 Çalışma 32 7,09 1,67 7,37 1,69 0,507 Kontrol 32 NHPa0 Çalışma 32 63,59 28,78 71,12 32,29 0,329 Kontrol 32 NHPd0 Çalışma 32 30,59 27,89 41,71 35,50 0,168 Kontrol 32 NHPu0 Çalışma 32 33,71 32,62 46,90 34,94 0,124 Kontrol 32 NHPs0 Çalışma 32 18,93 24,18 33,96 38,95 0,068 Kontrol 32 NHPf0 Çalışma 32 27,78 19,87 40,84 30,33 0,052 Kontrol 32 NHPe0 Çalışma 32 58,12 34,58 72,34 32,51 0,095 Kontrol 32 NHPt0 Çalışma 32 233,56 120,61 306,90 164,01 0,046* Kontrol 32 NPDS0 Çalışma 32 60,25 17,01 61,12 19,47 0,849 Kontrol 32 HAD-A0 Çalışma 32 7,59 3,42 7,50 3,77 0,917 Kontrol 32 HAD-D0 Çalışma 32 7,56 2,63 7,75 3,21 0,799 Kontrol 32
Tablo.7. Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Her İki Grupta Tedavi Öncesi Değerlerinin Karşılaştırılması (VAS:Vizüel Analog Skala, NHP:Nottingham Sağlık Profili, NHPa: NHP ağrı, NHPd: NHP duygusal reaksiyon, NHPu: NHP uyku, NHPs: NHP sosyal izolasyon, NHPf: NHP fiziksel aktivite, NHPe: NHP enerji, NHPt: NHP total, NPDS: Boyun ağrı ve özürlülük skalası, HAD-A: Hastane anksiyete ölçeği, HAD-D: Hastane depresyon ölçeği, 0: Tedavi öncesi, 1: Tedavi sonrası, 2: Tedavi sonrası 12. Hafta) (**p<0,01, *p<0,05)
4.3. Her İki Grupta Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Tedavi Öncesi, Sonrası ve Tedaviden Sonra 12. Haftadaki Değerlerinin Karşılaştırılması
4.3.1. Çalışma Grubunda Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Tedavi Öncesi, Sonrası ve Tedaviden Sonra 12. Haftadaki Değerlerinin Karşılaştırılması
Çalışma grubunda, VAS, NPDS, NHP ve HAD skalalarının tedavi öncesi, sonrası ve tedaviden sonra 12.haftadaki değerlerinin karşılaştırılması tablo-8’de gösterilmiştir. Tedavi Öncesi(0) Tedavi Sonrası(1) 12.hafta(2) p p(0-1) p(0-2) VAS 7.09 1,62 3,62 2,59 4,78 2,80 <0,01** <0,01** <0,01** NPDS 60,25 17,01 42,03 21,58 48,37 22,30 <0,01** <0,01** <0,01** NHPa 63,59 28,78 38,93 34,76 47,28 35,01 <0,01** <0,01** <0,01** NHPd 30,59 27,89 21,50 23,85 25,56 25,42 0,18* 0,19* 0,158 NHPu 33,71 32,62 17,78 26,90 22,71 28,27 0,01* 0,01* 0,11* NHPs 18,93 24,18 10,31 18,09 17,18 25,83 0,082 0,53 0,717 NHPf 27,78 19,87 17,37 17,56 22,06 19,25 <0,01** 0,01* 0,19* NHPe 58,12 34,58 39,03 32,87 49,90 36,74 <0,01** 0,01** 0,47* NHPt 233,5 120,6 144,1 116,1 183,8 128,3 <0,01** <0,01** 0,06* HAD-A 7,59 3,42 6,46 2,91 6,78 2,77 0,06* 0,09* 0,28* HAD-D 7,56 2,63 6,65 3,38 6,87 3,03 0,30* 0,44* 0,35* Tablo.8. Çalışma Grubunda Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Tedavi Öncesi, Sonrası ve Tedaviden Sonra 12. Haftadaki Değerlerinin Karşılaştırılması (VAS:Vizüel Analog Skala, NHP:Nottingham Sağlık Profili, NHPa: NHP ağrı, NHPd: NHP duygusal reaksiyon, NHPu: NHP uyku, NHPs: NHP sosyal izolasyon, NHPf: NHP fiziksel aktivite, NHPe: NHP enerji, NHPt: NHP total, NPDS: Boyun ağrı ve özürlülük skalası, HAD-A: Hastane anksiyete ölçeği, HAD-D: Hastane depresyon ölçeği, 0: Tedavi öncesi, 1: Tedavi sonrası, 2: Tedavi sonrası 12. Hafta) (**p<0,01, *p<0,05)
Çalışma grubunda; tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedaviden sonra 12. haftada bakılan VAS, NPDS, Nottingham Ağrı, Nottingham Uyku, Nottingham Fiziksel Aktivite, Nottingham Enerji, Total Nottingham, Hastane Anksiyete ve Hastane Depresyon skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görüldü(p<0,05) (Tablo-8).
Nottingham Duygusal Reaksiyon skorunda tedavi öncesi ve sonrası anlamlı derecede düzelme görülürken(p<0,05), tedaviden sonraki 12. Haftada bakılan
Nottingham Sosyal İzolasyon skorunda ise tedavi öncesi, sonrası ve tedaviden sonra 12. Haftadaki değerlendirmeler arasında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görülmedi(p>0,05)(Tablo-8).
4.3.2. Kontrol Grubunda Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Tedavi Öncesi, Sonrası ve Tedaviden Sonra 12. Haftadaki Değerlerinin Karşılaştırılması
Kontrol grubunda, VAS, NPDS, NHP ve HAD skorlarının tedavi öncesi, sonrası ve tedaviden sonra 12.haftadaki değerlerinin karşılaştırılması tablo-9’da gösterilmiştir. Tedavi Öncesi(0) Tedavi Sonrası(1) 12.hafta(2) p p(0-1) p(0-2) VAS 7,37 1,69 4,43 2,39 6,25 2,44 <0,01** <0,01** 0,03* NPDS 61,12 19,47 44,53 20,81 54,34 20,74 <0,01** <0,01** 0,01* NHPa 71,12 32,29 53,21 36,63 62,59 32,88 <0,01** <0,01** 0,16* NHPd 41,71 35,50 34,37 35,48 38,50 36,03 0,07* 0,13* 0,27* NHPu 46,90 34,94 39,12 32,59 45,53 32,69 0,052 0,057 0,543 NHPs 33,96 38,95 25,84 35,78 35,15 39,18 0,07* 0,26* 0,325 NHPf 40,84 30,33 36,96 32,15 40,09 28,49 0,253 0,203 0,647 NHPe 72,34 32,51 66,43 36,95 69,90 32,33 0,377 0,262 0,231 NHPt 306,9 164,1 253,1 172,3 292,1 162,6 <0,01** 0,01* 0,70 HAD-A 7,50 3,77 6,53 3,13 6,87 3,46 0,17* 0,27* 0,72 HAD-D 7,75 3,21 7,06 3,55 7,43 3,11 0,84 0,90 0,77 Tablo.9. Kontrol Grubunda Değerlendirilen Tüm Parametrelerin Tedavi Öncesi, Sonrası ve Tedaviden Sonra 12. Haftadaki Değerlerinin Karşılaştırılması (VAS:Vizüel Analog Skala, NHP:Nottingham Sağlık Profili, NHPa: NHP ağrı, NHPd: NHP duygusal reaksiyon, NHPu: NHP uyku, NHPs: NHP sosyal izolasyon, NHPf: NHP fiziksel aktivite, NHPe: NHP enerji, NHPt: NHP total, NPDS: Boyun ağrı ve özürlülük skalası, HAD-A: Hastane anksiyete ölçeği, HAD-D: Hastane depresyon ölçeği, 0: Tedavi öncesi, 1: Tedavi sonrası, 2: Tedavi sonrası 12. Hafta) (**p<0,01, *p<0,05)
Kontrol grubunda; tedavi öncesi, tedavi sonrası ve tedaviden sonra 12. haftada bakılan VAS, NPDS, Nottingham Ağrı ve Nottingham Duygusal Reaksiyon skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede iyileşme görüldü(p<0,05)(Tablo-9).
