T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Yüksel AKSOYBÖLGEMİZDEKİ KORONER ARTER
HASTALARINDA ANJİOTENSİN II TİP 1 A1166C GEN
POLİMORFİZMLERİNİN ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gökay TAYLAN
TEŞEKKÜR
Kardiyoloji uzmanlık eğitimimi en iyi koşullarda tamamlamamı sağlayan ve benden desteğini esirgemeyen başta değerli hocam Sayın Prof.Dr.Yüksel Aksoy’a ve Trakya Üniversitesi Kardiyoloji A.B.D başkanı Sayın Prof.Dr.A.Kenan Yalta ve diğer öğretm üyelerine, asistan arkadaşlarıma,
Hayatımda bu günlere gelmemde,zorlu ve uzun tıp eğitimimde destekleri ile her zaman yanımda olan sevgili aileme ve eşim Elif Tuğba Oğuz Taylan ile yeni doğan küçük kızım Cemre Naz Taylan’a sonsuz teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3KORONER ARTER HASTALIĞI ve ATEROSKLEROZ ... 3
RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ ... 6
ANJİOTENSİN II TİP 1 RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMLERİ ... 8
KORONER ANJİOGRAFİ ... 9
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 12BULGULAR
... 23TARTIŞMA
... 29SONUÇLAR
... 34ÖZET
... 35SUMMARY
... 37KAYNAKLAR
... 39EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
A : Adenin
AA : Adenin-Adenin AC : Adenin-Sitozin
ADE : Anjiotensin Dönüştürücü Enzim AGT : Anjiotensinojen
AT I : Anjiotensin I AT II : Anjiotensin II
AT1R : Anjiotensin II Tip 1 Reseptör C : Sitozin
CC : Sitozin-Sitozin DM : Diyabetes Mellitus DNA : Deoksiribonükleik Asit HDL : Yüksek Dansiteli Lipoprotein HT : Hipertansiyon
KAH : Koroner Arter Hastalığı KAG : Koroner Anjiografi
LDL : Düşük Dansiteli Lipoprotein NCEP : Ulusal Kolestrol Eğitim Programı OR : Odds Ratio
RAS : Renin-Anjiotensin Sistemi TG : Trigliserid
GİRİŞ VE AMAÇ
Koroner arter hastalığı (KAH), aterosklerotik ve non-aterosklerotik nedenlerle oluşabilen, tutulan arterin kanlandırdığı miyokart alanında iskemi ile karakterize, stabil veya unstabil angina pectoris (USAP), akut miyokard infarktüsü (AMI), ani ölüm, ileti bozuklukları ve benzeri klinik bulguları olan, tüm dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam eden yaygın bir hastalıktır.
Sigara kullanımı, obezite, fiziksel inaktivite, yaşam tarzı değişiklikleri ve/veya ilaçlarla modifiye edilebilen lipid bozuklukları, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), insülin rezistansı gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile modifiye edilebilen; yaş, cinsiyet ve aile hikayesi gibi modifiye edilemeyen risk faktörleri olan; lipoprotein a (Lp a), homosistein, c-reaktif protein (CRP) ve fibrinojen gibi yeni risk faktörleri olarak nitelendirilen aterosklerozun başlangıcında ve progresyonunda önemli roller oynayan nedenler dışında da hiçbir risk faktörü olmayan bireylerde de KAH geliştiği saptanması son yıllarda çalışmaları genetik faktörlerin KAH üzerindeki rollerine çevirmiştir (1, 2).
Bu güne kadar yapılan çalışmalarda RAS üzerine etkili çeşitli genler tanımlanmış olup, bu genlerdeki polimorfizmlerin AT II’nin güçlü vazokonstriksiyon etkileri üzerinden KAH patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir. Bunlardan en önemlilerinden biri de Anjiotensin II tip 1 reseptör (AT1R) A1166C geninde saptanan polimorfizmdir.
AT1R geni 3.kromozomda (3q21-q25), 45.123 kb uzunluğunda, 5 ekson ve 4 introndan oluşan bir gendir. AT1R gen polimorfizmi ekson 5’in 3’ çevrilmemiş bölgesi 1166. pozisyonunda adenine/cytosine (A/C) yer değiştirmesiyle karakterizedir.
araştırarak, KAH’nın gelişmesinde rol oynayan genetik faktörlerin aydınlatılmasına katkıda bulunmayı amaçladık.
GENEL BİLGİLER
KORONER ARTER HASTALIĞI VE ATEROSKLEROZ Koroner Arter Hastalığı Tanımı
Orta büyüklükte ve daha büyük arterlerin kalınlaşması ve setleşmesi sonucu damar lümeninin aterosklerotik plaklarla daralması ‘ateroskleroz’ olarak tanımlanmaktadır. Terim olarak Yunanca ‘athero’ (bulamaç) ve ‘sclerosis’ (setleşme) den köken almaktadır.
Koroner arter hastalığı, (KAH) miyokardı besleyen ve koroner arterlerin daralma veya tıkanması ile kan akımının kısmi yada tam kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara denir. En sık sebebi koroner arterlerin aterosklerozu’dur.
Koroner Arter Hastalığı Epidemiyoloji
Koroner arter hastalığı, gelişmiş ülkelerde en sık gözlenen mortalite ve morbidite sebebidir (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, 2005 yılında 17.5 milyon insanın kalp ve damar hastalıkları sebebiyle öldüğü ve bu rakamın küresel ölümlerin %30’unu teşkil ettiği, 2020 yılında ise tüm ölümlerin %36’sının kalp ve damar hastalıklarına bağlı gerçekleşeceği tahmin edilmektedir.
Ülkemizde ise, Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasında; erişkin nüfusta KAH’nın %3.8, hastalığın klinik açıdan bulgu verdiği 60-69 yaşlarında ise %14’ün üzerinde sıklıkta görüldüğü saptanmıştır (4).
Konu ile ilgili Türk Kardiyoloji Derneği (TKD)’nin yayınladığı verilere göre; ateroskleroz, ülkemizdeki tüm ölümlerin %43’ünü oluşturmaktadır.
Koroner Arter Hastalığı Etyolojisi
Son iki dekatta koroner arter hastalığına yol açan risk faktörlerini tanımlamada çok büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Yapılan geniş epidemiyolojik çalışmalar sonucunda hastalığa yol açan majör risk faktörleri belirlenmiştir. Ancak toplumdaki koroner arter hastalığı prevalansını açıklamada ve bazı hastalarda gelişen prematür koroner arter hastalığı nedenini açıklamada bu klasik risk faktörleri tek başlarına yeterli olamamaktadır. Örneğin akut myokard infarktüsü veya kararsız anjinalı hastaların yaklaşık yarısı klasik kardiyovasküler risk faktörlerini taşımazlar (3). Bu gözlem, bu konudaki bilgilerimizi tamamlayacak ve risk tabakalandırmasını daha yeterli bir şekilde yapmamızı sağlayabilecek yeni risk faktörlerinin araştırılmasını hızlandırmıştır.
Aterosklerozun belli bir genetik altyapı ve riske sahip kişilerde çevresel risk faktörlerinin etkisiyle ortaya çıkan bir hastalık olduğu, eskiden düşünüldüğü gibi kaçınılmaz dejeneratif bir hastalık olmadığı anlaşılmıştır (4).
Multifaktöriyel kalıtımlı hastalıklar, genetik faktörler ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan hastalıklardır. Mendeliyen kalıtım esaslarına uymayan bu hastalıklarda tekrarlama riskleri tek gen hastalıklarına göre düşük olmakla birlikte değişkenlik gösterir. Kesin tekrarlama risklerini hesaplamak zordur. Bu nedenle de multifaktöriyel hastalıklarda ampirik riskler söz konusudur. Multifaktöriyel bir hastalık saptanmış çocuğa sahip çiftlerin yeni gebeliklerinde tekrarlama riski yaklaşık %5 olarak ifade edilir.Multifaktöriyel hastalıklarda, indeks olgunun 2. derece akrabalarında hastalığın ortaya çıkma riski 1. derece akrabalarından daha düşüktür. Bir ailede hastalığın görüldüğü kişi sayısı arttıkça yeni gebeliklerdeki riskler de
yükselmektedir. Multifaktöriyel hastalıklarda hastalığın şiddeti arttıkça tekrarlama riskide artmaktadır (5).
Koroner arter hastalığı, etyolojik olarak çevresel ve genetik faktörlerin hastalığın oluşumuna her kişi için değişen ağırlıkta rol oynadığı multifaktöriyel bir hastalıktır (5). Yapılan çalışmalarda genetik faktörlerden bu konuyla ilgili şu ana kadar birçok aday gen bildirilmiştir. Koroner arter hastalığı gelişiminde sorumlu olabilecek gen polimorfizmlerinin ve rollerinin saptanması, hastalığın ortaya çıkmadan anahtar metabolik yolların ve patofizyolojinin anlaşılmasında da önemli bir rol alacaktır. Son çalışmalarda gen polimorfizminin gösterildiği ve KAH ile sonuçlanan kromozomal mutasyonlar tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesi de Anjiotensin II tip 1 A1166C gen polimorfizmi’dir.
Koroner arter hastalığı gelişimi açısından kabul edilen geleneksel ve yeni tanımlanan risk faktörleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
Tablo 1. Ulusal kolestrol eğitim programı (NCEP) ATP III’de yayınlanan koroner arter hastalığı risk faktörleri(6)
DEĞİŞTİRİLEMEZ DEĞİŞTİRİLEBİLİR YENİ TANIMLAMALAR
İleri yaş (erkek>45, kadın>55 veya erken menapoz)
Sigara içiciliği Lipoprotein a
Erkek cinsiyet Obezite Homosistein
Aile de erken yaşta KAH öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması)
Diyabetes Mellitus C-reaktif protein
Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg veya
antihipertansif tedavi görüyor olmak) Fibrinojen Hiperkolestrolemi: LDL yüksekliği (LDL-kolesterol ≥130 mg/dl) Genetik faktörler... Düşük HDL (<40 mg/dl)
Total kolestrol yüksekliği (>200mg/dl)
Sedanter yaşam Psikolojik stres Aterojenik diyet
LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, HDL:Yüksek dansiteli lipoprotein, KAH: Koroner arter hastalığı
Koroner arter hastalığına bağlı en önemli mortalite ve morbidite nedeni akut miyokard infarktüsü gelişimidir. Ateroskleroz zemininde gelişen stabil plakların rüptürü ve tromboz oluşumu ile akut miyokard infarktüsü gelişmektedir.
Şekil 2. Miyokard infarktüsü gelişimi (7)
Vasküler lezyonlarda özelliklede aterosklerotik plağın rüptür riski yüksek ve hassas olan omuz bölgesinde, ADE ve AT II ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir (7).
RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ (RAS)
Anjiotensinojen (AGT), renin-anjiotensin sistemi(RAS)’nin başlangıç molekülü olup son ürünleri anjotensin I ve anjiotensin II’dir. Karaciğer de sentezi olan AGT, renin ile aktive olarak anjiotensin I’e dönüşmektedir. Anjiotensin I de akciğer ve endotel hücrelerinde Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ADE) (%90) ve ADE dışı yollar (%10) ile anjiotensin II’ye dönüşmektedir.
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu (AT-I)
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe | His-Leu (AT-II)
Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ADE, peptidil-dipeptidaz A ya da kininaz II olarak da bilinir) monomerik, hücre zarına bağlı, çinko ve klorüre bağımlı olarak aktivite gösteren, bir dekapeptit olan anjiyotensin I’i karbonil ucundan bir dipeptit (His-Leu) kopararak anjiyotensin II’ye dönüştüren bir peptidil peptidazdır.
Anjiotensin II de hücre yüzeylerinde bulunan esas olarak Anjiotensin tip I ve Anjiotensin tip II reseptörlerine bağlanarak vücuttaki biyolojik etkilerini ortaya çıkarmaktadır. Renin-anjiotensin sistemi (RAS)’nin kardiyovasküler hastalık süreci oksidatif stres, endotel disfonksiyonu ve damar inflamasyonu sonucu lokal ADE ve AT II oluşumu ile başlar. AT II, vasküler Nikotinamid adenin dinükleotid fosfatoksidazı (NADPH) arttırarak süperoksit oluşumunu indükler. Sonuçta, nitrik oksit (NO) düzeyi düşer, oksidatif stres artar ve aktifleşen mediyatörler yoluyla vasküler komplikasyonlar ve ateroskleroz süreci başlatılmış olur.(8)
Şekil 4. Renin-anjiotensin sistemi (9)
AT II ye bağlı biyolojik etkiler; AT I üzerinden kalpte hipertrofi, fibrozis ve vazokonstriksiyon, beyinde vazokonstriksiyon, böbrekler üzerinde inflamasyon, aldosteron salınımını arttırarak sodyum (Na) retansiyonu, glomeruler damarlarda vazokonstriksiyon ve fibrozis, damarlar üzerinde oksidasyon, hiperplazi ve hipertrofi, inflamasyon, vazokonstriksiyon, AT II üzerinden sitokin salınımı ve vazodilatasyon, AT IV üzerinden endotel disfonksiyonu ve plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) salınımı artışı, AT I-VII
AT II, kalbin vagal tonusunu inhibe eder, sempatik sinir sistemi aktivasyonu yapar ve kontraktiliteyi arttırır. AT II’nin damar düz kas hücrelerinin ve kalp hücrelerinin hipertrofisinde güçlü bir büyüme faktörü olarak görev yaptığı bilinmektedir. Trombosit kökenli büyüme faktörü A (PDGF-A), bazik fibroblast büyüme faktörü (BFGF) ve dönüştürücü büyüme faktörü beta (TTF-beta)’nın açığa çıkması AT II ile düzenlenmektedir.
Şekil 5. Anjiotensin II’nin biyolojik etkileri (10)
Hipertansif hipertrofide, kalp yetersizliğinde ve miyokard infarktüsü sonrasında doku RAS aktivitesi ve AT I reseptör sentezi artmaktadır.(10) AT II ayrıca hücre içi kalsiyumuna olan etkisiyle arterlerin vazodilatör yeteneğini de azaltır.
Anjiotensin II Tip 1 Reseptör Gen Polimorfizmleri
Renin-anjiotensin sistemi, AGT, renin, AT I, ADE, AT II ve AT II reseptör tip 1,2,3, ve 4 (AT1R, AT2R, AT3R ve AT4R) genlerinden oluşmaktadır. AGT reseptör tip 1 geni G-protein bağlı reseptörler (GPCR) olarak adlandırılan bir gen ailesine aittir. AT1R işlevini fosfotidilinositol-kalsiyum ikincil ulak sistemini etkileyen G proteini üzerinden gerçekleştirmektedir ve damarlarda vazokonstriksiyona neden olur.
Mutasyonlar sonucu oluşan bir DNA dizisi farklılığı, toplumdaki allel frekansı %1 ve daha fazla olduğunda polimorfizm olarak adlandırılırlar.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda RAS üzerine etkili çeşitli genler tanımlanmış olup, bu genlerdeki polimorfizmlerin AT II nin güçlü vazokonstriksiyon etkileri üzerinden KAH patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir.
AT1R geni 3.kromozomda (3q21-q25), 45.123 kb uzunluğunda, 5 ekson ve 4 introndan oluşan bir gendir. AT1R gen polimorfizmi ekson 5’in 3’ ne çevrilmemiş bölgesi 1166. pozisyonunda adenine/cytosine (A/C) yer değiştirmesiyle karakterizedir (11).
Şekil-6 Renin-anjiotensin sistemi ve anjiotensin reseptörleri (8)
KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner anjiyografi (KAG), kalp damarları (koroner arterler) içine özel bir ilaç verip röntgen ışınları kullanılarak farklı açılardan görüntülerinin alınması işlemidir.
İlk koroner anjiyografi 1959 yılında Cleveland Klinik’te kardiyolog olarak çalışan Dr. F. Mason Sones tarafından gerçekleştirildi. Bu gelişme, modern kardiyolojinin gelişmesine de ışık tuttu.
Koroner anjiografi günümüzde KAH tanısı konmasında altın standart yöntem olarak uygulanmaktadır.
Koroner anjiyografide saptanan koroner arter lümen içi darlık derecesi LAD, Cx ve RCA’da %50’nin üzerindeyse, LMCA’ da ise %50 ve üzerinde ise ciddi darlık olarak sınıflandırılır (12).
Kararlı angina pectoris olan hastalarda KAH tanısına yönelik koroner anjiyografi endikasyonları en son 2013 ESC (European Society of Cardiology) kılavuzunda tablo-2 de tanımlanmıştır (13) .
Tablo 2. Kararlı angina pektoriste koroner anjiyografi endikasyonları (13) Sınıf-I Öneriler
Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) sınıflandırması sınıf 3 ve üzeri angina varlığı, özellikle semptomlar tıbbi tedaviye yeterli yanıt vermiyorsa, test öncesinde hastalık olasılığı yüksek olan hastalar (Kanıt düzeyi C)
Hafif şikayeti olan yada tedavi altında şikayeti olmayan hastalarda non invaziv testlerde yüksek risk grubunda saptanması ve revaskularizasyonun prognozu iyileştireceği kabul edilen durumda (Kanıt düzeyi C)
Sınıf IIa öneriler
İnvazif olmayan testlerde kesin tanıya yönelik bir sonuç alınamayan ya da değişik non-invazif yöntemlerle çelişkili sonuçlar elde edilen, koroner hastalık riski orta düzeyde olan hastalar (Kanıt düzeyi C)
CCS: Kanada Kardiyovasküler Derneği.
ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ile başvuran hastalarda yeni klavuzlara göre reperfüzyon amaçlı öncelikle KAG işlemi ve aynı seans da primer perkutan koroner girişim (PKG) uygulanmaktadır. Primer perkutan koroner girişim; öncesinde fibronilitik tedavi yapılmadan, acil perkutan koroner girişim olarak tanımlanır. 2012 yılında yayınlanan ST-segment yükselmeli akut miyokart infarktüsü ile başvuran hastaların tedavisine ilişkin ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu’nda koroner anjiografi endikasyonları Tablo 3’de gösterilmiştir (14).
Tablo 3. ST-segment yükselmeli akut miyokart infarktüsü ile başvuran hastalarda koroner anjiyografi endikasyonları (14)
Sınıf-I öneriler
Reperfüzyon tedavisi, 12 saatten kısa süreli belirtileri ve ısrarcı ST-segment yükselmesi veya yeni sol dal bloğu olan tüm hastalarda endikedir (Kanıt düzeyi A)
Reperfüzyon tedavisi, belirtiler 12 saatten eski dahi olsa, devam eden iskemi kanıtları varsa veya ağrı ve EKG değişiklikleri geçip tekrar başlıyorsa endikedir (Kanıt düzeyi C)
Sınıf-IIb öneriler
PKG ile reperfüzyon tedavisi, belirtiler başladıktan 12 ile 24 saat sonra başvuran stabil hastalarda düşünülebilir (Kanıt düzeyi B)
Israrcı ST-segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ile başvuran hastaların tedavisine ilişkin ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu en son 2015 de yayınlanmış olup KAG endikasyonları Tablo 4 ‘da gösterilmiştir. (15)
Tablo 4. Israrcı ST-segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ile başvuran hastalarda koroner anjiyografi endikasyonları (15)
Sınıf-I öneriler
İskemi riski çok yüksek hastalarda (dirençli angina yada ST depresyonun eşlik ettiği akut kalp yetersizliği, miyokard infarktüsünün mekanik komplikasyonları varlığı, yaşamı tehdit edici ventriküler aritmiler yada kadiyak arrest,hemodinamik instabilite yada kardiyojenik şok, tekrarlayan yada devam eden medikal tedaviye dirençli angina, özellikle aralıklı ST elevasyonun izlendiği ST segment ve T dalga değişiklikleri varlığının en az birinin varlığı durumunda) acil (<2 saat içinde) olarak (Kanıt düzeyi A)
Erken dönemde (<24 saat içinde); GRACE skoru >140 olan, miyokard infarktüsü ile ilişkili kardiyak biyobelirteçlerin anlamlı artışı veya düşüşü, dinamik ST segment ve T dalga değişikliği olan kişilerde invaziv strateji önerilir. (Kanıt düzeyi A)
İnvazif stratejinin (ilk semptomların ortaya çıkışından sonraki 72 saat içinde) gerekli olduğu hastalar: en azından bir orta risk kriterinin varlığı (DM,
eGFR<60ml/dk/1.73m², EF<%40 yada konjestif kalp yetersizliği varlığı, erken dönem post-MI angina varlığı, GRACE skoru 109< ve <140, yakın dönem de PKG, geçirilmiş KABG veya yinelenen semptomlar yada non-invaziv testlerde iskemi gösterilmesi (Kanıt düzeyi A)
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma öncesinde yerel etik kurul onayı alındı (Ek-1). Araştırma yönteminin türü Olgu-Kontrol çalışması olarak belirlendi. Çalışma için 248 gönüllü alındı ve dahil edilme kriterlerine uygun 121 hasta ve 121 kontrol grubu olmak üzere toplam 242 kişi ile gerçekleştirildi. 6 gönüllü dahil edilme kriterlerine uygun olmaması nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi.
Hasta grubu oluşturulurken koroner anjiografi ile KAH tanısı konan hastalar; kontrol grubu oluşturulurken ise koroner anjiografide KAH olmayan bireyler çalışmaya katıldı. Hasta ve kontrol grubuna alınan kişilere çalışmanın amacı açıklandıktan sonra gönüllü olup olmayacakları soruldu. Çalışmaya katılanlara ayrıntılı bilgi verildikten sonra aydınlatılmış onam formu imzalatıldı (Ek-2).
Kullanılan Kimyasal Malzemeler
Agaroz (Sigma) Borik Asit (Sigma)
DNA Marker seti, 50bç-100bç (Fermentas)
dNTP (deoksi Nükleotit Tri Fosfat; dATP, dCTP, dGTP, dTTP) (MBI) Etanol %100 (Riedel)
Etidyum Bromit (Sigma)
Etilendiamintetraasetik Asit (EDTA) (Sigma) Magnezyum klorür (Fermentas)
BsrSI restriksiyon enzimi (Fermentas) NcoI restriksiyon enzimi (Fermentas) Primerler (Fermentas)
Proteinaz K (eZNA)
Taq DNA polimeraz seti (Fermentas) Trisma (Base) (Bio Basic)
Kullanılan Cihazlar
Agaroz elektroforez tankı (Minicell Primo EC 320) Derin dondurucu (AEG)
Güç kaynağı (EC-105) Manyetik karıştırıcı (Nüve) Otoklav (Heraeus)
Otomatik mikro pipetler (ISOLAB) Ph metre (Hanna)
Santrifüj (Allegra X-22R) Terazi (Sartorius)
Thermal Cycler (Boeco TS-100) Vorteks (VELP Scientifica)
Kullanılan Çözeltiler
10xTris Borat Elektroforez (TEB) Çözeltisi (1 litre) pH: 7.4
60.5 gr Tris
3.72 gr Na2EDTA.2H2O
30.85 gr borik asit
DNA İZOLASYONU
Hasta ve kontrol gruplarından EDTA’lı tüplere alınan 2 ml kan örneklerinden DNA izolasyonu Roche firmasının “High Pure PCR Template Preparation Kit”i kullanılarak elde edildi (K11796828001 Roche, Almanya). Kitin içeriği Tablo 5’de verilmiştir.
Tablo 5. DNA izolasyon kit içeriği (Roche Diagnostik-Almanya) Kimyasal Miktarı İçeriği
Binding (bağlanma) tampon 20 ml 6 M guanidine-HCl, 10 mM üre, 10 mM
Tris-HC1, %20 Triton X-100 (v/v), pH:4.4
Proteinaz K 90 mg Liyofilize proteinaz K
İnhibitör uzaklaştırıcı tampon
33 ml 5 M guamdine-HCL, 20 mM Tris-HCl. pH:6.6
Yıkama tamponu 20 ml 20 mM NaCl. 2 mM Tris-HCK pH:7.5
Elüsyon tamponu 40 ml 10 mM Tris, pH:8.5
Yukarıda kit içeriğinde verilen DNA izolasyon setinde bulunan Proteinaz-K, inhibitör uzaklaştırıcı tampon, yıkama tamponu DNA izolasyon kitinin prospektüsünde verilen bilgiler doğrultusunda işlemlere tabi tutuldu. Proteinaz K: Liyofılize proteinaz K'ya 4.5 ml bidistile su eklendi ve çalışma gününe kadar 500'er μl'lik porsiyonlara ayrılarak -20°C'de saklandı. İnhibitör uzaklaştırıcı tampon: 33 ml tampona 20 ml mutlak etil alkol eklendi. Yıkama tamponu: 20 ml yıkama tamponuna 80 ml mutlak etil alkol eklendi.
DNA İzolasyon Protokolü
1. 1,5 ml ependorf tüpü içinde 200 µl EDTA’lı tam kan, bağlanma tamponu ve proteinaz K karıştırıldı ve vortekslendi.
2. +70°C de 10 dk inkübe edildi.
3. Tüpe 100 µl isopropanol eklendi, vortekslendi. 4. Karışım özel filtreli tüplere alındı.
5. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı. 6. Filtreli tüpün içine 500 µl inhibitör “uzaklaştırma solüsyonu” eklendi. 7. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı. 8. Filtreli tüpün içine 500 µl yıkama solüsyonu eklendi.
9. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı. 10. Ikinci kez filtreli tüpün içine 500 µl yıkama solüsyonu eklendi. 11. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı. 12. Filtreli tüp boşaltıldıktan sonra 10 saniye 12 000 rpm'de santrifüj edildi.
13. Filtreli tüp, yeni bir ependorf tüpü içine yerleştirildi. 72 °C'de bekletilmiş olan elüsyon tampondan 200 μl, filtre tüpe pipetlendi.
14. 1 dakika 8000 rpm'de santrifüj edildi. Filtre tüpten ayrılan, saf DNA elde edilmiş oldu.
DNA’ların kalitesi %0.8’lik agaroz jel elektroforezinde yürütülerek gözlendi. DNA miktarları nanodrop cihazı kulanılarak belirlendi. Elde edilen DNA örnekleri -20°C’de saklandı. DNA izolasyonundan sonra polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) çoğaltma işlemi yapıldı.
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR)
Polimeraz zincir reaksiyonu, ilk kez 1985 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan, Cetus şirketine bağlı olarak çalışan Henry A. Erlich, Kary Mullis ve Randall K. Saiki tarafından geliştirilen metodla bilim dünyasına sunulduğundan itibaren hem araştırmada hem de klinik laboratuvarlarında tanıda yeni bir çığır açmıştır. PZR invitro koşullarında DNA’nın çoğaltılması olarak tanımlanmıştır. PZR’de üç temel basamak vardır ve çoğaltılmış DNA miktarı, bu üç adımın tekrarına bağlıdır.
1) Denatürasyon (94-97ºC) 2) Primer bağlanması (47-60ºC) 3) DNA sentezi (72ºC)
Bu üç adım bir PZR siklüsünü oluşturur (Şekil 7). İlk adımda çoğaltılacak DNA denatüre
edilerek tek zincirli hale getirilir. İkinci adımda primerlerin tek zincirli hale getirilmiş DNA’ya bağlanması sağlanır. Son aşamada ise DNA sentezi gerçekleşir.
Polimeraz zincir reaksiyonun temel bileşenleri; kalıp olarak kullanılan DNA molekülü, DNA polimeraz enzimi (Taq polimeraz), enzim tamponu, primerler, dNTP (dATP, dGTP, dCTP ve dTTP) karışımı ve MgCl2’dir.
Şekil 7. Polimeraz zincir reaksiyonu döngüsü
İlgili gen bölgeleri verilen primer dizileri kullanılarak çoğaltıldı. Reaksiyon toplam 25µl’lik hacimde gerçekleştirildi. Daha sonra PZR ürünleri % 2’lik agaroz jelde yürütülerek, tüm gruplarda A1166C geni incelendi, ürünler EtBr ile boyandıktan sonra UV ışık altında incelendi.
Polimeraz Zincir Reaksiyonunda Kullanılan Primer Dizileri
A1166C F: 5’-GCAGCACTTCACTACCAAATGGGC-3’ A1166C R: 5’-CAGGACAAAAGCAGGCTAGGGAGA-3’ PZR Koşulları: 94°C , 5 dakika 94°C , 1 dakika 55°C , 1 dakika 35döngü 72°C , 1 dakika 72°C , 7 dakika
Polimeraz Zincir Reaksiyonu İçin Hazırlanan Karışımlar A1166C için:
Bir kişi için kullanılan miktarlar: 2 mM MgCl2 2 µl MgCl2
1x PZR Tamponu 2.5 µl Buffer 95.2 nmol primer 1 0.35 µl primer 1 67.7 nmol primer 2 0.35 µl primer 2 0.2 mM dNTP 1 µl dNTP
1.25 U 0.25 µl Taq polimeraz 15.55 µl dH2O
3 µl izole edilmiş DNA Toplam hacim: 25µl
Restriksiyon Enzim Kesimi Yöntemi
Restriksiyon enzimleri, kısa DNA dizilimlerini özgül olarak tanıyan ve bu dizilimlere yakın bölgelerden veya bu dizilimler içindeki spesifik bölgelerden çift yönlü simetrik olarak DNA’yı kesen enzimlerdir. Bu enzimlerin büyük bir kısmı bakterilerde, çok az bir kısmı da virüs ve ökaryotlarda bulunmaktadır (16, 17). Belli bir restriksiyon enzimi DNA’yı keseceği, 4-8 nükleotitlik (genelde 6) restriksiyon noktası tanır. DNA parçalarının büyüklüğü restriksiyon noktalarının dağılımına bağlıdır.
A1166C gen polimorfizmi, PZR aşamasından sonra PZR ürünlerinin HaeIII (BsuRI) restriksiyon enzimi ile 30 dakika 37ºC’de kesime bırakılmaları, % 3’lük agaroz jelde yürütülmeleri ve UV ışık altında incelenmeleri sonucunda belirlendi.
A1166C İçin Restriksiyon Enzim Kesimi Yöntemi
PZR sonucu elde edilen ürünler kullanılarak; 1xM (Enzim kesme) tamponu 1.0µl
5 U NcoI Restriksiyon enzimi 0.5µl HaeIII (BsuRI) Restriksiyon enzimi 2.0µl PZR reaksiyon ürünü
6.5µl dH2O
yürütülerek UV ışık altında oluşan bantlar gözlendi. Elde edilen sonuçlar tablodaki enzim kesimi sonuçları ile karşılaştırıldı.
HaeIII (BsuRI) İçin Restriksiyon Enziminin Mekanizması
HaeIII (BsuRI) restriksiyon enzimi 5’-…..G G C C….-3’ baz dizisinin bulunduğu bölgeden kesim yapar.
5’-……….G G C C………..-3’
3’-……….C C G G…….….-5’
Hasta ve kontrol gruplarından alınan kanlardan DNA izolasyonu Roche firmasının “High Pure PCR Template Preparation Kit”i ile izole edildi. DNA örnekleri PZR’den önce %0.8’lik agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında izlendi (Şekil 8).
Şekil 8. Hasta ve kontrol DNA örneklerinin %0.8 lik agaroz jelde yürütülmesi ve ultraviyole ışık altında görüntülenmesi
DNA’lar %0.8’lik agaroz jelde gözlendikten sonra A1166C gen polimorfizmleri için PZR işlemi yapıldı ve PZR ürünleri de %2’lik agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında izlendi.
A1166C İçin Restriksiyon Enzim Kesimi
Polimeraz zincir reaksiyonu sonucu elde edilen ürünlerle HaeIII (BsuRI) enzimi kullanılarak, yöntemde gösterilen şekilde enzim kesimi gerçekleştirildi. Restriksiyon işlemi sonucunda A→C polimorfizmin varlığında bant oluşumları gözlendi (Şekil-9).
Şekil 9. AT1R A1166C polimorfizmini gösteren EtBr ile boyanan %3’lük agaroz gel görüntüsü.
AA (255 bç; 2, 3, 7, ve 8), AC (255 bç, 231 bç, ve 24 bç (gözükmemektedir); 5, 6, 9, ve 11), ve CC (231 bç; 1, 4 ve 10), O’GR; 100 bç DNA markeri (O’GeneRuler 100bp DNA Ladder-Fermentas Life Sciences).
-AA genotipinde kesim görülmez ve 255 bç’lik geride tek bant oluşur. -AC genotipinde tek allelde kesim gerçekleşir. 231 ve 24 bç‘lik 2 bant oluşur. -CC genotipinde iki allelde kesim gerçekleşir ve 231 bç’lik önde tek bant oluşur.
Tablo 6. A1166C polimorfizmi için kullanılan primer tablosu ve restriksiyon enziminin kesim sonuçları
Polimorfizm
Bölgesi Kullanılan Primer Dizileri
Ürün Uzunluğu
PZR ürünleri
Enzim Kesimi Sonucu
A Alleli Normal Allel C Alleli Mutant Allel A1166C A1166C F: 5’GCAGCACTTCACT ACCAAATGGGC-3’ A1166C R: 5’CAGGACAAAAGC AGGCTAGGGAGA -3’ 255 bç 255 bç 255 bç 24 bç İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS sürüm 20.0 programı kullanılarak (Lisans No:19216811122) yapıldı. Sürekli değişkenler aritmetik ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenlerin ikili karşılaştırılmasında normalite testi olarak Kolmogorov-smirov ve Shapiro-Wilk testi kullanıldı; normal dağılıma uyanlara Student t-testi; normal dağılma uymayanlara non-parametrik yöntem olan Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare (χ2) testi kullanıldı. Çalışma grupları için gözlenen genotip frekansları Hardy-Weinberg dağılımlarına uygunlukları HW calculator softwaire ve Pearson Ki-kare testi ile analiz edildi. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
HARDY WEİNBERG DENGESİ
1910 yılında İngiliz matematikçisi Hardy ve Alman fizikçisi Weinberg tarafından ortaya konmuş olan prensiplere ve koşullara göre her jenerasyonda genotip frekans dengesi oluşur. Bir jenerasyonda hastalık sonucu yok olan homozigot allelin yerine yeni mutasyonlar alır. Hastalıkla eliminasyon ve mutasyon sıklığı arasında bir dengeye ulaşır. Homozigot durumunda şiddetli bir hastalığa neden olan bir allel, popülasyonda genellikle saptanmayan heterezigot durumunda bulunur. Hastalık nedeniyle sadece homozigotlar dikkat çeker. İlgili allelin frekansındaki değişiklik mutasyon frekansındaki değişmeye eşlik eder. (18)
Tablo 7 Popülasyondaki allel dağılımı ve frekansları
Genotip AA Aa Aa
Frekans p² 2pg Q²
Hardy-Weinberg kuralının en önemli tıbbi kullanım alanı popülâsyondaki bir hastalığın frekansı biliniyorsa allel frekansının ve heterozigot taşıyıcı frekansını bulabilmektedir. (19)
Hardy-Weinberg eşitlik kuralı sadece belli koşullar altında geçerlidir. Her şeyden önce popülasyon yeterince geniş ve eşlenme gelişi güzel olması gereklidir. Seçim, mutasyon ve göç olmamalıdır. Bir toplumda nadir görülen veya hiç bulunmayan bir allel göç ile gelebilir ve topluluk büyüdükçe yayılabilir (20).
Tablo 8. Çalışma gruplarında Hardy-Weinberg dengesi
Çalışma gruplarında Hardy-Weinberg dengesi ve Pearson Ki-Kare Testi Gruplar Genotipler Gözlenen Beklenen Ki-kare p
KAH AA 71 67,5
AC+CC 50 53,5 0,821 0,365
Kontrol AA 64 67,5
AC+CC 57 53,5
KAH : Koroner arter hastalığı.
Tablo 8’ de görüldüğü gibi ‘H0-hipotezi gözlenen genotipik varyasyonların beklenen genotipik varyasyonlarla uyumlu bir dağılım göstermektedir. H1-hipotezi gözlenen varyasyonların beklenen varyasyonlarla uyumlu bir dağılım göstermemektedir’ olarak kabul
edilmekte olup p değerimiz 0,05'ten büyük olduğu için olasılık değerimiz %95 güvenle istatistiksel olarak uyumlu dağılım olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının yaş, cinsiyet, VKİ, HT, DM, sigara kullanımı, aile öyküsü, total kolestrol, trigliserid (TG), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düşük dansiteli lipoprotein (LDL) içeren demografik özellikleri aşağıda (Tablo 9) gösterilmiştir.
Tablo 9. AT1R A1166C gen polimorfizmi için kontrol ve hasta gruplarının demografik özellikleri
Hasta ve kontrol bilgileri Kontrol grubu (n=121) Hasta grubu (n=121) p Yaş 54±11 64±12 0,07 Cinsiyet Bayan Erkek 77(%63.6) 44(%36.3) 44(%36.3) 77(%63.6) 0,07 VKİ 27.7±0.7 27.6±0.7 0,3 HT 60(%49.5) 95(%78) <0,01 DM 26(%21.4) 37(%30.5) <0,01 Sigara 47(%38.8) 59(%48.7) 0,01 Aile öyküsü 16(%13.2) 35(%28.9) <0,01 Total kolestrol 184±40 176±50 0,03 Trigliserid 146±84 153±101 0,97 HDL 49±13 41±12 0,65 LDL 117±36 113±44 0,05
AT1R A1166C gen polimorfizmi için hasta ve kontrol gruplarının demografik özellikleri incelendiğinde;
Cinsiyet açısından bakıldığında kontrol grubunda kadınlar %63.6 ve erkekler %36.3 sıklıkta iken, KAH grubunda kadınlar %36.3 ve erkekler %63.6 sıklıkta oluşmaktadır. Ancak istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. (p=0.07)
Yaş risk faktörü açısından kontrol grubunda ortalama 54±11 ve hasta grubunda 64±12 olarak saptandı ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farlılık bulunmamaktadır. (p>0.05). Vücut kitle indeksi ortalama değerleri kontrol grubunda 27.7±0.7 ve KAH grubunda 27.6±0.7 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Hipertansiyon sıklığı açısından kontrol grubunda %49.5 ve KAH grubunda %78 olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01).
Diyabetes mellitus sıklığı açısından kontrol grubunda %21.4 ve KAH grubunda %30.5 olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01).
Sigara içiciliği açısından kontrol grubunda %38.8 ve KAH grubunda %48.7 olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p=0.01).
Aile de KAH öyküsü varlığı açısından değerlendirildiğinde kontrol grubunda %13.2 ve KAH grubunda %28.9 olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01). Trigliserit ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 146±84 mg/dl, KAH grubunda 153±101 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Yüksek Dansiteli Lipoprotein ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 49±13 mg/dl, KAH grubunda 41±12 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Düşük Dansiteli Lipoprotein ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 117±36 mg/dl, KAH grubunda 113±44 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p=0,05).
Şekil 10. AT1R A1166C genotiplerinin coroner arter hastalığı ve kontrol grupları arasındaki dağılımı
Çalışılan hasta ve kontrol gruplarının A1166C genotip dağılımları incelendiğinde (tablo-10); KAH olan grubun CC genotipi 8 hasta olup % 6.6, AC genotipi 42 hasta olup %34.7 ve AA genotipi 71 hasta olup %58.7’ dir. Kontrol grubunun CC genotipi izlenmemiş olup, AC genotipi 57 kişi olup %47.1 ve AA genotipi 64 kişi olup %52.9’dir.
Tablo 10. ATIR A1166C genotiplerinin coroner arter hastalığı ve kontrol grupları arasındaki dağılım ilişkisi
A1166C GRUP
Toplam
p
Genotip Hasta Kontrol
AA 71(%58.7) 64(%52.9) 135(%55.8) 0,001 AC 42(%34.7) 57(%47.1) 99(%40.9) CC 8(%6.6) 0(%0.0) 8(%3.3) Toplam 121(%100) 121(%100) 242(%100) AA: Adenine-Adenine, AC: Adenine- Cytosine, CC: Cytosine- Cytosine.
Hasta grubunun AA ve CC genotipleri kontrol grubuna göre daha yüksek sıklıkta AC genotipi daha düşük sıklıkta bulunmuştur. İstatistiksel olarak değerlendirildiğinde p=0.001
0 10 20 30 40 50 60 70 80 KAH KONTROL 71 64 42 57 8 0 AA AC CC
Tablo 11. AT1R A1166C genotipleri ilekoroner arter hastalığı arasındaki ilişki Genotip Odds ratio(OR) p AA göre AC+CC 1,26 (0761-2,101) 0,365
CC göre AA+AC 0,93 (0,891-0.979) 0,004
AC göre AA+CC 0,60 (0,356-1,001) 0,05 AA: Adenine-Adenine, AC: Adenine- Cytosine, CC: Cytosine- Cytosine.
AT1R A1166C genotipleri kendi arasında KAH ve Kontrol grupları karşılaştırıldığında CC genotipi’nin KAH ile ilişkisi %95 güvenle istatistiksel olarak anlamlı saptanmışken (p=0.004), AA genotipi’nin KAH ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamsız (p=0.365) ve AC genotipi ise KAH ile ilişkisi inferior olarak saptanmştır (p=0.05). Bu veriler ışığında C allelindeki polimorfizmin KAH açısından %95 güvenle istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu sonucuna vardık (OR=0.93).
Şekil 11. AT1R A1166C genotipleri ile KAH ağırlığı arasındaki dağılım
AT1R A1166C genotipleri ile KAH ağırlığı arasındaki dağılımı değerlendirdiğimizde AA genotipine sahip hastalar içinde 31 hastada tek damar hastalığı olup %43.7, 11 hastada iki damar hastalığı olup %15.5 ve 29 hastada üç damar hastalığı olup %40.8, AC genotipine sahip hastalar içinde 13 hastada tek damar hastalığı olup %31, 10 hastada iki damar hastalığı olup %23.8 ve 19 hastada üç damar hastalığı olup %45.2, CC genotipine sahip hastalar içinde 4
31 13 4 11 10 1 29 19 3 0 5 10 15 20 25 30 35 AA AC CC
hastada tek damar hastalığı olup %50. 1 hastada iki damar hastalığı olup %12.5, 3 hastada üç damar hastalığı olup %37.5 olarak saptanmıştır.
Tablo 12. AT1R A1166C genotipleri ile koroner arter hastalığı ağırlığı arasındaki ilişki KAH ağırlığı AT1R A1166C gen polimorfizmleri AA AC CC Toplam p Tek damar 31 13 4 48 İki damar 11 10 1 22 0,62 Üç damar 29 19 3 51 Toplam 71 42 8 121
AA: Adenin-Adenin, AC: Adenin-Sitozin, CC:Sitozin-Sitozin, KAH: Koroner arter hastalığı, AT1R: Anjiotensin II tip 1 reseptör
AT1R A1166C gen polimorfizmleri ile KAH ağırlığı açısından (tek damar, iki damar, üç damar) değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.62).
Tablo 13. Koroner arter hastalığı risk faktörleri ile AT1R A1166C gen polimorfizmleri arasındaki ilişki
Risk faktörleri Odds Ratio(OR) ve Güven aralığı p Yaş* Erkek Kadın 1,89 (0,66-5,4) 1 (0,47-2,1) 0,23 0,99 HT 1,59 (1,44-1,75) 0,03 DM 1,05 (0.20-5,38) 0,94 Sigara 1,31 (0,30-5,61) 0,71 Aile öyküsü 1,9 (0,22-15,82) 0,54 VKİ** 0,7 (0,13-3,62) 0,69 Total kolestrol*** 1,3 (0,65-1,94) 0,67 Trigliserid**** 1,14 (0,59-2,18) 0.70 HDL***** 2,21 (1,26-3,88) <0,01 LDL****** 1,21 (0,70-2,1) 0,5 HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes Mellitus, VKİ: Vücut kitle indeksi.
NCEP ATP III de belirtildiği üzere KAH için risk faktörleri olarak belirtilen;
*Yaş risk faktörü olarak erkekler için 45 yaş üstü olarak alınmıştır. Kadınlar için 55 yaş üstü olarak alınmıştır. ** VKİ risk faktörü olarak 25 üstü alınmıştır.
*** Total kolestrol risk değeri olarak 200mg/dl üstü alınmıştır. **** Trigliserid risk faktörü olarak 200mg/dl üstü alınmıştır. ***** HDL düşüklüğü risk faktörü olarak 40mg/dl altı alınmıştır.
Koroner arter hastalığı risk faktörleri ile AT1R A1166C gen polimorfizmleri arasındaki ilişki açısından incelendiğinde sadece HT ve HDL düşüklüğünün istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık (p=0,03 ve p<0,01). Diğer risk faktörleri yaş, DM, sigara içiciliği, ailede erken KAH öyküsü varlığı, vücut kitle indeksi, total kolestrol, trigliserid ve LDL yüksekliği ile istatistisel anlamlılık saptanmadı. Bu değerlendirmemizle HT ve HDL düşüklüğü olan hastalarda CC genotip ve C allel polimorfizminin KAH gelişimi riski açısından daha yüksek ilişkili olarak bulundu.
TARTIŞMA
Trakya bölgesi, Türkiye’nin kuzey batısında kalan, etnik kökeni milattan öncesine kadar dayanan, farklı medeniyetlere ev sahipliği yapmış ve avrupa ile asya arasında göç yolları üzerinde bulunan, coğrafi konumu itibariyle yıl içinde 4 mevsimin de yaşanabildiği, sigara kullanımı ve diyet alışkanlıkları olarak tuz tüketiminin genel popülasyondan fazla olduğu bir bölgedir.
Yine HT sıklığı Türkiye’nin bölgesel dağılımı içinde Trakya bölgesinde diğer bölgelere göre daha yüksek saptanmıştır.(21)
Genetik polimorfizlerin etnisite, genetik ve çevresel faktörler ile her birey için farklı oranlarda ilişkili olması ve bölgemizin özellikleri nedeniyle AT1R A1166C gen polimorfizminin sıklığının, bölgemizde KAH gelişimi ile ilişkisinin yüksek olabileceğini düşündük.
Çalışmamıza Trakya bölgesinde yaşamakta olan olgular dahil edildi. Bu olgular semptom sonrası hastanemize başvuran, acil servisten veya kardiyoloji polikliniğinden yatışı yapılarak koroner anjiografisi yapılmış kişilerdir. Koroner anjiyografik görüntü kayıtları üzerinden alınan ölçümlere göre KAH (hasta) ve normal (kontrol) olmak üzere iki gruba ayırdık. Bu çalışmamızın sonucunda KAH olanlarda AT1R gen A1166C polimorfizmini araştırmak için uygun örneklem ve hasta seçimi olarak güç analizi için NCSS PASS 11 İstatiksel paket programı kullanılarak 0.99 güç ve 0,01 yanılma olasılığına göre her iki gruba 120 şer olgu alınması gerektiği karar verilmiştir. Çalışmamıza 121 hasta grubu ve 121 kontrol grubu olmak üzere toplam 242 kişi dahil edilme kriterlerine uygun olarak alındı.
Genotip ve allellerin karşılaştırmasında CC genotipinin ve C allelinin KAH açısından istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu.
Daha önce birçok çalışmada AT1R gen A1166C polimorfizmi ve KAH arasındaki ilişki incelenmiştir; ancak sonuçlar, başta yetersiz örneklem büyüklükleri, hasta ve kontrol gruplarının uygunsuz seçimi, nüfus tabakalaşma ve karışımı, etnik köken, belirli genetik geçmişleri nedeniyle tartışmalıdır (22).
Biz çalışmamızda bu tartışma konularına dikkat etmeye ve bölgemizin AT1R A1166C gen polimorfizm sıklığı ile KAH arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalıştık. Daha önce yapılan benzer çalışmalar ile karşılaştırdığımızda;
Cevad sekuri ve ark. ‘‘Renin anjiotensin sistem gen polimorfizmleri ve prematüre KAH’’ çalışmalarında AA genotipi ile azalmış prematür KAH ilişkisi saptamışlar ancak biz çalışmamızda AA ve CC genotiplerini KAH da sıklığını artmış ancak sadece CC genotipinin KAH ile ilişkisini istatistiksel olarak anlamlı saptadık. AA genotipinde KAH ile istatistiksel anlamlı ilişki saptamadık (23).
Nakauci Y. ve ark. da çalışmalarında AC genotipinin olduğu hastalarda AA genotipine göre KAH daha yaygın olduğunu belirlemişler ve CC genotipi ise saptamamışlar. C allelinin KAH ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da AA ve CC genotipleri KAH da anlamlı olarak artmış saptandı. CC genotipinin sadece hasta grubunda saptanması nedeniyle KAH ile daha yüksek ilişkili olduğunu saptadık. KAH da AA genotipi fazla saptandı ancak ilişki olarak anlamlı saptanmadı. CC genotipi olarak anlamlı, AC genotipi olarak inferior saptanması nedeniyle C allelinin KAH ile ilişkili olduğunu saptadık (24).
Araujo MA ve ark. yaptığı çalışmada akut miyokard infarktüsü sıklığı ve KAH ağırlığı ile AA,AC ve CC genotipleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (25). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde KAH ağırlığı ile genotipler arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,62). Ancak istatistiksel olarak KAH ile CC genotip C allel arasında anlamlı ilişki saptanması nedeniyle KAH ağırlığı açısından değerlendirmede örneklem azlığına bağlı istatistiksel farklılık saptanmamış olabileceği ve daha geniş örneklem sayısına sahip çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündük.
Avshesh Mishra ve ark. ise çalışmalarında KAH sıklığı ile AT1R A1166C gen polimorfizmlerinden CC genotipi ile anlamlı bir fark saptanmamasına rağmen aynı grup hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu(ejeksiyon fraksiyonu < %45) olanlarda CC genotipini anlamlı olarak artmış bulmuşlardır.(26) Bizim çalışmamızda CC genotipinde KAH sıklığı ile anlamlı farklılık saptandı ancak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile arasındaki ilişki değerlendirilmedi.
C. Fatini ve ark. çalışmalarında italyan toplumunda diğer faktörlerden bağımsız olarak ACE DD ve AT1R CC genotipinin ve C allelinin KAH ve miyokard infarktüsü ile güçlü ilişkisi olduğunu saptamışlar. Bizim çalışmamızda da Trakya bölgesinde benzer şekilde CC genotip ve C allelinin KAH ile güçlü bir ilişkisi olduğunu saptadık.(27) Ancak miyokard infarktüsü sıklığı değerlendirilmedi.
Berge KE ve ark. ise çalışmalarında KAH açısından düşük riskli Norveçli erkeklerde miyokard infarktüsü geliştiğinde AT1R CC genotip polimorfizmi ile yakın ilişkili olarak saptamışlar ancak kadınlarda farlılık saptanmamış. Bizim çalışmamızda ise cinsiyet risk faktörü olarak AT1R genotipleri ile KAH arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptamadık. Kuzey ülkelerinde yoğun alkol kullanımı ve diyet alışkanlıklarının farklı olmasının bu sonuca katkısı olduğu ve yine kuzey ülkelerindeki soğuk iklim hakimiyetinin damarlar ve koroner arterler üzerindeki vazospazm riskinin çevresel etmenlerle birleşiminde bu sonuçta etkili olabileceği düşünüldü.(28)
Tarek A. Abd El-Aziz ve ark. sigara, hipertansiyon, diyabet, total kolesterol, trigliserit ve LDL kolesterol prematür KAH gelişimi için bağımsız risk faktörleridir. ACE DD, AGT TT ve ATR1 CC'nin genotipleri prematür KAH sahip bir bireyin duyarlılığını artırabilir. Bu riskli RAS genotipleri ile KAH risk faktörlerinin birlikteliği Mısır’lı hastalarda prematür KAH gelişmesi duyarlılığını arttırabilir olarak belirtmişler. Bizim çalışmamızda ise Trakya bölgesinde AT1R CC genotipi ile risk faktörlerinden HT ve HDL düşüklüğü (<40mg/dl) birlikteliğinin KAH açısından istatistiksel anlamlı bulduk ve KAH gelişiminde duyarlılığı arttırdığını saptadık (29). DM, sigara içiciliği ve ailede KAH öyküsü olması KAH grubunda anlamlı olarak daha sık saptanmakla birlikte AT1R gen polimorfizmleri ile ilişkileri istatistiksel anlamlı saptanmadı. Bu sonucun ortaya çıkmasına Trakya bölgesi halkının tuzlu diyet alışkanlıkları ve sedanter yaşam şartlarının genetik polimorfizmlere olan çevresel etkisine bağlı olduğuna kanaat getirdik. Çalışmamızda laboratuvar kan analizi için alınan numunelerin koroner anjiografi öncesi rutin tetkik amaçlı açlık halinde olması gözetildi. Laboratuvar analizinde kullanmış olduğumuz verilerin sadece bir ölçüme dayalı olması ve değişken olması sonuçlarımızı ve diğer çalışmaları yanıltabilse de hasta ve kontrol gruplarında lipid alt grup incelemesinde, gruplar arasında HDL düşüklüğü (<40mg/dl) açısından anlamlı fark olmamasına rağmen HDL düşüklüğünün AT1R C alleli ile ilişkili saptanması C allel polimorfizminin lipid metabolizmasında özellikle HDL üzerindeki yolakları etkilediğini düşündürdü. Bu konuda daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır.
saptamamışlar. Oysa bizim çalışmamızda AT1R CC genotipi ve C alleli ile KAH arasında istatistiksel anlamlı olarak saptadık.(30) Bu farklılıkta bölgemizin etnisite farklılığının rol oynadığını düşündük.
Niemiec, Pawel ve ark. ise çalışmalarında sigara içen ve hiperkolestrolemi olan (total kolestrol ve ldl yüksekliği) hastalarda AT1R A1166C gen polimorfizmlerinde C allelinin KAH gelişimi riskini arttırdığı saptamışlar. Bizim çalışmamızda ise HT ve HDL düşüklüğünün (<40mg/dl) AT1R A1166C geni CC genotipi ve C alleli ile birlikteliğinde KAH gelişim riskinin arttığını saptadık.(31) Düşük HDL düzeylerine yol açan pek çok faktör mevcuttur. Bunlar arasında çoğu hastada genetik faktörler önem taşımaktadır (32). Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasının 12 yıllık izlem verilerine göre, erişkinlerimizde ortalama HDL-K değerlerinin batılı toplumlardan her iki cinsiyette de % 20 oranında daha düşük olduğu saptanmıştır. Bunda kalıtsal faktörlerin yanısıra, sigara içiciliği, alkollü içki kullanma alışkanlığının azlığı, abdominal şişmanlık, fiziksel aktivite azlığı ile hiperinsülineminin rolü olduğu belirlenmiştir (33).
Gardemann ve ark. çalışmalarında AT1R A1166C gen varyasyonları ile iskemik kalp hastalığı riski artışı arasında herhangi bir ilişki saptamamışlar. Bizim çalışmamızda ise CC genotip ve C alleli ile KAH riskinin arttığını saptadık (34).
Qiu C. ve ark. çalışmalarında ACE ve AT1R genotipleri ile KAH ve KAH ağırlığı ile anlamlı ilişki saptamamışlar. Bizim çalışmamızda AT1R CC genotipi ile KAH arasında istatistiksel anlamlı ilişkisi olduğunu ancak bunun KAH ağırlığı açısından herhangi bir ilişkisi olmadığını saptadık. (35) Bu sonuç KAH sıklığında anlamlı artma saptansa da KAH fizyopatolojisindeki çevresel faktörler ve bilinmeyen diğer genetik faktörler (polimorfizm, mutasyon) nedeniyle KAH ağırlığında farklılık yaratmadığını düşündürdü. Bu faktörlerin araştırılması ve sorumlu mekanizmaların bulunması açısından daha geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
Çalışmamızda koroner anjiografi sonucu normal koroner arterler olarak saptananlar alındı ancak kontrol grubuna vasospastik angina veya endotel disfonskiyonu açısından ek test yapılmadı; bu durum eksiklik olarak yorumlanabilir.
Sonuç olarak; KAH tüm dünya’da ve bölgemizde mortalite ve morbidite’nin en önemli nedeni olup risk faktörleri ve neden olan mekanizmaların aydınlatılması ile erken tanı ve tedavi stratejileri geliştirilmeye çalışılmaktadır. KAH etyolojisi üzerine son yıllarda yapılan birçok çalışmada genetik polimorfizmlerin önemi saptanmıştır. Özellikle RAS sistemi üzerine olan çalışmalarda AT1R gen polimorfizminin KAH ile ilişkisi bazı çalışmalarda tartışmalı olmakla birlikte anlamlı olarak saptanmıştır. Bizde bölgemizde yaptığımız bu çalışmada AT1R A1166C
geni CC genotipi ve C alleli ile KAH arasında anlamlı ilişki olduğunu ve bu ilişkinin HT ve HDL düşüklüğü olan hastalarda daha yüksek oranda olduğunu ancak KAH ağırlığına etkisi olmadığını saptadık.
İleride çalışmanın geliştirilmesi ve daha kapsamlı olarak devam edilmesi tasarlanmaktadır.
SONUÇLAR
Çalışmamıza 05.06.2013 ve 31.06.2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim dalı poliklinik, servis ve koroner yoğun bakım ünitelerine başvuran; koroner arter hastalığı veya akut koroner sendrom (Unstabil angina pectoris, ST elevasyonlu miyokart enfarktüsü, ST elevasyonu olmayan miyokart enfarktüsü) tanıları ile koroner anjiyografi yapılmaya karar verilmiş, bilgilendirilmiş onam formu ile onamı alınmış 242 hasta alındı. Sonrasında hastalar koroner arterlerinde ciddi lezyonu saptanan hasta grubu ile normal koroner arterler saptanan kontrol grubu olarak ayrıldı. Demografik verileri ve laboratuar verileri, AT1R A1166C gen polimorfizmleri açısından karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma sonucunda;
1- AT1R A1166C gen polimorfizmlerinde CC geni ve C alleli ile koroner arter hastalığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.
2- Koroner arter hastalığı grubunda geleneksel risk faktörlerinden diyabetes mellitus, hipertansiyon, sigara kullanımı, ailede KAH öyküsü varlığı ve total kolestrol yüksekliğinin Trakya bölgesi popülasyonunda KAH için istatistiksel anlamlı olarak risk faktörü oldukları saptandı.
3- Koroner arter hastalığı geleneksel risk faktörü olarak nitelendirilen demografik veri ve laboratuar değerlerinde hipertansiyon ve HDL düşüklüğü varlığının AT1R A1166C gen polimorfizmi CC genotip ile istatistiksel anlamlı olarak ilişkili olduğunu saptadık. 4- Kritik damar hastalığı varlığı ve damar tutulum sayıları ile AT1R A1166C gen
ÖZET
Koroner arter hastalığı, multifaktöriyel bir hastalık olup hem çevresel hem de genetik faktörler etyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Koroner arter hastalığı’nın patogenezine katkıda bulunan aday genleri çalışmak, koroner arter hastalığı’nın etyolojisinin anlaşılmasına yardımcı olabilir.
Anjiotensinojen’deki değişiklikler, güçlü bir damar daraltıcı etkisine sahip olan anjiotensin-II ile plazmadaki anjiotensinojen seviyelerinin değişimine sebep olur, bu yüzden anjiotensinojen geni polimorfizmleri de koroner arter hastalığı’nın patogenezinde rolü olduğu düşünülmektedir.
Bu çalışmada bölgemizde koroner arter hastalığı tanısı alanlarda anjiotensin-II tip 1 A1166C gen polimorfizmlerinin araştırılması planlanlanmıştır. Bu sayede, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de başta gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden koroner arter hastalığı’nın genetik faktörlerin tam olarak aydınlatılması ile moleküler temellerinin açıklanmasını ve bu hastalık için yeni korunma ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini sağlanacaktır.
Bu amaçla hastanemize başvurmuş semptom sonrası yapılan koroner anjiografi ile tanı almış koroner arter hastalığı saptanan 121 hasta ve normal koronerler saptanan kontrol grubundan 121 hastadan 2cc kan örneği alınarak anjiotensin-II tip 1 A1166C gen polimorfizmlerinin ilişkili olup olmadıkları araştırılmıştır. Koroner anjiografi öncesinde açlık rutin kan tetkikleri laboratuarımızda çalışılarak risk faktörleri açısından değerlendirilmiştir.
Sonuçta, bölgemizdeki koroner arter hastalarında Anjiotensin II tip I A1166C gen polimorfizmlerinden CC genotipinin ve C allelinin koroner arter hastalığı gelişiminde genetik bir risk faktörü olduğu saptandı. Ayrıca hipertansiyon ve yüksek dansiteli lipoprotein(HDL)
düşüklüğü olan hastalarda CC genotip varlığının koroner arter hastalığı gelişim riskini arttırdığını saptadık.
Anahtar kelimeler: Anjiotensin II tip 1 reseptör, polimorfizm, allel, koroner arter
INVESTIGATION OF ANGIOTENSIN II TYPE 1 A1166C GENE
POLYMORPHISMS WITH CORONARY ARTERY DISEASE IN OUR
REGION
SUMMARY
Coronary artery disease (CAD) , as a multifactorial illness, has an important role in its environmental and also genetical etiology. By studying the probably suspicious genes that contributes pathogenesis of coronary artery disease, etiology of coronary artery disease can be explained clearly.
The changes of angiotensinogen(AGT) cause the changes in the levels of angiotensin-II, a very strong vasoconstrictive and in the blood plasma levels of angiotensinogen. Thereby it is considered that polymorphism in genes concerning angiotensinogen effects pathogenesis of coronary heart disease.
This research intends to determine the angiotensin-II type 1 A1166C gene polymorphism in regional patients with coronary heart diseases diagnosis. By this means it will be ensured that as one of the main causes of morbidity and mortality not only in Turkey but in all around the world, coronary heart diseases genetical factors can be clarified, that its molecular mechanisms can be explained and that the necessary prevention and treatment can be procured.
coronary angiography was taken in the purpose of researching the relation between angiotensin-II type 1 A1166C gene polymorphism and coronary artery disease. Before coronary angiography, fasting blood sugar test for each patient were performed, evaluated and checked in the laboratory.
Consequently it is verified that CC genotype and C allele of angiotensin II type 1 A1166C constitute a genetical risk factor for regional patients with coronary artery disease. Moreover it is detected that the existence of CC genotype in patients with low levels of HDL and hypertansion increases the possibility of coronary artery disease.
Key words: Anjiotensin II type I receptor, polymorphism, allele, coronary artery
KAYNAKLAR
1. Kumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis and management, part I. Mayo Clinic proceedings 2009;84(10):917-38.
2. Kannel WB. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham Study. Ame Heart J 1985;110(5):1100-7.
3. Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections. New Eng J Med 1986;315(3):161-8.
4. Kovacs Z, Kapui Z, Cser I, Hermecz I, Rozsa I, Blasko G. The gastroprotective effect of CHINOIN-127 on indomethacin induced gastric ulcer in rats. Acta Physiol Hungarica 1990;75:185-6.
5. Li X, McGue M, Gottesman, II. Two sources of genetic liability to depression: interpreting the relationship between stress sensitivity and depression under a multifactorial polygenic model. Behavior Gen 2012;42(2):268-77.
6. McBride PE, National Cholesterol Education P. Perspectives: The NCEP ATP III guidelines-friend or foe? National Cholesterol Education Program. Pre Cardiol 2002;5(3):152-5.
7. Griffin SA, Brown WC, MacPherson F, McGrath JC, Wilson VG, Korsgaard N, et al. Angiotensin II causes vascular hypertrophy in part by a non-pressor mechanism. Hypertension 1991;17(5):626-35.
8. Grobe JL, Xu D, Sigmund CD. An intracellular renin-angiotensin system in neurons: fact, hypothesis, or fantasy. Physiology 2008;23:187-93.
9. Schrier R. Renal and Electrolyte Disorders 1997. 5:[See more at:
http://www.medtronicrdn.com/intl/healthcare-professionals/about-uHTN/index.htm#sthash.zr4Z2LEq.dpuf].
10. Johnston CI. Tissue angiotensin converting enzyme in cardiac and vascular hypertrophy, repair, and remodeling. Hypertension 1994;23(2):258-68.
11. Barbosa RA, Malbouisson LM, dos Santos LM, Piccioni Mde A, Carmona MJ. Extracorporeal circulation interference on emergence from anesthesia in patients submitted to myocardial revascularization. Rev Brasil Anestesiol 2012;62(3):289-97.
12. Windecker S. CarioPulse: EuroPCR 2014: the 25th Official Congress of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Euro Heart J 2014;35(39):2699.
13. Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Euro Heart J 2013;34(38):2949-3003.
14. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Euro Heart J 2012;33(20):2569-619.
15. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Euro Heart J 2015:320.
16. Murray NE. Type I restriction systems: sophisticated molecular machines (a legacy of Bertani and Weigle). Microbiology and molecular biology reviews : MMBR 2000;64(2):412-34.
17. Pingoud A, Jeltsch A. Recognition and cleavage of DNA by type-II restriction endonucleases. Euro J Biochem 1997;246(1):1-22.
18. Ali M, Qadir F, Javed S, Khan ZN, Asad S, Hanif B. Factors affecting outpatient cardiac rehabilitation attendance after acute myocardial infarction and coronary revascularization--a locrevascularization--al experience. JPMA 2012;62(4):347-51.
19. Dhawan R, Roberts JD, Wroblewski K, Katz JA, Raman J, Chaney MA. Multivessel beating heart robotic myocardial revascularization increases morbidity and mortality. J Thoracic Card Surg 2012;143(5):1056-61.
20. Ben-Gal Y, Finkelstein A, Banai S, Medalion B, Weisz G, Genereux P, et al. Surgical myocardial revascularization versus percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents in octogenarian patients. Heart Surg Forum. 2012;15(4):E204-9.
21. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertension 2005;23(10):1817-23.
22. Li Y, Li X, Jia N, Guo S, Chu S, Niu W. Meta-analysis of the association between angiotensin II receptor, type 1 gene A1166C polymorphism and coronary artery disease in Chinese populations. Journal of the renin-angiotensin-aldosterone system. JRAAS 2013;14(1):82-90.
23. Sekuri C, Cam FS, Ercan E, Tengiz I, Sagcan A, Eser E, et al. Renin-angiotensin system gene polymorphisms and premature coronary heart disease. Journal of the renin-angiotensin-aldosterone system : JRAAS 2005;6(1):38-42.
24. Nakauchi Y, Suehiro T, Yamamoto M, Yasuoka N, Arii K, Kumon Y, et al. Significance of angiotensin I-converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms as risk factors for coronary heart disease. Atherosclerosis 1996;125(2):161-9.
25. Araujo MA, Menezes BS, Lourenco C, Cordeiro ER, Gatti RR, Goulart LR. The A1166C polymorphism of the angiotensin II type-1 receptor in acute myocardial infarction. Arquivos Brasil Cardiol 2004;83(5):409-13; 4-8.
26. Mishra A, Srivastava A, Mittal T, Garg N, Mittal B. Impact of renin-angiotensin-aldosterone system gene polymorphisms on left ventricular dysfunction in coronary artery disease patients. Dis Markers 2012;32(1):33-41.
27. Fatini C, Abbate R, Pepe G, Battaglini B, Gensini F, Ruggiano G, et al. Searching for a better assessment of the individual coronary risk profile. The role of angiotensin-converting enzyme, angiotensin II type 1 receptor and angiotensinogen gene polymorphisms. Euro Heart J 2000;21(8):633-8.
28. Berge KE, Bakken A, Bohn M, Erikssen J, Berg K. A DNA polymorphism at the angiotensin II type 1 receptor (AT1R) locus and myocardial infarction. Clin Gen 1997;52(2):71-6.
29. Abd El-Aziz TA, Hussein YM, Mohamed RH, Shalaby SM. Renin-angiotensin system genes polymorphism in Egyptians with premature coronary artery disease. Gene 2012;498(2):270-5.
30. Abboud N, Ghazouani L, Kaabi B, Ben-Hadj-Khalifa S, Addad F, Marwen M, et al. Evaluation of the contribution of renin angiotensin system polymorphisms to the risk of coronary artery disease among Tunisians. Genetic Test Mol Biomarkers 2010;14(5):661-6.
31. Niemiec P, Zak I, Wita K. The risk of coronary artery disease associated with cigarette smoking and hypercholesterolemia is additionally increased by the presence of the AT1R gene 1166C allele. Biochem Genetics 2008;46(11-12):799-809.
32. Genest J, Martin-Munley SS, McNamara JR, Ordovas JM, Jenner J, Myers RH, et al. Familial lipoprotein disorders in patients with premature coronary artery disease. Circulation 1992;85(6):2025-33.
33. Demirtaş DM. Çukurova Bölgesinde Yeni Genetik Risk Faktörlerinin Genç Yaşta Miyokart Enfarktüsü Üzerine Etkisi. Tıpta Uzmanlık Tezi. 2005.
34. Gardemann A, Nguyen QD, Humme J, Stricker J, Katz N, Tillmanns H, et al. Angiotensin II type 1 receptor A1166C gene polymorphism. Absence of an association with the risk of coronary artery disease and myocardial infarction and of a synergistic effect with angiotensin-converting enzyme gene polymorphism on the risk of these diseases. Euro Heart J 1998;19(11):1657-65.
EK 2
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya Üniversitesi Girişimsel olmayan klinik araştırmalar Etik Kurulu’nun 05/06/2013 tarih ve 2013/113 sayılı kararı ile onaylanmıştır.
Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir.
Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır.
Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz.
Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (TÜBAP) tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir.
Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Açık olmayan bir bölüm varsa ya da daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırmaya katılmaya gönüllü olduktan sonra soracağınız sorular varsa 05065175890 numaralı cep telefonundan Gökay TAYLAN’ a başvurabilirsiniz.
1. Araştırmayla İlgili Bilgiler:
a. Araştırmanın bilimsel adı: Bögemizde Koroner Arter Hastalarında
Angiotensin II tip I reseptör A1166C gen polimorfizmlerinin araştırılması
b. Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Kalp Hastalıklarına neden olabilecek
genetik yatkınlığın araştırılması.
c. Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: : Nasır Sivri, Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
d. Araştırmanın içeriği: Koroner Arter Hastalığı tanısı ile acile veya Kardiyoloji
polikliniğe başvuran koroner anjiografi yapılmaya karar verilen veya hastanemize müracat eden Koroner Arter Hastalığı tanısı olmayan sizlerden rutin olarak alınmış olan kandan 2 ml’si çalışmaya ayrılacaktır. Bu işlem için sizlere herhangi bir ilaç veya dışardan bir madde verilmeyecek. Araştırmamızın uygulaması hastalığın tehşisinde alınan kandan 2ml alınarak yapılacağı için sizlerin sağlığına, maddi ve manevi varlıklarına hiçbir zararı veya riski yoktur. Alınan kanlarınızın, hastanemizin Biyofizik laboratuvarında, genetik analizleri yapılacaktır.
