Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt l, Sayı I, 1998
İNSAN İMMUN YETMEZLİK VİRÜSÜ(HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS)
ENFEKSİYONU; GENEL VE AĞIZ BULGULARI
Dr. Süleyman BOZKAYA* Doç.Dr. İnci KARACA** ÖZET
Kazanılmış immun yetmezlik Sendromu(Acquired Im-munodeficiency Syndrome-AIDS) ilk kez 1981 yılında klinik olarak tespit edilmiş ve bu tarihten itibaren hızla yaygınlaşarak epidemik bir hastalık halini almıştır. Bu sendrom, insan immun yetmezlik virüsünün (Humarı Immuno-deficency Virus-HJV) neden olduğu ilerleyen immunosupresyon neticesinde tehlikeli fırsatçı enfeksiyonlar, neoplazmalar veya hayatı tehdit edici diğer rahatsızlıkların gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. Bu makalede HIV enfeksiyonunun şekli, patogenezi ve gelişmesi tartışılarak, genel ve ağız bulguları gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler:İnsan immun yetmezlik virüsü,
kazanılmış immun yetmezlik sendromu, genel ve ağız bulguları.
ABSTRACT
Since the first patients with acguired immunodeficiency syndrome (AIDS) were seen in 1981, the disease has been recognizeds an epidemic, now considered a major health threat. This syndrome is defined by the development of serious opportunistic infections, neoplasms or other life-thereatening disorders resulting from progressive HlV-induced immunosuppression. In this article the pathogenesis, mode and course of infection are discussed and the general and oral manifestations of infection with this virüs are reviewed.
Key Words: Human immunodeficiency virüs, acquired
immunodeficiency syndrome (AIDS) general and oral manifestations.
GİRİŞ
Kazanılmış immun yetmezlik sendromu (Ac-quired immunodeficiency Syndrome-AIDS), insan immun yetmezlik virüsü (Human immunodefici-ency Vırus-HIV) ile enfeksiyon sonucunda ortaya çıkan hastalığın klinik spektrumununun en şiddetli durumudur. Bu sendrom HlV'ın neden olduğu iler-leyen immunosupresyon neticesinde tehlikeli fır-satçı enfeksiyonlar, neoplazmalar veya hayatı teh-dit edici diğer rahatsızlıkların gelişmesi olarak
ta-nımlanmıştır1. AIDS vakaları; ilk raporlardan en az
iki yıl önce A.B.D.'de ilk kez görülmüştür. AIDS; ilk kez 1981 'in ortalarında New York, Los Angeles ve San Fransisco'daki genç, önceden sağlıklı ho-moseksüel erkeklerde pneumocystis carinii pne-umonia ve Kaposi Sarkomu'nun alışılmamış bir kombinasyonu rapor edildiğinde tanımlanmıştır. AIDS için yüksek risk grubu oluşturan kişiler ho-moseksüel veya biseksüel erkekler, intravenöz ilaç kullananlar, hemofililer, kan tranfüzyonuna gerek duyan hastalar ve AIDS risk grubundaki kişilerin heteroseksüel seks partnerleridir. Bu sendromun hemofililileri, heteroseksüel intravenöz ilaç bağım-lılarını, kan transfüzyonuna gerek duyan hastaları ve bunların seks partnerlerini etkilemesi, pek çok araştırıcıyı geçirilebilir bir ajanın AIDS'teki karak-teristik immünolojik defektin esas sebebi olabile-ceğine inandırmıştır4,20
İlk AIDS raporlarından 2 yıldan daha fazla bir süre sonra yani 1983'te bir cytopatic retrovirüs (HIV) AIDS'li ve kronik lenfadenopatili hastalar-dan izole edilmiştir 20,21.
AIDS'ten iki farklı virüs populasyonu sorum-ludur. Bunlardan HIV Tip 1 (HIV-1) virüs grubu orta Afrika ve dünyanın diğer bölgesindeki AIDS'ten sorumlu iken HIV Tip 2(HIV-2) virüs
grubu batı Afrikadaki AIDS'ten sorumludur(l).
Her iki HIV grubunun genetik yapıları üç yapısal proteinden oluşur. Bunlardan zarf glikoproteini vi-ral dış tabakayı oluşturur. Core proteini vivi-ral RNA'nın etrafını sarar. Üçüncü yapısal protein DNA polimeraz proteinidir15.
Enfeksiyonun Şekli:
HIV, cinsel ilişkiyle mukozal membranlardan, virüsle kontamine olmuş kan ve kan ürünleriyle he-matojen yoldan veya anneden fetusa ya da yeni do-ğana geçmektedir1,18,20. Virüs vücuda girdikten sonra; virüs enfeksiyonunda ilk basamak virüsünün hedef
hücrenin yüzeyine bağlanmasıdır6. Bu olay zarf
glikoproteini 120'ini (gp 120) T helper hücrelerinin yüzeyindeki CD4 yüzey proteinine bağlanması ile gerçekleşir. Hücre yüzeyine bağlanmasından sonra virüs alıcı hücre içine internalize olur ve burada
dış kılıfını kaybeder6,8. Viral RNA, viral DNA
polimeraz yoluyla enfekte hücrelerin sitop-lazmasında viral DNA'ya karşıt kopyasını çıkartır *Gazi Üni.Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. Doktora Öğrencisi
** Gazi Üni.Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. Öğretim Üyesi -18
CİLT:1, SAYI : 1
ve çekirdeğe taşınır. Orada alıcı hücre içine integre olur. İntegre olan viral DNA, alıcı hücrenin RNA polimeraz II'si ile RNA'ya kopyasını çıkartır. Bu RNA kopyalan virüs genomu olarak görev yapabi-lirler ya da viral gen ürünlerinin sentezinde mRNA gibi hizmet edebilirler8.
Enfeksiyonun Patogenezi:
Klinik hastalığın ilerlemesinde esas proçes
ilerlemiş HIV enfeksiyonunun karakteristiği olan ciddi immunosupresyona sebep olan, CD4 T len-fositlerin fonksiyon anomalileri ve sayısal olarak
azalmasıdır21,23 Genci kabul gören bir görüş de
HlV'in kendisinin patojenik olayın başlama ve ço-ğalmasında esas rolü oynadığıdır10. CD4 T lenfositler gittikçe azalırken bu sırada periferal kandaki monoküleer hücrelerde viral yükün son derece dü-şük olması bulgusu HIV enfeksiyonuyla ilgili ilave immun düzensizlik mekanizmaları olduğu görüşü-nü ortaya çıkarmıştır22. Birçok araştırma sonuçlarına göre lenfoid organlarda periferal kandan daha çok viral yük ve viral çoğalmanın olması, lenfoid organların HIV enfeksiyonunun devamında ve
iler-lemesinde rol oynadığını düşündürmektedir 22,23.
Enfeksiyonun Gelişmesi:
Primer HIV enfeksiyonlu hastaların % 50-70'inde ; enfeksiyonun başlangıcında yaklaşık 3-6 hafta sonra akut mononükleozis (akut relroviral sendrom) benzeri bir sedrom gelişir. Bu periodda yüksek düzeyde viremi ve 1 hafta-3 ay içinde bir immun cevap gözlenir. Virüs erken safha süresince yayılır. Bu safha sırasında başlayan HlV'e özgü ba-ğışıklık, viremideki çarpıcı azalma ile birlikte gö-rülür. Bu bağışıklık virüsün replikasyonunu tama-men baskılamak için yetersiz seviyededir. Çünkü plazmada vireminin zor tespit edilmesi ve HIV mRNA'sının periferal mononükleer hücrelerde hiç tespit edilimemesine rağmen lenf nodüllerinde HlV'e ait bulgular vardır23.
Primer enfeksiyon ve HlV'e ait spesifik im-münitenin ortaya çıkmasından sonra hastaların bü-yük bir bölümü ortalama 10 yıl süren bir klinik la-tent dönem yaşarlar. Bu lala-tent dönemde hastalığın en belirgin bulgusu periferal kandaki CD4 T hücre-lerinin azalmasıdır. Bu azalma katkıda bulunan di-ğer faktörler virüs tarafından direkt veya indirekt olarak başlatılan immünolojik olaylarla beraber lenfoid organlardaki viral replikasyondur. Bu bilgi-ler ışığında HTV enfeksiyonunun latent dönemde
dahi progresiv olduğu görülmektedir 23.
HIV enfeksiyonlu hastaların çoğunda immun sistemindeki progresiv bozukluğun kaçınılmaz so-nu, klinik olarak görülen hastalıktır. Bu hastalık; ya ciddi ve inatçı belirtiler ve semptomlar ya da
fırsat-çı enfeksiyon ve neoplazmalar olabilir3.
GENEL BULGULAR
Erken Sendromlar:
Akut retroviral sendrom. non-spesifik ve de-ğişken klinik özelliklere sahiptir. Ateş, terleme, ke-yifsizlik, kas ağrısı, iştahsızlık, bulantı, diyare ve
non-eksudatif faranjit önemli semptomlardır.17 HIV
enfeksiyonunda sıklıkla akut retroviral sendromla başlayan genel bir lenfadenopati görülebilir. Persis-te generalize lenfadenopati(PGL) herhangi b i r açıklaması olmayan en az 3-6 hafta süren iki veya daha çok sayıda ekstra-inguinal alanın lenfadeno-patisi şeklinde tanımlanır. Antikor oluşmasından sonra enfekte bireylerin %50-70'inde PGL gelişir. En çok etkilenen lenf düğümleri posterior ve ante-rior servikal, Submandibular, oksipital ve aksiller zincirlerdir.21
Uzun süreli HIV enfeksiyonları sıklıkla asemptomatiktir. Bununla beraber hastaların küçük bir oranı primer enfeksiyondan sonraki aylar veya yıllar içinde non-sepesifik yapısal semptomlardan şikayet ederler. Hastalar çoğunlukla kolay yorul-duklarını ve normal aktivitelerini azaltmaya ihtiyaç duyduklarını söylerler. Düşük derecede ateş, gece terlemeleri ve aralıklı diyare de rapor edilmiştir. Bunları sadece HIV enfeksiyonuna bağlamanın yanlış olacağı belirtilmektedir.21
Hastaların çoğunda periferik sinir sistemi de etkilenmekte ve %20-40 oranında semptomatik pe-riferal sinir hastalığı görülmektedir.20
HIV ile enfekte hastaların az bir kısmında po-limyositis görülür. Klinik özellikleri; kas ağrıları, proksimal kaslarda güçsüzlük, kas gevşemesi, za-yıflama ve yorgunluktur. Biyopsiler kas lifi nekro-zu ve inflamatuvar infiltrasyonlar gösterir.5
HIV enfeksiyonunun dermatolojik sonuçları primer kutanöz fırsatçı enfeksiyonlar ve malignan-siler ile deriyi etkileyen sistemik fırsatçı enfeksi-yonlardır. Kaposi sarkomu(KS) ve Herpes virüsü enfeksiyonları, ilerlemiş HIV enfeksiyonu hastalar-da çok sık görülür. AIDS'li homoseksüel erkeklerin %90'ından fazlasında görülen fakat diğer AİDS risk gruplarında prevalansı daha düşük olan Herpes Simplex Virüsü Tip-2'yi (HSV-2) tespit etmek amacıyla serolojik testler kullanlabilir. HSV-2 en-feksiyonu immum sistemi baskılanmamış hastalar-da sık nüks ederken, immum baskılı hastalarhastalar-da hastalar- da-ha sık nüks eder ve dada-ha uzun periodlarda sürer, Varicella Zoster virüsü(VZV) ve Cytomcgalovi-rüs(CMV) retinitise sebep olur. Bir kutanöz su çi-çeği virüsü enfeksiyonu olan molluskum kontagi-osum da HIV ile enfekte insanlarda diğer
C.U. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 199S
Geç Sendromlar:
HIV enfeksiyonu ilerledikçe gastro-intestinal sistem hastalıklar daha sık olaraka ortaya çıkar. Bunun sebebi mide ve barsakların patolojik tutu-lumlar için potansiyel bir alan olmasıdır. AIDS'lı hastalarda, HlV'ın neden olduğu immun yetmezlik sonucunda ortaya çıkan fırsatçı hastalıkların yanın-da ilerlemiş sistemik hastalık sebebiyle şiddetlenen
daha yaygın gastro-intestinal problemler görülür21
AIDS hastalarında böbrek anomalileri olduğu da bildirilmekle birlikle AIDS'e bağlı spesifik bir nefropatinin oluşup oluşmadığı kesinlik kazanmış-tır. Bazı hastalarda böbrek hastalıklarının oluşma riski yüksek olduğu için böbrek disfonksiyonunu sadece HIV enfeksiyonuna bağlamak çok doğru değildir. İntravenöz ilaç kullanımı, Hepatit B en-feksiyonu, sıvı ve elektrolik düzensizlikleri, nefro-toksik ilaç tedavileri, ciddi fırsatçı enfeksiyonlar ve malignansiler böbrek disfonksiyonuyla birlikte gö-rülen durumlardır.21
HIV enfeksiyonlarında fırsatçı akciğer hasta-lıkları, akut durumun ve ölümün en yaygın sebep-leridir. Amerika'da AIDS'de görülen hastalıkların %65'i fırsatçı akciğer enfeksiyonları olup, bunların çoğu da pneumocystis carimi pneumonia'dır Pne-umocystis carinii'ye ek olarak AIDS'te pneumoni-tise neden olan diğer enfeksiyöz ajanlar; mikrobak-teriler (özellikle Mycobacterium tuberculosis), mantarlar(Cryptoncoccus neoformans gibi), kap-süllü bakteriler, CMV ve muhtemelen HIV'in ken-disidir.16
HIV, santral sinir sistemindeki beyaz maddeyi (substantia alba) enfekte ettiği zaman bir progresiv nörolojik sendroma (HIV ensafalopatisi) sebep ola-bilir. AIDS'li hastaların %90'ı kavramaya ait,
du-yusal ve psikomolor anomalilere sahiptir.21
KS, HIV ile enfekte olan hastalarda en çok görülen neoplazmadır. KS'nin kapiller ya da men-fatik orjinli endotelyal bir neoplazma olduğu kabul edilmektedir.21
HIV enfeksiyonunda ikinci en yaygın malig-nansi olan non-Hodgkin lenfoma (NHL) ise bir B lenfosit neoplazmıdır. NHL'de lenfositler büyük, diferansiye olmamış şekilde veya immunoblastik tipte olup lezyonlar yüksek malignansi gösteren patolojik yapılarına uygun bir klinik görünüm ser-giler.19
AĞIZ BULGULARI
30'dan fazla değişik tip oral lezyonun HIV enfeksiyonu ile beraber görüldüğü bildirilmekte-dir(Tablo 1). HIV enfeksiyonunda sık görülen oral lezyonlar ana hatlarıyla şu şekilde açıklanabilir.7,24:
Fungal enfeksiyonlar: -Kandidiazis Pscudomembronöz Eritematöz Hiperplastik Angular chelitis -Hiptoplasmosis -Cryptococosis -Geotrichosis Viral enfeksiyonlar: -Herpes simplex virüsü -Cytomegalovirüs -Epstein-Barr virüsü
"Hairy" lökoplaki
-Varicella zoster virüs Varicella
Herpes Zoster
-Humarı papilloman virüs Verruca vulgaris Condyloma acuminaturn Fokal epitlyal hiperplazi Bakteriyel enfeksiyonlar: -HIV -nekrotizan gingivitis -HIV - gingivitis
-HIV- periodontitis
-Mycobacterium avium intracellullare -Klebsiella pneumoniae
-Enterobacter cloacae -Escherichia coli -Anctinomycosis -Kedi tırmığı hastalığı
(Cat serateh disease) -Sinüsit
-Apikal periodontitisin alevlenmesi -Submandibulcr sellülit
Neoplazmalar: -Kaposi sarkomu -Non-Hodgkin Lenfoma -Squamous cell carsinoma Nörolojik bozukluklar: -Trigeminal nöropati -Fasial felç
Sebebi bilinmeyenler: -Rekürrent aftöz ülserler -Progresiv nekrotizan ülserler -Toksik epidermolizis -İdiopalik trombositopeni -Tükrük bezi genişlemeleri -Xerostomi
-Melanotik hiperpigmentasyon
Tablo I: HIV enfeksiyonu ile birlikte görülen ağız Iezyonlan (24).
Kandidiazis:
Oral mukozal kandidiazisin HIV enfeksiyo-nuyle bir arada görülmesinden AIDS ile ilgili ilk raporlarda söz edilmiş; bunu takip eden bir çok ça-lışmada bu hastalığı doğrulayan ve tartışan veriler sunulmuştur. Raporlara göre Amerika'daki AIDS hastalarının %45'inde oral kandidiazis mevcut olup enfeksiyonun ösefagusa yayılmasının
önlen-CİLT 1, SAYI 1
meşinde oral kandidiazisin tedavisi çok önemlidir. 1984 yılında oral kandidiazisin, hastalığın hızla ya-yıldığı ilk dönemler boyunca AIDS için uyarıcı bir işaret olduğu bildirilmiş ve bu tüm dünya klinis-yenlerinin dikkatine bu hastalığın varlığı üzerinde toplanmıştır. Kısa bir zaman periodu içinde HIV ile enfekte olan bireylerde kandidal enfeksiyonun pre-valansını doğrulayan çok fazla epidemiyolojik bilgi
elde edilmiştir.26 Epidemiyolojik verilere göre HIV
enfeksiyonlu hastaların ortalama %45-50’sinde oral kandidiazis gelişmekte olup, bazı çalışmalarda bu
oran %90'a kadar çıkmaktadır.21,26
HIV ile enfekte olmuş hastalarda ortaya çıkan 4 tip kandidal enfeksiyonun görülme sıklığı farklı olup prevalans oranları kandidadan etkilenen bi-reylerin yaklaşık yarısında ortaya çıkan eritemöz kandidiazisin en sık oluşan tip olduğunu göster-mektedir. Pseudomembranöz kandidiazis ve angu-lar chelitis görülme sıklığı açısından ikinci sırada yer alırken hiperplastik kandidiazis en az
oluşanı-dır. 12-24 HIV ile enfekte hastalarda görülen kandida
enfeksiyonunun sağlıklı hastalardaki kandida enfeksiyonundan farkı çok sayıda oral sahada etki-sini göstermesidir1.
Oral kandidiazisin eritematöz (atrofik) formu klinik olarak kırmızı bir lezyon olarak izlenmekte-dir. Damak ve depapilasyonun da izlendiği (medi-an rhomboid glossîtis) dil dorsumu en sık etkilenen bölgelerdir.12-18(Resim 1). Etkilenen diğer alanlar ise
yumuşak damak ve yanak mukozasıdır.12-18
AIDS vakalarının rapor edilmelerinden önce erite-matöz kandidiazisin geniş spektrumlu antimikrobi-yal medikasyon ve kortikostreoid tedavisini taki-ben ortaya çıktığı ve eritematöz kandidiazisin, pri-mer olgu olduğu tahmin edilen pseudomembranöz kandidiazisin plaklarının dökülmesi sonucunda
se-konder olarak meydana geldiği ileri sürülmüştür.21
HIV ile enfekte bireylerde ise eritematöz formdaki kandidiazisin pseudomembranöz formdan önce
meydana geldiği düşünülmekledir. 24
Pseudomembranöz kandidiazis mukozadan ayrılabilen ve ardında kırmızı, hafif kanamalı yü-zey bırakan yan-yapışkan, beyazımsı-sarı, yumu-şak, kaymağımsı, damla benzeri veya bazen bunla-rın biraraya geldiği membranlar şeklinde kendini gösterir. Hastalık genellikle akuttur fakat HIV ile enfekte kişilerde tedavi edilmezse kronik bir şekil-de aylarca sürebilir. Oral mukozanın her bölgesi et-kilenebilmekle birlikte en sık görüldüğü alanlar, dil, yumuşak ve sert damak ve yanak mukozası-dır.[218 (Resim 2).
Resim 2: AIDS'li bir hastada pseudomemb-ranöz kandidiasis(18)
Kandidiazisin hiperplastik formu ise HIV ile enfekte kişilerde en çok bilateral olarak yanak mu-kozasında izlenmektedir. HIV negatif bireylerde sık etkilenen bir bölge olan retrokomissural alan HIV pozitif bireylerde nadiren etkilenmektedir. HIV ile enfekte olan hastalarda kandidal enfeksi-yonlar histolojik olarak nispeten zayıf iltihabı reak-siyon gösterirler. Epitel, karakteristik yoğun poli-morfonükleer lökosit infiltrasyonu göstermezken çok sayıda mantar lifleri veya pseudo-lifler tarafın-dan istila edilmiş olabilir.12
Ösefagus kandidiazisi AIDS'in kesin tanı kri-terlerinden biri olan fırsatçı bir enfeksiyondur. Hal-buki oral kandidiazis bu kriterler arasında değildir. Oral kandidiazis sıklıkla AIDS'in prodromal safha-larında klinik olarak izlenir ve ileride ösefagus kan-didiazisi gelişimi olabileceğinin düşündürür. Oral kandidiazis lezyonlarınm odaklan immum baskılı hastada, hastalığın lokal yayılımı için po-tansiyel rezervuarlar olarak rol oynayabilmektedir.
Ancak yayılım şekli bilinmemektedir.21
Oral kandidiazisin alışılmış tedavisi topikal antifungal ajanlarla yapılır. HIV ile enfekte hasta-larda bu ilaçların kullanımı ancak geçici bir rahat-lık sağlar ve kandidiazis sık sık nüks eder. Bu ne-denle HIV ile ilgili oral kandidiazis olgularında sis-temik antifungal ajanlar önerilmektedir. İmadazole grubundan olan ketoconazole ile bistriazole grubu-51
Resim 1: HIV pozitif bir hastada median rhomboid glossitis (18)
C.Ü. DİŞHEKIMLIĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ
na ait fluconazole ve İtraconazole bu amaçla kulla-nılmakta olan ilaçlardır. 12-28
Viral Enfeksiyonlar:
Oral hairy lökoplaki (HL); ağız mukozasının
bir lezyonu olup ilk kez Greenspan ve arkadaşları 11
tarafından homoseksüel erkeklerde rapor edilmiş-tir. HL daha sonraları immum sistem baskılanmış
HIV negatif bireylerde de görülmüştür.9 HL,HIV
enfeksiyonunun erken işaretlerinden biri olup, HL'li hastalarda AIDS'in gelişme olasılığı 16 ay
içinde %48,31 ay içinde %83'tür.9-12 İlk HL vakaları
homoseksüel erkeklerde gözlemlenirken, günü-müzde HIV enfkesiyonunun tanımlanan bütün risk kategorilerinde görülebileceği bildirilmektedir. Bu ristk kategorileri HIV pozitif bireylerin partnerleri, intravenöz ilaç bağımlıları, transfüzyon hastaları,
hemofildiler ve HIV seropozitif çocuklardır.9 HL
en çok dilin lateral yüzeyinde gelişmekte olup
dor-sal ve vcntral yüzeylere de yayılabilmektedir.12-13
(Resim 3). Bazı olgularda yanak mukozası, yumu-şak damak, farinks ve ösefagusta da gözlemlenmiş-tir. Dilin lateral yüzeyindeki HL'nin klinik özellik-leri değişiklik gösterebilmektedir. Lezyonlar farklı boyutlarda olabilmekte, beyaz vertikal çizgiler, bu-ruşuklar, düz, plaklar veya saç benzeri keratin çıkın-lıları olan kabarık, düzensiz plaklar şeklinde görü-lebilmektedir. HL genellikle bilateral ve asempto-matik olup, ağrıyla birlikle görülüyorsa çoğunlukla kandidal enfeksiyon da olaya iştirak etmiştir. HL'nin etkeninin Ebstein Barr Virüsü (EBV) oldu-ğu bilinmektedir. HL'nin klinik seyri; hastanın im-mum durumuna bağlı olarak spontan gerileme
ve-ya ilerleme göstermektedir.12-13 Çoğunlukla
asemp-tomatik olan HL genellikle tedavi gerektirmez.21
HIV pozitif hastalarda, Herpes virüslerinin
Resim 3: Hairy lökoplaki (21).
neden olduğu enfeksiyonlar sık ve şiddetli olmak-tadır. Oral mokozadaki primer ve rekürrent
enfek-siyonlardan HSV sorumludur.12 HIV pozitif
hasta-larda primer herpetik gingivostomatit çok nadir ol-makta, şayet oluşursa da çok şiddetli geçmektedir.
Semptomlar ve tanı HIV negatif hastalardakine benzemektedir. Rekürrent HSV enfeksiyonları, HIV negatif hastalarda keratinize oral mukozada çok sık ortaya çıkar. Bununla beraber diğer immum baskılı hasta gruplarında olduğu gibi HIV seropozi-tif bireylerde geniş yayılımlı ağız içi rekürrent HSV lezyonları bulunmakta ve bu lezyonlar hafta-larca sürebilmektedir.12,21,28
Varicella-zoster virüsü ile olan temas, primer enfeksiyon olarak varicella (su çiçeği) ve reaktif enfeksiyon olarak herpes zoster ile
sonuçlanabil-mektedir.12 HIV seropozitif hastalarda her iki form
da görülebilmekledir. Geniş yayılımlar gösterebi-len Varicella'da oral lezyonlar da gözgösterebi-lenmektedir. HIV enfeksiyonlarında herpes zoster sıklıkla krani-al sinirlerle ilişkili olmaktadır.12-28
CMV enfeksiyonu sık görülen bir viral enfek-siyon olup hayatın her döneminde görülebilmekte-dir. Yetişkin nüfusun %50-100'ünün CMV için se-ropozitif olabileceği ile sürülmüştür. Klinik hasta-lık geliştiğinde bu genellikle enfeksiyöz mononük-leozis benzeri bir sendromdur. Primer enfeksiyon-dan sonra CMV konakçıda latent kalmakta ve virüs pek çok yoldan örneğin tükürük, gözyaşı, idrar, se-men, servikal salgılar ve süt ile atılmaktadır. Bu atılma yıllarca sürebilmektedir. İmmum baskılı hastalarda latent virüs reaktive olabilmekte ve pne-umonia, kolit, ensefalit, koreorinit gibi pek çok hastalık meydana getirebilmektedir. HIV seropozi-tif hastalarda CMV reaktivasyonu sık görülen bir bulgu olup çalışmalar; AIDS'Ii hastaların %90'ın-da hastalık boyunca aktif CMV enfeksiyonu geliş-tiğini göstermektedir. CMV'e bağlı olarak geliştiği bildirilen oral ülserasyonlar klinik görünüş itibariyle non-spesifik ve genellikle ağrılı olup rekürrent aftöz stomatit ile karıştırılabilmektedir. CMV'ün tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar olan intravenöz gancielovir ve foseamet gancielovir'in aynı za-manda HSV ve VZV'de de etkili olduğu gösteril-miştir.12-21
Human papilloma virüs (HPV); oral papillo-malar, verruca vulgaris, fokal epitelyal hiperplazi ve kondiloma akuminatum gibi pek çok oral lezyo-nun etkenidir. Bu lezyonlar ekzofitik olma eğili-minde olup büyüklük ve papiller konfigürasyon ba-kımından değişim gösterebilmektedir. HIV ile en-fekte olan hastalarda oral HPV ile ilgili lezyonlar saplı veya sapsız papillamatöz bir görünüşe sahip olup sıklıkla damak, yanak mukozası ve dudak ko-missuralarında lokalizedir.12
Bakteriyel Enfeksiyonlar
Oral kavitedeki en yaygın bakteriyel enfeksi-yon periodontal hastalıktır ve HIV enfeksienfeksi-yonu ile
birlikle üç önemli lezyon tanımlanmıştır. Bunlar li-neargingival eritem, nekrotizan ülseratif gingivilis ve nekrotizan ülseratif periodontitistir.7,24
Linear gingival eritem, gingival marjın bo-yunca parlak kırımızı eritematöz bir band veya da-ha genaralize bir gingivitis şeklinde olup HIV ile enfekte hastaların %25'inde görülmektedir. Erite-min miktarı, plak miktarına göre büyük oransızlık gösterir. Linear gingival erkemde, ülserasyon, cep oluşumu veya ataşman kaybının olmadığı bildiril-mektedir. Lezyonların özelliği oral hijyenin düzel-tilmesine ve dental plak ve kalkulusun
uzaklaştırıl-masına iyi cevap vermemesidir.7
Nekrotizan ülseratif gingivitisde bir ya da da-ha çok sayıda interdental papilin destrüksiyonu söz konusudur. Ülserasyon proçesinin akut fazında spontan kanama ve karakteristik ağız kokusu ile birlikle nekroz ve dökülme görülebilir.7
HIV enfeksiyonunda görülen nektorizan ülse-ratif periodontitis; ülserasyon veya nekroz sonu-cunda yumuşak doku kaybı ile karakterizedir'. Ke-miğin açığa çıkması, yıkımı veya sekestrasyonu görülebilir ve bunun sonucunda dişlerde lüksasyon başlayabilir. Ağrı belirgin bir özellik olabilir7 (Re-sim 4). HIV'e bağlı periodontitiste, klasik peri-odontitislerdekine benzer patojenik mikroorganiz-malar bulunmuştur.29
Akut ağrılı periodontal lezyonların
tedavisin-Resim 4: AIDS'li bir hastada nekrotizan ül-seratif periodontitis(21)
de metronizdazol önerilmekle birlikte uzun süreli antibiyotik kullanımından, oral kandidiazisin alev-lenmesine neden olabileceğinden dolayı kaçınılma-sı gerekliği bildirilmektedir. HlV'e bağlı periodon-titisin tedavisinde plak, diştaşı, nekrotik dişeti ve kemiğin uzaklaştırılmasına ilave olarak periodontal ceplerin povidone-iodine ile temizlenmesi, klor-heksidine gluconate gibi preparatlar ile ağız garga-rası önerilmektedir.29
Oral mukozal lezyonların eşlik ettiği sık rast-lanan bakteriyel enfeksiyonlardan biri de epiteloid anjiomatozis'dir. Bu, basillus enfeksiyonunun
ne-den olduğu kedi tırmığı hastalığının alışılmamış bir formudur. Dişetinde kırmızı, mavi veya mor lez-yonlar vardır ve bu lezlez-yonlar periodontal ligament ve alveol kemiğinde yıkıma neden olurlar. Kesin etyolojisi belirsiz olan epileloid anjimatozis'in AIDS hastalarında görülen geniş vasküller prolife-ratif kompleksin bir parçası olabileceği bildirilmiş-tir.'
AIDS'li hastalarda Mycobacterium avium int-racellularenin neden olduğu oral mukoza lezyonla-rının da yaygın olduğu rapor edilmiştir. Lezyonlar genellikle palatal ve gingival mukozayı içeren nek-rotik ülserler şeklinde ortaya çıkmaktadır.12,26
Neoplazmalar:
KS, ilk kez 1872 yılında Akdeniz halkı ile Po-lonya, Rus ve Alman yahudilerinde
tanımlanmış-tır21. KS önceleri homoseksüel erkeklerde görülen
bir durum olarak tanımlanmış sonraları ise AIDS'e
etfedilmiştir13. KS homoseksüel AIDS hastalarında
sık meydana gelirken (%19,8) diğer risk grupların-da özellikle de intravenüz ilaç kullananlargrupların-da grupların-daha az sıklıkla görülmektedir(%2,3).Bu durum KS'nin gelişmesinde seksüel yolla taşman bir yardımcı vi-rüsün rolü olduğuna dair spekülasyonlara neden
ol-muştur.'1 Hastalık nedeninin herpes virüsleri
gru-bundan CMV olduğu düşünülmüş ancak
lezyonlar-dan izole edilememiştir.27 Son yıllarda yapılan bazı
çalışmalarda KS'de yeni bir insan herpes virüsü (KSHV/HHV-8) tanımlanmıştır. KSHV/HHV-8, AIDS'li hastaların serumunda, periferal kandaki mononücleer hücrelerinde, bronşiyal sıvılarında, semen ve tükrüklerinde saptanmıştır. HIV enfeksi-yonunun olduğu veya olmadığı kadın, erkek ve ço-cuklardaki KS Iezyonlardan saptanan KSHV/HHV-8'in HIV'den bağımsız olarak geçiş gösteren bir
enfeksiyöz ajan olduğu düşünülmektedir.10
Intra-oral lezyonlar eritematöz, hafif mavi veya mor
ma-kul veya nodülllerden ibarettir14 (Resim5). Bunlar
en çok damakta ortaya çıkar ve ülsere olabilirler. Tek veya çok sayıda oluşan lezyonlar simetrik ola-rak yayılabilirler, büyük veya küçük olabilirler ve genellikle ağrısızdırlar. Kandida eklendiğinde lez-yonlar ağrılı olabilir. İntraoral olarak damaktan başka dişeti, yanak mukozası, dil dorsumu ve
du-daklarda da lokalize olabilirler14 KS lezyonlarının
tedavisi, hastaların semptomlarına bağlı olarak lo-kal veya sistemik olarak yapılabilir. Sistemik tedavi vinblastine, adriamyein, bleomycin, taxol, vinc-ristine ve interferon gibi ajanlar ile yapılırken; lo-kal tedavi, düşük doz radyoterapiden intralezyonel olarak uygulanan kemoterapotik ajanlar ve sklero-zan ajanlara (sodium tetradecly sulphate) kadar çe-şitlilik gösterir.10 Kriocerrahi ve lazerleri içeren cer-53
C.Ü. DIŞHEKİMÜĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998
rahi müdahaleler büyük lezyonların, estetik ve fonksiyonu bozan diğer lezyonların kontrol altına
alınmasına yardımcı olabilirler.21
HIV hastalarında oral mokozal squamous celi
Resim 5: Anterior maxiller diş etini içeren Kaposi sarkomu (21)
carsinoma (SCC) vakaları rapor edilmiş fakat tüm dünya verilerine göre insidanstaki artış umulduğu kadar olmamıştır. SCC'nin oluşması için HIV ile enfekte hastalar, normal hastalardan daha yüksek risk altında değildirler.21
AIDS hastalarının %4-10'unda non-Hodgkin lenfoma gelişebileceği ve hastaların %14-46'sında bunun HIV enfeksiyonunun ilk belirtisi olduğu bil-dirilmektedir in (Resim 6). HIV'e bağlı nonhodgin lenfoma yerleşir.Yayılım histopatoloji hikaye ve cevap açısından konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik sendromlarında görülenlere benzerlik göstermektedir19.
Rekürrent Aftöz Ülserler:
Resim 6: AIDS'li bir hastada non-Hodgkin lenfoma (18)
HIV enfeksiyonu sırasında görülen ülseras-yonların klinik olarak üç lipi mevcuttur. Bunlar mi-nör aftöz, majör aftöz ülser ve herpetiform aftöz ül-serlerdir. HIV ile enfekte hastalardaki klinik görü-nüm, immum sistemi baskılanmamış hastalarda bu-lunanlardan farklı olup lezyonlar daha geniş ve da-ha uzun periodlarda devam etme eğilimindedir.
Minör aftöz ülserler, tek veya çok sayıda
ola-bilir. 0.2 -0.5 cm çapında olan bu lezyonların sınır-ları belirgin olup bu tip ülserler sık sık tekrarlar ve ağrılıdırlar. Genellikle non-keratinize mukozada yerleşirler.14
Majör aftöz ülserlerin çapları 0.5 cm'den bü-yük olup tek veya çok sayıda bulunabilirler. Lez-yonlar geç iyileşir ve yerlerini skar dokusuna bıra-kırlar. Çok ağrılı olduklarından hastaların konuşma
ve yutkunma fonksiyonlarını engellerler.14
(Re-sim7)
Herpetiform aftöz ülserler, non-keratinize mu-kozada yerleşim gösterir; sık sık tekrarlar ve
ağrılı-Resim 7: AIDS'li bir hastada üst dudakta majör aftöz ülser (21)
dırlar. Çapları 0.2 cm'den küçük olan ve çok sayı-da bulunan bu ülserler sayı-daha sonra birleşebilirler. 14 Diğer nedenlerden dolayı oluşan ülserasyonlar ma-jör aftların klinik görünüşüne sahip olabilirler. Bu nedenle inatçı oral ülserasyonlarda viral kültür ya-pılması önerilmekledir.21
Aftöz ülserlerin tedavisinde hastaların semp-tomlarını azaltmak için topikal steroidler kullanıla-bilir. Acyclovir ve thalidomide gibi sistemik
ajanla-rın da olumlu etkileri olduğu bildirilmektedir.28
Se-konder enfeksiyonlar nistatin/tetrasiklin ağız gar-garası ile tedavi edilebilir.21
KAYNAKLAR
1- Anderson RM, May RM. Epidemioiogical parameters of HIV trans- mission. Nature 1988:333:514-9.
2- Blattner W, Gallo RC. Tenin HM. H I V causes AIDS. Science l988;241:516-6.
3-Cockerell CS, Whitlow MA. Webester GF.Epilhelial angiomatosis: a distinct vascular disorder in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lancet 1987:2:654-6
4- Curron JW.AIDS-two years later. Editorial J.N Engl J Med 1983:309:609-11
5- Dalakas MCPezashkpour G, Gnavall M. Polymyositis associated with AIDS retrovirus. J Am Med Assoc 1986:256:2381-3
6- Dalgleish AG, Beverlev PC, Clapham PR. The CD4 (T4). antigen is an essential component of the receptor for the AIDS restrovırus. Nature 1985:312:763-7.
7- EC Clearinghouse. Classification and diagnostic enteria for oral lesions in HIV ınfection. J Oral pathol Med I993;22:289-91.
8-Fauci AS. The human immunodeficieney virus: infectivity and mec-hanisms of pathogenesis. Sicence 1988:239:6i 7-22
9-Ficarra G. Barone R. Goglioii D, el al. Oral hair, leukoplakia among 54
CİLT: 1, SAYI : 1
HIV-pozitive intravenous drug abusers:a clinicopathologic and ultrastructural study. Oral Surg Oral Med Oral Palhol 1988:65:421-6
10- Flaitz CM. Jın YT, Hicks MJ, et al. Kaposi's sarcoma associated her-pesvirus-like DNA sequences (KSHV\HHV-8) in oral AIDS-Kaposi's sareoma.
Oral Surg Oral Med. Oraİ Palhol. 1997; 83:259-64.
11- Greenspan D, Greenspan JS. Conont M, et all. Oral "hairy"
leukopakia in male homosexuals: evidence of association with both
papil-lomaviruses and a herpes group viruses. Lancet l984;2:83l-4
12-Greenspan D. Greenspan JS, Schiodt M. el al. eds. AIDS and the den-tal team. Copenhangen: Munsgaard. 1986.
13- Greenspan JS, Greenspan D. Oral hairy leukoplakia: diagnosis and management. Oral Surg Oral Mcd Oral Pathol 1989;67:396-403.
14- Greunspan JS, Greenspan D. Oral manifestation ot HIV ınfection.
Oral Surg Oral Med Oral Palhol 1992;73:142-4
15- Hasekine WA. Molecular biology of ıha human immunodefıciency
virüs type I . F a s e b J 1991:5:2349-60
16- Hopewell PC. Luce JM. Pulmonary involvement in the acquircd im- munodeficiency syndrome. Clıesl 1984;87:!04-12
17- Kesslcr HA. Blaauw B, Spear J. Diagnosis of human ım-
mımodeficiency virüs in seronegative homoscMials prestenting with and acute
viral syhrnomc. J Am Med Assoc 1987;25K: 1196-9
18- Longlais RP, Miller CS. Color atlas of common oral dıseases, Mal- vem.1992.
19-Levine AM, Gill PS, Meyer PR. Retroviral and malignant lymphoma in homosexual men. J Am Med Assoc 1995:254:1921-5
20- Levy RM. Brcdcscn DE, Rosenblum ML. Neurological manifestations of the acquired immunodeficieney syndrome (AIDS): experience at UCSF and reviw of literatüre, J Neurosurg 1985;62:475-95,
21- McCullough MJ, Firth NA, Readc PC. Human ımmunodeficiency vırus infection: A review of the mode of enfection. pathogenesis. disease course. and the general and clinical manifestalions. Aust Dem J l997;42:l;30-7
22- Pantalco G, Grasiosi C, Butini L. Lymphoid organs function as major reservoirs for human immunodeficieney vırus. Proc Natl Acad Sci Usa
1991:88:9838-12
23- Pantaleo G, Oraziosi C. Faııci AS. The immunopathogenesis of human immunodeficiency vırus infection. N. Engl Med 1993:328:327-35
24-PindborgJJ. Classificacion of oral lesions associated with HIV infec-tion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol [989;67:292-5
25-Tavitian A.Raufman J.Rosethal LE. Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acqired immunodeficieney syndrome. Ann inlem Med 1986:104:54-5
26- Torssander J. Morfeldt-Manson L, Biberfled G, et al. Oral candida
albicans in HıV infection. Scand infect Dis 1987:19:291-5
27- Unnacher C, Myskowski P, Ochoa M,: Outbreak of Kaposi's sar coma with cytomegalovirus in yonng homosexual men. Am J Med 1982:72:569-
75
28- Weinert M. Grimes RM, Lynch DR Oral manifestations of HIV ın-
fection. Ann Intern Med 1996;! 25:485-L)6
29-Winkler JR, Robertson PB. Periodontal disease associaled with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992:73:145-50.
YAZIŞMA ADRESİ:
Dt.Süleyman Bozkaya
Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. A.D.Ç.H. ve Cer. A.B.D. 06510 EMEK/ANKARA
