‹leri evre malign melanomda meme parankim metastaz›:
Olgu sunumu
Breast parenchyme metastasis in advanced stage malign melanoma: a case report
Görkem AKSU,1Nagihan ‹NAN,2Zafer UTKAN3
35
‹letiflim (Correspondence): Dr. Görkem Aksu. Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 41380 Kocaeli, Tu r k e y . Tel: +90 - 262 - 303 8 0 0 7 / 8510 Faks (Fax): +90 - 262 - 303 8 0 03 e-posta (e-mail): aksugorkem@yahoo.com
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi,1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›,2Radyoloji Anabilim Dal›, 3Genel Cerrahi Anabilim Dal›
Türk Onkoloji Dergisi 2007;22(1):35-37
Primer meme tümörleri, en s›k karfl›lafl›lan tümörler grubuna dahil olmas›na ra¤men, meme parankimine metastaz oldukça nadir görülür. Primer meme karsinomu d›fl›ndaki malign tü-mörlerde meme metastaz› s›kl›¤› literatürde %1 ile %5 aras›n-da de¤iflmektedir. Özellikle memedeki lezyonun hastal›¤›n ilk bulgusu oldu¤u durumlarda, klinisyen ve patolog, primer tü-mör veya metastaz ayr›m›n› yapmakta çok dikkatli olmal›d›r. Metastatik meme lezyonlar› multipl olabilecekleri gibi daha az s›kl›kla soliter de olabilirler ve bu durum da özellikle radyolo-jik ve klinik olarak tan› koymay› güçlefltirebilir. Bu yaz›da, ile-ri evre malign melanom tan›s› ile tedavi görmekte olan 76 ya-fl›ndaki bir kad›n hastan›n sa¤ memesinde saptanan soliter me-lanom metastaz› bildirilmifl ve konuyla ilgili literatürdeki bul-gular›n derlemesi yap›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Malign melanom; meme metastaz›; cilt tümörü.
OLGU SUNUMU
Alt› ay öncesinde sa¤ kulak arkas›nda kitle ne-deniyle ameliyat edilen ve malign melanom tan›s› alan 76 yafl›ndaki kad›n hasta sa¤ memesinde iki hafta önce fark etmeye bafllad›¤› kitle flikayetiyle hastanemize baflvurdu.
Fizik muayenede sa¤ meme saat üç hizas›nda kitle palpe edildi. Hastan›n yap›lan meme ultraso-nografisinde (US) sa¤ meme saat üç hizas›nda 1 8 x 11 mm boyutlar›nda, lobule konturlu, s›n›rlar› çevre dokudan iyi ayr›labilen, oval flekilli, hafif he-terojen iç yap›da, distal akustik güçlenmesi olan hi-poekoik solid kitle lezyonu izlendi (fiekil 1). Mam-ografide bu yerleflimde, keskin s›n›rl›, lobule kon-turlu dens kitle lezyonu saptand› (fiekil 2). Her iki aksillada patolojik boyut ve görünümde lenf nodu
yoktu. Olgunun manyetik rezonans görüntül e m e (MRG) incelemesi 1.5 Tesla, 130 mT/s gücündeki cihazda (Gyroscan S 15; Philips Medical Systems, Eindhoven, The Netherlands) yüzeyel meme sarg › s › kullan›larak yap›ld›. Standart meme MRG protoko-lü uygulanan hastan›n incelemesi kontrast öncesi aksiyel planda ya¤ bask›l› T1 ve T2 a¤›rl›kl› turbo spin echo (TSE), intravenöz 0.1 mmol/kg Gd-DTPA (Gadopentetate Dimeglumine, Magnevist; Sche-ring) sonras› aksiyel dinamik (0-300 sn) 3D T1 a¤›r-l›kl› fast field echo (FFE) ve geç faz (6.dk) ya¤ bas-k›l› T1 a¤›rl›kl› TSE sekanslar›ndan oluflmaktayd›. Ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› (fiekil 3a) sekanslarda hipe-rintens izlenen lezyonun ortas›nda T1 a¤›rl›kl› kanslarda hipointens (fiekil 3a, ok), T2 a¤›rl›kl› se-kanslarda belirgin hiperintens (fiekil 3b, ok) alan mevcuttu. Kontrast sonras› dinamik görüntülerde
Although primary breast carcinoma is one of the most com-mon malignancies worldwide, metastases to the breast are rel-atively uncommon. The incidence of metastasis to the breast from malignant neoplasms other than primary breast carcino-ma varies from %1-5. Both the clinicians and pathologists must be very careful in distinguishing metastasis from prima-ry tumor especially in cases when the breast lesion is the first manifestation of the disease. Furthermore, metastatic lesions can also be solitary instead of being multiple which can also cause difficulty in clinical and radiological diagnosis. In this case, a 76-year old woman with a solitary breast metastasis of melanoma is reported and a review of the literature is per-formed.
Türk Onkoloji Dergisi
36 erken arteryel fazda periferik güçlü kontrast tutulu-mu saptand› (fiekil 3c, okbafl›). Kitlenin ortas›nda T1 a¤›rl›kl› görüntülerde hipointens, T2 a¤›rl›kl› görüntülerde hiperintens olarak tan›mlanan alanda post-kontrast erken dinamik görüntülerde ve geç faz (6.dk) görüntülerde kontrast tutulumu izlendi (fiekil 3d). Yap›lan meme biyopsisi sonucu me-lanositik melanom olarak bildirildi.
Ayn› dönemde çekilen bat›n US’de yayg›n kara-ci¤er metastaz› ve fliddetli kemik a¤r›lar› nedeniyle çekilen tüm vücut kemik sintigrafisinde (TVKS) yayg›n kemik metastaz› saptand›. Düflük perfor-mans skoru nedeniyle kemoterapi uygulanamayan hastan›n k›r›k aç›s›ndan riskli olarak tan›mlanan pelvik bölge ve dorsolomber vertebral bölgelerine, Co 60 cihaz› ile 10 fraksiyonda toplam 30 Gy pal-yatif radyoterapi uyguland›. Radyoterapi sonras› destek tedavisi uygulanan hasta, progresif hastal›¤a ba¤l› olarak üç ay sonra hayat›n› kaybetti.
TARTIfiMA
Memenin metastatik tutulumu nadirdir ve tüm meme kitlelerinin yaklafl›k %1-5’ini oluflturur. Memorial hastanesinde 10 y›l boyunca meme tü-mörü tan›s› alm›fl toplam 4000 hastan›n incelendi-¤i bir çal›flmada, bu olgular›n sadece 51 tanesinin metastatik lezyon oldu¤u bildirilmifltir. Otopsi se-rilerinde ise bu oranlar›n %1.7 ile %6.6 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir.[1-3] Memeye metastatik yay›l›m lenfatik veya hematojen olmak üzere iki farkl› yolla olabilir. Lenfatik yay›l›m ço¤unlukla bir memedeki primer meme kanserinin toraks an-terior duvar boyunca yerleflen lenfatikler yoluyla
di¤er memeye yay›l›m› ile olmaktad›r. Hematojen yolla metastaz yapan en s›k tümör ise malign me-lanom olup bunu s›kl›k s›ras›na göre akci¤er kan-seri, yumuflak doku sarkomlar› ve over kanseri iz-lemektedir.[4] Baz› yay›nlarda kutanöz malign me-lanomlu hastalarda meme tutulumu s›kl›¤› %15’lerde bildirilmifltir.[5] Memeye s›k metastaz yapan di¤er bir grup ise lenfoma ve lösemi gibi hematolojik malignitelerdir.[4]
Literatürde meme metastaz›na ait mamografi bulgular›n›n›n tan›mland›¤› birçok yaz› bulun-maktad›r. Lenfatik yay›l›m s›kl›kla medial yerle-flimli olup meme cildinde diffüz kal›nlaflma, pa-rankimde kaba dens görünüm ve malign kitleyi taklit eden düzensiz s›n›rl› kitleler en s›k karfl›lafl›-lan radyolojik bulgulard›r.[4]Hematolojik yay›l›m-da ise s›kl›kla iki tarafl›, çok say›yay›l›m-da, düzgün kon-turlu, yuvarlak flekilli kitleler fleklinde izlenir. US’de ise bu kitleler ço¤unlukla homojen iç yap›-da, distal akustik güçlenmesi olan, hipoekoik kit-leler fleklinde görülürler.[4-6]
Literatür gözden geçirildi¤inde malign mela-nomun meme metastaz›na ait MRG bugular›n›n tan›mland›¤› rapor say›s›n›n oldukça az oldu¤u görülmektedir. Tipik olarak içerdi¤i melanin
pig-fiekil 1. Malign melanomlu olgunun US’sinde; lobule kon-turlu, distal akustik güçlenmesi olan hipoekoik solid kitle lezyonu izlenmekte.
fiekil 2. Malign melanomlu olgunun sa¤ meme mediyolater-al oblik mamografisinde; orta-derin yerleflimli lob-ule konturlu, dens kitle lezyonu izleniyor.
‹leri evre malign melanomda meme parankim metastaz›: Olgu sunumu
37
2. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases in car-cinoma; analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950;3(1):74-85.
3. Sandison AT. Metastatic tumours in the breast. Br J Surg 1959;47:54-8.
4. Chung SY, Oh KK. Imaging findings of metastatic dis-ease to the breast. Yonsei Med J 2001;42(5):497-502. 5. Ashkar L, Mesurolle B, Tremblay F. Sonographic
tar-get sign and rim enhancement on magnetic resonance imaging in metastatic melanoma to the breast. Australas Radiol 2006;50(3):237-40.
6. Bartella L, Kaye J, Perry NM, Malhotra A, Evans D, Ryan D, et al. Metastases to the breast revisited: radi-ological-histopathological correlation. Clin Radiol 2003;58(7):524-31.
7. Kummel S, Forster H, Fieldler B, Kretschmer JA, Elling D. Malignant melanoma metastatic to the breast: an interdisciplinary challenge. Breast J 2004;10(4):377-9.
8. Ho LW, Wong KP, Chan JH, Chow LW, Leung EY, Leong L. MR appearance of metastatic melanotic melanoma in the breast. Clin Radiol 2000;55(7):572-3. 9. Jakovljevic B, Stevanovic O, Bacic G. Metastases to the breast from small-cell lung cancer: MR findings. A case report. Acta Radiol 2003;44(5):485-8. 10. Perlet C, Sittek H, Forstpointner R, Kessler M, Reiser
M. Metastases to the breast from rhabdomyosarcoma: appearances on MRI. Eur Radiol 1999;9(6):1113-6. 11. Wurdinger S, Schutz K, Fuchs D, Kaiser WA. Two
cases of metastases to the breast on MR mammogra-phy. Eur Radiol 2001;11(5):802-6.
mentinin paramanyetik özelli¤ine ba¤l› olarak T1 ve T2 relaksasyon zaman› k›salmakta bunun sonu-cu olarak T1 a¤›rl›kl› incelemelerde hiperintens, T2 a¤›rl›kl› incelemelerde hipointens izlenmekte-dirler.[5,7,8]Bizim olgumuzdaki kitle de T1 a¤›rl›kl› incelemelerde hiperintens izlenmekle birlikte kon-trast sonras› erken fazda periferik güçlü konkon-trast tutulumu göstermekte idi. Ashkar ve ark.[5] mela-nom metastastazl› bir olgunun MRG’sinde de kontrast sonras› kitle periferinde halkasal kontrast tutulumu tan›mlanm›flt›r. Ayr›ca literatürde prime-ri farkl› meme metastazl› birkaç olguda da (küçük hücreli akci¤er kanseri, rabdomyosarkom ve ser-vikal kanser) periferik halkasal kontrast tutulumu tan›mlanm›flt›r. Tan›mlanan bu halkasal kontrast tutulumunun nedeninin tümör merkezindeki nek-roz veya tümör periferinde anjiogenezisin daha fazla olmas›na ba¤l› olabilece¤i bildirilmifltir.[9-11]
Sonuç olarak, T1 a¤›rl›kl› sekanslarda hiperin-tens izlenen lezyonlarda melanositik melanom mutlaka akla gelmelidir. Primer meme kanseri için tan›mlanan periferik kontrast tutulumunun da spe-sifik olmay›p metastatik meme kitlelerinde de gö-rülebilece¤i unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Hajdu SI, Urban JA. Cancers metastatic to the breast. Cancer 1972;29(6):1691-6.
(a) (b)
(c) (d)
fiekil 3. Malign melanomlu olgunun MRG’sinde ( a ) ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› TSE görüntüde ortas›nda hipointens alan› (ok) bulunan hiperintens kitle izleniyor. (b) Ayn› kitlenin ortas›ndaki alan ya¤ bask›l› T2 a¤›rl›kl› TSE görüntüde belirgin hiperintens (ok) izleniyor. ( c ) Kontrast sonras› erken dinamik görüntülerde (2 dk.) kitle periferinde halkasal kontrast tutulumu (ok bafl›) izleniyor. ( d ) Kontrast sonras› aksiyel geç faz (6. dk) ya¤ bask›l› T1 a¤›rl›kl› TSE görüntüde kitlenin kontrast tutulumu izlenmektedir (ok).
