Asit Sıvısı Dansitesinin Bilgisayarlı Tomografide Tanıya Katkısı

Güncel Gastroenteroloji

Güncel Gastroenteroloji 9/3 193

dansiteli asit sıvısı saptanabileceùi belirtilmiütir. Hem benign hem de malign durumlarda yüksek dozda intravenöz kontrast madde kullanılarak ya-pılan kontrastlı BT deùerlendirmelerinde iki saat-ten geç alınan görüntülerde, peritoneal sıvının dansitesinin arttıùı (kontrastlandıùı) ve bu özellik sayesinde asit sıvısı ile pankreatik psödokist, kistik tümör gibi loküle sıvıların ayırıcı tanısının yapılabi-leceùi öne sürülmüütür (, 2, 4-6). Ancak bizim kli-nik deneyimlerimizde tolere edilebilir dozda intra-venöz kontrast madde verilerek yapılan deùerlen-dirmelerde alınan geç grafilerde asit sıvısında an-lamlı dansite artıüı saptanamamıütır.

Literatürler ıüıùında, BT’de saptanan dens asit ne-denlerini ve BT incelemelerinin tanıya katkısını tar-tıümayı amaçladık.

Asit S›v›s› Dansitesinin

Bilgisayarl›

Tomografide Tan›ya

Katk›s›

Nazan Ç‹LEDA⁄, Özlem KOÇAL, Kemal ARDA

Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Radyoloji Bilim Dal›, Ankara Güncel Gastroenteroloji

A

sit, intraperitoneal sıvı birikimidir. Asit sıvısı -2 mg/dl arasında protein içerir. Çok kü-çük hacimlerdeki asit sıvısı BT ile görüntüle-nebilir (, 2). Bilgisayarlı Tomografi (BT), asiti sapta-mada yüksek sensitiviteye sahip bir modalitedir. Asit sıvısı, içeriùine göre transuda, eksuda ve üilöz olarak sınıflandırılır. Transuda ve eksuda asitin bi-yokimyasal ve mikroskobik özellikleri Tablo ’de belirtilmiütir (3). Asitli bir hastayı deùerlendirirken hedef asitin nedenini ortaya koymaktır. Asit sıvısı konjestif kalp yetmezliùi, hipoalbuminemi, siroz, inflamasyon, ve tümör gibi pek çok benign ve ma-lign duruma sekonder geliüebilir (Tablo 2) (3). ûilöz asit sıvısında ise trigliserit düzeyi .gr/dl’nin üzerindedir, lökosit sayısı lenfosit hakim olmak re artmıütır, protein içeriùi genellikle 3gr/dl’nin üze-rindedir.

Sıvının dansitesi asitin içeriùine yani transuda ya-da eksuya-da olmasına göre deùiümektedir. BT ince-lemesinde asit sıvısının dansitesi genellikle 0-30 HU deùerleri arasında yer alır. Transuda asit dansitesi 0-0 HU, eksuda asitin dansitesi 0-20 HU arasında saptanabilir (). Yaù içeriùi nedeniyle üilöz asitte negatif dansite deùerleri (-HU) saptanabilir. úntravasküler kontrast maddenin ekstravazasyo-nuna, oral yolla alınan kontrast maddenin gastro-intestinal trakttan sızıntısına, veya üriner sistem-den kontrast madde sızıntısına baùlı olarak yüksek

Transuda Eksuda

Dansite _{.05 .08>} Protein <3gr/dl >3gr/dl

LDH <200IU/L >200IU/L

Protein asit/serum oranı <0.5 >0.5 LDH asit/serum oranı <0.6 >0.6 Serum albumin-asit albumin >. <. Hücre sayısı(mm3

) <300 >500 Rivalta reaksiyonu negatif pozitif

DENS AS‹T NEDENLER‹

úntravasküler Kontrast Madde Ekstravazasyonu: Travma sonucu periton içerisine aktif kanamaya baùlı olarak hemoperitoneum geliüir. Hemoperito-neumun en sık nedenleri karaciùer ve dalak yara-lanmasıdır.Kanamanın erken döneminde taze pıh-tılaümamıü kan nedeniyle sıvı dansitesi artar (30-45 HU). Daha sonra pıhtı oluümasına baùlı sıvı dansi-tesi 60-00 HU deùerlerinde ölçülebilir.Pıhtılaüma sonrası serum dansitesi 20 HU hatta 0 HU deùerleri-ne ideùerleri-nebilir.Yani sıvı dansitesine bakılarak kanama süresinin tahmini yapılabilir. Akut dönemde he-matom yüksek dansiteli iken kronik dönemde dü-üük attenüasyon deùerleri saptanır.

úntravenöz kontrast madde kullanılarak yapılan deùerlendirmelerde periton içine kanama olan ol-gularda kanamaya baùlı olarak intravasküler kontrast maddenin peritoneal sıvıya karıüması ile çok yüksek attenüasyon deùerleri saptanır. Aktif kanama bulunan olgularda intravenöz kontrast

madde verilmesini takiben yapılan deùerlendir-melerde, asit dansitesi 80 HU veya daha yüksek deùerlerde izlenebilir. Fakat birkaç dakika içerisin-de kontrast madiçerisin-denin dilüe olmasına baùlı olarak attenüasyon deùerinin düütüùü görülür.

Yaralanan organ komüuluùunda pıhtılaümıü kana ait yüksek attenüasyon deùerleri ("sentinel clot sign") görülebilir. Kanamanın kaynaklandıùı orga-nı saptamada bu iüaret yardımcı olabilir.

Gastrointestinal Sistemden Kontrast Madde Ekst-ravazasyonu: Gastrointestinal trakt duvarında ge-liüen rüptüre baùlı olarak diyafram altlarında ser-best hava görülür.Oral yoldan kontrast madde ve-rilerek yapılan deùerlendirmelerde ise oral yoldan verilen maddenin peritona sızıntısı görülebilir.Gast-rointestinal trakt perforasyonunun en sık nedenleri peptik ülser, divertikül ve malign proseslerdir. Bar-sak rüptürüne baùlı pnömoperitoneuma ek ola-rak, barsak duvar kalınlaüması, barsak duvarı içe-risinde ektopik hava, mesenterik hematom, intra-peritoneal sıvı veya kanama ile karaciùer ve por-tal sistemde gaz görünümleri saptanabilir.Alınan geç BT kesitlerinde ise sızıntıdaki kontrast madde-nin dansitesimadde-nin deùiümediùi hatta arttıùı görülebilir. Üriner Sistemden Kontrast Madde Ekstravazasyonu: Enstrümentasyon sırasında üriner sistem yaralan-masında ya da penetre travmaya baùlı olarak ge-liüen rüptür olgularında idrar intraperitoneal ve ekstraperitoneal dokuya yayılabilir.Üriner sistem-den kontrast madde sızıntısı genellikle retroperito-nealdir. Fakat mesane rüptürüne baùlı olarak int-raperitoneal sıvı saptanabilir. Kontrastsız BT kesitle-rinde ekstravaze olan idrarın dansitesi 0-0 HU de-ùerleri arasındadır. Kontrastlı BT kesitlerinde idrar-la atılan kontrast maddeye baùlı olarak 80-00 HU arasında dansite deùerleri saptanır. Böbreklerden kontrast maddenin süzülmesini takiben alınan geç BT kesitlerinde peritona sızan sıvının dansitesinin belirginüekilde arttıùı görülür.

Ekstavazasyon Olmaksızın Geç kesitlerde Dens Asit: Cooper ve ark’ları ile Hammerman ve ark’la-rının yaptıkları çalıümalarda, intravenöz yüksek doz (80ml %60 iyotlu) kontrast madde verilmesin-den en az 2-2,5 saat sonra alınan geç BT kesitlerin-de asit sıvısının dansitesinin arttıùı belirtilmiütir (, 4). Asit sıvısının miktarı azaldıkça artıüın daha an-lamlı olduùu bildirilmektedir (4). Hem malign hem de benign kaynaklı asit olgularında bu bulguya rastlandıùı, alınan bu geç kesitlerde mesane veya baüka bir bölgedeki kontrastlanmamıü sıvı ile kı-yaslandıùında asit sıvısının kontrastlanmasının

194 Eylül 2005

I. Portal Hipertansiyon

Siroz

Fulminan karaci_{ùer yetmezliùi}

Konstriktif veya restriktif kardiyomyopati

Budd-Chiari Sendromu

Veno-okluzif sendrom

Portal ven oklüzyonu

II. Malignite

III. Enfeksiyon

Peritoneal tüberküloz

Fitz-Hugh-Curtis Sendromu

HIV enfekte hastalarda enfeksiyoz peritonit

IV. Renal Nefrotik sendrom Diyaliz asiti V. Endokrin Miksödem Meigs sendromu Struma overi

Ovaryen stimülasyon sendromu VI. Pankreatik Asit

VII. Biliyer Asit

VIII. Akut Karaci_{ùer Yetmezliùi} IX. Kollajen Doku Hastalıùı

açıkça ortaya konulabileceùi belirtilmektedir. Lite-ratürde yayınlanan bilgilerin aksine bizim klinik uygulamalarımızda masif asitli olgularda, tolere edilebilecek dozlarda (20ml %70’lik iopromid) ya-pılan kontrastlı BT deùerlendirmelerinde alınan geç BT kesitlerinde asit sıvısında anlamlı dansite artıüı saptanmamıütır (Resim , 2). Bu durumun ma-sif asit olgularında kontrast maddenin dilue olma-sına baùlı olabileceùini düüündük.

Cooper ve ark’ları, tipik düüük dansiteli serbest asit sıvısının, 2-2,5 saat sonra alınan geç kontrastlı ke-sitlerde dansitesinin arttıùını bildirmiütir (4). Mil-man ve Christensen’e göre bu olay, iyotlu kontrast maddenin pasif diffüzyonuna baùlıdır (). Masif asitli olgularda geç BT kesitlerinde anlamlı dansite artıüı saptanamaması, kontrast maddenin dilue ol-masına baùlanmaktadır.

GG 195

Resim 2. BT kesitlerinde masif asitli bir olguda asit sıvısı-na ait dansite deùerleri görülmektedir

Resim 1. BT kesitlerinde masif asitli bir olguda asit sıvısı-na ait dansite deùerleri görülmektedir

KAYNAKLAR

1. Hammerman A, Oberle P, Susman N. Opacification of as-citic fluid on delayed contrast computed tomography scans. Clinical Imaging 1990; 14: 221-224.

2. Gayer G, Hertz M, Manor H, et al: CT manifestations and cli-nical implications. Emergency Radiology 2004; 10: 262-267.

3. Julien TY. Miscellaneous Diseases of the Peritoneum and Mesentery. Current Diagnosis and Treatment in Gastroen-terology. 2 nd ed. USA. McGraw-Hill Companies, Inc 2003; 166-176.

TARTIfiMA

BT deùerlendirmelerde asit, organları çevreleyen hipodansiteüeklinde izlenir.Genellikle asit sıvısının dansitesi 0’a yakın düüük deùerlerdedir. Ancak tü-berküloz peritonitinde olduùu gibi eksuda asitlerin dansitesi daha yüksek olabilir. Federle ve Jeff-rey’nın çalıümasında hemoperitoneuma baùlı ola-rak 45 HU gibi yüksek attenüasyon deùerleri bildi-rilmiütir (). úntravenöz kontrastlı BT deùerlendirme-de gastrointestinal sistem yada üriner trakt perfo-rasyonu sonrası kontrast madde sızıntısına baùlı yüksek dansiteli asit saptanabilir.

Asit sıvısı komüu yapılarla izodens olabileceùi için dalak veya karaciùeri çevreleyen az miktardaki sıvıyı saptamak zordur. Bu zor olgularda, geç BT kesitlerinde asit dansitesinin artıüı asit tanısının konmasınının yanı sıra psödokist, kistik tümör, ab-se gibi kolleksiyonlar ile ab-serbest asit sıvısının ayırıcı tanısına yardım edebilir (, 4, 5).

Sonuç olarak, pekçok deùiüik nedene baùlı olarak benzer görünüme sahip dens serbest intraperitone-al sıvı görülebilir. BT incelemesi ile asit sıvısının sap-tanmasının yanı sıra eülik eden lezyonların ayırıcı tanısı ile asit ve loküle sıvı ayrımı yapılabilir.

4. Cooper C, Silverman M, Davros WJ, et al. Delayed contrast enhancement of ascitic fluid on CT: frequency and signifi-cance. AJR 1993;161:787-790.

5. Wise S W, DeMeo J H, Austin R F. Enhancing ascites: an aid to CT diagnosis. Abdom Imaging 1996; 21: 67-68.

6. Munitoli A, Volta S, Gaeta M. Delayed enhancement of as-cites following high-dose contrast CT for liver metastases. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 916-917.

7. Çakaloğlu Y.Asit: Tanı-Ayırıcı Tanı, Klinik Özellikler. Gast-roenterohepatoloji. 1. baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitapev-leri 2001; 345-68.