Güncel Gastroenteroloji
Kronik ‹ntestinal
Psödo-Obstruksiyon
Mehmet BEKTAfi, Ali ÖZDEN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
TANIM
H
erhangi bir mekanik neden olmadan de-vamlı veya aralıklı olarak intestinal obstrük-siyon semptom ve iüaretlerinin görülmesine psödo-obstruksiyon denir. Burada motilite bozuklu-ùuna baùlı barsak içeriùinin ileriye doùru ilerleye-memesi söz konusudur. Sindirim sisteminin her hangi bir bölümünde ortaya çıkan nöromuskuler deùiüiklikler sonucu oluüur. Nöromusküler deùiüik-likler reversibl/irreversibl olabiliceùi gibi, küçük bir segmenti veya barsaùın tamamını tutabilir ().TAR‹HÇE
úlk kez 40 yıl önce vaka takdimleri üeklinde bildi-rimleri takiben, 958’de Dudley tekrarlayan kus-ma, karın aùrısı, distansiyonu olan ve klinik olarak barsak obtruksiyonu düüünülen ancak laparotomi-de obstruksiyon saptanmayan 3 hasta tanımla-mıütır ve bu vakalara idiyopatik intestinal pseudu-obstruksiyon adını vermiütir (2). 980’lerde mano-metrik ve histolojik çalıümalardaki ilerlemeler ile hastalıùın patogenezi ve subgrupları iyi tanımlan-mıü ve idiyopatik terimi çıkartıltanımlan-mıütır (3). 995 yılın-da bunun tüm gastrointestinal sistemi ilgilendiren motilite hastalıùı olduùu ve otonom sinir sistemi ta-rafından regüle edilen, düz kas içeren bütün or-ganları etkileyebilen bir hastalık olması nedeniyle intestinal terimi düüülmüütür. Bugün için bir send-rom olarak kabul edilmekte olup, pseudoobstruksi-yon adı verilmiütir (4).
F‹ZYOPATOLOJ‹
Enterik sinir sistemi (ESS); gastrointestinal sistemin kan akımını, motilitesini, su-elektrolit transportunu
ve asit sekresyonunu düzenler. Barsak motilitesi ektrensik ve ESS tarafından kontrol edilir. GúS duva-rı içinde sinir gövdeleri pleksuslara ayrılarak gang-liyonları oluüturur. Enterik gangliyonlar (intrensik gangliyonlar): myenterik pleksus (Auerbach plek-susu), submukozal pleksus (meissner pleksusu); ekstrensik gangliyonlar: subserozal gangliyonlar (vagus, pelvik sinirler, myenterik sinirler)’dir. G úS-’deki düz kasların kontrolü; endokrin, parakrin, otokrin; lokal sinir sistemi (Enterik Sinir Sistemi), ekstrensik "Otonom sinir sistemi" ve intrensik sistem (myojenik) tarafından saùlanır. ESS: migratuvar motor kompleks ve peristaltik refleks gibi sterotipik motor fonksiyonları kontrol eder.
GúS düz kasların intrensik kontrolü; GúS’deki kaslar enterik sinir sistemi kimyasal olarak bloke edilse bi-le spontan olarak aktive olurlar. Bu spontan akti-vasyondan "Interstisiyal Cajal Hücreleri" (úCH) so-rumludur.úCH; GúS’de kas tabakası içinde spesiya-lize olmuü mezenüimal hücre tipi olup, barsaùın elektro-mekanik aktivitesinin normal organizasyo-nu için hayati önemi olan hücrelerdir. Bunlara bar-saùın pacemakerı da denilmektedir. GúS’de fizyolo-jik yavaü kontraksiyon dalgalarının oluümasına neden olurlar. Yavaü dalgalar membran potansi-yelinin ritmik osilasyonları olup barsaùın elektrik-sel aktivitesini gösterir. Yavaü dalgalar barsak düz kas hücrelerinin kontraksiyonu için hız basamaùı-dır (5). Sinir sisteminin barsak düz kas hücrelerine etkileri úCH hücreleri aracılıùıyla olur. ESS, ICH’ni düz kas hücrelerinden daha çok uyarır (6,7) Bar-sakta myenterik pleksus çevresinde (ICH-MP) ve derin muskular pleksus üzerinde (ICH-DMP) olmak
gösterilebilir.únce barsak manometrik çalıümalar-da intestinal kontraksiyonların amplitüdü düüüktür (<20 mmH ortalama 0 mmHg) ().
Tip II FVM; Mitokondriyal nörogastrointestinal en-sefalomyopati olarakta bilinir. Heterojen bir grup hastalık formu olup mitokondrinin genetik olarak dejenerasyonu söz konusudur. Otozomal resesif ge-çiülidir. Gastrointestinal dismotilite, oftalmopleji, ve üzere iki tip ICH hücresi vardır (8). ICH; VIP ve NO
gibi inhibitör nörotransmitterlere ve taüikininler gi-bi eksitatör nörotransmitterlere sahiptir. ICH’nin ge-liüiminden c-kit reseptörünün aktivasyonu sorum-ludur, c-kit bir protoonkogendir. c-kút reseptörünün aktivasyonu tirozin kinaz (Trk) enzimi ile olur, bu re-septörlere karüı geliüen antikorlarla tedavi edilen ratlarda ICH bozulur ve sonuçta ince ve kalın bar-saùın sirküler kaslarına inhibitör ve eksitatör nörot-ransmitterin geçiüi bozulur. úCH’inde her hangi bir nedene baùlı olarak hasar geliütiùi zaman barsak-larda motilite bozulur. Sonuçta;
1. Hirschsprung hastalıùı (HSH)
2. Enterik nöropatik dismotilite varyantı • Hipogangliyozis
•úmmature gangliyon • Nöronal intestinal displazi •únfantil pilor stenozu
3. Kronik ve geçici intestinal psödoobstruksiyon görülür.
Kronik intestinal psedoobstruksiyon myopati veya nöropatiye baùlı olarak geliüir. Myopati en yaygın histopatolojik anormallik olup nöropatiye göre da-ha sıktır. Bunlar çoùunlukla konjenitaldir. Edinsel enterik kas hastalıklarında yapılan histolojik ince-lemede T lenfosit infiltrasyonu ve kas hücrelerine karüı IgG yapısında antikorlar gösterilmiütir. Enfek-siyon (CMV) veya inflamasyona sekonder olarak myenterik pleksusda immün aracılı hasar vardır. Bu nedenle hastalıùın temelinde otoimmün olayla-rın yattıùı düüünülmektedir (9).
SINIFLAMA VE ET‹YOLOJ‹
Pediyatrik ve eriükin populasyonda konjenital ve-ya edinsel olabilir. Primer veve-ya konjenital form ço-cuklukta; edinsel form ise eriükin grupta daha yay-gındır. Kronik intestinal pseodo-obstruksiyon ne-denleri Tablo ‘de özetlenmiütir (0)
PR‹MER ‹NTEST‹NAL PSEUDO
OBSTRUKS‹YON
A. V‹SSERAL MYOPAT‹LER
1. Familyal visseral myopatiler (FVM): GúS düz kas hücrelerinde fibrozis ve dejenerasyonu ile karakte-rize bir grup genetik hastalıktır. Üç tipi vardır (Tab-lo 2), rutin pato(Tab-lojik ve histo(Tab-lojik muayenede üç ti-pide benzerdir. Hafif tip lezyonlar trikrom boyası ile
I. Primer úPO II. Sekonder úPO A. Familyal A. úntestinal düz kasları
• Familyal visseral etkileyen hastalıklar myopati 1.Kolojen doku hastalıkları • Familyal visseral • Skleroderma
nöropati • SLE
B. Non familyal • Dermatomyozit/polimyozit • Visseral myopati 2. Amiloidozis
• Visseral nöropati 3. Primer kas hastalıkları • Normal histolojik • Myotonik distrofi
varyant • Progresif müsküler distrofi • Duchenne’s müsküler distrofi 4. Çölyak hastalıùı ve
nontropikal spru B. Endokrin hastalıklar
• Hipotiroidi ve miks ödem • DM
• Hipoparatrioidi • Feokromositoma C. Nörolojik hastalıklar
• Parkinson hastalıùı • Hirschsprung hastalıùı • Familyal otonomik disfonksiyon • Paraneoplastik sendrom D.únfeksiyonlar
• Chagas hastalıùı • Viral nedenler (CMV,EBV) E.úlaçlar • Narkotikler • Trisiklik antidepresanlar • Fenotiyazinler • Klonidin • Antiparkinson ilaçlar • Gangliyon blokörleri/ antikolinerjikler • Vinkristin
periferal nöropati vardır. úskelet kas biyopsisinde Gomori trikrom boyasında kırmızı düzensiz fiberler gösterilebilir. Klinikte;laktik asidoz, BOS’ta protein artıüı, beyin MRI incelemesinde löko-distrofi, iskelet kasında mutipl mitokondriyal DNA delesyonları bulunmuü. Çocukluk çaùı visseral myopatileri Tab-lo 3’de özetlenmiütir.
2. Nonfamilyal Visseral myopatiler: Familyal formdan histolojik olarak farkı yoktur. Adultlarda görülen sporadik form mu? Yoksa; FVM’lerin henüz tanımlanmamıü bir formmu tam olarak belli deùil-dir. úntestinal manometride yavaü amplitüdlü kontraksiyonlar vardır.
B. V‹SSERAL NÖROPAT‹LER
Primer intestinal pseudo-obstruksiyonun en sık ne-denidir. ESS, nöral krestten köken alır.
ESS’nin migrasyon ve diferansiyasyon aüamaların-da çeüitli genetik defektlere baùlı olarak barsak dismotilitesi ortaya çıkar. Hemotoksilen-eozin ile yapılan ıüık mikroskobik incelemede myenterik pleksusda hasar vardır. Gümüü boyasıyla myente-rik pleksusdaki hasar daha net olarak gösterilebi-lir. Yapılan histopatolojik incelemeler sonucu iki grup visseral nöropati tanımlanmıütır (Tablo 4).
Özellikler Tip I Tip II Tip III Geçiü üekli OD OR OR
Lezyon yeri Özofagus dilatasyonu mega Gastrik dilatasyon, Özofagustan rektuma kadar duodenum, dev mesane únce barsakta hafif belirgin dilatasyon
dilatasyon ve divertikül Mikroskobik deùiüiklikler Her iki kas yapısında
fibrozis ve dejenerasyon
Baülangıç yaüı úlk dekatdan sonra 0. yaülarda Orta yaüta Semptomatik (%) <%50 >%75 >%75 KúP semptomları ûiddeti deùiüken Ciddi ve aùrı ön planda Klasik KúP GúS dıüı belitiler Dev mesane, Pitozis, Hiç görülmez
úntra uterin hareketsizlik, Eksternal oftalmoplaji,
Midriyazis Periferal nöropati, Saùırlık
Tedavi Cerrahi Medikal/ cerrahi Medikal/ cerrahi tedavi tedavi yetersiz yetersiz
Prognoz úyi Kötü Kötü
Tablo 2. Familyal visseral myopatiler
Özellikler Tip I Tip II (dev mesane, mikrokolon, intestinal hipoperistaltizm) Geçiü üekli • OR (?) • OR (?)
Lezyon yeri • GúS’de dilatasyon • Kısa ve malrotasyone olmuü ince barsak • Mikrokolonun malfiksasyonu
Baülangıç yaüı •únfant/genç çocukluk • únfant Cinsiyet • Her iki cinste • Kızlarda Semptomlar • Konstipasyon,
• distansiyon/KúP (+ -) • KúP GúS dıüı belirtiler • Dev mesane
• Dev üreter • Dev mesane • Dev üreter
Tedavi/prognoz • Etkisiz/ Kötü • Etkisiz/Kötü
ları KúP’i taklit edebilir. Tekrarlayan KúP olguların-da eski operasyonlara baùlı geliüen adezyonların yaptıùı parsiyel obstruksiyonlardan ayırt etmek ol-dukça zordur.
a. Anamnez ve fizik muayene: Kilo kaybı, yüksek volümlü tekrarlayan kusmalar, kronik semptomlu ve semptomsuz dönemler ve nondiyagnostik mul-tiple laporatomiler varsa KúP akla gelmelidir. Ayrı-ca hastalar otonom sinir sistemi ve üriner sistem disfonksiyonu semptomları ile baüvurabilirler. Mut-laka ailede baüka birinde benzer semptomların olup olmadıùı; fenotiyazin, opiyat, klonidin, trisiklik antidepresan, kalsiyum kanal blokürü ve dopami-nerjik ilaç kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede; abdominal distansiyon, karında çalkantı sesi, otonom disfonksiyonu varsa ortosta-tik hipotansiyon görülür.
b. Laboratuar testleri: Anamnez ve fizik muayene ile endokrin veya romatolojik hastalık düüünülü-yorsa ANA, RF, Scl-70, tiroid fonksiyon testleri, kan glukoz düzeyi ve HbAc düzeyine bakılır. Eùer KúP küçük hücreli akciùer kanserine baùlı parane-opalstik sendroma sekonder ise anti Hu (anti-nerol nükleer antikor) bakılmalıdır (3). Aynı zamanda hastada KúP ile birlikte disfaji de ön planda ise Trypanosoma cruzi enfestasyonuna (Chagas has-talıùı) serolojik olarak bakılmalıdır.
c.Radyoloji: Radyolojik muayene mekanik obst-ruksiyonu ekarte etmek için kullanılır. Direkt karın grafisi tanıda pek yardımcı deùildir ve tanısal de-ùeri %20’nin altındadır. Baryumlu ince barsak gra-fisinde baryumun aüaùı geçiüi mekanik olayı ekar-te ettirir, baryumlu grafi primer disfonksiyonu olan
KL‹N‹K
Primer úPO vakalarının %65’i yaüamın ilk yılında, %43’ü ilk ayda ve %22’si doùumdan hemen sonra semptomatik hale gelir (6). Klinik tamamen sindi-rim sisteminde etkilenen bölgeye göre deùiüir. Fa-milyal KúP vakalarında diùer organların kas ve si-nirlerinin etkilenmesine baùlı semptomlar görüle-bilir. Myopatik nedene baùlı konjenital úP vakala-rının %85’inde, nöropatik nedene baùlı konjenital úP vakalarının ise %5’inde mesane disfonksiyonu vardır (2). Altta yatan otonom nöropatiye baùlı ortostatik hipotansiyon, aüırı terleme ve görme problemleri görülebilir.
únce barsak tutulumu: KúP yaygın olduùu için bu grupta bulantı, kusma, abdominal distansiyon, aùrı ve barsak hareketlerinde deùiüiklik görülür. Eriükin populasyonda altta yatan sekonder bir ne-den olduùu için disfaji, abdominal aùrı ve ince barsak motilitesindeki bozulmaya sekonder olarak aüırı bakteri çoùalması olur ve bunun sonucu has-talarda diyare görülür (2).
Özofagus tutulumu: Belirgin disfaji ve gastroözofa-giyal reflü hastalıùı.
Gastroparezi: Postprandiyal üiükinlik, erken doy-ma, bulant, kusdoy-ma, abdominal aùrı.
Kolon tutulumu: Konstipasyon.
TANI
úntestinal obstruksiyon kliniùi ile gelen bir hastada mutlaka anamnez, fizik muayene, radyolojik ve endoskopik incelemelerle mekanik bir neden ekarte edilmelidir. Çünkü GúS fonksiyonel
hastalık-Özellikler Tip I Tip II Genetik geçiü • OD • OR Lezyon • Distal ince barsakta dilatasyon • HPS,
• Megakolon, • úB dilatasyonu • Gastroparezi (%25) • úB malrotasyonu
Mikroskopik deùiüiklikler • Argyrophilic nöronlar da dejenerasyon • Argyrophilic nöronların hasarı • Sinir liflerinin sayısının azalması • Nöroblastlarda artıü
Yaü • Her yaüta • únfant dönem Semptom oranı • >%75 • %00 Semptomlar • KúP %67 • Bütün KúP
GúS dıüı belirtiler • Bilinmiyor • SSS’nin malformasyonu • PDA
Tedavi • Medikal /cerrahi tedavi etkisiz • Medikal/cerrahi tedavi yetersiz Prognoz • Kısmen iyi • Kötü
bölge hakkında ip ucu verebilir. Myopatiden kay-naklanan KúP varlıùında belirgin duodenal geniü-leme, haustrasyonların kaybı, kontraksiyonların olmaması ve kolon geniüliùinde belirgin artıü görü-lür. Buna karüın nöropatiye baùlı KúP vakalarında yoùun fakat disorganize kontraksiyonlar görülür. Abdominal tomografi ile beyin, toraks, karın böl-gesi incelenerek altta yatan maligniteler araütırılır. d. Endoskopik inceleme: Özofagus, mide, duode-num ve kolonda mekanik obstruksiyon nedenleri-ni ekarte etmek için kullanılır. Endoskopi sırasında alınan standart biyopside muskularis propriya ve myenterik pleksus görülmez bu nedenle tanıda ye-tersizdir.
e. GúS transit çalıümaları: Gastrik veya intestinal transit çalıümaları noninvaziv olduùu için GúS dis-motilitelerinin tanısında kullanılır. Opak pelletler yutturulur ve takiben radyolojik olarak kolon ve tüm barsaùın boüalma zamanına bakılır, ancak bu yöntem ince barsak transit zamanı hakkında bilgi vermez. Sintigrafik olarak da GúS deki bazı or-ganların boüalma zamanına bakılabilir. Te99 iüa-retli solid gıdalar verilerek gastrik boüalma zamanı ve ince ve kalın barsak transit zamanına bakılır. 2, 4,6 ve 24. saatlerde görüntüler alınır. Bu yöntem ile manometrik olarak patoloji saptanan KúP olgula-rında ince barsak transit zamanının yavaüladıùı kanıtlanmıütır (4).
f. Motilite çalıümaları: Eùer mekanik obstruksiyon ekarte edilmiü ve gastrik veya incebarsak transit zamanı yavaülamıü ise KúP’i teyit etmek için mide ve üst ince barsak manometrik çalıüması yapılır. Manometrik inceleme ile nöropati myopatiden ayırt edilebilir.
Nöropati olgularında;
• Basınç dalga amplitüdü normal, • Aberrant konfigürasyon
• Faz III MMC’in aberrant ilerlemesi • Ankoordine motor aktivite,
• Patlama tarzında fazik dalgalar vardır.
Myopatik hastalarda etkilenen segmentte düüük amplitüdlü dalgalar veya kontraksiyon dalgaları görülmez (5).
Özofagus manometrisi; skleroderma, akalazyada, Chagas hastalùında ve Hirschsprung hastalıùında endikedir.
Anal ve rektal manometrik incelemede; bazı KúP hastalarında HSD’ye benzer üekilde rektal
distansi-yona cevap olarak internal anal sfinkterin relak-sasyonunda yetersizlik görülebilir.
g. Histolojik inceleme: Hemotoksilen-eozin ve ma-son trikrom boyası ile hücresel yapıdaki gros deùi-üiklikler ve fibrozis görülebilir. Sinir ve kasların gö-rülebilmesi için laparatomi veya laparoskopi ile tam kat biyopsi alınmalıdır. Alınan tam kat biyop-si longitinal kebiyop-silerek Smith gümüü boyası ile boya-narak myenterik pleksus anormallikleri saptanır. KúP histoljik analizinde myenterik pleksusda lenfo-sit ve plazma hücre infiltrasyonu, sayıca deùiüiklik-ler ve argyrofilik nöronların oranları, nöronal intra nükleer inklüzyonlar ve fibrozis görülebilir. Ayrıca ICH’nin yokluùu veya anormal daùılımı immünhis-tokimyasal olarak gösterilebilir.
TEDAV‹
Tedavideki temel amaç beslenme ve elektrolit dengesinin korunması, aùrının ve ortaya çıkan in-testinal semptomların hafifletilmesidir.
a. Diyet uygulaması: Sık öùün,fiberden fakir, lak-toz oranı düüük, polipeptid oranı ve sıvı içeriùi yük-sek gıdalar tercih edilmelidir. Alım veya absorbsi-yon kusuru olduùu için bu hastalara vitamin ve minarel desteùi yapılmalıdır. Total parenteral nut-risyon çoùu zaman uygulanır. Ancak uzun dö-nemde sepsis, infeksiyon, karaciùer yetmezliùi, tromboz ve pankreatit riski vardır.
b. Farmokolijik tedavi yaklaüımları: Prokinetikler
Eritromisin: kullanımı sınırlı olup zamanla taüiflaksi geliüebilir. Ayrıca mideye göre ince barsak ve ko-londa motilin reseptör sayısı daha az olduùu için etkisi kısıtlıdır.
Sisaprid: yapılan çalıümalarda manometrik ince-lemede normal migratuvar motor kompleks görü-len hastalarda semptomları iyileütirir. Fakat pro-aritmojenik etkisi nedeniyle bu ilaç uygulamadan kaldırılmıütır (6, 7).
Octreotide: úntestinal motiliteyi ve VúP, neurotsin, insülin, glukagon, ve enteroglukagon gibi en-terik peptitlerin salınımını inhibe eder. Fakat açlık sırasında faz III migratuvar motor kompleks aktivi-tesini artırdıùı için kullanılmaktadır. Skleroderma-ya sekonder KúP geliüen hastalarda bakteriyel aüı-rı çoùalmanın tedavisinde etkin bulunmuütur. Gastrik motiliteyi azalttıùı için KúP olgularında erit-romisin ile birlikte verilmelidir (8).
5. Ward S, Morris G, reese L, et al. Interstitial cells of Cajal mediate enteric inhibitory neurotransmission in the lower esophageal and pyloric sphincters. Gastroenterology 1998; 115: 314-29.
6. Huizinga JD, Thuneberg L, Kluppel M, et al. W/kit gene re-quired for interstitial cells of Cajal and for intestinal pace-maker activity. Nature 1995; 373: 347-9.
7. Ward SM, Burns AJ, Torihashi S, et al. Mutation of the pro-to-oncogene c-kit blocks development of interstital cells and electrical rhytmicity in the murine intestine. J Physiol 1994; 480: 91-7.
KAYNAKLAR
1. Rudolf CD, Hyman PE, Altschuler Sm et al. Diagnosis and treatment of chronic intestinal pseudo-obstruction in children: report of consensus workshop. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 1997; 24: 112-114.
2. Dudley HA; Sinclaıir IS, Mclaren IF et al. Intestinal pseudo-obstruction. JR Coll Surg Edinb 1958.
3. Snape WJ Jr Taking the idiopathic out of intestinal pseudo-obstruction Ann Intern Med 1981; 95: 646,647.
4. Patel R Chronic intestinal pseudo-obstruction; diagnosis and treatment Gastroenterologist 1995.3: 345-356.
Antibiyotikler: Bakteriyel aüırı çoùalmaya sekon-der olarak diyare geliüen hastalarda endikedir. Bu amaçla ciprofloxacin 2x 500mg, metranidazol 3x250 mg ve doxycycline 00 mg 2x üeklinde her ay 7-0 gün süreyle verilmelidir.
c. Dúùer tedaviler:
Cerrahi tedavi: Dekompresyon ve/veya nutrisyon amaçlı yapılır. Endoskopik veya cerrahi olarak ya-pılan gastrostomi veya jejunostomi ile kronik postprandiyal dolgunluk, abdominal distansiyon ve aùrı azaltılır. Ayrıca bu operasyonlar hospitali-zasyon sıklıùını azaltır. Ciddi semptomu olan vaka-larda hasarlı olan ince barsak veya kolon seg-menti rezeke edilir veya by-pass yapılır. Ancak bu tür bir operasyon öncesi hasta olan segment yeri-nin iyi saptanması gerekir (23).
Pacemaker: Teorik olarak mide ve ince barsakta elektriksel pacemaker uygulaması mümkündür. Tedaviye refrakter vakalarda alternatif olarak kul-lanılabilir. Pratikte ise gastroparezili hastalarda mi-denin üstüne yerleütirilebilir, ancak ince barsak bu yöntem için elveriüli deùildir.
únce barsak transplantasyonu: Nihai tedavi üekli olup bütün tedaviler yetersiz, hepatik ve intestinal yetmezlik söz konusuysa ve alta yatan ciddi hasta-lıùı (skleroderma gibi) yoksa uygulanabilir. Bir ça-lıümada 70 hastaya transplantasyon yapılmıü (in-ce barsak, in(in-ce barsak+karaciùer, ince bar-sak+karaciùer+mide+kolon) pankreas) bunların yaklaüık %8’i psödo obstruksiyon vakası olup üç yıllık survi yaklaüık %50 bulunmuütur (24). Pitts-burg’dan yapılan baüka bir çalıümada psödo-obstruksiyon hastasına yapılan ince barsak transplantasyonu sonucu üç yıllık survi %65 rapor edilmiütir (2).
Asetil kolin esteraz inhibtörleri: Bu grup ilaçlar arasında neostigmin akut intestinal pseudoobst-ruksiyonda etkilidir. Mayo klinikten yapılan bir ça-lıümada akut intestinal pseudoobstruksiyonlu 5 hastadan 34’ünde tablonun spontan gerilemediùi gözlenmiü. Bu hastalar iki gruba ayrılmıü; 8 hasta-dan oluüan birinci gruba neostigmin 2mg intrave-nöz toplam 3-5 kez, 6 hastalık ikinci gruba ise sa-dece kolonoskopik dekompresyon yapılmıü. Neos-tigmin alan grupta %6 (/8) kalıcı cevap izlenir-ken; neostigmin verilmeyen grupta ise spontan iyi-leüme olmamıü (9). 20 hastadan oluüan prospektif randomize çift kör baüka bir çalıümada; bir gruba neostigmin 2 mg, diùer gruba ise plasebo verilmiü. Her iki grupta klinik (30 dakika içinde gaz çıkıüının olması veya birlikte gaita çıkıüının varlıùı) ve kalı-cı cevaba( infüzyondan üç saat sonra abdominal gerginlik ve kolonik dilatasyonun radyolojik ola-rak azalması) bakılmıü. Neostigmin alan grubun tamamında klinik cevap alınırken, plasebo grubu-nun hiç birinde alınmamıü. Kalıcı cevapta yetersiz-lik neostgmin grubunda %27 (3/0), plasebo gru-bunda ise %80 (8/0) olarak rapor edilmiütir (20). Neostigmin KúP’te kullanımı hakkında bilgi yetersiz olup etkinliùi tartıümalıdır. Ayrıca kronik olarak ne-ostigmin kulanımı kolinerjik yan etkiler ve kardi-yak fatal yan etkiler nedeniyle kontrendikedir (2).
Tegaserod: KúP ve konstipasyonu ön planda olan úBS’de kullanılmaktadır. Sisapride benzer promotili-te ajanı olup, kardiyak toksisitesi yoktur. Hayvan çalıümalarında tegaserodun peristaltizmi ve GúS motilitesini artırdıùı gösterilmiütir. Normal kiüilerde gastrik boüalmayı hızlandırır, ince barsak ve çekal transit zamanını kısaltır (22).
8. Vanderwinden JR Microsc res tech 1999; 47: 344-60. 9. Rudolf CD, Hyman PE, Altschuler Sm et al. Diagnosis and
treatment of chronic Acquired intestinal aganglionosis and curcilating autoantibodies without neoplasia or other neural involvement. Gastroenterology 1997: 112; 1366. 10. Camillari M, Textbook of Gastroenterology, 4rd Ed.
Tada-taka Yamada, David H. Alpers, Chung Owyang, Don W. Powell, Fred E. Silverste inYamada 2003; (chepter) 1486-1529.
11. Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction; current approaches. Gastroenterology 1999; 116: 980.
12. Lennon VA, Sas DF, Busk MF et al. Enteric neuronal auto-antibodies in pseudo-obstruction with small-cell lung car-cinoma. Gastroenterology 1991; 100: 137.
13. Gryback P, jacobson H, Blomquist L. Et al. Scintigraphy of small intestine; a simplifed standard for study of transit with reference to normal values. Eur J Nuc med Mol Ima-ging 2002; 29: 39.
14. Stanghellini V, Camileri M. Malagelada JR, Chronic idi-opathic intestinal pseudo-obstruction: clinical and intesti-nal manometric findigs. Gut 1987; 28: 5.
15. Camillari M, Balm RK, Zinsmeister AR. Determinants of response to a prokinetic agent in neuropathic chronic in-testinal motility disorder. Gastroenterology 1994; 106: 916. 16. Camillari M, Balm RK, Zinsmeister AR. Symptomatic
imp-rovement with one year cisapride treatment in neuropat-hic chronic intestinal dysmotility. Aliment Pharmacol Ther 1996: 10; 403.
17. Soudah HC. Hasler WL, Owyang C. Effect of octreotide on intestinal motility and bacterial overgrowth in scleroder-ma. N Engl J Med 1991,325: 1461.
18. Kreis ME, Kasparek M, Zittel TT et al. Neostigmine incre-ases postoperative colonic motility in patients undergoing colorectal surgery. Surgery 2001,130: 449.
19. Loftus CG, Harewood GC, Baron TH et al. Assesment of predictors of response to neostigmine for acute colonic pse-udo-obstrouction Am J. Gastroenterol 2002; 97: 3118-3122.
20. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB Neostigmine Infusi-on: New Standard of Care for Acute Colonic Pseudo-Obst-ruction? Amaro R, Rogers AI. Am J Gastroenterol 2000; 95 (1)304-305.
21. Camillari M review: Tegaserod. Aliment Pharmacol Therp 2001; 15: 227.
22. Prather CM, Camileri M, Zinsmeister AR et al. Tegaserod accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118: 463.
23. Murr MM, Sarr MG, Camilleri M. The surgeon’s role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2147.
24. Grant D Current results of intestinal transplantation: the International Intestinal Transplant Registry. Lancet 1999; 347: 1802.
