Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
Gastrointestinal Sistem
Kanama Odaklar›n›n
Sintigrafik Yöntemlerle
Deteksiyonu
Uzm. Dr. R›za fiEF‹ZADE, Uzm. Dr. Asl› AYAN (DEM‹RER), Prof. Dr. Metin KIR
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Nükleer T›p ABD. Ankara
K
anamaların %15’i kendiliùinden durmaz veerken teühis ve tedavi yokluùunda ciddi mortalite ve morbiditeye neden olurlar. Gastrointestinal (GúS) kanamalar, majör kanama epizodlarının %10’unda mortalite riski olan ciddi tıbbi sorunlardır. Prognoz, hastanın yaüı, kanama hızı, kanama epizodunun tek veya tekrarlayıcı ol-masına, eülik eden hastalıùa, cerrahi yaklaüım sü-resine baùlıdır. Üst GIS kanama alt GúS kanamaya oranla daha sık ortaya çıkıp, en sık sebeplerin peptik ülser, gastrit veya özofagus varisleri olduùuda bilinmektedir. Alt GúS kanamalarının en sık se-bepleri ise divertiküller ve arteriovenöz malformas-yonlardır (AVM). Divertiküller genellikle 50 yaü üzerinde ve saù kolonda kanamaya meyillidir. AVM, divertiküle oranla daha sık fakat az miktar-da kanamaya sebep olur (1, 2, 3). Daha nadir se-bepler yaülı hastalarda, anjiodisplazi ve telenjiek-taziler, genç hastalarda ise polipler, Meckel diver-tikülü ve inflamatuar barsak hastalıkları olabilir (6) (Tablo 1).
Alt GúS kanama sebepleri
• En sık nedenler: Anorektal lezyonlar (hemoroidler , fissürler, proktit, rektal trav-ma,fistül) ,kolonik lezyonlar, divertiküloz, anjiodisplazi, ülseratif kolit,Crohn hastalıùı,iskemik kolit ,infeksiyöz kolit, polipler, karsinomlar, hızlı kan kaybettiren üst GúS kanama
• Sık nedenler: únce ve kalın barsaùın diùer tümörleri(lenfoma,karsinoid,leiomyosarkom), aorta-enterik fistül, hemostatik hastalıklar, herediter hemorajik telenjiektazi, kolon ve rektum varisleri, herediter polipoz sendrom-lar
Çocuk ve Genç Adölesanda • Meckel divertikülü •úntussussepsiyon • Juvenil polipler • Hamartomlar
•úntestinal hemanjiom ve AVM Üst GúS kanaması nedenleri
• En sık nedenler: Peptik ülser (%40-60), gastrit (%20-35), varisler (%8-15), Mallory Weiss (%8-15) • Sık nedenler: Gastrik malignensi, KBY, Anjiodisplazi, özofajit, duodenit, pankreatit, pankreatik neoplazm,hemostatik hastalıklar, lösemi, DIK, trombositopeniler
• Nadir nedenler: Leiomyom, leiomyosarkom, aorta-enterik fistül, hemobili, duodenal diver-tikül, kollajen vasküler hastalıklar,Dieulafoy lezyonu, mukokutanöz sendromlar, Osler_Weber-Rendu, Peutz-Jeghers, Ehlers-Danlos
Gastrointestinal kanama odaùının tespitinde özel-likle alt GúS kanamalarında. Nükleer tıp yöntemle-ri hızlı, kolay uygulanabilmesi minimal risk ve dü-üük radyasyon özelliùi ve hastanın konforuaçısın-dan da deùerlendirildiùinde yüksek sensitiviteye sahiptir. Bu teknikler özellikle alt GúS kanama oda-ùının araütırılmasında ilk basamak tanı yöntemi olmalıdır (1, 2, 3, 4, 6).
Sintigrafik yöntemler ile gastrointestinal sistem ka-namasını belirlemede bazı temel prensipler bulun-maktadır:
• Verilen radyoaktif madde intravasküler
kompartmanda kanama bölgesinde yeterli biriki-min olabileceùi kadar kalabilmelidir.
• Vasküler hasar olmaksızın damar dıüına çıkma-malıdır.
• Kanama soncu ekstravaze olan madde geriye emilmemelidir.
• Madde kanama bölgesini maskeleyebilecek or-ganlarda (Karaciùer, dalak) tutulmamalıdır. • Verilen radyasyon dozu düüük olmalıdır (1, 2, 3, 5, 6).
Nükleer Tıpta bu koüulları karüılayan pekçok rad-yofarmasötik mevcuttur: Hızla intravasküler yatak-tan temizlenen Tc-99m DTPA, denatüre edilmiü Tc-99m iüaretli eritrositler ve Tc-Tc-99m MAG-3, rutin nük-leer tıp pratiùinde çok sık kullanılmaktadır
Tc-99m DTPA; renal fonksiyonun araütırılmasında özellikle glomerul filtrasyon hızı ölçümünde kulla-nılmakta olup, üst ve alt GúS kanama odaùının saptanmasında denenmiütir. Özellikle Üst GúS ka-namalarında sensitivitesi %90, spesifisitesi %82 doùruluùu %86 olarak hesaplanmıütır. Tc-99m DTPA ‘nın dezavantajları; yeterli renal fonksiyona ihtiyaç duyması, mesane kateteri yerleütirme ge-rekliliùi, furosemidle diürez saùlanması ve mesa-nedeki aktivite nedeniyle pelvik ve rektosigmoidal kanamaların gözden kaçırılmasıdır. Ayrıca Tc-99m DTPA‘nın malign ve inflamatuar gastrointestinal lezyonlarda nonspesifik tutulumu da bildirilmiütir (1, 3, 6, 12).
Tc-99m iüaretli denatüre eritrositler; aksesuar da-lak incelemelerinde en sık kullanılan ajandır. Int-ravasküler alandan klirens yarı ömrü 5-10 dakika-dır. Ancak iüaretli denatüre eritrositlerin hazırlan-ması uzun ve yorucudur, ve yoùun nükleer tıp bi-rimlerinde iülem sürecindeki zorluklar, tekniùin ter-cih edilmesini azaltmaktadır (1, 2, 6).
Tc-99m MAG-3; üst gastrointestinal kanamaların deteksiyonunda özellikle böbreklerden, karaciùer ve safra sisteminden atılımı nedeniyle uygun bir ajan deùildir (1, 6, 8).
Gastrointestinal kanamaların tespitinde kullanıl-mıü ajanlar Tc-99m HSA (human serum albumin) ve Tc-99m HMPAO –iüaretli eritrositler suboptimal deteksiyon saùlamıütır. HSA (insan serum albumin) çalıümalarında önemli miktarda serbest TC-99m04 (perteknetat) bulunması ve kanama deteksiyon eüiùinin 70 ml üzerinde olması rutin kullanımda Uygun tedavi için üst ve alt GIS kanama odaùının
belirlenmesi gerekir. Hikaye ve fizik muayene ge-nellikle yetersiz kalmaktadır. Fiberoptik endoskopi olguların %90’ında yararlı olmakla beraber lümen-de fazla kan bulunması halinde kanama odaùını saklayabilir ve ince barsaùın büyük bölümü en-doskopinin ulaüabileceùi sınırın dıüında kalmakta-dır. Anjiografi invazif bir tanı ve tedavi yöntemi olup 0.5 ml/da ‘nın üzerindeki kanama miktarları-nı göstermede sensitivitesi %66 ‘dır (4, 6, 13). (Tab-lo 2).
Sık Yalancı Pozitiflik Nedenleri • Mesane
• Penis
Az Rastlanan Yalancı Pozitiflik Nedenleri • Aksesuar veya ektopik dalak
• Asimetrik kemik iliùi tutulumu:
únfarktüs, myelofibroz, radyoterapi sonrası, tümör • Transplante böbrekte rejeksiyon veya akut tubuler nekroz
Nadir Yalancı Pozitiflik Nedenleri • Anevrizma
• Arteriyel greft • Normal böbrekler • Leiomyom (úleal, uterin) • Metastazlar
• Paget hastalıùı • Pankreatik psödokist • Varisler
Tablo 2. Tc99m sülfür kolloid çalıümasında yalancı pozitiflik nedenleri
güvenilirliùini azaltmıütır (6, 8, 11). Tc-99m–HMPAO iüaretli eritrositlerin iüaretlenme oranı %50 düzeyin-dedir ve giderek azalır bu da deteksiyon sensitivi-tesini azaltır.
Nükleer Tıpta en çok kullanılan GúS kanama tayini çalıümaları Tc-99m Sülfür kolloid ve Tc-99m iüaretli eritrosit çalıümalarıdır: Bu yöntemler ve yorumları ve eksik kaldıkları noktalar hakkında klinisyenle-rin bilgi sahibi olması, GúS kanamasına doùru kli-nik yaklaüımı kolaylaütırır inancındayız (8.9).
TC-99M SÜLFÜR KOLLO‹D ‹LE G‹S
KANAMA TAY‹N‹
Sülfür kolloidler 100-1000 nanometre çapında par-tiküllerdir. Uyarılmıü teknisyum ile (Tc-99m)
iüaret-lenmeleri sülfür kolloid moleküllerinin metabolik davranıüının günümüz gamma kameraları ile iz-lenmesine izin verir. Tc-99m ile baùlanmıü sülfür kolloid enjeksiyonundan sonra, radyoaktif iüaretli molekül karaciùer, dalak ve kemik iliùindeki reti-küloendotelial sistem hücreleri tarafından fagosite edilir. Sülfür kolloidin vasküler yataktaki yar ılan-ma ömrü 2, 5 dakika civarındadır. Enjeksiyon anında gastrointestinal kanama varlıùında radyo-nüklidin bir kısmı baùırsaùa geçer (5). Enjeksiyon-dan 12-15 dakika sonra vasküler yatakta çok az radyoaktivite kalacaktır. Bu durum yüksek he-def/zemin aktivite oranına neden olsa da, radyo-farmasötik, sirkülasyondan temizlendiùinde da-mar yataùı dıüına çıkacaùı için beklenen aktivite-nin ortadan kalkmasına ve intermittan kanama-larda tekniùin yetersiz duyarlılıùının azalmasına sebep olmaktadır (1, 3, 5, 6)
Karaciùer ve dalak tarafından örtülmeyen alan-larda barsak lümeninde zaman içinde hareket eden radyoaktivite birikiminin izlenmemesi testin negatif olarak yorumlanmasına neden olur. Sülfür kolloid partiküllerinin normal fagositoz yeri olan re-tiküloendotelial sistem hücrelerinden zengin or-ganlarda Tc-99m iüaretli radyofarmasötiùin görün-tülenmesi kanama odaùının yerinin tayininde yar-dımcı olur (7, 13, 14). Rektal kanamalarda tuüe el-diveninin veya sürgüdeki gaitanın radyoaktivite açısından sayılması, görüntülemeden çok daha hassas olmasına raùmen özellikle hanımlarda id-rar kontaminasyonu yalancı pozitif test sonuçları-na neden olacaktır.Superiorda karaciùer ve da-lak, posteriorda lumbal ve sakral vertebralar, her iki lateralde iliak kemikler, inferiorda pubik kemik-ler ve proksimal femur iyi anatomik oryantasyon saùlar. Ancak sülfür kolloidin tamamı iüaretlene-mez ve serbest Tc-99m perteknetat nedeniyle böb-rekler, mesane ve erkek genitalyasında aktivite tu-tulum izlenebilir. Bu nedenle yanlıü pozitif sonuçlar-dan kaçınmak için sülfür kolloid partiküllerinin baùlanma yüzdesi ve yanlıü pozitif test nedenleri bilinmelidir (10) (Tablo 3).
TC-99M ‹fiARET‹ ER‹TROS‹TLERLE G‹S
KANAMA TAY‹N‹
Kan hücrelerinin radyonüklidlerle i üaretlenebilme-si nükleer tıpta hedefe spesifik görüntüleme açısın-dan çıùır yaratmıütır. Lökosit iüaretlemeyle enfla-masyon –enfeksiyon, akut-kronik enfeksiyon ayr ı-mında; trombosit iüaretleme ile trombus tespitinde;
Sık yalancı pozitiflik nedenleri • Mesane
• Gis lümeninde serbest Tc99m 04 • Böbrek
• Penis
Az rastlanan yalancı pozitiflik nedenleri • Hepatik hemanjioma
• Varisler
Nadir yalancı pozitiflik nedenleri • Abseler • Akut kolesistit • ArterioVenöz Malformayon • Anevrizma • Anjiodisplazi • Arterial greft • Safra Kesesi • Kanamasız Gastrit • Hepatoma • Atnalı böbrek • Sol ovaryen ven • Leiomyosarcoma • Uterus
• Fistül
• Gluteal hematoma
•únfantil hemanjioendotelioma • Pelvik yada ektopik böbrek
Tablo 3. Tc-99m iüaretli eritrosit çalıümasında yalancı pozitiflik nedenleri(10)
veya Meckel divertikülüne baùlı iken 2 yaü ve üze-rinde en sık neden polipler, kolit veya Meckel di-vertikülüdür. Özellikle bebek ve küçük çocukların ebeveynleri yapılacak tetkik hakkında bilgilendi-rilmeli, damaryolu açık tutulmalı ve mümkünse sedasyon yapılmalıdır. Nazogastrik tüp aspiratının negatif olduùu masif kanamalı çocuklarda Mec-kel için Tc-99m perteknetat sintigrafisi yapılmalı ve tetkik sonucu negatifse olgu radyonüklid GúS ka-nama yeri tayini çalıümaları için yönlendirilmeli-dir (17).
Özet olarak özellikle alt GúS kanamalarında iüaret-li eritrosit ve sülfür kolloid çalıümalarının çok sayı-da avantajı vardır, çalıümalar oldukça basit ve hız-lı olup, gerekirse hasta yataùında yapılabilme avantajına sahiptirler. Maliyetleri ve hastaya verilen radyasyon dozu düüüktür. Sensitiviteleri yüksek olup, kolay tekrarlanabilirler.
Radyonüklid GúS kanama teknikleri endoskopi ve anjiografi gibi invaziv tetkiklere duyulan gereksi-nimi önemli ölçüde azaltır.
eritrosit iüaretleme ile ise kalp kan havuzu ve ejek-siyon frakejek-siyonu görüntüleme, kanama ve kana-ma odaùı tayininde, bunların ısıda denatüre edil-mesi ile aksesuar veya ektopik dalak ara ütırılma-sında yararlanılmaktadır (1, 2, 3).
Eritrosit iüaretleme in vivo veya in vitro yapılabil-mektedir. In vitro yöntemde eritrositler bir tüp için-de iüaretlenirken, in vivo teknikte ise iüaretleme vasküler yatakta yapılmaktadır. úüaretlenme oranı in vitro yöntemde daha fazla olmakla birlikte, tek-niùin zor ve zaman alıcı olması nedeni ile rutinde in vivo yöntem tercih edilmektedir. ún vivo iüaretle-mede 1mg Kalay klorür 20-30 dakika sonra yakla-üık 20 mCi Tc99m –04 (ıv) enjekte edilir .Kalay klo-rür enjeksiyonu normalde eritrositlere rahatça girip çıkan teknisyumun indirgenerek eritrosit içinde ha-pis olmasını saùlar (1, 2, 15). Bu teknikte baùlanma oranı %70 civarında iken in vitro yöntemde ise %95 ve üzeridir. Tetkik öncesinde 4-6 saatlik açlık önemlidir.
Görüntüleme için hasta supin pozisyonda kamera abdomene yönlendirilerek anterior pozisyonda görüntü alınır. Görüntü alanı kalbin inferioru ve pelvisi içine alır. 45 dakika süre ile 750000 sayımlı dinamik görüntüler alınır. úmajların intensitesi ab-dominal aorta, inferior vena cava ve iliak damar-lar görülecek üekilde ayarlanır. Enjeksiyondan 24 saat sonrasına kadar geç takip görüntüleri alına-rak intermittan kanamalar tespit edilebilir (6, 16). Bu teknikte de yalancı pozitif test sonuçlarına ne-den olabilecek patolojiler mevcuttur (10). Klinis-yen, bu yalancı pozitiflik nedenleri biliniyorsa Nük-leer tıp kliniùini haberdar etmelidir.Tablo 4.Te Tc99m sülfür kolloid ve Tc–99m iüaretli eritrosit tek-nikleri arasındaki farkları kıyaslanmıütır. GúS kana-ması olan olgularda klinik duruma göre iki metod-dan birinin seçilmesi kanama yerinin tespitinde faydalı olacaktır.
Çocuklarda gastrointestinal sistem kanamasına yol açan hastalık spektrumu yetiükinlerden farklı olup, yaü gruplarına göre de deùiüiklik gösterir. GúS kanamalı çocukta da seçilecek yöntem yaü, kana-ma üiddeti ve mecut muayene bulgularına göre deùiüiklik gösterir (1, 2, 3, 6).
Yenidoùanda anal fissür, nekrotizan enterokolit, 1-2 yaü arasında kolit, anal fissür, invajinasyon, ülser
Tablo 4. Tc-99m sülfir kolloid ve Tcm-99 iüaretli eritrosit teknikleri arasındaki faklar
Tc-99 m Sülfür Kolloid [Kanama deteksiyon eüiùi = 0,05 –0,1 ml/da]
Avantajlar
•úntravasküler alandan hızlı klirens
• Radyofarmasötik injeksiy-onuyla birlikte görüntüleme • Yüksek hedef/zemin aktivite oranı
• Kanama deteksiyon eüik Hacmi düüük
Dezavantajlar
• Karaciùer dalaùa komüu kanama odakları ayırd edile-mez
• Kısa vasküler yarı ömür (T1/2 =2,5-3,5 da)
Tc-99múüaretli eritrosit [Kanama deteksiyon eüiùi = 6-12ml/da]
Avantajlar
• Uzun vasküler yarı ömür (48 saate kadar takip) (T1/2 =29 saat)
• KC ve dalaùa komüu kana-ma odakları izlenebilir. •úntermitan kanamalarda yüksek sensitivite Dezavantajlar • Düüük hedef/zemin aktivite oranı
• Kanama deteksiyon eüik hacmi yüksek
KAYNAKLAR
1. Henkin RE, Textbook of Nuclear Medicine , Evaluation of gastrointestinal bleeding by nuclear medicine techniques, Volume II, 1016-21, Mosby, 1996.
2. Wilson MA Textbook of Nuclear Medicine Lippincott, Ra-ven, 1997.
3. Elgazzar A. Pathophysiologic Basis of Nuclear Medicine, Springer, 2000.
4. Alavi A, McLean GK. Radioisotopic detection of gastroin-testinal bleeding: an integrated approach to the diagnos-tic and therapeudiagnos-tic modalities. Nuclear Medicine Annual, Raven Press 177-218, New York 1980.
5. Saha GB. Fundamentals of Nuclear Pharmacy, Springer, 1997.
6. Biersack HJ, Cox PH. Nuclear Medicine in Gastroentero-logy. Kluwer Academic Publishers, Netherlands, 177-190, 1991.
7. Alavi A, Dann RW,Baum S et al. Scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 124: 753-6, 1977.
8. Chaudhuri TK. Radionuclide methods for detecting gastro-intestinal bleeding. Nucl Med Biol18: 655-661, 1991. 9. Winzelberg GG, Froelich JW, McKusick KA et al
.Radionuc-lide localisation of lower gastrointestinal hemorrhage. Ra-diology, 139: 465-469, 1981.
10. Datz F. Gamuts in Nuclear Medicine, Mosby, 218-222, USA, 1995.
11. Miskowiak J ,Munck O, Nielson S et al. Abdominal scintig-raphy with Tc99m albumin in gastrointestinal ble-eding:an experimental study and a case report Lancet 2: 852-4,1977.
12. Abdel-Dayem HM et al he use of tc-99m DTPA for detecti-on and localisatidetecti-on of gastrointestinal bleeding. Eur J Nucl Med 14: 98-104, 1988.
13. Alavi A, Ring EJ .Localisation of gastrointestinal bleeding: superiority of Tc-99m sulfur colloid compared with angiog-raphy. AJR 137: 741-8, 1981.
14. Alavi A, Detection of gastrointestinal bleeding with Tc-99m sulfur colloid, Semin Nucl Med12: 126-138, 1982. 15. Alavi A, Dann R, Staum M .Efficiency of in vivo Tc-99m
red cell labelling, The World Federation Of Nuclear Medi-cine And Biology Meeting, 1978.
16. Markizs JA, Front D ,Royal HD ,Sacks B, Parker JA, Ko-lodny GM. Evaluation of Tc-99m labelled red blood cell scintigraphy for the detection and localisation of gastroin-testinal bleeding sites. Gastroenterology 83: 394-398, 1982.
17. Mitchell DS ,Stacy T. Scintigraphic detection of an occult abdominal bleed in a child. Clin Nucl Med13: 546: 547, 1988.
