Gebelikte sigara bırakma tedavisi

(1)

232 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 232-235

Gebelikte sigara bırakma tedavisi

Funda ÖZTUNA

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon.

ÖZET

Gebelikte sigara bırakma tedavisi

Gebelik boyunca aktif ve pasif sigara içimi önemli bir sağlık sorunudur. Sigara içen gebelerin bir çoğu, gebelik boyunca si- gara içmeye devam etmektedir. Tütünün hem anne hem de fetusa ciddi riskleri olduğundan, sigara içen gebelerin etkili davranış ve ilaç tedavilerine ihtiyaçları vardır. Farmakoterapi, gebelikte sigara bırakmada faydalı olabilir, ama fetus üzerin- de potansiyel zararlı etkileri de olabilir. Gebe sigara içicilerinde, tedavinin güvenilirliğini ve etkisini gösteren az sayıda ça- lışma mevcuttur. Bu derlemede, sigara içen gebelerde kullanılacak tedaviler özetlenecektir.

Anahtar Kelimeler: Sigara bırakma, gebelik, tedaviler.

SUMMARY

Treatment of smoking cessation during pregnancy

Funda ÖZTUNA

Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey.

Active and passive smoking during pregnancy is an important health problem. The majority of pregnant smoker women continue smoking during pregnancy. Because of the serious risks of tobacco to both mother and fetus, effective behavioral interventions and pharmacotherapy are needed to help pregnant smokers. Pharmacotherapy may useful smoking cessati- on in pregnancy, but may be the potential harmful effects of medication on the fetus. The very few studies exist that have studied the safety and efficacy of medications to treat pregnant smokers. The treatments for the use pregnancy smokers we- re summarized in this review.

Key Words: Smoking cessation, pregnancy, treatments.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Funda ÖZTUNA, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 61080 TRABZON - TURKEY

e-mail: fundaoztuna@meds.ktu.edu.tr, foztuna@yahoo.com

(2)

Gebelerin tütün kullanması, fetusa verdiği zarardan dolayı daha da önemli bir sağlık sorunudur.

Gebelikte sigara içiminin, düşük doğum ağırlıklı bebek, spontan abortus, ablasyo plasenta, pre- matür eylem ve ani bebek ölümleri gibi istenme- yen etkileri ortaya çıkardığı bilinmektedir (1-6).

Bunların yanı sıra, gebeliğinde sigara içen annelerin çocuklarının, doğumda normal görülmele- rine karşın ileri hayatlarında kognitif gelişimleri- nin etkilenebileceği söylenmektedir (7-9).

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, gebelik önce- si sigara içen annelerin büyük çoğunluğu sigara içmeye devam etmektedir (10,11). Hem anneye hem de fetusa vereceği zarardan dolayı, gebelik boyunca sigara içilmemesi için anne adayına gereken tıbbi destek verilmelidir.

DAVRANIŞ TEDAVİSİ

Gebelikteki sigara bırakma tedavisi normal po- pülasyondan bazı farklılıklar göstermektedir.

Gebeyi takip eden hekim sigara alışkanlığını ay- rıntılı bir şekilde sormalı ve eğer gebe sigara içi- yorsa kısa klinik girişim olarak yukarıda bahse- dilen tüm zararlı etkilerini ona anlatmalıdır (12).

Eğer gebe buna rağmen sigara içmeyi sürdürür- se yoğun klinik girişimde bulunulmalıdır. Yedi çalışmayı kapsayan meta-analizde; yoğun klinik girişimlerin başarı oranı %16.82 iken, üç dakika- lık kısa klinik girişimlerin başarı oranı %6.6 olarak bulunmuştur (12). Yoğun davranış tedavisin- den kastettiğimiz ise; gebeler için özel hazırlan- mış ve sigaranın zararlarını anlatan görsel ma- teryaller, takip mektupları ve sağlık çalışanları ile toplantılardır. Gebelerde özellikle içilen sigara oranı arttıkça, yoğun klinik girişimlerin başarı oranı azalmaktadır (13). Windsor ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, gebe günde 10-19 adet sigara içiyorsa bırakma oranı %15 iken, 20’den fazla içiyorsa bu oran %5’e kadar düşmektedir (14). Bırakma oranlarını etkileyen diğer bir fak- tör, gebenin gebeliğinin ilk üç ayından sonra bi- le sigara içmeye devam etmesidir. Bu olgularda sadece davranış tedavisi yeterli olamayacağı için farmakoterapi denenmelidir (13).

FARMAKOTERAPİ

Sigara bırakma tedavisinde kullanılan, nikotin preparatları ve bupropion güvenilir ve etkili ilaç-

lar olup, “Food and Drug Administration (FDA)”

tarafından onaylıdır (12). Ancak gebelerde fetusa muhtemel zararları nedeniyle bazı ilaçlar he- nüz rutinde kullanılmamaktadır.

Gebe sigara içtiğinde, sigaranın içeriğindeki kar- bonmonoksit, kronik fetal hipoksiye, nikotin pla- sentada vazokonstrüksiyona sebep olmakta ve sonuç itibariyle fetal gelişimi bozmaktadır. Bun- dan dolayı gebelere seçilecek tedavinin bu riskleri daha da artırmaması gereklidir. Aşağıda güncel bilgiler ışığında, gebelikteki sigara bırak- ma tedavisinde kullanabileceğimiz farmakolojik tedavi seçeneklerini bulacaksınız.

NİKOTİN PREPARATLARI

Bilindiği üzere ilaçlar, teratojenik etkilere göre beş grupta sınıflandırılır (A, B, C, D, X). A grubu; gebelerde güvenle kullanılabilen, B grubu;

hayvan çalışmalarında fötotoksik etkisi olmayan, ancak gebelerde yapılmış kontrollü çalışma olmayan ilaçlardır ve gerekirse rahatça kullanı- labilir, C grubu; hayvan çalışmalarında teratojenik bulunmuş, fakat gebe kadınlarda yapılmış çalışmaları mevcut değildir, D grubu; insan fetu- su üzerinde yan etkisi ispatlanmış ancak yarar- zarar oranına bakılarak, yararı daha fazla ola- caksa kullanılabilen ilaçlardır, X grubu; kesinlik- le kontrendike olan ilaçlardır (15). 1990’lı yılla- rın başında nikotin sakızı C grubu, bandı ise D grubu olarak sınıflandırılmaktaydı. Ancak günü- müzde bu ürünler yarar-zarar oranına bakılarak kullanılmış ve giderek D grubunda değerlendiril- me eğilimine girmiştir (16).

Nikotin ilaç olarak, annenin kan basıncında ve kalp hızında artışa sebep olur. Ancak fetusta bu artışlar patolojik seviyede olmaz (17). Nikotin sakızının, gebelerde tek doz çalışmaları mevcuttur. Gennser ve arkadaşları yaptıkları bir çalış- mada, 2 mg nikotin sakızı sonrası plazma nikotin seviyesini 2.9 ng/mL, 4 mg nikotin sakızı sonrası plazma nikotin seviyesini 9.2 ng/mL bul- muşlardır (18). Ancak 8 mg ile yapılan çalışma- larda plazma nikotin konsantrasyonu (13.8 ng/mL), bir sigara içimine yakın bulunmuştur (19). Bundan dolayı gebelerde çalışma amaçlı yapılan tedavilerde 2 mg sakızlar kullanılmıştır.

Randomize bir çalışmada, beş gün boyunca sigara içmeye devam eden gebeler ile sigara içen

Öztuna F.

(3)

ve 2 mg nikotin sakızı tedavisi verilen gebeler karşılaştırılmıştır. Beşinci günün sonunda, sigara içen gebelerdeki bir sigara içimi sonrası nikotin konsantrasyonundaki artış (6.7 ± 0.8 - 19 ± 1.5 ng/mL), 2 mg nikotin sakızı alan gruptan anlam- lı olarak yüksek bulunmuştur (3.3 ± 0.5 - 5.7 ± 0.7 ng/mL). Benzer şekilde ortalama nikotin alı- nımı, sigara içen gebelerde, sakız grubundan is- tatistiksel olarak yüksek bulunmuştur (20).

Nikotin bandı ile yapılan çalışmalar, genelde günde 10’dan fazla sigara içen gebeler üzerin- dedir. Şu ana kadar yapılan çalışmalarda, tek doz veya uzun süreli kullanımlarda fetusun kalp hızı, kan akımı ve biyofizikal profilinde değişik- lik saptanmamış olmasına rağmen, bu konu ile ilgili büyük sayıda katılımı olan randomize ça- lışmalar mevcut değildir. Wisborg ve arkadaşla- rının yaptıkları 250 gebeyi içeren çalışmada, plasebo grubu ile 15 mg/16 saat’lik nikotin bandı kullanan grup arasında bırakma oranları açısından bir fark bulunamadığı, ancak nikotin bandı kullanan gebelerde, bebeğin doğum ağır- lığının 186 g daha fazla olduğu bulunmuştur (21). Nikotin spreyi, inhaleri, pastili ve sublin- gual formalarının kullanımına ait herhangi bir yayın şu an itibariyle yoktur.

Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır. Her ne kadar hayvan deneylerinde fetal bir anomali gösterilmese de gebelerde henüz kullanılma- maktadır. GlaxoSmithKline firmasının takip etti- ği 90 gebe olgusu mevcut olmasına rağmen, ko- mite ilacı güvenle kullanmak için bu sayının yeterli olmadığını düşünmektedir (22,23). Nortrip- tilin D grubu ilaç olup fetusta kosta anomalileri yaptığı klonidin ise C grubu ilaç olup gebe sıçan- larda embriyonik resorpsiyon riskini artırdığı için kullanılmamaktadır (23).

Postpartum dönemde, gebelerin büyük çoğun- luğu ilk altı ay sonrası sigaraya tekrar başla- maktadır (24,25). Bundan dolayı gebelikte kul- landığımız ilacın kesilmesiyle birlikte relapsların da olabileceği akılda tutulmalıdır. Postpartum dönemde kullanılacak farmakoterapi ile ilgili yeterli veri henüz mevcut değildir. Ancak klinik girişimlerin etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (26,27).

Sonuç olarak, gebenin sigara içimi başta fetus olmak üzere kendi sağlığını da olumsuz etkiledi- ğinden mutlaka gebelik boyunca sigara içiminin sonlandırılması gerekmektedir. Takip eden hekim, zararları konusunda ayrıntılı bilgi vermeli- dir. Buna rağmen sigara içmeye devam eden gebelerde, şu an güvenle kullanabileceğimiz 2 mg nikotin sakızı denenebilir. Ancak ağır içiciler için, kullanılacak yönteme gebe ile birlikte karar vermek en doğru yaklaşım olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Ness RB, Grisso JA, Hirschinger N, et al. Cocaine and to- bacco use and the risk of spontaneous abortion. N Engl J Med 1999; 340: 333-9.

2. Kline J, Levin B, Kinney A, et al. Cigarette smoking and spontaneous abortion of known karyotype. Am J Epide- miol 1995; 141: 417-27.

3. Armstrong BG, McDonald AD, Sloan M. Cigarette, alco- hol, and coffee consumption and spontaneous abortion.

Am J Public Health 1992; 82: 85-7.

4. Li CQ, Windsor RA, Perkins L, et al. The impact on infant birth weight and gestational age of cotinine-validated smoking reduction during pregnancy. JAMA 1993; 269:

1519-24.

5. Walsh RA. Effects of maternal smoking on adversepreg- nancy outcomes: Examination of the criteria of causati- on. Hum Biol 1994; 66: 1059-92.

6. DiFranza JR, Lew RA. Effect of maternal cigarette smo- king on pregnancy complications and sudden infant de- ath syndrome. J Fam Pract 1995; 40: 385-94.

7. Milberger S, Biederman J, Faraone SV, et al. Is maternal smoking during pregnancy a risk factor for attention de- ficit hyperactivity disorder in children? Am J Psychiatry 1996; 153: 1138-42.

8. Fried PA, Watkinson B, Gray R. Differential effects on cognitive functioning in 9-to 12-year olds prenatally ex- posed to cigarettes and marihuana. Neurotoxicol Teratol 1998; 20: 293-306.

9. Fried PA, Watkinson B, Siegel LS. Reading and language in 9- to 12- year olds prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol 1997; 19: 171-83.

10. Carmichael SL, Ahluwalia IB. Correlates of postpartum relapse. Results from the pregnancy risk assessment mo- nitoring system. Am J Prev Med 2000; 19: 193-6.

11. Fingerhut LA, Kleinman JC, Kendrick JS. Smoking befo- re, during, and after pregnancy. Am J Public Health 1990; 80: 541-44.

12. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rock- Gebelikte sigara bırakma tedavisi

(4)

Öztuna F.

235 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2): 232-235 ville, MD: US Department of Health and Human Servi-

ces, Public Health Service, 2000.

13. Oncken CA, Kranzler HR. Pharmacotherapies to enhan- ce smoking cessation during pregnancy. Drug And Alco- hol Review 2003; 22: 191-202.

14. Windsor R, Oncken C, Henningfield J, et al. Behavioral and pharmacological treatmentmethods for pregnant smokers: Issues for clinical practice. J Am Med Womens Assoc 2000; 55: 304-10.

15. Food and Drug Administration. Federel Register 1980;

44: 37434-67.

16. Benowitz NL, Dempsey DA, Goldenburg RL, et al. The useof pharmacotherapies for smoking cessation during pregnancy. Tobacco Control 2000; 9: 91-4.

17. Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicoti- ne to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf 2001; 24: 277-322.

18. Gennser G, Marsal K, Brantmark B. Maternal smoking andfetal breathing movements. Am J Obstet Gynecol 1975; 123: 861-7.

19. Manning FA, Feyerabend C. Cigarette smoking and fetal breathing movements. Br J Obstet Gynecol 1976; 83:

262-70.

20. Oncken CA, Hatsukami DK, Lupo VR, et al. Effects of short-term use of nicotine gum in pregnant smokers. Clin Pharmacol Ther 1996; 59: 654-61.

21. Wisborg K, Henrikson TB, Jespersen LB, Secher NJ. Ni- cotine patches for pregnant smokers: A randomized cont- rolled study. Obstet Gynecol 2000; 96: 967-71.

22. Physicians Desk Reference. Montvale NJ: Medical Econo- mics, 2002: 1710-15.

23. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: A reference guide to maternal and fetal risk. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.

24. Carmichael SL, Ahluwalia IB. Correlates of postpartum relapse. Results from the pregnancy risk assessment mo- nitoring system. Am J Prev Med 2000; 19: 193-6.

25. Fingerhut LA, Kleinman JC, Kendrick JS. Smoking befo- re, during, and after pregnancy. Am J Public Health 1990; 80: 541-4.

26. Fang WL, Goldstein AO, Butzen AY, et al. Smoking cessa- tion in pregnancy: A review of postpartum relapse preven- tion strategies. J Am Board Fam Pract 2004; 17: 264-75.

27. Walsh RA, Lowe JB, Hopkins PJ. Quitting smoking in pregnancy. MJA 2001; 175: 320-3.