Çocuklarda yüksek doz metilprednisolon tedavisinin akut transvers miyelit prognozuna etkisi

(1)

SUMMARY

Influence of high dose methylprednisolone therapy on prognosis of acute transverse myelitis in children Acute transverse myelitis is an uncommon disease characteri- zed by abrupt onset of progressive weakness and sensory dis- turbance in the lower extremities accompanied by bladder and bowel disfunction. It’s course is variable; 50 % of pati- ents make a full recovery, 10 % have no recovery, and 40%

recover incompletely. Steroids are used as a treatment model however, it’s effect on the course or prognosis of acute transverse myelitis is controversial.

In this study, four children with acute transverse myelitis are presented. Our aim is to discuss the role of high dose methylprednisolone therapy in children with acute transverse myelitis.

Key words:Acute transverse myelitis, paraplegia, methylprednisolone

Anahtar kelimeler:Akut transverse miyelit, parapleji, metilprednisolon

Akut transvers miyelit (ATM) spinal kordun genellikle sebebi bilinmeyen monofazik inflamatuvar demiyeli- nizan bir hastal›¤›d›r. Alt ekstremitelerde ani bafllayan ve h›zl› ilerleyen kuvvet kayb›, duyu ve sfinkter kusuru ile karakterizedir. Patogenezi aç›klamak için hücresel otoimmün yan›t, spinal kordun direkt viral invazyonu ve otoimmün vaskülit olarak 3 hipotez öne sürülmüfltür.

Patolojik incelemede tutulan medulla spinalis bölgesi tüm sinir elementlerinin kayb›yla tamamen nekrotik, pe- rivasküler alanlar lenfositlerle infiltredir. Bu da hastal›-

¤›n immünolojik temelini desteklemektedir. Ço¤u hastan›n hikayesinde afl›lanma veya viral infeksiyon mevcuttur. Bu sebeptendir ki EBV, CMV, herpes simpleks, influenza, kabakulak, k›zam›k, k›zam›kç›k, su çice¤i, mikoplazma, brusella gibi infeksiyöz ajanlar›n etiyoloji- de yer ald›¤› düflünülmektedir. Ayr›ca, kollajen doku

hastal›klar› (SLE, Sjögren sendromu, ankilozan spondi- lit) ile beraberli¤i bildirilmifltir. ATM’de erken dönem- de ani bafllayan kar›n a¤r›s› veya lomber a¤r› ile alt ekstremitelerde kuvvet kayb› belirgindir. Beraberinde otonomik disfonksiyona ba¤l› üriner ve rektal inkontinans görülür. Seviye veren duyu kusuru vard›r ve genel- de midtorasik seviyededir. A¤r›, ›s› ve dokunma duyu- sunun kaybolmas›na ra¤men posterior kolumner verteb- ra fonksiyonu olarak bilinen vibrasyon ve eklem pozis- yon duyular› korunmufltur. ATM’de öncelikle flask pa- ralizi gözlenir. Lezyonun bulundu¤u segmentin kontro- lu alt›nda olan refleksler etkilenir. Saatler ve günler içinde maksimum nörolojik defisit oluflur, sonras›nda ise bir plato çizer. Spinal flok döneminden sonra lezyonun alt›nda kalan refleks faaliyetleri üst merkezin inhi- bisyonundan kurtulur, derin tendon refleksleri (KVR) fliddetlenir, hipertonisite geliflir, idrar ve gaita inkontinans› bafllar. BOS incelemesinde protein artar, hücre sa- y›s› normal veya artm›fl olabilir. Kontrastl› spinal MRG tutulan medulla spinalis bölgesinde geniflleme ve T2 sinyal art›fl› gösterebilir. Spontan iyileflme haftalar veya aylar içinde bafllar ve % 50’sinde tamamen iyileflme, % 40’›nda k›smi düzelme olmakta, % 10’unda ise hiç dü- zelme görülmemektedir ⁽¹⁾. Tedavi semptomatiktir. Te- davide kullan›lan steroidin hastal›¤›n prognozu üzerine etkisi tart›flmal›d›r. Bu makalede amac›m›z, çocuk nöro- lojisinde nadir görülen ATM olgular›n›n klinik, laboratuvar ve özelikle spinal MRG bulgular›n› de¤erlendirip, yüksek doz metilprednisolon tedavisinin prognoza etki- lerini tart›flmakt›r.

OLGULAR

1998-2003 y›llar› aras›nda klini¤imizde ATM tan›s› alan iki k›z, iki erkek, yafllar› 9-12 aras›nda de¤iflen olgular›m›z bel, kar›n a¤r›s› ve alt ekstremitelerde ani geliflen kuvvet kayb› ile

Çocuklarda yüksek doz metilprednisolon tedavisinin akut transvers miyelit prognozuna etkisi

Müferet ERGÜVEN, Sevliya ÖCAL, Can EMEKS‹Z, Sinem ALTUNYUVA, Arzu AKDA⁄, Atiye FEDAKAR

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, Dr.

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 20: 190-192, 2005

190

ISSN 1300-526X

(2)

baflvurmufllard›. Hastalar›m›z›n özgeçmiflleri ve soygeçmiflle- rinde herhangi bir özellik tespit edilmedi, rutin afl› program›na uygun afl›lar› yap›lm›flt›. Fizik muayenelerinde vital bulgular›

stabil, boy ve tart›lar› 25-75. persentillerde, nörolojik muayeneleri haricinde sistem muayeneleri do¤ald›. Nörolojik muayenelerinde seviye veren hiperestezi odaklar›, seviyenin al- t›nda his kusurlar› mevcuttu. KVR artm›fl, hipertonisite mev- cut, tutulan segmentin lokalizasyonuna ba¤l› alt ve üst ekstremitelerde de¤iflik derecede kas gücü azalmas› görüldü. Dört olguda da idrar ve gaita inkontinans› gözlendi ( Tablo 1). Eti- yolojik aç›dan irdelenen hastalar›n hepsinde rutin biyokimya- sal tetkikler özellikle CPK normal s›n›rlarda, tüm kültürler steril, viral ve bakteriyel infeksiyon serolojik belirteçlerinden sadece olgu-2’de infeksiyöz mononükleoz IgM (+) bulundu.

Kollajen doku hastal›klar› taramas› için istenen tüm paramet- relerde özellik saptanmad›. Olgular›m›z›n lomber ponksiyon- lar›nda BOS hafif protein art›fl› ve bir olguda hücre art›fl› ile özellik göstermedi. Guillain Barre sendromu (GBS) ve siste- mik periferik nöropatilerle ay›r›c› tan›y› yapabilmek için istenen EMG tetkikleri normal bulundu. ATM tan›s›nda alt›n standart olan MRG tüm olgular›m›zda T2 sekansta spinal kordun farkl› seviyelerinde geniflleme ve diffüz intensite art›fl›

göstererek kesin tan›y› koydurdu (Tablo 2). ATM tan›s› alan ilk 3 olguya 5 gün yüksek doz (30 mg/kg/gün) iv. metilprednisolon (IVMP) tedavi protokolü verildi, sonras›nda ilaç dozu progresif azalt›larak 2 mg/kg/gün’e düflülüp bu dozda oral ar- d›fl›k tedaviyle devam edildi.

Olgu 1: IVMP tedavisine hospitalizasyonun 8. gününde bafl- land› ve 6 haftaya tamamland›. Gaita ve idrar inkontinans› 6.

gün düzeldi, üst ekstremitelerde 3/5 olan kas gücü 5/5, alt ekstremitelerde 0/5 olan kas gücü 3/5’e yükseldi. 6 hafta sonunda nörolojik muayenesi do¤al bulunan hastan›n yürümede hafif güçsüzlük d›fl›nda patolojik bulgusu yoktu. 3. ayda klinik ve kontrol MRG bulgular› tamamen düzelmiflti.

Olgu 2: IVMP tedavisine hospitalizasyonun 6. gününde bafl- land› ve 4 haftaya tamamland›. Tedavinin 4. günü hastan›n sfinkter kusuru düzeldi, alt ekstremitelerde 0/5 olan kas gücü 3/5’e ç›kt›. Tedavi bitiminde hastan›n alt ekstremitelerinde hafif zay›fl›k d›fl›nda hiçbir flikayeti kalmad›. Tekrarlanan kont-

rol spinal MRG’de medulla spinalisin T2-T5 segmentler düze- yinde yer alan diffüz patolojik intensitenin ileri derecede reg- resyon gösterdi¤i görüldü. 8 haftan›n sonunda kontrole ça¤r›- lan hasta tamamen iyileflmiflti.

Olgu 3: IVMP tedavisine hospitalizasyonun 10. gününde bafl- land›. Alt ekstremitelerde kas gücü 0/5 ve üst ekstremitelerde 2/5 olup, gaita ve idrar inkontinans› olan hastan›n klini¤inde tedaviye ra¤men belirgin düzelme gözlenmedi. Fizik tedavi program›na al›nan hasta steroid tedavisi devam edilerek FTR servisine al›nd›. Tedavinin 22. gününde solunum s›k›nt›s› ge- liflti, hasta reanimasyon ünitesine kald›r›ld›, ancak bu ünitede exitus oldu.

Olgu 4: Klini¤imize geç baflvurmas› nedeniyle IVMP tedavisi uygulanmayan hastan›n spinal MRG ile tan›s› konduktan 18 gün sonra alt ekstremitelerde kas gücü 3/5’den 5/5’e yükseldi, sfinkter kusuru ise 13. günde düzeldi. Yine 3. ayda çekilen spinal MRG’daki patolojik bulgular› düzelmiflti.

TARTIfiMA

Akut transvers miyelit etiyolojisi hala tam ayd›nlat›lamam›fl nadir görülen bir hastal›kt›r. Olas› sebepler ara- s›nda viral ve bakteriyel infeksiyonlar, multipl skleroz, spinal vasküler malformasyonlar, kollajen vasküler hastal›klar ve radyasyon yer al›r. Çocuklarda genellikle idi- yopatik seyreder ⁽²⁾. ‹srail’de yap›lan bir çal›flmada hastal›¤›n s›kl›¤› 1.34/1.000.000 bulunmufltur ⁽³⁾. Ay›r›c›

tan›da düflünülmesi gereken iki önemli hastal›k MS ve GBS’dur. MS’e ilerleyen spinal kord sendromlar› genellikle subakut veya kroniktir. Akut seyreden nadir atipik formlar›nda ise parsiyel veya asimetrik tutulum olup, progressif intermitan seyir mevcuttur. Ayr›ca BOS’da oligoklonal bantlar›n varl›¤› da önemlidir ^(4-5). GBS’u ise patolojik EMG bulgular› ile ATM’den ayr›l›r. Tan›

ve takipte spinal kordun MRG ile incelemesi önemlidir.

MRG’de görülen en önemli bulgu etkilenen bölgede fu- ziform genifllemedir. Olgular›m›z fizik muayene, klinik

Tablo 1. Akut transvers miyelit olgular›m›z›n semptom ve fizik muayene bulgular›.

A¤r›

Olgu 1 interskapular

Olgu 4 lomber

Kas gücü

üst ekstremite 3/5 alt ekstremite 0/5

üst ekstremite 4/5 alt ekstremite 0/5

üst ekstremite 2-3/5 alt ekstremite 2-3/5

alt ekstremite 3/5

Duyu kusuru

T2-3 band›

seviyesinde hipersetezi, his kayb›

T4-5 seviyesi alt›nda his kusuru C8 seviyesi alt›nda his kusuru L1 seviyesi alt›nda his kusuru

‹drar ve gaita inkontinans›

+

Tablo 2. Akut transvers miyelit olgular›n›n kranial ve spinal T2 a¤›rl›kl› MRG* bulgular›.

Olgu 1

Olgu 2

Olgu 3

Olgu 4

Spinal MRG

C6-T3 aras› bölgede ekspansiyon oluflturan diffüz intensite art›fl›

T2-5 düzeylerinde spinal kord santral bölümünde hafif ekspansiyon yapan diffüz intensite art›fl›

C7-T2 segmentleri aras›nda spinal kord anterioru tutan intensite art›fl›

T2-L1 segmentleri aras›nda intensite art›fl›

Kranial MRG patoloji yok

patoloji yok

M. Ergüven ve ark., Çocuklarda yüksek doz metilprednisolon tedavisinin akut transvers miyelit prognozuna etkisi

191

(3)

seyir, laboratuvar ve görüntüleme bulgular› ile akut transvers miyelitin özelliklerini tafl›maktayd›. Genel olarak transvers miyelit çocuklarda eriflkinlere göre da- ha iyi prognoza sahiptir ve spontan iyileflme olabilir ⁽⁶⁾. Hastalar›m›zdan birinde spontan remisyon gözlendi.

Günümüzde ATM’nin tedavisinde hala etkin bir yöntem gösterilememektedir. Tedavide steroid kullan›lmas›na karfl›n etkinli¤i tart›flmal›d›r, ancak yarar gören fazla sa- y›da olgu bildirilmifltir ^(10-11). IVMP’nun tedavideki etki meknizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. IVMP periferik kanda CD4 (+) hücreleri ciddi flekilde azaltarak geçici lenfopeniyi indükler ^(12-13), santral sinir sistemin- de antiinflamatuvar etkisi in vitro olarak da gösterilmifl- tir. Örne¤in; glukokortokoidler mikroglial hücreleri ve periferal makrofajlar› etkileyerek IL-6 ve TNFα gibi si- tokinlerin oluflumunu azalt›r ki IL-6 antikor oluflumu ve T hücrelerinin sitotoksik aktivitesini regüle eder ⁽¹⁴⁾. Lahat ve ark., yüksek doz steroid alan grup ile tedavi al- mayan veya düflük doz steroid alan grubu karfl›laflt›rd›k- lar›nda kas gücü, idrar ve gaita inkontinans›n›n düzelme sürelerini yüksek doz steroid alan grupta anlaml› derecede k›sa bulmufllard›r ⁽¹⁵⁾. Hansdangkul ve ark., erken tan› ile yüksek doz steroid tedavisine hemen bafllanma- s›n›n mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltt›¤›n›

bildirmifllerdir ⁽¹⁶⁾. Defresne ve ark. yapt›klar› çok merkezli kontrollü çal›flmada, yüksek doz steroid verilen gurupta 1 ay sonunda desteksiz yürüme ve 1 y›l sonunda tamamen iyileflme oranlar›n› anlaml› olarak yüksek bulmufllard›r ⁽¹⁷⁾. Miyazawa ve ark., 1987-2001 y›llar›

aras›nda Japonya’da rapor edilmifl 50 ATM olgusunu de¤erlendirerek, prognozda yafl ve nörolojik özelliklerin önemli oldu¤unu, steroid tedavisinin iyi prognozla ilifl- kili olmad›¤› sonucuna ulaflm›fllard›r ⁽¹⁸⁾.

Son y›llarda multiple sklerosiz, optik nörit tedavisinde yüksek doz steroidin etkili olmas›ndan yola ç›k›larak ADEM, akut transvers miyelit, Guilanne-Barre sendro- munda pulse steroid ve iv. immünglobulin tedavisinin kombine kullan›m› üzerine çal›flmalar da yap›lm›fl ve yararl› etkileri gözlenmifltir ^(7-8). Bu tedavi protokolu antiinflamatuvar etkisini proinflamatuvar sitokin IL1, IL12, gama interferon ve TNF (tümör nekrozis faktör) inhibe ederek; antiinflamatuvar sitokin IL10’u aktive ederek göstermektedir. Straussberg ve ark. yapt›klar›

çal›flmada, ADEM’li hastalarda kombine intravenöz im- munglobulin ve steroid tedavisinin aditif teröpatik etkisini göstermifllerdir ⁽⁹⁾.

Sonuç olarak, tüm bu veriler göz önünde bulunduruldu-

¤unda ATM’de steroid tedavisinin yeri hala tart›flmal›- d›r. Olgu say›m›z›n az olmas› nedeniyle IVMP tedavisinin ATM prognozu üzerine etkinli¤i konusunda kesin yarg›ya varamad›k. Buna ra¤men, ATM’li çocuk hastalarda IVMP tedavisinin erken dönemde uygulanmas›

görüflündeyiz, bu tedavi ile çocuk hastalarda sonuçlar yüz güldürücü olabilir. Günümüzde yüksek doz IVMP tedavisinin ATM’de etkinli¤ini de¤erlendirmek için hala çok merkezli kontrollü çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

KAYNAKLAR

1. Fenichel GM: Clinical pediatric neurology. 4th ed. Philadelphia:

Saunders 2001, 266 .

2. Sartoretti-ScheferS, Wichmann W, Valanis A: ‹nflamatory diseases of the spinal cord and nevre roots in the MRI. Radiologe 36(11):

897-913, 1996.

3. Berman M, Feldman S, Alter M, et al: Acute transverse myelitis:

incidence and etiologic considerations. Neurology 31(8) 966-71, 1981.

4. Tippett DS, Fishman PS, Panitch HS: Relapsing transverse myelitis. Neurology 41(5):703-706, 1991.

5. Piccola G, Franciotta DM, Comona et al: Devic’s neuromyelitis optica: long-term follow-up and serial CSF findings in two cases. J Neurol 237849:262-4, 1990.

6. Dunne K, Hopkins IJ, Shield LK: Acute transverse myelopathy in childhood. Dev Med Child Neurol 98:198-204 , 1986.

7. Fonseca LF, Noce TR, Teixeira AL Jr et al: Early-onset acute transverse myelitis following hepatitis B vaccination and respiratory infection: case report. Arq Neuropsiquiatr. 2003 jun;61(2A):265-8.

Equb 2003 jun 09.

8. Nakamura N, Nokura K, Zettsu T, et al: Neurologic complicati- ons associated with influenza vaccination: two adult cases. Intern Med 42(2):191-4 , 2003.

9. Straussberg R, Schanfield T, Wertz R et al: Improvement of aty- pical acute disseminated encephalomyelitis with steroids and intravenous immunoglobins. Pediatr neurol 24(2)139-43, 2001.

10. RS Rust, R. Chun. D. De Vivo Presentation and outcome of childhood. Child Neurology Society, prog. and abst. 1993 p.78.

11. Tola MR, Granieri E, Caniatti, et al: Systemic lupus erythema- tosus presenting with neurological disorders. J Neurol 239(2): 61-4, 1992.

12. Miller JJ: Prolonged use of large intravenous pulses in the re- umatic diseases of children. Pediatrics 65:989-94, 1980.

13. Silverman ED, Myones BLL, Miller JJ: Lymphocytes subpopu- lation alterations induced by intravenous megadose pulse methylprednisolone. J Rheumatol 11:287-90, 1984.

14. Sebire G, Delfraissy JF, Demotes-Mainard J, et al: Interleukin- 13 and interleukin-4 act as interleukin-6 inducers in human microglial cells. Cytokine 8:636-41, 1996.

15. Lahat E, Pillar G, Ravid S, et al: Rapid recovery from transverse myelopathy in children treated with methylprednisolone. Pediatr Neurol 19(4): 279-82, 1998.

16. Harisdankul V, Doorenbos D, Subramay SH: Lupus transverse myelopathy: (better outcome with early recognition and agressive high-dose intravenous corticosteroid pulse treatment). J Neurol 242(5):326-31, 1995.

17. Defresne P, Meyer L, Tardieu M, et al: Eficiancy of high dose steroid therapy in children with severe acute transverse myelitis. J neurol Neurosurg Psychiatry 71:272-74, 2001.

18. Miyazawa R, Ikeuchi Y, Tomomasa T, et al: Determinants of prognosis of acute transverse myelitis in children.Pediatr Int 45(5):512-6 , 2003.

Göztepe T›p Dergisi 20: 190-192, 2005

192