ARAŞTIRMALAR (Clinicallnvestigaıions)
ViDEO YARDlMI İLE MİNİMAL İNVAZİF
"PORT
-
AKSES"
KALP CERRAHiSi ERKEN DÖNEM SONUÇLARI
üp. Dr. Mustafa GÜDEN, üp. Dr. Ertan SAGBAŞ, Op. Dr. İllıaıı SANİSOGLU, Op. Dr. l<anıraıı KAZIMOGLU, Uz. Dr. Uğur ÖZBEK':<, Dr. Zelıra BAYRAMOGLU, Dr. Kerem ORAL, Doç. Dr. Bcllıhan AKl'IN AR Kadir Has Üniversitesi Tıp Fakültesi Florence Nightingale Hastanesi. Kalp Daınar Cerrahisi Anabilim Dalı,
':' Kaclir Has Üniversitesi Tıp Fakültesi Florence Nightingale Hastanesi,Anesteziyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
ÖZET
Amaç: Bu çalişmada ı·ideo yardmuylaminimal im•a;,ifyölltem/e yapt!anmirrct! kapak l'e atriyal sepral defekr (ASD) kapatılmasi ame/ivar/am1111 erken döne111 Saliuç/an değerlendirildi.
Y önle11ı.· Ocak -Aralik 2002 w ri ltieri arasmda video yardumyla. 8 ASD 'ni ll kapart!nws1. 38 mitral kapak değişimi ve 16 111itral
kapak ramiri ameliyatlan gerçekleştirildi (n=62). Bu ameliyatlara ek olarak 31 hastada arriya/ fibrilasyon tedavisi için radyofrekans abiasyon işlemi. 7 hastada trikiispir kapak ramiri ameliyarlan yapt!d1. ASD grubunda yaş ortalamaSI 27±10 ike11 mitral kapak değişimi grubu11da 51.8±11 ve mitral kapak ramiri grubunda 48.2±12 .5 idi. ASD grubwıda koduılerkek ara111 6/2
ike11. llfi(l·a/ kapak değişimi grubunda 28/10. Illitral kapak ramiri grubu11da 10/6 idi. Ortalama ejeksiyo11 jraksiya1111 ( EF) %45±7
idi. Perkiita11 internal jugüler ven.femoral ve11 kalliilasyonuı•efemora/ arter ka11iilasyonu ile kardiyopu/mo11er bypass'a geçildi.
Ame/iratlar 5111111-lik endm·kop yard11111 ile 4-6 cm-lik sağ anrero/(l(eralmini tarakotomiden gerçekleştirildi. Aorr transtorasik aorr klempi (Chirıvood) ile klemplendi ı•e kardiak koruma için a11tegrad ka11 kardioplejisi ku!lallildl.
Bulgular: ASD gmbıında iske111i siiresi 39.1±14.2 dak ikeunıirral kapak değişimi gmbıında 102.2±29.4 dak ı•e Illitral tamir gm bunda 111.1 ±23.3 dak idi. ASD gmbu11da pompa siiresi 93.3±24.1 dak ikenmitral kapak değişimi gmb111ıda 158±30.8 dak
ve 111ill·a! kapak tamir gmbu1ıda 166.6±24.1 dak idi. Yoğun bakımcia ı·e haswueele kaliş siire/eri ASD gmbunda 1 ile 5±0.9 gün.
mirral kapak değişimi grubunda 1.7±1.2 ile7.1 ±1.2 giin. lui(l·a/ kapak wmiri gm bunda 1.8±1.3 ile 8±1.7 giin idi. Mirral kapak
wmin yapdan bir hasta akciğer enfeksiyonunedeni ile kaybedi/di (% 1.6). Miyokard enfarktiisii. nörolojik hadise ve periferik kmıiilcoyona bağli komplika.I')'Oil gö:le11111edi. Kanamanedeni ile 2 hasta(% 3.2) revi:yona aluıcli. Uygulanan prosediire bağli lıerlwngi bir kamplikasyon gö:lenmedi. Ameliyat SOl/llnda yapt!mı rransözofajial ekokardiografik terkikierde kapak tamiri
yapt!an l-l ıYikada kaçak yokke11. iki mkada minimal kaçak 111eı·cuffu. ASD grubunda ı'e Illitral kapak replasmam yapilan grrrbda kaçak respir edilmedi ..
Sonuç: Video yard11111 ile 1ninimal inm:ifmirral kapak ı·e ASO'nin kapau/mas1 ameliyatlan giivenli l'e iyi ~·alwçlar göstermektedir.
1-fasw konforwum iyi olmcm. ko~nıerik yönii Fe sonuçlam1111 giiı•enilir olmasınedeniyle bu rek1ıiği11 belli /ıasra gmbtuıda terci/ı edilebileceği diişiiniilebilir. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2003;31 :125-130
llıwlıtar kelime/er: Pon-akle.1. mitral kapak. minimal ium:ifcermlıi
SUMMARY
Video-assisted Minimally lnvasive (Port Access) Cardiac Surgery: Early Results
Objective: This study ıva s conducred ro el'al11ate early restt/ts oj Pideo-assisteel minima/Iy invasive (l(ria/ sepral defecr c/o su re and mitral va!l'e surgel)' opemrions.
Material and Metlıods: Berween Jwwary and Decenıber 2002.8 mrial sepral defecr (ASD) closure. 38 111irra/1'alve replacemem Yazışına adresi: Bel h han Akpınar. Florcncc Nightingalc Hastanesi. Kalp Daınar Cerrahisi ABD.Abidei Hiirriyct Cd. No: 290 Şişli-iSTANBUL
Tel: (02 ı 2) 224 -19 50 /-117~-4162 1 Faks: (02 ı 2) 239 87 91 1 Cep: 5~2 277 O 1 ll c-posta: bel h @tıırk.net
Alıııdı~ı tarih~ 1 Aralık 2002. revizyoıı 28 Ocak 2003
Tiirk Kardiyol DernArş2003;31:125-130
and 16 mitral valve repair operations were performed (n=62). Tlıe concomitant procedures ıvere radiofrequency ablatio1ı
procedure for the treatment oj atrial fibrillatiOil (n=3 1) and tricuspid va/ve re pa ir (n= 7). The m ean age of the parieniS ıvm· 27±10,1 years in ASD group. 51 .8±1 1 years in mitral va/ve replacement group. 48.2±12.5 years in mitra/Fa/ve repair group. The fe malelma/e rat i o was 612 in ASD group. 28/10 in mitral va/ve replacemellf group and 10/6 in 111itral va/ve repair group. Mean ejectio1ı fraction was 45±7 %. Cardiopulmo1ıary bypass ıva s initiated viafemoral artery.femoral ve i ll. percwaneous juguler ve in camıulatioll. Procedures were pe1jormed tlırouglı a 4-6 cm. anterolateral riglıtmini r/ıoracoton1y incision witll the assistance of 5 mm. endoscope. Aortaıvas cross-clamped using atramtfıoracic clamp (Ciıitıvood). and cardioplegic w-resrwas acf1ie"ed via alitegrade blood cardioplegia.
Resul/s:. lscfıemic time was 39.1±14.2 Illiillifes in ASD group. 102.2±29.4 minules in mitral va/ve replacen1enr group. and 111.1±23.3minwes in mitral va/ve repair group. Total CPB time ıvas 93.3±24.1 minltles in ASD group, wlıereas 158±30.8 minules in mitral va/ve replacement group and 166.6±24./mimaes in milral va/ve repair group. lmemive care wıit and lıospital
stay were 1 and 5±0.9 daysfor ASD group. respecriııely. 1 .7±1 .2 and 7.1 ±1 .2 daysin mitral va/ve replaceme11t group and 1.8±1.3 and 8±1 .7 days in Illitral va/ve repair group. Tlıere was only one mortality due to pu/monary infection ( 1 .6%). Myocardial infarction. neuro/ogica/ evel!l or complication due to camıulation were not observed. Ttıere were 2 reoperatiom due ro b/eeding ( 3.2o/c). Ttıere ıvere 110 procedure re/ated complicarions. Transesop/ıagea/ eclıocardiograplıy at the enel of the operaTion revecıled competeni mirra/ı•a/ves witlı no insufficiency in 14 patiellfs and minimal regurgiration in tıvo patients in tlıe repair gronp and 110 leakage in ASD closure and mitral va/ve replacement group.
Conclusion: Video assisteel minimally invasive valve and ASO closure operations cou/d be performed safe/y and e!ficiently. Tlıis recl111ique provides belter cosmetic and reliable surgical results wit/1 superior pcuient satisfaction. We can recomme11d this teclınique in selected group of parienis. Are/ı Turk S oc Cardio/2003;31 :125-130
K ey Wordl-.· Por!-acce.u. milral va/ve. mi11imally ilwa.rive
Miniınal invaziv kalp cerrahisi teknikleri son yıllarda hızla gelişmektedir. Bu hızlı gelişmenin önemli nedenleri daha az travma ve ağrı, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha kısa süren iyileşme dönemidir. Bununla beraber minimal invaziv tekniklerin daha
yaygınlaşması için klasik metodlardaki güvenilirliği ve iyi sonuçları sağlaması gerekmektedir. ·'Poıt-akses",
küçi.ik sağ mini torakotoıni ile kalp akciğer makinesi
kullanılarak, transtorasik veya endovaski.iler aoıtik kleınp ile kapak, atriyal septal defekt tamiri ve koroner bypass ameliyatları yapılabilen bir tekniktir. İlk olarak hayvanlarda endovaski.iler aoıtik kleınp ile ·'port-akses" teknik kullanılarak kapak ve by-pass ameliyatları başarı
ile yapılınıştır<ı.ı>. Son yıllarda bu konuda başarılı klinik sonuçlar da yayınlanınıştır<3.45>. Transtorasik aort kleınpi kullanılarak '·port-akses" tekniği ilc kapak
ameliyatlarının sonuçları da yakın dönemde
yayınlanınıştı rl6).
Bu çalışmada --port-akses" tekniği ile yapılan mitral kapak ve atriyal septal defekt tamiri ameliyatlarının erken dönem sonuçları değerlendirilmiştir.
MATERYEL VE METOD
2002 yılından itibaren 62 hastada video yardımı ilc port akses tekniği kullanılarak 38 mitral kapak değişimi, 16
mitral kapak tamiri ve 8 atriyal septal defckt (ASO) kapatılması ameliyatı gerçekleştirildi. Bu ameliyat tekniği için etik komiteden ve hastalardan izin alındı. Bi.ili.in hastaların ameliyat öncesi yapılan ekokardiografik tetkiklerinde ortalama ejeksiyon fraksiyon (EF) değeri % 45±7 idi. Hastaların yaş, cinsiyet, patolqjilcri ve diğer özellikleri Tablo 1 'de mevcuttur. Genel olarak orta derecede aoıt yetersizliği, ciddi göğüs deformitesi, ciddi akciğer yapışıklığı ve aorto-iliak arter hastalığı bu metodun kontrendi kasyonları ol ara k sayılabi 1 ir. Ameliyat Tekniği: Standart anestezi iııdliksiyomındaıı sonra tek akciğer ventilasyon u için hastalar çiftilimenli endotrakeal tüp i le entübe edi Idi. 2 ıng/kg hepari n verildikten sonra 17 veya 19 Farteriyel kanlil ile ( DLP Ine. Grand Rapids, Ml) perkUtan sağ internaljugular ven kanülasyonu yapıldı. Bu işlemelen sonra hastalara transözofageal ekokardiografi (TEE) probu yerleştirildi
M Güden ve ark.: Video yardımı ile miniınal invazif kalp cerrahisi erken döncııı sonuçları
11ıb/o 1 Ha.\/alum1 ü:ellikleri
ASOTanıiri MKO MKT
(ıı=8) (ıı=38) (n=l6) Ort. Yaş 27±10.1 51.8±11 48.2±12.5 Kadın/Erkek 6/2 28110 10/6 Pri ın cr patoloji ASO sekuııdunı 8 Milr<ıl Darlık 20 I Mitrııl yetersizlik 3 14 Mitral Yet+Darlık 15 ı Ek patoloji Triklispid yctcrsiıliği 6 ı Aıriyal Fibrilasyon 35 12
ASD·wriyal seplill defekl. MKD-milral kapak de,~işimi. MK1:uıirral kapak lamiri
Dördlineli interkostal aralıktan 4-6 cm uzunluğunda
sağ anterolateral mini torakotomi yapıldı. Ekart.:ısyon
koLiara traksiyondan kaçınmak ve rezeksiyon
yapmamak için özel yumuşak doku ekartörli (Heartport,
Ine., Redwood City, ABD) ile sağlandı. Dördlineli interkostal aralıktan ön aksiller hattan görlintti için 5 mm 'lik kamera portu (Storz, Kolt Storz Gmblt and Co Tuttingen-Aimanya) yerleştirildi. Altıncı interkostal aralıktan orta aksiller hatlan ikinci bir port sol atriyum aspirasyonu ve toraksa kabondioksit verilmesi için yerle1tirildi. Aynı anda sağ kasıktan yapılan 2 cm'lik
kesi ile femoral arter ve femoral ven kanülasyon için
hazırlandı. Femoral arter için 20 F DLP kanül, femoral
ven için 24-29F DLP uzun venöz kanültercih edildi.
Venöz kanlilasyon Seldinger tekniği ile ve kılavuz telin atriyunı içinde olduğu TEE ilc teyit edilerek gerçekleştirildi. Hepari nizasyon tam olarak sağlandıktan sonra kardiyopulmoner bypass (KPB) başlatıldı. Yeterli vcnöz drenajı sağlamak için daha önce yerleştirilen
jugukr ven kanlilü de kullanıldı.
Hastalar 28°C dereceye kadar soğutuldu. Perik<ıı·u
freni k sinirin 2 cm üzerinden paralel olarak açıldı ve
askı dikişleri konuldu. Üçüncü interkostal aralık ön kol tu kal tı çizgisi nden geç i ri le n transtarasi k aort klempiyle (Chitwood klemp, Sean lan, Saint Paul, Min,
ABD) aortun klcmplenınesinden sonra, antegrad izetermik kan kardiyoplejisi verildi. Mitral kapak ameliyatları için standaıt sol atriyotoıni yapıldı ve 4.
interkostal aralıktan torokotomi kesisinin bir cm.
medialinden özel sol atriyum ckartörü CHeartport Ine
Redwood City, ABD) yerleştirildi. Altı aydan daha
uzun süreli atriyal fibrilasyon (AF) öyküsü olan, mitral
kapak replasmanı ya da tamiri yapılacak hastalarda ek
prosedür olarak radyofrekans abiasyon u (Cardioblatc,
Medtronic Minnesota Min ABD) uygulandı.
ASO'nin kapatılması ve triküspid kapak tamiri
vakalarında ise standart sağ atriyotomi sonrası atriyum duvarının ekartasyonu için askı dikişleri veya sol atriyuın için kullanılan aynı aralıktan "Hcart port"
ekartörü yerleştirildi.
Aort kleınpi kaldırılmadan önce geçici pil telleri sağ
ventrikül Uzerine yerleştirildi. Trendelenburg
pozisyonunda akciğerierin havalandırılınası, venöz dönüşlin azaltılması ile standaıt hava çıkarılınası işlemi ve asenclan aortdaki kardiyopleji kanUlU ile aspirasyon yapıldı. Ayrıca toraksın karbondioksit ile doldurulması da hava embolizasyonunu engellemek için kullanıldı. KPB sonlandırıldıktan sonra femoral arter ve ven tamir edildi. Torakotomi, kolları yaklaştırıııak için dikiş
kullanmadan, sadece ci lt ve ci lt altı elikişleri ile kapatıldı. Örtüler kaldırıldıktan sonra hasta dik pozisyona getirildi
ve juguler ven kanUlU çekildi.
İstatistiksel veri ler ortalama eleğer ± standart sapma
olarak ifade edildi. Gruplar arası karşılaştırma ANOVA testi ile yapıldı.
Sonuç
Toplam 8 hastada ASO tamiri (4'linde primer tamir,
4'i.indc perikard yama ile tamir) yapıldı. Onaltı hastada mitral kapak tamiri uygulandı. Beş hastaya ring ani.iloplasti uygulanırken, bunlardan 2
hastaya ek olarak kuadranguler rezeksiyon da yapıldı.
Dokuz hastaya Reed anüloplasti uygulanırkcn, bunlardan 2hastaya ek olarak kuadrangulcr rezeksiyon
da yapıldı. Ayrıca 2 hastaya mitral komi.issi.irotomi yapılarak, bunlardan bir hastaya da Rced anülnplasti uygulandı. Otuzsekiz hastada mitral kapak değiştirildi. Bunların birinde biyoprotez kapak diğerlerinde mekanik kapak kullanıldı. Aynı zamanda 7 hastada triküspit
kapak yetersizliği nedeni ile triki.ispit kapak plastisi
(kay-ani.iloplasti) yapıldı. Bir hastada ciddi akciğer yapışıklığı nedeniyle konvansiyonel metodla ameliyat
şekline dönmek zorunda kalınmıştır.
Mitral kapak tamiri veya değiştirilmesi ameliyatları yapılan grupda 6 aydan daha uzun kalıcı AF hikayesi olan hastaların 31 'ine radyofrekans ablasyonu uygulandı. Bu hastaların ameliyat sonrası yapılan riım
Tiirk Kareliyol Dcrn Arş 2003:31: 125-130
siııus ritminde olduğu gözlendi.
Ortalama iskemi süresi, kardiopulmoner bypass süresi
ile ilgili bilgiler Tablo 2 dedir. 1iıblo ı: Alliefirat ile ilgili ii:ellikler
ASDTaıııiri MKD MKT
iskemi sliresi (dak.) 39.1±14.2 102.2±29.4 111.7±23.3
KPB (dıık.) 93.3±24.1 158±30.8 166.6±24.1 ASO: Alriyal Seplıel De:ek1. MK/J: Milral Kopck /Je,~i,1imi. ll/KD: Mitral
Kapa~ 'fi.uuiri.
Yoğun bakırnda ve hastanede kalış süreleri ASO
grubunda sırası ile 1±0 ve 5±0.9 gi.in iken. mitral kapak
tamiri grubunda 1.8± 1.3 ve 8± 1.7 gi.in, mitral kapak
değişimi grubunda ise 1.7±1.2 ve 7.1±1.2 gi.in idi.
Ameliyatesnasında yapılan TEE telkikinde paravalvi.iler
veya ASO onarımında bir kaçak gözlenmedi. Mitral
kapak tamiri yapılan 2 hastada 2 (+) mitral kapak
kaçağı tespit edi Idi.
İki hasta (%3.2) kanama nedeniyle rcvizyona alıııdı.
Revizyonlar aynı kesiden endoskop yarclıını ile yapıldı ve bir hastada kaınera "port'' girişinden, diğer hastada
da geçici pil teline bağlı kanama olduğu tespit edildi.
Revizyon yapılan 1 hastada uzun süreli mekanik
venti !asyon gerekti ve bu hasta akciğer enfeksiyonu
nedeniyle kaybedildi (erken mortalite % 1.6).
Hiçbir hastada ıniyokard infarkti.isi.i veya nörolojik kamplikasyon gözlenmedi. Jugulcr verı. fcınoral verı ve fcınoral arter kanülasyonuna bağlı bir koınplikasyon
görlll med i. Torakoıomi insizyonunun iyi leşnıesi nde
sorun yaşanmadı.
Toplam 2 hastada geçici diyaf'ragına par~ılizisi tespit edildi. Bu duruma perikarda konulan askı elikişlerinin
yol açtığını di.işüni.ildi.i.Aiıı aylık takiplerde transtorasik ekokardiyografik teıkikde herhangi bir parm·alvülcr kaça!.. veya ASO onarıınında bir kaçak tespit edilmedi. Mitral kapak tanıiri yapılan 4 hastacia 2 (+) ve
diğerlerinde de miniınal kaçak tespit edildi. Abiasyon yapılan hastaların %89'u sinüs ritminde idi.
TARTIŞMA
Miniınal invaziv kalp cerrahisi teknikleri kalp-akciğer
makinesinin kullanılıp kullanılmaması ve cerrahi kesi üzerinde yoğunlaşınaktaclır. Kalp cerrahisinde mortalite ve ınorbiditeyi etkileyen en önemli nedenin kalp akciğer makinesi olduğu ortak görüşü olmasına rağmen kapak
cerrahisinde ve ASO'nin kapatılınası ameliyatlarında
kalp akciğer makinesinin kullanınır kaçınılmazdır. Bu nedenle kapak vcASD'nin kapatılması ameliyatlarında
cerrahi kesi ve yaklaşım minimal iın·azif teknik
açısından ön plana çıkmaktadır. "Port-akses" tekniği
ile ilgili en önemli avantaj cerrahi kesinin küçük olması.
sternotominin. kısmi sternotominin reya kaburga
çıkarılınasının gerekli olmaması nedeniyle doku
hasarının daha az olnıasıclır. Bunun yanı sıra
konvansiyonel teknikele de olduğu gibi karclioplejik arresL sayesinde ameliyatların kansız re hareketsiz ortamcia yapılabilmesi diğer bir avantaj olarak
sayılabilir. Ayrıca yumuşak doku ckartörlini.in kullanılınasının kaburgalara traksiyon yapılmaması I'C buna bağlı olarak doku hasarının ve ağrının az olması
gibi yararları mevcuttur. Buna karşılık ameliyatların
daha uzun olması ve buna bağlı nıorbiditeııin artması.
iki boyutlu videoskopik görüntü ilc çalışımı zor! uğu
ve belli bir öğrenme eğrisi gerektinnesi ve kullanılan ınalzernelerin pahalı olımısı tekniğin dezavantajları
olarak sıralanabilir.
Sağ anterolatcral mini torakoıonıi ilc mitral kapağa
direk olarak ulaşıldığı için sternatomiye iyi bir alternatif olarak görülmektedir. Ayrıca insizyonun l..:i.içi.ik olması
daha iyi bir kozınetik sonuç ve hasta ıneınnuniycti
ol u ş tu rınaktad ır.
1996 yılıncia Carpcntier ve arkadaşları daha sorıra
Chitwood ve arkaclaşlaı·ı mini torakotomi ve video
yardımı ilc mitral kapak tamiri ameliyatını tarif ettiler. Daha son ra Mo h r ve arkadaşi arı. Vanerım:n ve
arkadaşları ·'pon-akses" tekniği ilc mitral kapak
ameliyatlarını seri olarak rapor cıtilcr15•7ı.
Dünyada endoskopik kalp cerrahisi diğer cııcloskopik
cerrahi tcknikiere göre daha geç kabul görmliştlir.
Ülkemizde de cndoskopik cerrahi metodlar rutin olarak
kullanılınasına rağmen kalp cerrahisinde cııdoskopik tekniğin kullanılması oldukça geç ba~lamıştır. Kliniğimizde ·'port-akses·· tekniği ile eııcloskopik kalp
cerrahisi uygulamasına bir yıl önce başlanılınıştır. Yapılan çalışınalarda "port-akscs" tekniğinin clcılıa kısa
süre hastane krılışıısı, daha az kan kullanılınası191, lıasıa konforunun clalıa iyi olması<roı, daha kısa iyileşme sliresi(S.roı ve günlük ya~amıya daha kısa sürede dönme ır ı 1 gibi avantajlar sağladığı bilclirilıni~tir.
Glower ve arkadaşları ·'pon-akses'' tckniği ilc )apılan
ameliyatlarda cınbolizasyon ve periferik clamarlarla ilgili olabilecek koınplikasyonları engellernek açısından
M Gilucn ve ark.: Video yardımı ilc miniınal iııvazif kalp cerrahisi erken dönem sonuçları
ctmişlerdiı~ııı. Vakalarımızın mitral kapak ve atriyal
s<.:ptal clefekt hastaları olması ve bu hastalarda aorıo
iliak arteriyel hastalığın olmaması, daha kolay ve ucuz
olması nedeniyle feınoral arter kanülasyonu tcr<.:ih
edilmiş ve buna bağlı herhangi bir kamplikasyon
gözlcınlenıneıniştiı~ı:ıı. "Port-akscs·· tekniği ilc kalp
ameliyatlarının cndoaortik olarak aorlanın oklüde edilmesi ilc yapıldığı ve yönteme bağlı olarak aort cliseksiyonu gibi ciddi bir konıplikasyon olabileceği bildirilmiştiı{ıı.ı4ı. Vakalarıınızda bu komplikasyonclan
kaçımıbilmek ve maliyeti azaltabilıııek için transtorasik
aort klcıııpini ve antcgrad kardiyoplcji t<.:kniği kullanılmış ve buna bağlı herhangi bir koınplikasyonla
karşı i aşı lmaınıştır.
Kalp boşluklarındaki havanın çıkarılması "poıt-akses'·
tekni~i ilc yapılan anıcliyatlarcla nörolqjik kamplikasyon
açısından önem kazanmaktadır. Özellik!<.: toraks açılır açılmaz karbondioksitin toraks içine devamlı verilmesi ve havanın çıkarılmasının TEE ile kontrol edilmesi ile
ciddi nörolojik komplikasyonlara neden olabilcc<.:k hava <.:mbolisinin cngcllcncbileceği di.işi.ini.ilmi.işli.ir. Alımın bu önlemler sayesinele hastalarımızda hava embolisi sonucu olabilecek bir nörolojik koınplikasyon gözlcnılenmcıııiştir. Ayrıca Selıncidcr ve arkadaşları "porı-akses" tekniği ilc veya konvansiyonel metod ilc ameliyat edilen hastalarda hava çıkartılması açısından
anlamlı bir fark olmadığını rapor ctnıişlcrdiı{ı5ı.
Aııı<.:liyat esnasında, özellikle venöz kanüll<.:rin
ycrkrinin teyit edilmesi. prcoperatif patolojinin ve
postoperalif sonuçların cleğerlcnclirilnıesinde TEE
kullanımı büyük bir avantaj sağlamıştır.
Daha önce yaptığımız bir başka çalışınada cia olduğu gibi AF'uıı c<.:rralıi tedavisi için uyguladığımız irrigasyoıılu
radyofrekans modiliyc Mazc abiasyon işlemi bu teknikle
31 ha~ıanıızacla uygulannııştıı<ı6>. Kullaııdığımızablasyon tekniğinin cıı biiyük özelliği kaleminin bükülebilir ve
rahat kullanılabilir olmasıdır. Bu nt:dcıılc konvansiyonel ınctodlarda olduğu gibi "port-akscs·· tekniği ilc ameliyat
ettiğimiz hastalarda da rahatlıkla kullanılmıştır. Erken döııcın sonuçlarının da konransiyonel metodla yaptığımız
ameliyatlardaki sonuçlara yakın olduğunu gözlemlenmiştir. Ortalama iskemi ve KPR sürelerinin konvansiyonel
metoula yapılan ameliyatlara göre daha uzun olduğu
gürlilınekteclir. Yeni bir teknik olması ııccleniylc v<.:
ufak hir kesiden video yardımı ilc anıeliyalın yapılınası ,·e clalıa uzun cerrahi aletlerin kullanılınası belli bir öğrenme eğrisini gcrektirıncktcclir. Belli bir öğrenme
eğrisinden sonra bu sürenin konvansiyonel metodlardaki
sürclerc daha yakın olacağı düşünülebilir. Mitral kapak girişimi yapılan hastaların iskemi ve KPB sürelerine
baktığımızda ilk 27 hasta ilc son 27 hasta arasında
sürenin ciddi bir şekilde azaldığı gözlemlenmektedir
(KPB süresinde istatistiksel açıdan anlamlı bir azalma
olmuştur) ve bu sürelerin zaman içerisinde daha da kısalacağı söylenebilir (Tablo 3).
1tı!Jio 3: Mit ml kopak girişimi yapılo11 ilk 27 ı·e .\0/1 27 hos/<111111
iskemik ı·e KP!J siirelerillill korşt!aştmflllil.\1
ilk 27 hasıa Son 27 hasta Pdcğcri iskemi silresi (dak.) 109.0±48.84 97.87±50A2 0.32
KPJ3 sOresi (dak.) ı 88.0±-rl .69 1-19 .0±.18.73 0.01
*
*p<fi.05 cle,~eJ'Ieri i.,tati.,tihe/ açulauanlamlr l..ctlml edilmektedir
Öğrenme eğrisi döneminde iskemi ve KPB sürelerinin
daha uzun olacağını düşünüldüğü için port akscs tekniği ilc ameliyat edilecek hastaların sol vcntrikül
fonksiyonlarının iyi olmasına ve ek hastalıklarının
bulunmamasına özen gösterilmiştir. Fakat belli bir tecrübe sonrasında bu durumun göz öıılincle
bulundurul ınasıııa gerek kal mıyacağı düşlinlilebi 1 ir.
Video yardımı ile miniınal inva1.if mitral kapak \C
ASO'nin kapatılınası anıeliyalları gü\'enli ve iyi
sonuçlar göstermekteeli r. Hastaları n i yi ventri kUl
fonksiyonltı olmaları ve ek hastalıklarının bulunımıması
ııcclcniyle iskemi süresinin ve pompa süresinin uzun
olmasına bağlı komplikasyonlar gözlenın<.:miştir. Hasuı
konforunun iyi olması, kozıııetik )Önli ve sonuçlarının
güvenilir olması nedeniyle bu tekniğin belli hasta
grubuncia tercih edilebileceği düşünülebilir
KA
YNA
K
LA
R
1. Sıevcııs .IH. Burdoıı TA. Sicgel LC ct ni: l'ort-nccess coroııary
artcry bypass wiıh cardioplcgic nrrcsı: acıııe nııd chroııic c:ıııiııc studies. Aıııı Thorne Surg 1996: 62:435--11
2. l'oınpili MF. Sıcvcııs JH.l3urdoıı TA cı al: Porı-access mitral
valvc rcpl:ıccıııcııı in dogs. J Thorac Cardioı·asc Sıırg 1996:
112:1268-74
3. Rcichcııspıırncr H. Guliclıııos V. Daııicl WG. Schıılı.:r S: Miııiıııaly
iııvasivc coroııary artcı')' bypass sıırgcry. N bı gl J Med 1'197: 336:67-8
4. Faik V. WaıtJıcrT, Diegclcr A ct al: ~hocardiogr.ıphic ıııoııitoıiııg
Türk Kardiyol Derıı Arş 2003:31:125-130 5. 6. 7. 8. 9.
Mohr FW. Fruk V, Diegcler A. WruıhcrT. van Son JA.Aııtschbach
R: Minimally invasive porı-access mitral valvc surgcry. J
Thorac Cardiovasc Sıırg 1998:115:567-76
Chiıwood WR Jr. Elbccry JR. Chapman WH. cı al.
Vidco-assistcd ıııinirnally invasive mitral valve sıırgcry: the ;,ıııicro
ınitrol" operalino-J Thorne Cardio vasc Surg 1997:13:413-4
VancrıııcnH. Wellcns F, De Geesı R. Degricck 1. Van Praeı F:
Video assisted porı-access mitral Valvc sıırgcry: from dcbut
ıo rouıinc sıırgery. Will ırocar-port-access cardiac surgery ııltiıııaıcly Icad to roboıic cardiac sıırgcry? Scıııin Thorac
Cardiovasc Surg 1999; ll :223-34
Glower DD. Landolfo KP. Clemenıs F. cı al: Mitral valvc
operation via port access versus median sıcrııotomy. Eur J
Cardioılıorac Surg 1998; 14(Suppl 1 ): 143-7
Grossi EA. Galloway AC. Ribakove G. ct al: lmpacı of miniıııally invasivc valvular hcarı sıırgcry: a casc control! cd study. Ann
Thorac Surg 2001 :71:807-1 O
1 O. Grossi EA. Zakow PK. Ribakove G. cı al: Comparison of
postopcraıivc pain. strcss rcsponse. and qııaliıy of life in port
access vs. standarı sıcrııotoıııy coronary bypass paticnts. Eur
.1 Cardiothorac Surg 1999: 16(Sııppl 2):39-42
ll. Arom KY. Emcry RW. Kshcııry V R. Jancy PA: Comparison
betwccn porı-access and less innısive valvc surgcry. Ann
Thorne Surg 1999;68: 1525-8.
12. Glower DD, Komıcbeddc J. Clcmcnts FM. Dcbruijn NP.
Stafford-Smitlı M. Newınan MF: Direct aortic cannulaıion for porı-access mitral or coronary artery bypass grafting.Ann
Thorac Surg 1999:68: 1878-80
13. Grossi EA.I..aPietraA. Ribakovc GH,eı al: Miniımılly iıll'asil'e
versus sıernotoıııy approaches for mitral rcconsını-:tion:
Comparison of interıııediaıc-tcrııı results. J Thorac C:ardio1·asc
Surg 2001:121 :708-13
l-t. Schrocyers P. Wellcns F. De Gccst R. cl al: Minimally iııv:ısivc
vidco-assistcd mitral valve surgcry: O ur kssons aftcr a 4-ycar
experience. Ann Thorac Surg 2001:72:1050-4
15. Schncidcr F. Onnasch JF. Faik V. WaltherT. Auıschlıach R.
Mohr FW: Ccrcbral ınicrocınboli during nıinim:ılly invasive
and convcnıiomıl ınitralvalvc opcr:ıtions. Ann Thorne Surg
2000;70: 1094-7
16. Güden M. Akpınar B. S:ıııisoğlu i. Sağbaş E. Bayındır O. lntraopcraıivc saline-irrigaıcd r:ıdiol'rcqucncy modificd Maze
