Prof.Dr. Elif Ünsal

(1)

Prof.Dr. Elif Ünsal

Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı

(2)

Oral veya nonoral

kaynaklı hoş olmayan koku

E. Ünsal E. Ünsal

(3)

Kokunun ağız kaynaklı olduğunu gösteren belirtileri ise şunlardır:

 Koku burundan değil, ağızdan çıkar

 Etkili bir ağız gargarası ile bir haftada azalır

 Hasta konuşmaya başladığında koku artar

 Oral hijyenin düzelmesi ve dil fırçalaması ile azalır

 Ağız kuruluğu ile birlikte koku artar

Rosenberg ve ark., 1996

(4)



İbrani yazıtları (Talmud)



... Ketuba (evlilik anlaşması)



Yunan



Roma



Erken Hristiyanlık dönemi



İslam Kültürü

(5)

1940-1950

Fosnick ve ark.

“Osmoskop” adlı cihaz geliştirildi.

(6)

Oral Malodor:

Oral kaviteden gelen kötü kokuyu tanımladı

(Kleinberg& Westbay 1990, Newman 1996)

(7)



Yapılan çalışmalarda, kadın ve erkek

populasyonu arasında görülme sıklığı ve

şiddeti açısından bir farka rastlanılmamıştır.



Bununla birlikte, tedavi için başvuran

kadınların sayısı erkeklere oranla daha fazla olmaktadır.



Yaş söz konusu olduğunda, değişik yaş grupları arasında ağız kokusunun nedeni

olan VSC`nin ortalama değerlerinin belirgin

şekilde farklı olduğu görülmektedir

.

(8)

Erişkin populasyonundaki prevalansı

değişkendir.Epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır.

İsveç Çalışması: (n=1681, 2.4% halitosis) Söder et al 2000.



Fransız Çalışması (n=4815, 22% sinde halitosis saptanmış ) Frexinos et al 1998.



Japon Çalışması(n=2672, 28% sinde malodor gözlenmiş) Miyazaki et al 1995.



Amerikan toplumunda (60 yaş üstü hastaların % 30 unda kötü ağız kokusu izlenmiş.Loesche et al 1996.



(1991,2001,2006)



Ürdün popülasyonu %78

(9)

 Post nasal akıntı

 Periodontal hastalıklar

 Kötü oral hijyen

 Hatalı dental uygulamalar

(restorasyon veya protez)

 Ağız kuruluğu

 Stres

 Menstruasyon

 Bazı gıdalar (soğan, sarımsak, alkol)

 Tonsil enfeksiyonları

 Nasal enfeksiyon ve obstrüksiyonlar

 Tonsillolitler (ara sıra)

 Bronşial ve akciğer

enfeksiyonları (nadiren)

 Karsinomalar (nadiren)

 Diabet (nadiren)

 Böbrek yetmezliği (nadiren)

 Trimetilaminüri (nadiren)

 Gastrointestinal problemler (çok nadiren)

Rosenberg, 1996, Attia ve Marshall, 1982

(10)

Ekstrensek Nedenler

Ekstrensek Nedenler İntrensek Nedenler İntrensek Nedenler Tütün

Tütün Alkol Alkol

Yiyecekler: Soğan, Yiyecekler: Soğan,

Sarımsak ve baharatlar Sarımsak ve baharatlar

Oral sistemik kaynaklar Oral sistemik kaynaklar

(11)



5-8% sistemik nedenler:

Sinüsler gastrointestinal sistem, akciğerler



87% intraoral nedenler



3% tanımlanamayan sebepler

(Delanghe et al 1997,1999)

(12)

Gerçek Halitosis

Gerçek Halitosis Pseudo halitosis Pseudo halitosis

Halitophobia Halitophobia

Kötü koku gerçek bir problem Kötü koku gerçek bir problem olup organoleptik veya

olup organoleptik veya

fizikokimyasal yollarla tesbit fizikokimyasal yollarla tesbit edilebilir

edilebilir

A) A)Fizyolojik halitosis: Fizyolojik halitosis:

sabah nefesisabah nefesi

B) B)Patolojik halitosis Patolojik halitosis (Oral and extraoral : (Oral and extraoral :

Respiratuvar, non respiratuvar:

Metabolik, hepatik,renal) Metabolik, hepatik,renal)

Oral malodor gerçekte Oral malodor gerçekte

yoktur ama hasta sahip yoktur ama hasta sahip

olduğunu düşünür.

Phobia da ise gercek ve Phobia da ise gercek ve

pseudo halitosis pseudo halitosis

tedavisinden sonra hasta tedavisinden sonra hasta

koku var inancındadır.

(13)

Dişler Dil

Periodontal cepler

(14)

Dişler üzerindeki depozitler: PLAK

Oral malodora neden olabilirler. Deneysel gingivitiste bu olay gösterilmiştir.

(Kostelc JG et al . 1984) Büyük kavitelerin varlığı

(15)

Dil dorsal yüzeyi ağızdaki

kokuşma için esas faktör olarak gösterilmiştir.



Rosenberg M et al: J.Dent Res 1991:70(11):,436-40.



Boever et al:JADA 1995,Vol 126:1384-1393.



ADA Association Report: JADA 2003,Vol 134:

209-214.

(16)



Deskuame epitel hücreleri, kan

hücreleri ve bakterilerden oluşmuştur.



Dil dorsumunda tek bir epitel hücresine 100 bakteri tutunduğu gösterilmiştir.

 Dorsal yüz morfolojisi: Düzensizdir. Multiple fissür ve mukozal papiller vardır.



Bakteriyel mikroflora: Malodora neden olan birçok anaerob bakteri mevcuttur.

(17)

Gram positive

 Actinomyces species

 A.naeslundii

 A.odontolycus

 A.viscosus

 Streptococcus salivarius

 S.sangius

 S.mutans

 Lactobacillus species Rothia dentocariosa

Gram Negative

 P.gingivalis

 P.intermedia

 Capnocytophaga (smooth)

 Capnocytophaga (rough)

 Fusobacterium species

(18)

Dil Dil

(19)



Dil dorsumunun normal görüntüsü hafif pembemsi veya ince beyaz bir

kaplanmadır.

Chen, 1987



Dil kaplanması, bakterileri, oral

mukozadan desquame olmuş epitel hücrelerini, periodontal ceplerden

kaynaklanan lökositleri, kan metabolitleri ve çeşitli besinleri içerir.

Quirynen ve ark., 1998 Yaegaki ve Sanada, 1992

(20)

 Porphyromonas gingivalis: Lee ve ark., 1999

 Actinobacillus actinomycetemcomitans: Asikainen ve ark., 1991, Timmerman ve ark., 1998

 Prevotella intermedia: Van Winkelhoff ve ark., 1986, Danser ve ark., 1994, 1995, Timmerman ve ark., 1998

 Eikenella corrodens: Lee ve ark., 1999

 Capnocytophaga: Könönen ve ark., 1991

 Spiroketler: Lee ve ark., 1999

(21)



Yaşlılarda dil kaplanması değişen diyet alışkanlıkları, oral hijyen metodlarını

gerçekleştirmedeki başarısızlıklar, azalan tükrük akışı nedeniyle renklenmeye

eğilimlidir.

Ralph, 1987 Massler, 1980



Ayrıca, filiform papillalarda yaşla birlikte bir artış görülmektedir.

Chen ve

Hu, 1986

(22)

Dil yüzey tabakasının durumu:

-Yok -Az

-Orta veya Çok

Dil Yüzeyindeki Fissürler -Var

-Yok

(23)

TCI 1 Skoru

TCI 2 Skoru

TCI 3 Skoru

(24)

Periodontitiste tükrük



VSC:



Volitil Sülfür

Bileşikler i

 Hızla kokuşur

 Yüksek hidroliz gösterir indol ve sülfid içerir.

 Periodontal cep sayı ve derinliği arttıkça artar.

pockets (Tnozetich 1978,Yaegaki&Sanada 1992)

 Kemik kaybının artması ile artar. 

 PPD,CAL ve BOP ile ilişkili bulunmuştur.(Morita &

Wang 2001)

(25)



Birçok çalışma oral malodorun periodontal hastalık veya dil kaplamasında artış ile

sonuçlanan kötü oral hijyen varlığında ortaya çıktığını göstermektedir.

Miyazaki ve ark., 1995 Morita ve ark., 2001 Yaegaki ve ark., 1992



Salya veya subgingival plak in vitro olarak putrifiye olmaya bırakıldığında gram

negatif bakterilerin baskın hale geldiği görülmektedir.

Goldberg ve ark., 1996 McNamara ve ark., 1972

(26)

 F. nucleatum,

 T. denticola,

 P. intermedia,

 P. gingivalis,

 B. forsythus,

 Eubacterium ve diğer subgingival türler

methionin, sistin veya serum proteinlerinden büyük miktarlarda CH3SH ve H2S üretebilmektedir

Persson ve ark., 1989,1990

(27)

(28)

 Genellikle kronik marjinal gingivitisle sınırlıdır ve bu da

erişkin populasyonda hastalığın ileri formuyla karakterizedir.

 Gingival enflamasyonun klinik görünümü eşit miktarda dental plağa sahip daha büyük çocuklara veya erişkine oranla daha ılımlıdır.

 Çocuklarda enflame dişetinden infiltre olan enflamatuar hücreler çoğunlukla lenfositken, erişkinlerde lenfosit ve plazma hücreleridir.

 Kronik enflame erişkin gingival dokular histolojik olarak

periodontal yerleşmiş lezyonu gösterirken, klinik olarak aynı derece enflame dokular çocuklarda erken lezyon

karakteristiklerini gösterir.

 Periodontal hastalıkta bulunan mikroorganizmalara karşı serum antibody seviyesinin çocukluktan erişkin döneme doğru arttığı saptanmıştır.

Çocuklarda Periodontal hastalıklar:

(29)

 Süt dişlenme döneminde diş sürmesinin periodontal

mikroorganizmaların gelişiminde oynadığı rol hakkında veri azdır.

 Dişlerin sürmesi ve bakteriyel kolonizasyon için ekolojik bir ortam yaratan gingival yarığın (crevice) oluşumu

mikrofloranın oluşmasında rol oynar gibi gözükmektedir.

 Süt dişlerin etrafındaki oluk derinlik ve anaerobların

oluşumu için gerekli ortamı sağlama yönünden periodontal hastalıkla ilişkili patojenlerin oluşturmada etkisizdir.

 Çocuklarda konak cevabının tam oluşmamış olması mikroflora üzerine etkili olabilir.

Darby ve Curtis, 2001

(30)



Erişkinlerde Fusobacterium, Eubacterium ve Lactobacillus türleri daha fazla

gözlemlenirken, çocuklarda Leptotrichia, Capnocytophaga ve Selenomonas türleri baskın olarak bulunmaktadır.

Moore ve ark., 1984

(31)

 Puberte periodontal flora üzerine büyük etkiye sahiptir. Bu etki sonucunda ve seks hormonlarının da katkısıyla bu

dönemde gingivitis görülme sıklığında ve şiddetinde büyük bir artış görülmektedir.

Bimmstein ve Matsson, 1999

 Yapılan çalışmalarda, prepuberteden puberteye ve sonrasında postpubertal döneme geçişte,

- kolonileşen gr (-) türlerde

- siyah pigmente rod kolonizasyonunda

- P. intermedia, Capnocytophaga ve E. corrodens oranlarında artış gözlenmektedir.

Darby ve Curtis, 2001 Delaney ve ark., 1986 Darby ve Curtis, 2001 Nakagawa ve ark., 1994 Darby ve Curtis, 2001

(32)

 Çocuklarda anaerob mikrofloranın oluşumu hakkında yeterli bilgi yoktur.

 Bazı çalışmalar da, erişkin ve çocukların subgingival mikroflorası arasında farklılık

gösterilememişken, bazılarında farklılık ortaya konulmaktadır.

Delaney ve ark., 1986 Moore ve ark., 1987 Kamma ve ark., 2000

(33)



Çocuklarda görülen halitosis ile erişkinlerde görülen halitosis kokuyu oluşturan içerik

bakımından genel olarak benzerdir.



Bu erişkinlerde kokuya neden olan oral

patojenlerin, çocukların dental plaklarında da bulunması nedeniyle şaşırtıcı değildir.

T.Karaman tez çalışması

(34)

Çocuklar da



plak indeksi



sondlamada kanama



food impaction



dil kaplaması



diş fırçalaması ile ağız kokusu arasında

oldukça anlamlı pozitif ilişki göstermişlerdir.

(35)



Düşük sosyo-ekonomik düzey yüksek VSC değerlerinin bir başka nedenidir.



Cinsiyet ve yaş grupları ile VSC değerleri arasında bir ilişki gözlenmemiştir.



Ağız sağlığının kötü olduğu çocuklarda ağız kokusu görülme sıklığı da artmaktadır.

T.Karaman tez çalışması

(36)



Diş fırçalama sıklığı ve alışkanlığı ile VSC kategorileri arasındaki ilişki anlamlı

bulunmuştur. Ağız hijyeninin artışı ile ağız kokusunda azalma dikkat çekicidir.



TCI skorları ile VSC kategorileri arasında oldukça anlamlı ilişki görülmektedir. Dil

kaplamasının artışı ile ağız kokusu görülme sıklığı artmaktadır.

T.Karaman tez çalışması

(37)

(38)



Hidrojen Sülfid (H

²

S)



Metil merkaptan (CH

³

SH)



Dimethyl sülfid (CH

³

SCH

³

)

Dışarıya verilen hava içerisinde ki bakteri kokuşma ürünleridir.Bu

bileşikler ağızda yer alan VSC nin %90 ını oluştururlar.

(39)

90%



Hydrogen sulfid



Methylmerkapt an



Dimethylsulfid

10%



Cadaverine



Putrescine



Skatole

(40)



BOP + ceplerde artmış düzeyde bulunur.



Dokular için toksiktir.



Oral ve bağlantı epitelinin permeabilitesini değiştirir ve bu yolla periodontitis

patogenezinde rol alır.

(41)



IL-1 and prostaglandinE2 salınımını arttırır.



Fibronektin metabolizmasını değiştirir, doku yıkımı ile ilgili immünolojik ve enzimatik

reaksiyonlarla ilişkilidir.



Periodontal doku yıkımını hızlandırır.

(42)

 Ağız kokusu şikayeti



Hasta medikal hikayesi ve ağız içi muayenesi.



Oral malodor düzeyinin belirlenmesi.

(43)

Muayene öncesinde şunlardan kaçınılmalıdır:



İçme



Yemek yeme



Çiğneme



Çalkalama



Gargara yapma



Sirgara

Randevudan en az iki saat öncesine kadar bunlar yapılmamalıdır.

(44)

1-Organoleptik Ölçümler

2- Volatile Sulfur Bileşiklerinin Ölçülmesi

a)Gaz kromatografi (GC) b)Sulfid monitoring

3-BANA Test

(45)

1-Direk testler :Kötü kokuyu koklamak.

(organoleptik)

•

Koku yapan sülfür içeren bileşikleri halimetre ve gaz kromotografi ile tesbit etmek (GC).

2-Indirek metodlar:Mikrorganizmaların ürettiği ürünleri invitro olarak

değerlendirmek. BANA test

Kimyasal sensörler: Vsc yi cep veya dil

yüzeyinden sülfide hassas probla ölçmek

(46)

Organoleptik Skorlar= Direk koklama yöntemidir.

Değerlendirme Skalası:

1-Koku yok

2-Varla yok arası koku

3-Orta düzeyde malodor. Koku kesin olarak tesbit edilmiştir.

4-Kuvvetli malodor.

5-Ciddi kuvvetli malodor.Değerlendiren kişinin tolere edemeyeceği derecede malodor..

(47)



Altın standarttır.



Subjektiftir : Değerlendiren

kişiler kalibre olmak zorundadır.



Hasta ve hekim için rahatsızlık yaratan bir işlemdir.

(48)

 Ucuzdur

 Taşınabilir.

 Kolay kullanıma sahiptir.

 VSC nin içeriğini ayırd edememektedir.

(49)

(50)



VSC ölçümünü parts -per-billion (ppb) cinsinden kalitatif olarak değerlendirir.



Taşınabilir sulfid monitorudur.



Hydrogen sulfide.

Yüksek sensitiviteye sahiptpr.

(51)



methyl mercaptane, volatile

fatty acids and cadaverine karşı düşük sensitivite gösterir.



Organoleptik skorlarla 18% - 41%

korelasyon gösterir.

(52)



Pipete birleşen teflon tüp.



Hasta pipeti

yerleştirmeden önce 30-60 sn süre ile

ağızını kapalı tutar,



Dudaklar birbirine değecek şekilde

pipet ağız içerisine 3 cm itilir.

(53)



Nefes örneği

sensordan geçer ve sülfid seviyesi tesbit edilir.



Hastaya

burnundan nefes alması söylenir.



Sülfid düzeyi parts per billion (ppb) cinsinden ifade edilir.

(54)

(55)

<150 ppb :

normal VSC

300-500 ppb: bad breath kötü ağız

kokusu nu gösterir.

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)



Gaz kromatografi



BANA Test



Treponema denticola



Porphyromonas gingivalis



Bacteroides forsythus

(61)

Kaynağı tesbit edin,

Nasal Ağız Potansiyel olarak

medikal bir etiyolojisi

vardır dental &

periodontal

Doktora yönlendirin tedavi

(62)

 Halitosis orijinin tesbit edin

 Fizyolojik halitosis (geçicidir,

hiposalivasyonla ilişkili,uykuda artmış mikrobiyal metabolik aktivite ile ilişkili., mensturasyonla artar.açlık da benzer kokuya neden olur.

 Hasta kişisel bakımı

Uygun temizlik (yeme,içme, diş fırçalama ,dil fırçalama )

(63)

Patolojik Halitosis:



Uygun temizlik (dental ve dil yüzeyi temizliği tongue scraping).



Dental periodontal problemlerin tedavisi , hatalı restorasyonların düzeltilmesi.



Antimikrobiyal yaklaşım.



Dahiliye uzmanına yönlendirme.

(64)



Profesyonel olarak detartraj politür motivasyon



Fırçalama



Floslama



Dil yüzey temizliği

(65)



Ağız gargaraları,diş macunları, pastiller



Ağız gargaraları:



Chlorhexidine



Esansiyel yağlar (Listerine)



Triclosan and çinko klorid



Cetylpyridium chloride

(66)



CHX (0.2%)



CHX (0.12%)-NaF(0.05%)



CHX 0.05%+CPC(cetylpyridinium chloride 0.05%)Zn(zinc laclate 0.14%) oral rinses 12 days, effect on morning breath



VSC ve dil yüzeyi

mikroorganizmalarında anlamlı azalma.

(67)



Klinisyenler bu hastalarla ağız

kokularının olup olmadığı konusunda tartışmamalılar.



Hastalara dil yüzey temizliğini ne şekilde yapacakları anlatılmalı.



Hastalar etrafındaki kişilerin

davranışlarına göre ağızlarının kokup kokmadığına karar vermemeli.



Psikoloğa yönlendirilmeliler.

(68)



Muayene sırasında ağız kokusunun bulunmaması.



Başka nedenlerle ağız kokusunun olmuş olması



Tedaviye uyum göstermeyen hastalar



Tedavi ile sorunlarının giderildiğini düşünmeyen hastalar

(69)



Toplum ağız kokusunun tesbit edilip tedavi

edilebildiği konusunda bilgili değil (GC ve sulfid monitorü)



Hastalar bazan doktorlar ve dişhekimleri tarafından

yanlış yönlendirilebiliyorlar

(70)

Multidisipliner ağız kokusu klinikleri (1993) Belçika: Catholic University of Leuven KBB

uzmanı, periodontolog,dahiliyeci, psikiyatr^ist

(71)



Fakültelerde ağız kokusu klinikleri kurulabilir,



Dişhekimleri ağız kokusunu tedavi edebilmeli ya da hastaları

yönlendirebilmeli,



Üniversitelerde tıp,diş hekimliği ve psikoloji dallarında bu konu ders

programları içerisinde yer almalı.

(72)