Hemşirelik Tanısı Neden Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme Enfeksiyon Riski

(1)

1. Sağlığın Algılanması

Hemşirelik Tanısı Neden Amaç Hemşirelik Girişimleri Değerlendirme

“Enfeksiyon Riski”

 Lökopeni-5000mm³↓

 Granülosit-2500 mm³↓

 Vücut ısısı artışı

 Mukozada ağrı,hassasiyet, kızarıklık

 Perianal bölgede yanma

 İdrarda mikroorganizma

 Lokal enflamasyon bulguları

 Kemik iliği depresyonu

 Kemoterapi

 Deri mukoza değişiklikleri

 İmmünosupresyon

 Tedavi ve invazif girişimler

 Staz ve obstruksiyona bağlı dolaşım

bozuklukları

 Enfeksiyonu önlemek

 Enfeksiyonun belirtilerini erken belirlemek ve tedavisini sağlamak

1. Hastanın mutlak nötrofıl sayısı

<1000/mm³ ise özel odaya alınır 2. ilk önce nötropenik hastaların bakım ihtiyaçları karşılanır

3. Hasta odasına girmeden önce herkes mutlaka ellerini yıkar

4. Nezle veya boğaz ağrısı olan hiç

kimsenin hastaya dokunmasına veya bakım vermesine izin verilmez

5. Hasta odasında canlı çiçeklere izin verilmez

6. Hastanın odası hergün temizlenir 7. Pişmemiş sebze ve salata (ör.marul salatası) verilmez

8.Bilinci açık hastaya 4 saatte bir derin solunum yaptırılır

9 .Ciddi nötropenili hastaya, havadaki partikülleri filtre eden maskeler takılır 10.Hastanın cildi suda eriyen bir solüsyonla yağlanır (özellikle dudakları,

dirsekleri ve kemik çıkıntılarının olduğu bölgeler)

11.Hastanın günlük total vücut hijyeni sağlanır (tercihen antiseptik bir

solisyonla), özellikle her defekasyondan sonra bölgesel hijyene önem

verilir

12.Uyanık hastada yemeklerden sonra ve 4 saatte bir tam bir ağız bakımı sağlanır.

13.Eğer hastanın nötrofil sayısı <500 /mm³ ise periferik I.V kanül kullanımından kaçınılır

 Vücut ısısı

 Enfeksiyonu gösteren belirti ve bulgular değerlendirilir

(2)

1. Sağlığın Algılanması

“Travma Riski”

 Trombosit:

150.000 mm³↓

 Peteşi, ekimoz

 Hematüri

 Dışkıda renk değişikliği

 KİD

 Kemoterapi

 DİC

 Pıhtılaşma faktörlerinin yetersiz yapımı

 Kanamanın belirti ve bulgularını erken belirlemek

 Travmaya bağlı kanamayı önlemek

1. Mümkünse aspirini/aspirin içeren ilaçları ve trombosit fonksiyonlarını engelleyen ilaçları vermekten kaçınılır

2. i.M. yolla ilaç uygulanmaz

3. Rektal derece almaktan, suppozituar ve enema uygulamaktan kaçınılır

4. Konstipasyonu önlemek için oral laksatifler, dışkı yumuşatıcılar kullanılır

5. Damara girişlerde, mümkünse küçük iğne ucu kullanılır

6. Damara giriş yerine 5 dakika veya kanama duruncaya kadar basınç uygulanır

7. Diş ipi ve medikal olmayan gargara kullanımına izin verilmez

8. Ağız bakımı için sadece yumuşak kıl diş fırçası kullanılır

9. Eğer diş eti kanaması varsa veya trombosit miktarı

<10,000/mm³ ise ağız bakımı için sadece diş macunu kullanılır

10.Hasta uyanıkken 2 saatte bir suda çözünür bir yağlayıcı ile dudaklar yağlanır

11.Hastanın kuvvetli öksürmesi ve sümkürmesi engellenir

12.Traş için sadece elektrikli makine kullanması önerilir

13.Gerekirse yatak kenarlarına yastık yerleştirilir 14.Düşmeyi engelleyici önlemler alınır

15.Kanayan bölgeye direkt basınç uygulanır 16,Burun kanamsı olan hastaya fawler pozisyonu verilir, buruna direkt

basınç uygulanır ve boyun arkasına buz uygulanır 17.Kanama durdurulamıyorsa hekime haber verilir (10 dakika geçmişse)

Order edilen eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu uygulanır

 Trombosit sayısı

 Kanama belirti ve bulguları

değerlendirilir

(3)

2. Beslenme – Metabolik Durum

“Oral Mukoz Membranda Değişiklik”

 Sıcak ve soğuğa hassasiyet

 Mukozanın kuruması

 Mukoza inflamasyonu

 Tükrükte azalma

 Mukoza ülserleri

 Kemoterapi

 Radyoterapi

 Bulantı-kusma

 Oral hijyen yetersizliği

 Trombositopeni

 Dehidratasyon

 Beslenme, emosyonel rahatsızlık ve verbal iletişim için gerekli olan fonksiyonel ve rahat bir oral kavite sağlamak

 Psikolojik destek sağlamak

 Birey ve ailenin hastalığı

kabullenmesinde destek olmak

1-Dilin, mukoz membranın, dişetlerinin renk ve nem durumu, dişlerin parlaklık ve temizliği ve tükrük miktarı değerlendirilir 2-Hastaya uygun ağız bakımı öğretilir 3-Lezyon yoksa. 4 saatte bir yumuşak diş fırçası ile dişlerini fırçalayacak.

Mukostatin ve Betadinle gargara yapacak 4-Lezyon varsa. 2 saatte bir Hidrojin peroksit solüsyonu, arkasından Serum Fizyolojik ile ağız bakımı yapılacak, arkadan dudaklar likit vazelinle yağlanacak

5-Enfeksiyonları önlemek ve tedavi etmek için hastanın antifungal (mukastatin) ve antiseptiklerle (Betadinle) gargara yapması sağlanacak

6-Olası enfeksiyonların erken belirtileri (sıcak ve soğuk yiyeceklere artmış duyarlılık, baharatlı ve asitli yiyecekler alırken yanma) gözlenecek

7-Lezyonlardan kültür alınacak ve antibiyogram yapılacak

8-Travmaya neden olmayacak yumuşak ve likit yiyecekler alması sağlanacak

9-Yutma ağrılı ise lokal anestetiklerle yemekten önce ağız çalkalanacak 10-Eğer ağızda kanama varsa bunu önlemek için hastaya ağzına küçük buz parçacıkları alması söylenecek

 Ağız mukozası değerlendirilir.

(4)

“Beslenmede Değişiklik: Beden Gereksiniminden Az Beslenme”

 İştahsızlık

 Kilo kaybı

 Kaşeksi

 Dispepsi

 Halsizlik

 Bulantı-kusma

 Stomatit

 Diyare

 Kemoterapi

 Radyoterapi

 Psikolojik nedenler

 Tad değişikliği

 Yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlamak

 Yetersiz beslenmeyi gösteren belirti ve bulguları erken saptama

1-Beslenme yetersizliğini gösreren kilo kaybı, iştahsızlık gibi belirti ve bulgular gözlenecek

2-Günlük kilo takibi yapılacak

3-Yiyecekler iştah açıcı şekilde hazırlanıp sunulacak

4-Ağız ve boğazı irrite etmeyecek yumuşak besinler küçük öğünler halinde sık sık verilecek

 Kilo

 İştahsızlık ve halsizlik kontrolü

“Sıvı Volüm Eksikliği”

 Bulantı-kusma

 Diyare

 Konstipasyon

 K⁺ artışı

 BUN artışı

 Katabolik atıkların atılması için sıvı alımının artırılması

 Konstipasyon, diyare ve bulanrı kusmaya bağlı sıvı alma isteğinde azalma

 Böbrek

fonksiyonlarının bozulması

 Hücre yıkımına bağlı K⁺ artışı

 Elektrolit dengesizliğini gösteren belirti ve bulguları gözleyip erken saptamak

 Yeterli sıvı alımını sağlamak

1-Aldığı-çıkardığı ve kilo takibi yapılacak 2-Elektrolit-sıvı dengesizliğini gösteren belirti ve bulgular takip edilecek

3-Kanda Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Zn⁺⁺ ve Hct düzeyleri takip edilecek

4-EKG takibi yapılacak

5-Kanda BUN, kreatinin ve üre düzeyleri takip edilecek

6-Hastanın ihtiyacına göre uygun bir diyet alması sağlanacak

 Genel durumu

 Aldığı-çıkardığı

 Kilo

 Kan elektrolitleri

(5)

4. Aktivite Egzersiz Biçimi

"Aktivite Ġntoleransı”

 Dispne

 Çarpıntı

 Takipne

 Eritrosit:

3.000.000 mm³ ↓

 Hb: 10 gr/dl ↓

 Çabuk yorulma

 KİD'una bağlı eritrosit yapımının bozulması

 Hemoliz

 Kanama

 Kemoterapi

 Radyoterapi

 Yetersiz beslenme

 Aktivitelerini bağımsız olarak sürdürmesini sağlar

 Sürekli dinlenme kondüsyon azalmasına neden olur.

Günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeyi ve buna bağlı gelişecek sorunları engeller

 Gereksinimlerini karşılamayı sağlar ve bağımsızlık

duygusunu geliştirir

 Enerjisini, temel

gereksinimlerini karşılamak için kullanımını sağlar

 Vital bulgulardaki değişikliğe göre aktivite dinlenme oranı düzenlenir

 Aktivite-dinlenme oranına ve aktivite sırasında yapılacak yardımları planlamaya temel oluşturur

1. Hastanın yorulmadan aktivitelerini sürdürmesi için "aktivite" ve "dinlenme"

periyodları planlanır,

2. Dinlenme/aktivite oranını 1/3 şeklinde planlanır,

3. Gereksinim duyduğunda, günlük yaşam aktivitelerini sürdürmede hastaya yardımcı olunur,

4. Hastanın yorulmaması için objeler ulaşabileceği mesafeye yerleştirilir, 5. Hastanın enerji harcamasına neden olan faaliyetler (ziyaretçiler, telefon görüşmeleri, gürültü ve sağlık

personelinin görüşmeleri gibi) kısıtlanır, 6. Aktivite toleransını değerlendirmek için vital bulgular izlenir,

7. Aktivitelerin planlanmasına temel oluşturacak hemoglobin ve hematokrit seviyeleri izlenir,

 Aktivite toleransı

6. Bilişsel Algılama Biçimi

“Bilgi Eksikliği”

 Uygulamalara katılmama

 Anksiyete Depresyon

 Dikkatsizlik

 Aile bireyleri ile olan iletişim kaybı

 Yalnızlık duygusu

 Hastalık

 Tedavi planı

 Tedavinin etkileri

 Bilgi eksikliğini gidermek

 Bakımına katılımını sağlamak

1- Genel bilgi düzeyi değerlendirilecek 2-Hastalığı ve tedavisi hakkında soru sormaya cesaretlendirilecek

3-Bakımını sürdürmesi için gerekli öz- bakım davranışları hakkında bilgi verilecek.

 Bildi düzeyi değerlendirilir.

(6)

7. Kendini Algılama – Kavrama Biçimi

“Anksiyete”

 Gerginlik, huzursuzluk

 Baş ağrısı

 İştahsızlık

 Öfke

 İnkar

 Yalnızlık duygusu

 İntihar düşüncesi

 Kemoterapi

 Remisyon, rölaps, ekzasorbasyon dönemleri

 Aile, iş, sosyal çevre değişikliği kaygısı

 Gelecek kaygısı

 Ağrı

 Aktivite intoleransı

 Ölüm korkusu

 Etkin baş etme mekanizmalarını kullanarak, psikolojik olarak rahatlığını sağlamak

1-Hasta ve ailesi ile olumlu bir iletişim ve iş birliği sağlanacak

2-Hastalığı kabul dönemine özgü savunma mekanizmalarına ilişkin hastalık

davranışları izlenecek ve değerlendirilecek 3-Soru sormasına imkan verilecek

4-Hasta ve ailenin bakıma katılması sağlanacak

5-Hasta ve ailenin hastalığı kabullenmesi, geleceğe ümit

ile bakmasına ve hastalığa uyum sağlamasına yardım

edilecek

 Hastanın korku ve endişelerini ifade etmesi

 Anksiyete belirtilerinin gözlenmemesi

LÖSEMĠ HASTA EĞĠTĠM KONTROL LĠSTESĠ

EĞĠTĠM Hasta Hasta yakını

1. Lösemi ile ilgili genel bilgiler 2. Tanı tesderi

3. Lösemi tedavisi

 Kemoterapi: ilaç isimleri, etkileri, dozları, uygulama yolları, yan etkileri ve kontrolü

 Semptom kontrolü (enfeksiyon kontrolü vb.)

 Destek tedavi

(7)

4. Yeterli beslenme ve hidrasyon

5. Enfeksiyonlardan korunma ve koruyucu izolasyonun önemi 6. Kanamanın önlenmesi ve güvenlik önlemleri

7. Fizik tedavi ve egzersizin önemi, solunum egzersizleri 8. İstirahat ve uyku kalitesinin geliştirilmesi

9. Boşaltım alışkanlıklarının düzenlenmesi 10. Baş etme becerilerinin geliştirilmesi

11. Güvenli çevrenin sağlanması ve emosyonel destek 12. Hekim ile iletişime geçilmesi gereken durumlar 13. Düzenli sağlık kontrolleri

KAYNAKLAR

1. Durna Z. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları, İstanbul 2009.

2. Karadakovan A. KOAH. Ed:Akbayrak N, İlhan ES, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları(Dahiliye-Cerrahi Hemşireliği ve Psiko-sosyal Boyut). Alter Yayıncılık, Ankara Nisan 2007.

3. Birol L. Hemşirelik Süreci. Etki Matbaacılık. 7. Baskı. İzmir,2005.

4. Erdemir F. Hemşirelik Tanıları El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri 2005.