HACETTEPE BESLENME VE DİYETETİK GÜNLERİ V. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU

HACETTEPE BESLENME VE DİYETETİK GÜNLERİ

V. MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU

Beslenme İlintili Hastalıklarda Metabolik ve Biyokimyasal Değişiklikler Kursu

Dejeneratif Vasküler Hastalıklar (Miyokard Enfarktüsü)

Vaka Tartışması Arş.Gör. Cansu ÇETİN

Vaka Genel Bilgiler

• Hasta Adı: M.K.

• Cinsiyet: Erkek

• Yaş: 62

• Eğitim: İlkokul Mezunu

• Meslek: Emekli (İşçi)

• Kliniğe geliş nedeni: Miyokard Enfarktüsü (MI)

Hastanın Tıbbi Hikayesi

• Hastanın tanısı: Miyokard Enfarktüsü (MI)

• Eşlik eden diğer hastalıklar:

Hipertansiyon (7 yıl)

Hiperlipidemi

Obezite

Venöz tromboemboli

• Dirençli atriyal fibrilasyonu (aritmi) olan hastanın yüksek doz Coumadin tedavi öyküsü var.

• Sigara kullanımı:

30 yıl içip, bırakmış-40 adet (2 paket)/gün

• Alkol kullanımı:

• Rakı, ayda 1 kez, 20 mL/gün

• Soygeçmiş:

 Baba: Tip 2 DM ve MI, 65 yaş Ex

 Anne: HT, Hiperlipidemi

 Erkek Kardeş: HT

Hastanın Tıbbi Hikayesi

Hastaneye Geliş Öyküsü

İki gündür devam eden boyun ağrısı olan hastanın, sabah saatlerinde şiddetli epigastrik ağrısı olmuş.

Ağrı sıkıştırıcı tarzda olup beraberinde bulantı gözlenmiş. Ağrının şiddetlenmesi, baş dönmesi, göğüs ağrısı ve kusma nedeniyle, ağrı başladıktan 1

saat sonra hasta acil servise getirilmiş.

Sistemik ve Fizik Muayene

• Vitaller:

DKB:90 mmHg,

SKB: 140 mmHg,

Nabız: 120 atım/dk - Aritmik

Batında yaygın hassasiyet

Akciğer ve diğer sistem muayeneleri normal

• Beslenme ile ilintili olan bulgular:

İştah azalması

Bulantı

Kusma

Kullanılan İlaçlar

1. Aspirin

Etken maddesi:

Asetilsalisilik asit salisilat

Kullanım nedeni:

Ağrı kesici, ateş düşürücü, platelet agregasyon

inhibitörü

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- Obez bireylerde ilacın biyoyararlanımı düşük - Besinlerle birlikte alındığında

ilacın emilimi azalır.

- E vitamini ve n-3 yağ asitlerinin birlikte alımı kanama riskini

arttırmaktadır.

- Mide mukozasında

oluşturabileceği hasar nedeniyle diyete dikkat edilmelidir.

Kullanılan İlaçlar

Etken maddesi:

Warfarin

Kullanım nedeni:

Antikoagülan

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- İlacın yemeklerden önce alınması önerilmektedir.

- K vitamini alımı, Coumadin direncine neden olur. Bu nedenle,

düşük ve sabit K vitamini içeren diyet ile takip edilmelidir.

- Sarımsak, zencefil, ginseng, n- 3 yağ asitleri ve E vitamini takviyesinden kaçınılmalıdır, yalnızca diyet ile birlikte alımı

desteklenebilir.

2. Coumadin

Etken maddesi:

İsosorbit mononitrat

3. Monodur

Kullanılan İlaçlar

Kullanım nedeni:

Vazodilatör

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

-Yüksek yağlı ve yüksek enerjili diyetler ilacın biyoyararlanımını

etkileyebilir.

Etken maddesi:

Carvedilol

3. Dilatrend

Kullanılan İlaçlar

Kullanım nedeni:

β-bloker

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- Greyfurt suyu ilacın oral biyoyararlılığını arttırarak, ilacın

etkisini istenmeyen seviyede arttırabilir.

Kullanılan İlaçlar

4. Delix

Etken maddesi:

Ramipril

Kullanım nedeni:

ACE İnhibitörü

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- Yan etkisi: Hiperkalemi

Yüksek potasyum içeren besinler ve potasyumlu yemek tuzu

alımına dikkat edilmelidir.

Kullanılan İlaçlar

5. Desal

Etken maddesi:

Furosemid

Kullanım nedeni:

Diüretik

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- İlacın yemeklerden önce alınması önerilmektedir. Ancak, mideyi rahatsız etmesi durumunda

besinlerle birlikte de alınabilir.

- İlacın kullanımı, elektrolit dengesini bozabilir ve tiamin

eksikliğine sebep olabilir.

Kullanılan İlaçlar

6. Lipitor

Etken maddesi:

Atorvastatin

Kullanım nedeni:

Dislipidemi için HMG-CoA

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- İlacın besin ile birlikte alımı, ilacın emilim hızını azaltabilir.

- Greyfurt suyu, ilacın oral biyoyararlılığı arttırarak, ilacın etkisini istenmeyen

seviyede arttırabilir.

Kullanılan İlaçlar

7. Lansor

Etken maddesi:

Lansoprazol

Kullanım nedeni:

Proton pompa inhibitörü

Olası besin ve besin ögesi ile ilaç etkileşimi:

- İlaç, aç olarak alınmalıdır. - İlacın uzun süre kullanımı, B₁₂

vitamini emilimini azaltarak yetersizliğe neden olabilir.

Antropometrik Ölçümler

Hafif şişman Öneri: < 25kg/m²

• Boy uzunluğu: 167 cm

• Ölçülen vücut ağırlığı: 81 kg

• Alışılmış vücut ağırlığı: 93 kg

• Şimdiki BKİ= 29 kg/m²

• Alışılmış BKİ= 33.3 kg/m²

• Son 3 ayda ağırlık kaybı: %13

NRS 2002’ye göre;

Ağır Ağırlık

Antropometrik Ölçümler

• Bel çevresi: 97 cm

• Kalça çevresi: 88 cm

• Bel/kalça oranı: 1.10

Yüksek

Öneri: <94 cm

Yüksek Öneri: Erkek bireylerde <0.9

Antropometrik Ölçümler

• Vücut yağ oranı*: %29.1

• Yağsız vücut kütlesi**: 57.4 kg

• Vücut su oranı: %51.8

Yüksek Öneri: %8-15

25.-50. persentil

41.72

Total Vücut Suyu (L) hesabına göre

Test (birim) Sonuç Referans Aralığı Açlık kan glikozu (mg/dL) 97 70-110

Trigliserit (mg/dL) 185 <200

Total Kolesterol (mg/dL) *300 <200 Kolesterol, HDL (mg/dL) *30 40-60 Kolesterol, LDL (mg/dL) *160 <130 Kolesterol, VLDL (mg/dL) *100 <40 Total Kolesterol/HDL Oranı *10 0-4.5

Kalsiyum (mg/dL) 9.1 8.6-9.9

Potasyum (mEq/L) *5.3 3.5-5.1

Beslenme ile İlintili Biyokimyasal Bulgular

Dislipidemi

Hiperkalemi riski!!

Test (birim) Sonuç Referans Aralığı

PTZ (sn) *31.4 10.4-12.6

INR *2.5 0.8-1.2

aPTT (sn) *40 27.9-38.1

Albumin (g/dL) 3.8 3.4-4.8

Prealbumin (mg/dL) 16.5 16.5-40.2 Homosistein (Mmol/L) *25 <15

CRP (mg/dL) *10 0-0.8

Fibrinojen (mg/dL) *1050 200-400 Ferritin (ng/mL) *420 11-307 Troponin-I (ng/mL) *5.75 0-0.04 Miyoglobin (ng/mL) *135 14.3-65.8

Beslenme ile İlintili Biyokimyasal Bulgular

Antikoagülan kullanımına bağlı

pıhtılaşma

süresinin uzaması

İnflamasyon artışı ile uyumlu

biyokimyasal bulgular

Miyokard enfarktüsü ile

uyumlu

Tıbbi Beslenme Tedavisi

Daha önce uygulanan herhangi bir beslenme tedavisi/diyet var mı?

Ø

Besin alerjisi/duyarlılığı/intoleransı var mı? Ø Hastanın/danışanın beslenme hikayesi:

 İştah Azalması:

 Çiğneme Güçlüğü: Ø

 Yutma Güçlüğü: Ø

 Bulantı:

 Kusma:

 Diyare: Ø

 Konstipasyon: Ø

 Abdominal gaz:

√

√

√

√

Beslenme Risk Değerlendirmesi :NRS-2002

Başlangıç Taraması Evet Hayır

1 BKI < 20.5 X

2 Son 3 ay içinde kilo kaybı var mı? X

3 Geçen hafta içinde besin alımında azalma var mı? X 4 Şiddetli bir hastalık var mı? (yoğun bakım vb.) X

1. Aşama:

Bozulmuş Beslenme Durumu Hastalığın Şiddeti Yok:

0 puan

Normal Nütrisyon Durumu Yok:

0 puan

Normal besinsel gereksinimler

Hafif:

1 puan

3 ayda Ağırlık Kaybı >%5 veya besin alımı bir önceki haftada normal gereksinmenin %50-75 altında

Hafif:

1 puan

Kalça kırığı*Akut komplikasyonları olan kronik hastalar: Siroz, KOAH*.Kronik hemodiyaliz, Diyabet, Onkoloji

Orta:

2 puan

2 ayda Ağırlık Kaybı >%5 veya BKİ 18,5-20,5 + genel durum bozulmuş veya besin alımı bir önceki haftada normal gereksinmenin %25-60’ı

Orta:

2 puan

Majör Abdominal Ameliyat*, İnme*Ağır Pnömoni, Hematolojik Malignansi

Ağır:

3 puan

1 ayda Ağırlık Kaybı >%5 (3 ayda

>%15) ya da BKİ <18,5 + genel durum bozulmuş veya besin alımı bir önceki haftada normal gereksinmenin

%0-25’i

Ağır:

3 puan

Kafa travması*. Kemik İliği Transplantasyonu*. Yoğun Bakım Hastaları (APACHE>10)

Puan: 3 + Puan: 0 Toplam Puan= 3

Beslenme Risk Değerlendirmesi:NRS-2002

2. Aşama:

DEĞERLENDİRME

<3 puan: Hasta haftada 1 değerlendirilmelidir.

Eğer hastaya; majör operasyon uygulanacak ise, olası riskleri önlemek için koruyucu beslenme

bakım planı oluşturulmalıdır.

≥ 3puan: Hasta beslenme yönünden risk altında ve beslenme bakım planı başlatılmalıdır

Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet Tedavisi

Az yağlı, az kolesterollü, az tuzlu, K vitamini sabit diyet

Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet Tedavisi

• K vitamininden sınırlı (100-150 µg/gün) ve/veya sabit K vitamini içeren diyet önerilmektedir.

• Bir üst limit belirlenmemekle birlikte > 250 µg/gün K vitamini alımının INR değerinde dalgalanmalara

neden olabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Harshman Sg et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014.

• Diyet; kalp koruyucu, elzem yağ asitleri (n-3 yağ asitleri) açısından yeterli ve mide koruyucu

olmalıdır.

• Ayrıca diyetin potasyum miktarı, hiperkalemi durumu izlenerek değerlendirilmeli, tuz içeriği gereksinime göre 5 g/gün (Na alımı; <2g/gün) sınırlandırılmalıdır.

• Bu hastalarda, DASH diyeti ilkeleri yaşam kalitesini arttırmak açısından önerilir.

Önerilen Tıbbi Beslenme/Diyet

Tedavisi

DASH Diyeti

DASH diyeti ilkeleri

• Az tuzlu (≤2300 mg sodyum alımı),

• Doymuş yağ oranı düşük (<%6 TE),

• Bol posalı (Tam tahıllar, kurubaklagiller, sebze, meyve vs.)

DASH= Dietary Approaches to Stop Hypertension

Enerji ve Makro Besin Ögesi İçeriği

• Enerji: 1877 ~1900 kkal / gün

• Karbonhidrat: %55-60 (258-281g) / gün

• Posa: 29 g/gün

• Protein: %12-15 (56-70 g) / gün

• Yağ/lipit: %25-30 (52-62 g) / gün

• Tekli doymamış yağ asitleri (MUFA): %12–17 (25-35.5 g/gün)

• Çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA): ≤ %10 (≤ 20.9 g/ gün) n-3 yağ asitleri: 1.6 g/gün

n-6 yağ asitleri: 14 g/gün

• Doymuş yağ asitleri (SFA): < % 8.0 (≤16.7 g)

Hastalığa Özel Diğer Besin Ögelerinin Günlük Gereksinimleri

Vitaminler Gereksinim K vitamini 120 μg/gün A vitamini 900 μg/gün E vitamini 15 mg/gün C vitamini 90 mg/gün

Mineraller Gereksinim Potasyum 4.7 g/gün

Sodyum 1.3 g/gün

Klor 2.0 g/gün

Kalsiyum 1.200 mg/gün Magnezyum 420 mg/gün

Çinko 11 mg/gün

Selenyum 55 mg/gün

Olası Besin ve Besin Ögesi ile İlaç Etkileşimleri İçin Ek Düzenleme

• Antikoagülan ilaçlara direnç geliştirebileceği için K vitamini alımı sınırlandırılmalıdır.

• Balık yağı, n-3 PUFA, E vitamini gibi kanama riskini arttırabilecek takviyeler olduğundan hastalar takip

altında tutulmalıdırlar.

• Hipertansiyon için kullanılan anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü kullanımına bağlı olası

hiperkalemi riski değerlendirilerek diyet ile potasyum alımı (potasyumu yüksek tuz ve besinler) kontrol

altında tutulmalıdır.

‘Kalbinizi koruyun, içinde sevdikleriniz var.’

TEŞEKKÜRLER…