• Sonuç bulunamadı

Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmaları

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmaları"

Copied!
10
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

GİRİŞ

Ateşli silah yaralanmalarının tarihine bakılacak olunur- sa barutun icadı, belki de ateşin bulunması kadar eski olabilir. Ateşli silahlar barutun kapalı bir boru içinde yanmasıyla oluşan itici gücün; metal bir nesneyi (mer- mi) hızla ittirmesiyle çalışır. Tabancadan topa kadar geniş bir yelpazede çeşitleri vardır. Ateşli silahların en eski kanıtı Kuzeybatı Çin’de, 10. yüzyıldan kalan ipek bir sancak üzerine yapılmış bir alev makinesinin resmi- dir. Bugüne kalan en eski ateşli silah Mançurya’da bu- lunan bir tunç toptur. 1288’e ait olduğu söylenebilir [1].

BALİSTİK

Balistik ateşli silahları ve mermilerin hareketini ince- leyen bilimdir. Ateşli silahlar namlunun özelliğine göre, kabaca düz namlulu ve yivli – setli ateşli silahlar olarak 2 grupta incelenir. Düz namlulu ateşli silahlar av tüfek- leridir ve saçma taneleri denilen kurşundan yapılan çok sayıda cisim atarlar. Yivli-setli silahlar ise tabanca ve askeri tüfeklerdir. Namlunun içinde yivler ve setler var- dır ki mermi dönerek ilerler bunun sonucu olarak tah- rip gücü daha fazladır [2]. Enerjilerine göre ise ateş- li silahlar düşük ve yüksek enerjili ateşli silahlar ola-

Niyazi Öztürk

Ekstremite Ateşli Silah Yaralanmaları

Kitap Bölümü DERMAN

DOI:10.4328/DERMAN.4407

Received: 17.02.2016 Accepted: 17.02.2016 Published Online: 19.02.2016 Corresponding Author: Niyazi Öztürk, Ortopedi ve Travmatoloji Servisi, Medikal Park Hastanesi, 07100 Antalya, Türkiye. GSM: +905337646720

E-Mail: drniyazi76@hotmail.com

(2)

rak 2 grupta incelenir. Düşük enerjili olanlara taban- ca, yüksek enerjili olanlara ise askeri tüfekler en iyi ör- nektir. Yaralanan bölgedeki etki ateşli silahın enerjisi- ne bağlıdır. Enerji ise E=1/2mv2 formülüyle hesaplanır.

Yani merminin kütlesi ve hızının karesiyle orantılıdır.

Yaralanma düşük hızlı, yüksek hızlı ve yakın atış olarak da sınıflandırılır. 600 m/sn ve daha hızlı yaralanmalar yüksek hızlı yaralanmalardır. Her ateşli silah yaralan- masında bir giriş deliği mutlak vardır. Çıkış deliği ba- zen olmayabilir. Mermi vücut içerisinde kalabilir. Giriş deliğinde yara genelde küçük yuvarlak halka şeklinde- dir. Mermi vücut içerisinde geçtiği dokuların özelliği- ne göre değişik hareketler yapıp enerjisi yeter ise çıkış deliği oluşturup vücudu terk eder. Çıkış deliği ise genel- de patlama, dokuda yırtılmalar tarzındadır.

HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ FİZİK MUAYENE

Ateşli silah ile yaralanmış bir hastanın ilk değerlendiril- mesi acil serviste multidisipliner bir yaklaşım içinde ol- malıdır. Hastanın muayenesi sırasında tüm giysileri çı- karılmalıdır. Çoklu bir yaralanma olabileceği unutulma- malı koltuk altı, ağız içi, genital bölge, saçlı deri gibi ilk muayenede gözden kaçabilecek alanlar detaylıca mua- yene edilmelidir. Ateşli silah ile yaralanmış bir ekstre- mite potansiyel olarak, parçalı kırık, nörovasküler do- kularda yaralanma, yumuşak dokuda nekroz ve enfekte olarak değerlendirilmelidir. Fizik muayenede inspeksi- yonda; yaralanan ekstremitenin rengi, ısısı, ödem, eki- moz, siyanoz olup olmadığı, giriş ve varsa çıkış delik- leri, açık yaranın boyutu, yabancı cisim olup olmadığı detaylıca değerlendirilmelidir. Palpasyonda krepitas- yon, anormal hareket olup olmadığı değerlendirilme- lidir. Nörolojik yaralanma açısından duyu muayenesi, vasküler yaralanma açısından periferik nabız muaye- nesi yapılmalıdır. Periferik nabızlar açık olsa bile arte- riel yaralanmanın kesinlikle olmadığı anlamına gelmez.

Bu nedenle dopler ultrasonografi gerekirse de anjiog- rafi, hem olası bir arteriel yaralanmanın ( özellikle inti-

(3)

mal yaralanma) atlanmaması hemde medikolegal açı- dan önemlidir.

RADYOLOJİ Direk grafi:

İlk olarak hastanın direk grafileri çekilmelidir. Direk grafide kırık olup olmadığı, mermi çekirdeği olup olma- dığı, yabancı cisim olup olmadığı (metal, tıpa vs) de- ğerlendirilir.

Bilgisayarlı tomografi:

Eklem içi kırıklarda ve çok parçalı kırıklarda kırığın kon- figürasyonu için bilgisayarlı tomografi endike olabilir.

Dopler ultrasonografi ve anjiografi:

Damar yaralanmasından şüphelenilen olgularda dop- ler ultrasonografi, gerekirse de anjiografi yapılmalıdır.

Acil servis şartlarında yara değerlendirilmelidir. De- ğerlendirme yapılırken giriş-çıkış deliği, yaranın duru- mu, yabancı cisim olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Merminin trasesi değerlendirilmeli, trase boyunca olan anatomik yapılardaki olası yaralanmalar değerlendiril- melidir.

TEDAVİ

Unutulmamalıdır ki mermi çekirdeği, şarapnel, saçma tanesi vs steril değildir. Tüm ateşli silah yaralanmaları kirli yaralanma olarak kabul edilmelidir. Acil servisteki ilk değerlendirmede, yara dikkatlice değerlendirilmeli ilk etapta gözle görülen elbise parçası, fişek tıpası, gibi gözle görülen yabancı cisimler yaradan uzaklaştırılma- lı, bol miktarda serum fizyolojik ile yara yıkanmalı ve steril pansuman yapılmalıdır. Yara etrafı antiseptik so- lüsyonlar ile temizlenmelidir. Yaranın içine antiseptik uygulanması uygun değildir. Kırık var ise atel yapılma- lıdır. Kırık içermeyen düşük enerjili ateşli silah yaralan- maları acil serviste lokal anestezi ile debridman yapı- larak tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda ise debridman mümkün olan en kısa sürede ameliyat-

(4)

hane ortamında anestezi altında yapılmalıdır. Debrid- man sırasında tüm ölü dokuların ( kas, yağ, cilt) agresif debridmanı gereklidir. Kas dokusunu debride ederken kasın canlılığı önemlidir. Kanayan, kasılan, rengi can- lı olan kas teorik olarak canlı olarak kabul edilir. Yumu- şak dokuların canlılığından ve yaranın yeterinde debri- de edilemediğinden şüphelenilen vakalarda debridman 24-48 saat sonra tekrarlanabilir. Düşük enerjili yumu- şak doku hasarının fazla olmadığı vakalarda yara deb- ridman sonrası kapatılabilir ancak yüksek enerjili ve yumuşak doku hasarının fazla olduğu vakalarda yara açık bırakılmalıdır. Özellikle yüksek enerjili yaralanma- larda kompartman sendromu açısından hasta değer- lendirilmeli gerekirse fasiatomi uygulanmalıdır[3] Kırık ile birlikte olan ateşli silah yaralanmalarında ise teda- vi genellikle cerrahidir. Kırık ile birlikte olan ateşli si- lah yaralanmalarında sınıflandırma Gustilo-Anderson sınıflandırmasına göre yapılır. Bu sınıflandırmaya göre tip III olarak sınıflandırılır. Yaranın durumuna göre tip III a, veya b olarak vasküler yaralanma var ise Tip III c olarak sınıflandırılır. Son yapılan çalışmalarda düşük enerjili yaralanmalarda yaranın durumuna göre tip I ve tip II olarak sınıflandıranlar da vardır [4]. Düşük enerjili ateşli silah yaralanmalarında, eklem içi olmayan uzun kemik kırıklarında,yara debridmanı sonrası kırığın de- fektif tedavisi intramedüller çivileme yapılabilir [5-7]

Eklem içi kırıklarda ise eklem anatomik redükte edil- meli, gerekirse artrotomi ile birlikte tesbit sağlanma- lıdır. Enfeksiyon açısından yüksek riskli olgularda kirc- hener teli, mini vida, kanüle vida gibi tesbit yöntemle- ri ile eklem içi fragmanlar tesbit edilmelidir [8]. Yüksek enerjili yumuşak doku kondüsyonunun iyi olmadığı ya- ralanmalarda ise tedavide eksternal fiksatör kullanı- mı ve 3 hafta sonra enfeksiyon riski azalması ve yumu- şak doku iyileşmesiyle birlikte kalıcı tedavi yapılması en uygun tedavi gibi görünmektedir [9-11] (Resim 1)

(5)

Resim 1. Yakın mesafeden tabanca ile yaralanma

Tibia proksimal metafizde orta diafizde çok parçalı deplase kırık ve distalde füssür mevcut. Tabanca dü- şük enerjili bir silah olarak tanımlanabilir ancak me- safe yakın olduğu için ve aynı bölgeye 4 yerden isabet alıp parçalı kırığa neden olduğu için yüksek enerjili ya- ralanma gibi değerlendirildi. Proksimalde patella infe- riorunda 3 adet, kruris anteriorda orta seviyede 1 adet, posteriorda 1 adet ve ayak bilek proksimal anterolate- ralde 1 adet giriş–çıkış deliği mevcuttu.

Hastanın acil servisteki muayenesinde nörolojik defisit saptanmadı. Arteria dorsalis pedis ve arteria tibialis posterior nabızları palpabl idi ancak herhangi bir da- marsal patalojiyi gözden kaçırmamak için hastaya acil dopler usg yapıldı. Dopler usg de pataloji saptanmadı.

Hasta acil operasyona alındı. Spinal anestezi eşliğinde tüm giriş çıkış delikleri debride edildi. 5 litre serum fiz- yolojik ile yara yıkandı. Profilaktik olarak 1 kuşak sefa- losporin 3 gün uygulandı (Resim 2)

 

(6)

Resim 2. Hastanın intraoperatif görüntüleri.

Hastaya debridman sonrası uniplanar eksternal fiksa- tör ile tesbit uygulandı. Kalıcı tedavi ise rutin ortope- dik tesbit yöntemleri ile yapılabilir. Bunlar açık redük- siyon ve plak ile osteosentez, intramedüller çivileme yöntemleri ve yine eksternal tesbit yöntemleri olabilir.

Defektli ve çok parçalı olgularda greft kullanımı öneril- mektedir (Resim 3)

Resim 3. Postoperatif direk grafi görüntüleri.

 

 

(7)

Hastaya debridman ve ekstrenal fiksatör ile geçici tes- bit uygulandıktan sonra 3 gün boyunca profiaktik an- tibioterapi uygulandı. Profilakside sefazolin sodyum günde 3 kez 1 gr IV olarak uygulandı. Elevasyon ve do- laşım takibi yapıldı. Takipte enfeksiyon, kompartman sendromu, vasküler sorun yaşanmadı. Hasta posto- peratif 3 hafta takip edildi. Takipte ödem de gerile- di. Dikişleri alındı. Yara sorunu yaşanmadı. Bunun üze- rine hasta 4. hafta tekrar operasyona alındı. Unilateral eksternal fiksatör çıkarıldı yerine ilizarov tipi eksternal fiksatör uygulandı (Resim 4 ).

Resim 4. Hastanın kalıcı tedavisi sonrası a: postoperetif resimleri b: direk gra- fileri

Düşük enerjili yaralanmalarda profilaktik antibiotik kullanımı ise tartışmalıdır. Sadece enfeksiyon bulgusu

 

(8)

olan vakalarda kullanımı önerilmektedir [12].

Yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında antibio- tik kullanmı gereklidir. Profilaktik antibioterapi öneril- mektedir, enfeksiyon gelişen vakalarda ise kültür an- tibiogramlara göre antibioterapi rejimi değiştirilmeli- dir [13,14].

KOMPLİKASYONLAR

Komplikasyonlar kırığa ve yumuşak dokulara ait ola- bilir. Yumuşak dokulara ait komplikasyonlar arasın- da damar yaralanmaları, sinir yaralanmaları, yumuşak doku kayıpları, olarak sıralanabilir. Damar yaralanma- larının acil olarak tanı ve tedavisinin yapılması gerek- lidir. Sinir yaralanmaları için ise akut dönemde teda- vi önerilmez. 3. haftada emg ile sinir değerlendirilmeli- dir. Sinir yaralanmalarının çoğu nöropraksi ve aksono- timezis şeklinde olup %69 u kendiliğinden 3-9 ay için- de düzelir [15]. Nörotmezis olgularında ise tamir son- rası bile başarı düşüktür.Yaralanma seviyesi ekstremi- te proksimaline doğru yaklaştıkça başarı daha da dü- şer. Enfeksiyon belki de en çok beklenen komplikas- yondur. Enfeksiyon olup olmayacağı düşük yada yük- sek enerjili yaralanmaya göre, yumuşak doku durumu- na göre, hastanın komorbid durumlarına göre (DM, im- mün defekt),debridmanın kalitesine ve zamanlamasına göre değişiklikler gösterebilir.

Kaynamama ve yanlış kaynama kemiğe ait komplikas- yonlardır. Kaynamama ve kaynama gecikmesi, yüksek enerjili yaralanmalarda daha yüksek olasılıklıdır. Ay- rıca kemik etrafındaki yumuşak dokunun durumu ve kemiğin vaskülaritesi enfeksiyon durumu kaynama- yı etkileyen faktörlerdir. Tespit yöntemi de kaynama- yı önemli ölçüde etkiler. Yumuşak dokulara ve kemiğin vaskülaritesine en az zarar veren bir o kadar da stabil olan tesbit yöntemi idealdir. Hareket kısıtlılığı da bek- lenen bir komplikasyon olup ekleme yakın olan kırıklar- da daha fazladır. Hareket kısıtlılığından korunmak için erken postoperatif dönemde eklem hareketlerini koru- maya yönelik fizik tedavi programı başlanmalıdır.

(9)

SONUÇ

Ekstremite ateşli silah yaralanmaları ekstremiteyi ve fonksiyonunu ciddi derecede etkileyen yaralanmalar- dır. Bu konuda deneyimi olan ortopedist ve damar cer- rahisi uzmanının bir arada olduğu bir merkezde multi- disipliner bir yaklaşımla tedavi edilmelidir. Damar ya- ralanması olan vakalara acil damar onarımı yapılma- lıdır. Sinir yaralanması olan vakalarda ise primer sinir onarımı önerilmez. Düşük enerjili yumuşak doku hasa- rının ciddi olmadığı kırıklarda debridman ve primer kı- rık tedavisi yapılabilirken, yüksek enerjili ve yumuşak doku kondüsyonu iyi olmayan yaralanmalarda debrid- manı ve eksternaşl fiksatör ile tespit 3 hafta sonrası ise kırığın kalıcı tespit önerilir.

Kaynaklar

1. Chase, Kenneth (2003), Firearms: A Global History to 1700, Cambridge Uni- versity Press

2. Ateşli silahlarla oluşan yaralan malar Prof. Dr. Ahmet YILMAZ TBB Dergi- si, Say ı 50, 2004

3. Ateşli silah yaralanması ile oluşan uzun kemik kırıklarının tedavisi N. Ser- dar NECMİOĞLU, Mehmet SUBAŞI TOTBİD türk ortopedi ve travmatoloji birli- ği dergisi 2003 cilt 2 sayı 3-4

4. Joseph Tejan M.D,Ronald W. Lindsey, M.D. Management of civilian gunshot injuries of the femur injury 1998,29,suppl 1:18.22

5. Winquist RA, Hansen ST, Clawson DK: Closed Intramedullary nailing of fe- moral fractures. A report of five hundered twenty cases. J Bone Joint Surg 1984, 66-A(4):529:39

6. Gellman RE, Paiment GD, Green HD, Coughlin RR: Treatment of supracond- yler femoral fractures with a retrograde intramedullary nail. Clin Orthop 1996, 332: 90-7.

7. Lucas SE, Seligson D, Henry SL. Intramedullary supracondylar nailing of fe- moral fractures.A preliminary reprt of the GSH supracondylar nail. Clin Ort- hop 1993, 296:200-6.

8. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S,Zelle B, Garapati R, Grimme K, Krettek C, Reed RL 2nd: Changes in the management of femoral shaft fractures in plytra- uma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma 2002,53(3):452-61.

9. Bowyer GW, Rossiter ND. Management of gunshot wounds of the limbs. J Bone Joint Surg 1997,79-B(6):1031-6

10. Shepard GH: High energy, low-velocity close range shotgun wounds.J Tra- uma 1980,20(12):1065-7.

11. Subası M, Kesemenli C, Kapukaya A, Necmioglu S: Treatment of intertora- canteric fractures by external fixation. Acta Orthop Belg 2001, 67(5):468-74 12. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN,: Problems in the management of type III (severe) open fractures. J Trauma 1984, 24(89:742-6

13. Woloszyn JT, Uitvlugt GM, Castle ME: Management of civilian gunshot

(10)

fractures of extremities. Clin Orthp 1988,226:247-51.

14. Dickey RL, Barnes BC, Keans RJ, Tullos HS: Efficaty of antibiotics in low- velocity gunshot fractures. Clin Ortop 2003, 408:6-10.

15. Omer GE, Spinner M: Management of peripheral nerve problems. Selec- ted labaratory studies with potential clinical application. Instr Course Lect 1984, 33:528-30.

Referanslar

Benzer Belgeler

The hardware solution is based on Wi-Fi technology with radio frequency data transmission and level measurement using an ultrasonic sensor.. An internet server is

Likewise, with the expenditure of staple food consumption in Ika (Ndubueze-Ogaraku et al., 2016), the availability of calories and the diversity of agricultural household

Soda ile aktive edilmiş Osmancık aratip bentonitinin MgO ilavesi ile elde edilen döküm bentoniti test sonuçlarına ilave olarak daha detaylı bir fiziksel değerlendirme

Nitekim, mütevazı bir ermeni ailesinin çocuğu olan küçük Ag- yazar da, daha pek küçük yaşta, sesinin güzelliği ile dikkati çek­ meğe

Yoğun bakım takibi sonrası serviste izlemi esnasında hastamızda ortaya çıkan akut kalp yetersizliği tablosu- nun korda tendinea rüptürüne bağlı orta-ağır kapak

3 'ilniln ci­ atesli silah yaralanrnasma bagh oltnnlerin en srk 21­ nayet orijinli oldugu b elirlenmistir, Antalya 'da atesli 30 y as grubunda goruldugt; ve bunu

Ateşli silah yaralanmalarında hastanın morbidite ve mortalitesini oluşturan faktörler, travmanın bi- rincil (mekanik) etkileri yanında, alınacak önlemlerle azaltılabilecek

İç balistik merminin namlu içinde- ki hareketlerini, ara balistik namludan hemen çıktığı andan 1-2 metre sonrasına kadar olan davranışlarını, dış balistik hedefe