ETĐK AÇIDAN YAŞLI MAHREMĐYETĐ:
HUZUREVĐ ÖRNEĞĐNDE HĐZMET ALANLAR VE VERENLER AÇISINDAN BĐR DEĞERLENDĐRME
M. Cumhur ĐZGĐ
DEONTOLOJĐ ANABĐLĐM DALI DOKTORA TEZĐ
DANIŞMAN
Prof. Dr. N. Yasemin OĞUZ
2009 – ANKARA
Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Doktora Programı
çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir.
Tez Savunma Tarihi: 10 / 06 / 2009
Prof. Dr. Berna ARDA Ankara Üniversitesi
Jüri Başkanı
Prof. Dr. N. Yasemin OĞUZ Prof. Dr. Yeşim Gökçe KUTSAL Ankara Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi
Doç. Dr. Dilek ASLAN Doç. Dr. Serap ŞAHĐNOĞLU Hacettepe Üniversitesi Ankara Üniversitesi
ĐÇĐNDEKĐLER
Kabul ve Onay ii Đçindekiler iii
Önsöz vi
Kısaltmalar ix
Şekiller ve Resim Dizini x
Çizelgeler Dizini xi
1. GĐRĐŞ 1
1.1. Yaşlılıkla Đlgili Genel Bilgiler 5
1.1.1. Yaşlılık ve Yaşlanma Kavramı 6
1.1.2. Yaşlanma ve Demografik Dönüşüm 10
1.1.2.1. Dünyadaki Demografik Dönüşüm 12
1.1.2.2. Türkiye’deki Demografik Dönüşüm 21
1.1.3. Yaşlanma Teorileri 27
1.1.4. Yaşlılıktaki Değişimler 31
1.1.5. Yaşlılıktaki Sağlık Sorunları 35
1.1.6. Yaşlanmanın Ekonomik Boyutu 40
1.1.7. Yaşlılık Algısı ve Yaşlılara Yönelik Politikalar 51
1.2. Mahremiyet ile Đlgili Genel Bilgiler 56
1.2.1. Mahremiyet Kavramı 60
1.2.2. Mahremiyet Kavramının Evrimsel Gelişimi 73
1.2.3. Mahremiyet ve Kültür Đlişkisi 81
1.2.4. Mahremiyet ve Din Đlişkisi 85
1.2.5. Mahremiyet ve Mekan Đlişkisi 95
1.2.6. Mahremiyet ve Bilişim 105
1.3. Hukuk ve Mahremiyet 123
1.3.1. Uluslararası Hukuksal Metinlerde Mahremiyet 126
1.3.2. Türk Hukuk Sisteminde Mahremiyet 136
1.4. Sağlık Hizmetleri Sunumunda Mahremiyet 141
1.4.1. Sağlık Hizmetlerinde Bilginin Korunması 148 1.4.2. Sağlık Hizmetlerinde Beden Mahremiyetinin Korunması 154
1.5. Bakım Hizmetleri Sunumunda Mahremiyet 156
1.6. Yaşlılık ve Mahremiyet Đlişkisi 164
2. GEREÇ VE YÖNTEM 170
2.1. Araştırmanın Amacı 170
2.2. Araştırmanın Hipotezleri 170
2.3. Araştırmanın Önemi 171
2.4. Araştırmanın Modeli 171
2.5. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri 172
2.6. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 172
2.7. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri 173
2.8. Veri Toplama Araçları 173
2.9. Veri Toplama Yöntemi 174
2.10. Verilerin Analizi 175
2.11. Araştırmanın Sınırlılıkları ve Güçlükleri 176 2.12. Araştırmanın Etik Boyutu Đle Đlgili Çalışmalar 178
3. BULGULAR 179
3.1. Niceliksel Bulgular 179
3.1.1. Araştırma Grubunun Mahremiyet Hakkındaki Görüşleri 185
3.2. Niteliksel Bulgular 193
3.2.1. Mahremiyet Tanımları 195
3.2.2. Mahremiyetin Değişebilirliği 198
3.2.3. Huzurevlerinde Kamera Kullanımı 204
3.2.4. Mahremiyet Din Đlişkisi 207
3.2.5. Mahremiyet Örtünme Đlişkisi 208
3.2.6. Sağlık Hizmetlerinde Mahremiyet 209
3.2.7. Bakım Hizmetlerinde Mahremiyet 213
3.2.8. Özel Alan ve Mahremiyetin Korunması 215
3.2.9. Kendini Bilme ve Mahremiyet 218
4. TARTIŞMA 219
4.1. Niceliksel Bulgulara Đlişkin Tartışma 219
4.2. Niteliksel Bulgulara Đlişkin Tartışma 222
SONUÇ VE ÖNERĐLER 257
ÖZET 264
SUMMARY 266
KAYNAKLAR 268
EKLER 283
Ek 1 283
Ek 2 285
Ek 3 293
Ek 4 299
Ek 5 307
Ek 6 308
ÖZGEÇMĐŞ 310
ÖNSÖZ
Aydınlanma ile ortaçağ karanlığından kurtulan insan, “kul” konumundan
“birey” konumuna geçerek kendi haklarını ifade etmeye, sahiplenmeye ve bunların sürdürülmesi için mücadele etmeye başlamıştır. Birey kavramı ile tikel varoluşa sahiplik anlayışı bireyin özel alanının ve özerkliğinin öne çıkmasını gerektirmiştir. Kavramın bu boyutları mahremiyet kavramının irdelenmesini zorunlu kılmaktadır. Đnsan yaşamının doğal süreci olan yaşlılık ile karşımıza çıkan yetersizlikler sonucu özerkliğin ve özel alanın sınırlanabilmesi, mahremiyet olgusunun yaşlı birey için ayrıca ele alınmasının gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda yaşlılığın bu boyutu ile çok fazla ele alınmadığı, Türkiye’de ise konunun bu boyutunun hiç değerlendirilmediği gözlemlenmiştir. Oysa küresel yaşlanmanın yaşandığı süreçte yaşlılık, her boyutu ile tartışılması gereken bir olgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Birey kavramının temel niteliklerinden biri olarak kabul edilen mahremiyetin bu bağlamda tartışma konularının başında gelmesi gerekmektedir. Tüm bu nedenlerle tıbbın ahlaki değerleriyle uğraşan bir hekim olarak, taşıdığı kronik hastalık birlikteliği ve yetersizlikleri nedeniyle sağlık ve bakım hizmeti sunumundan büyük pay alan yaşlı bireyin zorunlu olarak kurduğu ilişkilerde mahremiyet olgusunu irdeleme gereği duydum. Bu çalışmanın sağlık ve bakım hizmeti veren personel ile yaşlı birey arasında kurulacak ilişkilerde yol gösterici olacağını umuyorum.
Bu çalışmanın ortaya çıkarılmasında harcanan bireysel emeğe destek olan birçok kişiye teşekkür borcum var:
Doktora eğitimimle birlikte başlayan ve tez konumun seçimi, hazırlanması ile devam eden süreçte daha nitelikliye ulaşmak için beni destekleyen, eleştirileri ile bana yol gösteren ve danışmanlık yapan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Hocam Prof. Dr. N. Yasemin OĞUZ’a,
Tez izleme jürimde bulunmayı kabul ederek bu çalışmanın ortaya çıkmasında bana her türlü desteği veren, eleştirileri ile beni yönlendiren ve övgüleriyle beni yüreklendiren değerli hocalarım Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Berna ARDA’ya ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr.
Dilek ASLAN’a,
Niceliksel araştırma anketini oluşturan soruların anlam ve yapı yönünden değerlendirilmesi amacıyla hazırlanan Uzman Değerlendirme Formu’nu yorumlayarak anketi oluşturmamı sağlayan Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Ölçme Değerlendirme Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr.
Nizamettin KOÇ’a, Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetim Anabilim Dalı’ndan Doç. Dr. Ezel ESATOĞLU’na, Gazi Osman Paşa Üniversitesi Eğitim Fakültesi Ölçme Değerlendirme Anabilim Dalı’ndan Doç.
Dr. Gülay BAŞOL’a ve Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Ölçme Değerlendirme Anabilim Dalı’ndan Öğr. Gör. Dr. Duygu ANIL’a,
Tezimin niceliksel araştırma bölümünün istatistik çözümlemelerini yapan Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Öğretim Üyesi Doç Dr. Emine Gül KAPÇI’ya,
Tezin her aşamasında ve araştırmanın istatistik çözümlemesinde bana her türlü yardımı ve desteği sağlayan ve hep yanımda olduğunu hissettiğim arkadaşım Öğretim Görevlisi Mustafa ÇOBAN’a,
Niceliksel araştırmaya katılan Özel Asmalı Konak, Özel Đkinci Bahar, Özel Çalıkuşu, Özel Çınar ve Antalya Güçsüz Kimsesiz ve Yaşlıları Koruma Derneği (YAKODER), SHÇEK’e ait Fethi Bayçın Huzurevi yönetici ve çalışanlarına,
Niteliksel araştırmaya katılan ve sorularımı içtenlikle yanıtlayan huzurevi sakinlerine,
Doktora eğitimim ve tez çalışmam süresince beni aydınlatan, yönlendiren ve destek olan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine ve doktora öğrencisi arkadaşlarıma,
Ankara dışından bu doktora programına katılmam konusunda beni yüreklendiren, bana her türlü desteği vererek her zaman benim yanımda olan, eğitim ve tez çalışması sürecinde onlardan çaldığım zamana karşın bana hep sevgilerini, özverilerini sunan, düzeltmeleri ile beni yönlendiren eşim Dr. V. Aydan ĐZGĐ ve kızım Bensu ĐZGĐ’ye,
Bana olan güvenlerini hiçbir zaman yitirmeden bana destek olan başta annem ve ablam olmak üzere tüm sevdiklerime teşekkür ederim.
Doktora eğitim sürecinde tanıdığımız, hep sevgiyle anacağımız ve beklenmedik şekilde ebediyen aramızdan ayrılan arkadaşımız Sema ŞANLIOĞLU BĐLGĐCĐ’yi saygıyla bir kez daha anarım.
Bu tez çalışmamı, hayatımın bugüne kadar olan sürecinde yaşadığım en büyük değer kaybı olan, bana tüm değerlerle birlikte güvenmeyi ve güvenilir olmayı yaşamı ile gösteren babama adıyorum.
KISALTMALAR
AB Avrupa Birliği
ABD Amerika Birleşik Devletleri
AĐHS Avrupa Đnsan Hakları Sözleşmesi AĐHM Avrupa Đnsan Hakları Mahkemesi BM Birleşmiş Milletler
DALY Disability Adjusted Life Years DHB Dünya Hekimler Birliği
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
EUROSTAT European Distributors of Statistical Software GSMH Gayri Safi Milli Hasıla
GSYH Gayri Safi Yurt Đçi Hasıla HQS Health Quality Service IMF International Monetary Fund
ISQUA International Society for Quality in Health Care ĐHEB Đnsan Hakları Evrensel Bildirgesi
JCI Joint Commission International
OECD Organisation for Economic Co-Operation and Development TBMM Türkiye Büyük Millet Meclisi
TCK Türk Ceza Kanunu
TDK Türk Dil Kurumu
TUĐK Türkiye Đstatistik Kurumu
UHY-ME Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik
ŞEKĐLLER ve RESĐM DĐZĐNĐ
Şekil 1.1 2004 yılı AB–25 yaş grubu dağılımı ……….. 15 Şekil 1.2 2050 yılı AB–25 yaş grubu dağılımı ……….. 15 Şekil 1.3 2006–2050 Dünya yaşlanma haritası ………... 20 Şekil 1.4 Türkiye’de yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranının
yıllara göre dağılımı ………. 22 Şekil 1.5 Dünya, Avrupa ve Türkiye 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfus içindeki paylarının yıllara göre projeksiyonu (2010–2050) …… 23 Şekil 1.6 Türkiye’de yıllara göre medyan yaşın dağılımı ……… 26 Şekil 1.7 AB ülkelerindeki 2030 ve 2050 yıllarına ait bazı
harcamaların 2004 yılına göre projeksiyonları ………. 46 Resim 1.1 Panoptikon tipi cezaevi ………. 111
ÇĐZELGELER DĐZĐNĐ
Çizelge 1.1 Dünya, Avrupa ve Türkiye’de doğumda beklenen
yaşam sürelerinin yıllara göre dağılımı ………. 16 Çizelge 1.2 Dünya’da 2000–2025–2050 yıllarında toplam ve
yaşlı nüfus dağılımları ………. 17 Çizelge 1.3 Türkiye’de yaşlı nüfusun yıllara göre değişimi ………….. 22 Çizelge 1.4 Dünya, Avrupa ve Türkiye 65 yaş ve üzeri nüfus ve
bu nüfusun toplam nüfus içindeki paylarının yıllara göre
dağılımı (1950–2050) ……… 24 Çizelge 1.5 Türkiye’de yıllara göre medyan yaş dağılımı ……….. 26 Çizelge 1.6 Erkeklerde yaşa bağlı ortalama işlev ve yapı azalmaları . 36 Çizelge 1.7 Sağlık sorunlarının 1990-2020 yılları arasındaki değişimi 37 Çizelge 1.8 Türkiye UHY-ME çalışması sonuçlarına göre 60 yaş
ve üzeri grupta ulusal düzeyde ölüme ve hastalık yüküne (DALY)
neden olan ilk beş hastalığın dağılımı ……….. 38 Çizelge 1.9 AB ülkelerinin 2004 ve 2050 bağımlılık oranları ………… 42 Çizelge 1.10 Đngiltere ve Galler’de sağlık harcamalarının yaş
gruplarına göre oransal dağılımı (1980-1990) (0-4 yaş sağlık
harcamaları 1 kabul edilerek oranlama yapılmıştır) ……… 44 Çizelge 1.11 AB ülkelerindeki bazı harcamaların
2004, 2030 ve 2050 yıllarındaki değişimi ………. 45 Çizelge 1.12 Veri koruma alanında yapılan yasal düzenlemeler
(bölgesel dağılım) ……… 135 Çizelge 3.1 Huzurevi çalışanlarının sosyo-demografik özellikleri …… 180 Çizelge3.2 Madde puanlarının betimsel istatistikleri ……….. 181 Çizelge 3.3 Korelasyona dayalı madde analizi çizelgesi ……… 182 Çizelge 3.4 Faktör analizi sonuçları ……….. 184 Çizelge 3.5 Araştırma grubunun mahremiyet faktör puan
ortalamalarının görev durumlarına göre dağılımı ……… 186 Çizelge 3.6 Araştırma grubunun mahremiyet faktör puan
ortalamalarının yaş düzeylerine göre dağılımı ………. 188
Çizelge 3.7 Araştırma grubunun mahremiyet faktör puan
ortalamalarının öğrenim düzeylerine göre dağılımı ………. 190 Çizelge 3.8 Araştırma grubunun mahremiyet faktör puan
ortalamalarının cinsiyet durumlarına göre dağılımı ……….. 191 Çizelge 3.9 Araştırma grubunun mahremiyet faktör puan
ortalamalarının ailesinde yaşlı olup olmama durumlarına göredağılımı 193 Çizelge 3.10 Huzurevi sakinlerinin sosyo-demografik özellikleri ……… 194 Çizelge 4.1 Hastaların kendi gizliliklerine ilişkin tutumları ……….. 246
1. GĐRĐŞ
Günümüzde bireylerin ve toplumların en çok tartıştığı konulardan birisi insan hakları ve bu hakların korunması ve güçlendirilmesidir. Temel insan hakkı olarak genel kabul gören yaşama hakkının gerçekleşebilmesinin vazgeçilmez unsurlarından biri ise özerkliktir. Özerkliğin, yalnızca insan için olanaklı olması nedeniyle insana özgü özelliklerden ve insan olmanın koşullarından sayılmasının gerekçesi kavramın tanımında mevcuttur. Kısaca özgür istence ve düşünme yeteneğine dayanarak karar verilen eylemde bulunma olarak tanımlanabilecek olan özerklik kavramı yaşamın anlamını oluşturur. Yaşam sürecinin kişinin özerkliğini gerçekleştirme olanağı sağlaması ise, yaşam ile özerklik arasındaki iki yönlü ilişkinin göstergesidir. Özerklik kavramının, temel hak olarak kabul edilen yaşama hakkı ile bu denli bağlantılı olması onun da insan haklarının içinde değerlendirilmesini gerekli kılmaktadır.
Türk Dil Kurumu (TDK) tarafından ‘adaletin, hukukun gerektirdiği veya birine ayırdığı şey’ olarak tanımlanan hak kavramı karşılıklı kabul edilmiş yazılı veya yazısız bir sözleşmeyi gerektirir. Böylesine bir sözleşmenin varlığı ise, sözleşmenin tarafı olan kişinin kendi kararına göre eyleyen, özerk birey olarak kabulünü kaçınılmaz kılar. Bu kabulleniş üzerinde toplum tarafından da ortaklaşılması insan hakkının varolabilmesinin temel koşulunu oluşturur.
Hak ile özerklik kavramları arasındaki birbirlerini olanaklı kılan ilişki bireyin özerkliğine saygının doğuştan elde edilen insan hakkı olarak temellendirilmesini sağlar. Özerkliği bazı bireylere özgü yetenek veya olanak olarak görmek, söz konusu edilen insan haklarından bazı bireylerin yararlanamaması sonucunu gerektirir ki bu da yaşam hakkı gibi bireyin varoluşunu gerçekleştiren bir haktan da yararlanamamayı doğurur.
Tüm bu gerekçelerle temel insan haklarından kabul edilen özerkliğin gerçekleşebilmesinin koşullarından biri de mahremiyettir. Bireyin kendisini merkeze alan her şeyin paylaşımının sınırını sağlayan mahremiyet
kavramının kabulü ile özerklik kavramının özgür istence ve düşünme yeteneğine dayalı karar verme özelliğinin oluşabileceği açıktır.
Đnsan olmanın varoluşsal gereklerinden özerkliğin ana ögelerinden olan mahremiyetin irdelenmesi, en üst değer1 olarak kabul edilen insanın kendi yaşamını değerlendirmesi anlamına gelmektedir ve bunun da önemi ortadadır.
Đnsanın yaşam sürecinin kaçınılmaz bir dönemi olan yaşlılık; genel olarak yaşam sürecinin geç dönemlerini ifade eden bir tanımlama olarak kabul edilmektedir. Yaşlı bireyin insanlık tarihinin birincil kaynakları içinde yer alan sanat eserlerinde genellikle elinde bastonu ile güçsüzlüğü, yetersizliği vurgulanmıştır. Bu yetersizlikte, zaman içinde insan vücudunda oluşan ve daha çok gerileme ile karakterize değişimler etkili olmakta ve bunlar beraberinde birçok kronik hastalığın görülmesini ve sosyal olarak da toplumdan kopuşu getirmektedir. Bunun yanında farklı bir değerlendirme ile birçok toplumda da yaşlı olarak tanımlanan bireye, artan yaşam yıllarının biriktirdiği deneyimlerinin yarattığı saygı söz konusudur. Yaşlılık sürecinin bu bilgi ve deneyim birikimlerinin kristalize edilmesiyle aktif ve üretken bir yaşam dönemi olarak kabul edilebileceği de unutulmamalıdır. Ayrıca sanayi toplumunun gelişimiyle birlikte belli bir yaşam süreci sonrası ortaya çıkan yetersizliklerin üretime olan olumsuz etkisi nedeniyle yaşlılık kavramının farklı boyutları da irdelenmektedir. Her şeye karşın, ortaya çıkan yetersizlikler ve insan yaşamının ölüme yakın devresi olması yaşlılığın bireyler ve toplumlar için genellikle istenmeyen süreç olarak kabul edilmesine neden olmuştur.
1 Đnsanın değeri, insanın değerleri, kişi değeri birbirinden farklı kavramlardır. Đnsanın değerinden kastedilen insanın, diğer varlıklarla (insan olmayan her şeyle) ilgisi bakımından özel durumu ve bu özel durumu nedeniyle kişilerin insanlar arası ilişkilerde sahip olduğu bazı haklar, başka bir deyişle insanın varlıktaki özel yeridir. Đnsanın değerlerinden kastedilen şey, tür olarak insanın bütün başarılarıdır. Bilgi, bilimler, sanatlar, felsefe, teknik, moraller, kültürlerdir. Bunlar insanın varlık olanaklarının gerçekleşmesidir; varlık şartlarının ürünü olan fenomenlerdir. Kişinin değeri, kişinin toplumla ilişkisi bakımından özel durumudur. Kişini bir sayıdan fazla bir şey olması ”insan hakları” bakımından diğer kişilerle eşitliği, hiçbir şekilde araç olarak kullanılmaması gerekliliği ve bu gibi ilkeler kişinin değerinin ifadesidir. Ayrıntılı bilgi için bakınız Kuçuradi, 1998
Tıp uğraşı yaşlılığın tüm istenmezliğine karşın, yaşam sürecini uzatma amacını hep taşımıştır. Son yüzyılda toplumlardaki sosyoekonomik değişimlere paralel olarak tıpta yaşanan değişimlerle insan yaşamı varoluşunun ilk yıllarındakine oranla ortalama olarak elli yıl daha uzun yaşama süresini elde etmiştir. Bununla birlikte birçok toplumda yaşanan düşük doğum hızlarının da eklenmesi ile 9 Nisan 2002 tarihli basın bülteninde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), tüm dünyada demografik bir devrim yaşandığını, 60 yaş ve üstü insanların sayısının diğer yaş gruplarından çok daha hızla arttığını ifade etmiştir. DSÖ verilerine göre dünya nüfusu her geçen gün yaşlanmakta ve doğumda beklenen yaşam süresi uzamaktadır.
Bu durum birçok araştırmacı tarafından ‘küresel yaşlanma’ olarak tanımlanmakta ve bu yaşlanma süreci Türkiye’yi de etkilemekte, benzer bir tablo oluşturmaktadır.
Söz konusu sürecin hızlı gelişmesi toplumları hazırlıksız yakalamasına karşın, duruma kayıtsız kalınmamakta, yaşamın yaşlılık dönemine ilişkin çalışmalar yapılmakta, yaşlı bireylerin mutlulukları da son derece önemsenmektedir. Bunların sonucu olarak Dünya Yaşlanma Asamblesi’nin 2002 Uluslararası Eylem Planı’nın amacı “her yerde insanların güvenli ve saygın şekilde yaşlanmalarını ve toplumlarında bütün haklara sahip birer vatandaş olarak yaşamaya devam etmelerini garanti etmek” olarak ifade edilmiş ve aktif yaşlanma gündeme getirilmiştir. Böylece yaşlanan bireyin de özerkliğinin korunması için politikalar oluşturulmakta ve bu politikaların yaşama geçirilmesi için çalışmalar yapılmaktadır.
Đnsanın toplumsal yaşamı kabullenmesi, bireyin tamamen özgür olmasını sınırlayan koşulların da oluşturulmasını ve bazı sınırlamaları sistematize eden kuralların ortaya çıkmasını gerektirmiştir. Bu gereklilik ussal özerklik kavramının bireysel yansımasının sınırlandırılmasını getirmiştir. Toplumsal yaşam nedenselliği dışında bireye özgü nedenlerle de özerkliğin sınırlandırılması söz konusu olabilmektedir. Hastalık durumu, ilaçlar gibi nedenlerin yanında bireyin biyolojik, psikolojik ve bilişsel yetersizliklerinin de özerkliğin sınırlandırılmasında rol oynaması kaçınılmazdır. Đnsanın zaman
boyutu ile birlikte ele alınması gerekliliği, insana dair kavramların da aynı zaman boyutu içindeki değişimlerinin ele alınmasını zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle özerklik kavramının da bu değişimlerden etkileneceğinin unutulmaması ve buna göre değerlendirilmesi önemlidir.
Yaşlanma ile birlikte yaşanan fonksiyonel ve bilişsel gerilemelerin neden olduğu ‘kendine yetememe’ yaşlı bireyin kendinden başkası ile ilişkisini zorunlu kılmaktadır. Gereklilik sonucu oluşturulan bu ilişkinin özgürlüğün sınırlandırılmasını getireceği için özerkliğin de değişimine neden olacağı açıktır. Bu ilişkide birey için sınırlı bir özerklik durumu söz konusu olmaktadır.
Đlişkinin bilgi ve beceri açısından da eşit koşullarda olmaması, bireyin öteki karşısında daha edilgen bir durumda olmasına neden olarak özerkliği sınırlandıracak diğer bir boyutu oluşturmaktadır. Bu durum tikel bir varoluşa sahip olan birey için, tüm diğer bireyler karşısında sahip olduğu dokunulamaz ve bağımsız varlık alanına müdahaledir. Yaşanan bu müdahale tikel varoluşun kabulü anlamındaki mahremiyetin zedelenmesini getirir. Bu noktada mahremiyetin özel alan anlamını aşan, özerk birey olmanın temel niteliklerinden biri olduğunun ortaya konulduğunun belirtilmesi gerekmektedir.
Bireyin özgürlük alanına dahil bir kavram olarak ele alınması gereken mahremiyetin birey için özgür ve bağımsız var oluş halinin ve kendi kendini belirleme gücünün ifadesi olduğu görülür. Bu nokta insanın ahlaksal özne oluşunu, değerle olan ilintisini işaret eder ki bu durum da bireyin kendi eylemlerinin belirleyicisi olma ve bir diğerinin belirleniminden muaf olma hali olarak mahremiyetin, bireyin maddi varoluşunun ihtiyaçlarına indirgenemeyecek olan bir nitelik olarak kabulünü sağlar. Böylesine bir kabullenişin özerkliğe ve insana olan saygı nedeniyle mahremiyetin korunmasının gerekliliğini getireceği açıktır.
Bu tezin amacı öncelikle özerklik için temel bir koşul olan mahremiyet kavramını tanımlamaktır. Birey için değişik derecelerde gerçekleşen özerkliğin, yaşam sürecinin kaçınılmaz ve doğal sonucu olarak kabul edilen yaşlılık nedeniyle sınırlandırılması durumunda, temel bileşeni olan
mahremiyetin de bu sınırlılık içinde ele alınması tezin diğer bir temasını oluşturmaktadır. Ayrıca yaşlı bireyin hiç tanımadığı öteki ile gereklilik sonucu kurduğu ve en yoğun şekilde kurumsal bakım hizmeti veren huzurevlerinde yaşanan ilişkilerin mahremiyet kavramı çerçevesinde incelenmesi amacıyla yapılan sınırlı bir çalışma ise, tezin bir başka bölümünü oluşturmaktadır. Bu çalışmada huzurevlerinde hizmet alanların ve verenlerin mahremiyet algılarının değerlendirilmesi ve tutumlarının tespit edilmesi planlanmıştır.
Tüm bu çalışmalar yapılırken mahremiyet kavramının hukuki boyutunun değerlendirilmesi de göz ardı edilmemiştir. Ayrıca tıp mesleğinin en temel özelliklerinden olan ve hekim hasta ilişkisinin kurulabilmesinin ve sağlık hakkını elde edebilmenin koşullarından biri olarak kabul edilen güven duygusunun sürdürülmesini sağlayan mahremiyet hakkının sağlık hizmetlerindeki boyutu da incelenmiştir.
Tez kapsamında sözü edilen çalışma ve incelemeler sürecinde yaşlılık, özerklik, mahremiyet ve özel-kamusal alan kavramları temel alınmıştır.
Kavramsal olarak çok boyutlu ele alınmaya çalışılan konunun uygulamaya dönük çalışmayla desteklenmesi ile, yaşlılığın sağlık sorunları ile yüksek orandaki birlikteliği nedeniyle daha çok sağlık hizmet alanı olarak değerlendirilen yaşlılara yönelik kurumsal bakım alanlarının yaşam mekanı olarak görülmesinin gerekliliği konusunda somut yarar sağlaması ve işlevsel öneriler oluşturması amaçlanmıştır.
1.1. Yaşlılıkla Đlgili Genel Bilgiler
Yaşlılıkla ilgili genel bilgiler, yaşlılık ve yaşlanma kavramı, dünyadaki ve Türkiye’deki demografik dönüşüm, yaşlanma teorileri, yaşlılıktaki değişimler, yaşlılıktaki sağlık sorunları, yaşlanmanın ekonomik boyutu, yaşlılık algısı ve yaşlıya yaklaşım başlıkları altında incelenmiştir.
1.1.1. Yaşlılık ve Yaşlanma Kavramı
Yaşlı, TDK tarafından yaşı ilerlemiş, kocamış kimse olarak tanımlanırken, yaşlılık ise yaşlı olma durumu olarak ifade edilmektedir (TDK, 2008). Yaşlılık, genel anlamda yaşam sürecinin geç dönemlerini ifade eden bir tanımlama olmakla birlikte genellikle insanlık tarihinin hiçbir döneminde istenen bir süreç olarak kabul edilmemiştir. Ölüme en yakın evre olmasının ve ölüm korkusunun,2 yaşlılığın istenmeyen bir süreç olmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Oysa yaşlılık, döllenme ile birlikte intrauterin dönemde başlayan insan yaşamının kaçınılmaz, fizyolojik bir olgusu ve çocukluk, gençlik, erişkinlik gibi doğal ve zorunlu bir bölümüdür.
Fizyolojik ve sosyolojik açıdan çok çeşitli kuram, varsayım ve teoriler ile ele alınan yaşlılık tanımlanmaya çalışıldığında ortak bir tanım oluşturulamamıştır.
Ortak tanım oluşturulamamasının nedenleri arasında, yaşlılığı ve yaşlanmayı biyolojik, kronolojik, fizyolojik, psikolojik, hukuksal, ahlaki, ekonomik, fonksiyonel, sosyal ve kültürel boyutları ile ele alma gerekliliği ve her disiplinin kendi kuramlarını ön plana çıkarma yönelimi önemli yer tutmaktadır.
Sayek (2000), yaşlılığın farklı biçimlerde tanımlanmasını “Yaşlılık çoğunlukla bir roman gibi olan insan yaşamının en heyecan verici bölümüdür, çünkü kolayca tanınıveren bir dönem değildir. Kimdir yaşlı? Nasıl tanımlanmalı?
Biyolojik bir tanım mıdır? Sosyal bir tanım mıdır? Kronolojik ölçütler bu tanım için yeterli midir? Đşte romanın son bölümü için pek çok heyecan verici, bir çırpıda sayılıveren sorular." olarak ifade etmiştir.
Yaşlılık ve yaşlanma, içerdiği yaş olgusu ve zaman boyutu nedeniyle daha çok kronolojik anlam taşısa da içerdiği diğer boyutları nedeniyle çok yönlü yaklaşımı gerektiren bir kavramdır. Yaşam sürecinin son basamağı olarak
2 Đnsanın gelişimini psikolojik boyutta inceleyen Erikson yaşamı sekiz döneme ayırmıştır. Bu evrelerden sonuncusu olan “benlik bütünlüğü” evresi yaşlılık dönemini kapsar. Bu dönemin en önemli özelliği daha önceki evrelerde kazanılmış olan benlik karakterlerinin bütünleştirilmesi ve yaşamın tüm yönleri ile bir bütün olarak algılanmasıdır. Bütünlüğün sağlanamaması durumunda ise yaşamın önceki dönemlerinin öz eleştirisi yeterince yapılamamakta ve bu durum kendisini ölüm korkusu ile göstermektedir (Akgün ve Erdal, 2007).
kabul edilen yaşlılıkta, yaşlanma sürecini etkileyen bireysel farklılıklarda kalıtsal etkenler, yaşam biçimi, meslek, beslenme, kronik hastalıklar, çevresel faktörler, psiko-sosyal özellikler rol oynamaktadır (Durgun ve Tümerdem, 1999).
Yaşlılık için, zamansal bir süreci öncelemeden biyolojik, fizyolojik ve sosyal yaşlanma tanımları da yapılmıştır. Biyolojik yaşlılık, yaşlanmaya bağlı olarak insan vücudunun yapı ve fonksiyonlarında meydana gelen değişiklikler olarak tanımlanırken, fizyolojik yaşlılık biyolojik değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan bireysel ve davranışsal değişiklikler olarak tanımlanmaktadır (Akgün ve Erdal, 2007). Biyolojik yaşlanma, yumurtanın döllenmesi ile başlayarak tüm yaşam boyu sürer ve kişinin genetik özelliklerine, yaşam tarzına, hastalıklarına ve bunlarla başa çıkma yollarına bağlı olarak değişkenlik gösterir.
Sosyal yaşlılık ise kültürel duruma ve sosyal özelliklere göre toplumdan topluma değişkenlik gösteren bir tanımlamadır. Toplumların yaşlılığı algılaması yanında kişinin bireysel olarak yaşını algılama biçimi de önemlidir.
Hukuk ve çalışma yaşamı açısından yaşlılık ele alındığında, çalışma performansının ve verimliliğinin azaldığı ve emekli olunan dönem olarak tanımlanır (Bilir ve Paksoy, 2007).
Yaşlılığı niteleme ölçütü olarak kullanılan yaş, aslında bir gruplaştırma ölçütüdür ve bir yıllık birimler esas alınarak yapılır. Bu gruplamanın, o toplumun bireye yönelik oluşturduğu biyolojik tanımlamalardan, toplumsal rollerden etkilenmesi doğaldır. Ancak çalışmaları kolaylaştırmak, standart oluşturmak açısından da bu gruplama kaçınılmazdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1963 yılında yaşlanmayı kronolojik olarak ele almış ve üç safhaya ayırmıştır:
Orta yaşlılar: 45 – 59 yaş Yaşlılar: 60 – 74 yaş
Đleri yaşlılar: 75 yaş ve üzeri (Akgün ve Erdal, 2007).
1982 yılına gelindiğinde ise; 65 yaş DSÖ tarafından yaşlılığın başlangıcı olarak belirtilmiştir (Cangöz ve Uluç, 2007). Kendi içinde homojen olmayan bu grup;
Genç yaşlı: 65 – 74 yaş Yaşlı: 75 – 84 yaş
Đleri yaşlı: 85 yaş ve üzeri olarak ayrıca sınıflandırılır (Bilir ve Paksoy, 2007).
Birleşmiş Milletler (BM) ise Guide to the National Implementation of the Madrid International Plan of Action on Ageing (2008) başlıklı raporunda yaşlılıkla ilgili standart politikaların belirlenmesinde 60 yaşını yaşlılıkta bir başlangıç olarak kabul etmektedir.
1998 yılına kadar yaşlılık konusunda daha çok kronolojik bir tanımlama yapan DSÖ, 1998 yılındaki Dünya Sağlık Raporu’nda ise özürlülüklerin artması ve başkalarına daha fazla bağımlılaşma şeklindeki tanımlamayı ekleyerek yaşlılıktaki fonksiyonel boyuta da dikkat çekmiştir. Bu bağımlılaşma hem fiziksel hem de zihinsel yönden olmakta ve 75 yaş ve üzerinde artmaktadır. DSÖ’nün başka bir yaşlılık tanımı ise; zamana bağlı olarak kişinin değişen çevreye uyum sağlama yetisi ve organizmanın iç-dış etkenler arasında denge sağlama potansiyelinin azalması, ölüm olasılığının yükselmesi şeklindedir (Akgün ve Erdal, 2007).
Kısaca yaşlılık; her canlıda görülen, molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde organizmada zamanın ilerlemesiyle ortaya çıkan, geri dönüşümsüz, tüm yapısal ve fonksiyonel işlevlerde genel olarak azalmayla seyreden, hastalık olmaksızın ortaya çıkan değişikliklerin tümünü içeren, süreğen ve evrensel bir süreç olarak tanımlanabilir. Benzer başka bir tanımlama ise “yaşlılık, fizyolojik bir olay olarak ele alınıp, fiziksel ve ruhsal güçlerin bir daha yerine gelemeyecek şekilde kaybedilmesi, organizmanın iç
ve dış etmenler arasında denge kurma potansiyelinin azalması, kişinin fiziksel ve ruhsal yönden gerilemesi” şeklinde ifade edilmektedir (Çilingiroğlu ve Demirel, 2004). Ancak bu tanımlarda kültürel özellikler ile kişinin kendi algısı ve toplum algısı göz ardı edilmiştir.
Kimi araştırmacılar ise durağan bir dönemi, bir kesiti ifade eden “yaşlılık”
terimi yerine, bir yaşamın sürekliliğini ve bunun içindeki değişimini anlatan ve devinimsel bir süreci ifade eden “yaşlanma” teriminin kullanılmasının daha doğru olacağını belirtmektedirler. Bu yaklaşım ile yaşlanma, biyolojik olarak döllenme ile başlayıp ölümle sonuçlanan sürecin son dönemlerindeki duraklama, gerileme ve sosyal, kültürel, biyolojik bir düşüş olgusu olarak tanımlanmaktadır (Çilingiroğlu ve Demirel, 2004).
Bireyin yaşlanması ile birlikte toplumların yaşlanmasından da söz edilmektedir. Bu bağlamda dünya toplumları da yaş özellikleri açısından dört gruba ayrılmaktadır (Güler, 1997):
• Genç Toplumlar: Bu toplumlarda nüfusun %4'ünden azı 64 yaşın üzerindedir. Az gelişmiş ülkelerin çoğu nüfus yapısı bakımından genç toplum özelliğindedir.
• Erişkin Toplumlar: Bu toplumlarda 64 yaş üzeri nüfus %4–7 arasındadır.
Çin dahil Batı Asya ve ılıman Güney Amerika bölgesindeki ülkeler bu gruptadır.
• Yaşlı Toplumlar: Yaşlı nüfus oranının %7- 10 arasında olduğu toplumlardır.
Kanada, Avustralya, Japonya gibi ülkeler bu gruptadır.
• Çok Yaşlı Toplumlar: Yaşlı nüfus oranının %10'un üzerinde olduğu toplumlardır. Bu toplumlarda fertilite çok düşük orandadır, bazen de genç nüfusun göç etmesi buna katkıda bulunmaktadır. Gelişmiş Avrupa Ülkeleri genellikle bu gruptadır.
1.1.2. Yaşlanma ve Demografik Dönüşüm
Dünya toplumlarının demografik yapılarında yaşanmakta olan ve yapılan projeksiyonlarda da süreceği hesaplanan yaşlı nüfus artışı ile ilgili demografik değişim, toplumların ekonomik yapılarını da etkileyeceği düşünülerek demografik dönüşüm olarak adlandırılmaktadır. Demografik dönüşüm, dünyadaki yüksek doğum ve ölüm oranlarının tarihsel süreçte azalarak düşük doğum ve ölüm oranlarına ulaşmasını ifade etmektedir. Söz konusu süreç, 1800’lerin başında Avrupa’da sanayileşmenin başlaması ile ortaya çıkmıştır.
2100 yılında ise bu sürecin biteceği tahmin edilmektedir (Lee, 2003).
Demografik dönüşümün en önemli etkisi 65 yaşın üzerindeki nüfusun çoğalması sonucu, yaşlı nüfusun toplam nüfus içerisindeki oranının artması olarak değerlendirilmektedir. Yaşlanmanın etkisi, dünyada coğrafi bölgelere ve gelişmişlik düzeylerine göre farklılıklar göstermekle beraber en yoğun şekilde Avrupa Birliği (AB) ülkeleri ve Japonya’da görülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nin ise diğer gelişmiş ülkelerden ayrılarak, mevcut çalışan nüfus dengesini korumakta olup önümüzdeki yirmi yıl içerisinde de yaşlanma sorunuyla karşılaşması beklenmemektedir. Uluslararası Para Fonu (IMF)’na göre ABD, göç, sosyal güvenlik sisteminin iyileştirilmesi ve bütçe düzenlemeleri ile demografik dönüşümün etkilerini azaltmakta, buna karsın AB ülkeleri demografik dönüşümle ilgili sorunları çözmek konusunda yavaş hareket etmektedirler (IMF, 2004).
Demografik dönüşüm, ülkelerin nüfus yapılarındaki belli bir zaman dilimindeki değişiklik ve bunun demografi ve ekonomi üzerindeki etkileri olarak tanımlanmaktadır. Thomas Malthus’un 1798 yılındaki teorisi, ekonomideki büyümenin nüfus artışına yol açacağı ve ekonominin yavaş büyüdüğü dönemlerde de nüfusun azalacağı varsayımına dayanmaktaydı. Günümüzde ise bu teoriden farklı olarak ekonomilerin daralma dönemlerinde bile nüfus artışının devam ettiği görülmektedir (Currais, 2000). Dünyada demografik dönüşüm sanayi devriminden sonra ortaya çıkmıştır. Yüksek doğum ve ölüm oranları, zaman içerisinde düşük doğum ve ölüm oranlarına dönüşmüştür.
Ölüm oranlarının azalmasında geçmişte ekonomik gelişmeler, eğitim düzeyinin artması ve beslenme yapısındaki değişiklikler etkili iken, günümüzde tıp alanındaki teknolojik gelişmeler ve sağlık harcamalarındaki artış etkili olmaktadır (Currais, 2000).
BM’nin (2005) yaptığı bir çalışmada, demografik dönüşümün dört faktörden kaynaklandığı belirtilmektedir. Bunlar:
1. Gelir düzeyinin artması,
2. Sağlık harcamalarının artması, 3. Teknolojideki gelişmeler,
4. Sosyal ve kültürel alandaki gelişmeler olarak gösterilmektedir.
Demografik Dönüşüm Modeli’ni ilk defa 1929 yılında ABD’li demograf Warren Thomson ortaya atmıştır. Modelde, demografik dönüşüm üç bölüme ayrılmış, daha sonra Dudley Kirk ve Frank Notestein’in katkılarıyla model geliştirilerek dört bölüm olarak belirlenmiştir (Montgomery, 2003):
Birinci Aşama: Yüksek doğum ve ölüm oranlarının gerçekleştiği modern yaşam öncesi dönemdir. Nüfus artış hızının çok yavaş olduğu bir dönemi ifade etmektedir. Tarım toplumu döneminden 17. yüzyılın sonuna kadar olan dönemi kapsamaktadır. Doğum ve ölüm hızları ‰30–50 arasında gerçekleşmektedir. Bu dönemde çocuk ölüm hızlarının yüksek olmasına rağmen aile planlaması hizmetlerinin yeterince uygulanmaması nedeniyle doğum hızları yüksek olmuştur. Salgın hastalıklar, kötü sağlık koşulları, yiyecek kıtlığı ve savaşlar nedeniyle de yüksek ölüm hızları görülmüştür.
Đkinci Aşama: Şehirleşme ve sanayileşmenin başladığı, doğum hızlarının yüksek olduğu ancak ölüm hızlarının azaldığı dönemdir. Đlk olarak Kuzey Avrupa’da başlamıştır. Doğum hızları yüksek düzeyini korumuş, ölüm oranları ise tarım devrimi ve sağlık koşullarının iyileştirilmesi sonucu düşüş göstermiştir. 18. yüzyılın sonunda başlayan ve 19. yüzyılın sonuna kadar olan dönemi kapsamaktadır. Özellikle sulama kanallarının geliştirilmesi ve
yeni ekim teknikleriyle daha fazla ve daha kaliteli tarım ürünleri elde edilmesi, sağlık koşullarının iyileştirilmesi ve bazı hastalıkların tedavi yollarının bulunması ölüm hızlarını düşürmüştür.
Üçüncü Aşama: 19. yüzyılın sonları ve 20. yüzyılın ortasına kadar olan gelişmiş sanayi dönemidir. Doğum ve ölüm hızları düşmüştür. Sanayi toplumuna geçişle birlikte geleneksel aile yapısının ve yaşam şeklinin değişmesi, kadınların eğitim düzeyinin artması doğum hızlarını azaltmıştır.
Aynı zamanda teknolojideki gelişimin hızlanması, hastalıklarla ilgili tedavi yollarının bulunması, çalışma koşullarının iyileştirilmesi ölüm hızlarını düşürmüştür.
Dördüncü Aşama: Đstikrarlı düşük doğum ve ölüm hızlarını ifade etmektedir.
Đkinci Dünya Savaşından sonra günümüze kadar olan dönemi kapsamaktadır. Tıp teknolojisindeki ilerleme, tarım sektöründeki nüfusun azalması, sağlık harcamalarının iyileştirilmesi ve sosyal alandaki gelişmeler söz konusu dönemde etkili olmuştur.
1.1.2.1. Dünyadaki Demografik Dönüşüm
Đnsanın varoluşundan günümüze tıp, mesleğin olanakları çerçevesinde acıları dindirme ve yaşam kalitesini artırma isteği ile birlikte yaşam süresini uzatma, hatta ölümsüzlüğü yakalama gayreti içinde olmuştur. Lokman Hekim’in sonsuzluğu arama uğraşlarından günümüz gen tedavilerine uzanan yol aynı amaç için aşılmıştır.
Đnsanlık tarihi incelendiğinde, başlangıçtaki Australopithecus’lar ve erken Homo’ların 280.000 – 350.000 kuşak boyunca yaklaşık 15–20 yıllık ömüre sahip oldukları görülmektedir. Daha sonraki erken dönem tarımcılık ve göçebelikle yaşamlarını sürdüren gruplarda ise yaklaşık 400 kuşak boyunca ömrün 25 yıla çıktığı görülmektedir. Yaşam uzunluğundaki devrim olarak nitelendirilen değişim ise son 10 kuşakta yaşanılmış ve yaşam süresi 43
yıldan 75 yıla çıkmıştır. Kısaca varoluşundan günümüze 50 yıllık zaman insan ömrüne eklenmiştir. Görüldüğü gibi toplam nüfus içindeki yaşlı nüfusun artışı, insanlık tarihinin son döneminin gelişimidir (Duyar, 2005).
Böylece yaşam sürecinin erken yıllarındaki ölümlerin önlenmesi ile bireylerin uzun yaşaması sonucu artan yaşlı nüfus, insana yarar temelinde gelişmiş tıp için başarı olarak algılanmaktadır. Çünkü sağlıklı ve uzun yaşama hep değer atfedilmiştir. Bu nedenle yaşlılık genel olarak arzu edilen yaşam dönemi kabul edilmemesine karşın, yaşlanabilme istenen bir durum, sosyoekonomik gelişmenin göstergesi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Son yüzyılda toplumların öğrenim düzeylerinin yükselmesi, ekonomik göstergelerin iyileşmesi, beslenmenin ve barınmanın gelişmesi, sağlık hizmetlerinin her geçen gün daha gelişmiş teknolojiye sahip olması ve ulaşılabilirliğinin artması, toplum sağlığını tehdit eden bulaşıcı hastalıkların önlenebilir ve tedavi edilebilir hale gelmesi, aile planlaması çalışmaları ve aşırı doğurganlığın azaltılması, bebek ve çocuk ölümlerinin azaltılması, kronik hastalıkların tedavi ve rehabilitasyon olanaklarının artması yaşlı nüfusun artmasını sağlayan en önemli nedenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Böylece insanoğlu varoluşundan itibaren kurduğu hayalini gerçekleştirmektedir. DSÖ ilk kez 1998 yılında dünya yaşlı nüfusunun toplam içindeki payının (%19,1) dünya çocuk nüfusunun toplam içindeki payını (%18,8) geçtiğini belirtmiştir. Bunların sonucu olarak, 9 Nisan 2002 tarihli basın bülteninde ise DSÖ, tüm dünyada demografik bir devrim yaşandığını, 60 yaş ve üstü insanların sayısının diğer yaş gruplarından çok daha hızla artığını ifade etmiştir (Akgün ve Erdal, 2007). Günümüzde ise 6 milyarı aşan dünya nüfusunun yaklaşık 400 milyonu 65 yaş ve üzerindedir. Son 30 yılda bu yaş grubunda %65’lik artış meydana gelmiştir (Bilir ve Paksoy, 2007).
DSÖ’nün elde ettiği ve kamuoyu ile paylaştığı verilere göre dünya nüfusu her geçen gün yaşlanmaktadır. Doğumda beklenen yaşam süresi Roma Đmparatorluğu döneminde sadece 23 yıl iken, 1900’lü yıllarda ABD’de 48,3’e, 1950’de 71,1’e ve 2002’de ise 79,9 yıla yükselmiştir. 1850 yılında Đngiltere’de
40 olan bu süre 1900 yılında 47 yıl olmuştur. Dünyada ise 1950–1955 döneminde doğumda beklenen yaşam süresi 46,5 iken, bu süre 2002’de 65,2 yıla çıkmıştır. 2020 yılına gelindiğinde de 68,1 yıla yükseleceği hesaplanmaktadır. 2040 yılında OECD ülkelerinde 65 yaşındaki kadınların 21,6, erkeklerin ise 18,1 yıl daha yaşam beklentilerinin olacağı düşünülmektedir (Akgün ve Erdal, 2007; Erdil, 2007; Fidan ve Saka, 2007).
Ortalama yaşam beklentisi 2050 yılında AB üyesi yirmibeş ülkede3 (AB–25) erkeklerde 80,5 yıla kadınlarda ise 85,6’ya çıkacak ve ortalama yaşam süreleri sırasıyla 6,8 ve 5,2 yıl oranında artacaktır. Avrupa Đstatistik Ofisi (EUROSTAT) ve Avrupa Komisyonu’na göre, söz konusu durum önemli bir yaş artışını ifade etmektedir. AB’ye yeni katılan on üye4 (AB–10) ülkede ise beklenen ömür artışının 2050 yılında mevcut duruma göre, yaklaşık 7,5 yıl olması beklenmektedir. AB-25’teki yaş ortalamasının en düşük olduğu on ülkeden beşi birliğe yeni katılan üyeler içerisinde yer almaktadır. Bunlar Estonya, Letonya, Litvanya, Macaristan ve Slovakya’dır. Söz konusu beş ülkede, 2050 yılında yaş ortalamasındaki artışın yaklaşık 8,5 yıl olacağı öngörülmektedir. AB–10 ülkelerinin 2050 yılına kadar ortalama yaşam beklentisinin ise AB’ye üye ilk onbeş ülkeye5 (AB–15) yaklaşacak olması, AB- 10’un AB-25’e üye olmanın avantajlarını da kullanarak refah düzeylerini artıracağını göstermektedir (Eurostat, 2006; Avrupa Komisyonu Raporu, 2006). Şekil 1.1 ve şekil 1.2’de AB-25’in 2004–2050 yılları arasındaki yaş dağılımının nasıl değişeceği gösterilmiştir. Söz konusu durumda demografik dönüşümün çok hızlanacağı ve nüfus piramidinin yaşlı nüfus yönüne doğru kayacağı görülmektedir.
3 AB-25 Almanya, Fransa, Đtalya, Hollanda, Belçika Lüksemburg, Đngiltere, Đrlanda,
Danimarka, Yunanistan, Đspanya Portekiz, Avusturya, Đsveç, Finlandiya, Güney Kıbrıs Rum Yönetimi, Malta, Çek Cumhuriyeti, Estonya, Letonya, Litvanya, Macaristan, Polonya, Slovenya ve Slovakya
4 AB-10 Güney Kıbrıs Rum Yönetimi, Malta, Çek Cumhuriyeti, Estonya, Letonya, Litvanya, Macaristan, Polonya, Slovenya ve Slovakya
5 AB-15 Almanya, Fransa, Đtalya, Hollanda, Belçika, Lüksemburg, Đngiltere, Đrlanda, Danimarka, Yunanistan, Đspanya, Portekiz, Avusturya, Đsveç ve Finlandiya
Şekil 1.1: 2004 Yılı AB–25 Yaş Grubu Dağılımı (Kaynak: Avrupa Komisyonu Raporu, 2006)
Şekil 1.2: 2050 AB–25 Yaş Grubu Dağılımı (Kaynak: Avrupa Komisyonu Raporu, 2006)
Doğumda yaşam beklentileri sistematik olarak tüm dünyada artmaktadır (Çizelge 1.1). Örneğin Avrupa ve Amerika’da yaşam beklenti sürelerindeki artış her yıl ortalama üç aydır (Akgün ve Erdal, 2007; Erdil, 2007; Fidan ve Saka, 2007).
Çizelge 1.1 Dünya, Avrupa ve Türkiye’de Doğumda Beklenen Yaşam Sürelerinin Yıllara Göre Dağılımı (1950–2050)
Yıllar Dünya Avrupa Türkiye
1950-1955 46.4 65.6 43.6
1955-1960 49.3 68.1 48.1
1960-1965 52.3 69.8 52.1
1965-1970 56.1 70.4 54.3
1970-1975 58.3 70.9 57.0
1975-1980 60.2 71.3 59.5
1980-1985 61.6 71.7 61.0
1985-1990 63.3 72.8 63.1
1990-1995 64.2 72.6 66.1
1995-2000 65.2 73.1 68.8
2000-2005 66.0 73.8 70.8
2005-2010 67.2 74.6 71.8
2010-2015 68.5 75.4 72.7
2015-2020 69.8 76.4 73.6
2020-2025 70.9 77.4 74.6
2025-2030 71.9 78.2 75.5
2030-2035 72.8 79.0 76.3
2035-2040 73.7 79.7 77.1
2040-2045 74.6 80.3 77.8
2045-2050 75.4 81.0 78.5
Kaynak: http://esa.un.org/unpp/ adresinden derlenmiştir.
BM, yaptığı analizlerde insanlık tarihinin nüfus ile ilgili en hızlı değişiminin yaşandığı dönemde bulunduğumuzu belirtmektedir. Yüksek doğum ve ölüm oranlarının yaşandığı dönemden düşük doğum ve ölüm oranlarının yaşandığı
döneme geçildiğini ifade etmektedir. Günümüzde her on kişiden biri, 60 yaşında veya üzerinde iken, bu oran 2050 yılında her beş kişiden birine, daha uzun vadede bakıldığında 2150 yılında ise her üç kişiden birine çıkacaktır. Yine BM’nin 2000–2050 yılları arasındaki yaşlı nüfus ile ilgili sayısal değerlendirmelerine göre, 2000 yılında 60 yaşın üzerindeki nüfus 600 milyondan, 2025 yılında 1,2 milyara, 2050 yılında ise yaklaşık 2 milyar düzeyine ulaşacağı belirtilmektedir (BM 2005). Yaşlı nüfustaki yıllık ortalama
%2,5’luk artış, toplam popülasyondaki artış oranından daha yüksektir (Kutsal, 2007). 2050 yılına gelindiğinde 65 yaş üzeri nüfus tüm nüfusun yaklaşık
%17’sini oluşturacaktır (Çizelge 1.2)
Çizelge 1.2 Dünya’da 2000–2025–2050 Yıllarında Toplam ve Yaşlı Nüfus Dağılımları Yıl
Nüfus
2000 2025 2050
Toplam (milyon) 6055 7823 8900
65 yaş ve üzeri bireyler (%) 6.9 10.4 16.4
80 yaş ve üzeri bireyler (%) 1.1 1.9 4.2
Kaynak: Aslan D, 2007
Yaşlı nüfus artışı yanı sıra 0–14 yaş nüfusunda oransal olarak düşüş görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde 1975’te %41 olan 0–14 yaş nüfus oranının 2025’te %26’ya düşeceği hesaplanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde ise aynı oranın 1975’te %25 iken 2025’te %20’ye gerilemesi beklenmektedir (Çilingiroğlu ve Demirel, 2004). Tüm dünyada yaşanmakta olan bu demografik dönüşüm kimi araştırmacılar tarafından “küresel yaşlanma” veya
“toplumların yaşlanması” olarak tanımlanmaktadır.
Toplumlarda en yaşlı grup olarak kabul edilen 80 yaş ve üzeri grupta ise daha hızlı bir artış görülmekte ve bu hızlı artışın devam edeceği öngörülmektedir. Dünyada 2005 yılında 86 milyon olan 80 yaşın üzerindeki nüfusun 2050 yılında 394 milyona yükselmesi beklenmektedir (BM 2005;
Erdil, 2007). Yine bu grup bireylerin toplam nüfus içindeki paylarının gelişmekte olan ülkelerde de en fazla artış gösteren grup olacağı önemle vurgulanmaktadır (Aslan, 2007).
Avrupa Komisyonu Raporu (2006)’nun, 2004–2050 projeksiyonlarına göre, AB Üyesi 25 Ülke (AB–25)’de toplam nüfus sayısı bugün 457 milyon iken 2050 yılına kadar 454 milyona gerileyecek; buna karşın tüm nüfus içerisindeki yaşlı sayısı artacaktır. Bu durumda 2050 yılında, çalışan kişi başına bakmakla yükümlü olunan yaşlı kişiyi yansıtan yaşlı nüfus bağımlılık oranı6, mevcut bire dört oranından bire iki oranına yükselecektir. Genç nüfusun oranı azalacak, yaşlı nüfusun oranı artacak ve yaş grupları arasındaki dağılım bozulacaktır. AB ülkelerinde çalışma çağındaki grubu kapsayan 15–64 yaş grubunun, 2050 yılında 2004 yılına göre %16 gerileyeceği, buna karşın 65 yaş üzeri grubun 2050 yılında 2004 yılına göre
%77 artacağı tahmin edilmektedir (Avrupa Komisyonu Raporu, 2006).
Bölgeler arası farklılıklar incelendiğinde ise, her beş Avrupalıdan biri 60 yaşını aşarken bu sayı Afrika’da her 20 kişiden biri olarak gerçekleşmektedir.
Günümüzde yaşlı nüfustaki artış gelişmiş ülkelerde %2, gelişmekte olan ülkelerde ise %3’tür. Bugün toplam yaşlı nüfusun 2/3’ü gelişmekte olan ülkelerde yaşarken, 2025 yılında bu sayının 3/4’e ulaşacağı tahmin edilmektedir. Oransal olarak bakıldığında gelişmekte olan ülkelerde 60 yaşın üzerindeki nüfusun toplam nüfusa oranının %8’den 2050 yılında %20’ye çıkacağı tahmin edilmektedir. 80 yaşın üzerindeki nüfusun da aynı dönemde gelişmekte olan ülkelerde hızla artarak 42 milyondan 278 milyona ulaşacağı
6 Genel Nüfus Bağımlılık Oranı: 15 yaşın altındaki nüfus ve 64 yaşın üzerindeki nüfusun toplamının 14-64 yaş arasındaki nüfusa oranını göstermektedir.
Yaşlı Nüfus Bağımlılık Oranı: 64 yaşın üzerindeki nüfusun 14-64 yaş arasındaki nüfusa oranını ifade etmektedir.
Genç Nüfus Bağımlılık Oranı: 15 yaşın altındaki nüfusun 14-64 yaş arasındaki nüfusa oranını ifade etmektedir. Bu tanımlar çalışma çağındaki nüfusun 15-64 yaş arası nüfus olarak ifade edilmesine dayanmaktadır.
Bağımlılık oranı: Bir ülke nüfusunun tamamı tüketicidir, ancak çalışma çağındakiler hem tüketici hem de üreticidirler. Üretim-tüketim dengesini sağlamak için üretime katılanların kendileriyle birlikte katılmayanlara da yetecek kadar üretimde bulunmaları gerektiğini ifade etmeye yarar. ( World Bank 2006).
düşünülmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise 2005 yılında 60 yaşın üzerindeki nüfus, toplam nüfusun %20’sini oluştururken 2050 yılında %32’ye yükselerek 0–14 yaş grubunun oranının iki katına ulaşacaktır. 80 yaş üzeri nüfus açısından bakıldığında; bu grubun gelişmiş ülkelerde de en hızlı büyüyen nüfus grubu olduğu görülmektedir. 80 yaşın üzerindeki nüfus, günümüzde gelişmiş ülkelerde 60 yaşın üzerindeki grubun %11’ini oluştururken, söz konusu oranın 2050 yılında %19’a çıkacağı tahmin edilmektedir. 1999’da 145 bin olan 100 yaşını aşan kişi sayısının ise 2050 yılında 2,2 milyon kişiye yükselmesi beklenmektedir (Bilir ve Paksoy, 2007; Avrupa Komisyonu Raporu 2006; BM, 2005).
Gelişmiş ülkelerde hızlı nüfus artışı olmadığı için yaşlı nüfus oransal olarak yüksek olmasına karşın mutlak değer olarak daha azdır. Ancak gelişmekte olan ülkelerde tam tersi durum nedeniyle mutlak yaşlı nüfusu yükselmektedir.
1997 yılında Çin’de 78 milyon, Hindistan’da 40 milyon yaşlı birey varken 2025 yılında Çin’de 288 milyon, Hindistan’da 169 milyon yaşlının olacağı hesaplanmaktadır. Bu rakamsal ifadelerle yapılan projeksiyonlarla 2025 yılında toplam yaşlı nüfusun ise 800 milyona yaklaşacağı düşünülmektedir (BilirvePaksoy,2007).
Yaşlı nüfustaki artışın gelecekte de devam edeceğine ait projeksiyonlar şekil 1.3‘de gösterilmektedir.
Şekil 1.3 2002–2050 Dünya Yaşlanma Haritası (Kaynak: Birleşmiş Milletler, 2006)
ABD’deki demografik veriler incelendiğinde; 65 yaş üzeri kişiler 1980 yılında tüm nüfusun %11,3’ünü oluştururken, 2003’te bu sayı %12,4’e yükselmiş ve 2025’te %18,2’ye çıkacağı tahmin edilmektedir (www.census.gov; Karacan ve Özsancak, 2007). Ayrıca ABD’de 65 yaş ve üzeri nüfusta 1950–2002 yılları arasında 3 kat artış olmasına karşın, 85 yaş ve üzerinde ise 8 kat artış olduğu görülmektedir (Güzel ve Aktaş, 2007). 2050 yılında ABD’de 100 yaş ve üzeri 1.2 milyon birey olacağı da tahmin edilmektedir (Rice, 2001). 1990 yılı araştırmasına göre ABD’de 80 yaş ve üzeri kişiler toplumun %3’ünü oluşturmaktadır (7,4 milyon). 2010 yılında bu rakamın %4,3’e (yaklaşık 12 milyon) ulaşması beklenmektedir. Batı Avrupa ülkelerinde ise 65 yaş ve üzeri nüfus oranının günümüzde yaklaşık %15 olduğu görülmektedir (Kutsal, 2007).
1.1.2.2. Türkiye’deki Demografik Dönüşüm
Tüm dünyadaki demografik dönüşüme benzer bir süreç Türkiye’de de yaşanmaktadır. Halen %9’luk 5 yaş altı ve %29’luk 15 yaş altı nüfusu ile Avrupa’nın en genç nüfusuna sahip olarak özel konumunu koruyan Türkiye’de de yaşlanma süreci ivme kazanmıştır. 1935–1990 yılları arasında demografik yapıda önemli bir değişim yaşanmazken, özellikle son 20 yılda yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payı %4’lerden %7’ye kadar çıkmıştır (Çizelge 1.3; Şekil 1.4) Bu süreçte genç nüfusun (0–14 yaş) artış hızı sıfıra yaklaşırken, üretken nüfus (15–64 yaş) artış hızı aynı düzeyde kalmıştır (Uysal, 2007). Yaşlılık endeksi7 açısından Türkiye değerlendirildiğinde, 1950’de 8,6 iken 1990’da 12,2’ye ulaştığı ve 2025 yılında da 21,2’ye ulaşacağı tahmin edilmektedir. Bu da yaşlı nüfus artışının süreklilik gösterdiğini vurgulamaktadır (Ünalan, 2002).
7 Yaşlılık indeksi: 65 yaş üstü nüfusun 0–14 yaş arası nüfusa oranına denir ve yaşlı nüfus artışını göstermektedir.
Çizelge 1.3 Türkiye’de Yaşlı Nüfusun Yıllara Göre Değişimi
Sayım Yılı Toplam Nüfus 65+ yaş grubu Yaşlı Nüfus Oranı
1935 16 158 018 628 041 3,88
1940 17 820 950 629 859 3,53
1945 18 790 174 626 543 3,33
1950 20 947 188 690 662 3,29
1955 24 064 763 822 408 3,41
1960 27 754 820 978 732 3,52
1965 31 391 421 1 242 525 3,95
1970 35 605 176 1 565 696 4,39
1975 40 347 719 1 853 251 4,59
1980 44 736 957 2 113 247 4,72
1985 50 664 458 2 125 908 4,19
1990 56 473 035 2 417 363 4,28
2000 67 803 927 3 858 949 5,69
2007 70 586 256 5 000 175 7,08
Kaynak: TUĐK, 2008
Şekil 1.4 Türkiye’de Yaşlı Nüfusun Toplam Nüfusa Oranının Yıllara Göre Değişimi
Türkiye’de doğuşta beklenen yaşam süresi 2000 yılında 69 yıl iken, 2010 yılında kadında 73,8, erkekte 69, ortalamada 71,7 yıla, 2020’de ise ortalama olarak 73,9 yıla yükselmesi beklenmektedir (Akgün ve Erdal, 2007; Erdil, 2007; Fidan ve Saka, 2007).
Yaş gruplarının toplam nüfus içindeki payları, Türkiye’de gelecekteki demografik dönüşümün yönünü göstermektedir. 2000 yılından 2025 yılına kadar nüfus artış hızının yavaşlamasıyla, genç nüfusun azalacağı ve genel nüfus bağımlılık oranları ve genç nüfus bağımlılık oranlarının gerileyeceği öngörülmektedir. 2025–2030 yılları arasında genel nüfus bağımlılık oranı sabit kalırken genç nüfus bağımlılık oranının artacağı ve yaşlı nüfus miktarının artmasıyla yaşlı nüfus bağımlılık oranlarının yükseleceği öngörülmektedir. 2040–2070 yılları arasında ise nüfus bağımlılık oranları dalgalanacaktır. 2050 yılından sonra nüfus artış hızının negatif olmasıyla birlikte Avrupa’nın yaşadığı demografik dönüşümden kaynaklanan yaşlanma sorunuyla Türkiye’nin de karşı karşıya kalacağı düşünülmektedir (Seyhun, 2006; Şekil 1.5; Çizelge 1.4).
Şekil 1.5 Dünya, Avrupa ve Türkiye 65 Yaş ve Üzeri Nüfusun Toplam Nüfus Đçindeki Paylarının Yıllara Göre Projeksiyonu (2010–2050)
(Kaynak:http://esa.un.org adresinden derlemiştir)
Çizelge 1.4 Dünya, Avrupa ve Türkiye 65 Yaş ve Üzeri Nüfus ve Bu Nüfusun Toplam Nüfus Đçindeki Paylarının Yıllara Göre Dağılımı (1950–2050)
Dünya Avrupa Türkiye
Yıllar
N(bin) % N(bin) % N(bin) %
1950 130 847 5.2 45 045 8.2 687 3.2
1955 144 686 5.2 49 304 8.6 817 3.3
1960 159 287 5.3 53 488 8.8 973 3.4
1965 175 952 5.3 59 802 9.4 1 254 3.9
1970 200 323 5.4 68 735 10.5 1 550 4.3
1975 228 834 5.6 77 657 11.5 1 808 4.4
1980 260 752 5.9 85 734 12.4 2 111 4.6
1985 283 453 5.8 84 006 11.9 2 164 4.2
1990 321 861 6.1 91 593 12.7 2 296 4.0
1995 369 633 6.5 101 326 13.9 2 840 4.5
2000 420 952 6.9 107 353 14.7 3 511 5.2
2005 477 358 7.3 116 232 15.9 4 090 5.6
2010 528 517 7.7 118 337 16.2 4 605 5.9
2015 605 946 8.3 126 196 17.4 5 369 6.5
2020 719 416 9.4 136 516 18.9 6 549 7.6
2025 838 702 10.5 148 345 20.7 8 095 9.0
2030 976 920 11.7 159 968 22.6 10 002 10.8
2035 1 123 342 13.1 168 694 24.2 11 945 12.6
2040 1 259 127 14.3 174 987 25.5 14 106 14.6
2045 1 370 410 15.2 179 273 26.5 16 262 16.6
2050 1 492 055 16.2 183 223 27.6 18 207 18.4
Kaynak:http://esa.un.org adresinden derlenmiştir.
Türkiye’de yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki payının 2010 yılında %6’ya (yaklaşık 5 milyon kişi), 2025’te %9’a (yaklaşık 9 milyon kişi), 2050’de %19’a
ulaşacağı hesaplanırken (Bilir ve Paksoy, 2007) 2007 yılında yapılan Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi sonuçlarına göre 2020 yılında öngörülen rakamlara 2007 yılında ulaşılmıştır (TÜĐK, 2007). Bu bağlamda yaşlılıkla ilgili Türkiye’de yapılan projeksiyonlarda hata payının yüksek olabileceği unutulmamalıdır.
Yaşlanmanın bir diğer göstergesi olarak medyan yaş8 geçen yarım yüzyılda dünyada 3 yaş artarak 1950 yılında 23,9 yaştan 2000 yılında 26,7 yaşa yükselmiştir. Gelecek 50 yılda medyan yaşın 10 yaş artarak 2050 yılında 38,1 yaş olması beklenmektedir (http://esa.un.org/unpp/). Türk toplumunda da ülke nüfusunun medyan yaşı tüm dünyada olduğu gibi ivme göstererek son 72 yılda 7 yaş artmıştır. Toplumun medyan yaşı 1935’te 21,2 yaş iken, 1990 yılında 22,2, 2007 yılında 28,3 yaşa yükselmiştir (Çizelge 1.5; Şekil 1.6).
8 Medyan yaş; bir nüfusu oluşturan kişilerin yaşları küçükten büyüğe sıralandığında, ortada kalan kişinin yaşı olarak tanımlanmaktadır (DĐE, 2008).
Çizelge 1.5 Türkiye’de Yıllara Göre Medyan Yaş Dağılımı
Yıllar Toplam Kadın Erkek
1935 21,21 23,40 19,11
1940 19.58 22,39 17,73
1945 19.95 21,68 18,80
1950 20.14 21,34 19,19
1955 20.44 21,33 19,64
1960 20,26 21,07 19,52
1965 19,34 20,01 18,74
1970 18,95 19,39 18,55
1975 19,46 19,76 19,19
1980 19,88 20,32 19,53
1985 20,91 21,24 20,58
1990 22,21 22,55 21,88
2000 24,83 25,30 24,41
2007 28,30 28,80 27,70
Kaynak: TÜĐK, 2008
Şekil 1.6 Türkiye’de Yıllara Göre Medyan Yaşın Dağılımı
1.1.3. Yaşlanma Teorileri
Hayvansal canlıların metabolizmalarının yüksek enerji verimi ile çalışabilmesi, kalıtsal olarak kazandıkları özelliklerini mutasyon baskısından büyük ölçüde koruyabilmeleri, biyolojik çeşitliliğin artmasına zemin hazırlayabilmeleri, insanlar için öğrenebilme, yorum yapabilme yetenekleri evrimsel süreçte kazanılmış özelliklerdir. Bu kazanımlar karşısında ödenmesi gereken bedel ise, canlılar dünyasında “ölüm” olarak ortaya çıkmıştır (Demirsoy, 2007).
Ölümün kaçınılmazlığı, zamansal belirsizlik ve sonraki sürecin bilinemezliği insanlar için korkuların en büyüğünü yaratmıştır.
Bu sona yaklaştıran süreç olarak yaşlanma ve ölümün temel nedenleri, biyolojik olarak, şu şekilde sıralanmaktadır (Demirsoy, 2007):
1) Telomer yapısı ve telomeraz aktivitesi: Evrimsel süreçte gelişen canlı kromozom yapısındaki telomerin her bölünmede kısalması ve kendini yenileyememesi yaşlanmanın nedenlerinden kabul edilir. Canlının yaşam uzunluğu telomer boyu ile ilişkilidir. Kromozomlarda telomerin kısalan kısmının yenilenmesini sağlayan telomeraz aktivitesinin yaş ilerledikçe azalması da yaşamın sonlanmasına neden olan faktörlerdendir.
2) Mitokondrial bozulmalar: Evrimsel süreçte canlı hücre yapısında gelişen mitokondri, yüksek enerji elde edilen organeldir. Enerji eldesi sırasında oluşan reaktif oksijen türevlerinin veya bazı dış faktörlerin mitokondri yapısında neden olduğu bozulmalar yaşlanma ile ilişkilendirilmektedir.
3) Apopitozis (programlanmış hücre ölümü)
4) Bellek oluşumu: Gelişmiş canlılarda merkezi sinir sistemi oluşumu ve bellek olarak bilgi birikimi nöronların bölünme yeteneklerini
