Ender Pulmoner Bir İntertisyel Patoloji: Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu

Pulmoner Lenfanjiyoleiomiyomatozis Olgusu

Serdar ŞEN*, Hakan KUTLAY*, Hüseyin ÇAKMAK*, Erkan DİKMEN*, Şevket KAVUKÇU*, Cemil EKİNCİ**

* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,

** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA

ÖZET

Pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis menapoz öncesi doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen ender bir hastalıktır. Pato- lojik olarak akciğer dokusunda yaygın peribronşiyal, perivasküler ve perilenfatik düz kas proliferasyonu ve sonuçta hava yolu obstrüksiyonu, alveollerde parçalanma ve parankimde kist gelişimi ile karakterizedir. Hastalarda nefes darlığı, hemop- tizi, tekrarlayan pnömotoraks atakları ve şilöz plevral efüzyon görülür. Bu hastalık genellikle ölüme sebep olan solunum yetmezliğine ilerler. Biz burada 22 yaşında rekürrens pnömotoraksı olan kadın hastayı inceledik. Postoperatif patolojik ta- nısı “pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis” gelen hasta, hastalığının 6. yılında solunum yetmezliğinden kaybedildi.

Anahtar Kelimeler: Lenfanjiyoleiomiyomatozis, pnömotoraks, tubero skleroz.

SUMMARY

Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis: Case Report

Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis is a rare disease which affects premenopausal women of childbearing age. It is characterised pathologically by extensive peribronchial, perivascular and perilymphatic smooth muscle proliferation which results in airway obstruction, alveolar disruption and the development of cysts in the lung tissue. Patients present with dyspnoea, recurrent pneumothoraces, heamoptysis and chylous pleural effusions. The disease usually progresses to cause death from respiratory failure. A 22-year women with recurrent pneumothoraces has been reported, whose postoperative diagnosis was pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The patient died because of respiratory failure, six year after the di- agnosis.

Key Words: Lymphangioleiomyomatosis, pneumothorax, tuberous sclerosis.

Lenfanjiyoleiomiyomatozis etyolojisi ve patoge- nezi tam bilinmeyen ender bir sistemik düz kas hastalığıdır (1,2). Başlıca tutulum organı akci- ğerlerdir. Yanlızca premenopozal, doğurganlık çağındaki kadınları etkiler (1-5).

Giderek artan nefes darlığı, hemoptizi ve sıklıkla tekrarlayan pnömotoraks ile şilöz plevral efüz- yon klinik tabloyu oluşturur. Mediasten, karın ve pelvis lenf nodüllerinde benzer patolojik görü- nümler saptanabilir (2). En sık görülen akciğer dışı tutulum renal angiomyolipomadır. Ayrıca şi- löz asit de sıktır (1-5).

Literatürde 1/1.000.000 sıklıkla tanımlanmakla birlikte daha sık olduğu ve artış gösteren bir pa- toloji olduğu belirtilmektedir. Tanısı oldukça güç ve klinisyenleri yanıltan yönleri olan bir hastalık- tır (1,3). Genellikle saptanma yaşı 34 olmakla birlikte, menapoz sonrasında görülmesi olağan dışıdır (1).

Tanı için diagnostik olmayan anormal intertisyel patern gösteren posteroanterior akciğer grafisin- den başka yüksek rezolüsyonlu toraks tomogra- fisi (HRCT), transbronşiyal akciğer biyopsisi, vi- deo yardımlı torakoskopi, torakotomi ile açık akciğer biyopsisi uygulanabilir (1,7,8).

Laboratuvar bulguları arasında en sık solunum fonksiyon testlerinde, karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde ve ventilasyon/perfüzyon sintigra- fisinde anormallik saptanmaktadır. Olguların

%83-85’inde gösterilmektedir (2,4,7). Lenfanji- yoleiomiyomatozis seyrinde hava yolu obstrük- siyonu, respiratuvar yetmezlik ve kor pulmonale ile karşılaşılır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif ve obstrüktif tipte bir solunum defekti görülür (1,2,4).

Düz kas hücrelerinin bronkus ya da bronkiolusla- rın etrafında proliferasyonu amfizem, pnömoto- raks ve kistik değişikliklerden sorumludur. Aynı şekilde perivasküler proliferasyon hemoptizi ne- deni ve perilenfatik proliferasyon ise şilöz efüz- yon nedenidir. Viseral plevra üzerindeki lenf da- marlarının dilatasyonu ve bu damarların rüptürü ile şilöz efüzyon gelişir (5,8,9). Şilöz efüzyonun sitolojisinde globuler hücre demetleri arasında immatür düz kas hücreleri ve yağ hücreleri görü- lür. Tanıda sitolojik inceleme kullanılabilir (8).

Hastaların semptomları gebelik esnasında ya da sonrasında alevlenmektedir. Gebelik esnasında aşırı bozulan solunum fonksiyonları hastanın öz- geçmişinde önemli bir özelliktir. Çoğunlukla semptomların başlaması ile tanı konulması ara- sında uzun süre vardır. Geç ve hatalı tanılar, ge- reksiz ve yanlış operasyonlar ile hastalık prog- resyon gösterir (1,3,5).

OLGU SUNUMU

Yirmiiki yaşında kadın hasta nefes darlığı, göğüs ağrısı nedeni ile bir başka merkezde solda spon- tan pnömotoraks saptanarak tedavi altına alın- mış. Üç kez uygulanan tüp torakostomilerde ye- terli ekspansiyon sağlanamaması üzerine hasta Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Has- tanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği’ne yatırıldı. Yapı- lan muayenesinde solda iki adet birisi bazalda diğeri apekste olmak üzere sütüre cilt kesileri mevcuttu. Ayrıca daha önceden geçirilmiş olan sağ torakotomi ve sağ nefrektomiye ait cilt kesi izleri saptandı. Dinlemekle solda solunum sesle- ri ileri derecede azalmıştı. Sağda bazalda solu- num sesleri işitilemiyordu. Her iki akciğer ala- nında yaygın raller ve ronküsler işitiliyordu. Di- ğer sistemlerine ait yakınması yoktu ve patolojik bulgu saptanmadı.

Öyküsünde 18 ay önce hematüri nedeni ile ya- pılan tetkikleri sonucunda sağ böbrek tümörü saptanmış ve nefrektomi uygulanmış. Ancak patolojik incelemesi sonucunda tümör benign olarak tanımlanmış. Hastanın bu operasyonun- dan 7 ay sonra ilk pnömotoraks atağı gelişmiş.

Sağ torakotomi ve plevral abrazyon uygulana- rak tedavisi gerçekleştirilmiş.

Rutin laboratuvar incelemelerinde hafif derecede anemisi vardı. Glukoz: 103 mg/dL, BUN: 14 mg/dL, kreatinin: 1.4 mg/dL, AST: 26 U/L, ALT:

14 U/L, ALP: 43 U/L ve diğer incelemelerinde anormallik saptanmadı.

Posteroanterior akciğer grafisinde solda apeks ve bazalda parsiyel pnömotoraks alanları ile sağda geçirilmiş torakotomiye bağlı bazalde plevral kalınlaşma ve yapışıklıklar saptandı. Her iki izlenebilen akciğer parankiminin havalanma- sında artış ve mikronodüler multikistik amfize- matöz görüntü saptandı (Resim 1).

Hastaya nüks pnömotoraks + ekspansiyon ku- suru nedeni ile acil sol toraktomi uygulandı. To- rakotomi sırasında, alt lob süperior segment lo- kalizasyonundaki 3-4 adet rüptüre bül ligatüre edildi. Ancak sol akciğerin tüm parankiminde yaygın kistik lezyonlar, büllöz oluşumlar ve vise- ral plevra altında blepler saptandı. Ayrıca gri-sa- rı renkte yaklaşık 400 cc sıvı aspire edildi. Has- tadaki sorunun, altta yatan bir intertisyel akciğer hastalığına bağlı olabileceği düşünülerek sol ak- ciğer üst lob linguladan wedge rezeksiyon ile ak- ciğer biyopsisi yapıldı. Plevral abrazyon ve talk ile plörodesis uygulanarak cerrahi işlem sonlan- dırıldı. Hastanın postoperatif dönemi sorunsuz seyretti ve toraks drenleri 4-7 günde alındı.

Hastanın akciğer dokusunda histopatolojik ola- rak alveollerde kistik genişlemeler ile alveol sep- tumlarında ve vasküler yapıların duvarlarında yaygın düz kas proliferasyonu izlendi. Bu bulgu- lar “pulmoner lenfanjiyoleiomiyomatozis” ile uyumlu bulunması üzerine incelemeler bu yönde derinleştirildi (Resim 2).

Yapılan toraks tomografik incelemesinde her iki akciğerde boyutları birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen, duvar yapıları be- lirgin, yaygın kistik lezyonlar izlendi. Ayrıca ge- çirilmiş torakotomilere bağlı olan plevral kalın- laşma ve yapışıklıklar saptandı (Resim 3). Karın ultrasonografisinde sağ nefrektomi dışında pato- lojik bulgu yoktu. Tubero skleroz için yapılan se- rebral manyetik rezonans incelemesinde patolo-

ji saptanmadı, intrakraniyal kalsifikasyon yoktu.

Kan gazı analizinde p0₂= 93.8 mmHg, pC0₂= 36.2 mmHg ve Sat: %97 olarak sonuçlandı. So- lunum fonksiyonlarında FEV₁ 1.6 L olarak bu- lundu ve orta derecede obstrüktif tip solunum defekti olarak yorumlandı.

Hastaya medroxyprogesteron (800 mg/aylık IM) ve kortikosteroid başlanarak kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Hastanın takiplerinde pnö- motoraks atağı olmadı, ancak solunum fonksi- yonlarında bozulma ilerleyen yıllar içinde şiddet- lenerek arttı. Medikal tedavilerden semptomatik olarak yarar görmesine rağmen solunum yet- mezliği ve kor pulmonale gelişti. Hasta tanıdan 6 yıl sonra solunum yetmezliğinden tüm tedavilere rağmen kaybedildi.

Resim 1. Olgunun preoperatif posteroanterior akci- ğer grafisi.

Resim 2. Olgunun akciğer biyopsisinin histopatolojik görünümü.

Resim 3. Olgunun postoperatif toraks tomografik görünümü.

TARTIŞMA

Nefes darlığı ya da astması olan anormal poste- roanterior akciğer grafisi görüntüsü olan hemop- tizili pnömotoraks hastasında lenfanjiyoleiomi- yomatozisten şüphelenilmelidir. Bilgisayarlı to- raks tomografisinde ince duvarlı boyutları birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen kistik yapılar her iki akciğer parankiminde yay- gın olarak izlenmektedir (1,6). Posteroanterior akciğer grafisi hiçbir zaman bu hastalık için tanı koydurucu değildir. Hatta olguların %9’unda posteroanterior akciğer grafileri normal olarak gözlenmektedir. Radyolojik olarak histiyositozis, sarkoidozis ve allerjik ekstrinsek alveolitis ile ka- rışabilir. Pnömotoraksı olmayan olgularda tanı için transbronşiyal akciğer biyopsisi tercih edil- melidir (4). Çünkü açık akciğer biyopsisi solu- num fonksiyonları bozuk olan hastanın progno- zunu kötü etkiler (1,9). Bizim olgumuzda yapı- lan toraks tomografik incelemesinde saptanan radyolojik değişiklikler oldukça tipikti (Resim 3).

Ancak hastanın tanısı yapmış olduğumuz akci- ğer biyopsisinin histopatolojik incelemesi sonu- cunda kesinlik kazandı (Resim 2).

Aslında hastalık tubero sklerozun bir komponen- tidir (1). Tubero skleroz otozomal dominant ge- çiş gösteren tümör supresör gen sendromudur (10). Cilt, merkezi sinir sistemi tutulumu, zeka geriliği, konvulsiyonlar ile viseral organlarda ha- martomlar ile karakterize karmaşık bir hastalık- tır. Pekçok organ tümörü bu hamartomatöz geli- şimin sonucudur (11). Hastamızın cilt lezyonları yoktu ve serebral manyetik rezonans inceleme- sinde intrakraniyal bir patoloji gözlenmedi ayrıca klinik olarak konvülsiyon öyküsü yoktu. Bu bul- gular ile hastada tubero skleroz düşünülmedi.

Renal angiomyolipoma %60-65 oranında görül- mektedir (1,2,10). Bu nedenle her lenfanjiyoleio- miyomatozis şüphesi duyulan olguda karın to- mografisi ve karın ultrasonografisi yapılmalıdır (4). Hematüri ve yan ağrısı ile belirti verir. 4 cm çapa ulaşabilirler. Asemptomatik durumdalarsa tedavilerine gerek yoktur. Ancak hızlı büyüyen, kanama ve ağrıya neden olanlar çıkarılmalıdırlar.

Selektif embolizasyon, seçkin bir tedavi yöntemi- dir (1). Karaciğerde aynen böbrekteki anjiyomi- yolipoma lezyonları görülebilir. Uterusta leiomi- yomlar ve stromal değişiklikler sıktır (1,13).

Daha sonra alınan bilgiler doğrultusunda böb- rekteki tümörün benign olduğu ve yaklaşık 3 cm çapa ulaştığı öğrenildi. Preparatların tekrardan yapılan patolojik incelemesinde sağ böbrekteki tümörün anjiyomyolipoma olduğu saptandı. An- cak hastamızın karın ve pelvis ultrasonografi in- celemesinde ek tümöral oluşum ve lenfadeno- pati saptanmadı.

Hormonal faktörlerin lenfanjiyoleiomiyomatozisi başlatma ve ilerletmesindeki rolü kadın hasta- larda prolifere düz kas hücrelerinde östrojen ve/veya progesteron reseptörlerinin saptanması ile kesinlik kazanmıştır (1,11). Östrojen ile tablo ağırlaşırken, progesteron ile tablo düzelmektedir (1,5,9).

“Human Melanoma Antibady-45 (HMB-45)” ma- lign melanom hücrelerinde görülen spesifik bir proteindir. HMB-45 pozitifliği lenfanjiyoleiomiyo- matozis için tipik ve kesin tanıda oldukça yarar- lıdır. Lenfanjiyoleiomiyomatozis hücrelerinden başka böbrek, retroperitoneal lenfadenopati lez- yonlarda da pozitiftir. Akciğerin bazı hamartama- töz ve metastatik patolojilerinden ayırıcı tanıda çok değerlidir (1,2,11).

Pnömotorakslı hasta geleneksel yöntemler ile tedavi edilir ancak tekrarlayan pnömotoraks du- rumunda mutlaka plevral bir girişim uygulanma- lı mekanik abrazyon ya da kimyasal ajanlar ile plörodesis uygulanmalıdır (1,4). Tüm bu giri- şimler akciğer transplantasyonunu zora sokan uygulamalardır. Bu nedenle pnömotorakslı bir olguya cerrahi girişim uygulamadan önce bir transplantasyon ekibinin görüşü alınmalıdır (1,12).

Akciğer transplantasyonu bu hastalık için yakın zamanda denenmeye başlanmıştır. Akciğer transplantasyonu çoğunlukla tek akciğer transp- lantasyonu şeklinde son evre lenfanjiyoleiomi- yomatozis olgularında değerli bir tedavi seçene- ğidir. Ayrıca bilateral ve kalp-akciğer transplan- tasyonu şeklinde uygulanmaktadır. %70 bir yıl ve %58 iki yıl sağkalım bildirilmektedir (12). Ak- ciğer transplantasyonuna ait bilinen komplikas- yonlar yanında plörektomi uygulanmış olgular- da intraoperatif ya da postoperatif kanama sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Diğer önemli bir komplikasyon ise donör akciğerde lenfanji-

yoleiomiyomatozisin tekrarlamasıdır. Çeşitli se- rilerde %3 oranında bildirilmektedir (1,12).

Lenfanjiyoleiomiyomatozisin hormonal tedavi- sinde progesteron ya da antiöstrojen ajanlar yay- gın olarak kullanılmaktadır (1). Medroxyproges- teron aylık 400-800 mg dozda uygulanır. Tedavi- ye kortikosteroid ya da tamoksifen eklenebilir (5). Ooferektomi cerrahi olarak ya da gonadot- ropin realesing hormon agonistleri kullanılarak medikal olarak yapılabilir. Hastalığın semptomla- rının düzelmesinde etkilidirler, ancak sağkalım üzerine etkileri gözlenmemektedir (1). Progeste- ron tedavisinden oldukça yararlanır. Aynı şekilde şilöz asit de, şilöz plevral efüzyon gibi progeste- ron tedavisinden oldukça fayda görür. Ancak progesteronun en önemli klinik yararı solunum fonksiyonları üzerine olan etkisidir (5,9). Hasta- larda cerrahi sonrası gelişen ender bir kompli- kasyon da şiloptizistir. Şiloptizis, süt renginde ol- dukça yapışkan balgam çıkarmadır. Lenf akımı, oluşan plerodezis nedeni ile tersine döner ve ha- va yollarına çıkarak ekspektore edilir (1,9).

Lenfanjiyoleiomiyomatozis ilk tanımlandığı yıl- lardan günümüze kadar tedavi rejimlerindeki ge- lişmelere rağmen hastaların sağkalımlarında an- lamlı bir düzelme sağlanamamıştır. Hastaların pek çoğunda ölüm, tanıdan sonraki 10 yıl içinde olur ve kaçınılmazdır (3,12). Bizde olgumuza bilgilerimiz doğrultusunda medroxyprogesteron 800 mg/aylık ve kortikosteroid olarak tedavi başlattık. Üç ay sonra sonra kortikosteroid teda- visi kesildi. Bu arada hastaya bronkodilatatör ajanlar, C ve E vitaminlerinden oluşan destek te- davisi uygulandı. Hastamızın hastalığı her türlü tedavi yaklaşımımıza rağmen ilerledi ve mortali- te ile sonuçlandı.

KAYNAKLAR

1. Johnson S. Lymphangioleiomyomatosis: Clinical featu- res, management and basic mechanisms. Thorax 1999;

54: 254-64.

2. Chu SC, Horiba K, Usuki J, et al. Comprehensive evalu- ation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis.

Chest 1999; 115: 1041-52.

3. Jonhson SF, Davey DD, Cibull ML, et al. Lymphangiole- iomyomatosis. Am Surg 1993; 59: 395-9.

4. Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary lymphan- gioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Medicine (Bal- timore) 1999; 78: 321-37.

5. Wahedna I, Cooper S, Williams J, et al. Relation of pul- monary lymphangioleiomyomatosis to use of the oral contraceptive pill and fertility in the UK: A national case control study. Thorax 1994; 49: 910-4.

6. Kirchner J, Stein A, Viel K, et al. Pulmonary lymphangi- oleiomyomatosis: High-resolution CT findings. Eur Radi- ol 1999; 9: 49-54.

7. Naalsund A, Johansen B, Foerster A, Kolbenstvedt A.

When to suspect and how to diagnose pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Respirology 1996; 1: 207-12.

8. Itami M, Teshima S, Asakuma Y, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis diagnosed by effusion cyto- logy. A case report. Acta Cytol 1997; 41: 522-8.

9. Kitaichi M, Izumi T. Lymphangioleiomyomatosis. Curr Opin Pulm Med 1995; 1: 417-24.

10. Astrinidis A, Khare L, Carsillo T, et al. Mutational analy- sis of the tuberous sclerosis gene TSC2 in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Med Genet 2000; 37: 55-7.

11. Lantuejoul S, Ferretti G, Negoescu A, et al. Multifocal al- veolar hyperplasia associated with lymphangioleiomyo- matosis in tuberous sclerosis. Histopathology 1997; 30:

570-5.

12. Boehler A, Speich R, Russi EW, Weder W. Lung transp- lantation for lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 1996; 335: 1275-80.

Yazışma Adresi:

Dr. Serdar ŞEN

Binektaşı Sokak No: 14/6 Küçükesat, ANKARA