Viral Hepatille Sava§lffi Dernegi, II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Rehberi
Hepatit B Enfeksiyonunda Tan1 ve Tedavi
Kimler olas1 hepatit B enfeksiyonu yoniinden lncelenmelidir?
Yiiksek ve orta endemisiteye sahip bOlgelerde dogan ve bu bolgelerden evlat edinilen ki§iler,
HBsAg pozitif ki§ilerle cinsel temasta bulunanlar,
HBsAg pozitifki§ilerin I. derece akrabalan, HBsAg pozitifki§iyle aym evde ya§ayanlar, intravenoz ila~ kullanma ali§kanhgi bulunan ki§iler,
Birden ~ok cinsel partner! bulunan ve cinsel yolla ge~en hastaJik oykiisii bulunanlar, Homoseksiieller,
Hapishanelerde ya§ayan ki§iler,
Kronik ALT ve AST yiiksekligi bulunan ki§iler,
HCYya da HIY ile enfekte ki§iler, Diyaliz hastalan,
Tiim gebe kadmlar,
S1k kan ve kan iiriinleri alanlar,
Kan ve kan iiriinleri ile meslegi nedeniyle s1k s1k temas eden meslek sahipleri,
immun yetrnezligi bulunanlar veya uzun siire immunosiipresiftedavi gorenler. (I ,2) Serumunda HBsAg pozitifligi saptanan bir hastada oncelikll olarak neleryapdmahdir?
Aynnllh anamnez almmah ve fizik muayene yapilmahdir.
Karaciger hastahgi ve hepatoselliiler kanser (HSK)
a~Ismdan aile 6ykiisii sorgulanmahdir.
Karaciger hastahg1 varhgmi g6sterecek ALT, AST, ALP, GGT, total bilirubin, direkt bilirubin, total protein, albumin, protrombin zamam ve tam kan sa}'lmi ~ah§Ilmahdir.
HBV replikasyonu ve akut-kronik aynm1 i~in
serolojik testier (Anti-HBc lgM ve lgG, HBeAg, anti- HBe, HBV DNA) yapilma!Idir.
Karaciger hastahgma neden olabilecek diger nedenler ara§tmlmahdir.
88
Ko-enfeksiyon olasiiiijl nedeniyle anti-HCV, anti- HDYve anti-HIV ~ah§Ilmahdir.
Hepatit A bagi§Ikhgmm belirlenmesi i~in Anti-HAY lgG ara§tmlmahdir.
Dst balm ultrasonografisi yapilmalidir. (I, 3) Akut hepatit B (AHB) enfeksiyonu nasd tedavl editmelidir?
Akut HBY enfeksiyonu semptomatik veya asemptomatik olabilir. Olgulann biiyiik klsmi anikterik ve/Veya asemptomatik seyrettigi i~in
genellikle akut d6nemde saptanamamaktadir.
Klinik bulgu veren olgulann da biiyiik bir kismi hastaneyeyatmlmadanizlenebilir. (4)
Akut HBV enfeksiyonunda ozgiin bir tedavi bulunma}'lp semptomlara yonelik destek tedavisi yapilmahdir. Hastalara istirahat 6nerilir. Diyet klsitlamasma gerekyoktur. ( 4)
Klinik ve biyokimyasal iyile§me saglanmcaya kadar alkol ahmmm yam s~ra; ba§ta analjezik, trankilizan ve sedatifler olmak iizere hepatotoksik
ila~ kullammi yasaklanmahdir.
Ciddi kusmasi alan olgulara metoklopramid ve SIVI-elektrolit destegi yapilmahdir.
immun yetersizligi olmayan, akut hepatit B enfeksiyonlu hastalarda niikleozid analoglan kullanilmama!Idir.
Ciddi bulant1, kusma, mental durum degi§ikligi, hepatik ensefalopati klinigi alan olgular;
biyokimyasal olarak bilirubin diizeyi 15-20 mg/dL'nin, protrombin zamam 17 saniyenin iizerinde olanlar, protrombin zamam ve bilirubin degerleri 2-3 hafta boyunca stabil seyrederken transaminazlarda h1zh dii§ii§ gosteren olgular hastanedeyatmlarak izlenmelidir. ( 4, 5)
Akut hepatit B enfeksiyonu s1rasmda ALT izlemi hang! slkhkta yapdmahdlr?
ALT, AST, alkalen fosfataz, bilirubin diizeyleri ve protrombin zamam hastanede yall§ siiresince haftada bir kez bakllmah; daha soma degerler normale d6niinceye kadar 2-4 haftada bir takip edilmelidir. ( 4)
Viral Hepatil Dergisi 2008; 13(3): 87-96
...
II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Konsensus Toplanbs1 Raporu, 10 KASIM 2007-ANTALYA ~ ~t
l .
,~i~,
Akut fulmlnan hepatit B enfeksiyonu nasd tedavi edilmelidir?
Akut Fulminant B hepatiti, sanhk ve koagiilopatiyle birlikte karaciger fonksiyonlanmn hizla bozulmas1 ve hepatik ensefalopatinin varhgiyla tammlanan bir klinik tablodur.
Hasta mutlaka yogun baklm iinitesinde izlenmeli ve bir an once enyakln karaciger transplantasyonu yapilabilecek merkeze sevki planlanmahdir.
Karaciger transplantasyonu yapilamayanlarda mortaliteyiiksektir. (6, 7, 8)
inaktif HBsAg truji}'lCilannda izlem nasd olmabdir?
inaktif HBsAg ta§IYlciian (I) Tamm:
I. HBsAg ( +) >6ay 2. HBeAg (-), anti-HBe ( +)
3. Serum HBV DNA <2000 IU/mL ( <10' kopya/mL)
4. NormalALT/AST 5. HDV'nin negatif olmas1
Tab/o I. Tedavi Yamtt Tammlama/an
Yarut Tamm
izlem:
-
Tiirkiye'de ya§ayanlarda ALT normal degeri ile geni§ <;aph <;aii§ma sonu<;lan elde edilene kadar, ALT diizeyi i<;in sm1r deger olarak, <;ah§an y6ntemin referans arahklanmn kullamlmasi Onerilir.
Kronik hepatit B'de HBV DNA diizeyi dalgalanma g6sterebilecegi i<;in, HBV DNA diizeyinin tek 6l<;iimii ile inaktif HBsAg ta§IYICISI tams1 konulmamahdir. Hastalar ilk yii 3 ay arayla ALT y6niinden izlenmelidir. ALT seviyesi normal devam eden olgularda ise 6-12 ayda bir ALT diizeyi 6l<;iilmelidir. inaktif HBsAg ta§I}'lcilannda HBV DNAdiizeyi6-12ayaraile6l<;iilmelidir. (1, 3, 9, 10) Hepatoselliiler kanser (HSK) i<;in izlem yapii- mahdir. (I, 9, I 0)
Transaminazlarda yiikselme saptan~rsa HBV DNA bakilmahdir. (I, 9, I 0)
Kronik hepatit B enfeksiyonunda kimler tedavi edilmelidir?
1- HBeAg pozitif Hastalar
ALT seviyesi nonnalin iki katm1 a§an hastalar spontan HBeAg serokonversiyonu y6niinden
Primer yamtslZbk Tedavinin 12. haftasmda, HBV DNA dfizeyinde < 1 log IU/mL azalma olmastdir.
Klsmi virolojik yam!
Vrrolojlk yarut
Serolojik yarut Biyokimyasal yarut Histolojik yarut
Tamyamt
Tedavi Sonu Yamt
Ntikleoz(t)id tedavisi verilen olgularda ise tedavinin 24. haftasmda da HBV DNA dtizeyinde > 1 log IU/mL azalma olmasi fakat real-time PZR ile saptanabilir diizeyde olmastdJr.
interferon tedavisi alan olgularda tedavinin 24. haftasmda HBV DNA di.izeyinin
<2000 lU/mL olmasi, niikleoz(t)id tedavisi verilenlerde ise tedavinin 48. haftada HBV DNA'nm real-time PZR ile saptanmayacak diizeye inmesidir (<50 IU/mL).
HBeAg pozitif olguda HBeAg serokonversiyonunun olmas1d1r.
SerumAL T seviyesinin normal arabga gerilemesidir.
Histolojik aktivite indeksinde, tedavi Oncesine kiyasla, en az 2 puanhk azalma ve tedavi Oncesi biyopsideki fibroz skorunda belirgin iyile:jme olmasJdJr.
Biyokimyasal ve virolojik yamtla birlikte HBsAg'nin kaybolmasidir.
Tedavi bitiminde elde edilen yamttlr.
KaliCI Yamt Tedavi kesildikten 6-12 ay soma elde edilen yamtlir.
Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96 89
i
Viral Hepatitle Sava§Im Demegi, II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Rehberi
alt1 ay izlenir ve alt1 ay sonunda ALT hal§.
yijksek, HBV DNA ;;. 20000 IU/mL (I 0' kopya/mL), karaciger biyopsisinde nekroin- tlamatuar aktivitesi ;;. 4 ve/veya fibroz ;;. 2 (Ishak) ise tedavi dii§iiniiliir. (I, 3)
ALT seviyesi normal ile iki kat arasmda alan hastalar 35-40 ya§ iizerinde ise biyopsi yap!l- mah ve nekroinflamatuar aktivitesi ;;. 4 ve/veya fibroz :;.2 olanlartedavi edilmelidir. (1, 11, 12) ALT seviyesi normal alan olgularda 3-6 ayda bir ALT kontrolii, 6-12 ayda bir HBeAg kontrolii yap1hr. (l)
2- HBeAg negatif Hastalar
HBeAg negatif, HBV DNA seviyesi ;;. 2000 IU/mL (l 0' kopya/mL), biyopside kronik hepatit bulunan (HAl ;;. 4 ve/veya fibroz ;;. 2) ALT normal ya da yijksek hastalar tedavi edilmelidir. (l, 11, 13)
3- Siroz hastalan
Kompanse sirozu alan hastalar ALT diizeyin- den bagimsiz olarak, HBV DNA seviyesi ;;. 2000 IU/mL ise tedavi edilmelidir. (l)
Kompanse siroz hastalarmda ALT yijksek ise diger nedenler di§landiklan sonra HBV DNA
>50 IU/mL ise tedavi edilmelidir. ( 1)
Dekompanse sirozu alan hastalar HBV DNA
>50 IU/mL ise tedavi edilmelidir. (l, 11, I 2)
4- Ekstrahepatik bulgulan olan hastalar Hepatit B enfeksiyonuna bagh ekstrahepatik hastahg1 olanlarda, aktif HBV replikasyonu varsa antiviral tedavi dii§iiniilmelidir. (l) Kror!lk hepatit B'de tedaviye yamt kriterleri nelerdir?
Kronik hepatit B'de tedavi yan1tJ i~in kullamlan
~e§itli g6stergeler; biyokimyasal yan1t, serolojik yamt, virolojik yamt, histolojik yan1t ve tam yanitl!r (Tabla 1). (1, 14)
KHB enfeksiyonunun tedavisinde kullan!lan
ila~1ar, ila~Iarm dozlan ve tedavl siiresi ne ohnabd1r?
Kronik hepatit B tedavisinde, standart interferon alfa-2a ve 2b, pegile interferon alfa-2a ve 2b, lamivudin, adefovir, entekavir, tenofovir ve telbivudin iilkemizde mevcut alan ve kullamm on a }'I almi§ ila~lard1r (Tabla 2).
Pegile interferon alfa, entekavir ve tenofovir HBeAg pozitif ve HBeAg negatif olgularda ilk
se~enekila~lard1r. (14, 15)
ALT diizeyi >3xve HBV DNA< 1 0' IU/mL ise pegile interferon ve niikleoz(t)id tedavisine yamt oram yijksektir. (14)
I
ALT <2x ve HBV DNA >2xlO' IU/mL ise pegile interferon tedavisine yamt oram dii§iiktiir. (16) Pegile interferon ve Niikloeoz(t)id analoglannm ba§hca avantaj ve dezavantajlan Tabla 3'de verilmi§tir. (14)
Tablo 2. Kronik Hepatit B Tedavisinde Kul/amlan ilaq/arm Dozu ve Siiresi
ila~ Doz Siire
Peginterferon alfa-2a 180 f.J.g haftada bir kez 48 hafta
Peginterferon alfa-2b 1.5 ~J.g/kg haftada bir kez 48 hafta
Lamivudin 100 mg/gtin En az 1 YJ.l*
Adefovir 10 mg/gtin En az 1 YJ.I*
Entekavir 0.5 mg/gtin En az 1 )'11*
1.0 mg/gtin**
Tenofovir 300 mg/gtin En az 1 YII*
Telbivudin 600 mg/gtin En az 1 YJ.I*
* HBeAg pozitif olgularda tedavi Anti-HBe olu§tuktan soma en az 6-12 ay siirdiirtiltir. HBeAg negatif
olgularda tedavi stiresi belirsizdir.
**Lamivudin refrakter veya lamivudine direnc;li hastada
90 Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Konsensus ToplantiSI Raporu, 10 KASIM 2007 -ANTALYA
Tabla 3. Pegi/e interferon A/fa ve Niikleoz(t)id Analoglannm Ba§llca 6zellikleri
Pegile interferon alfa Nukleoz(t)id analoglan
Tedavi silresi Direm;
HBsAg, HBeAg serokonversiyonu Kullamm §ekli
Yanetki
Belirgin Yok
I
Daha yilksek Parenteral Dahafazla
Kompanse sirozda tedavi ne olmahdir?
Tedavide entekavir veya tenofovir ilk se~enek ila~lardir. (14)
Lamivudin yjjksek diren~ten dolaYJ ilk tercih olmamahd1r. (I)
Pegile interferon liikosit ve trombosit degerleri normal olan ileri fibrozlu ya da iyi kompanse sirozlu hastalarda yakm izlemle verilebilir. Hepatik alevlenme ve buna bagh dekompansasyon yiinunden dikkatli olunmahdir.
Dekompanse sirozda tedavi ne olmahdir?
Transplantasyon i~in ilgili merkezle i§birligi i~inde
~ah§Ilmahdir. (11,14)
Tablo 4. Diren<; Tammlan
Tamm OzeUik
Belirgin de&il Var
Daha dil§ilk Oral Dahaaz
Lamivudin, adefovir, entekavir, tenofovir tedavisi uygulanabilir.
Pegile interferonlar kontrendikedir. (17, 18, 19) Tedavi takibinde ve tedaviden sonra HBV DNA, ALT duzeyleri hangi siklikta izlenmelidir?
Pegile interferon alfa alan hastalar: (1, II) ilk hafta sonunda, birinci ayda, ii~iincii ayda ve daha soma ii~er ay arayla ALT ve diger karaciger enzimleri ve tam kan saYJmi yapilmahdir.
Tedavi siiresince her 3-6 ayda bir, tedavi bitiminde ve tedavi kesildikten somaher 6 ayda bir HBV DNA balulmahdir.
Virolojik kmlma (breakthrough) Antiviral tedavi alan olgularda, virolojik yarut sonrast, HBV DNA dilzeyinde > 1 log (I 0 kat) IU/mL art!§ olmasi
Genotipik diren~ Nilkloez(t)id analoglanna kar§I diren~ ile ilgili mutasyonlann saptanmasi
Fenotipik diren~ Saptanan mutasyonla birlikte tedavide kullamlan nilkleoz(t)id analoguna kar§t duyarhhgm azaldi&mm in-vitro g5sterilmesi
Niikleoz(t)id analogu kullanan hastalar: (1, II) Tedavi siiresince ALT takibi (i~er ay ara ile yapilmahdir.
HBV DNAdiizeyleri her 3-6 ayda bir bakilmahdir.
Tedavi kesildikten soma ilk ii~ ay boyunca ayda bir ALT ve 3. ayda HBV DNA iil~iimii yapilabilir. 3.
aydan soma 3-6 aya ara ile ALT, 6 ay ara ile HBV
DNAiil~iimiiyapilabilir.
Viral Hepatil Dergisi 2008; 13(3): 87-96
Kronik hepatit B enfeksiyonu tedavisi s1rasmda antiviral direncin izlemi nasd olma!Idir?
Diren~ ile ilgili tammlar Tablo 4'de verilmi§tir. (1, 15, 20, 21) Virolojik lunlma saptanan olgularda
diren~ genotipik olarak ara§tmlmahdir. Daha iinceden tedavi almami§ hastalarda direncin ara§tmlmasmagerekyoktur. (15)
Antiviral ila~ ba§lanan hastalara 3-6 ay ara ile HBV
DNAiil~iimiiyapihr.
91
I
)
Viral Hepatitle SaVCl§lm Deme§i, II. ViraJ Hepatit Tam ve Tedavi Rehberi
A§agidaki durumlarda diren~ geli§tiginden
§iiphelenilir: (I, 20, 21)
• Antiviral tedavi ba§lanan ve ba§langi~ta
yamt saglanan hastada tedavi devam ederken HBV DNA diizeyinde >I log IU/mL arti§,
Antiviral tedavi ba§lanan ve ba§langi~ta
yamt saglanan hastada tedavi devam ederkenALT degerindeyiikselme,
• Klinik k6tiile§me: Ciddi alevlenme sonucu, ilerleyici karaciger hastahgmm geli§mesi, HBV DNA polimerazdaki mutasyonlann g6sterilmesi.
Tabla 5. Antiviral Diren~te Tedavi Yakla§tmt
Diren~
Lamivudin
Adefovlr (lamivudin naif)
Adefovir (lamivudin diren<;li) Entekavir
Kronik Hepatit B enfeksiyonunda ''Antiviral ilac;
kullannru s1rasmda direnc; geli§mesi" halinde izlenecek yo I ne olmalidir?
Oncelikle ila~ tedavisine uyum sorgulanrnahdir.
(1, 14, 21)
Yeni bir ajan ba§lanmadan once her hastaya uyumsuzluk ile diren~li viruslann aYJrl edilmesi
i~in antiviral diren~ dii§iiniilen olgularda diren~
mutasyonlan ara§tmlmahdir. (I, 21)
Tedavi degi§ikligi gecikmeden yapilmahdir. (22) Antiviral diren~ saptanan olgularda ~apraz diren~
g6stermeyen farkh bir niikleoz(t)id analoguna
ge~ilmesi veya mevcut tedaviye eklenmesi 6nerilmektedir (Tablo 5). (I, II, 14, 15, 23)
Yakla§nn Tenofoyir eklenir
Entekavire ge~ilir veya eklenir Lamivudin eklenir
Tenofovir/emtirisitabine ge~ilir*
Tenofovir/emtrisitabine ge~ilir*
Tenovire ge<;ilir veya eklenir
*Tenofovir/emtrisitabin HBV tedavisinde onayh degildir.
Tedaviye yamts1z ( direnc; olmaksiZm) KHB enfeksiyonlu hastalarda strateji ne olmahdir?
Uygulanan tedaviye yamt vermeyen olgularda kullamlan ilaca diren~ saptanmami§Sa 6ncelikle tedavi uyumu ara§tmlmahdlf, uyum sorunu yoksa ba§kabirilacage<;ilebilir (Tablo 6).
Direnc; geli§meksizin konvansiyonel
interferon, pegile interferon alfa, larnivudin, adefovir, entekavir ve tenofovirin erken kesilmesi sonucunda yamtsizhk olan olgularda tedavi ne ohnahdrr?
Aym ila~la ya da bu endikasyonda ilk se~enek olan farkl1 birila~la tekrartedavi ba§lanabilir. (24) Kronik hepatit B enfeksiyonunda kombine tedavinin yeri nedir?
Naif hastalarda pegile interferon alfa + lamivudin tedavisinin kronik hepatit B de pegile interferon monoterapisine iistiinliigii gosterilmemi§tir.
Antivirallerin kombinasyonlanmn diren~ geli§me sikligmi azalttigi bildirilmi§tir. (25)
92
Kronik hepatit B enfeksiyonu tedavisi maliyet- etkin midir?
Kronik hepatit B, siroz, karaciger yetersizligi ve hepatoselliiler karsinom gibi yiiksek morbidite ve mortaliteli komplikasyonlar ile sonlanabilece- ginden, KHB tedavisimaliyet-etkindir. (26, 27, 28) Hemodiyaliz tedavisi goren kronik hepatit B (KHB) enfeksiyonlu hastalar nasii tedavi edilmelidir?
Tolerans gii~liigii sebebi ile interferon tedavisi iyi bir se~enek degildir.
ilk se~enek lamivudin olabilir.
Lamivudin diren~li olgularda optimal tedavi ile ilgili yeterince veri yoktur. Adefovir nefrotoksik oldugundan reziduel renal fonksiyonu olan hastalarda ka<;milmalidlf.
Lamivudin ile diren~ sorunu goz online almdigmda diren<; geli§me olasihgi daha dli§lik oldugu i~in renal transplantasyon adaylannda ilk
se~enek entekavir olabilir.
Viral Hepalit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Konsensus Toplantlsl Raporu, 10 KASIM 2007~ANTALYA
Tablo 6. Tedavi Yamts1z 0/gularda Yak/a§lm Uygulanan Tedavi
Pegile interferon alfa Lamivudin
Adefovir Entekavir Tenofovir
Renal yetmezligi olanlarda adefovir, tenofovir dikkatli kullamlmahdir.
Tiim antiviral ajanlar i~in doz kreatinin klirensine gore ayarlanmaltdtr. (14, 29, 30, 31)
Bobrek transplantasyonu sonras1 KHB
enfeksiyonlu hastalar nasii tedavi edilmelidir?
Renal transplantasyon yeni yaptlmakta ve basta inaktif ta§tytct ise ilk ytl 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir HBV DNA takibi yapthr.
HBV DNA pozitif oldugunda ilk tercih, eritekavir olabilir, tenofovir kullamlabilir.
Adefovir ve tenofovirin potansiyel nefrotoksisitesi goz oniinde tutulmahdir.
Hangi antiviral ajan tercih edilirse edilsin, kreatinin klirensine gore doz ayarlamast yaptlmaltdir.
Tedavi ba§lanmt§ hastalar her 3-6 ayda bir HBV DNA diizeyi ile takip edilir.
~ Renal transplantasyon sirasmda HBV DNA ( +) hastalara ise profilaktik antiviral tedavi ba§lan- mahdir.
Sadece anti-HBc ( +) olan hastalar ALT ile takip edilir. ALT yiiksekligi saptandtgmda HBV DNA istenir. HBV DNA ( +) gelirve ilerleyici artt§ gosterir ise entekavir ba§lamr.
Renal transplantasyon yaptlah uzun siire olmu§ ve o zamana kadar herhangi bir antiviral tedavi yaptlmamt§ hastalarda tedavi karan, immunosiip- resyon sebebi ile ALT diizeyi yamlttct olabile- ceginden HBV DNA ve karaciger histolojisi goz oniinde tutularak verilmelidir.
Lamivudin ba§lanmt§ ve tedavi altmda iken diren~
geli§mi§ hastalarda tedaviye adefovir eklenme- lidir.
Pegile interferon alfa bobrek transplantasyonu hastalannda kullantlmamaltdir. (30, 31, 32, 33)
Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
Entekavir, tenofovir
Pegile interferon, entekavir, tenofovir Pegile interferon, entekavir, tenofovir Pegile interferon, tenofovir
Pegile interferon, entekavir
Karaciger transplantasyonu adayt KHB
enfeksiyonlu hastalar nasii tedavi edilmelidir?
Transplantasyon Iistesinde olan ve PCR ile HBV DNA pozitifligi saptanan tiim kronik HBV hastalanna mutlaka tedavi ba§lanmahdir.
Tedavide niikleoz(t)id analoglan kullam1mahdir.
Adefovirin nefrotoksisitesi goz oniinde bulundu- rulmahdir. (34)
Entekavir yiiksek antiviral etkinligi ve diren~
geli§me olasthgmm azhgt sebebi ile se~kin ila~ gibi goziikmekle birlikte, tiim ozel basta gruplannda oldugu gibi, bu popu1asyonda da yeterince
~alt§tlmamt§tir. (34)
Dekompanse karaciger sirozh.l hastalarda, ciddi yan etkileri, smirh etkinligi ve emniyetli alternatif- 1eri sebepleri ile interferon kontrendikedir.
(19, 35, 36)
Karaciger transplantasyonu sonras1 hepatit B enfeksiyonu profilaksisi nasii yaplltr?
Niikleoz(t)id analogu ile kombine o1arak uygulanan HBlG'nin transplantasyon sonrast HBV reenfeksiyonunu onlemede etkili, giivenilir ve rnaliyet etkin o1dugu saptanmt§tir. Tedavi §ekli rnerkezler arastfarkhhkgosterebilir. (37, 38, 39, 40)
Karaciger transplantasyonu sonras1 KHB enfeksiyonu nasii tedavi edilmelidir?
Tedavi se~iminde hastanm daha once almt§
oldugu profilaktik tedavi ve HBV mutantlannm varhgt belirleyicidir.
Daha onceden profilaktik tedavi almamt§ olan hastalarda lamivudin dahil herhangi bir nukleoz(t)id analogu ilk se~enek olabilir.
Buna kar§thk interferon stmrh etkisi ve ciddi yan etkileri sebebi ile kullantlmamaltdir. (34, 39, 41, 42),
93
i
...
~ ~
~1 1 • Viral Hepatitle SaVa§lm Demegi, II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Rehberi'
~ ...,_1''·"'
IITransplantasyon di§I immunosupressif tedavi
-
alan veya alacak olan KHB'li hastalarda tedavi nasii olmahdir?
immunosiipressif tedavi veya sitotoksik kemote- rapi ba§lanacak tiim hastalarda tedavi 6ncesinde HBsAg ve anti-HBc aranmah; HBsAg ( +) hasta- larda HBeAg, anti-HBe, serum HBV DNA diizeyleri bakilmahdir.
HBV pozitif hastalarda immunosupresif tedavi siiresince; ayda bir transaminazlara, 3 ayda bir HBVDNA dahil serolojik test! ere bakllmahdir.
HBsAg pozitif hastalarda, profilaktik antiviral tedaviye kemoterapiden en az I hafta once ba§lamlmah ve immunosiipresif tedavi bitiminden soma en az 6-12 aydevam edilmelidir.
Nukleoz(t)id analoglan tercih edilmelidir.
izole anti-HBc pozitifligi olan hastalar [HBsAg (-), anti-HBc ( +)) ALT, HBsAg ve HBV DNA ile takip edilmelidir. ALT yiikseldiginde HBV DNA takibi yapilmah, HBsAg ve/veya HBV DNA(+) oldugu takdirde tedavi ba§lanmahdir.
Hepatit B'ye bagh aktif karaciger hasta!Igi var ise, gene! hepatit B tedavi ilkelerine uyulmahdir.
(I 4.43, 44, 45)
Hepatit B ve C ( + D) birlikteliginde tedavi nasii olmahdir?
Bu hastalarda replikatif fazda olan virusa y6nelik tedavi uygulanmahdir. (I, II)
HIV enfeksiyonu ile ko-enfekte hastalarda ne yapiimahdir?
HIV'e y6nelik antiviral tedavi gerektirmeyen olgu- larda se~ilecekhepatit B tedavisinde HIV'e etkili ol- mayan ila~lar (pegile interferon, adefovir, tel- bivudin) kullamlma!Idir, Lamivudin ve tenofovir hem HBV'ye hem de HIV'e etkilidir, bu nedenle HIV ve HBV i~in tedavi gerektiren olgularda tedavi kombinasyonundayeralabilirler. (I I, 14)
Hamilelik
Pegile interferon alfa kontrendikedir. Lamivudin, adefovir, entekavir hamilelik kategori C ve telbivudin, tenofovir kategori B'de yer ahr. HIV pozitif hamile hastalarda yap1Ian lamivudin, telbivudin ve tenofovir tedavilerinin giivenli olabilecegi g6sterilmi§tir. Ozellikle hamileligin son trimestrinde lamivudin kullanan hamilelerde (ek olarak yenidogana hepatit B a§ISI ve immu- noglobulini uygulanmi§tir), intrauterin ve perinatal
94
bula§ riskinin azaldigi belirtilmektedir. Hepatit Bile enfekte hamileler hepatik alevlenme y6niinden izlenmelidir. (I I, 14)
Hepatit B virus enfeksiyonundan korunmada
neler yaplimahdlr? ·
Tiim yenidoganlar HBV'ye kar§I a§Ilanma-
hd~r; uzun vadede tiim toplum enfeksiyona bagi§Ikolmaiidir. (27, 46, 47, 48, 49)
Adolesanlara ve gen~ eri§kin d6nemdekl ki§ilere HBV yoniinden tetklk ve a§Ilama yapiimahdir. (2)
HBV ta§I)'ICilan ile temas riski olanlar a§Ilan- ma!Idir. (5)
• HBV enfekte bireyle temas sonrasmda en !u- sa zamanda a§I ve gerekirse (temas eden hi~
a§Ilanmami§sa) HBIG uygulanmahd~r. (2, 5) HBV risk fakt6rii olma)'lp da dii§iik ende- misite b6lgesindeki izole Anti-HBc pozitif bireyler enfeksiyona duyarh kabul edildik- lerinden rutin a§I §emasiylaa§Ilanmahdir. (2) Toplum, HBV enfeksiyonunun 6nemi, bula§
yollan ile korunma konulannda bilin~
lendirilmelidir. (2)
HBsAg pozitif ki§iler, hepatit A'ya kar§I bagi§Ik degilse a§Ilanmahdir. :
Hamileler HBV enfeksiyonu a~Ismdan ' rutin taranma!Idir. (2)
KAYNAKLAR
I. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B.
Hepatology 2007; 45 (2): 507-39.
2. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et a/. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II.' immunization of adults.
MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR- I 6): I -33.
3. Lindh M, Uhnoo I, B/ackberg J, eta/. Treatment of chronic hepatitis B infection: an update of Swedish recommendations. Scand J Infect Dis 2008; 40:436-50.
4. Curry MP, Chopra S. Acute Viral Hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone. 2005: I 426- 4I.
5. Mahoney FJ. Update on diagnosis, management, and prevention of hepatitis B virus infection. Clin Microbia/Rev I999; I2: 35I-66.
Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
II. Vital Hepatit Tam ve Tedavi Konsensus ToplantiSI Raporu, 10 KASIM 2007-ANTALYA
6. Anand AC, Nightingale P, Neuberger JM. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: an assessment of the King1s criteria. J Hepato/ I997; 26: 62-68.
7. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, et a/.
Orthotopic liver transplantation in fulminant and subfulminant hepatitis. The Paul {Jrousse experience. Ann Surg I 995; 222: 109-I 9. 1 8. Emond JC, Aran PP, Whitington PF, Broe/sch CE,
Baker AL. Liver transplantation in the management of fulminant hepatic failure.
Gastroenterology I 989; 96: I 583-8.
9. McMahon BJ. Selecting appropriate management strategies for chronic hepatitis B: who to treat. Am J Gastroentero/2006; I 0 I Suppl I : S7-I 2.
I 0. Sharma SK, Saini N, Chwla Y. Hepatitis B Virus:
Inactive carriers. Virology Journa/2005; 2: 82.
II. Liaw YF, Leung N, Kao JH, et a/. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatology /nternationa/2008; 2:263-83.
I 2. Colle I, Adler M, Brenard R, et a/. Management and treatment of chronic hepatitis B virus: Belgian Association for the Study of the Liver (BASL) 2007 guidelines. Acta Gastroenterol Belg 2007; 70: 389- 420.
I3.Papatheodoridis GV, Manesis EK, Manolakopou/os S, et at. Is there a meaningful serum hepatitis B virus DNA cutoff level for theraPeutic decisions in hepatitis B e antigen- negative chronic hepatitis B virus infection?
Hepatology 2008; 48 (5): I 45 I -9.
- I4. EASL. EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009; 50 : 2009 Feb;50(2):227-42. Epub 2008 Oct 29.
I 5. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, et at. A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States:
2008 Update. C/in Gastroentero/ Hepato/2008;
I6. Sherman M, Shafran S, Burak K, et at.
Management of chronic hepatitis C: consensus guidelines. Can J Gastroentero/2007; 2 I Supp/ C:
25C-34C.
I 7. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et at. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Eng/J Med 2004; 35 I: I 52 I -3 I.
I8. SchiffER, Lai CL, Hadziyannis S, et at. Adefovir dipivoxil therapy for lamivudine-resistant hepatitis B in pre- and post-liver transplantation patients. Hepatology 2003; 38: I 4 I 9-27.
Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
I 9. Villeneuve JP, Condreay LD, Willems B, et a/.
Lamivudine treatment for decompensated cirrhosis resulting from chronic hepatitis B.
Hepato/ogy 2000; 3 I: 207-I 0.
20. Locarnini S, Hatzakis A, Heathcote J, et at.
Management of antiviral resistance in patients with chronic hepatitis B. Antivir Ther 2004; 9: 679- 93.
2 I. Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et at. Antiviral drug- resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepato/ogy 2007; 46:254-65.
22. Lampertico P, Vigano M, Manenti E, et at. Adefovir rapidly suppresses hepatitis B in HBeAg-negative patients developing genotypic resistance to lamivudine. Hepato/ogy 2005; 42: I 4 I 4-I 9.
23. Goulis I, Dalekos GN. Entecavir monotherapy for lamivudine-refractory chronic hepatitis B. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6: 855-59.
24. Keeffe EB, Dieterich DT, Pawlotsky JM, Benhamou Y. Chronic hepatitis B: preventing, detecting, and managing viral resistance. Clin Gastroenterol Hepato/2008; 6:268-7 4.
25. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, et at. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Eng/ J Med 2005; 352:2682-95.
26. Metcalf M, Brown N, PetersonS, eta/. Health care costs associated with chronic hepatitis B. Am J Health Syst Pharm I999; 56:232-36.
27. Sun X, Qin WX, Li YP, Jiang XH. Comparative cost- effectiveness of antiviral therapies in patients with chronic hepatitis B: a systematic review of economic evidence. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: I369-77.
28. Yang BM, Paik SW, Hahn OS, et at. Economic evaluation of the societal costs of hepatitis B in South Korea. J Gastroenterol Hepatol 200 I; I 6:
30I-8.
29. Lapinski TW, F/isiak R, Jaroszewicz J, Micha/ewicz M, Kowa/czuk 0. Efficiency and safety of /amivudine therapy in patients with chronic HBV infection, dialysis or after kidney transplantation. World J Gastroentero/ 2005; I I:
400-2.
30. Fontaine H, Vallet-Pichard A, Chaix ML, et a/.
Efficacy and safety of adefovir dipivoxil in kidney recipients, hemodialysis patients, and patients with renal insufficiency. Transplantation 2005; 80:
1086-92.
3 I. Gane E, Pi/more H. Management of chronic viral hepatitis before and after renal transplantation.
Transp/antation2002; 74:427-37.
95
;
Viral Hepatitle Sava!:llffi Dernegi, II. Viral Hepatit Tam ve Tedavi Rehberi
32. Fehr T, Ambuhl PM. Chronic hepatitis virus infections in patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1049- 53.
33. Fabrizi F, Dulai G, Dixit V, Bunnapradist S, Martin P. Lamivudine for the treatment of hepatitis B virus-related liver disease after renal transplantation: meta-analysis of clinical trials.
Transplantation 2004; 77:859-64.
34. Tan J, Lok AS. Antiviral therapy for pre- and post- liver transplantation patients with hepatitis B.
LiverTransp/2007; 13:323-6.
35. Marcel/in P, Samuel D, Areias J, et at.
Pretransplantation interferon treatment and recurrence of hepatitis B virus infection after liver transplantation for hepatitis B-re/ated end-stage liver disease. Hepatology 1994; 19:6-12.
36. Schiff E, Lai CL, Hadziyannis S, et at. Adefovir dipivoxil for wait-listed and post-liver transplantation patients with lamivudine- resistant hepatitis B: final long-term results. Liver
Transp/2007; 13:349-60.
37. Karasu Z, Ozacar T, Akyildiz M, et at. Low-dose hepatitis B immune globulin and higher-dose lamivudine combination to prevent hepatitis B virus recurrence after liver transplantation. Antivir Ther2004; 9:921-7.
38. Cane EJ, Angus PW, Strasser S, et a/. Lamivudine plus low-dose hepatitis B immunoglobulin to prevent recurrent hepatitis B following liver transplantation. Gastroenterology 2007; 132: 931- 7.
39. Marzano A, Gaia S, Ghisetti V, et a/. Viral load at the time of liver transplantation and risk of hepatitis B virus recurrence. Liver Transp/ 2005;
11:402-9.
40. Wong SN, Chu CJ, Wai CT, et a/. Low risk of hepatitis B virus recurrence after withdrawal of long-term hepatitis B immunoglobulin in patients receiving maintenance nucleos(t}ide analogue therapy. Liver Transp/2007; 13:37 4-81.
96
41. Gish RG, Keeffe EB, Lim J, Brooks LJ, Esquivel CO.
Survival after liver transplantation for chronic hepatitis Busing reduced immunosuppression. J Hepato/1995; 22:257-62.
42. Bock CT, Til/mann HL, Torresi J, et at. Selection of hepatitis B virus polymerase mutants with enhanced replication by lamivudine treatment after liver transplantation. Gastroenterology 2002;
122:264-73.
43. Jang Jw, Choi JY, Bae SH, et a/. A randomized controlled study of preemptive /amivudine in patients receiving transarterial chemo- lipiodolization. Hepatology 2006; 43:233-40.
44. Hui CK, Cheung WW, Au WY, et at. Hepatitis B reactivation after withdrawal of pre-emptive lamivudine in patients with haematological malignancy on completion of cytotoxic chemotherapy. Gut 2005; 54: 1597-603.
45. Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. Systematic review: lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation of chronic hepatitis B virus infection. Aliment Pharmacal Ther2006;24: 1003-16.
46. Beasley RP, Hwang LY. Lee GC, et at. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B virus infections with hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359): 1099-102.
47. Beute/s P. Economic evaluations of hepatitis B immunization: a global review of recent studies (I 994-2000). Health Econ 200 I; 10: 751-7 4.
48. Beute/s P. Edmunds WJ, Antonanzas F, et a/.
Economic evaluation of vaccination programmes: a consensus statement focusing on viral hepatitis. Pharmacoeconomics2002; 20: 1-7.
49. Chang MH, Chen CJ, Lai MS, et at. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Eng/J Med 1997; 336: 1855-9.
Viral Hepatit Dergisi 2008; 13(3): 87-96
