Kalp Transplantasyonunda 3 Yıllık Deneyim

(1)

Tiirk Karefiyol Dem Arş 2002; 30: 183-190

Kalp Transplantasyonunda 3 Yıllık Deneyim

Doç. Dr. Ahmet HAMULU, Y. Doç. Dr. Tahir Y AGDI, Doç. Dr. Sanem NALBANTGİL, Doç. Dr. Mustafa ÖZBARAN

Ege Üniversitesi

Tıp

Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim

Dalı

Bomova, i zmir

ÖZET

Amaç: Son dönem kalp

yetersizliğindeki olguların

tedavi- sinde son 20

yılda

birçok

gelişme gözlenmiştir.

Kareliyak transp/antasyo n bu olgularda uzun dönem

^sağ^kalım

ora- llllta sahip en uygun tedavi yöntemidir.

Materyal ve M etod: Son 3

^yıllık

periyo/ta

kliniğimizde

18 olguya kareliyak transp/antasyon

uygulanmıştır.

Hasta/a- rm5'i kadm 13'ii erkek idi.

Yaş ortalaması

44.7±14.1 idi (21-63

yaş).

Etiyoloji 1 O hastada idiopatik di Iate kardiyo- miyopati, 7 hastada ise iskemik

kardiyonıiyopati

idi.

^Tiinı

olgularda biatrial teknikle ortotopik KT

uygulandı.

Orta- lama kareliyak iskemi süresi 171,4±78.5

dakikadır

(101- 335 dakika). Hasta/ann tiimüne üç/ii immunosiipresif te- davi protako/ii (siklosporin A, prednisone,

a:atlıioprine) uygulanmıştır.

Rejeksiyon izleminde rutin olarak endomi- yokardiyal biyopsi

kul/am/mıştır.

Tüm olgular

yılda

bir kez koroner anjiyografi

uygulanmaktadır.

Bulgular: Perioperatif mortalite 2 olgu ile %11.1 'dir. Bir olguda

uzanıış

entiibasyon, 2 olguda da erken dönemde akut böbrek

yetersizliği gelişnıiştir.

Bir olgu sepsis, 1 olgu

lıemofagositik

sendrom, 2 olgu aspergillus pnömonisi, 1 olgu da stafilokok pnömonisi nedeniyle

kaybedilnıiştir.

Mortalite/erin hepsi postoperalif ilk 6 ay içinde gözlen-

miştir.

Yedi olguda tedavi gerektiren Grade IllA veya iistii rejeksiyon

saptanmıştır.

Tartışma:

Kareliyak transp/all/asyondaki ilk deneyimleri-

nıizin sonuçları iinıit

vericidir. Kareliyak transp/antasyon u ygulanan olgular rejeksiyon ve enfeksiyon yöniinden ya- km takip edilmelidir.

Tiirk Kardiyol

Dem

Arş 2002; 30: 183- 190

Anahtar kelime/er: Kalp transplamasyonu,

inınıunsiipres

yon, akut rejeksiyon

Kalp transplantasyonu (KT) 1967'den beri son dö- ne m ka lp

yetersizliği

tedavisinde kabul gören bir te- da vi

seçeneğidir (1).

Stanford grubu

tarafından

Sik- losporin

A'nın

immunsüpresyon

amacıyla kullanıl

masıyla

transplantasyo nda modem

çağ başlamış,

er- ke n ve geç

yaşama oranlarında

belirgin düzelmeler elde

edilmiştir (2,3).

1980'li

yıllarda

KT prosedürü uygulayan merkez

sayısında artış olmuş,

I

990'lı yıl

larda üst sev iyeye

ulaşmıştır (3).

Ülkemi zde 1968

yı

lında yapılan

ilk KT

girişimlerinden

sonra uzun bir

Alındığı

tarih:

18

Ekim, revizyon 4

Aralık

Yazışma

adresi: Doç. Dr. Ahmet Hamulu, Ege Üniversitesi

Tıp

!'akültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim

Dalı, 35100

Bornova,

süre

transplanıasyon işlemi uygulanmamış

ve 1989

yılında

Bayezid ve

arkadaşları tarafından başarılı

bir KT

bildirilmiştir(4).

G ünümüze kadar geçen 10

yılı aşkın

bir sürede az

sayıda

merkezde

kısıtlı sayıda

KT

yapılabilmiştir (5,6). Kliniğimizde

ilk KT

Şubat

1 998'de

yapılmış

ve

yaklaşık

3.5

yıllık

sürede tra ns- pl antasyon uygulanan olgu

sayısı

18

olmuştur.

Bu

yazıda

KT

uyguladığımız

olgular, preoperatif

hazır

lık

dönemi, operatif verile r ve postoperarif takip

açı

sından değerlendirilmiştir.

MA T ERYEL ve METOD

Kliniğimizde Şubat

1998 ve

Mayıs

2001 ta ri hle ri

arasında

KT uygulanan 1 8 o lg u re trospektif olarak

incelenınişir.

Olguların

5'i

kadın

13'ü er kek ol up

yaş ortalaması

44. 7± 14. 1 'dir (2 1-63

yaş).

O nsekiz olgunun 1 l 'i (%61. 1) id iopat ik dilate

kardiyoıniyopati,

7'si (%38.9) ise iskemik

kardiyoınyopati

nedeniy le

transplanıasyon programına alınmışlardır

(Tablo 1 ). Dört hastada

geçirilmiş

koroner a rter bypass cerrahisi öykü sü mevcuttur.

Olguların

9'u UNOS kriterlerine göre status l'de olup bunlardan 4'üne acil

çağrı

sonucunda

transplanıasyon uygulanmıştır.

Olgu- larda standart ortotopik

transplanıasyon tekniği

uygulan-

mıştır.

Orta lama kros kle mp süresi 87.3± 13.6 dak ika (64- 11 5 dakika), orta lama kardiyopulmoner bypass süresi 118.8±23.1 dakika (96- 197 dakika), ortalama kardiyak is- ke mi süresi ise 1 70.7±6 1.7

dakikadır

(lO 1-335 da kika).

Yedi o lguda kardiyak iskemi süresi 200

dakikanın

üzerin- dedir (Tablo 2).

Alıcı

seçimi : KT için aday olgularda

aradığımız

kriterler Tablo 3'te

sıralanmıştır.

KT

adayı

olan hasta anamnez ve fizik muayene

bulguları açısından değerlendirildikten

son- ra Ta blo 4'teki tetkikle r

uygulanmıştır. Yapılan

ince leme- le r

sonrasında

KT'na uygun

olduğu

saptanan olgular tra ns- pla ntasyon

programına alınarak alıcı

listesine

eklenmiştir.

Vericinin

Değerlendirilmesi:

Organ vericisi

bulunduğun

da

yapılan değerlendirme

ya da

alınan

bilgi le r

ışığında

ve- rici kalbin in

kullanılır

olup

olmadığına

karar

verilmiştir.

Ve ricile rin 12 tanesi hastanem izde bulunurken, 4 veric i kalbi

başka

bir

şehirden,

2 kalp ise

İzmir

içinde

başka

bir hastaneden

getirilmiştir.

Hasta nemizden elde e dile n 1 2 ve- ric inin LO tan esi anestezi ve

reaniınasyon yoğun bakım,

2 tanesi ise nöroloji

yoğun bakım

ünitesi nde yatmakta idi.

Vericile rin ölüm ned enleri kafa

travması

(9 olgu),

ateşli

si- la h

yaralanınası

(5 olgu), hipertansif intraserebral

heınoraji

(3 olgu), intraserebral A-V

ınalformasyon (ı

o lgu) idi. Ve-

alınan sıra

(2)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:183-190

Tablo 1. Olguların

preoperatif özellikleri

BEKLEME T

PG CİNS YAŞ

TANI STATUS

SÜRESİ

(AY) (mmHG )

E 55

İKMP ı

4

19-ıl3*

K

29

DKMP

ll ı

1

2

E

54

DKMP

ı

4

13

E

30

DKMP

ll 3

lO

K 54 DK

MP ll

8 14

E

21

DKMP

ll ı 8

E

39 İKMP ı 4

12 K 23 DK

MP ll 1

4 4

E

63 İKMP ı

9

l5-ıl2*

E 36

İKMP ı

14 ll

E 57

İKMP ı

4 7

E

50 İKMP ı

4

6

E 53 DK

MP ll

24

J6-j8*

E

61 İKMP ^ı

4

20-ı8*

K

60

DKMP

ll 4

14 E 25 DKMP

ll 14 ll

K

49

DKMP

ı

6 7

E 46

DKMP ll

7

16-j6*

"(PG: Transpulmoner gradiyem (*niprus öncesi ve sonrası); IKMP: Iskemik kardiyomiyopati; DKMP: Dilale kardiyomiyopati

gun

olduğuna

karar verildikte n sonra veric i

adayına

uygun

alıcı seçilmiştir.

B u seçi mde

kullandığımız

krite rler ise Tablo 6'da

sunulmuştur.

Tablo 2.

Olguların

operatif

bulguları ve sonuçları

TARİH

CPB X-CLAMP

KARDİYAK

(dk)

İSKEMi

(dk)

Şubaı 1

998

114

81 218

Nisan 1998

ıo6

75

ı ı6

Nisan

ı998 ıo1

90

^{ı ı}²

Ekim

ı998 ı ı3

88 122

N

isan 1999

ıs2 ı ıs IS2

Ağustos

1999

ı ı2

67

215

Ağustos 1

999

12ı ıoo 146

Haziran 2000

96

7ı 1

30

Haziran 2000 ı ı9

99 229

Haziran 2000

116 78 124

Eylül 2000

ı 12

84

230

Ekim 2000

197

98 214

Aralık

2000

ı 14 88 ıoı

Ocak 2001 ı 13

80 335

Ocak 2001

ı ı9

92 126

Şubat2001 125 lOS 125

Mart 2001

94

64

21

7

Mayıs

2001

115

96

1

60

184 Pr eopera tif

Hazırlık: Alıcıların kliniğe yatışı yapıldıktan

sonra muayene leri

yapılarak

gerekli laboratuvar telkikieri

tamamlanmıştır.

Ora l antikoagülan kullanan 6 olguya taze

donmuş

plaz ma ve K vitam in i

verilmiştir. İmınunsüpres

yoıı amacıyla

tüm ol gulara operasyon öncesin de

azatlıiopi

rin (4 mg/kg parente ra l) ve siklosporin (4-6 mg/kg peroral )

verilmiştir.

Üçünc ü immunsüpresif olarak

kullandığıınız

kortikosteroid anestezi

iııdüksiyonu

öncesi ve kross kle mp

sonrası

500

ıng,

postope ralif ilk 24 saa tte ise 375 m g iv

ıııetilprednisolone

olarak tüm hastalara

uygulanmıştır.

Verici kalbinin

hazırlanması: Alıcı

o perasyona

hazır

ha- le

geldiğinde

veric i kalbin in ve

diğer organlannın çıkarıl

nıası

için ope rasyona

başlanmıştır.

Ope rasyonu n

başında

median

sternotoınİ yapılarak

pe rikard

açılmış

ve kalp mua- yene

edilmiştir.

Verici kalbinde travma bulg usu,

kalıtsal

vey a edinsel bir patoloj i tespi t

edilmemiş

ise

alıcı

ame li- yathaneye

alınarak

a nestezi indüksiyonuna ve ge rekli ka te - teri zasyona

başlanmıştır.

Veric inin ka lp haric indeki organ-

larının

d ise ksiyon u

tamamlandıktan

so nra

yaklaşık

25000- 30000 Ü

hepaı·in

ile antikoagulasyon

sağlanmıştır.

Süpe ri- or ve na kava,

sinoaırial

noda dikkat edilere k ç ift

bağlana

rak

kesilmiştir. İnferior

vena kava t ransekte edile rek venöz

kanın

perikarda

boşalması sağlanmıştır.

Bundan önce pe ri -

kardın sağ

infe roposte rior bö lümü kesilere k

boşalan kanın sağ

toraksa drene

olması

ve pe rikard

boşluğunun

te miz

kalınası sağlanmıştır.

Kalp birkaç kez

boş çalıştıktan

so nra aortaya kross klemp konula rak yük sek

basınçlı

ve yüksek potasyumlu

soğuk

kristaloid kardiyopleji so lüsyonu (Ple - g isol "643

ıng

NaCl, 1 7 .6 m g Ca

klorhidraı,

325.3 mg Mg klorheksahidrat , 119.3

ıng

KCl/ 100 ml",

Abboıt

Labora- tories, North Ch icago, IL, USA)

verilmiştir.

Bu

sırada

pul- mo ner venle rden birine insizyon

yapılarak

sol kalbin bo -

PüSTOP PüSTOP TAKİP

S

ONUÇ

İNOTROPİK P

ACE (ay)

ı ı

o

Exiıus

o o 40

Şifa

o o 40

Şifa

ı

o 34

Şifa

ı ı

28

Şifa

o o 24

Şifa

o o 2

Exiıus

o o

1

4

Şifa

o o 1

4 Şifa

o

ı 1

4

Şifa

o

ı ll Şifa

o

o ı o Şifa

o o 5

Exiıus

ı

o ² ^Exitus

ı ı ı Exiıus

ı ı

6

Şifa

o o 5

Şifa

o

o 2

Şifa

(3)

A. Hamulu ve ark.: Kalp Transplamasyonunda 3 Yıllık Deneyim

Tabl o 3: Kalp transplantasyonu

alıcı

kriterleri

• Kareliyak fonksiyon l arda

ağır

ve geri

dönüşümsüz

bozulma (EF<20-25%) ve kalp

yetersizliği semptomları varlığı

(NYHA fonksiyonel kapasite lll veya IV)

• Son dönem kalp

yetersizliği

olup 12

aylık

hayat beklentisi- nin %75'dcn az

olması

• 60

yaşın

üstünde

olmaması

(biyolojik

yaşı

uygun olgularda 60

yaşın üsıüne çıkılabilir)

• Pulmoner vaskü l er

hastalık olmanıası

(PVR<5-6 Wood üni- t esi, Transp ulmoner gradiyentin (ortalama pulmoner arter

basıncı

- pulmonar kapiller

tıkalı basıncı)

15 mmHg'dan dü-

şük olması)

e Belirgin

akciğer hastalığı

(FEVI/FVC<50%, FEV1<50%)

olmaması

• Aktif infeksiyon ya da potansiyel infeksiyon

kaynağı

olma-

ınası

• Belirgin böbrek

yetmezliği

(kreatinin >2

ıng

di, kreatinin

klirensi<30-50ıııl)

veya primer

karaciğer yetmezliği (KCFT>nomıalin

2

katı) olmaması

• insliline

bağımlı

diabet

olmaması

• Malignite veya amiloidoz öyküsü

olmanıası

• HBsAg veya HIV

pozitifliği olmaması

•

Semptoınatik

yada ileri periferik/serebrovasküler

hastalık olmaması

•

Alkolizın

veya ilaç

bağımlılığı olmaması

• Psikososyal stabilite ve

ıedaviye

uyum

gösıerebilme

EF: Ejeksiyon fraksiyonu; NYHA: Neıv York Heart Association;

PVR: Pulmoner vaskiiler rezistans; FE\IJ :Bir saniyedeki forced expiratory ı•o/ume; FVC: Forced vital capacity

şalması

ve koronerlerin daha iyi perfüze

olması sağlanmış

tır. Soğuk

izoton ik solusyonu ile topikal

soğutma

uygulan-

mıştır.

Kard iyoplej i infüzyonu

tamamlanıp

kalp tamamen arrest olduktan sonra verici kalbi eksplante

edilmiştir.

Oper asyon: Yerici kalbinin ameliyathaneye

ulaşma

zama-

nına

göre

alıcıya

insizyon

uygulanmıştır.

Yerici kalbi ame- liyathaneye getirilip son kontrolü

yapıldıktan

sonra kardi- yopulmoner bypass

başlatılmıştır. Aorıaya

kross klemp konulduktan sonra

alıcı

kalbi

sağ

ve sol

atriumların

poste- rior

yarıları

korunarak, aorta ve pulmoner arter sup raval- vüler düzeyden transekte edilerek eksplante

edilmiştir.

Ye- rici kalbi

alıcının

mediastenine getirilerek 3/0 prolen sütür ile sol atriumlar,

ardından sağ

atriumlar

anasıomoze

edil-

miştir.

Daha sonra, pulmoner arterler ve son olarak

aorıa

lar 4/0 prolen ile anastomoze

edilmiştir.

Kalp

boşlukların

d an dikkatli bir

şekilde

hava

çıkarıldıktan

ve anastomozlar kon trol edildikten sonra kross klemp

kaldırılarak

iskemik periyod

sonlandırılmışıır. Gereğinde

inotropik ve pace uy-

gulaması başlatılarak

kardiyopulmoner bypass'tan

çıkılmış

ve hemostaz kontrolü

sonrasında

olgular postoperalif ba-

kım

ünitesine

alınmıştır.

Postoperatir immunsüpresyon: Siklosporin dozu kan dü- zeyi postoperalif ilk ayda 250-300

ı.ıg/1,

2. ve 3. aylarda 200-250

ı.ıg/1,

daha sonra ise

yaklaşık

200

ı.ıg/1

olacak

şe

kilde postoperalif 1. günden itibaren ayarlanarak verilmek- ted ir

(yaklaşık

150- 500 mg/gün ). Re nal fonksiyon bozuk-

luğu gelişen

olgularda siklosporin dozu daha

düşük

tutul-

Tablo 4:

Alıcı adayına

uygulanacak telkikler

e Kan grubu tespiti

e

Heınatolojik

ve biyokimyasal laboratuvar testleri e Elektrokardiyograli ve Holter monitorizasyon

• Teleradyografi ve lateral

göğüs

gralisi

• Ekokardi yograli

•

Sağ

kalp kateterizasyonu (MPAP, PCWP, CO, PVR, Trans- pulmoner gradyent) ve anjiyograli dahil sol kalp kateteri- zasyonu

e

İdrar

telkiki

• Kreatinin klirensi e

Solumını

fonksiyon testi

• Kan

gazı

analizi e PPD testi

•

Diş

muayenesi

e Viral seroloji (HI V, HBV, HCV)

•

CMV(Cytonıcgalovirus),

EBV(Epstein Barr Virüsü) serolo- jisi

•

Toxoplasına

gondii serolojisi

• Tiroid fonksiyon testleri

• Serum protein elektroforezi

• Antinükleer antikor ve romatoid faktör

• Burun,

boğaz

ve orta idrar kültürü

• Psikiyatrik muayene

• Gaitada gizli kan

araştırması

• Bayanlarda gebelik testi

• Panel Reaktif Antikor

taraması

(klinik

uygulamaınızda

yok)

bozukluğu

ve hipertansiyon nedeniyle tak rolimus'a geçil-

miştir.

Takrolimus için kan dü zeyi 10-15

ı.ıg/1 arasında

tu- tulmaya

çalışılmaktadır.

Azathiopirin dozu ise kan beyaz hücre

sayısı

4 -6 bin

arasında

o lacak

şekilde yaklaşık

1-2 mg/kg/gün düzeyinde

ayarlanmaktadır.

Postoperalif birinci günde lmg/kg olan g ünlük oral kortikosteroid (predniso- ne) dozu ilk 3 ay içinde 0.2 mg/kg/gün düzeyine kadar dü-

şülerek yaklaşık

6. aydan sonra 1 mg/kg/gün olarak kulla-

nılmaktadır.

Rejeksiyon epizodu görülmeyen

yaşlı,

diabe- tik, hipertansif ve osteoporotik olgularda 2.

yıl

içinde ste- roid tamamen kesilebilir.

Takip ve rejeksiyon kontrolü: Postoperalif dönemde bir sorunla

karşılaşılmayan

ve taburcu edilen olgu larda, ki bu dönem

yaklaşık

4. haftaya denk gelmektedir, 3. aya kadar 15 günde bir, 3 . ay ile 6. ay

arasında

ayda bir, 6. aydan sonra ise 3 ayda bir rutin endomiyokardiyal biyopsi (EMB) ve kontroller

yapılmaktadır.

Kontrollerde ekokar- diyografi, elektrokardiyografi,

akciğer

grafisi, hemogram, ren al ve

karaciğer

fonksiyon testleri ve siklosporin düzeyi tespiti

yapılmaktadır. Yılda

bir kez tü m hastalara koroner anjiyografi ve intravasküler

ulırasonografi

uygulanmakta-

dır.

Enfeksiyon ko ntrol ve ted avisi: Postoperalif erken dö- nemde önemli bir mortalite ve morbirlite faktörü olan en-

feksiyonların yoğun bakınıda

(4)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: /83-/90

Tablo 5. Kalp transplantasyonu verici kriterleri

• Kalp hastalığı, diabeıes nıelliıus, uzun süreli hipertansiyon öyküsü olmamalı

• Uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmamış olması

• Verici yaşı erkeklerde tercihen 40'ın, kadınlarda 45'in alıın

da olmalı (koroner angiografi ile normal koroner anatomisi görülürse bu limiı 50-55 olarak arliıniabii ir)

• Yeterli volüııı replasnıanı sonrasında yüksek doz inaırapik destek (dopamin >ı

O

gr/kg/dk veya adrenalin desteği) olmaması

• CK-MB ve Troponin T düzeyleri yüksek olmanıalı

• EKG ve ekokardiyografisinde koroner arter hastalığı veya kapak hastalığı ilc uyumlu bulgular olmanıalı

• Enfeksiyon veya eksırakranial bir ıııaligniıe olmamalıdır.

• Aktif hepaıiı, si filiz, tüberküloz, AIDS ya da diğer bulaşıcı hastalıklar ve inıravenöz madde kullanını öyküsü bulunma- malıdır.

Tablo 6. Verici ve alıcı uyumu için kriterler

• ABO kan grubu uygunluğu

• Vücut biiyüklüğü uygunluğu: PVR'ı düşük olan olgular için verici boy ve kilosu, alıcının boy ve kilosunun

±

%20'si ka-

dar olmalıdır. PVR'ı yüksek olan olgularda büyük verici

yoksa en azından eş ağırlıkta bir verici tercih edilir.

• Vericiye uygun alıcı adayları içinde öncelik durumu acil olana verilir

• Organ korunması için kısıtlı zaman olduğundan vericinin uzakta olmaması tercih edilmektedir. İskemik sürenin 4 saatin alıında olması sağlanınaya çalışı lmalıdır.

yiyecek ve içeceklerde

temizliğe

çok önem verilmektedir.

Kullanılan

yiyecek ve içecek

^kapla^rı

sterilize edilmekte

çiğ

s ebze ve meyvelerin pastörize

^olmamış

içeceklerin tü- ketimi engellenmektedir.

İnvaziv

monitorizasyon için ku l-

lanılan

kataterler mümkün olan en

kısa

sürede çekilmekte- dir. Postoperalif erke n dönemdeki 1 .

Kuşak

sefa losporin ve

imipeneın'den oluşan

antibiotik profilaksisin e ek olarak pneumocystis carinii enfeksiyonu profilaksisi için

trinıet

hoprim/sülfometaksazol ve herpes simpleks enfeksiyon profilaksisi için acyclovir

kullanılmaktadır.

Ko-trimoksa- zol

kullanımına yaklaşık

1

yıl

devam edilmektedir. CMY

reaktivasyonlarında

gancicl ovir

kullanılmaktadır.

Erken dönemde mukokutanöz candidiasis profilaksisi için oral nista tin

kullanılmakta,

oral ve nazal kavitelere antiseptik sprey v e pornacllar

uygulanmaktadır.

BULGULAR

Tüm olgularda öne mli bir sorun

yaşanmadan

operas- yon

tamamlanmıştır.

Postope ratif erken dönemde 6 olguda geçici inotropik destek

gerekmiş,

6 o lguda ise yine geçici pace desteğ i gerekmiştir. İki olgu ha- ric inde tüm olgul ar postoperari f ilk 24 saatte ekstübe

edilmişlerdir.

Bir olgu kanama neden iyle revizyona alınmıştır. İki olguda erken dönemd e diyaliz gerekti-

186 ren geçici akut böbrek

yetmezliği gelişmiş

ve bu o l- gul ara periton diyalizi

uygulanmıştır.

Bu olgularda immunsüpresyon

amacıyla

rabb it antitimesit globu- lin (RA TG)

kullanılmıştır. Beş

olguda ise postopera- rif erken dönemde geçici ve

ılınılı

böbrek

yetmezliği gelişmiştir.

Yine erken döne mde 2 o lguda geç ic i konvülziyonlar gözlen mişt ir. İl k üç aylık dönemde

konıplikasyon

olarak I o lguda he mof agositik send- rom, 2'sinde as perg ill us p nöm onisi , I 'in de nocardia+aspergill us pnö monisi, I 'inde hepatit B se-

ropozitifliği,

5'inde CMV reaktivasyonu

görülmüş

tür. Bir olguda 5. ay da stafi lokok pnömonisi tespit

edilmiştir. Altıncı

aydan sonra 1 olguda streptokok pnömonisi, 3 olguda hipe rtansiyon,

ı

o lguda insülin gerektiren diabet, l olguda ise gut

hastalığı gelişmiş

tir. Mortalite nedeni

ı

olguda 1. haft ada sepsis ve mu ltiorgan yetmezlik, bir olguda postoperalif 6. haf- tada

henıofagositik

sendrom, 2 olguda as pergillus pnömonisi (3 .hafta ve 7. hafta), 1 o lguda ise posto-

peratİf

5. ayda stafilokok pnömonisi

olmuştur.

Ge li-

şen

5 mortalitenin 4'ü il k 3

aylık

döne mde

izlenmiş

tir. On hastada çekilen 15 koroner anj iyografide nor- mal bu lg ular tespit

edilmiştir.

On üç hasta (% 72.2) halen takip edilme ktedir. O rtalama ta kip sUres i

ı

3.9± 13.5

aydır

(0-40 ay, ortalama: I 0.5 ay) .

Rejeksiyon kontro lü

amacıyla ı

6 olguda to plam 158 endo miyoka rdiyal biopsi

yapılmıştır.

In te rnationa l Soc iety of Heart and Lung Transplanlation (ISHL T) kriterlerine

(7)

göre 82 biopside Grade (G) O, 42 bi- opside G lA, 8 biopside G IB, 9 biopside G ll, 12 bi- opside G IllA ve 1 biopside G IIIB aku t rejeksiyon (AR)

saptanmıştır.

G IV rejeksiyon

izlennıemiştir.

Dört biopsi ise nondiagnostik,

nıiyokardit

veya qu- ilty I ezyon o larak

değerlendirilmiştir.

G lA ve G IB AR'e tedav i

uygulanmamıştır.

G III AR 8 olgud a toplam 13 kez

izlenmiştir.

G III

rejeksiyonların

9'u ilk 3 ay içinde gözlenm iştir. İl k AR epi zodu görü- li.inceye kadar geçen ortalama süre 14. 7±22.7 hafta-

dır

(2-72 hafta, o rtalama: 6 hafta) . Bu

olguların

1 ta- nesinde rejeksiyon klinik bulgu verirke n

diğer

olg u- larda klinik veya laboratua r bulg usu yoktu. Tedavi gerektiren rejeksiyonlarda il k seçenek olarak puls kortikostero id

(ıgr/gün,

toplam 3 gün) tedavisi uy-

gulanmıştır.

Rejeksiyon tedavisine olan

yanıt ı

O gün

sonra

yapılan

biopsi ile kontrol

edilmiştir.

Bir o lgu-

da puls kortikosteroide

yanıt alınamanıası

üzerine

RATG (200mg/gün, toplam 5 gün)

verilmiş

ve re-

jeksiyon

giclerilıniştir.

G III AR

sonrası

uygul anan

(5)

A. Hamulu ve ark.: Kalp Tramplantasyonunda 3 Yılltk Deneyim

puls kortikos te roid teda vis i

sonrası

2 o lguda CMY reakti vasyon u ve pnö moni ( I olguda asperg illus , 1 olguda stafilokok)

gelişmiş

ve bu olgular kaybedil-

miştir.

G ll AR l 1 ke z

saptanmıştır.

GIII AR' i izle- yen GII AR iç in iki ol guya pul s kortikostero id

(500ıng/gün,

toplam 3 gü n) tedav is i

uygulanmıştır.

İki olguda ilk y ıl içinde s ık teluarlayan rejeks iyon

atakları

nedeni ile siklospor in kesile re k tacrolimus ile tedav inin

devamı planlanırken

b ir olguda ise sik- losporine

bağlı

ne frotoks is ite ve h ipertansiyon nede- ni yle tacrolimusa

geçilmiştir. Olguların

tümünde azathiopirin te davisine 2 mg/kg/gün dozu ile

başlan

mış

ancak 9 olguda lökope ni

gelişmesi

üzerine azat- hiopi rin do zu

yarıya düşürülmüş

veya ar a

verilmiş

tir.

TARTIŞMA

Son dö nem kalp

yetersizliğindeki

olgularda bir teda- vi

seçeneği

olar ak uygul anan KT

sonrasında

I 970'1 i

yıllarda

EMB'nin

uygulanması

ve I 980'1i

yıllarda

sildosporin'in

kullanılmasıyla

hasta

sağ kalımı oranı artınıştır

(2,8).

Sağ

ka

lım oranının artmasıyla

bi rlikte greft koroner arter

hastalığı

ve uzun dönem immun- süpresif ajan

kullanımına bağlı

böbrek

yetersizliği

ve malignite gibi

bazı

yan etkilerde

artış olmuştur

(9- 11). Bu nedenle

transplanıasyon

uygul anan olg ularda uzun süre li s istematik bir taki p ve tedavi

programı

gere kme ktedir. KT

programına

uyg un ha sta seçimi krite rle rinin belirlenmes i

transplanıasyon sonrası

ba-

şarının

beli rle nmesinde önem li bir role sahiptir. 0 1-

gularımızın

9'u (%50) 50 ile 60

yaş arasındadır.

Kli- nik p rotokolümüzde

alıcının

60

yaşın altında olması

önerilm ekteyken 3 olgumuz 60

yaşın

üzer indedir.

Anc ak bu

olgularımızda yapılan

incelemeler son u- cunda transpl antas yona uygun

oldukları düşünül müştür.

I SHLT veri le rine göre 200 1

yılında

KT uy- gulanan

olguların

% 50's i 50 ile 64

yaş arasındadır

(3) . Ancak il eri

yaşın

KT

sonrasında

1 ve 5

yıllık

mortalite için bir ris k faktörü

olduğu

bild irilmekte- dir. Be nzer olarak kaybedilen 5 olgumuzun 4'ü 50

yaşın

üzerindedir.

KT uygulanan

olguların yaklaşık %40'ı

iskemik kar- diyom iyopatiye, % 50'si postviral ya da idio patik di- Iate kardiyomyopatiye, o/o I O 'u ise valvuler ve konje- nital nedenler s onuc unda

oluşan

ka lp

yetersizliğine

sahiptir

(ı2,ı3).

ISHLT ve rilerine göre son 10

yılda

yomiyopati

oranı

gide rek artarak g ün ümüzde d ilate kardiyomiyopati ile

eşit

hale

gelmiştir (3).

So n za- manlarda transpl antasyona köprü

oluşturması açısın

dan me kanik ventriküle r

desteği

n

faydalı olabileceği gösterilmiştir

(14,15). He nüz klinik

uygulaınamızda olmadığı

için bu olgulara mekanik

dolaşım desteği uygulanamaınıştır.

Transplanı

iç in uygun kabul ed ilen kalp le rin

çoğu

trafik

kazası,

intrakrani al kanama, intih ar veya pri - mer intrakrani al malig ne ns i nedeniy le ölen olgular- dan elele edi lmektedir ( 1 6) . Yerici olarak seçilen ol- g unun

yaşı

e rkeklerd e te rcihen

40'ın, kadınlarda

45'i n

altında olmalı,

e nfeksiyon veya ekstra krania l bir

ınalignite, bulaşıcı hastalıklar

ve intravenöz mad- de

kullanım

öyküsü

bulunmamalıdır

(17,18). Yerici

adayının

kalbini n

transplanıasyon

için uygun o ldu -

ğuna

kara r verildikte n sonra uygun

alıcı

seç ilir. Bu seç imele

kullanılan

kriterler T ablo 6 'da

özetlenmiş

tir.

B eyin ölümü olan olgularda kan

basıncını

no rma l olarak sürdüre bilmek ve kareliyak aritmile rde n ko- runmak için

laktatlı

ringer gibi dengeli elektrol it so-

lüsyonları

ile yeterli replas man

yapılmalı

ve santral venöz

basınç

8- 12 mmHg

arasında tutulmalıdır

( 19).

Saatlik

idrarçıkışı

300

ıni/saat'in

üzeri nde ise antidi- üre tik ho rmon (vazopressin 0.5-1.5 ü/sa at) verilebi- lir.

Çalışmamızda

ve ricileri n 3'ünde (% 1 6.6) ant id iü- retik hormon

kullanılması gerekmiştir.

Yo lüm rep-

lasmanı

ortalama a rter

basıncını

65-75

mmHg'nın

üzerinde tutmakta yetersiz

kalıyor

ise inotrop ik teda- vi end ikasyonu

doğmaktadır.

Yeterli volüm replas-

manına

ve inotropik

desteğe rağmen

hipotansif ve o ligürik olgu larda pulmoner a rter kate te ri

yerleştiri

lerek kareliyak fonksiyonlar ve intravas küler vo lüm durum u

değerlendirilebilir.

Karel iya k

yapı

ve fonksi-

yonların değerlendirilmesinde

ekokardiyografi s on de rece

faydalıdır.

Koro ner a r ter

hastalığı şüphesi

varsa anjiyografi

yapılmalıdır. Alıcı

operasyona ha-

zır

hale

geldiğinde

veric i ope rasyonuna

başlanmalı dır.

Yerici kalbi explante edildikten sonra

başlayan

kareliyak iskemik süre 4 saatin

altında

tu rulmaya ça-

lışılmalıdır

(20). Özellikle

uzamış

iskemik sürelerde operasyon salonuna getir ile n ve ric i kalbine direkt koroner per füzyonla kard iyopleji verilmelidir.

Tüm

olgularımızda

standart or totopik trans plantas -

yon

tekniği uygulanmıştır.

Son

yıllarda

standart tek-

(6)

Tiirk Kareliyol Dem Arş 2002; 30: 183-190

Bu yöntem tekn ik olarak biraz daha zor olmakla bir- li kte aritmi, si nüs nodu disfonksiyonu , triküsp it ka- pak

yetersizliği

ve

sağ

kalp

yetersizliği

daha az göz-

lendiğini

bildiren

yayınlar

mevcuttur

(21).

Pos toperalif erken dönemde verici kalp

yetersizliği

ve AR'un

yanısıra yoğun iınmunsüpresif baskı altın

da olan bu olgularda e nf eks iyon riski de mevcuttur.

Yoğun bakırnda

özel ve izole bir bölmede takip edi- len olgularda mümkün olan en

kısa

s ürede invaziv

ınonitörizasyon sonlandırılınalıdır.

Servise

alınan

ol- g ular öze l oda larda ve aseps i-an tiseps iye azam i ö ne m verilerek takip

edilınelidirler.

Verici kalbinde ye tersiz miyokard

korunması, tanınmaınış

koroner arter

hastalığı, alıcının

yüksek pulmone r vasküler re- zistansa sahip

olması

gibi durumlarda erken dönem- de kardiyak yetersizlik görülebil ir.

K linik

uygulamamızda

rejeks iyon kontrolü iç in EMB

uygulanmaktadır.

EMB

yapılamadığı

zaman ekokard iyografi kardiyak

fonksiyonların

rejeksiyo- nun indirekt bir bulg usu olarak

değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir.

AR ilk bir

yıl

içinde

karşıla

şılan

en önemli sorundur. Akut ka rdiyak rejeks iyon her zaman klinik bul gu vermeyebilir_ Bu nedenle bu s üre için de takipierin

arasını sık

tutmak gerekir. Bu

şekilde

klinik bulgu vermeden AR'un erken

tanısı

ve tedavis i mümkün o labilir. Klin ik

uygulamamızda

ISHL T'nin krite rle rine göre G III veya IV rejeksi- yo nlarda klinik bulg u olsun

olmasın

tedav i uygul ar- ken, G II rejeksiyonda klinik bulg u yoksa rejeksiyon tedavis i

uygulamamaktayız.

Tedavi gerektiren rejek- s iyonun sebat etmesi halinde

aynı

rejim bir kez daha

uygulanmaktadır.

Bir olgumu zda

gözlendiği

gibi bu tedaviye de rezis tans gösteren rejeks iyon durumunda RATG

kullanılmaktadır.

Reje ksiyon tedavis inde kul-

lanılan diğer

ajanlar OKT3, siklofosfamit, takroli- mu s, mikofenolat mofetil ve ınetotreksat'tır

(22).

İın

muns üpresif

ilaçların dozları

rejeks iyon riskinin yüksek

olduğu

erken postoperarif dönemd e yüksek tutularak daha sonra

azaltılınaktadır.

İmmun süpresif ilaçları n yan etkileri klinikte ö nemli sorun

oluşturmaktadır.

Siklosporine

bağlı

kronik re- nal disfonks iyon

olgularıınızın

5'inde

gözlenmiştir.

Siklosporin tedavis i uygul anan

olguların

önemli bir bölümünde 6 ay içinde hipertans iyon gözlenebilir

(23).

Bu durumda

sıklıkla kullanılan

antihipertansif ilaçlar dihidropirin grubu kalsiyum kanal blokerleri- d ir. Alternatif olarak ACE inhibitörleri ve be ta blo-

188 kerler

kullanılabilir. Karaciğer

fonks iyon testleri nde bozukluk olan bir olgu

dışında

tüm olgularda yak-

laşık

6. ayda antihiperlipidemik tedaviye

başianması gerekmiştir.

Siklosporin hiperü risemi ye ve gut

hastalığına

neden olabilir. Bir

hastamızda gelişen

gut tedav isinde allopurinol

kullanılmış

ve bu

sırada

azat- hiopirin dozunun

azaltılması gerekmiştir.

Azathiop- rine'e

bağlı

lökopeni

olgularımızda

o ldukça

sık gördüğümüz

bir

diğer

yan etkid ir (9 hasta, %50).

Yeni bir immunsupresif o larak mikofenolat

ınofetil

(MMF) azathiopiri n'e alternatif olarak

kullanılmaya başlanmıştır (24,25).

Siklosporin yerine

kullanılan

takrol imus (FK 506) rejeksiyonu önleme

açısından

benzer

etkinliğe

sahip iken hipertansif ve hiperlipi- detnik etkisi daha azdır

(26).

İki olguda ilk yıl içinde tekrarlayan rejeksiyon

atakları

nedeni ile, 1 olg uda ise siklosporine

bağlı

böbrek

yetersizliği

ve hiper- tansiyon nedeniyl e

takroliınus'a geçilmiştir.

Bu ol- gularda takro limus tedavi sinden sonra tedavi gerek- tiren rejeksiyon görülmem iştir. İmmunsüpres if te- davin in

komplikasyonlarından

biri de mali gnite ge-

lişme

ris kinin

artmasıdır.

Bu olgularda özellikle ku- tanö z

ınaligniteler

ve lenfomalar daha

sık

gözlenir

(27). Olgularımızda

herhangi bir malignite gözlenme-

miştir.

İmmunsüpresi f tedavi altındaki bu olgularda e nfeksi- yon kontrolü için postoperarif erken döne mdeki anti- biotik profilaksisin e ek o larak pneumocystis carinii enfe ks iyo nu profi laksis i için

triınethoprim/sülfome

taksazol ve herpes sim pleks enfeksiyon profil aksisi iç in acyclovir

kullanılmalıdır (28).

Toxo plazma pro- filaksisinde de aynı ilaç kullanılabilir. İm muns üpres

yon bu

olguların

enfeks iyonlara

karşı yanıtını

engel- lemekte, bu durum özellikle akut rejeksiyon tedavisi uygulanan dönemlerde daha da

belirginleşınektedir.

Nitekim bizim de 2

olguınuzda

a kut rejeksiyon teda- vis i

sonrasında

CMV reaktiv asyonu ve pnömon i

gözlenmiştir.

Enfeksiyona

bağlı ınorbidite

ve morta- lite bu olgulard a oldukça

sık gözlenınektedir (3).

CMV gibi vi ral e nfeksiyon lar ö nemli morbidite ne- deni olabildikle ri için dikkat edilmeleri gerekmekte- dir

(29).

Seranegati f

alıcı

ve serapozitif veric i

varlı ğında

CMV enfeks iyonu profilaksisi için ganciclovir

kullanılmalıdır.

Serapozitif olgularda görülen CMV

reaktivasyonlarında

da gancic lovir

kullanılmalıdır.

Serimi zde 6 olguda CMV reaktivasyonu nedeniyle ganciclovir kullanılmıştır. Özellikle erken dönemde

başta

as pergillozis ve nokardioz is olmak üzere fun-

(7)

A. Hamulu ve ark.: Kalp Transplantasyonunda 3 Yıllık Deneyim

gal enfeks iyonlar

açısından

da dikkatli

olunması

ge- rekmektedir. Yine erken dönemde mukokutanöz can-

didİasis

profilaksisi için oral ni statin

kullanılabilir.

KT'ndaki

başarı

pos top. infeks iyon profilaksis i, im-

ınünosüpressif

tedavi, cerrahi teknik ve preoperatif

değerlendirmelerdeki gelişmelere bağlıdır.

Bu

geliş

melerin

doğal

son uc u olarak transplantasyon

sonrası

uzun dönem takibe ait greft koroner arter

hastalığı,

lenfoma lar

başta

olmak üzere malig niteler, hipertan- siyon, kronik böbrek

yetersizliği

ve hiperlipidemi gi- bi sorunl ar ortaya

çıkmaktadır (3,30).

Koroner arte r- lerde diffüz konsantrik daralma, distal obstrüksiyon ve kollateral

azlığı

ile karakterli greft koroner hasta-

lığı

KT

sonrasında

geç mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerind endir

(25).

Uretsky ve

arkadaşları olguların %40'ından fazlasında

koroner anjiyografide üç

yıl

sonra koroner arter

hastalığı

tespit

etmişlerdir

(9). Klinik

uygulamamızda transplanı sonrasında yıl

da bir rutin koroner anjiyografi ve intravasküler ult- rasonografi

yapmaktayız.

On olguda

yapılan

15 ko- roner anj iyografide koroner arterler normal olarak bulunmu ştur. intravasküler ultrasonografide ise 4 ol- guda LAD'de intimal kal sifikasyon ve aterosklerotik pl ak tespit

edilmiştir.

Kalp transplantasyonunda cerrahi teknik, postopera- tif immunsüpresyon ve rejeksiyon tedavis inde

ulaşı

lan nokta ve elde

ettiğimiz

ilk sonuçlar biz i gelecek için daha da ümitlend irme ktedir.

KAYNAKLAR

1. Barnard CN: A human cardiac transplant. An

interinı

report of a successful operation performed at Groote

Sclıu

ur Hospital, Capetown. S Afr Med 1 I 967;4 I: I 271 -4 2. Reitz BA, Bieber CP, Raney AA, et al:

Orıhotopic

he- art and combineel heart-lung transplantation

witlı

cyclospo- rine A immunosuppress ion.

Transplanı

Proc 198 I; I 3:393- 6

3. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ: The Registry of the International Society

foı

Heart and Lung Transplantation: eighteenth Official Re- port-2001. J Heart Lung

Transplanı

200 1 ;20:805-15 4. Bayezici Ö, Balkanay M, Öztek I, ve ark: The first successfulheart transplanlation in Turkey.

Koşuyolu

Heart 1

ı

990;

ı

:3-

ı

o

S. Oto Ö,

Açıkel

Ü, Hazan E, ve ark: Çocukluk

çağında

kalp ve

akciğer

transplantasyon u: "Ülkemizde ilk uygula- ma". Türk Kardial Dern

Arş

1 998;26:446-8

6.

Sayın

T, Döven O, Özenci M, ve ark: Kareliyak trans-

7. Billingham ME, Cary NR,

Haınınond

ME, et al: A working formulation for the standardization of no mencla- ture in the diagnosis of heart and lung rejection:

Hearı

Re- jection Study Group. Th e International Socicty for Heart Transplantation. J Heart

Transplanı

1 990 ;9:587-93 8. Billingham ME, Caves PK, Song E,

Slıumway

NE:

The diagnosis of canine orthotopic cardiac allograft rejec- tion by transvenous

endonıyocardial

biopsy .

Transplanı

Proc 1973;1:741-3

9. Uretsky BF, Kormos RL, Zerbe TR, et al: Carcliac events after hcart transplantation: ineidence and predictivc value of coronary arteriography. J Hea rt Lung

Transplanı

1992;

ı ı

:45-5

ı

10. Yakut C,

Işık

Ö, Sezer H, ve ark: Kalp ve Kalp-Ak-

ciğer

transplantasyonu. Haberal MA (editör). Doku ve Or- gan

Transplantasyonları.

Ankara. Haberal

Eğitim Vakfı,

1993. P.489

ll. Rinaldi M, Pellegrini C, D'Armini AM, et al: Neop- last ie disease after heart transplantation: single center ex- perience. Eur J Cardiotho rac Surg. 2001; 19:696-70 1 12. Copeland JG: Cardiac transplantation. Curr Probl Surg 1 988; 25: 607-72

13. Kirk AKB, Richans D, Dark JH: A Manual of Car- diopulmonary Transplantation. London: Hoclder and Sto- ughton, I 993. p. I

14. Thompson ME: Recipient selection and assessment:

Inclications for transplantation. In Walwork 1 (Eel) Hcart and Heart-Lung Transplantation. Philadelphia. W.B. Saun- ders Company, 1 989. p.87

15. McCarthy PM, Smith AJ, Oyer PE, et al: Mechani- cal circulat ory support in the

briclgc-to-ıransplant.

In Smith AB,

McCartlıy

PM,

Sarı·is

GE, Stinson EB, Reitz BA (eds). The Stanford Manual of Cardiopulmonary Transplantat ian. Armonk. Futura Publishing, 1 996. p .79 16. Swanson J,

Çobanoğlu

A: Donor selection and mana-

gemeııt

for eardiac transplantat ian. In Hosenpud 10, Çoba-

noğlu

A, Norman DJ, Starr A.(Eds) Cardiac Transplantati- on. A Manual for Health Care Professionals. New York : Springer-Verlag, 199 I. p85

17. Baldwin JC: Cardiac transplantat ion. In Baue AE, Geha AS,

Hamnıond

G L, Laks H, Naun heim KS (Eds) Glenn's Thoracic and Carcliovascu lar Surgery.5

¹h

cd. Lon- don. Prentice -Hall Intertional Ine., 199 1. p. 16 15

18. Banner NR, Khaghani A, Fitzgerald M, Mitchell AG, Radiey-Smith R, Yacoup MH: The expanding role of cardiac transplantation. In Unger F(Ed) Assisteel Circu- lation 3 . Berlin. Springer-Verl ag, 1989. p. 448

19. Darby .JM, Powner DJ, Stein KL, Grenvik A: Ma-

nagemenı

of organ donor. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP (Eds) Intensive Care M edicine.

ımı

eel. Bos- to n.

Litılc

Brown and Company, 1991. p. 1655

20. Iconogle TB, Emery RW, Copeland JG: Donor ope-

raıion-Myocardial protecıion:

C urrent and future practicc.

In Wallwork J (Ed) Heart and Heart-Lung Transplan tatio n.

(8)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 183-190

2L Deleuze PH, Benvenuti C, Mazzucotelli JP: Ortho- topic cardiac transplanlation with direct caval anasto mo- sis: is it the optimal procedure? 1 Thorac Cardiovasc Surg

1995;

ı

09:73 1-7

22. Ander son MB, Large S: Cardiac transplantation. In Schofield PM, Corris PA (Eds) Management of heart and lung transplantation patients. Londo n: BMJ Books, 1998.

p.48

23. Keogh AM, Smith AJ, Sarris GE, Hunt SA, Miller J : Follow-up, Iate

problenıs

and results of eardiae trans-

planıaıion.

In Smith AB, MeCarthy PM , Sarris GE, Stin- son EB. Reitz BA (eds). The

Sıanford

Manual of Cardio- pulmonary Transplantation. Armonk. Futura Publishing,

1996. p. 15 1

24. Ensley RD, Bristow MR, Olsen SL, et al: The use of

ınycophenolate nıofetil

(RS-61443) in human hea rt trans- plam

recipienıs.

Transplanlation I 993;56:75-82

25. John R , Rajasinghe HA, Chen JM, et al:

Long-ternı

outcomes after cardiae transplantation: an experience ba- sed on di fferent eras of

inımunosuppressive

therapy. Ann Thorac Surg 2001;72:440-9

190 26. T aylor DO, Barr ML, Meiser BM, Pham SM, Mentzer RM, Gass AL:

Suggesıed

guidclines for the use of

tacroliınus

in cardiac

transplanı recipienıs.

J Heart Lung

Transplanı

2001; 20:734-8

27. Penn I: The chang ing

patıern

of

post-transplanı

malig- nancies.

Transplanı

Proc 1991 ;23: 1 1 O 1-3

28. Keogh AM, Hunt SA, Gamberg P, Stinson EB: Sur- veillance and Treatment of

Posttransplanı

lnfections. In Smith AB, McCa rthy PM,

Sarı·is