V
ASCULAR SURGER
Y
Background: Saphenous nerve injury is an undesirable complication during total stripping of the long saphenous vein. The procedure is associated with a high complication rate when stripping is performed with the use of an olive material. In this study, we investigated the complication rate of stripping operations without the use of an olive material. Methods: Total saphenous vein stripping was performed in 30 extremities of 24 patients (15 males, 9 females; mean age 37 years; range 27 to 47 years). Stripping was performed from distal to proximal following high ligation and without the use of an olive material. Preoperatively, all the patients were examined by Doppler ultrasonography. During strip-ping, the saphenous vein was fastened to the wire two times at the distal region. In three extremities, splitting of the saphe-nous vein occurred and stripping was accomplished after re-exploration of the vein below the knee level. All the patients were discharged 24 to 48 hours after the operation. Elastic bandages were used in the early period followed by routine use of compression stockings. Saphenous nerve deficits were evaluated with simple neurologic tests (sense, light touch, and vibration) at the end of the second postoperative month. Results: Immediate observations at the end of the procedure showed that the stripped saphenous veins were free of any nerve tissue. Inadvertent splitting of the saphenous vein occurred in three extremities (10%). Simple neurologic tests performed at the end of two months revealed saphenous nerve deficit in only one extremity (3.3%). No complications such as recurrent varicose veins, hematoma, injury to the femoral artery, deep venous thrombosis, or pulmonary embolism were encountered.
Conclusion: Our data suggest that stripping of the saphe-nous vein without using an olive material is a safe proce-dure and results in a low rate of saphenous nerve injuries.
Key words: Leg/innervation; peripheral nerves/injuries; saphenous vein/surgery; varicose veins/surgery; vascular surgical procedures/ instrumentation.
Safen veni zeytinsiz total s›y›rma uygulamas›nda
safen sinir hasar›n›n de¤erlendirilmesi
Evaluation of saphenous nerve injuries in total saphenous vein stripping without the use of an olive material
Ali Vefa Özcan,1Gökhan Önem,1‹brahim Gökflin,1Ahmet Baltalarl›,1Orçun Ünal,2Mustafa Saçar1 1
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli;
2
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Eskiflehir
Amaç: Uzun safen veni total s›y›rma (stripping) ifllemi s›ra-s›nda oluflan safen sinir hasar› istenmeyen bir komplikas-yondur. Zeytin (olive) kullan›larak yap›lan uygulamadan sonra yüksek oranda safen sinir hasar› meydana gelmekte-dir. Çal›flmam›zda, zeytin kullanmadan yap›lan safen veni s›y›rma iflleminde bu komplikasyonun s›kl›¤› araflt›r›ld›. Çal›flma plan›: Yirmi dört hastan›n (15 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 37; da¤›l›m 27-47) 30 alt ekstremitesine safen veni total s›y›rma ifllemi uyguland›. Tüm hastalar ameliyat öncesinde Doppler ultrasonografi ile de¤erlendirildi. S›-y›rma ifllemi yüksek ligasyonun ard›ndan afla¤›dan yuka-r›ya do¤ru ve zeytin kullanmadan yap›ld›. ‹fllem s›ras›n-da safen ven distal bölgede varis teline iki kez ba¤land›. Üç ekstremitede safen vende kopma meydana geldi; bu olgularda ven diz alt› bölgesinde bulunarak s›y›rma iflle-mi tamamland›. Bütün hastalar ameliyattan 24-48 saat sonra taburcu edildi. Ameliyat sonras› erken dönemde elastik bandaj ve sonras›nda düzenli olarak varis çorab› kullan›ld›. Ameliyat sonras› ikinci ayda basit nörolojik testlerle (duyu, hafif dokunma, vibrasyon) safen sinir de-fisitleri de¤erlendirildi.
Bulgular: S›y›rma iflleminden hemen sonra yap›lan ince-lemede ç›kar›lan safen venlerde sinir dokusu gözlenme-di. Ameliyat s›ras›nda üç ekstremitede (%10) dizalt› böl-gede safen vende kopma meydana geldi. Ameliyat sonra-s› ikinci ayda yap›lan basit nörolojik testlerde, bir ekstre-mitede (%3.3) safen sinir hasar› saptand›. Hiçbir hastada rekürens ven, hematom, femoral arter yaralanmas›, derin ven trombozu, pulmoner emboli gibi komplikasyonlar görülmedi.
Sonuç: Zeytin kullanmadan yap›lan safen veni total s›y›r-ma iflleminde safen sinir hasar›n›n çok düflük oldu¤u ve ifl-lemin güvenle yap›labilece¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar sözcükler: Bacak/inervasyon; periferik sinirler/yaralanma; safen ven/cerrahi; variköz ven/cerrahi; vasküler cerrahi prosedürler/ enstrümantasyon.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 18 Ekim 2004 Kabul tarihi: 13 Aral›k 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Ali Vefa Özcan. Pumukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 20070 Denizli. Tel: 0258 - 211 85 85 / 2229 e-posta: vefaozcan@yahoo.com
DAMAR CERRAH‹S‹
261 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):260-262
Variköz venler, Kuzey Amerika ve Avrupa toplum-lar›nda %0.5-3 oran›nda görülmektedir.[1]
Varisektomi, Avrupa’da en s›k uygulanan cerrahi tedavilerden biri-dir.[2]
Cerrahi tedavide s›kl›kla yüksek ligasyon, s›y›rma (stripping) ve pake eksizyonlar› uygulanmaktad›r. S›-y›rma s›ras›nda varis teline zeytin (olive) tak›lmas› ne-deniyle ortaya ç›kan kitle etkisine ba¤l› olarak safen si-nir yaralanmas›n›n potansiyel bir komplikasyon oldu¤u uzun süredir bilinmektedir.[3,4] Variköz ven
ameliyatla-r›nda safen veni total s›y›rma iflleminden sonra safen si-nir hasar› %7-%40 aras›nda bildirilmifltir.[2-4]
Variköz ven ameliyat› hakk›nda hastalara ameliyat›n riski ve yararlar› konusunda yeterli bilgi verilmemekte-dir.[2] Dolay›s›yla, ameliyat sonras› dönemde hastan›n
ciltte hissetti¤i duyu kusurunun ne zaman geçece¤inin yan›tlanmas› da zordur. Bu durum, Sam ve ark.n›n[2]
be-lirtti¤i gibi s›kl›kla mediko-legal davalar›n nedeni de olabilmektedir. Çal›flmam›zda, zeytin kullanmadan ya-p›lan safen veni total s›y›rma yönteminde morbidite yö-nünden önemli olan bu komplikasyonun s›kl›¤›n› arafl-t›rmay› amaçlad›k.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Klini¤imizde Haziran 2002 - Haziran 2004 tarihleri aras›nda 24 hastan›n (15 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 37; da-¤›l›m 27-47), 30 alt ekstremitesine yüksek ligasyonun ard›ndan, zeytin kullanmadan safen veni total s›y›rma ifllemi yap›ld›. ‹ki tarafl› ifllem uygulanan hastalar›n her bir baca¤› ayr› ayr› de¤erlendirildi. Hastalar›n hiçbiri diyabetik de¤ildi. Ameliyat öncesi Doppler ultrasonog-rafiyle de¤erlendirmede hiçbir hastan›n derin ven sis-temlerinde yetmezlik görülmedi. Klinik muayenede hiçbir ekstremitede ödem ve venöz ülserasyonlar yoktu. Hemen her hastada ileri veya orta derecede variköz pa-keler vard›. ‹fllemde 100 cm uzunlu¤unda, Varis teli (Venostrip, Astra, ‹sveç) herhangi bir zeytin materyali tak›lmaks›z›n kullan›ld›. S›y›rma ifllemi afla¤›dan yuka-r›ya do¤ru yap›ld›. Safen ven distal bölgede varis teline iki kez ba¤land›. Safen ven pens yard›m›yla ciltalt› böl-gede olabildi¤ince serbestlefltirilerek çevre dokulardan s›yr›ld›. Kopma meydana gelen üç ekstremitede safen ven dizalt› bölgede bulunarak s›y›rma ifllemi tamamlan-d›. Ç›kart›lan safen venle birlikte sinir dokusu olup ol-mad›¤› dikkatlice incelendi. Bu s›rada, kanama kontro-lü için safen ven trasesi boyunca kompresyon uygulan-d›. Variköz pakeleri olan hastalar›n pakeleri, küçük cilt insizyonlar› yap›larak bir pens yard›m›yla ç›kart›ld›. Ameliyat sonras› erken dönemde elastik bandaj ve son-ras›nda düzenli varis çorab› kullan›ld›. Bütün hastalar ameliyattan 24-48 saat sonra taburcu edildi.
Ameliyat sonras› ikinci ayda, basit nörolojik testler (duyu, hafif dokunma, vibrasyon) kullan›larak safen si-nir defisitleri de¤erlendirildi.[5]
Duyu, çengelli i¤nenin
sivri ve künt ucu aras›ndaki farkl›l›k sorularak; hafif do-kunma, küçük bir gazl› bezin ucuyla; vibrasyon duyusu, baca¤›n kemik ç›k›nt›s› üzerine bir diapozon yerlefltiri-lerek de¤erlendirildi. Duyusal defisit bölgeleri bir cet-velle ölçüldü.
BULGULAR
S›y›rma iflleminden hemen sonra yap›lan inceleme-de ç›kar›lan safen venlerin hiçbirininceleme-de sinir dokusu göz-lenmedi. Ameliyat s›ras›nda üç ekstremitede dizalt› böl-gede safen vende kopma meydana geldi (%10). Hiçbir hastada rekürens ven, hematom, femoral arter yaralan-mas›, derin ven trombozu, pulmoner emboli gibi vari-sektominin bafll›ca komplikasyonlar› görülmedi.
Ameliyat sonras› ikinci ayda yap›lan basit nörolojik testlerde, bir ekstremitede (%3.3) dizalt› medial tibial bölgede, 12x8 cm’lik bir alanda duyu ve hafif dokunma testlerinde bozukluk saptand›. Vibrasyon duyusu flüphe-li pozitifti. Safen sinir trasesindeki bu duyusal anormal-lik safen sinir defisiti olarak de¤erlendirildi. Di¤er ekst-remitelerde aktiviteyi s›n›rlayan ve rahats›zl›k veren nö-rolojik semptom gözlenmedi.
TARTIfiMA
Varis ameliyat› yapacak cerrah›n üç amac› vard›r. Bunlar, variköz venlerin tamam›n› ç›kartmak, olabile-cek kozmetik sorunlar› engellemek ve herhangi bir komplikasyon yaflamamakt›r.[6]
Varisektominin bafll›ca komplikasyonlar›, hematom, femoral arter yaralanmas›, derin ven trombozu, pulmoner emboli, rekürens ven ve safen sinir yaralanmas›d›r. Safen sinir yaralanmas›n›n safen venin tümüyle ç›kar›lmas›n›n bir komplikasyonu oldu¤u uzun süredir bilinmektedir.[3,4]Bunun nedeni,
sa-fen sinirin uzun sasa-fen vene bir uçtan bir uca komflu ol-mas›d›r.[7,8]Dizin birkaç santimetre alt›ndan bafllayarak,
medial malleolusa kadar venin önünde çaprazlamas›na uzanan dallar› vard›r. Bu dallar özellikle s›y›rma iflle-minde zeytin kullan›ld›¤›nda kolayca kopar.[8]Diz
çev-resinde ve ayak bile¤i bölgesinde cerrahi diseksiyona ba¤l› olarak da sinir hasar› meydana gelebilir. Zaten s›-y›rma sonras›nda defisit s›kl›kla dizalt› ve ayak bile¤i çevresinde görülmektedir.[5]
Çal›flmam›zda da hem sinir defisiti hem de kopma dizalt› bölgesinde görüldü.
Mortalite aç›s›ndan önemsiz olsa da, morbidite aç›-s›ndan önemli olan bu komplikasyonu önlemek için çok çeflitli yöntemler uygulanm›flt›r. Ramasastry ve ark.[8]
s›-y›rma iflleminin ayak bile¤inden yukar› do¤ru yap›lma-s›yla safen sinir hasar›n›n daha fazla oldu¤unu sapta-m›fllard›r. Morrison ve Dalsing[5]
dizalt› için küçük, di-züstü için büyük zeytin kullanarak safen sinir yaralan-ma oran›n› düflürmüfllerdir. Küçük zeytin kullanyaralan-makla, doku hacmini önemli oranda azaltarak safen sinire me-kanik travma riskini azaltmay› amaçlam›fllard›r.
V
ASCULAR SURGER
Y
mam›zda, ayak bile¤iyle dizalt› aras›nda kitle hacmini azaltmak amac›yla hem s›y›rma ifllemini zeytin kullan-madan yapt›k, hem de ifllemi afla¤›dan yukar›ya do¤ru uygulad›k. Yumuflak doku oran›n›n dizüstü seviyede di-zalt› seviyeye göre fazla olmas›n›n sinire mekanik trav-ma riskini azaltaca¤›n› düflündük.
Holme ve ark.[9]ise total ve parsiyel (kas›ktan diz
al-t›na kadar) s›y›rma uygulamalar›n› karfl›laflt›rm›fllar, semptomlardaki düzelmeyi iki grupta benzer bulurken, parsiyel s›y›rma yap›lan grupta safen sinir hasar›nda an-laml› oranda azalma saptam›fllard›r.
Sorrentino ve ark.[10]safen veni total s›y›rma
ifllemi-ni invaginasyon tekifllemi-ni¤iyle yapm›fllar ve herhangi bir venöz yaralanma olmaks›z›n kal›c› nörolojik hasar ora-n›n› %1.5 olarak bulmufllard›r. Biz, bir olguda erken kompresyon uygulamaya, iki olguda da ven duvar›n›n afl›r› dilatasyona ba¤l› olarak çok incelmifl olmas› nede-niyle üç olguda (%10) dizalt› bölgede venöz y›rt›lma gözledik. Bu hastalarda s›y›rma yap›lan safen ven seg-menti ölçülerek yaralanma yeri bulundu. Ard›ndan sa-fen ven tekrar varis teline ba¤lanarak s›y›rma iflleminin tamamlanmas› zor olmad›.
Hemen her variköz ven amaliyat›nda s›y›rma sonra-s›nda variköz pake eksizyonlar› yap›lmaktad›r. Bu ifllem-de, küçük cilt kesilerini takiben, bir pens yard›m›yla ve künt diseksiyonla ciltalt› variköz pakeler ç›kart›l›r. Safen sinir hasar› saptanan olguda pretibial bölgede ileri derece variköz pakeler vard›. Kesin olmamakla birlikte, safen si-nir hasar›n›n pake eksizyonu s›ras›nda veya s›y›rma yap›-l›rken meydana gelmifl olabilece¤ini düflündük.
Sonuç olarak, zeytin kullanmadan yap›lan safen veni total s›y›rma iflleminde, safen venin diz alt›
sevi-yede kopma oran› yüksek olsa da, uygulaman›n kolay oldu¤unu ve safen sinir hasar›n›n azald›¤›n› söyleye-biliriz.
KAYNAKLAR
1. Moneta GL, Nehler MR, Porter JM. Pathophysiology of chronic venous insufficiency. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2000. p. 1982-90.
2. Sam RC, Silverman SH, Bradbury AW. Nerve injuries and vari-cose vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:113-20. 3. Keith LM Jr, Smead WL. Saphenous vein stripping and its
complications. Surg Clin North Am 1983;63:1303-12. 4. Cox SJ, Wellwood JM, Martin A. Saphenous nerve injury
caused by stripping of the long saphenous vein. Br Med J 1974;1:415-7.
5. Morrison C, Dalsing MC. Signs and symptoms of saphenous nerve injury after greater saphenous vein stripping: prevalence, severity, and relevance for modern practice. J Vasc Surg 2003; 38:886-90.
6. Bergan JJ. Varicose veins: treatment by surgery and scle-rotherapy. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2000. p. 2007-21. 7. Holme JB, Holme K, Sorensen LS. The anatomic
relation-ship between the long saphenous vein and the saphenous nerve. Relevance for radical varicose vein surgery. Acta Chir Scand 1988;154:631-3.
8. Ramasastry SS, Dick GO, Futrell JW. Anatomy of the saphe-nous nerve: relevance to saphesaphe-nous vein stripping. Am Surg 1987;53:274-7.
9. Holme JB, Skajaa K, Holme K. Incidence of lesions of the saphenous nerve after partial or complete stripping of the long saphenous vein. Acta Chir Scand 1990;156:145-8. 10. Sorrentino P, Renier M, Coppa F, Sarzo G, Morbin T,
Scappin S, et al. How to prevent saphenous nerve injury. A personal modified technique for the stripping of the long saphenous vein. Minerva Chir 2003;58:123-8.
262 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):260-262
